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Respiratorio > Tromboembolismo Pulmonar > Flashcards

Tromboembolismo Pulmonar Flashcards

1
Q

La Enfermedad Tromboembólica Venosa se compone por:

A 
Trombosis Venosa Profunda (TVP)
Tromboembolismo Pulmonar (TEP)
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2
Q

Generalidades

A
  • Mortalidad prevenible

- Se asocia a una complicación postquirúrgica o pacientes con factores de riesgo.

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3
Q

Motivos de consulta frecuentes en pacientes con TEP

A

Disnea

Dolor Toracico

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4
Q

Diagnostico

A

Laboratorio (dímero D)

Angiotac

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5
Q

¿Como se puede disminuir la mortalidad de estos pacientes?

A

Iniciando el tratamiento lo antes posible

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6
Q

Tercera causa de muerte cardiovascular

A

TEP (las primeras son IAM y ACV)

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7
Q

Epidemiologia

A

mayor en hombres que en mujeres sobre los 44 años (antes de los 44 la relación es inversa)

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8
Q

Definición

A

Es una obstrucción en una de las arterias de los pulmones. La embolia pulmonar es causada por coágulos sanguíneos que viajan a los pulmones desde las venas profundas de las piernas o, raramente, desde las venas de otras partes del cuerpo (trombosis venosa profunda

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9
Q

Triada de Virchow (explica la generación de trombos)

A
  1. Estasia venosa.
  2. Daño endotelial.
  3. Hipercoagulabilidad.
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10
Q

Origen de los Trombos

A

Sistema venoso profundo de extremidades inferiores(90%).

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11
Q

Venas desde las cuales usualmente provienen los trombos

A

Ilíacas
Femorales
Poplíteas

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12
Q

FACTORES DE RIESGO Altos

A
  • Cirugía mayor
  • Traumatismo grave
  • Daño espinal
  • Prótesis o fractura de cadera o rodilla
  • Fracturas de EEII
  • Antecedentes personales de ETV previa; TVP o TEP previos.
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13
Q

Factores de riesgo moderados

A

↳ Cáncer (siempre tener en cuenta).
↳ Ciertos fármacos.
↳ Enfermedades autoinmunes.
↳ Trombofilias.

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14
Q

Factores de riesgo Leve

A 
↳ Viajes prolongados.
↳ Reposos importantes.
↳ Obesidad.
↳ Varices.
↳ Embarazo (cuestionable si es bajo, moderado o alto).
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15
Q

Factor de riesgo con mayor OR

A

Historia TVP

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16
Q

Factores que predisponene a un estado de Hipercoagulabilidad

A 
Tumor maligno 
Embarazo y periodo periparto 
Tratamiento con estrogeno 
Traumatismo o cirugia cde extremidad inferir .cadera abdomen ,etc 
Sindrome nefrotico 
Septicemia 
Trombifilia
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17
Q

Factores que producen una lesión en la pared vascular

A 
Traumatismo o cirugía 
Punción venosa 
Irritación química 
Valvulopatía o valvuloplastia 
Ateroesclerosis 
Sonda permanente
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18
Q

Factores que predisponen a una estasis venosa

A 
Fibrilación auricular 
Disfunción ventricular izquierda
Inmovilización o parálisis 
Insuficiencia venosa o varices 
Obstrucción venosa por tumor ,obesidad o embarazo
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19
Q

Fisiopatología

A

Obstrucción anatómica de la circulación pulmonar
Se genera un trastorno V/Q tipo espacio muerto
Alteración de la perfusión y Mantiene la ventilación.

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20
Q

Aumento del espacio muerto x obstruccion anatomica de la circulación con mantención de la ventilación.

A
  1. -Genera una relación V/Q elevada
  2. -Se dificulta la eliminación de CO2 con aumento de sus niveles circulantes
  3. -Hiperventilación compensatoria (eliminar el exceso de CO2)
  4. -Alcalosis respiratoria.
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21
Q

Aumento del Trabajo ventilatorio

A

Disnea compensatoria en respuesta a la hipoxemia tisular

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22
Q

El trombo produce una respuesta inflamatoria liberando sustancias vasoactivas, serotonina y PGE. Las que generan…

A

Broncoconstricción a nivel pulmonar(altera la ventilación)

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23
Q

¿Que genera la broncoconstricción( provocada por el trombo)?

