Pancreatite Aguda

Question 1

Definição?

Answer 1

Processo inflamatório agudo decorrente do extravasamento e ativação de enzimas pancreáticas dentro do próprio órgão e nos tecidos adjacentes

Question 2

Duas principais etiologias de pancreatite aguda?

Answer 2

Colelitíase (biliar) – 40% dos casos

Alcoolismo (alcoólica) – 30% dos casos

Question 3

Causas alternativas de PA?

Answer 3

Hipertrigliceridemia
Hipercalcemia
Trauma
Drogas
Pós-CPRE
Infecção (CMV, EBV, caxumba, ascaris, etc)
Pancreas divisum
Idiopática

Question 4

Quando se torna importante considerar a etiologia farmacológica para pancreatite?

Answer 4

Nos pacientes em polifarmácia internados em CTI que apresentam pancreatite e foram excluídas as etiologias biliar e alcoólica

Question 5

Clínica da pancreatite aguda? (6)

Answer 5

Dor abdominal
Náuseas e vômitos
Dor a palpação do andar superior
Plastrão epigástrico
Distensão abdominal não justificada e sem irritação peritoneal
Sinais de SIRS – febre, taquicardia, oligoanúria, sinais de choque, etc

Question 6

Dois sinais clássicos de pancreatite aguda ao exame físico e significado de cada um

Answer 6

Sinal de Cullen: sinal de sangramento retroperitoneal

Sinal de Grey-Turner: sinal de pancreatite necro-hemorrágica

Question 7

Ponto-chave do laboratório na pancreatite aguda?

Answer 7

Elevação de amilase e lipase pelo menos 3x o valor normal

Question 8

Qual enzima é mais específica?

Answer 8

Lipase

Question 9

Pancreatite e o achado no hematócrito

Answer 9

Normalmente, Ht está aumentado por causa da depleção do volume intravascular para o 3º espaço, causando hemoconcentração

Question 10

Aumento das enzimas pancreáticas E hepáticas sugere? Qual o perigo disso?

Answer 10

Etiologia biliar. 10% das pancreatites biliares tem enzimas hepáticas normais – USG para todos!

Question 11

Padrão ouro de imagem?

Answer 11

TC

Question 12

Qual é e como é o escore tomográfico para avaliação de gravidade?

Answer 12

Escore Tomográfico de Balthazar
Aspecto Tomográfico
A: pancreas normal – 0 pt
B: aumento do pâncreas– 1 pt
C: inflamação pancreática ou da gordura peripancreática – 2 pt
D: 1 coleção líquida peripancreática – 3 pt
E: 2 ou + coleções peripancreáticas OU gás no retroperitôneo – 4 pt
–––––––––––––––––––––
Intensidade da necrose
A: sem necrose – 0 pt
B: < 30% – 2 pt
C: 30%-50% – 4 pt
D: > 50% – 6 pt
––––––––––––––––––––
Soma dos pontos
0-3: mortalidade de 3%
4-6: mortalidade de 6%
7-10: mortalidade de 17%

Question 13

Qual é e como é o escore para estratificação de risco?

Answer 13

Escore de Ranson
# Na admissão:
Idade maior a 55 anos
Leucócitos maior a 16000 células/mm3
Glicemia > 200 mg/dL
AST/TGO sérico maior a 250 UI/L
LDH sérico maior a 400 UI/L
–––––––––––––––––––
# Após 48 horas:
Calcemia < 8.0 mg/dL
Redução de 10% do hematócrito
PaO2 < 60 mm hg
Aumento da uréia superior a +15mEq/dL
BE > 4 mEq/L
Sequestro de fluidos maior a 6 L

Question 14

Pontos gerais do tratamento da pancreatite aguda (independente do tipo de lesão)

Answer 14

Dieta
Reposicão volêmica
Analgesia
Pró-cinéticos
Profilaxias
CPRE com papilotomia

Question 15

Como deve ser a dieta do paciente?

