Beroendesjukdomar Flashcards
Hur ser det ut med sjukdomsbörda globalt gällande alkohol och droger?
- Alkohol bidrar mest till global sjukdomsbörda (4 %)
o Men har man utvecklat ett beroende så är de hårda drogerna (heroin, amfetamin, kokain) så är risken att dö betydligt större
En (betydande) minoritet av brukare utvecklar beroende
- Heroin 25 %
- Alkohol 10 %
Genetiska faktorer står för en stor del av risken att utveckla beroende - Opioider 70 %
- Alkhohol 50-60 %
Miljöfaktorer har också viktig roll för uppkomsten av beroende. Berätta något om non-shared environment, peers och tillgänglighet av droger
- ”Non shared environment” spelar störst roll – unika för den individen
o Stress
o Tidiga livstrauman
o Exponering för interpersonellt våld - ”Peers” som använder beroendemedel
- Tillgänglighet och pris av beroendemedel
Mechanism of action för beroendeframkallande substanser (belöningssystem, DA-frisättning, individuell variation och upptag)?
- Beroendeframkallande substanser aktiverar dopaminerga (DA) ”belöningssystem”
o Mesolimbiska systemet. Urspring i ventrala tegmentum med projektioner till ventrala striatum/nucleus accumbens (dessa är synonymer) och även till prefrontal bark - Överstiger vida DA-frisättning från fysiologiska belöningar
o Beroendemedel aktiverar frisättning av dopamin som högst troligt ger upplevd drogeufori - Men individuell variation: låg D2-receptor densitet är associerad med eufori från centralstimulantia
o Låga nivåer av D2-R ger högre risk att utveckla beroende
o Låg socioekonomisk status är förknippat med detta, ökar motivationen att ta beroendeframkallande medel - Ju snabbare en substans tas upp i hjärnan, desto mer uttalad drog-eufori
o Methylphenidatet till höger har långsammare upptag
Med tiden sker en förskjutning från ”reward” till ”relief” gällande droger. Vad innebär detta?
- Omställning av hjärnfunktioner (bestående)
o Förskjutning av att drogen i systemet blir det normala
o Stresskänslighet, nedstämdhet, oro och störd sömn - Man söker lättnad från tillståndet genom drogen
Impulsivitet och bristande ”top-down” kontroll är också viktiga faktorer vid beroendeutveckling. Beskriv hur det kan vara viktigt på två sätt
- ”Action impulsivity”
o Oförmåga att inhibera beteenderesponser (öl mitt på dagen på lunchrasten ex) - ”Waiting impulsivity”
o Intertemporala val (”delay discounting”) (förmågan att kunna värdera belöningar långt fram i tiden). Ex löneutbetalningen i slutet av månaden, den ligger för långt fram
Återfall är ett centralt fenomen vid beroendesjukdomar
- 60-70 % av patienter återfaller inom året
Återfall medieras av craving, som främst triggas av priming, drogminnen och stress. Säg något om dessa olika begrepp
- Primingdoser (små doser av drogen)
- Drogminnen (stimuli som framkallar drogminnen)
o Diskreta – enskilda föremål som sked, kanyler osv
o Kontextuella – bilder/ljud/lukter, sociala stimulis - Stress
o Social stress ex (följs av suget, kan vara timmar efter) - Dessa olika triggers förenas i en common pathway
Motivation, emotion och kognition samspelar vid beroende
Berätta hur
- Belöningseffekter (blå), approach (vi anstränger oss för något för att få det) – brinner ut med tiden
- Aktivering av system (röd) som kodar obehag, stress, rädsla oro och vi fortsätter söka bruket eftersom det temporärt kan ta bort obehagstillståndet
- Tänka efter före/värdera, hämma impulser blir de sämre på (grön)
Vad ska diagnostik uppnå vid beroendesjukdomar?
- Föreligger beroende?
o Strukturerad intervju, ex MINI - Bestämma svårighetsgrad av beroendet
o Antal diagnoskriterier
o AUDIT/DUDIT - Värdera psykiatrisk samsjuklighet/komplikationer
o Strukturerad intervju, ex MINI - Värdera somatisk sjuklighet/komplikationer
- Värdera funktionsnivå och behov av insatser
o Addiction Severity Index (45 min), kartlägger behov i olika domäner av livet
Kriterier enligt DSM-5 för substansbruksyndrom
- Svårighetsgrad efter antal kriterier
o 2-3: lindrigt, sannolikt ej kliniskt signifikant
o 4-5: medelsvårt
o 6-11: svårt - Medelsvårt-svårt = beroende
Ge exempel på ett 3-4 kriterier och deras domäner
Alkohol: bakgrund och mekanismer
- Epidemiologi
o Svårt beroende 50 000
o Måttligt beroende 250 000
o Skadligt bruk/missbruk 300 000
o Hög konsumtion 450 000
o Inga alkoholproblem 6,5 miljoner >15 år
o Män 2-3:1 kvinnor - Att identifiera alkoholproblem
o AUDIT (Alcohol Use Disorder Identification Test), screening med 10 frågor. Patienten kan själv fylla i formuläret innan mottagningsträffen. Diskutera sedan tillsammans patienten svaren
Vilken biomarkör är vanlig att använda?
Fosfatidyletanol (PEth), halveringstid 4 dagar. Etylglukuronid (EtG) i urin avspeglar ett fönster på 2-3 dagar
Primära effekter alkohol (CNS hämning)
Hur sker detta?
