Akutpsykiatri Flashcards
Anamnes akutpsykiatri
- Fokusera på det aktuella (varför just nu?)
- Använd multipla informationskällor – patient, anhöriga, journal, polis, osv.
Vad är också viktigt att kartlägga?
Social situation – boende, sysselsättning, nätverk: ger en bild av funktion och viktigt led i planeringen
Psykisk Status
- Var noggrann. Observera under samtal, i väntrum osv. Inhämta observationer från personal, anhöriga, ev. polis, ambulans osv.
Vad ingår här?
- Allmänt:
o Utseende (adekvat klädsel, hållning, hygien)
o Kontakt, formell och emotionell
o Orientering (tid, plats, person, situation). Desorientering talar mer för organisk, somatisk eller drog/läkemedelspåverkan
o Attityd (hjälpsökande, misstänksam, distanslös, dissimilerande, samarbetsvillig, bagatelliserande) - Motorik
o Mimik, Psykomotorisk aktivitet (rastlös, tics, stereotypier, hämmad, agiterad) - Tal
o Latens, produktivitet, initiativ, tempo, styrka, neologismer (nya ord), osammanhängande - Emotionellt:
o Grundstämning (dysforisk, sänkt, förhöjd, irritabel, expansiv) - Affekter (begränsade, avtrubbade, flacka, inadekvata, labila)
- Ångestnivå (fysiska tecken på ångest)
- Suicidstatus (aktuell suicidalitet, tidigare/aktuella tankar, beteenden, risk-/ skyddsfaktorer)
- Perceptionsstörningar:
o Hallucinationer (hörsel, lukt, smak, syn, taktila)
o Illusioner
o Depersonalisation, derealisation - Tankestörningar:
o Flöde (snabbt, långsamt, tanketrängsel, tankeflykt, tankestopp), associativa processer (osammanhängande, neologismer, uppluckrade)
o Förlopp: produktion, kontinuitet, abstrakt tänkande, koncentrationsförmåga, tankepåsättning, tankeutsändning.
o Innehåll: Vanföreställningar (bisarra, erotomana, grandiosa, förföljelse-/hänsyftnings-/ eller svartsjukeparanoia, stämningskongruenta/ inkongruenta, somatiska, styrning) eller hänsyftningsidéer, överväldiga idéer, fixeringar (tvångstankar, hypokondrier, vapenfixering, sjukdomsfixering). - Sjukdomsinsikt: Sjukdomskänsla och sjukdomsinsikt (god, partiell, dålig).
Somatisk status vid akutpsykiatri
- Allmäntillstånd
- Hud: rodnad, sår, utslag, stickmärken, alkoholstigmata
- Temperatur: feber, nedkyld?
- Ögonmotorik, pupiller (stora, små, sidoskillnad)
o Wernickes encefalopati kan ex ge vertikal nystagmus
o Tiamin! - Rörelsemönster: sidoskillnad, balanssvårigheter, talsvårigheter
- Hjärta, lungor, buk osv.?
Men vad är kanske det allra viktigaste?
- Orientering!
o Urinvägsinfektion, förstoppning etc
Akutpsykiatri, vidare utredning efter psykisk och somatisk status
Vad kan ingå här?
- Provtagning – baserat på klinisk misstanke
o Blodprov – t.ex. blodstatus, CRP, elektrolyter, kreatinin, leverstatus, B-glukos, TSH, T4, ev. laktat, blodgaser, intoxprover (etyl) osv…
o Alkometer
o Urin – drogscreening
o LP osv (ex vid en encefalit) - Röntgen – CT/ MR huvud vid behov (ex sidoskillnader)
o Ingår vid nydebuterad psykos - Skattningsskalor – t.ex. CIWA-AR för att skatta alkoholabstinens
Handläggning generellt vid akutpsykiatri (5)
- Allians: Skapa allians, använd rätt bemötande
- Säkerhet: Beakta säkerhet för patient, personal och anhöriga
- Vårdnivå: Bedöm behov av inläggning, ev. tvångsvård (LPT), frigång, vak
- Behandling: behandla akut agitation, ångest, sömnstörning, delirium
o Undvik förskrivning av beroendeframkallande farmaka - Uppföljning: Säkerställ uppföljning på rätt nivå (psykiatri, primärvård, återbesök osv.)
Den agiterade patienten
Vanliga orsaker (4)?
- Akut psykos, mani
o Nydebuterad (ung, ofta man, försämring (knäck/ avbrott) i funktion, ärftlighet); eller skov hos känd patient med affektiv sjukdom eller psykos?
o Ta reda på trolig orsak till försämring? (t.ex. bristande följsamhet till medicinering, försämrad sömn, ökad belastning, narkotikaintag…) - Delirium/ förvirring – oftast organisk orsak t.ex. demens, substansintag, förgiftning, infektion, inflammation, metabol el. endokrin orsak, postiktalt (efter epilepsi, ofta trött och förvirrad) osv.
