postępowanie z ciężarną z NT

Question 1

opieka obejmuje

Answer 1

• ścisłe monitorowanie( diagnostyka w kierunku stanu przedrzucawkowego i jego powikłań)
• leczenie niefarmakol i farmakologiczne
• ustalenie optymalnego momentu zakończenia ciąży

Question 2

na czym polega monitorowanie dobrostanu płodu u ciężarnej z NT

Answer 2

. Zaleca się wykonywanie testów niestresowych płodu (kardiotokogram, ocena ruchów
płodu, czynności kurczowej macicy, test Manninga, ewentualnie
przepływy wtętnicy pępowinowej itętnicach macicznych) 2razy
tygodniowo. Ukobiet ciężarnych zprzewlekłym NT wykonanie
badania USG płodu jest wskazane ok. 12-14, a konieczne ok.
18. tygodnia ciąży. Wynik tego badania jest podstawą do oceny
tempa rozwoju płodu oraz ilości wód płodowych. Badanie nale-
ży powtarzać, wzależności od dynamiki zmian co 2-4 tygodnie.
Wprzypadku stwierdzenia istotnej dysproporcji między wielko-
ścią płodu aczasem trwania ciąży konieczna jest hospitalizacja
chorej

Question 3

ciąża może nasilić uszkodzenia narządowe bedące powikłaniem NT

Answer 3

-przerost lewej komory, retinoatię, nefropatię

Question 4

Ponadto wpierwszej połowie ciąży występuje fizjologiczny spadek ciśnienia krwi, co powoduje, że uczęści pacjentek
znadciśnieniem przewlekłym można odstąpić od leczenia, uważ-
nie monitorując przebieg ciąży. J

Answer 4

-

Question 5

Farmakoterapia łagodnego NT w ciąży nie redukuje prawdopodobieństwa rozwoju preeklampsji, amoże wpływać niekorzystnie na wzrost wewnątrzmaciczny płodu

Answer 5

-

Question 6

Stwierdzenie ciśnienia skurczowego ≥170 mmHg irozkurczowego ≥110 mmHg jest
wskazaniem do hospitalizacji.

Answer 6

-

Question 7

Po zajściu wciążę wskazane jest wykonanie kompletu badań
laboratoryjnych przedstawionych wtabeli I, co umożliwi ocenę
aktualnej sytuacji zdrowotnej pacjentki. Ważna jest samokontrola
ciśnienia tętniczego wwarunkach domowych.

Answer 7

-

Question 8

-

Answer 8

NT przed ciążą wymaga zaplanowania zmian trybu życia,
takich jak: ograniczenie aktywności zawodowej idomowej oraz
unikanie forsownych ćwiczeń fizycznych. Zwyczajowo zaleca się
częsty odpoczynek wpozycji leżącej na lewym boku.
Nie zaleca się zmniejszania masy ciała wciąży, nawet ukobiet
otyłych. Nie należy też istotnie ograniczać podaży soli kuchennej wdiecie, ponieważ jej niedobór może nasilić hipowolemię.
Kobiety, które wcześniej ograniczyły spożycie sodu, powinny
utrzymać taką dietę. Stanowczo odradza się kobietom ciężarnym
spożywania alkoholu ipalenia tytoniu

Question 9

Zwiększenie podaży wapnia zmniejszało
częstość preeklampsji jedynie wśród ciężarnych zniedostateczną podażą tego jonu wpożywieniu [14]. Stwierdzono korzystny
wpływ stosowania małych dawek kwasu acetylosalicylowego (1
mg/kg masy ciała) ukobiet ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia stanu przedrzucawkowego [

Answer 9

-

Question 10

Postępowanie ukobiet znadciśnieniem wywołanym ciążą, stanem
przedrzucawkowym irzucawką

Answer 10

W przypadku nadciśnienia wywołanego ciążą oraz stanu
przedrzucawkowego zwyczajowo zaleca się odpoczynek, unikanie aktywności fizycznej istresów, chociaż nie ma dowodów
na skuteczność takiego postępowania. Pacjentki z nadciśnieniem ciążowym bez objawów preeklampsji mogą pozostawać
wdomu, konieczna jest jednak regularna ocena ciśnienia tętniczego, stopnia białkomoczu, stanu matki ipłodu.

