Sammanfattningen s. 286 - 325 Flashcards Preview

Tentafrågor > Sammanfattningen s. 286 - 325 > Flashcards

Flashcards in Sammanfattningen s. 286 - 325 Deck (50):
1

Beskriv AA-amyloidos

AA-amyloidos var den första typen av amyloidos man upptäckte på 1800- talet. Det är en sjukdom som uppkommer i samband till andra sjukdomar, förut var det infektiösa sjukdomar som kunde utlösa en sekundär amyloidos som det kallades men nu är det kroniska sjukdomar som är den vanligaste orsaken. Den vanligaste dödsorsaken för AA-amyloidos är njurinsufficiens, AA-amyloider ansamlas främst vid glomeruli som då tar skada. I väst är sjukdomen numera väldigt ovanlig, likt alla andra amyloidoser egentligen. 

2

Beskriv familjär amyloidotisk polyneuropati

Denna sjukdom utgår från en mutation av proteinet transtyretin som an-samlas runt perifera nerver först med de distala. Proteinet är uppbyggt av 4 subenheter som inte bildar amyloider men monomerer kan bilda ansamlingar, uppkomsten av monomerer uppkommer av att tetrameren (de 4 subenheterna) förlorar stabilitet och delas på fyra. Proteinet är ett leverprotein som obehandlat leder till döden inom 10-15 år, den kan behandlas antingen genom levertransplantation så den nya levern inte bildar dåliga transtyretiner (dock fungerar detta inte alltid, orsaken är okänd) eller med siRNA som stör ut syntesen av det felaktiga proteinet. 

3

Vad heter den vanliga diagnostiska metoden som använder autoantikroppar?

Immunohistokemi.

4

Vid uppkomsten av autoimmun sjukdom finns det olika mekanismer för detta. Beskriv typ II. 

Typ II är då antikroppar binder till cell- och matrixbundna antigen så vävnad och celler bryts ned, till exempel an det vara autoimmun hemolys som leder till anemi eller en välkänd sjukdom Goodpastures syndrom där basalmembranet i lungor och njurar bryts ned. 

5

Vid uppkomsten av autoimmun sjukdom finns det olika mekanismer för detta. Beskriv typ III. 

Typ III är en autoimmun reaktion startad av immunkomplex som inte bryts ned ordentligt och ger upphov till sjukdom. Till exempel är Lupus en typ III autoimmun reaktion. 

6

Vid uppkomsten av autoimmun sjukdom finns det olika mekanismer för detta. Beskriv typ IV. 

Typ IV är T-cellsmedierad överkänslighet där antikroppar signalerar till TC-celler som angriper vävnader, både diabetes och reumatoid artrit är typ IV autoimmuna reaktioner. 

7

Beskriv reumatism övergripande.

reumatism är en autoimmun sjukdom som engagerar framför allt leder men även andra vävnader och kännetecknas av en otrevlig progressiv destruktion av kroppens vävnader genom kroniska inflammationer och autoimmuna reaktioner. Den mest välkända är reumatoid artrit där leder långsamt bryts ned. Denna grupp tillhör de inflammatoriska ledsjukdomarna inom reumatism, en annan stor grupp är reumatiska systemsjukdomar där bl.a. lupus (SLE) och Sjögrens syndrom inkluderas. 

8

Beskriv reumatiod artrit.

Reumatoid artrit är det största exemplet av reumatism, likt många autoimmuna sjukdomar drabbar den kvinnor tre gånger så ofta som män (prevalensen är 0,51%). De som insjuknar gör det främst inom åldern 40-65 och risken stiger med fortsatt åldrande. Det finns ingen botemedel men det finns behandling. I majoriteten av fallen (2/3 fall) kommer sjukdomen smygandes med diffusa symptom men i resterande fall utvecklar ett akut debut inom veckor.

Det som är intressant ur ett autoimmunt perspektiv är varför vissa får RA och andra inte, då har man observerat några faktorer som spelar roll för sjukdomens utvecklingen. En av de första markörerna för RA var reumatoid faktor (RF), en antikropp mot Fc-delen av IgG. RF förekom i sin tur som IgM, IgG och IgA men alla binder IgG. Reumatoida faktorer uppkommer som en del av det vanliga immunsvaret vid en vaccination och är förekommande vid andra autoimmuna tillstånd e.g. Sjögrens.

Senare hittade man en ny markör, antikroppar mot citrullinerade peptider (ACPA). Denna diagnostiska metod har en otroligt hög specificitet på 98% och en lika hög sensitivitet för RA som RF. Att ACPA har högre specificitet är viktigt för det innebär att man får färre falska positiva utslag så antalet positiva förekomster av ACPA är mindre men det är större sannolikhet att det är en äkta förekomst av ACPA än med RF-testet. Förekomsten av ACPA är även associerad med en mycket sämre prognos för patienten. 

Både RF och ACPA enas av en gemensam faktor som kallas Shared Epitope Hypothesis. Det är hypotesen att: vissa HLA alleler är associerade till RA i deras interaktion från en APC till TCR på en TH-cell. Då har man sett att personer med HLA-mutationer oftare får RF som leder till RA, det andra man har sett är att personer med HLA-mutationer som röker utvecklar ACPA och för en mycket högre risk för RA. 

A image thumb
9

Beskriv ANA.

