Brainscape's Knowledge GenomeTM

Browse over 1 million classes created by top students, professors, publishers, and experts.


See full index

K9 NSPR > Psykossjukdomar > Flashcards

Psykossjukdomar Flashcards

1
Q

Verklighet

  • Stimuli inifrån och utifrån. Vi sorterar genom salience och vi gör vissa saker begripliga genom

Skillnad mellan hallucination och vanföreställning?

A
  • Hallucinationer – vi upplever att något finns som inte finns
  • Vanföreställningar – vi tolkar och förstår på fel sätt
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
2
Q

Hallucinationer (kan drabba alla sinnen)

  • Auditiva vanligast
    o Ofta i form av röster som kan vara imperativa

Vilket sinne är inte så vanligt att drabbas och vad är det röd flagg för?

A
  • Syn
    o Röd flagg för organisk psykos!
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
3
Q

Vanföreställningar
Vilka kännetecken har dessa (4), nämn iaf 3?
Nämn också några typer av teman (4)

A
  • Kännetecken
    o Felaktig föreställning
    o Delas inte med andra
    o Inte korrigerbar (de lyssnar alltså inte på förklaringen)
    o Hävdas ihärdigt
  • Teman
    o Persekutoriska (paranoida)
    o Sekundära till hallucinos
    o Affektivt färgade (depressivt tema, synd, skam, man drog igång tsunamikatastrof), eller tvärtom – storhetsvansinne
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
4
Q

Desorganisation
Ge två exempel på detta

A
  • Desorganiserat tal (tankeförloppet är stört)
    o Snabba associationer (tankeflykt)
    o Lösa/uppluckrade associationer (oordning)
    o Splittring/ordsallad (ännu mer kaos)
    o Tankestopp (helt stopp)
  • Desorganiserat beteende
    o Icke målinriktat beteende (varför gör personen som den gör)
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
5
Q

Emotion vid psykossjukdom

  • Negativa symtom (frånvaro av sådant vi annars har)

Ge tre exempel på detta

A

o Anhedoni (svårt uppleva njutning och glädje)
o Alogi (minskat tal (och tanke)
o Avolition (bristande motivation, initiativ och vilja)

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
6
Q

Motorik vid psykossjukdom

o Katalepsi (med flexibilitas cereas = som vaxljus så stannar rörelsen i positionen dit den flyttats)
o Stirrande blick
o Stupor/excitation (vi kan inte kommunicera med patienten) kan växla till excitation med klättrande på väggar etc
o Stereotypier (upprepade rörelsesekvenser, de varar lite längre än tics), ej viljemässigt
o Mutism (pratar inte)
o Negativism (motorisk, ex tvärtom rörelse eller som en tonåring i humör)
o Ekolali/ekopraxi (härmar andras rörelser)
o Autonom dysfunktion (takykardi, hypertermi, miktionsrubbning, tappar kontroll på autonom funktion, inte så vanligt vid psykos)

Vad beskrivs och vad innebär det i praktiken?

A

Katatoni (tappat den viljemässiga styrningen av motoriken)

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
7
Q

Motorik vid psykossjukdom
Vad kan EPS (extrapyramidala symtom) innebära?

o Kan finnas hos obehandlade förstagångsinsjuknade till och med (så beror inte på LM)

A

o Dyskinesi (kroppsdel företar rörelser utan att viljan kan bemästra dem)
o Parkinsonism (stelhet, skakningar och nedsatt eller långsamt rörelsemönster)
o Akatisi ( stark känsla av rastlöshet, obehag, ångest, och oförmåga att sitta stilla, myrkrypningar ingår här),
o Dystoni (ofrivilliga muskelsamman- dragningar, ibland i kombination med skakningar (tremor))

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
8
Q

Diagnostik psykossjukdomar
Vad krävs om vi går efter DSM-V för diagnos av schizofreni?