- Akut kris/ trauma
o Ofta ångestdrivna, rastlösa - Substansbruk – vanligaste orsaken för akutpsykiatriska besök!
o Ökad risk för våld, suicid, allvarliga somatiska komplikationer, delirium, agiterat delirium
o Påverkar handläggning och val av preparat
Den agiterade patienten
Bemötande syftar till att etablera kontakt och de-eskalera. Vad kan då vara viktigt?
- Håll distans (personal space), träng inte patienten
- Provocera inte (lågaffektivt bemötande)
- Etablera verbal kontakt
-
Lyssna noga på vad patienten säger.
5.** Ta reda** på vad patienten vill och känner - Var kortfattad
- Var överens, eller överens om att vara oense
- Var tydlig med reglerna
- Erbjud val och optimism
- Debriefa patienter och personal
Den agiterade patienten
- Icke farmakologiska metoder för att de-eskalera situationen (bemötande, omvårdnad, lågstimuli miljö)
Läkemedelsbehandling vid akut agitation
- Icke farmakologiska metoder för att de-eskalera situationen (bemötande, omvårdnad, lågstimuli miljö)
Men vad brukar man köra med?
BDZ, neuroleptika och akineton
o Personen ter sig mycket aggressiv, okänslig för smärta, onaturligt stark
o Takykardi, hyperventilering, svettningar osv.
o Ingripande blir farligt (George Floyd) pga: risk för acidos, Hypoxi, laktatbildning med risk för arytmier, bradykardi/asystoli (“Bezold-Jarish reflexen”)
o … excited delirium syndrome, ”Bell’s mani”, letal katatoni, akut deliriös manisk utmattning
o Vanligare på akutkliniker och häkten än inom psykiatrin!
o Blandad etiologi: substansbruk (ffa stimulantia, oftast efter aggressivt beteende t.ex. slagsmål, flykt), serotonergt syndrom, malignt neuroleptikasyndrom, metabola/endokrina orsaker, akuta psykoser. Akut livshotande tillstånd!
o Kan leda till plötsligt död: (kardiovask. komplik., katekolaminutsöndring, hypertermi, acidos, elektrolytrubbningar, intorkning, ev. lägesasphyxi osv.)
o Behandling: tänk katatoni (benso i.v. t.ex. lorazepam alt. diazepam, ECT (?), undvik neuroleptika)
När ses ovan?
- Agiterat delirium
o Undersök och i möjligast mån behandla orsak
o Omvårdnad och bemötande viktigast
o Medicinering – start low, go slow
o Undvik preparat som ökar risk för förvirring (t.ex. antikolinerga preparat)
o Exempel på medicinering: dutta med låg dos benso (t.ex. Oxascand 5-10mg), alt Haldol 0,5-1mg;
o Samverka med geriatrik, hemsjukvårdsteam (eller motsvarande) kommun, anhöriga
När ses ovan?
- Agitation hos äldre med demens
Vad kallas det samtycke som vi använder oss av vid ex en bilolycka där patienten är medvetslös?
- Presumerat samtycke
LPT – Lagen om Psykiatrisk Tvångsvård
Vad är syftet med lagen?
Ge nödvändig vård vid psykisk sjukdom
LPT – Lagen om Psykiatrisk Tvångsvård
Nämn några viktiga punkter i lagen
- Sätta patienten i stånd att frivilligt medverka till nödvändig vård
- Tvångsåtgärder i rimlig proportion till syftet
o Så skonsamt som möjligt och med största möjliga hänsyn
o Endast om patienten inte genom en individuellt anpassad information kan förmås att frivilligt medverka till vård
Kriterier för psykiatrisk tvångsvård – 3 kriterier
Vilka är detta?
- Allvarlig psykisk störning
- Oundgängligt behov av psykiatrisk vård, som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom att patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning för kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård
- Patienten motsätter sig sådan vård, eller det till följd av patientens psykiska tillstånd finns grundad anledning att anta att vården inte kan ges med hans eller hennes samtycke
o Förvrängd verklighetsuppfattning, typexempel psykos
o Svårartade personlighetssyndrom
o Depression med hög självmordsrisk
o Krisreaktion med nedsatt funktionsnivå som är så uttalad att den är av psykotisk art
o Vid substansbruk tillstånd av bristande verklighetsuppfattning, kraftig nedsatt funktionsnivå (delirium, drogutlöst psykos osv.)
Vilket begrepp sammanfattar ovan tillstånd?
Allvarlig psykisk störning