En specialgrupp av autoantikroppar är de antikroppar som är riktade mot innehåll i cellkärnan, kallade anti-nukleära antikroppar (ANA). ANA är inte en sjukdom, utan det är bara förekomsten av antikroppar riktade mot molekyler som finns i kärnan. Vi kan använda ANA vid diagnostik men det finns några ANA som förekommer vid autoimmuna sjukdomar. ANA kan hjälpa till att  diagnostisera ganska svåra sjukdomstillstånd då kärnan angrips.

Att undersöka ANA består av två delar: ett fluorescens-mönster man tittar på mikroskopiskt och en specificitetsbestämning där man tittar efter specifika antikroppar. När man vill påvisa förekomsten av antikroppar använder man indirekt immunofluorescens, det funkar enligt följande:

En primär antikropp (en primär antikropp är per definition en autoantikropp) som binder antigen förs in i ett prov eller finns redan i provet, vid ANA-diagnostik vill vi se ifall cellen har egna primära antikroppar så inga förs in.

Sen så sätter man inte en fluorescerande sekundär antikropp som binder antikroppar utan att skilja på antikropp, då färgas alla primära antikroppar. 

Så vid en ANA-undersökning vill vi försöka lysa upp antikroppar som kan nnas i kärnan med sekundä- ra antikroppar. Med uorescens kan man se fyra olika mönster när man sen tittar i mikroskop. 

Det första mönstret är en ho- mogen ANA, då är cellkärnorna jämt upplysta så de ser ut som plät- tar eller (om de håller på att dela sig) som limpor. Detta innebär att antikroppen nns jämnt (homogent) över hela cellkärnan därav den jäm- na färgningen, tre antikroppar som ger en homogen färg är anti-DNA, anti-Histon och anti-Scl70. 

Nästa är kornig ANA som också färgar hela cellkärnan men ojämnt så man ser ljusare korn här och där, i denna fall har de autoimmuna antikropparna bundit till RNP17/RNA-komplex. Några kända antikroppar som ger ett kornigt ANA är: anti-SSA, anti-SSB, anti-RNP, och anti-Sm.

Det tredje mönstret är anti-centromerantikroppar, vilket är exakt det som namnet antyder. När vi får ett sånt här mönster syns ett bestämt antal punkter i cellkärnan där centromererna ligger, om cellen är vilande eller i 

mitos bestämmer om centromererna är utspridda eller samlade som en lim- pa. Centromeren förenar de två allelerna i en kromosom, så vi bör ha 46 uorescerande prickar med detta mönster.

Det sista mönstret är anti- nukleolära antikroppar, då syns era större punkter i en cellkärna. I det här fallet har autoantikrop- parna bundit till nukleolerna, där rRNA bildas. Det här mönstret är starkt associerat med sklerodermi, trots att det är olika antigen som binds. 

Två specialmönster är cytoplasma- tiskt mönster där kärnan inte fär- gas men cytoplasman färgas och ne- gativt mönster där man ser en svart limpa i kärnan där inga auto- antikroppar fanns. 

 

Speci citetsbestämning

Som man kan förstå så kan många antikroppar ge upphov till samma mönster och därför är det vettigt att analysera vilken antikropp som det är. Det nns fem metoder man använder:

• Immunodi usion • ELISA
• Luminex
• Western blot

• Line blot

Då vi tagit upp western blott i tidigare kurser struntar jag i den nu.

Immunodi usion är en gammal metod som uppfanns runt år 1950. Det går ut på att man har en central brunn med ett givet antigen och era kringliggande brunnar med serumprov som man tror innehåller antikroppar. Innehållet i brunnarna di underar och om antikroppen och antigenet binder så bildas ett streck mellan brunnarna som tyder på att ett immunkomplex bildats. 

 

ELISA står för Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay, det går ut på att man testar ifall ett serumprov har en viss antikropp. Metoden är som sådan: En brunn laddas med ett givet antigen, sedan tillsätts ett serumprov (t.ex. 

antikroppar extraherade från cellkärnor) innehållandes antikroppar. Därefter tvättas provet ut så bara bundna antikroppar stannar kvar, nu tillsätts en sekundär antikropp som binder antikroppar. Den sekundära antikroppen bär på ett enzym som endast blir aktiv om antikroppen binder till en annan antikropp, därefter häller man på ett ofärgat ämne som klyvs av det aktiva enzymet och ger ett färgutslag. På så sätt kan man påvisa förekomsten av en antikropp och hur mycket det nns.

ELISA är ganska snabb, på timmar, men vi har så förfärligt många an- tigen att testa för. Därför vill man göra era hundra samtidigt, och det är en ganska enkel metod. Därmed inför man Luminex, där en dator får göra era (runt 100) stycken ELISA samtidigt för era olika antigen och sam- ma serumprov. Då kan man mycket snabbare påvisa förekomsten av olika antikroppar.

Den sista metoden var line blot vilket är western blot for dummi- es. Det man gör är att man har en remsa av något material (säg papper), vid olika nivåer har man lagt olika antigener. Därefter tar man ett serumprov och lägger lite av provet på varje nivå, om pro- vet hade antikroppar för det antige- net kommer den nivån på pappers- remsan bli svartare. Det här testet är också ganska snabb likt ELISA och ganska enkel men svårtolkad, ofta får man gråa utslag och det är vårt att avgöra om det är ett positivt eller negativt test (i.e. för lite antikropp för att vara signi - kant). 