A
  • DSM-V schizofreni, två symtom varav en måste vara
    ** o Hallucinationer
    o Vanföreställningar
    o Desorganiserat tal**
  • Övriga symtom
    o Bristande sjukdomsinsikt
    o Affektiva symtom (postpsykotisk depression, ångest, tvång, ambivalens)
    o Kognitiva symtom (exekutiva funktioner, nedsatt abstrakt tänkande, arbetsminne, uppmärksamhet)
    o Fientlighet/aggressivitet
    o Neologismer (hittar på nya ord som inte finns)
    o Parkinsonism (även innan behandling)
  • Krävs också!
    o Funktionsnedsättning! och duration 1 månad (ICD), **6 månader **(DSM-V)
    o Om inte så handlar det om andra psykosdiagnoser
  • Vi måste också veta att det inte beror subtansutlöst psykos
  • Samt att det inte beror på psykos av somatisk sjukdom
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
9
Q

o Hallucinationer
o Vanföreställningar

Vad kan dessa grupperas till?

A

Positiva symtom

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
10
Q

o Anhedoni
o Alogi (minskat tal (och tanke)
o Avolition (bristande motivation, initiativ och vilja)

Vad kan ovan grupperas till?

A

Negativa symtom

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
11
Q

o Autoimmuna sjukdomar (Limbisk encefalit, SLE, vaskuliter, MS)
o CNS-infektioner (herpes, HIV, borrelia, syfilis)
o Tumor cerebri
o CVL, hjärnskador (stroke eller trauma ex)
o EP (temporallobsepilepsi, postiktalt (efter ett generaliserat ep-anfall)

Vad kan detta exempel på?

A

Somatiska sjukdomar som kan utlösa psykoser

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
12
Q

Subtansutlöst psykos
Ge exempel på några substanser

A

o Cannabinoider (hasch, marijuana, syntetiska (spice etc)
o Centralstimulantia (amfetamin, khat, kokain
o Alkohol (långvarigt bruk av stora mängder, delirium tremens)
o Läkemedel (kortison, L-dopa, pramipexol, Lariam (malariaprofylax)

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
13
Q

Ge exempel på andra psykos/psykosliknande diagnoser

A
  • Kortvariga syndrom
    o Akut polymorf psykos (cykloid psykos) – instabil bild, konfusion, affektiva blandsymtom
    o Akut schizofreniliknande psykos (schizofreniformt syndrom) – endast duration skiljer från schizofreni
  • Vanföreställningssyndrom
    o Ingen funktionsförlust förutom vanföreställningen
    o Endast smal vanföreställning (stalker till kändes ex)
  • Personlighetsstörningar (paranoia ex)/autistiska syndrom/PTSD
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
14
Q

Viktigt differentiera psykossjukdom mot bipolär sjukdom

  • I de mest extrema ändarna (manisk) ex grandiosa vanföreställningar, rösthallucinos, paranoia eller (depressiv) depressiva vanföreställningar, rösthallucinos, paranoia

Har man delvis bipolär sjukdom och även schizofreni har man, ja vad?

A

Schizoaffektivt syndrom

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
15
Q

Ge exempel på ett par riskfaktorer vid för schizofreni

A

* Ärftlig belastning (innan födsel)
* Prenatal svält, infektion (innan födsel)
* Obstetriska komplikationer
* Skalltrauma (barndom)
* Cannabis (tonåren)
* Vid behandling behåller vi funktion, men kommer oftast inte tillbaka till tidigare nivå

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
16
Q

Epidemiologi schizofreni

  • Incidens 1/10 000
  • Prevalens: 0,3 % (35-40 000 i Sverige)
  • Generellt stor sjukdomsbörda globalt
  • Drygt 10 % blir återställda
  • Överdödlighet vid schizofreni

När får man i regel sjukdomen?
Hur mkt kortare livslängd?
Hur många % suiciderar?
Hur många dör av hjärt/kärlsjukdom?