A

Alteración V/Q tipo shunt

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24
Q

COMPROMISO FISIOPATOLÓGICO RESPIRATORIO

A

Aumento del espacio muerto
Aumento del trabajo ventilatorio
Broncoconstricción
HT pulmonar

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25
Q

HT pulmonar en TEP

A 
Secundaria a : 
Bloqueo mecánico 
Liberación de agentes humorales tensoactivos
Hipoxemia 
Vasoconstricción hipóxica
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26
Q

Clásica manifestación del TEP del punto de vista gasométrico.

A

aumento de gradiente alvéolo arterial

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27
Q

Las alteraciones V/Q(espacio muerto y shunt),genera:

A

Hipoxemia
Desaturación
Hipocapnia
Aumento de gradiente alvéolo arterial

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28
Q

Un TEP masivo puede producir …

A

Sobrecarga en el VD

Muerte

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29
Q

CIRCUITO DE SOBRECARGA DEL VD

A
  1. -La obstruccion(embolo)y los factores Neurohumorales (activada x trastornos V/Q)generan la Descompensacion del VD,Isquemia y Gasto VD disminuido
  2. -Incremento volumne VD
  3. -Cambio septal y restriccion pericardica
  4. -Distensibilidad disminuida
  5. -Precarga VI disminuida
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30
Q

VD luego de su circuito de sobrecarga

A
  • Isquemia de la pared.
  • Disminución de la contractibilidad.
  • Caída del débito(shock), afectando la precarga del VI y generando caída de su débito con consiguiente hipotensión.
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31
Q

Consecuencias del circuito de sobrecarga del VD

A

Shock de tipo cardiogénico y obstructivo

Colapso hemodinámico agudo

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32
Q

Síntomas más frecuentes

A
  • Disnea (73%).
  • Dolor torácico tipo pleurítico inspiratorio (66%).
  • Tos (37%).
  • Hemoptisis (13%).
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33
Q

Signos más frecuentes

A
  • Taquipnea (70%).
  • Crepitaciones (51%).
  • Taquicardia (30%).
  • Acentuación del componente pulmonar del segundo ruido cardiaco (23%).
  • Shock/Colapso circulatorio (8%).
34
Q

En un paciente con TEP siempre hay que examinar

A

PERINAS(TEP y TVP pueden ir asociados.)

35
Q

Clasificación de estabilidad hemodinamica

A

Inestable

Estable

36
Q

Inestabilidad Hemodinamica

A

Presión arterial sistólica < 90 mmHg

Presión sistólica 40 mmHg durante más de 15 minutos

37
Q

¿Como se evalua el RIESGO de tener TEP?

A
  • Clínica/Gestalt(“ojo clínico”)
  • Factores de riesgo
  • Scores predictivos(score de Wells y de Geneva.)
38
Q

SCORE DE WELLS

A 
Síntomas y signos clínicos de TVP
Diagnóstico alternativo menos probable que TEP
Frecuencia cardíaca>100x 
Inmovilización prolongada 
Cirugía en las últimas 4 semanas 
TVP o TEP previos 
Hemoptisis
Cáncer (tratamiento actual o menos 6 meses o en cuidados paliativos)
39
Q

SCORE DE GENEVA

A 
Edad > 65 años
Antecedente previo de tromboembolismo venoso 
Cirugía que requirió anestesia o fractura de extremidad 
inferior en el mes pasado
Malignidad activa
Dolor unilateral de pierna
Hemoptisis
Edema unilateral de pierna 
Frecuencia cardíaca 75-94 lpm
Frecuencia cardíaca >95 lpm
40
Q

¿Cuando se debe usar el score de PERC ?

A

Solo en pacientes que tengan una PROBABILIDAD BAJA PRE TEST en score de wells o geneva

41
Q

Dimero D

A

Producto de la degradación de la fibrina

Es un reactante de fase aguda

42
Q

¿En que pacientes se puede pedir Dimero D para descartar TEP?