10

Det finns ett antal autoantikroppar som är bra att känna till, sammanfatta de som tas upp på föreläsningen. 

Anti-DNA är autoantikroppar som binder till ssDNA och dsDNA, före- komsten av anti-DNA kan bekräftas med olika metoder och de har olika 

höga sensitivitet och speci citet. Att man hittar anti-DNA måste normalt kombineras med mikroskopering för att se ett homogent ANA-mönster, dock

innebär inte ett annat mönster att betyda att det nns låga halter.

Anti-DNA kan användas som ett kriterie för att diagnosticera SLE18. 

Anti-histon kan också förekomma vid SLE och i synnerhet vid läkeme- delsutlöst SLE. 

Anti-SSA även kallad anti-Ro är ett autoantikropp som är vanligt förekommande vid Sjögrens syndrom och SLE. Anti-SSA förekommer en- sam eller tillsammans med en an- nan autoantikropp anti-SSB. Vid ett kornigt ANA-mönster eller negativ ANA (i.e. då man ser svarta limpor i mitten av en färgad kärna) ska man alltid misstänka anti-SSA.

Vid fall av lupus hos nyfödda nns det alltid anti-SSA och näs- tan alltid anti-SSB. Anti-SSB52 (i.e. Ro52) är i synnerhet viktig vid gra- viditet.

Anti-SSB tillhör samma 'biologiska
komplex' som anti-SSA och förekom-
mer i princip alltid tillsammans med
anti-SSA, det är extremt sällan som
anti-SSB nns utan anti-SSA. Före-
komsten av anti-SSB ska alltid misstänkas vid kornig ANA-mönster och är en hallmark för Sjögrens och SLE. 

Anti-synthetas är ett grupp av autoantikroppar som är jätteviktig när det gäller lungfunktion, förekomsten av autoantikroppen orsakar intersti- tiell lungsjukdom bland andra åkommor såsom myositis. Autoantikroppen förhindrar transporten av histidin så att den inte kan binas till tRNA. Den ger ett negativt mönster eller en cytoplasmatisk färgning 

Den vanligast förekommande anti-syntetasen är anti-Jo1 

Anti-RNP är ett autoantikropp mot RNP, den förekommer alltid vid Mixed Connective Tissue Disease, då förekommer den också med en hög titer19. Den är också förekommande vid andra sjukdomar såsom SLE, Sjögrens, myositer, systemisk skleros, och RA. Vid förekomsten av grovkorniga ANA-mönster ska man alltid misstänka anti-RNP. 

Anti-Sm brukar nnas i samma komplex som anti-RNP och brukar därför alltid nnas tillsammans. Likt anti-DNA är den en högspeci citetsmarkör för SLE. anti-DNA, anti-Sm och anti-fosfolipider är tre markörer som tyder väldigt starkt på SLE och används därför diagnostiskt. 

Anti-Scl70 binder upp proteinet topoisomeras-1 som förhindrar supercoiling av DNA. Anti-Scl70 förekommer vid systemisk skleros och ger ett homogent ANA. Prognosen är oftast dålig. I motsatts till föreläsningens handout leder anti-Scl70 inte till cancer. 

Anti-centromer binder upp kromosomernas kinetokor. Den hittas ibland vid begränsade kutana systemiska skleroser och hos de esta med Raynauds syndrom, har en sådan patient anti-centromer eller anti-scl70 så ökar risken för reumatiska systemsjukdomar markant. För att bekräfta förekomsten av anti-centromerer behövs bara mikroskopering, då bara de har det mönstret. autoantikroppen nns även hos andra sjukdomar såsom SLE, Sjögrens och RA. 

Anti-nukleolära autonatikroppar känner igen nukleolen i kärnan, här be- hövs också bara mikroskopering för att bekräfta förekomsten av autoanti- kroppen. Den är associerad med systemisk skleros. 

Anti-fosfolipider är en ganska otrevlig autoantikropp riktad mot fosfoli- pider och det nns minst tre typer av det:

• anti-kardiolipin

• anti-β2 glykoprotein-1 (anti-β2GP1)

• lupus antikoagulans (ett funktionstest)

De olika autoantikropparna används för att diagnosticera patienter då ingen enskild autoantikropp förekommer hos varje patient. Anti-fosfolipid 

påverkar koagulationsmekanismen som blir väldigt ömtålig och kan aktiveras vid ett in ammatoriskt tillstånd, resultatet är ganska illa för tromboser kan uppstå var som helst. Tromboser uppstår genom att anti-β2GP1 binder till β2GP1 som uttrycks på celler inblandade i koagulation (e.g. endotelceller) så ett immunreaktion kan ske där då autoantikropparna aktiveras. Immun- reaktion triggar in ammation och blodet koagulerar så en trombos bildas.

Tromboser kan uppkomma varsom och ge sår men även gangrän20 och kan i vissa fall även skada ögonen. Den patogena komponenten är uteslutan- de β2GP1. 

Autoantikroppar för speci ka sjukdomar

Diabetes Typ 1 är den autoimmuna varianten av diabetes och när vi pratar om autoantikroppar är det värt att nämna de viktigaste för diabetes. anti- GAD65 och anti-IA2 är de två viktigaste autoantikroppar för diabetes typ 2. Man testar för autoantikroppar när man misstänker diabetes typ I och i synnerhet om patienten är äldre och vill skilja på diabetes typ 2 och LADA21, ett tillfälle där man kan misstänka LADA är vid akut insättande ketoacidos hos en vuxen diabetespatient.