A
  • Debut: oftast tidig vuxen ålder (20-30)

o 15 år kortare livslängd
o 5 % av patienterna suiciderar (1 % i befolkningen)
o 50 % dör av hjärt/kärlsjukdom (30 % i befolkningen)

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
17
Q

Neurobiologi psykossjukdomar

  • Genetik
    o Primär släkting (mamma/pappa/syskon) 10 % risk
    o Monozyg tvilling 40-50 %

Neurotransmittorteorier – störning i dessas system, hur?
Neuroutvecklingsteorier, ge exempel på detta också

A
  • Neurotransmittorteorier
    o Dopamin: Hypofrontalt – negativa symtom, hyperstriatalt – positiva symtom (hall/van/des)
    o Glutamat (NMDA-R hypofunktion) som antingen gasar (direkt) eller bromsar (via interneuron) dopaminneuronen
  • Neuroutvecklingsteorier
    o Störning i nervcellernas utveckling prenatalt. 30 % har förstorade ventriklar och vida sulci. Ev vid vissa tillfällen under graviditeten, eller senare mellan tonår och vuxenliv
    o Dyskonnektivitet i många hjärnnätverk, funkar inte som det ska, default mode (när vi tänker kring oss själv), salience (aktiveras när det är dags att ge stimuli betydelse) med flera
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
18
Q

Utöver diagnostiseringen enligt DSM-V, vad kan också vara viktigt i utredningen gällande psykossjukdomar?

A
  • Anamnes
  • Psykiatrisk status, symtomskattning
  • Medicinsk utredning
    o Somatisk status/neurobiologisk undersökning
    o Rutinlab
    o Urinscreening narkotika
    o Hjärnavbilning: MRT
    o Riktade undersökningar eventuellt: LP, EEG
  • Kognitiv testning i lugnare läge
  • Social utredning
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
19
Q

Behandling psykossjukdomar

  • Antipsykotiska läkemedel (neuroleptika)
    o Dämpar psykossymtom och lugnar, sederar
    o Skyddar mot återfall i akuta symtom (men ca 80 % återinsjuknar inom 5 år trots gold standard-behandling

Hur ser verkningsmekanismen ut generellt?

A

o D2-receptorblockad (extrapyramidala symtom (EPS), prolaktinstegring)
o Second generation (SGA, eller atypiska även kallat), D2/5HT-affinitet, mindre EPS men mer metabola rubbningar

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
20
Q

Katatoni efter antipsykotikaexponering, kan vara svårt skilja på mot sjukdomen schiofreni

Vad beskrivs?

A

Malignt neuroleptikasyndrom

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
21
Q

Biverkningar vid neuroleptika

Utöver malignt neuroleptikasyndrom, vad kan ses?

A
  • Kardiella: QT-förlängning (flera preparat), takykardi/myokardit (clozapine)
  • Metabola: viktuppgång, diabetes, prolaktinstegring
  • Antikolinerga: muntorrhet, förstoppning
  • Histaminerga: sedering
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
22
Q

Malignt neuroleptikasyndrom - Katatoni efter antipsykotikaexponering, kan vara svårt skilja på mot sjukdomen schiofreni

Vad händer i kroppen?

A

Beroende på olika affinitet för D2-receptorn kan den kliniska bilden skilja sig mellan olika läkemedel. Obalanserna i hjärnans signalsystem leder till ons spiral med muskelrigiditet, obalans i det autonoma nervsystemet och förändrad medvetandegrad.

Kan leda till multiorgansvikt som kan vara dödlig. Det är oklart om temperaturökningen vid MNS beror på ökad metabolism eller en central påverkan. Rigiditeten leder till muskelnekros, vilket avspeglas i förhöjda värden av kreatinkinas (CK), och i svåra fall kan detta leda till akut njursvikt.

23
Q

Hur behandla akut neuroleptikasyndrom?

A

Övervakning noggrant (puls, temp, blodtryck, andningsfrekvens, medvetandegrad) och kontakt med IVA

 Avsluta antipsykotiska läkemedel omedelbart
 Behandlingen är symtomlindrande och styrs av tillståndets svårighetsgrad. Ofta är det självbegränsande
 ECT och/eller dopaminagonist i svårare fall
 Bensodiazepiner vid agitation

24
Q

Läkemedelsprinciper psykossjukdom

  • Kontinuerlig behandling
  • Välj preparat efter biverkningsprofil
  • Titrera upp under några veckor (snabbare i slutenvård)

Vad är viktigt att skapa med patienten?
Om intolerabla biverkningar?
Om ej effekt efter 4 veckor?

