Psiquiatría - Tabaquismo Flashcards
(16 cards)
Pregunta
Respuesta
¿Qué es el tabaquismo y cómo se clasifica según su gravedad?
Es una adicción a la nicotina presente en el tabaco, clasificada como un trastorno por consumo de sustancias. Su gravedad puede evaluarse mediante el Test de Fagerström.
El tabaquismo se define como el consumo habitual de productos derivados del tabaco, principalmente cigarrillos, caracterizado por dependencia física, psicológica y conductual a la nicotina. El DSM-5 lo incluye dentro de los “Trastornos por consumo de sustancias”, con criterios similares a otras adicciones (tolerancia, abstinencia, deseo persistente, etc.). El Test de Fagerström mide la dependencia física mediante preguntas como el tiempo hasta el primer cigarrillo tras despertar y el número total de cigarrillos al día. Se considera dependencia leve (0-3), moderada (4-6) o grave (7-10).
¿Cuál es el mecanismo de acción de la nicotina y cómo afecta al cerebro?
La nicotina activa los receptores nicotínicos colinérgicos, liberando dopamina en el núcleo accumbens y produciendo refuerzo positivo.
La nicotina se une a receptores nicotínicos del sistema nervioso central, particularmente en áreas mesolímbicas como el área tegmental ventral y el núcleo accumbens. Esto provoca la liberación de dopamina, asociada con sensaciones de placer y recompensa. También se liberan norepinefrina (alerta), serotonina (estado de ánimo) y glutamato (aprendizaje), lo que contribuye a la complejidad de la adicción. La acción rápida (en 10 segundos al fumar) refuerza el ciclo adictivo. Este mecanismo es central en la explicación neurobiológica de las adicciones.
¿Qué síntomas caracterizan al síndrome de abstinencia a nicotina?
Irritabilidad, ansiedad, dificultad de concentración, aumento de apetito, insomnio y deseo intenso de fumar.
El síndrome de abstinencia aparece entre las 4–24 horas tras dejar de fumar y alcanza su máximo en los primeros 3 días. Incluye síntomas afectivos (ansiedad, depresión leve), cognitivos (problemas de concentración), físicos (cefalea, insomnio) y conductuales (deseo intenso, aumento de apetito). Aunque no es peligroso, es una causa común de recaída. El diagnóstico es clínico y se considera un criterio diagnóstico del DSM-5 para el “Trastorno por abstinencia de nicotina”.
¿Cuáles son las comorbilidades psiquiátricas más frecuentes en personas con tabaquismo?
Depresión, ansiedad, esquizofrenia, trastorno bipolar y TDAH.
Las personas con trastornos mentales tienen una prevalencia de tabaquismo significativamente mayor que la población general. En la esquizofrenia, hasta un 80% fuma; en trastornos depresivos, alrededor del 40-50%. La nicotina se usa muchas veces como automedicación, ya que puede mejorar temporalmente síntomas negativos, concentración o ansiedad. Sin embargo, empeora el pronóstico a largo plazo y puede interferir con la farmacoterapia (como la inducción enzimática de antipsicóticos).
¿Qué evalúa el Test de Fagerström?
Mide el nivel de dependencia física a la nicotina.
El Test de Fagerström consta de 6 preguntas que exploran el grado de dependencia física del paciente a la nicotina. Cada ítem tiene una puntuación y la suma total define el nivel de dependencia:
- ¿Cuánto tiempo después de despertarse fuma su primer cigarrillo?
- ¿Le resulta difícil abstenerse de fumar en lugares prohibidos?
- ¿Qué cigarrillo le resultaría más difícil dejar?
- ¿Cuántos cigarrillos fuma al día?
- ¿Fuma con más frecuencia durante las primeras horas después de despertarse?
- ¿Fuma aunque esté enfermo en cama la mayor parte del día?
Interpretación: 0–3 (dependencia leve), 4–6 (moderada), 7–10 (severa). Es un instrumento útil para guiar el tratamiento, ajustar dosis de nicotina de reemplazo y prever riesgo de recaída.
¿Cuáles son las estrategias no farmacológicas más efectivas para dejar de fumar?
Consejería motivacional, terapia cognitivo-conductual e intervenciones breves en atención primaria.
Las intervenciones no farmacológicas son esenciales y pueden ser usadas solas o junto a fármacos. Incluyen:
⦿ Consejería motivacional: basada en el modelo de cambio de Prochaska y DiClemente (precontemplación → contemplación → preparación → acción → mantenimiento).
⦿ Entrevistas breves: eficaces incluso con 3-5 minutos de duración, mejoran la tasa de abandono si son realizadas por profesionales de salud.
⦿ Terapia cognitivo-conductual (TCC): ayuda a identificar disparadores, manejar ansiedad y prevenir recaídas.
⦿ Grupos de apoyo: útiles en programas comunitarios o centros de salud.
⦿ Técnicas de afrontamiento: como el control del estímulo, recompensas y técnicas de relajación.
Son la base del tratamiento, especialmente cuando los fármacos están contraindicados o en etapas iniciales de motivación.
¿Qué elementos debe incluir una intervención breve para cesación tabáquica?
Preguntar, aconsejar, evaluar, asistir y programar seguimiento (modelo de las 5 A).
Las 5 A son una estrategia estructurada validada por la OMS y ampliamente recomendada en atención primaria:
⦿ Ask (Preguntar): registrar el consumo de tabaco en cada consulta.
⦿ Advise (Aconsejar): recomendar dejar de fumar de forma clara y personalizada.
⦿ Assess (Evaluar): determinar la disposición del paciente para intentarlo.
⦿ Assist (Ayudar): brindar apoyo, materiales, estrategias o derivación.
