T2 - Carcinoma Esófago-gástrico (1)

Question 1

Carcinoma Esofago-gástrico - Fatores de risco?

Answer 1

• • Hx Familiar
• • Fatores dietéticos (salgados, fumados, pickles)
• • Helicobacter Pylori
• • Gastrite crónica atrófica (metaplasia intestinal)
• • Tabaco
• • Anemia perniciosa
• • Grupo sanguíneo A
• • Idade
• • Gastrectomia ou Gastrojejunostomia prévia (>10 anos)
• • Polipose
• • Vírus de Epstein-Barr (?)

Question 2

Carcinoma Esofago-gástrico - Fatores protetores?

Answer 2

• • Dietas ricas em frutos e vegetais
• • Aspirina
• • Vitaminas C e E

Question 3

Carcinoma Esofago-gástrico - Fatores de risco - Genéticos?

Answer 3

Cancro familiar (10%)

• agregação familiar
• traduz susceptibilidade da família, associando fatores ambientais

Cancro Hereditário (1-3%)

• uma mutação germinativa
• padrão de transmissão mendeliano

Hereditary diffuse gastric cancer (HDGC) - CDH1
FAP - APC
Li-Fraumeni syndrome - TP53

Question 4

Hx Natural da Infeção?

Answer 4

Infeção por H. Pylori = Gastrite aguda neutrofílica = Gastrite crónica superficial ativa:
. Gastrite superficial ativa
. Úlcera péptica
. MALT, Linfoma Gástrico
. Gastrite Crónica (metaplasia intestinal) = Carcinoma Gástrico

Question 5

Tumores Malignos do Estômago?

Answer 5

• • Adenocarcinoma (90-95%)
• • Linfoma Não Hodgkin
• • GIST
• • Tumores carcinóides

Question 6

Carcinoma Gástrico - Classificação de Lauren?

Answer 6

• • Tipo Intestinal (53%) = homem, ambiente, idade, via sanguínea, instabilidade de microssatélites, APC mutations
• • Tipo Difuso (33%) = familiar, blood type A, proximal, mulheres, younger age, mal diferenciado, trasmural e via linfática, E-caderina diminuída
• • Não Classificável (14%)

Question 7

Manifestações Clínicas - Sintomas Iniciais?

Answer 7

– Ausentes ou vagos / inespecíficos
– “Dispepsia”:
. Saciedade precoce
. Enfartamento pós-prandeal
. Desconforto (dor) epigástrico
. Náuseas

Question 8

Manifestações Clínicas - Sintomas mais comuns?

Answer 8

• • Saciedade precoce
• • Anorexia
• • Emagrecimento
• • Desconforto (dor) epigástrico

Question 9

Manifestações Clínicas - Outros sintomas?

Answer 9

• • Astenia
• • Náuseas
• • Vómitos
• • Enfartamento
• • Disfagia
• • Melenas

(! palidez / anemia, até 40%)

Question 10

Manifestações Clínicas - Ex Objetivo?

Answer 10

Normal!
-- Palidez
-- Adenomegalia supraclavicular (Virchow); axilar
-- Derrame pleural
-- Tumefação abdominal:
. epigástrica
. pélvica (Krukenberg)
. hepatomegalia
-- Ascite
-- Nódulos peri-retais ou Blumer shelf no toque retal
-- Icterícia
-- Nódulo umbilical (sister mary joseph node)

Question 11

Diagnóstico e Diagnóstico Precoce?

Answer 11

Endoscopia - Biópsias Múltiplas

• • Endoscopia com cromoscopia e NBI (narrow-band imaging)
• • Endoscopia com Near Focus (alta definição / magnificação)

# Rx contrastado
# Rx com duplo contraste

Question 12

Endoscopia?

Answer 12

Doentes com queixas dispépticas e:
… sintomas ‘de novo’ e > 55 anos
… sintomas de alarme = emagrecimento, náuseas, vómitos (persistentes), disfagia e hemorragia digestiva ou anemia
… história familiar de cancro gástrico

Question 13

Estadiamento?

Answer 13

Classificação TMN:
-- progressão na parede gástrica
-- progressão linfática
-- progressão hematogénea
-- sementeira peritoneal
Disseminação da neoplasia

Question 14

Estadiamento - TMN?

Answer 14

• • Exame objetivo
• • TAC torácica, abdominal e pélvica
• • RMN
• • Ecoendoscopia
• • PET / PET-CT
• • Laparoscopia (citologia do lavado peritoneal)

Question 15

Ecografia Endoscópica (T e N)?

Answer 15

Avaliação da penetração parietal do tumor (T)

• “carcinoma precoce” (T1a/T1b)
• acuidade global : 46-92%

Extensão proximal (e distal) do tumor

# Avaliação dos gânglios linfáticos perigástricos (N)
- acuidade global : 30-90%

Question 16

Laparoscopia (M)?

Answer 16

Disseminação Peritoneal (M)
# Colheita de líquido para Ex. Citológico
# Biopsias
-- Elevada acuidade na identificação matastização peritoneal em doentes sem evidência clínica (doença oculta)
-- Pode evitar a resseção cir. (desnecessária) em até 36% dos doentes

# Exame Citológico Peritoneal
-- Citologia do lavado peritoneal positiva = M1
-- Sobrevida aos 5 anos após resseção = 8%
# Laparoscopia + Citologia
-- Nos tumores em estadios IB-III, considerados potencialmente ressecáveis (candidatos a tratamento neoadjuvante)

Question 17

Tratamento?

Answer 17

# Resseção endoscópica
- Carcinoma precoce - carcinoma 'in situ'; T1a (mucosa), bem deferenciado
# Cirurgia (resseção)

# QT pré e pós-operatória
# QT ou QT/RT adjuvante
# QT ou QT/RT paliativas
# Terapêuticas dirigidas a alvos moleculares

Question 18

Objetivos - Tratamento Cirúrgico?

Answer 18

• • Remover o tumor com margens livres de tumor (R0)
• • Remover os gânglios linfáticos das cadeias locorregionais

Margens de segurança = >5 cm #

Question 19

Reconstrução após gastrectomia?

Answer 19

# Carcinoma dos 1/3 médio e proximal - gastrectomia total
# Carcinoma do 1/3 distal - gastrectomia subtotal

Question 20

Contraindicações para cirurgia com “intenção curativa”?

Answer 20

– Irressecabilidade locorregional (invasão direta de estruturas “vitais”)
– Carcinomatose peritoneal (“Bloomer’s shelf”)
– Ascite maligna
– Matástases à distância:
. gang. supraclaviculares esq
. fígado
. esqueleto
. pulmão
. …

Question 21

Fatores de prognóstico?

Answer 21

• • Tipo de resseção (R0 vs R1/R2)
• • Estadio (TNM)
• • Nº de gânglios invadidos (relação gânglios invadidos / ressecados)
• • Grau de diferenciação

Question 22

Carcinoma epidermóide - Fatores de risco?

Answer 22

• • Homem
• • Tabaco
• • Álcool
• • Fatores dietéticos (bebidas muito quentes, fumados, pickles; def. de Zn ou Mo)
• • Desnutrido
• • Classes socioeconómicas desfavorecidas
• • Acalásia
• • Lesões cutâneas
• • Tilose; Plummer-Vinson (síndromes)
• • Vírus do papiloma humano

Question 23

Adenocarcinoma do esófago inferior - Fatores de risco?

Answer 23

• • Homem
• • Obeso
• • Refluxo G-E
• • Classes socioeconómicas favorecidas