Question 11

Postępowanie ukobiet znadciśnieniem wywołanym ciążą, stanem
przedrzucawkowym irzucawką

Answer 11

Wartości ciśnienia >170/110 mmHg oraz wystąpienie objawów stanu przedrzucawkowego są wskazaniem do niezwłocznej hospitalizacji pozwalającej na ścisłą obserwację, monitorowanie parametrów biochemicznych oraz rozwoju płodu.
Codzienne badanie powinno zawierać ocenę układu krążenia,
nasilenia obrzęków, ocenę tkliwości wątroby oraz neurologiczną pod kątem klonusów, atakże badanie dna oka (ewentualnie skurcz naczyń siatkówki, obrzęk). Konieczna jest też ocena
stanu płodu (profil biofizyczny, niestresowe testy płodowe).
Optymalna terapia hipotensyjna i przeciwdrgawkowa może
przedłużyć czas trwania ciąży, choć wyrównanie wartości
ciśnienia tętniczego nie jest równoznaczne z zahamowaniem progresji stanu przedrzucawkowego. Decyzja o dalszym leczeniu podtrzymującym lub ozakończeniu ciąży zależy
od stanu matki ipłodu

Question 12

Postępowanie ukobiet znadciśnieniem wywołanym ciążą, stanem
przedrzucawkowym irzucawką

Answer 12

Wskazaniami do rozwiązania niezależnie
od stopnia zaawansowania ciąży są: ciężkie NT niepoddające się
leczeniu przez 24-48 godzin, pogarszająca się funkcja narządów
(wątroba, nerki, OUN), złe wyniki testów płodowych. Terminacja
ciąży jest również postępowaniem z wyboru, jeśli ciężki stan
przedrzucawkowy rozwija się przed 22-23 tygodniem ciąży lub
po 34tygodniu. Między 23i 33tygodniem można podjąć próby
przedłużenia ciąży pod ścisłą kontrolą stanu ciężarnej ipłodu

Question 13

Postępowanie ukobiet znadciśnieniem wywołanym ciążą, stanem
przedrzucawkowym irzucawką

Answer 13

Wrazie indukcji porodu między 23i 34tygodniem ciąży zaleca
się przyśpieszenie dojrzewania surfaktantu podaniem glikokortykosteroidów na 48 godzin przed porodem, jeśli stan matki
ipłodu jest stabilny ipozwala poczekać 1-2 dni.

Question 14

Postępowanie ukobiet znadciśnieniem wywołanym ciążą, stanem
przedrzucawkowym irzucawką

Answer 14

Ciąża ukobiet
zNT iłagodną postacią preeklampsji powinna być ukończona
ok. 36-38 tygodnia (nie zaleca się terminu 40 tygodnia

Question 15

Postępowanie ukobiet znadciśnieniem wywołanym ciążą, stanem
przedrzucawkowym irzucawką

Answer 15

Ukobiet ze stanem przedrzucawkowym preferuje się poród
drogami natury, co pozwala uniknąć dodatkowych obcią-
żeń związanych z zabiegiem operacyjnym. Można stosować
znieczulenie zewnątrzoponowe i/lub podpajęczynówkowe.
Konieczne jest wyłyżeczkowanie jamy macicy po porodzie
w celu usunięcia ewentualnych fragmentów łożyska [17, 18].
Ciśnienie krwi normalizuje się po porodzie, zazwyczaj wciągu
pierwszych kilku dni połogu, ale powrót do wartości prawidłowych może trwać nawet 2-6 tygodni, zwłaszcza w cięższych

Question 16

Postępowanie ukobiet znadciśnieniem wywołanym ciążą, stanem
przedrzucawkowym irzucawką

Answer 16

U chorych z rzadką, ale groźną manifestacją preeklampsji,
zespołem HELLP, oprócz ścisłego monitorowania zaleca się profilaktykę napadów rzucawki, wyrównywanie zaburzeń wodno-
-elektrolitowych i stosowanie dużych dawek steroidów (deksametazon dożylnie). W razie potrzeby podaje się koncentrat
krwinek czerwonych iosocze świeżo mrożone. Przy planowaniu
cięcia cesarskiego iliczbie płytek <20000

