2.2 Pathofysiologie van Astma

Question 1

Wat is de definitie van Astma?

Answer 1

Het is een heterogene ziekte met meestal een chronische luchtwegontsteking

Gekenmerkt door klachten zoals:
- Piepen
- Hoesten
- Kortademigheid
- Druk op de borst icm variabele luchtwegobstructie
- Wisselt over tijd in frequentie en intensiteit

Question 2

Waar zit het probleem bij Astma?

Answer 2

Het is een ziekte van de geleidende luchtwegen (Longblaasjes zijn ongedeerd)

COPD zit bijvoorbeeld meer in de gaswisselingszone (maar ook deels in luchtwegen), bij Astma is dit niet aangedaan

Question 3

Wat wordt er histologisch gezien bij een patiënt met Astma?

Answer 3

• Verdikte slijmvlies (en gladde spierweefsel)
• Toegenomen spierlaag
• Verkleinde lumen
• Ontsteking

Vernauwing luchtweg, diameter wordt kleiner

Question 4

Wat is de pathogenese van Astma?

Answer 4

Er moet aanleg en een prikkel zijn wat uiteindelijk tot een (Chronische) inflammatie kan leiden

Question 5

Waartoe leidt de inflamatie bij Astma?

Answer 5

• Bronchiale hyperreactiviteit
• Oedeem
• Bronchoconstrictie
• Mucus
• Luchtweg remodeling (bindweefsel structuren ontstaan)
• FeNO verhoogd

Question 6

Wanneer wordt er gesproken van reversibiliteit bij Astma?

Answer 6

Als de FEV1 met >12% en >200 ml toeneemt na het gebruiken van een SABA

Question 7

Wat is bronchiale hyperreactiviteit?

Answer 7

Er is een overmatige reactie van de luchtwegen op prikkels zoals histamine en metacholine

Efferente zenuw gaat naar de hersenstam en komt terug en leidt tot verdere activatie van ontstekingsmechanismen.

Ontstekingsmediatoren komen vrij en werken op de receptoren en zorgen hierbij voor verdere vernauwing en samentrekking van de gladde spiervezels

Verhoogde prikkelbaarheid vanwege beschadigde luchtweg epitheel met ontstekingscellen. Er ontstaan gaten en komen zenuwen bloot te liggen. De sensitiviteit en innervatie van de luchtwegen is ook verhoogd

Question 8

Wanneer heeft iemand bronchiale hyperreactiviteit?

Answer 8

Bij een afname van de FEV1 >20% na een oplopende dosis histamine/metacholine

Question 9

Hoe ontstaat bronchiale hyperreactiviteit?

Answer 9

Er komt substance P vrij uit de ontstekingscellen. Dit zorgt ervoor dat de prikkelbaarheid van de zenuwen en sensitiviteit van de luchtwegen groter wordt. Zenuwsignalen worden nu makkelijk doorgegeven aan de hersenstam

Het parasympatische systeem geeft nu een reactie terug aan de luchtwegen -> Contractie van de gladde spierweefsel

Dit allemaal wordt nog versterkt door MBP (een andere stof uit een ontstekingscel)

Question 10

Is Astma erfelijk?

Answer 10

Astma is niet erfelijk, de aanleg ervan wel.

Naast genen zijn er ook andere factoren nodig voor Astma namelijk prikkels zoals:
- Allergenen
- Roken
- Dieet
- Stress
- Luchtwegvervuiling
- Infecties
- Beroeps gerelateerde prikkels

Er is dus wel een familiaire component aanwezig. Er zijn 25 genen betrokken bij astma en is vaak gerelateerd aan immuunsysteem of inflammatie

Obesitas en geslacht kunnen een rol spelen. Ze versterken de Astma genen

Question 11

Wat is het fenotype?

Answer 11

Groep met gemeenschappelijke klinische kenmerken ontstaan vanuit interactie genotype en omgeving

Wat er wordt gezien aan de buitenkant

Question 12

Wat is het endotype?