Likt diabetes nns autonatikroppar mot tyroidea som kan ställa till det. Vi kommer nämna tre typer. Den första är anti-tyreoperoxidas som ger till- ståndet autoimmun tyreoidit och en underfunktion av tyroidea. I Sverige där vi har jod i vårt salt så kan man alltid misstänka vid en hypotyreos att orsaken är autoimmun.

Postpartumtyroidit är ett annat tillstånd som ger samma symptom, tyreoidit och underfunktion. Orsaken är att autoantikroppar bildas ca 1 år efter att en kvinna föder ett barn och drabbar 4-10% av alla kvinnor, tidiga förlossningar och missfall är riskfaktorer för postpartumtyroidit.

Den sista autoimmuniteten har motsatt e ekt och ger en hypertyreos och tillståndet kallas graves sjukdom. Då har vi antikroppen anti-TSHr som bin- der till TSHs receptor på tyroidea och stimulerar tyroidea precis som TSH, det ger en enorm stimuli till tyroidea som då ger en hypertyreos. Antikroppen förkortas TRAK, den är ett IgG och kan därför passera placentan så barn kan födas med en hypertyreos.

Nästa autoimmuna tillstånd är celiaki eller glutenintolerans. Den orsakas av anti-transglutenin där man först och främst tar hänsyn till dess IgA 

form. Om patienten saknar IgA, vilket ibland sker, så tittar man på IgG. Ett specialfall av celiaki är dermatitis herpetiformis.

Primär Biliär Cirrhos är ett annat autoimmunt tillstånd då era problem uppkommer av att de intrahepatiska gallgångarna in ammeras och förstörs. Vid PBC ser man autoantikropparna anti-mitokondrie och anti-M2.

Ett annat tillstånd som kan uppkomma vid levern är autoimmun hepatit, då kroppen bildar autoantikroppar mot glatt muskulatur.

På samma spår som levern kan magsäcken angripas av autoantikroppar, till- ståndet kallas atro sk gastrit eller peniciös anemi och orsakas av autoanti- kroppar mot parietalceller. Detta kommer leda till ett kraftigt minskat upptag av B12-vitamin vars brist orsakar anemi som kan ge bestående hjärn- skador.

Diagnosen pem goid drabbar framför allt kvinnor och ger blåsor på huden som kalas blåsdermatoser. Orsaken är antikroppar mot basalmembranet som då förstört basalmembranet så epidermis lossnar, två autoantikroppar är anti-BP180 anti-BP-230.

Pem gus vulgaris är en diagnos besläktad med pem goid där autoanti- kroppar angriper desmosomerna som binder ihop keratonicyter i epidermis. Först uppstår sår i munnen följt av blåsdermatoser likt pem goid på huden. De viktiga antikropparna är anti-DSG1 och anti-DSG3.

En annan autoimmun hudsjukdom är dermatitis herpetiformis som oftast drabbar män, den är associerad med celiaki då den likt cieliaki angriper transglutaminas. Hos DH angrips det transglutaminas som nns på epider- mis av IgA anti-translglutaminas.

Autoantikroppar kan rikta sig mot neutro la granulocyters cytoplasma, det tillståndet kallas ANCA. Då nns det antikroppar mot proteinas-3 (kalla- de anti-PR3 eller C-ANCA) och mot myeloperoxidas (kallade anti-MPO eller P-ANCA), båda kan påvisas med indirekt immuno uorescens eller ELISA. ANCA uttrycker sig genom att skada endotelceller, när proteinas-3 binds upp kan den inte brytas ned och gör att neutro len binder till endotelceller som då förstörs. C-ANCA heter så för att proteinas-3 söks i cytoplasman, medan MPO nns perinukleärt.

En sjukdom vi nämnde tidigare är Goodpastures sjukdom, då utvecklar man antikroppar mot basalmembranet i glomeruli och lungor. Speci kt bildas 

det antikroppar mot kollagen IV. Sjukdomen kännetecknas av en snabb för- sämring av lungor men framför allt njurar och hematuri samt hemoptys (i.e. blodiga upphostningar).

Den nästsista sjukdomen är myastenia gravis som är en neuromuskulär sjukdom som kännetecknas av antikroppar mot acetylkolinreceptorer, ofta uppkommer sjukdomen i samband med en annan autoimmunitet såsom mot tymus (90% som har MG har en drabbad tymus).

Den sista sjukdomen är addisons sjukdom som omnämndes vid HoER. Ad- disons sjukdom är en binjurebarkssvikt så era hormoner inte utsöndras rätt, man kan tala om en primär eller sekundär binjurebarkssvikt och vid autoim- munitet är det en primär svikt. Autoantikroppen heter anti-21-hydroxylas och blir snabbt livshotande och kännetecknas av avmagring, trötthet, svag- het och hyperpigmentering. I västvärlden beror fallen av Addisons framför allt på autoimmuna orsaker. 

A image thumb
11

Det finns tre undergrupper för sjukdomar som drabbar glomerulus. Vilka? 

