Akutpsykiatri Flashcards
Anamnes akutpsykiatri
- Fokusera på det aktuella (varför just nu?)
- Använd multipla informationskällor – patient, anhöriga, journal, polis, osv.
Vad är också viktigt att kartlägga?
Social situation – boende, sysselsättning, nätverk: ger en bild av funktion och viktigt led i planeringen
Psykisk Status
- Var noggrann. Observera under samtal, i väntrum osv. Inhämta observationer från personal, anhöriga, ev. polis, ambulans osv.
Vad ingår här?
- Allmänt:
o Utseende (adekvat klädsel, hållning, hygien)
o Kontakt, formell och emotionell
o Orientering (tid, plats, person, situation). Desorientering talar mer för organisk, somatisk eller drog/läkemedelspåverkan
o Attityd (hjälpsökande, misstänksam, distanslös, dissimilerande, samarbetsvillig, bagatelliserande) - Motorik
o Mimik, Psykomotorisk aktivitet (rastlös, tics, stereotypier, hämmad, agiterad) - Tal
o Latens, produktivitet, initiativ, tempo, styrka, neologismer (nya ord), osammanhängande - Emotionellt:
o Grundstämning (dysforisk, sänkt, förhöjd, irritabel, expansiv) - Affekter (begränsade, avtrubbade, flacka, inadekvata, labila)
- Ångestnivå (fysiska tecken på ångest)
- Suicidstatus (aktuell suicidalitet, tidigare/aktuella tankar, beteenden, risk-/ skyddsfaktorer)
- Perceptionsstörningar:
o Hallucinationer (hörsel, lukt, smak, syn, taktila)
o Illusioner
o Depersonalisation, derealisation - Tankestörningar:
o Flöde (snabbt, långsamt, tanketrängsel, tankeflykt, tankestopp), associativa processer (osammanhängande, neologismer, uppluckrade)
o Förlopp: produktion, kontinuitet, abstrakt tänkande, koncentrationsförmåga, tankepåsättning, tankeutsändning.
o Innehåll: Vanföreställningar (bisarra, erotomana, grandiosa, förföljelse-/hänsyftnings-/ eller svartsjukeparanoia, stämningskongruenta/ inkongruenta, somatiska, styrning) eller hänsyftningsidéer, överväldiga idéer, fixeringar (tvångstankar, hypokondrier, vapenfixering, sjukdomsfixering). - Sjukdomsinsikt: Sjukdomskänsla och sjukdomsinsikt (god, partiell, dålig).
Somatisk status vid akutpsykiatri
- Allmäntillstånd
- Hud: rodnad, sår, utslag, stickmärken, alkoholstigmata
- Temperatur: feber, nedkyld?
- Ögonmotorik, pupiller (stora, små, sidoskillnad)
o Wernickes encefalopati kan ex ge vertikal nystagmus
o Tiamin! - Rörelsemönster: sidoskillnad, balanssvårigheter, talsvårigheter
- Hjärta, lungor, buk osv.?
Men vad är kanske det allra viktigaste?
- Orientering!
o Urinvägsinfektion, förstoppning etc
Akutpsykiatri, vidare utredning efter psykisk och somatisk status
Vad kan ingå här?
- Provtagning – baserat på klinisk misstanke
o Blodprov – t.ex. blodstatus, CRP, elektrolyter, kreatinin, leverstatus, B-glukos, TSH, T4, ev. laktat, blodgaser, intoxprover (etyl) osv…
o Alkometer
o Urin – drogscreening
o LP osv (ex vid en encefalit) - Röntgen – CT/ MR huvud vid behov (ex sidoskillnader)
o Ingår vid nydebuterad psykos - Skattningsskalor – t.ex. CIWA-AR för att skatta alkoholabstinens
Handläggning generellt vid akutpsykiatri (5)
- Allians: Skapa allians, använd rätt bemötande
- Säkerhet: Beakta säkerhet för patient, personal och anhöriga
- Vårdnivå: Bedöm behov av inläggning, ev. tvångsvård (LPT), frigång, vak
- Behandling: behandla akut agitation, ångest, sömnstörning, delirium
o Undvik förskrivning av beroendeframkallande farmaka - Uppföljning: Säkerställ uppföljning på rätt nivå (psykiatri, primärvård, återbesök osv.)
Den agiterade patienten
Vanliga orsaker (4)?
- Akut psykos, mani
o Nydebuterad (ung, ofta man, försämring (knäck/ avbrott) i funktion, ärftlighet); eller skov hos känd patient med affektiv sjukdom eller psykos?
o Ta reda på trolig orsak till försämring? (t.ex. bristande följsamhet till medicinering, försämrad sömn, ökad belastning, narkotikaintag…) - Delirium/ förvirring – oftast organisk orsak t.ex. demens, substansintag, förgiftning, infektion, inflammation, metabol el. endokrin orsak, postiktalt (efter epilepsi, ofta trött och förvirrad) osv.
- Akut kris/ trauma
o Ofta ångestdrivna, rastlösa - Substansbruk – vanligaste orsaken för akutpsykiatriska besök!
o Ökad risk för våld, suicid, allvarliga somatiska komplikationer, delirium, agiterat delirium
o Påverkar handläggning och val av preparat
Den agiterade patienten
Bemötande syftar till att etablera kontakt och de-eskalera. Vad kan då vara viktigt?
- Håll distans (personal space), träng inte patienten
- Provocera inte (lågaffektivt bemötande)
- Etablera verbal kontakt
-
Lyssna noga på vad patienten säger.