⦿ Arrange (Acordar seguimiento): planificar controles y reforzar el proceso.
Se ha demostrado que incluso intervenciones muy breves aumentan significativamente las tasas de abandono.
¿Cuáles son los fármacos de primera línea para dejar de fumar?
Vareniclina, bupropión y terapia de reemplazo con nicotina.
Según guías internacionales y argentinas, los fármacos de primera línea con eficacia demostrada para cesación tabáquica son:
⦿ Vareniclina: agonista parcial de receptores nicotínicos α4β2. Reduce síntomas de abstinencia y bloquea efecto de refuerzo de la nicotina. Es el más eficaz como monoterapia (RR ≈ 2.8).
⦿ Bupropión SR: antidepresivo inhibidor de la recaptación de dopamina y noradrenalina. Disminuye ansiedad y deseo de fumar. También útil en pacientes con depresión. RR ≈ 2.0.
⦿ Terapia de reemplazo con nicotina (TRN): parches, chicles, pastillas, spray. Alivia la abstinencia al aportar nicotina en dosis controladas.
La elección depende del perfil clínico, comorbilidades y preferencias del paciente. Se pueden combinar TRN con vareniclina o bupropión en casos refractarios.
¿Cuál es la principal contraindicación del bupropión en el tratamiento del tabaquismo?
Antecedente de convulsiones o trastorno alimentario.
El bupropión disminuye el umbral convulsivo, por lo que está contraindicado en:
⦿ Epilepsia o convulsiones previas
⦿ Trastornos alimentarios como bulimia o anorexia nerviosa
⦿ Abstinencia alcohólica reciente (riesgo de convulsión aumentada)
⦿ Uso concomitante de IMAOs
Se debe usar con precaución en personas con insomnio, hipertensión o ansiedad severa. Puede causar boca seca, insomnio y cefalea.
¿Cuáles son los efectos adversos más frecuentes de la vareniclina?
Náuseas, insomnio y sueños vívidos.
La vareniclina es generalmente bien tolerada, pero los efectos adversos más comunes son:
⦿ Náuseas (30% dos dependientes, mejora al tomar con comida)
⦿ Insomnio y sueños vívidos (por activación dopaminérgica)
⦿ Cefalea, constipación y flatulencia
⦿ En algunos pacientes, puede haber irritabilidad o alteraciones del humor, por lo que se recomienda cautela en trastornos psiquiátricos activos graves.
A pesar de reportes iniciales, no se ha demostrado aumento significativo de riesgo suicida en estudios grandes recientes.
¿Qué formas existen de terapia de reemplazo con nicotina (TRN)?
Parches, chicles, pastillas sublinguales, spray nasal e inhalador oral.
La TRN administra nicotina en dosis controladas para aliviar los síntomas de abstinencia. Las principales formas disponibles son:
⦿ Parche transdérmico: libera nicotina de forma continua (16 o 24 h); útil para mantener niveles basales.
⦿ Chicle de nicotina: se mastica de forma intermitente cuando aparece el deseo; útil como rescate.
⦿ Pastillas sublinguales: similares al chicle, pero sin masticar.
⦿ Spray nasal: absorción rápida; se usa en dependencia alta, pero puede causar irritación.
⦿ Inhalador oral: simula el gesto de fumar; útil en dependencia conductual.
Puede combinarse un parche con formas orales para mejorar el control de síntomas en pacientes con dependencia severa.
¿Cuándo está indicada la terapia de reemplazo con nicotina?
En pacientes con dependencia moderada o severa según el test de Fagerström.
La TRN está indicada cuando el test de Fagerström muestra dependencia ≥4 puntos o cuando hay síntomas intensos de abstinencia. También es útil cuando el paciente ha fracasado en intentos previos sin medicación. Es segura en la mayoría de los casos y puede usarse incluso en combinación con vareniclina o bupropión, bajo supervisión médica.
¿Se puede usar TRN durante el embarazo?
Sí, pero solo si no se logra dejar de fumar con intervención no farmacológica.
El tratamiento de primera línea en embarazadas es la intervención psicosocial. Si no es efectiva, puede considerarse TRN bajo supervisión médica, preferiblemente en forma de parches de liberación controlada. El riesgo de exposición a nicotina es menor que el del tabaco, ya que este contiene más de 7000 sustancias tóxicas. La TRN se debe usar con precaución y durante el menor tiempo posible.
¿Cómo se aborda el tabaquismo en adolescentes?
Con intervención psicoeducativa, apoyo familiar y terapia conductual.
En adolescentes, el abordaje debe incluir:
⦿ Educación sobre riesgos a corto y largo plazo
⦿ Terapia motivacional breve y conductual
⦿ Participación activa de los padres o cuidadores
⦿ Refuerzo positivo por objetivos alcanzados
El uso de medicación en menores de 18 años no es de primera elección y debe ser evaluado caso por caso, ya que hay menos evidencia de seguridad y eficacia.
¿Cuáles son las estrategias para prevenir recaídas en tabaquismo?
Identificar disparadores, seguimiento continuo, apoyo conductual y manejo del estrés.
Las recaídas son comunes en los primeros 3 meses. Las estrategias clave incluyen:
⦿ Detectar situaciones de alto riesgo (estrés, alcohol, entorno fumador)
⦿ Entrenamiento en habilidades de afrontamiento
⦿ Seguimiento estructurado (semanal inicialmente, luego mensual)
⦿ Reforzar logros y motivación intrínseca
Si ocurre recaída, no debe interpretarse como fracaso, sino como parte del proceso. Reajustar el plan y retomar la intervención lo antes posible mejora los resultados.