Question 17

Leczenie farmakologiczne

Answer 17

Celem leczenia nadciśnienia tętniczego jest zmniejszenie

ryzyka powikłań umatki,

Question 18

Leczenie farmakologiczne

Answer 18

e powinno być wdrażane przy
stwierdzeniu ciśnienia skurczowego ≥150 mmHg lub rozkurczowego ≥95 mmHg. Niższą wartość progową (≥140/90
mmHg) dla leczenia farmakologicznego zaleca się u kobiet
z nadciśnieniem indukowanym ciążą (zarówno z białkomoczem, jak ibez niego), znadciśnieniem występującym uprzednio i z nałożonym nadciśnieniem wywołanym ciążą, a także
znadciśnieniem isubklinicznymi powikłaniami narządowymi
lub objawami klinicznymi wdowolnym momencie ciąży [3-6,
8]. Jednak opinie co do momentu rozpoczynania terapii nie
są zgodne. Według zaleceń amerykańskich leczenie powinno
zostać zainicjowane przy RR>160/100 mmHg. Wartości progowe dla podjęcia farmakoterapii wnadciśnieniu wciąży przedstawia tabela

Question 19

Leczenie farmakologiczne

Answer 19

Stwierdzenie ciśnienia skurczowego ≥170 mmHg i rozkurczowego ≥110 mmHg jest wskazaniem do pilnej hospitalizacji
ileczenia NT ze wskazań nagłych

Question 20

Leczenie farmakologiczne

Answer 20

. Należy przy tym pamiętać, że niedopuszczalne jest zbyt niskie izbyt szybkie obniżenie ciśnienia tętniczego.
Pożądane tempo to spadek wartości RR o ok. 20% w czasie 1.
godziny leczenia, awartość docelowa wynosi dla RRs>140-160
mmHg, zaś dla RRr=95-100 mmHg

Question 21

W leczeniu stanu przedrzucawkowego,

Answer 21

który z definicji
przebiega ze zmniejszoną objętością płynu zewnątrzkomórkowego, należy też pamiętać okonieczności wypełnienia łożyska
naczyniowego. Podanie infuzji dożylnej może przynieść szybką
poprawę, jednak takie postępowanie powinno być ostrożne ze
względu na zagrożenie obrzękiem płuc imózgu oraz oligurią.

Question 22

W leczeniu stanu przedrzucawkowego,

Answer 22

W ciężkim stanie przedrzucawkowym zastosowanie siarczanu magnezu zmniejsza częstość rzucawki. Wsytuacji, kiedy
dojdzie do tego zagrażającego życiu powikłania, poza siarczanem magnezu stosuje się diazepam w dawce 5-10 mg i.v.,
a następnie co 6-8 godzin 20 mg i.m. Kolejnym wyborem jest
fenytoina – podawana we wlewie dożylnym w dawce 40-50
mg/min. Można też stosować mieszankę lityczną. W rzucawce
ciśnienie rozkurczowe obniża się do ok. 110 mmHg i w trybie
pilnym wykonuje cięcie cesarskie

Question 23

W leczeniu stanu przedrzucawkowego,

Answer 23

Sergio iwsp.
stwierdzili zmniejszenie częstości porodów przedwczesnych,
stanu przedrzucawkowego, wydłużenie czasu do wystąpienia
preeklampsji, jeśli stosowano heparynę drobnocząsteczkową
ikwas acetylosalicylowy upacjentek zpreklampsją, preeklampsją
wpoprzedniej ciąży iobecną hipotrofią płodu [24-26

