T1 - Manifestações relevantes em Cirurgia (2)

Question 1

Obstrução Intestinal - Patogenia?

Answer 1

I. Mecânica
- Orgânica ou funcional
- Intrínseca (parietal) / Extrínseca / Intraluminal
II. Adinâmica (Íleo)
a. Peritonítico
b. Não peritonítico: pós-operatório (paralítico), lesão medular, sépsis, distúrbios metabólicos/eletrolíticos, reflexo, drogas

Question 2

Obstrução Intestinal (mecânica)?

Answer 2

• Manifestações: localização, grau, estrangulamento

Alta (duodeno, jejuno)
vs
Baixa (ileon, cólon)

• Tríade clínica

• Dor abdominal (intermitente)
• Vómito (aquoso, biliar, fecalóide)
• Paragem emissão gases / fezes (variável)

+

• Distensão abdominal (localizada, generalizada)

Question 3

Obstrução Intestinal - Alta?

Answer 3

Dor – +++
Vómito – Precoce, Aquoso, biliar
Distensão – Ausente/ localizada
Paragem emissão gases e fezes – Ausente/ tardia

Question 4

Obstrução Intestinal - Baixa?

Answer 4

Dor – ++ (ileon)/ + (cólon)
Vómito – Tardio, Aquoso-biliar-fecalóide
Distensão – ++/+++, Localizada/generalizada
Paragem emissão gases e fezes – Precoce

Question 5

Obstrução Intestinal - Causas?

Answer 5

Causas (considerar: idade, sexo, local, …)

• R.N. / lactente: atrésia, vólvulo, aganglionismo
• Criança: invaginação, bridas
• Adulto jovem: bridas, hérnia
• Idade avançada: idem, ca. cólon, dç. diverticular

Question 6

Obstrução Intestinal - Consequências?

Answer 6

Consequências

• Fluídos e eletrólitos. Infeção
• Isquemia, necrose, perfuração

Obstrução simples
vs
estrangulada (compromisso vascular)

Question 7

Obstrução Intestinal - Exame Físico?

Answer 7

• Antecedentes
• Exame físico
- Geral: febre, taquicardia, desidratação, hipotensão, …
- Abdómen :
. Inspeção: cicatrizes, distensão, hérnias, peristaltismo visível, …
. Palpação: defesa/contratura, massas, …
. Percussão e auscultação
- Toque retal: ampola vazia; tumefações; …

Question 8

Obstrução Intestinal - Exames complementares?

Answer 8

• Laboratoriais
• Imagiologia
  Rx simples
  Rx contrastados (trânsito; enema)
  Outros: TC, US, EDB, …

Question 9

Obstrução Intestinal - Conduta?

Answer 9

Expectante
vs (causa! estrangulamento?)
Cirurgia urgente (causal ou derivativa)

Question 10

Hemorragia Digestiva? Alta? Etiologia?

Answer 10

• Alta vs Baixa
• Hemorragia alta (> prevalência)
- Hematemeses e/ou melenas (+++)
- Hematoquézia (+)
- falsa HDA; falsa hemetemese; falsa melena
• Causas de HDA
- Úlcera péptica
- Lesões erosivas (esofágicas, gástricas, duodenais)
- Varizes esófago-gástricas
- Outras: ca. gástrico, coagulopatia, …

Question 11

H.D. alta?

Answer 11

• Avaliação da intensidade
• Antecedentes. Sintomas/sinais acompanhantes
- “stress”, AINE, etilismo, dispépsia, emagrecimento, coagulopatia, hepatopatia, hipertensão portal, …
• Exames complementares e tratamento
- EDA, …
- Fármacos vasoativos, inibidores secreção, balão esofágico, cirurgia de urgência

Question 12

H.D. baixa? Sintomas e Causas?

Answer 12

• Hematoquézia (+++)/ Melena. Retorragia.
• Causas (por estrato etário)
I. Criança: divertículo Meckel, pólipos , invaginação, fissura anal, …
II. Adulto: dç. diverticular, angiodisplasias, neoplasia, hemorróidas, …

Question 13

H.D. baixa - Avaliação da intensidade?

Answer 13

Avaliação da intensidade (implicações no dx e tx)

• Sangue “reconhecível” misturado com fezes (hematoquézia) (proximal ao cólon sigmóide)
• Sangue na superfície das fezes
• Sangue separado das fezes (sanita/papel)
• Apenas emissão de sangue (com muco?)