A
  • Skapa allians
    o Om inte möjligt kan tvångsbehandling bli nödvändig initialt (tills bättre insikt)
  • Om intolerabla biverkningar –> byt
  • Om ej effekt efter 4 veckor –> byt
25
Q
  • Används vid
    o Terapiresistens (2 tidigare antipsykotika ej haft effekt (varav ett av dem är olanzapine)
    o Svår EPS av andra läkemedel tillsammans med ex parkinson
    o Allvarlig suicidalitet
    o Allvarlig aggressivitet
    o Beroendesamsjuklighet

Vad beskrivs?

A

Klozapin

26
Q

Viljelöshet med finare ord?

A

Avolition

27
Q

Minskat talflöde med finare ord

A

Alogi

28
Q

Rehabilitering och behandling (sker genom tvärprofessionellt teamarbete)

  • Utbilda patient och anhörig
    o Lära sig leva med sin sjukdom
    o Tidiga varningstecken
    o Hälsa, kost, motion, rökning, droger mm
  • KBT, social färdighetsträning
  • Familjestöd

Mål?

A

Största möjliga självständighet och funktionsförmåga

29
Q

Vilket av följande symtom hör inte till de obligata för att sätta en schizofrenidiagnos enligt DSM-5?

  • Hallucinationer
  • Vanföreställningar
  • Desorganiserat beteende
  • Desorganiserat tal
A

Desorganiserat beteende

30
Q

30-åring, insjuknat med paranoid vanföreställning sedan 3 v. Akut avstängd från jobb. Status: affektiv avflackning, låg produktivitet i tal, ej depressiva symtom. Utredning: inga tecken på organisk sjukdom eller substansbruk. Vilken diagnos bör misstänkas?

A

Vanföreställningssyndrom

31
Q

Vilken är den starkast bidragande riskfaktorn till att utveckla schizofreni?

A

Ärftlighet

32
Q

Vilken är den vanligaste dödsorsaken vid schizofreni?

A

Hjärt- och kärlsjukdomar

33
Q

Vilken är den gemensamma verkningsmekanismen för antipsykotiska läkemedel?

A

D2-receptorantagonist

34
Q

Vilket antipsykotiskt läkemedel har högst risk för metabola biverkningar?

A

Clozapin

35
Q

Vilket antipsykotisk läkemedel är effektivast?

A

Clozapin

36
Q

Psykossjukdom

  • Tillstånd med förvrängd verklighetsuppfattning
  • Bristande förmåga att tolka omgivning, ofta även sviktande självupplevelse där gränsen mellan jaget och omgivningen blir otydlig
  • Man kan ha hallucinationer utan att vara psykotisk men har man vanföreställningar är det en psykos

Vad ska man vara observant på gällande orientering och vad kan det differentiera till?

A
  • Oftast bibehållen orientering till person, tid och rum
    o Observandum, kan vara delirium tremens
    o Men annars troligen inte psykiatriskt tillstånd (förgiftning ex)
37
Q

Vilka fyra vägar av dopamin är viktiga gällande psykossjukdomar

A
  • Mesolimbiskt ökad DA ger positiva symtom
  • Mesokortikalt lågt dopamin –> negativt symtom. Svårt att medicinera bort (eller tillbaka)
  • Nigrostriatala biverkningar – parkinsonism/extrapyramidala biverkningar
    o Vi har kanske blockerat för mkt av dopaminreceptorer
  • Tuberohypophysealt –> Hyperprolaktemi (risperdal)
    o Antagonism av D2-receptorer på laktotrofa celler i hypofysens framlob. Dopamin hämmar vanligtvis sekretion av prolaktin från dessa celler. Dosberoende!
38
Q

Varför kan abilify vara bra som tilläggsbehandling?