Answer 12

Biologische mechanisme dat tot observeerbare eigenschappen leidt

Wat er wordt gezien een stapje lager de fenotype

Question 13

Wat is een biomarker?

Answer 13

Een signaalstof/cel die weergave is van een onderliggend ziekteproces

Question 14

Wat is eosinofieel Astma/Het Th2 respons?

Answer 14

1) APC cel (Dendritische cel) vangt het antigeen (Virus/bacterie/antigen of allergen) en biedt ze aan de Th0 cel
2) Th0 cel wordt de Th2 cel
3) Th2 gaat cytokines maken (IL-4,5,9,13)
4) De cytokines stimuleren andere immuun cellen zoals, B-cellen (IgE), Macrofagen. eosinofielen, mestcellen -> leidt tot bronchoconstrictie of bronchiale hyperreactiviteit

Epitheelcel wordt ook geactiveerd waardoor FeNo vrijkomt

Question 15

Wat is de ILC2 cel?

Answer 15

Zit ook bij het Th2 respons/eosinofiele Astma

ILC2 produceert meer cytokines (Dezelfde immuuncellen) dan de Th2 cel en wordt direct geactiveerd door het epitheel via alarmines (en dus niet door de dendritische cel). Ze zijn permanent aanwezig

ILC2 reageert minder snel op een behandeling met steroïden

Question 16

Hoe vaak komt type 2 inflammatie voor bij patiënten met Astma (Th2 respons)?

Answer 16

50-70%

Question 17

Wat zijn de biomarkers van de Th2 respons?

Answer 17

• Eosinofiele in bloed >150
• FeNO > 20
• Sputum EOS >2%
• Allergeen gemedieerde Astma
• Noodzaak tot onderhoud OCS

Uitademingslucht analyseren en de FeNO meten of in het bloed de eosinofielen analyseren. Dit zijn eenvoudig, snel en gevoelig en zijn complementair aan spirometrie

Question 18

Waarmee heeft FeNo een goede correlatie?

Answer 18

• Eosinofiele ontsteking in de luchtwegen
• Ziekteactiviteit
• Voorspellen acute exacerbaties
• Klinische respons op de behandeling
• Hoog FeNO -> Slechte Astma (Voorspelt longfunctieverlies)

Patiënten die worden behandeld met corticosteroïden beïnvloeden eosinofiele ontsteking en zorgt voor daling FeNO

Question 19

Wat zijn de elementen van Astma controle?

Answer 19

Huidige controle en toekomstig risico

Question 20

Waarmee wordt een hoog FeNO en hoge bloed eosinofielen mee geassocieerd?

Answer 20

• Hoger percentage ongecontroleerde Astma (Gebaseerd op ACT score <20)
• Hogere aantal astma-aanvallen (in de vorige 3 maanden)
• Hogere prevalentie luchtwegobstructie (Gebaseerd op een FEV1 <80% pred)

Question 21

Wat valt er onder de huidige controle bij Astma?

Answer 21

• Symptomen
• Rescue medicatie
• Activiteiten (ADL)
• Longfunctie

Question 22

Wat valt er onder toekomstig risico bij Astma controle?

Answer 22

• Instabiliteit
• Exacerbaties
• Longfunctie verlies
• Gebruik OCS

Question 23

Hoe gaat de meting van de Astma controle?

Answer 23

ACQ is een gevalideerde vragenlijst met 7 items:
- Klachten
- Gebruik medicatie
- Longfunctie (FEV1)
De range is van 0-6. Verandering van 0,5 punten is klinisch relevant

Goede controle: 0,0 - 0,74
Matige controle: 0,75 - 1,5
Geen controle 1,5+

Ondanks ICS of ICS/LABA hebben veel astmapatiënten een slechte controle (51% slechte astma controle, 28% goede astma controle, 21% matige astma controle)

Question 24

Wat is de drie-eenheid van Astmacontrole?

