ZO 3.2 Een patiënt met een oogspierverlamming of scheelzien? Flashcards
(44 cards)
Hoe wordt de gezichtsscherpte gemeten bij kinderen?
Op het consultatiebureau en bij de huisarts wordt de gezichtsscherpte bij een kind gemeten door het kind plaatjes te laten benoemen op de zogenaamde plaatjes-kaart. Dit wordt op het consultatiebureau gedaan op 3 jaar en op 3 jaar en 9 maanden. Vóór die tijd kan alleen een orthoptist (paramedicus voor de behandeling van scheelzien en amblyopie) de gezichtsscherpte bepalen door het kind bijvoorbeeld een volgbeweging te laten maken met de ogen, of het kind te observeren als het ene oog wordt afgeplakt. De kundige interpretatie hiervan is echt het vak van de orthoptist en er is een ruime ervaring voor noodzakelijk. Voor de leeftijd van drie jaar kan de plaatjes-kaart nog niet worden gebruikt aangezien het kind dan nog niet kan benoemen.
Wat kun je concluderen als één oog duidelijk slechter scoort bij de plaatjes-kaart? Wat is daarvoor de behandeling? En wat is daarvan de meest voorkomende oorzaak?
Als één oog bij het lezen van de plaatjes duidelijk slechter scoort, is er waarschijnlijk sprake van een lui oog (amblyopie) en zal de huisarts het kind naar de orthoptist verwijzen. Een amblyoop oog kan goed behandeld worden door het andere oog met een pleister af te plakken vóór de leeftijd van 6 jaar. Amblyopie heeft een prevalentie van ongeveer 3,5%. Er zijn twee hoofdoorzaken van amblyopie: de helft wordt veroorzaakt door scheelzien en de andere helft door ongelijke (benodigde) brilsterkte, vaak hebben kinderen beide oorzaken voor de amblyopie. Een andere, zeer zeldzame oorzaak van amblyopie is aangeboren staar (deprivatie amblyopie).
Waarom ziet een kind dat scheel kijkt niet dubbel?
Waarom ziet een kind dat scheel ziet niet dubbel? Niet gemakkelijk te begrijpen! Een kind met scheelzien ontstaan voor de leeftijd van 6 jaar ziet niet dubbel, omdat in de cortex de waarneming met het scheelziende oog onderdrukt wordt. Deze beeldonderdrukking ter voorkoming van dubbelzien heet suppressie. De gevoeligheid voor waarneming met het scheelziende oog is dan 4-10 dB lager dan als het kind alleen met het scheelziende oog kijkt.
Hoe werkt de suppressie van het beeld bij een kind met scheelzien?
Om een indruk van het fenomeen suppressie te krijgen kun je bewust convergeren en dus dubbel zien totdat je drie vierkanten ziet, het middelste met twee ogen tegelijk. Je ziet nu afwisselend vlekken van het beeld met het ene en met het andere oog. Dit heet rivaliteit. Bij suppressie bij een kind met scheelzien wordt het gehele beeld óf met het ene oog óf met het andere waargenomen.
Wordt het oog dat scheelziet bij een kind altijd amblyoop?
Als een jong kind het beeld van het scheelziende oog supprimeert, hoeft dat oog nog niet amblyoop te worden, mits het kind maar afwisselend met het rechter en met het linker oog kijkt. Dit gebeurt vaak als het kind heel erg scheel staat en met het rechter oog naar links en met het linker oog naar rechts kijkt. Als het kind echter steeds met één oog kijkt, wordt het scheelziende oog amblyoop, dus de gezichtsscherpte van dat oog verminderd in de loop van maanden. Verwarrend is dat een kind dat maar weinig scheel staat toch een ernstige amblyopie van het scheelziende oog kan hebben, wat dan dus pas ontdekt wordt als bij het kind op het consultatiebureau de gezichtsscherpte gemeten wordt.
Waarom wordt een lui oog bij kinderen met sterk scheelzien eerder ontdekt dan bij kinderen met weinig scheelzien?
Omdat bij kinderen met een klein scheelzien het scheelzien vaak niet te zien is, terwijl ze wel heel goed een lui oog kunnen hebben. Bovendien kijkt een kind met een groot scheelzien vaak met het rechteroog naar links en het linkeroog naar rechts (“kruisfixatie”) waardoor beide ogen geoefend worden.
Wat is het doel van het afplakken?
Het doel van het afplakken is niet om de suppressie weer ongedaan te maken. Als dat gebeurt ziet het kind levenslang dubbel, omdat het verleerd heeft de beelden van beide ogen tot één beeld te versmelten door middel van vergentie. Neen, het doel is dat het kind afwisselend scherp kan zien met beide ogen. Het economische belang hiervan is groot. Kinderen van zes jaar met twee goede ogen zien zijn de laatste acht maanden (gemiddeld) van hun leven slechtziend (beiderzijds visus lager dan 0,5), bij kinderen met een onvoldoende afgeplakt amblyoop oog is die periode de laatste 15 maanden (gemiddeld) van hun leven. Het dieptezien gaat met het optreden van suppressie verloren. Het is niet goed mogelijk het dieptezien te behouden, ook niet met een scheelziensoperatie. Door op jongere leeftijd te opereren (bijvoorbeeld 1 jaar in plaats van 4 jaar) stijgt wel de kans op grof dieptezien van ongeveer 4% naar 13%. Maar voor deze geringe verbetering van het resultaat voor wel 20% meer operaties nodig.
