Vaskulär neurokirurgi Flashcards
Ven som försörjer subarachnoidalrummet och tömmer sig i venösa sinus som finns mellan durabladen (sinus sagitalis superior ex)?
Bryggvener
- Ofta yngre patienter (trauma)
o Män:kvinnor 4:1 - 1/3 med fritt intervall!
o Får en smäll (eventuellt kommotio tror man) blir bättre men en stund senare tryckökning - God prognos om åtgärd i tid!
- 10% mortalitet
- 85% a. Meningea media
o Temporal fraktur - Typisk på bilden
- Op!
Vad beskrivs?
Akut epiduralhematom (EDH)
- Ofta venösa blödningar
o Bryggvener
o Corticala vener - Täcker hela konvexiteten
- Betydande mortalitet/morbiditet
o 30% op < 4 tim från traumat
o 90% (?) op > 4 tim från traumat - Ofta i kombination med andra hjärnskador
- Akut SDH – pågående blödning! Kräver stor kraniotomi (Hannibal Lector-style)
Vad beskrivs?
Akut subduralhematom (SDH)
- Äldre patienter
- Ofta litet trauma veckormån tidigare
- Ingen pågående blödning (har varit akut innan förstås)
o Op via borrhål, slang till påse ett par dagar
o Lättblödande membraner, ta hål på. - Ingen åldersgräns för kirurgi – ev op i l.a.
- God prognos
o Recidivfrekvens 10-15% (inte lyckats tömma allt) - Symtom: motoriska problem! Talsvårigheter etc
Vad beskrivs?
Kroniskt subduralhematom (kSDB)
- Blödning mellan pia mater och arachnoidea
- Klinik
o ? (!), illamående, kräkning, nackstyvhet (reflektorisk meningism), ev syncope, ev medvetslöshet - 15-20% dör i samband med insjuknandet
- Epidemiologi
o Högsta incidens i åldern 40-60 år
o 4-6/100 000 (S)
o total mortalitet ca 50%, (reblödning, vasospasm) - När
o I samband med fysisk eller psykisk ansträngning
o Dock upp till 30% insjuknar i sömnen
o Upp till 50% har s k ”warning leak”. Sjukvården har ev nonchalerats - Orsak: 75-80% orsakade av aneurysmruptur
Fyll i det viktigaste symtomet att känna igen
Vad är det övergripande som beskrivs?
Åskknallshuvudvärk (!)
Subarachnoidalblödning (SAB)
SAB - Subarachnoidalblödning
Hur kommer vi diagnosen på spåren?
o CT (färskt levrat blod på övre bild mellan pia mater och arachnoidea mater)
o Lp, spektrofotometri (415 nm (oxyhemoglobulin, 455 nm (bilirubin)
Subarachnoidalblödning (SAB)
- Diagnos
o CT (färskt levrat blod på övre bild mellan pia mater och arachnoidea mater)
o Lp, spektrofotometri (415 nm (oxyhemoglobulin, 455 nm (bilirubin) - Handläggning
o Akut NK-kontakt och övertransport: god syresättning, intubationsberedskap, BT <160 mm Hg syst, Cyklokapron® (fibrinolyshämmande = blodstillande effekt, skyddar mot reblödning under transport), Mannitol i beredskap (vrider ur vätska ur hjärnan, osmotiskt) - Utredning
o CT-angio (förstahands)
o Cerebral angiografi (för säkerhets skull om ovan är blank), åtgärdar dessutom samtidigt
o (MR-angio) – dålig tillgänglighet, sämre information, tar längre tid
o Neurokirurgisk utredning
Vad görs vid op?
o Clipping/coiling
o Utrymning ev hematom
o Ev ventrikel-drän
Aneurysmlokalisation hjärnan
- I anslutning till bifurkationer:
o Basilaris, (5-10%)
o Carotis interna
o Communicans post
o Vertebralis
o PICA, AICA
Två vanligaste lokalisationerna?
o a. communicans ant, (30%)
o a. cerebri media, (15-20%)
Behandling anearysm i hjärnan?
Clipping eller coiling (bild)
Vidare behandling syftar till att
förhindra komplikationer vid subarachnoidalblödning (ex efter coiling av aneurysm).
- Hydrocephalus willi täpps igenom
o Dränage (v-drän, l-drän)
o Shuntoperation (vid aktuellt v t, långt senare, ibland månader)
Men vilken är den viktigaste orsaken till bestående skador? Hur behandlas detta?
- Vasospasm
o Viktigaste orsaken till bestående skador, risken som störst d 3-14. Kärl drar ihop sig och påverkar perfusion
o 20-30% av pat med SAB
o terapi: - Behandling
o Ca-antagonist: Nimotop® intraveönst eller peroralt innan spasm!
o Tripple H therapy: hypervolemi, hypertension (höjer perfusionstrycket i hjärnan (när spasm uppkommit) genom ex noradrenalin men viktigt att de inte har fler farliga anaerysm!?), hemodilution
o Endovaskulär behandling: papaverin, Nimotop®, ballongvidgning
- Epidemiologi
o 10-15% av stroke
o 12-15 per 100.000/år - Geografi
o 80% storhjärnan, basala ganglier 50%, thalamus 15%, 10% lillhjärna, 10% hjärnstam - Plötslig symtomdebut med successiv försämring (risk att det fyller på sig med försämring som följd)
- Etiologi
o Hypertoni, aneurysm, kärlmissbildning, koagulationsrubbning (koagulopatier, leukemi, LM som Waran), hjärntumör, angiopatier, hemorrhagisk infarkt, missbruk (amfetamin, kokain) - Diagnos
o CT (MR) – bilden visar gränsfall för utrymning
o Ev CT-angio / cerebral angiografi – missa inte orsaken! (ex aneurysm, kärlmissbilding)
o Liberala CT-kontroller i efterförloppet för att utesluta avvikande etiologi
Vad beskrivs? Vanlig orsak? Behandling?
Intracerebrala hematom ICH
- Hypertoni
o Centrala blödningar (perforanter till basala ganglier/thalamus)
o Fordrar sällan kirurgisk åtgärd
o Antihypertensiv behandling
Arteriovenösa missbildningar (AVM)
- Vanligaste orsaken till icke traumatisk SAH/ICH hos yngre (<35 år)
- Medfödd, men kan utvecklas
- Symtom:
o Blödning, EP, neurologiska bortfall, huvudvärk - Blödningsrisk 2-4% / år
Vad beskrivs? Behandling?
Arteriovenösa missbildningar (AVM)
- Behandling:
o Operation/resektion
o Endovaskulär embolisering
o Stereotaktisk strålknivsbehandling (om vi inte kan nå)
o Ofta en kombination av två eller ibland alla tre metoderna
Neurokirurgisk behandling vid CVI (cerebral visual imparment
Vad kan man göra?
- Endovaskulär trombolys/trombectomi
- Dekompressiv kraniektomi
- (Utrymning/resektion – fr a lillhjärnsinfarkt)
Malign mediainfarkt
- Infarcering av >3/5 mediaområdet
- 80% mortalitet
- Inklämningsrisk d 3-5
Bäst behandling?
Kranioektomi ger sänkt mortalitet vid malign mediainfarkt
- Early decompressive surgery in malignant infarction of the middle cerebral artery: a pooled analysis of three randomised controlled trials
o Mortalitet ↓ 50% - Storleken har betydelse!
o <6 cm lockdiameter, meningslöst = <10 ml
o 7-11 cm begränsat värde
o >12cm ger ett volymtillskott på ca 70 ml