  • Nefrotiska syndrom - kännetecknade av stor proteinuri, ödem, normalt blodtryck och ingen hematuri
  • Nefritiska syndrom - kännetecknade av hematuri, lagom proteinuri, lagom ödem och ofta hypertoni
  • Kronisk njursvikt - Kännetecknas av en smygande funktionsnedsättning 

Som man kan ana av beskrivningen så har en nefrotisk njure lite skador på blodkärl men den läcker proteiner som leder till en vätskeansamling från interstitiet. Jämför detta med en nefritisk njure då blodkärlen är skadade, bevisat av hematuri och då proteiner självklart läcker uppnås en vis proteinuri och medföljande ödem. 

12

Beskriv minimal change disease.

det är en sjukdom orsakad av en podocytskada så podocyterna inte bildar sina mellanrum för en korrekt ltrering. E ekterna av sjukdomen är rätt små då den kan behandlas e ek- tivt med steroider, tillståndet kan bara påvisas med elektronmikroskop så vid oklar ödem och proteinuri tas ett biopsi. 

A image thumb
13

Beskriv fokal segmentell glomeruloskleros 

Drabbar bara ett segment av vissa glomeruli. Fett och plasmaproteiner an- samlas vid basalmembranet i glomerulus och bildar en skleros, en förhårdnad likt arteroskleros om förstör dess funktion. Den kan både uppkomma primär som en egen sjukdom men även sekundär till HIV, heroinmissbruk m.m. 

A image thumb
14

Beskriv Membranös nefropati. 

Membranös nefropati är främst ett autoimmunt tillstånd antingen pri- märt eller från SLE (lupus) men kan även uppkomma från infektioner och läkemedel (penicillamin). Primärt beror sjukdomen på autoantikroppen anti- fosfolipas-A-receptor, antigenet nns på podocyten. Vid det primära fal- let ansamlas autoantikroppen under all epitel i glomerulus vid podocyterna. Sjukdomen utvecklas långsamt och bildar små 'spikar' i podocyterna där au- toantikropparna har ansamlats och trängt in i podocyten, när antikropparna sen försvinner bildas hål så podocytens utskott får hål såsom ett stege. 

A image thumb
15

Beskriv membranoproliferativ glomerulonefrit. 

Membranoproliferativ glomerulonefrit förekommer i två former, typ I och II. Vid typ II binder autoantikroppar mot C3-konvertas så dessa inte kan degraderas, den följande ökningen av C3 i njurarna ökar komplementsy- stemets aktivitet vilket blir patologiskt.

Vi har nu nämnt era syndrom som ger som ett direkt symptom nefrotis- ka sjukdomar men de kan även uppkomma sekundärt till andra sjukdomar såsom: diabetes, amyloidos, SLE, infektioner mm. 

16

Nefritiska sjukdomar uppkommer genom två vägar. Vilka?

Immunkomplex kan ansamlas vid glomeruli eller så binder autoantikroppar direkt till glomeruli. 

17

Beskriv akut postinfektiös glomerulonefrit. 

Ett nefritiskt syndrom kan uppkomma genom akut postinfektiös glomerulonefrit, då har en person som varit sjuk fått plötsligt nefritiska symptom såsom de vi beskrev ovan (i.e. hemuri, mild ödem och proteinuri samt hypo- tension) och man ser även delar av tubuli i urinet med mikroskop, ett väldigt tydligt tecken på njurskada. Orsaken är att när infektionen bekämpades bil- dades det immunkomplex mellan bakterien och antikroppar som fastnar i glomeruli och aktiverar immunförsvaret inuti glomeruli. 

A image thumb
18

Beskriv snabbt progredierande glomerulonefrit

Snabbt progredierande glomerulonefrit är ett snabbt utvecklande tillstånd med många orsaker, parietal epitel prolifererar (epitelet i bowmans kapsel) innanför basalmembranet och trycker mot glomeruli vilket är skadligt. Proliferationen är oftast ensidigt och bildar ett crescent-form (halvmåne). Detta kan bero på autoantikroppen anti-GBM som skadar basalmembranet, om den även angriper lungorna kallas tillståndet Goodpastures syndrom. 

A image thumb
19

Beskriv IgA-nefropati 

Q image thumb

IgA-nefropati är en ansamling av IgA i det mesengiala utrymmet (där glomerulus är kopplad till kärlen), med tiden glykosyleras IgA och det bildas IgG mot dem som bildar immunkomplex i glomeruli som aktiverar komple- mentsystemet. Resultatet är skadligt för glomerulus. 

20

Hur kan tuberointerstitiella nefriter uppstå?

Många nefriter av denna slag börjar som ascenderande infektion från urin- blåsan och upp till njuren, går det obehandlat bildas till slut var (abscesser) i njuren och kärlen stasas och koagulerar.

Nefriter kan även induceras med läkemedel, era antibiotika och NSA- ID kan inducera nefriter som kännetecknas av att njurvävnaden har många 

ydligt eosino ler.
Till sist kan nefriter också uppkomma från ischemi och toxiner. Ische-

mi kan ha många olika orsaker t.ex. vid transplantation då kärl blockeras. Toxiner är allt som kan skada njuren från tungmetaller till kontrastvätska för radiologi. Dessa skador kallas akuta tubulära skador och ger oftast snabba nekroser som syns histologiskt. 

21

Patologin för transplantation är inte så annorlunda mellan organ med det främsta undantaget gällande virus, fokus ligger på njurtransplantation men texten kommer även kunna generaliseras till övrig transplantation.

Till att börja med nns tre begrepp gällande transplantation och det är vilken typ av transplantat, eller graft, som vi har. Vilka är dessa (tre)?