Wat is het belangrijkste probleem dat optreedt bij het afplakken van het oog bij amblyopie?
Vroeger was het belangrijkste probleem bij de behandeling van amblyopie dat het vaak na de leeftijd van 5 jaar werd ontdekt en afplakken van het goede oog dan vrijwel niet meer effectief is, tegenwoordig is het belangrijkste probleem dat de therapietrouw bij het afplakken laag is, slechts 60-70%, van de voorgeschreven afplakbehandeling wordt gerealiseerd, waarbij in tenminste 10% van de gevallen helemaal niet geplakt wordt.
Waarom komt het in Nederland nog maar zelden voor dat een amblyopie te laat, dus na de leeftijd van 6 jaar, ontdekt wordt?
Omdat in Nederland de consultatiebureaus de gezichtscherpte meten bij kinderen van 3 jaar en bijna alle kinderen naar het consultatiebureau gaan.
Hoe ontstaat amblyopie door ongelijke brilsterkte?
Kinderen hebben kort na de geboorte een gemiddelde (benodigde) brilsterkte van +2,5 dioptrieën. Deze sterkte neemt langzaam af tot de puberteit, de gemiddelde sterkte in de bevolking is dan ongeveer 0. Bij sommige kinderen zijn de ogen echter niet even groot, het kleinere oog heeft een sterkere positieve (benodigde) brilsterkte, er is dan sprake van anisometropie. Het kind ziet met het andere oog, waarvan de (benodigde) brilsterkte bijna 0 is, prima zonder extra scherp te moeten stellen (accommoderen) met dat oog. Het beeld van het andere oog is dan wazig en dat oog wordt amblyoop.
Wat is anisometropie?
Twee verschillende sterktes hebben aan de ogen.
Waarom wordt een lui oog bij kinderen met scheelzien eerder ontdekt dan bij kinderen met ongelijke brilsterkte?
Kinderen met ongelijke brilsterkte hebben geen klachten, omdat ze steeds met het oog met de geringste brekingsafwijking kijken. De omgeving merkt ook niets bijzonders aan het kind.
Wat is de behandeling van amblyopie door ongelijke brilsterkte?
Deze vorm van amblyopie is goed te behandelen door de juiste bril voor te schrijven, het werk van de orthoptist. Het belangrijkste probleem hierbij is dat de kinderen meestal prima zien zonder bril (met één oog) en dus de bril zelf niet nodig vinden en af doen.
Hoe bepaal je of een kind scheel ziet?
Het makkelijkst gaat dit bij een klein kind met een oogspiegel. Het geheim van de oogspiegel is dat het licht vrijwel coaxiaal met de kijkrichting van de onderzoeker in het oog van de patiënt schijnt. Daarom kun je met een oogspiegel het netvlies zien. Het voordeel dat het licht coaxiaal is met de kijkrichting kun je bij het onderzoek van een klein kind ook gebruiken. Bij gebrek aan een oogspiegel kan je gebruik maken van een smalle zaklantaarn (penlight, 2 AA-batterijen) en kijkt er vlak boven langs. Je beschijnt van een afstand van 1 meter de beide ogen van het kind. Zorg er bij een klein kind voor dat je op gelijke of lagere hoogte ten opzichte van het kind bent. Dit is voor het kind minder bedreigend en het gaat dan niet zo snel huilen. Zing een liedje of maak andere geluiden die voor het kind leuk of interessant zijn. Kijk door het kijkgaatje van de oogspiegel naar de door de oogspiegel belichte pupillen. Staan de reflexbeeldjes van het licht symmetrisch in beide pupillen? Normaal staan ze iets nasaal van het midden, maar ze moeten in ieder geval beiderzijds symmetrisch staan.
Waarom staan de witte reflexbeeldjes van je oogspiegel of penlight iets nasaal van het midden van de pupil?
De fovea waarmee je het lampje fixeert zit iets lateraal van de optische as van het oog.
Wat is de kleur van de pupillen als het kind recht met de fovea in het lampje van de oogspiegel kijkt?
De pupillen van beide ogen zijn, als het kind echt met de fovea in het lampje van de oogspiegel kijkt, donkerrood: rood vanwege het vaatvlies, de choroidea, donkerrood vanwege het pigment in de fovea. Als één oog scheel ziet, zal de pupil van dit oog lichter rood oplichten dan de andere pupil, dit is de Brückner test, en het reflexbeeldje zal naar buiten verplaatst zijn (naar temporaal verschoven).
Wat onderzoek je nadat je hebt geconcludeerd dat het kind scheel ziet?