Question 14

H.D. baixa - Outros?

Answer 14

• Antecedentes. Sintomas/sinais acompanhantes
- Alteração hábito (trânsito) intestinal; importância exame ano-retal
• Exames complementares e tratamento
- Rx contrastado, (video)Endoscópicos, angiografia, cintigráficos, …
- Laparoscopia/laparotomia

Question 15

Icterícia?

Answer 15

• Definição: coloração (ikteros) + bilirrubina sérica total >2 mg/dL
• Pseudo-icterícia: hipercarotenemia…
• Metabolismo da bilirrubina
- livre: liposolúvel; indireta; N<1,2 mg/dL
- conjugada: hidrosoluvel (se >, colúria); direta (van der Bergh); N<0,3 mg/dL
- estercobilina (se , prurido) (ausência - acolia)

Question 16

Icterícia - Classificação(ões) etiopatogénica(s)?

Answer 16

I. Não colestática (> indireta)

a. Aumento produção —————– Pré-hepática | Hemolítica
b. Defeito captação/transporte, conjugação ——————– Hepática | = Hepatocelular

II. Colestática (> direta) ——————– Hepática | ≠ Hepatocelular
a. Intra-hepática (défice secreção/excreção)
b. Extra-hepática (“cirúrgica”) ——— Pós-hepática | Obstrutiva
− Congénita: AVB, quisto colédoco, …
− Litíase biliar
− Tumores (via biliar, ampola, pâncreas, …)
− Outras: parasitas, …

Question 17

Icterícia - Sintomas e sinais acompanhantes?

Answer 17

Febre, anorexia, prurido, hepato(espleno)megalia, tumores, vesícula palpável (lei de Courvoisier), …

Question 18

Icterícia - Outros?

Answer 18

• Antecedentes: etilismo, sintomas digestivos, …
• Exames complementares
- Laboratoriais: TGO, TGP; FA, γGT; tempo protrombina (vit. K)…
- Imagiologia: US, CPRE, colangioRMN, TC, PTC, …
- Outros: biópsia hepática, …
• Tratamento: etiológico vs paliativo (derivativo)

Question 19

Pontos-chave - Vómitos?

Answer 19

1. Esclarecer se vómitos ou regurgitação
2. A correção de eventuais desequilíbrios hidro-eletrolíticos tem primazia sobre o diagnóstico etiológico
3. Importa estabelecer a relação cronológica com outros sintomas ou sinais acompanhantes
4. Vómito biliar traduz, até prova em contrário, a presença de obstrução intestinal

Question 20

Pontos-chave - Disfagia?

Answer 20

1. Esclarecer se alta (frequentemente funcional) ou baixa
2. Se baixa, distinguir se para sólidos e/ou líquidos
3. Considerar a idade e outros sintomas/sinais
4. Estabelecer se orgânica (+ frequente; neoplásica?) ou funcional
5. Valorizar RGE (prevalência) e neoplasia (gravidade)

Question 21

Pontos-chave - Dor abdominal aguda (não traumática)?

Answer 21

1. Não é sinónimo de patologia intra-abdominal nem de doença digestiva
2. A distinção entre ventre agudo cirúrgico e não-cirúrgico é crucial e baseia-se na semiologia clínica e recurso criterioso à imagiologia
3. Dor abdominal intensa com duração superior a 6 horas em paciente previamente saudável é cirurgicamente relevante
4. O diagnóstico precoce é prioritário, mas na ausência de causa específica (exata) pode impôr-se uma abordagem invasiva

Question 22

Pontos-chave - Obstrução intestinal (mecânica)?

Answer 22

1. Começar por excluir íleo (adinâmico)
2. Avaliar as repercussões (corrigir défices) e o risco de estrangulamento
3. Estabelecer o nível da obstrução e a etiologia/ natureza (da causa)
4. É frequente justificar-se o tratamento invasivo sem dx exato

Question 23

Pontos-chave - Hemorragia digestiva?

Answer 23

1. Estabelecer se alta ou baixa
2. Avaliar a intensidade e necessidade de reposição
3. Importância da semiologia clínica na presunção da causa, sobretudo nas HDAltas
4. Papel crucial dos exames endoscópicos no dx e tratamento

Question 24

Pontos-chave - Icterícia?

Answer 24

1. A clínica e os exames laboratoriais permitem geralmente distinguir as icterícias colestáticas das não colestáticas
2. A imagiologia é decisiva na distinção entre colestase intra vs extra-hepática