Isograft - Ett graft från en genetiskt identisk källa, i.e. från mottagaren eller en enäggstvilling

Allograft - Ett graft från någon inom samma species, e.g. människa eller gris

Xenograft - Ett graft från någon ur ett annat species, e.g. från gris till människa 

22

När det gäller patologin för transplantation är man främst oroad för av- stötning av transplantatet, det kan ske på tre sätt. Vilka?

1. Hyperakut rejektion

2. Akut rejektion

3. Kronisk rejektion 

23

Beskriv den hyperakuta rejektionen.

Den hyperakuta rejektionen är den värsta och även mest sällsynta formen av rejektion. Då har mottagaren antikroppar speci ka för donatorns HLA (se 1.3) och ger ett humoralt immunsvar, då binder antikroppar till endotelcellers HLA i graftet och binder komplement till sig som aktiveras. Komplementen drar till sig neutro ler så in ammation uppstår och endo- telcellerna förstörs på minuter, detta händer redan på operationsbordet när cirkulationen har kopplats. Den här reaktionen är extremt dålig för graftet dör omedelbart, orsaken är att mottagaren har trä at på liknande HLA tidi- gare t.ex. vid födsel då modern fått celler från barnet och bildat antikroppar mot barnet, haft en tidigare transplantation eller fått mycket bloddonationer. Då immunförsvaret trä at på det liknande HLA:et tidigare nns det ett im- munologiskt minne som angriper graftet direkt. Detta sker numera extremt sällan för man kollar för att se att mottagaren är passande för graftet. 

A image thumb
24

Beskriv den akuta rejektionen.

Den akuta rejektionen är antingen humoral och/eller cellulär dvs kan inkludera både antikroppar och komplement såväl som leukocyter. En akut rejektionen kan ta från några veckor till år innan den visar sig, vid en cell- medierad rejektion kan man se era in ammationer, hos njurar ser man vas- kuliter, tubuliter, rikt med T-celler och ödem. Vid den humorala rejektionen ser vi skador på mikrocirkulationen, glomeruliter och vaskuliter, blödningar, tubulära nekroser och positivt C4d.

C4d är ett komplement som är inaktivt, den klyvs från C4b och är en restprodukt men som fastnar på endotelceller i kärl bredvid tubuli och inte sköljs bort. C4d har en hög speci citet för akut rejektion vilket innebär att om man hittar C4d är det sannolikt att en akut rejektion pågår, dock an man hitta C4d vid andra tillstånd och även vid normal histologi. 

25

Beskriv den kroniska rejektionen.

Det sista stadiet är den kroniska rejektionen, det är här en akut rejek- tion slutar humoral såväl som cellmedierad. Då har graftet, i detta fall den transplanterade njuren, förstörts så mycket att dess artärer har arteroskleros (transplantationsarteroskleros) och glomerulus har också glomerulusskleros, den har blivit brotisk och atro erat. Vid det här fallet är det dags att ta ut njuren och antingen gå på dialys eller transplantera in en ny njure. 

26

Det finns tre viktiga virus att känna till gällande transplantation och i synnerhet njurtransplantation. Vilka? Beskriv vad de gör. 

Cytomegalovirus, Epstein-Barr virus och BK-virus.

BK-virus är i synnerhet viktiga vid njurtransplantat för de sätter sig njurens celler (om det är någon speci k grupp är oklart) och kan då leda till att njuren istället för att stötas bort dör av viruset.

Cytomegalovirus är ett virus vi alla har som kan blomma upp hos en immunosupprimerad patient.

EPV är en herpesvirus som sätter sig på B-celler och kan ge lymfom, cancer av B-celler, som kan fastna i njuren. Händer det blir det dåligt. 

27

Vad menas med immunbrist.

När immunförsvarets komponenter antingen är frånvarande eller lider av en dysfunktion talar man om en immunbrist, den drabbade individen kommer då löpa större risk av att infekteras av de mikroorganismer som den kompo- nenten garderar oss mot. Till exempel kan en person födas utan tymus och därför inte bilda några T-celler, den personen skulle bli otroligt utsatt för era bakteriella och virala infektioner och en annan individ kan ha dysfunk- tionella granulocyter så bakterier inte bekämpas e ektivt vid en infektion. 

28

Ge exempel på typer av immunbrist. (6 punkter är listade)

  • B-cellsdefekter
  • T-cellsdefekter
  • Granulocytdefekter
  • Komplementbrist
  • Cytokin- och costimulatordefekter
  • Adhesionsmolekyl- och HLA-defekter 

Har man riktigt otur kan man även ha kombinerade immundefekter där era komponenter är drabbade såsom T-celler och B-celler, detta är dock extremt ovanligt då immunbrist i sig är ett jätteovanligt tillstånd.

29

Beskriv primär immunbrist. 

Den primära immunbrister är antingen medfödd eller förvärvad genom genetiska faktorer under livets gång, oftast då tidigt i livet. De som debuterar med primära immunbrister är oftast barn. Det nns runt 100 kända primära immunbrister, majoriteten mycket sällsynta. 

30

Beskriv sekundär immunbrist.

Sekundära immunbrister är en annan typ av förvärvad immunbrist men orsaken beror på yttre faktorer, t.ex. HIV, kemoterapi, strålning och malnut- rition. Vissa tillstånd kan även ge tillfälliga immunbrister: nefrotiska syndrom, brännskador mm. kan leda till att man tappar blod och därmed leukocyter som ger en tillfällig immunbrist. 