Je gaat vervolgens onderzoeken of de mate van scheelzien, de scheelzienshoek, varieert met de blikrichting (incomitantie). Leg de linkerhand op het hoofd van het kind. Nu draai je met de linkerhand het hoofd horizontaal, eventueel ook verticaal, terwijl het kind naar het lampje blijft kijken met één oog (blijven zingen of praten met het kind!). Blijft het reflexbeeldje van het scheelziende oog dat niet in je lampje kijkt op dezelfde plaats, (maar bijvoorbeeld naar temporaal verschoven), in de pupil staan als je het hoofd draait, dan varieert de scheelzienshoek niet afhankelijk van de blikrichting. Dan is er concomitant scheelzien, meestal congenitaal of op 0-4 jaar ontstaan.
Waarom blijven de pupillen donkerrood en de reflexbeeldjes van je oogspiegel of penlight op dezelfde plaats in de pupil staan (bij het draaien van het hoofd in de horizontale richting)?
Omdat de fovea steeds naar het lampje blijft kijken als de patiënt in alle blikrichtingen recht staat.
Wat zijn de kenmerken van het congenitale scheelzienssyndroom?
Bij het congenitale scheelzienssyndroom (Engels: ‘infantile esotropia’) is het scheelzien aanwezig vanaf het moment dat het binoculaire zien en het diepte zien begint op de leeftijd van ongeveer drie maanden. De scheelzienshoek is bij deze kinderen meestal groot. De kinderen hebben (vrijwel) geen dieptezien. Kinderen met het congenitale scheelzienssyndroom hebben geen dieptezien omdat ze scheel staan op de leeftijd van drie maanden, dus juist op het moment dat het dieptezien moet gaan werken.
Wat zijn de kenmerken van accommodatief scheelzien?
Een tweede hoofdvorm van scheelzien is accommodatief scheelzien: kinderen die eigenlijk een plus-bril nodig hebben, die dus hypermetroop zijn, kunnen in de verte alleen maar iets scherp zien als ze ter compensatie extra scherp stellen, accommoderen (accommoderen is het bollen of platter worden van de lens, gaat gepaard met convergeren: het naar binnen draaien van de ogen, de ogen draaien dus ook al naar binnen in de verte waardoor iemand scheel kijkt = esotropie). Echter, als een gezond persoon dichtbij kijkt, zal hij zowel convergeren als accommoderen: accommodatie en convergentie gaan samen. Dus, als een kind wat eigenlijk een plus-bril nodig heeft ter compensatie extra gaat accommoderen, zal het convergent scheel worden.
Beredeneer het effect van het aanmeten van de juiste bril. Denk je dat de ogen bij een kind met accommodatief scheelzien helemaal recht staan als het de juiste bril draagt? Licht je antwoord toe.
Als het kind de juiste bril draagt is het extra accommoderen om in de verte scherp te kunnen zien niet meer nodig en, omdat accommodatie gekoppeld is aan convergentie zal de convergente scheelzienshoek afnemen. Meestal gaan de ogen niet helemaal recht staan, omdat in de tussentijd het binoculair zien al slechter geworden en er suppressie en amblyopie is opgetreden.
Wat zijn de kenmerken van divergent scheelzien?
De laatste hoofdvorm van scheelzien is divergent scheelzien. Dit komt bij kinderen minder vaak, in minder dan 20% van de gevallen voor, bij oudere patiënten en in landen met veel zonlicht vaker. Heel merkwaardig is dat patiënten met divergent scheelzien terugvallen op een, qua evolutie, oudere manier van kijken. Ze gaan kijken zoals een paard kijkt, met het rechteroog naar rechts en het linkeroog naar links, en zien daarbij een panorama. Zij ontwikkelen dus geen suppressie of amblyopie! Als een patiënt met divergent scheelzien een amblyoop oog heeft is hij meestal eerder geopereerd wegens convergent scheelzien of heeft hij een ongelijke brilsterkte. Merkwaardig is ook dat patiënten met divergent scheelzien aanvankelijk bijna allemaal kunnen afwisselen tussen rechtsstand met perfect diepte zien en perioden van scheelzien naar buiten, dit laatste vooral bij vermoeidheid.
Dieptezien met de ogen aan de voorkant van het hoofd komt vooral bij roofdieren voor (kat, uil), panoramazien met de ogen aan de zijkant van het hoofd bij prooidieren. Waarom of waartoe?
Roofdieren moeten hun prooi recht voor zich goed kunnen zien en de afstand goed kunnen schatten, terwijl prooidieren belagers van achteren moeten zien aankomen.
Roofdieren moeten hun prooi recht voor zich goed kunnen zien en de afstand goed kunnen schatten, terwijl prooidieren belagers van achteren moeten zien aankomen. Waarom zou dat voor mensen een onwerkbare situatie veroorzaken?
Bij hogere zoogdieren zijn beide ogen evenzeer verbonden met beide hersenhelften ten behoeve van het dieptezien (53% van de zenuwvezels in het chiasma opticum overkruist), terwijl bij lagere dieren een oog alleen verbonden is met de contralaterale hersenhelft (alle zenuwvezels overkruisen).