Sekundära effekter av alkohol?
o Aktiverar GABA-A-R, celler blir hyperpolariserade så att neural excitabilitet blir lägre = potentering av GABA-transmission
o Dämpar NMDA-receptorer, minskar kalciumflödet/glutamat = hämning av glutamattransmission
o Sekundärt påverkar alkohol G-protein kopplade receptorer (Myopioida och dopamineraga): psykostimulerande effekter. Myopioida och dopamineraga receptorer. När alkohol intas frisätts beta-endorfin som verkar på opioida receptorer (hämmar aktivitet i interneuron och tar bort broms på dopaminerga celler som frisätter dopamin i belöningsområden som ex nucleus accumbens).
Akuta effekter av alkohol är bifasiska
Vad innebär detta?
o Stimulation (opioid-dopaminkaskad) – först
o Sedation (CNS-hämning) – kommer lite senare och dominerar när alkohol sjunker i blodet
Alkohol-belöning är en viktig initierande faktor för utveckling av alkoholberoende. På vilket sätt?
Endorfinfrisättning –> dopaminfrisättning –> belöning! Stark upplevelse här och mindre stark dämpande effekt = större risk för beroende
Glutamaterga neuroadapationer sker efter hand som alkoholberoendet utvecklas. Beskriv vad som händer
o Dämpning av glutamattransmission sker först akut, det leder till kompensatorisk förskjutning. Även om alkohol finns i kroppen så blir excitabilitet normal. När vi tar bort alkohol uppstår akuta abstinenssymtom. Men även på sikt finns ökad beredskap hos glutamatsystem som kan driva sug/återfall
o Andra bilden visar potentiell effekt av läkemedel för att dämpa denna fluktuation
Vad innebär 1 promille i gram/liter? Mmol/liter? Hur många standardglas? Hur snabbt faller koncentration?
o 1 promille 1g/l = 22 mmol/l (3-5 standardglas)
o Koncentration faller 0,15-0,2/h
Hur många gram alkohol innehåller ett standardglas?
12 gram
- Nivåer av alkoholeffekter
o 1 promille = måttlig berusning
o 2 påtaglig berusning, affektlabilitet
o 3 somnolens/medvetandesänkning, reflexbortfall
o 4 elektrolytrubbningar, kramper, andningssvikt (om inte toleransutveckling skett) - Medicinska insatser endast vid komplikationer
- Teknisk sprit
o Metanol – akut bilateral blindhet
o Etylenglykol – akut njursvikt, oliguri/anuri
o Isopropanol – akut pulmonellt ödem
Alkoholabstinens grundkriterier
- Förutsätter tolerans – alkohol har blivit ”new normal”
- Brist-symtom som utgör spegelbild av akuteffekter
Så vad händer med transmittorerna? Vad ger det för effekt?
- Glutamat upp, GABA ned under abstinens –> excitation
Behandling vid alkoholabstinens syftar till
o Undvika komplikationer
o Skydda patientens hjärna
o Underlätta långsiktig behandling
Riskfaktorer för komplikationer?
o Tidigare svår abstinens
o Tungt alkoholåterfall (> 3v och > 210 g alkohol/dygn)
o Svåra symtom
o Andra sjukdomar inklusive akuta infektioner (ex tyst pneumoni)
Symtompyramid vid alkoholabstinens?
o Tremor, svettning, takykardi (ej om på betablock!)
o Hallucinationer, ofta syn (kan framträda när de är själva, och inte vid mottagningen)
o Delirium tremens
När ser vi högst risk för alkoholkramper?
Första dygnet
- Spärrmedicin (aversionsbehandling): enzymblockad som ger ackumulation av acetaldehyd
o Flush, hjärtklappning - Ingen signifikant effekt oövervakat (de lägger bort medicinen)
o Användbart i vissa situationer, ex med övervakning (SSK som delar ut ex) - Farliga biverkningar sällsynta men finns viktiga kontraindikationer
o Kognitiv svikt
o Hjärtsjukdom
o Leversjukdom
Vad beskrivs?
Disulfiram (antabus)
Ersättningsmedel för opioider och dess egenskaper?
o Full agonist (metadon, långsamt tillslag och metabolism), viktigt tänka på andningsdepression. Viktigt med lagom dos för kontroll av drogbegären utan att trigga andningsdepression
o Partiell agonist (buprenorfin). Hög affinitet för receptor, aktiverar inte receptorn till fullo, så vi når en viss nivå/platå sedan kan vi inte öka dosen för mer effekt
o Antagonist (naltrexon)
Centralstimulantia (inkl. kokain) – bakgrund och mekanismer
- Kokain är en alkaloid som utvinns ur koka-blad
Farmakodynamik?
o Blockad av monoamintransportörer: DAT, NET och SERT
o Ökad synaptisk transmittorkoncentration
o DAT viktigast för effekten, dopamin blir kvar i synapsklyftan
Farmakodynamik och patologi amfetamin?
o Potentierad monoaminerg (ffa DA) transmission
o Blockerar DAT (som kokain)
o Även: inverterar DAT-funktioner (sparkar ut DA mot amfetamin in), inverterar VMAT-funktioner. Ger alltså både minskad clearence och ökad tillgång på DA
o Sammantaget: kraftig ökning av synaptiskt DA och mer potent än kokain!