A

Tillägg av abilify (partiell blockad, ej full antagonist) kan ge lite gas istället för broms i vissa regioner. Kan utnyttjas tillsammans med klassisk neuroleptika då abilify har lite högre affinitet –> minskade biverkningar

39
Q
  • Anhedoni = oförmåga att känna lust/glädje
  • Alogi = minskat tal/tanke
  • Avolution = viljelöshet
  • Autism = självförsjunkenhet, tillbakadragenhet
  • Funktionsnedsättning
  • Effekter på bemötande
    o Kan känna stress över närstående som pushar för hårt
  • Avtrubbade/flacka affekter
    o Känslan kommer inte till uttryck men de kan ha känslor inne boots
    o Inadekvata/inkongruenta affekter
    o Obs! Affektiv avflackning är en objektiv iakttagelse och behöver inte stämma överens med individens subjektiva upplevelse

Vad utgör ovan vid psykossjukdom? Var finns underfunktionen?

A

Negativa symtom (underfunktion i frontallober)

40
Q
  • Nedsättningar i
    o Exekutiv funktion (planera och verkställa målinriktad behandling)
    o Innefatta bl kognitiv flexibilitet (att kunna skifta strategi) och inhibering
  • Logiskt resonerande – vanligt med nedsatt abstraktionsförmåga
  • Arbetsminne
  • Uppmärksamhet och koncentrationsförmåga
  • Reaktionstid
  • Impulskontroll
  • Simultankapacitet

Vad utgör ovan vid psykossjukdom?

A

Kognitiva symtom

41
Q

Följder av kognitiva och negativa symtom – effekt på bemötandet

  • Begränsad uthållighet
  • Missar viktig information
  • Riskerar dra felaktiga och förhastade slutsatser
    o Kan bli mer paranoida
  • Problem blir överväldigande
    o Overload, kan bli utbrott
  • Nedsatt minnesfunktion (arbetsminne framför allt)

Ambivalens, hur kan vi hjälpa patienten med detta?
Efterfråga funktion snarare än emotion, hur kan vi göra detta?

A
  • Begränsa antalet val
  • Be dem berätta om en dag ex, vad de gör. Kan dölja sig handikapp med ex ambivalens
42
Q

Vanföreställningar

  • Definition
    o Slutsatser kring den yttre verkligheten som leder till en felaktig uppfattning om verkligheten som vidhålls trots övertygande bevisning
    o Uppfattningen delas inte av andra och kan inte förstås utifrån individens sociokulturella sammanhang
  • Obs! Vår tolkning av omvärlden varierar utifrån vår bakgrund, kunskap och begåvningsnivå
  • Vanföreställningarna blir ofta intensiva, mer extrema och orimliga efter hand
  • Lågbegåvade kan snurra ihop information till vanföreställningar, kan få hjälp genom att vi hjälper dem sortera info

Ge exempel på en enkel och en systematiserad vanföreställning

A

o Enkel – ex känna sig förföljd
o Systematiserad – ex mamma med fråntaget barn (sociala myndigheter) tror dock att dottern blivit kidnappad. Blivit mer systematiserat genom att myndigheter nu samarbetar med dessa ligor. Kopplar ihop till större sammanhang (har då oftast funnits under längre tid)

43
Q

Ge exempel på primära och sekundära vanföreställningar

A
  • Primära
    o Vardagliga händelser, varelser eller föremål tillskrivs obegriplig innebörd (normal sinnesförnimmelse, förvrängd tolkning)
    o Även hänsyftningsidéer, budskap i omgivningen, samband. Vanligt exempel: nyheter handlar om en själv.
  • Sekundär (tolkning av perceptionsstörning)
    o Upplevelser av att vara styrd utifrån sekundärt till jagstörning (upphävt självbestämmande)
    o Förföljelseidéer (ex om övervakning) sekundärt till hörselhallucinationer
    o Idéer om inopererade chip i hjärnan sekundärt till tankepåsättning
    o Förgiftningsidéer sekundärt till lukt- och smakhallucinationer
    o Idéer om strålning sekundärt till kroppsliga upplevelser
44
Q

Beskriv de olika faserna vid schizofreni (bortse från premorbid fas)