Answer 15

Zero por 48-72h

Question 16

Quando estamos autorizados a reintroduzir dieta?

Answer 16

Quando paciente estiver sem dor, sem distensão, e enzimas e marcadores inflamatórios em queda

Question 17

Qual é o tipo de dieta que devemos reintroduzir?

Answer 17

Hipolipídica

Question 18

O que justifica a grande importância da reposição volêmica?

Answer 18

O grande sequestro de líquido intra-abdominal, com potencial de hipovolemia.

Question 19

Como fazer a reposição volêmica? (dose, tempo, e fluido de escolha)

Answer 19

Dose de 5-10ml/kg/h –entre 2,5L e 4L
Maior intensidade de reposição nas primeiras 6h
Líquido de escolha é o Ringer Lactato – promover menos acidose

Question 20

Por que devemos incluir os pro-cinéticos na prescrição da PA?

Answer 20

Com a inflamação, tem-se um quadro de gastroparesia que aumenta o risco de vômitos e broncoaspiração

Question 21

Profilaxias na pancreatite aguda?

Answer 21

Profilaxia de TEV: primeira escolha é a compressão pneumática
Profilaxia de LAMG: pantoprazol

Question 22

Pontos adicionais do manejo na pancreatite aguda grave

Answer 22

Suporte nutricional
Antibióticos
Indicações Cirúrgicas
CPRE com papilotomia

Question 23

Qual é a via preferida para nutrir o paciente com PA grave e por que?

Answer 23

Preferencialmente devemos nutrir por sonda nasoentérica, posicionada no jejuno por endoscopia digestiva alta. A vantagem é uma nutrição mais fisiológica, que preserva a integridade da mucosa intestinal e diminui a intensidade da translocação bacteriana.

Question 24

Quando apenas devemos lançar mão da NPT no suporte nutricional do paciente com PA grave?

Answer 24

Íleo paralítico metabólico (peristalse débil)
Distensão que não resolve
Resíduo gástrico ainda aumentado

Question 25

V ou F: devemos lançar mão de antibioticoterapia para o pâncreas isoladamente necrosado.

Answer 25

Falso! A indicação para o uso de antibióticos na pancreatite aguda é a ocorrência de infecção do parênquima necrosado. Isquemia e necrose isoladamente não representam indicação.

Question 26

Classe antibiótica de primeira escolha para o tratamento de necrose infectada

Answer 26

Carbapenêmicos

Question 27

Paciente com necrose pancreática infectada + alergia à classe de antibióticos de escolha: alternativas?

Answer 27

Cefepime + metronidazol

Piperacilina + tazobactam

Question 28

Principal achado sugestivo de infecção na tomografia?

Answer 28

Presença de gás: retroperitôneo ou dentro da coleção

Question 29

Quais as duas indicações cirúrgicas que podem surgir no cenário da PA grave?

Answer 29

Necrose séptica e retropneumoperitôneo

Question 30

Consideração especial no paciente com PA biliar ANTES da alta

Answer 30

PA por etiologia biliar confirmada torna mandatório a realização de colecistectomia VLP após resolução do quadro e antes da alta hospitalar.

Question 31

Qual a única indicação de realizarmos CPRE com papilotomia no cenário da pancreatite aguda, independente da intensidade?

Answer 31

Ocorrência simultânea de icterícia obstrutiva

Question 32

Janela de tempo para realização de CPRE com papilotomia em pacientes com pancreatite aguda leve vs grave + icterícia obstrutiva

Answer 32

Leve: realizar em até 72h
Grave: realizar em até 24h

Question 33

Qual é a lógica de indicarmos uma CPRE com papilotomia no cenário da PA com icterícia obstrutiva?

Answer 33

Descomprimir a VB e tratar uma possível colangite associada

Question 34

Caso a pancreatite biliar seja leve a moderada, mas SEM obstrução de VB, qual é o estudo indicado?

Answer 34

Colangiografia intraoperatória