5.** Ta reda** på vad patienten vill och känner - Var kortfattad
- Var överens, eller överens om att vara oense
- Var tydlig med reglerna
- Erbjud val och optimism
- Debriefa patienter och personal
Den agiterade patienten
- Icke farmakologiska metoder för att de-eskalera situationen (bemötande, omvårdnad, lågstimuli miljö)
Läkemedelsbehandling vid akut agitation
- Icke farmakologiska metoder för att de-eskalera situationen (bemötande, omvårdnad, lågstimuli miljö)
Men vad brukar man köra med?
BDZ, neuroleptika och akineton
o Personen ter sig mycket aggressiv, okänslig för smärta, onaturligt stark
o Takykardi, hyperventilering, svettningar osv.
o Ingripande blir farligt (George Floyd) pga: risk för acidos, Hypoxi, laktatbildning med risk för arytmier, bradykardi/asystoli (“Bezold-Jarish reflexen”)
o … excited delirium syndrome, ”Bell’s mani”, letal katatoni, akut deliriös manisk utmattning
o Vanligare på akutkliniker och häkten än inom psykiatrin!
o Blandad etiologi: substansbruk (ffa stimulantia, oftast efter aggressivt beteende t.ex. slagsmål, flykt), serotonergt syndrom, malignt neuroleptikasyndrom, metabola/endokrina orsaker, akuta psykoser. Akut livshotande tillstånd!
o Kan leda till plötsligt död: (kardiovask. komplik., katekolaminutsöndring, hypertermi, acidos, elektrolytrubbningar, intorkning, ev. lägesasphyxi osv.)
o Behandling: tänk katatoni (benso i.v. t.ex. lorazepam alt. diazepam, ECT (?), undvik neuroleptika)
När ses ovan?
- Agiterat delirium
o Undersök och i möjligast mån behandla orsak
o Omvårdnad och bemötande viktigast
o Medicinering – start low, go slow
o Undvik preparat som ökar risk för förvirring (t.ex. antikolinerga preparat)
o Exempel på medicinering: dutta med låg dos benso (t.ex. Oxascand 5-10mg), alt Haldol 0,5-1mg;
o Samverka med geriatrik, hemsjukvårdsteam (eller motsvarande) kommun, anhöriga
När ses ovan?
- Agitation hos äldre med demens
Vad kallas det samtycke som vi använder oss av vid ex en bilolycka där patienten är medvetslös?
- Presumerat samtycke
LPT – Lagen om Psykiatrisk Tvångsvård
Vad är syftet med lagen?
Ge nödvändig vård vid psykisk sjukdom
LPT – Lagen om Psykiatrisk Tvångsvård
Nämn några viktiga punkter i lagen
- Sätta patienten i stånd att frivilligt medverka till nödvändig vård
- Tvångsåtgärder i rimlig proportion till syftet
o Så skonsamt som möjligt och med största möjliga hänsyn
o Endast om patienten inte genom en individuellt anpassad information kan förmås att frivilligt medverka till vård
Kriterier för psykiatrisk tvångsvård – 3 kriterier
Vilka är detta?
- Allvarlig psykisk störning
- Oundgängligt behov av psykiatrisk vård, som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom att patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning för kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård
- Patienten motsätter sig sådan vård, eller det till följd av patientens psykiska tillstånd finns grundad anledning att anta att vården inte kan ges med hans eller hennes samtycke
o Förvrängd verklighetsuppfattning, typexempel psykos
o Svårartade personlighetssyndrom
o Depression med hög självmordsrisk
o Krisreaktion med nedsatt funktionsnivå som är så uttalad att den är av psykotisk art
o Vid substansbruk tillstånd av bristande verklighetsuppfattning, kraftig nedsatt funktionsnivå (delirium, drogutlöst psykos osv.)
Vilket begrepp sammanfattar ovan tillstånd?
Allvarlig psykisk störning
o Utfärdas av legitimerad läkare
o Grundas i särskild läkarundersökning och skrivs i direkt anslutning till personlig undersökning
o Sannolika skäl för att kriterier för sluten psykiatrisk tvångsvård är uppfyllda
o Är ett dokument som utgör grunden för att tvångsvård skall kunna bedrivas - måste fyllas i korrekt
Vad beskrivs? Hur länge gäller det?
- Vårdintyg (gäller 4 dygn)
o En patient får, sedan vårdintyg har utfärdats, efter beslut av läkare (obs. anställd på psykiatrisk klinik) hållas kvar på vårdinrättningen tills frågan om intagning har avgjorts. Alltså inte distriktsläkaren
o Om det är nödvändigt får patienten, sedan beslut om att hålla kvar denne har fattats, kroppsvisiteras eller ytligt kroppsbesiktigas
Vad kallas det att patienten är? Hur länge får patienten vara detta utan annan åtgärd?
Kvarhållen, 24 h
Vad innebär tvåläkarbedömning vid tvångsvård? Vad kallas det om chefsöverläkaren (eller ÖL med delegation) beslutar om att patienten ska stanna? Hur länge gäller detta?
Chefsöverläkare bedömer patient + vårdintyg (som legitimerad läkare skrivit) och tar ställning till intagning inom 24 timmar från kvarhållning, gäller sedan i 4 veckor
Vårdintyg kan också skrivas för inneliggande (11§, konvertering): 4 kriterier. Vilka är dessa kriterier? Hur länge gäller detta?
o De 3 ordinarie kriterierna + ytterligare 1 kriterium
o En akut farosituation måste också föreligga: ”patienten till följd av sin psykiska störning kan befaras komma att allvarligt skada sig själv eller någon annan”
o Senast dagen efter skall beslutet underställas förvaltningsrätten.
o Intagning gäller i 4 dygn, därefter kan cheföverläkare ansöka om förlängning.