31

Beskriv orsaker till primär immunbrist.

Många av orsakerna till primär immunbrist kan hittas i hematopoesen där bildningen av leukocyter är en dominokedja av progenitorceller som blir mer och mer di erentierade [se gur 1.42], om en genetisk defekt uppstår högt uppströms så påverkas era olika delar av hematopoesen och därmed immun- systemet. I den situationen är det bättre att få en defekt mera nedströms då kanske enbart minnes-B-celler drabbas istället för alla lymfoida celler.

 

Förutom defekter i hematopoesen kan det också nnas defekter i genen för proteiner som är viktiga för signalering och signalvägar, JAK-proteiner, CD-proteiner och MHC-proteiner kan ha defekter och kanske inte uttryckas alls. Vid en defekt av MHC uttrycket kallas det bare-lymphocyte syndrome då cellerna är 'nakna'.

Ofta är det pojkar som får immunbrister, det beror på att många gene- tiska orsaker till immunbrist är kopplat till X-kromosomen där ickor har en naturlig skydd med sitt extra kromosom. 

32

33

Tittar vi på B-cellsdefekter kännetecknas de av att de ger en brist på immunoglobulin, dock nns det oftast någon liten mängd. Antikropparna är primärt viktiga för att bekämpa bakteriella infektioner medan virala och svampinfektioner bekämpas lika e ektivt. B-cellsbrist uttrycker sig som en Ig-brist som nns i olika former. Vilka? (Sex punkter är listade.)

  • Fysiologisk Ig-brist - En upptäckbar minskning i Ig-värden men som inte är patologisk
  • Övergående Ig-brist - En minskning i Ig-värden men som sedan återställer sig naturligt, gäller oftast för barn
  • Brutons Ig-brist* - En patogen mutation på Brutons tyrosinkinas på B- celler så den inte kan utvecklas
  • Variabel Ig-brist* - Ett Ig-brist som varierar kraftigt mellan patienter ut- an känd etiologi
  • selektiv Ig-brist* - Brist på en speci k Ig såsom IgA eller IgM
  • Sekundär Ig-brist - Orsakad som en sekundär immunbrist 

34

När man tittar på immunbrist hos nyfödda är det viktigt att känna till  en sak. Vilken?

När man tittar på immunbrist hos nyfödda är det viktigt att känna till omställningen från moderns Ig till barnens eget Ig. Efter födsel sjunker den, vid födsel, höga halten IgA och IgM börjar syntetiseras och efter 3-5 månader börjar den egna produktionen av IgA och vid 1 årsåldern ska IgA vara på normala nivåer. Om ett barn har en immunbrist gällande IgA kommer halten IgA att fortsätta sjunka efter 3-5 månader.

För vissa barn så kommer även andra antikroppar att ta tid på sig att komma igång, IgG kan ta 1-2 år att komma upp i rätt värden och då har barnet haft en övergående Ig-brist. 

A image thumb
35

Beskriv Brutons Ig-brist.

Vid Brutons Ig-brist kan orsaken vara en X-länkad agammaglobulinanemi (XLA), som vi sa är Brutons tyrosinkinas viktig för att B-cellen ska mogna och utan den har patienten inga mogna B-celler och brukar diagnosticeras efter sitt första levnadsår. Det enda sättet att behandla en sådan person är att ge IgG, då halveringstiden är 23 dagar behöver patienten varje månad en ny dos IgG. 

36

Beskriv en variabel Ig-brist. 

Vid en variabel Ig-brist är symptomen inte lika grova som vid Brutons, ofta har man en sänkt men be ntlig mängd IgG. Ett exempel på en variabel Ig- brist är CVID (Common Variable Immuno-Deficiency) , då nns det defekter hos både T- och B-celler och det nns inga mogna plasma B-celler. Denna patientgrupp behöver också antikroppar och man ska ge mycket antibiotika. 

37

Beskriv selektiv Ig-brist. 

Selektiv Ig-brist är mera vanlig än de tidigare men fortfarande rätt ovanlig. Vid IgA-brist har patienter sällan roblem utöver ofta GI- och urinvägsinfek- tioner men de kan även (om sjukdomen är autoimmun) ha antikroppar mot IgA och då kan en blodtransfusion vara farlig.

38

Beskriv T-celldefekter. 

Denna grupp av defekter kan bero på allt från avsaknad av tymus till AIDS, den är betydligt allvarligare än B-cellsdefekter då man har en högre infek- tionsrisk mot virus, intracellulära bakterier och svamp. Dödligheten är där- med hög. Två viktiga detaljer med denna patientgrupp är att de inte kan få levande vacciner eller obestrålade blodprodukter och vid trans- plantation löper de extra stor risk för graft versus host reaktioner där donator-T-celler råkade följa med och inte nedkämpas.

T-cellsdefekter uppkommer som fosterskador (Di Georges syndrom) el- ler som sekundär defekter till HIV, sarkoidoser, virus mm. Di Georges syndrom kallas även 'CATCH 22' där en mutation på en gen ger fosterska- dor som drabbar tymus, paratyroidea, hjärtat och själva utseendet. Ofta återhämtas lindriga fall spontant men annars dör barnet. 

39

Beskriv SCID.