Answer 24

• ACQ (<0,75, >0,75-<1,5, >1,5)
• Exacerbaties voorgaande jaren (0,1,>2)
• FEV1/FVC (Normaal, <5% LLN, <5% LLN)

Question 25

Wat zijn kortwerkende luchtwegverwijders?

Answer 25

• SABA (Bijv. salbutamol) op B2 receptor
• SAMA (Bijv. ipratropium) op M2 receptor

Question 26

Wat zijn langwerkende luchtwegverwijders?

Answer 26

• LABA (Bijv. Formoterol) op B2 receptor
• LAMA (Bijv. Tiotropium) op M2 receptor

Question 27

Wat is een langwerkende ontstekingsremmer?

Answer 27

• ICS (Flucticason) op GC receptor
• LTRA (Montelukast) op LT receptor

Question 28

Wat is een voorbeeld van een biological?

Answer 28

Omalizumab

Werkt op IL-R receptor. Het valt onder langwerkende medicatie en speelt een rol bij de IgE, IL5 en IL4R

Zorgen voor het niet activeren van de biomarker

Question 29

Wat zijn voorbeelden van combinatie medicaties?

Answer 29

• Kortwerkende combinatie van SABA/SAMA en werkt op B2/M2 receptor -> Fen-ipra
• Langwerkende combinatie van ICS/LABA en werkt op GC/B2 -> Flut-Salm
• Langwerkende combinatie van ICS/LABA/LAMA en werkt op GC/B2/M2 -> Bec-for-glyc

Question 30

Wat is de behandeling van Astma?

Answer 30

1) ICS + SABA of LABA prn
2) ICS + LABA (dagelijks)
3) ICS/LABA dosis verhoging
4) ICS dosis verhoging + LAMA
5) ICS dosis verhoging + biological

Als het goed gaat kan het medicatiegebruik worden verminderd

Corticosteroïden werken heel goed op de T-2 inflammatie.

Question 31

Wat is non-eosinofiele Astma: Th17 cellen en neutrofielen (T-2 laag Astma)?

Answer 31

Neutrofiel scheidt stofjes uit die ook schadelijk zijn voor de luchtwegen.

Levert dezelfde soort klachten als een eosinofiel die schadelijke stoffen laat gaan:
- Bronchoconstrictie
- Remodelering
- Hyperreactiviteit
- Mucus secretie

Het is minder gevoelig voor het effect van steroïden

Question 32

Wat is het verschil tussen eosinofiele Astma/Type 2 en non-type 2?

Answer 32

50-70% heeft type 2:
- Onderliggende ontsteking
- Komt vaker voor bij kinderen

30-40% heeft non-type 2:
- Dit is vaker gerelateerd aan obesitas, roken etc.
- Komt vaker voor bij ouderen

Question 33

Wat zijn de oorzaken van een slechte respons op ICS + LABA?

Answer 33

• Verkeerde diagnose
• Bronchiale prikkels
• Therapie ontrouw
• Inhalatieproblemen
• Co-morbiditeit
• Ander endotype?

Question 34

Wat is de epidemiologie van Astma?

Answer 34

Wereldwijd ongeveer 300 miljoen mensen hebben er last van en is de grootste oorzaak school/werk verzuim

In West-Europa is de prevalentie 13% kinderen, 8% volwassenen

Op jongere leeftijd krijgen jongens het vaker dan meisjes, maar vanaf 15 jaar krijgen meisjes vaker astma dan jongens

Question 35

Wanneer en bij welke ziektebeelden is er sprake van een Th1 cel ziekte?

Answer 35

• Virus infecties
• Tuberculose
• COPD
• Reumatoïde arteritis: Th1 cellen zijn verhoogd en produceren IFN-gamma en IL-2

Question 36

Wanneer en bij welke ziektebeelden is er sprake van een Th2 cel ziekte?

Answer 36

• Allergisch astma
• Atopische dermatitis
• Worminfecties: Th2 cellen (T-lymfocyten) zijn verhoogd en produceren IL-4, IL-5, IL-10 en IL-13. Ze trekken eosinofielegranulocyten aan