T12 - Hemorragia Digestiva Baixa (3) Flashcards
Abordagem Diagnóstica – Identificação da Origem da Hemorragia - Arteriografia selectiva?
- Nos casos de hemorragia maciça, em que a visualização endoscópica é limitada, a arteriografia selectiva é muitas vezes útil.
- Identifica hemorragias com velocidade ≥ 0,5 mL/min.
- Identifica a hemorragia arterial em 45 a 75% dos pacientes se a hemorragia estiver activa no momento da injecção de contraste.
- O uso de vasodilatadores, heparina e agentes fibrinolíticos não parece ter justificação, excepto nos pacientes com hemorragia recorrente intermitente.
- Elevada especificidade em termos de localização topográfica da lesão.
- Cerca de 10% dos pacientes desenvolvem uma complicação da angiografia
- Sendo assim, a angiografia de emergência está indicada num grupo muito restrito de pacientes com HDB activa maciça
Abordagem Diagnóstica – Identificação da Origem da Hemorragia - Cintigrafia com GR’s marcados com Tc 99?
- Detecta velocidades de sangramento ≥ 0,1 mL/min.
- As imagens são obtidas a intervalos distintos após a injecção de contraste até às 2 h, e depois a intervalos de 4 a 6 h ou no momento em que há evidência clínica de recorrência da hemorragia.
- Se a hemorragia estiver presente no momento da injecção, identifica com precisão a sua origem em mais de 85% dos casos
- É usada para localizar hemorragia intermitente ou lesões que sangram a baixa velocidade
- É muitas vezes usada como meio de selecção dos pacientes para realização de angiografia
Abordagem Diagnóstica – Identificação da Origem da Hemorragia - Outros exames auxiliares de diagnóstico?
– Os exames radiológicos clássicos têm interesse actual quase nulo em situações de HDB aguda, até porque inviabilizam qualquer tentativa diagnóstica subsequente, tanto angiográfica como endoscópica
– Contudo, tanto o clíster opaco com duplo contraste como a enteroclise são excelentes métodos de diagnóstico, quer para o estudo electivo de situações de HDB crónica, quer no período inter-hemorragia nos casos de HDB aguda intermitente
Tratamento?
– A HDB é normalmente alvo de terapêutica conservadora ou tratada através de técnicas não invasivas
– A intervenção terapêutica de emergência é apenas necessária quando os doentes que apresentam uma hemorragia severa não podem ser estabilizados
– Terapêutica deve ser equilibrada: de acordo com situação clínica do doente, os riscos próprios da situação hemorrágica e os inerentes à terapêutica adoptada
Tratamento - HDB grave aguda - Terapêutica angiográfica?
Deve ser utilizada racionalmente
- Inconvenientes potencialmente graves
- Muitas vezes pouco imediata nos resultados apresentados
Nos doentes em que é possível localização da origem da hemorragia por angiografia, esta encontra-se indicada como:
- Medida perioperatória de comtemporização
- Medida terapêutica definitiva em doentes com alto risco cirúrgico
Tratamento - HDB grave aguda - Terapêutica angiográfica - Exemplos?
Tratamento vasoconstritor intra-arterial com vasopressina
- pode controlar temporariamente a hemorragia em até 80% dos casos
- são frequentes casos de recidiva hemorrágica precoce após a descontinuação do tratamento
- principal objectivo: controlo temporário da hemorragia até se iniciar ressecção cirúrgica segmentar de emergência
Embolização selectiva
- método angiográfico alternativo
- permite controlo temporário da hemorragia causada por angiodisplasias e divertículos
- cateterização selectiva do vaso sangrante(minimizar necrose por colite isquémica)
Tratamento - HDB grave aguda - Terapêutica angiográfica - Indicações?
- Indicada em doentes de alto risco refractários à abordagem conservadora que não toleram intervenção cirúrgica (risco proibitivo de mortalidade e morbilidade)
- Medida temporária de controlo da hemorragia em situações agudas e graves => Ressecção cirúrgica eminente
Tratamento - HDB grave aguda - Terapêutica endoscópica?