T- och B-cellsdefekt i kombinerad immunbrist. Vid kombinerad immunbrist har man defekter på båda cell- typerna vilket är extremt allvarligt, de värsta fallen kallas Severe Combiner Immunode ciency (SCID). Det enda sättet att bota tillståndet är genom benmärgstransplantation så patienten får nya stamceller, annars dör de ti- digt. 

40

Beskriv granulocytdefekter.

Vi nämnde tidigare granulocyter och det kan nnas granulocytdefekter som uttrycker sig olika. Till att börja med kan vi ha brist på granulocyter, sk granulocytopeni; det kan vara primärt hos nyfödda och är dödlig eller sekundärt oftast till cytostatikabehandling23. Primär granulocytopeni måste behandlas med benmärgstransplantation.

Sen nns defekter på granulocytfunktion, kronisk grnulomatös sjuk- dom (CGD) är en X-länkad sjukdom där H2O2-produktionen är dysfunktio- nell pga en mutation på cytokrom-B. Defekten gör att granulocyterna inte kan döda av bakterier och bakterier kan frodas i sår som inte läker och istäl- let fagocyteras men där kan de inte heller brytas och istället ansamlas som granulomer. 

41

Vad är man extra mottaglig för vid komplementbrist?

Vid komplementbrist är patienten extra mottaglig för Neisseria och det är C3-brist som är allvarligast.

42

Vilka är inflammationens fyra kardinaltecken?

1) rod- nad, 2) svullnad, 3) smärta, 4) värme

43

På cellulär nivå är det tydligaste tecknet på en akut iflammation en förändring i vaskulärt flöde i den drabbade vävnaden. Beskriv detta.  

Ibland börjar en akut in ammation med en mycket snabb men transient (övergående) lokal vasokonstriktion, dock är det inte alltid fallet. I alla fall så kommer det följas av en stor vasodilatation av prekapillära arterioler och s nktrar så blod ödet ökar, en ökad perfusion av av kapillärbädden. Dessutom kommer även kapillärens kärl- vägg att luckras upp, endotelcellernas tight- junctions kommer släppa och skapa mellanrum som molekyler och celler kan öda igenom. Genom dessa mellanrum kan både cellsignaler från den in ammerade vävnaden komma ut till systemkretsloppet men även leukocyter i blod- ödet kan rekryteras till den drabbade vävna- den. 

Uppluckringen av endotelcellen och ut ö- det av blodinnehåll gör att koncentrationen röda blodkroppar stiger och blodet blir mer viskös, dvs trög ytande. Det leder till att blod- ödets hastighet sjunker på vägen ut ur ka- pillärbädden och det använder sig leukocy- ter av för den sänkta hastigheten förenklar för dem att fästa och klättra på kärlväg- gen. 

Förändringen av permeabilitet kan ske på ett av tre sätt som är tidsberoende. Vi kan först ha en snabb, transient ökning av kärlpermeabiliteten som når sin maximum efter 30 minuter. Vi kan även ha en mera långvarig, omedelbar ökning av permeabiliteten där perioden kan pågå i dagar och beror då ofta på en skada på endotelcellerna (nekros). Till sist har vi även sen, förlängd ökning där in ammationen inte uppkommer direkt utan tar en stund och når sin topp mellan 3-5 timmar. 

44

Vad är Lewis tripple response?

Ett enkelt litet experiment. Om man slår sig lite lätt på en hudyta med öppen hand ata kommer oftast en rödhet att uppkomma ef- teråt, den rödheten är en svag in ammation som svar på de mikroskopiska skadorna man orsakade och visar på hur snabbt den akuta in ammatoriska responsen kan vara. 

A image thumb
45

Läckaget av in ammatoriska celler och proteiner ut i vävnaden ger upphov till ett in ammatoriskt exudas. Beskiv denna mekanism.

Läckaget av in ammatoriska celler och proteiner ut i vävnaden ger upphov till ett in ammatoriskt exudas, det är helt enkelt det innehåll av äm- nen som lämnat blodet och åkt ut i vävnaden. Vid en akut in ammation så dominerar neutro la granulocyter bland alla leukocyter i den in am- merade vävnaden men det nns även annat som kan följa med. Beroende på in ammationens natur kan exudaset variera litegrann och det nns följande typer av in ammationer/exudas: 

Med exudaset följer det med många olika leukocyter beroende på orsaken till in ammationen, oberoende av orsak dominerar alltid neutro la granu- locyter i en akut in ammation. Vi ser även trombocyter som följer med in och efter 24h kommer även monocyter in, sen kommer andra leukocyter bero- ende på orsaken. T-celler kommer in som svar på en typ IV-hypersensitivitet, ett tillstånd besläktad till allergi men inte identisk (e.g. diabetes, IBS), och mot virusinfektioner. Plasmaceller kan också läcka in vid virusinfektioner, och eosino ler kan följa med vid parasitinfektioner och vid astma. 

46

Vad är en serös inflammation?

Vätskande in ammation, sällan bakteriell men ofta vid brännska- dor, t.ex. brännblåsa 

47

Vad är en Fribrinös in ammation?

Exudas innehåller brinogen, ex. cardit, pneumoni mm 

48

Vad är en Purulent in ammation?

Orsakad av pyogena1 bakterier, ex. appendicit 

49

Vad är en Hemorragisk in ammation?

Blod läcker ut med exudaset.

50

Vad är en Ulcererande in ammation?

In ammation i nekrotisk vävnad, t.ex. magsår.