Question 24

Postępowanie wpołogu

Answer 24

ystematyczne monitorowanie
każdej pacjentki znadciśnieniem wciąży lub ze stanem przedrzucawkowym. Wokresie połogu może dojść do wzrostu ciśnienia,
rozwoju rzucawki, zespołu HELLP czy innych powikłań. Zalecane
jest kontynuowanie leczenia hipotensyjnego iw ciężkich postaciach preeklampsji –przeciwdrgawkowego. Wzespole HELLP po
porodzie nadal stosuje się steroidy (deksametazon 2×10 mg i.v.,
anastępnie 2×5 mg i.v.) [19, 27]. Konieczne jest również monitorowanie parametrów morfologicznych ibiochemicznych aż do
uzyskania normalizacji

Question 25

Postępowanie wpołogu

Answer 25

Ukobiet znadciśnieniem niedającym się sklasyfikować przed
porodemkonieczna jest ponowna ocena po 42dniach od porodu
iweryfikacja ostatecznego rozpoznania. Jeżeli po 6tygodniach
NT utrzymuje się, należy rozpoznać uprzednio występujące nadciśnienie, natomiast jeśli ustąpi, stan ten można sklasyfikować
jako nadciśnienie wywołane ciążą

Question 26

Leczenie farmakologiczne wokresie połogu ilaktacji

Answer 26

Należy zalecać pacjentkom przyjmowanie leków
bezpośrednio po karmieniu iprzed dłuższą przerwą, bowiem największe stężenie leku wpokarmie matki występuje godzinę po
jego spożyciu [28-30]. Leki hipotensyjne stosowane w okresie
karmienia piersią przedstawia tabela V.

Question 27

Leczenie farmakologiczne wokresie połogu ilaktacji

Answer 27

Metydopa
Jest lekiem pierwszego wyboru
-Dopuszcza się stosowanie: atenololu, metoprololu, propranolu, labetalolu.
-Potwierdzono bezpieczeństwo stosowania nifedypiny –silnie
wiąże się zbiałkami osocza, zatem wydzielana jest do pokarmu
w znikomych ilościach.
-Dane dotyczące stosowania kaptoprylu, enalaprylu, chinaprylu w okresie karmienia piersią pokazują, że stężenie tych
leków w mleku jest niskie i prowadzi do znikomej ekspozycji
noworodka.
-Leki moczopędne
Nie są preferowane u kobiet karmiących
-α-blokery
α-blokery powinny stanowić leki IV lub V wyboru. Dane
idoświadczenie kliniczne dotyczące ich stosowania są skąpe
-Klonidyna przenika do pokarmu wśladowych ilościach [30].

Question 28

leczenie farmakol w CIĄŻY

Answer 28

Metyldopa
Lek ten stanowi pierwszy wybór w leczeniu nadciśnienia
ukobiet wciąży. Metyldopa jest zaliczana do kategorii Bwedług
FDA. Jest agonistą receptorów α-2 adrenergicznych wOUN oraz
blokerem obwodowych receptorów α-2

Preferowany jest labetalol, lek blokujący receptory α-
i β-adrenergiczne, dobrze tolerowany i bezpieczny dla płodu.
Dawki terapeutyczne to 200-1200 mg, w2-4 porcjach na dobę.
Spośród innych β-adrenolityków stosuje się głównie kardioselektywne, np. metoprolol.

Antagoniści kanałów wapniowych
Wśród leków tej grupy największe doświadczenie jest zwią-
zane zwerapamilem; lek jest bezpieczny imoże być stosowany
przez cały okres ciąży. Diltiazem i pochodne dihydropirydyny
(nitrendypina, nifedypina) są przeciwwskazane w I trymestrze,
bowiem istnieje możliwość działania teratogennego. Trzeba pamiętać, że synergizm antagonistów kanału
wapniowego z siarczanem magnezu może spowodować ostre
niedociśnienie [

-hydralazyna Wyjątkowo dopuszczalne jest
jej użycie paranteralnie ze wskazań doraźnych

-Diuretyki
Leki moczopędne wciąży są stosowane ze wskazań szczególnych, np. współistnienia wady serca, niewydolności serca, niewydolności nerek, nadciśnienia przewlekłego, jeśli kobieta przyjmowała je przed zajściem wciążę. Nie należy stosować ich ukobiet
wstanie przedrzucawkowym –jedyne wskazanie dla diuretyków
wpreeklampsji stanowią obrzęk płuc ioliguria