- Importância crescente da endoscopia terapêutica no controlo e prevenção de hemorragia em determinados doentes de alto risco (possibilidade de alterar evolução natural da hemorragia)
- Colonoscopia apresenta oportunidade terapêutica simultânea ao diagnóstico, com diminuição de tempo de internamento associada, em vários estudos
- Hemorragia por angiodisplasia => controlada em até 80% casos
- Polipectomia => terapêutica apropriada nas hemorragias por pólipos intestinais
Tratamento - HDB grave aguda - Terapêutica endoscópica - Outras modalidades alternativas?
Resultados positivos na hemorragia diverticular do cólon:
- Fotocoagulação por laser
- Electrocoagulação
- Sonda aquecida
– Escleroterapia (álcool absoluto, sulfato tetradecil de sódio)
Tratamento - HDB grave aguda - Intervenção cirúrgica?
- Falência de métodos endoscópicos e angiográficos
- Importância da hemorragia determina urgência da intervenção
- Grande dilema cirúrgico => Decisão do momento da cirurgia
– Colectomia na HDB aguda grave :
. exigência de transfusão persistente
. incapacidade de estabilização hemodinâmica por endoscopia ou angiografia
. recidiva significativa da hemorragia até 1sem após cessação inicial do episódio
Tratamento - HDB grave aguda - Intervenção cirúrgica - Continuação?
– Se a lesão é reconhecida e topograficamente localizada
. Ressecção do segmento intestinal afectado (colectomia segmentar, etc)
– Se hemorragia persistente, com significativo fluxo hemorrágico, que permanece ignorada apesar de todas as técnicas complementares de diagnóstico
Intervenção mais complexa : assenta fundamentalmente no cumprimento preciso e bem programado dos princípios cirúrgicos primariamente diagnósticos, com sucessão de gestos e atitudes conducentes à localização do foco hemorrágico e à intervenção mais adequada ao tipo e topografia da lesão
Tratamento - HDB grave aguda - Intervenção cirúrgica - Continuação (2)?
– Não existindo evidência de proveniência do cólon, com suspeita de ponto de partida no intestino delgado (mas localização incerta) => Iliostomias seriadas, seguidas por intervenções endoscópicas repetitivas (para çocalização e tratamento)
– Hemorragia persistente ou recorrente a partir do cólon => Colectomia segmentar
– O esforço diagnóstico intra-operatório é indispensável na medida em que, a todo o custo, devem ser evitadas ressecções segmentares “cegas”
– A cirurgia emergente apresenta uma taxa de morbilidade e mortalidade superior comparativamente à cirurgia electiva
Tratamento - HDB grave aguda - Intervenção cirúrgica - Conclusão?
– Quando, apesar das tentativas de controlo por métodos conservadores, a hemorragia persiste com débitos que tornam difícil a manutenção das condições hemodinâmicas do doente => indicação para intervenção cirúrgica é inquestionável
– A confirmação per-operatória do diagnóstico é importante => Permite intervenção dirigida e programada para ressecção segmentar
- Se Ø localização per-operatória da hemorragia, o recurso a uma ressecção total ou subtotal deve ser considerado um procedimento seguro
- É actualmente consensual a contra-indicação de uma ressecção segmentar “cega” nestas situações
Tratamento - Cirurgia electiva?
– Encontra-se indicada nas situações de hemorragia crónica ou recorrente que são refractárias à terapêutica conservadora
– Neste contexto, é necessária uma meticulosa localização pré- operatória da origem da hemorragia
Em circunstâncias ideais, a abordagem cirúrgica da HDB deve ser proporcionada ao doente com um conhecimento fiável da causa e localização da suspeita hemorragia
Tratamento - Doença diverticular?
– Se doente com sinais/sx clássicos de diverticulose não complicada: anti- espasmódicos+início de dieta rica em fibras+post vigilância c/ sigmoidoscopia
– Nos doentes com sinais/sx de diverticulite aguda: iniciar fluidoterapia ev, SNG (se vómitos ou suspeita de obstrução no cólon) + AB largo espectro; devem ser internados (melhoria clínica após 48-72h)
– Doentes com diverticulite aguda moderada,Ø co-morbilidades identificadas, Ø peritonite: não necessitam de internamento; dieta restrita+AB largo espectro
– Se HDB aguda: tx inclui endoscopia de urgência (importância da colonoscopia)
– Abordagem cirúrgica:
. emergente => mandatária se: complicações, deterioração clínica ou hemorragia refractária a tx conservador
. electiva => cenário cirúrgico mais comum