A
  • Prodromal fas först (subtila negativa/kognitiva)
    o Världen börjar upplevas lite annorlunda, intressen tappas. Påminner om depression. Sömnrubbning, koncentrationssvårigheter, minskat engagemang, oro/ångest, isolering, misstänksamhet, ökad känslighet för sinnesintryck
    o Lång fas här ger sämre prognos
    o Neuroleptika hjälper inte, SSRI kan fördröja debut
  • Psykotisk fas
    o Mer tydlig
    o Olika grad av återhämtning
    o Fånga så tidigt som möjligt. Utbilda patienten i sin sjukdom
    o Compliance till läkemedel (depot är bra!)
  • Stabil fas
    o Negativa symtom, kognitiva/sociala svårigheter, funktion tappas
45
Q

Särskild monitorering vid schizofreni
Vad kan vara viktigt att följa?

A
  • Clozapin (om andra LM (testat 2) inte fungerar eller hög suicidrisk) – blodstatus med diff 1 gång/mån. OBS! Agranulocytos, eosinofili
  • Viktkontroll
    o ”Årsprover” med bla metabola prover
  • Biverkningsskattning
    o Vi måste kanske inte få bort alla hallucinationer hos ex kroniker!? Inte säkert det är värt biverkningarna. Behöver inte vara en negativ upplevelse heller.
  • S-koncentration vid behov (kan påverkas bla av rökning, koffeinintag, interaktioner, olika metabolism)
46
Q

Hur tänker du kring suicidrisk vid schizofreni relaterat till förstagångsinsjuknande, intellektuell förmåga och vid förbättring av sjukdomen?

A

Vanligare vid första insjuknandet och hos människor med högre intellektuell förmåga.
Ibland när de börjar må bättre och kan tänka framåt, insikt etc, vilket kan ge ökad risk

47
Q
  • Hjärntumör (frontalt eller i limbiska systemet)
  • Temporallobsepilepsi
  • Skalltrauma
  • CNS-infektion (ex borrelia, neurosyfilis, herpes, HIV)
  • Huntingtons sjukdom
  • Endokrin sjukdom (ex tyreotoxikos, hyperkortisolism)
  • Autoimmun CNS-sjukdom (SLE, limbisk encefalit, MS, vaskulit)

Vad utgör ovan?

A

Differentialdiagnoser till schizofreni

48
Q

Ärftlighet – livstidsrisk att utveckla schizofreni

  • Ingen familjehistoria 0,9 %
  • Andragradssläkting 2-5 %
  • En förälder 10 %
  • Två föräldrar 40 %
  • Dizygot tvilling 15 %
  • Monozygot tvilling 40-50 %

Två föräldrar med schizofreni?

A

30-40%

49
Q
  • Gemensam nämnare: blockad av dopamin D2-receptorer
    o Skiljs genom vilken grad de påverkar andra receptorer

Vad beskrivs?

A

Antipsykotika

50
Q
  • Muntorrhet
  • Förstoppning
  • Metabola biverkningar (viktuppgång främst pga aptitökning)
  • Sedering
  • Prolaktinstegring
  • Ortostatism
  • EPS (akatisi, dystoni, parkinsonism, dyskinesi)
  • Känslomässig avtrubbning
  • Tardiv dyskinesi (repetitiva, ofrivilliga, meningslösa rörelser, även grimasering)
  • Malignt neuroleptikasyndrom (=katatoni)
  • Kardiella biverkningar (QT-förlängning med mera)

Vad utgör ovan?

A

Biverkningar till neuroleptika

51
Q

Fasspecifik behandling schizofreni

Prodromal?

A

Alliansskapande, utredning, ev SSRI, vid prepsykotiska symtom möjlighen låg dos antipsykotika

52
Q

Fasspecifik behandling vid schizofreni
Akut/aktiv fas?

A

Symtomkontroll. Anxiolytika (BDZ), sömnreglering, antipsykotika, ev stämningsstabiliserande

53
Q

Fasspecifik behandling vid schizofreni
Återhämtningsfas?

A

Seponera BDZ, dostitrering, biverkningsmonitorering och behandling av dessa/ev preparatbyte. Stressreducering!

K9 NSPR (36 decks)

Brainscape helps you reach your goals faster, through stronger study habits.
© 2024 Bold Learning Solutions. Terms and Conditions