A

Pacientes con una baja probabilidad Pre Test

  • Tiene un alto valor predictivo negativo
  • Su valor se debe ajustar en mayores de 50
43
Q

Causas de elevación del Dímero D no relacionadas con TEP

A
  • Edad avanzada
  • Hemorragia
  • Embarazo
  • Cáncer
  • Cirugía reciente
  • Trauma
44
Q

Otros examenes disponibes en urgencia

A
  • Hemograma
  • Perfil bioquímico
  • BNP proBNP troponinas
  • Gases arteriales
45
Q

Hallazgo que puede existir en el EKG de un paciente con TEP

A

TAQUICARDIA SINUSAL

46
Q

Patrón “clásico” sugerente de TEP en EKG

A

Se denomina S1Q3T3
↳ S profunda en la D1.
↳ Q en D3.
↳ T invertida en D3.

47
Q

Rx de Torax

A

Alteraciones inespecífica (sirve más en el descarte

de otras patologías)

48
Q

Signos clásicos que se pueden describir en la RX de Tórax

A

Signo de Westermark:

Joroba de Hampton

49
Q

Signo de Westermark

A

Áreas de mayor claridad pulmonar que se deben a la oligohemia distal al vaso ocluido

50
Q

Joroba de Hampton

A

Opacidad triangular de base pleural y vértice hacia el hilio, asociado a TEP con infarto pulmonar

51
Q

Ecocardiografia

A

Herramienta pronóstica, puede entregar signos indirectos de TEP (ventrículo derecho mas grande que el izquierdo)

52
Q

Signo de Mc Connell(ecocardiograma)

A

Hipokinesia global del VD salvo en el ápice donde hay una hiperkinesia,
Sugiere TEP o IAM de VD.

53
Q

Se puede usar una Eco Doppler en caso de

A

No tener accesibilidad al angioTAC. Considerar su uso en:
• Pacientes embarazadas
• Pacientes con alergia al contraste
• Pacientes con falla renal

54
Q

EXAMEN GOLD STANDAR-Método de confirmación

A

ANGIOTAC

55
Q

Riesgos de una AngioTac

A

Inducir falla renal

Inducir una anafilaxia.

56
Q

¿Cuando se debe solicitar un AngioTac?

A

Cuando existe una probabilidad clínica pretest alta o moderada

57
Q

¿Como iniciar el diagnostico cuando se sospecha un TEP sin shock ni hipotension?

A

Evaluar la probabilidad de TEP por medio de SCORES

58
Q

Diagnostico de un paciente con probabilidad alta o moderada

A

AngioTac (realizar directamente)

59
Q

Diagnostico de un paciente con probabilidad baja o intermedia

A

Medición de Dímero D
Dímero D +:AngioTac
Dímero D -:Alta al paciente + seguimiento

60
Q

¿Que debo hacer cuando un paciente tiene Riesgo moderado o alto segun Score de Geneva o Wells?

A

Realizar AngioTAC

61
Q

¿Que debo hacer cuando un paciente tiene Riesgo bajo segun Score de Geneva o Wells?

A 
Realizar PERC
PERC (-):Concluir estudio 
PERC (+):Evaluar Dimero D 
-DD (+)Realizar AngioTAC
-DD (-)Riesgo de TEP <1-2%
62
Q

¿Que se debe hacer luego de realizado el diagnostico?

A

Estratificar el riesgo de mortalidad precoz

63
Q

El riesgo de mortalidad precoz esta dado principalmente por el

A

Grado de sobrecarga del VD

64
Q

Pacientes Calsificados de alto riesgo

A

Hipotensos

Shock (hemodinámicamente inestable)

65
Q

HERRAMIENTAS ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO

A

PESI score
LABORATORIO
IMÁGENES

66
Q

PESI score

A

Divide a los pacientes en 5 grupos siendo los

dos primeros grupos menos mortalidad a corto plazo (<3,5% de mortalidad).

67
Q

LABORATORIO

A

• Pro-BNP: Marcador de disfunción de VD.
• Troponinas: Marcadores de injuria miocárdica.
*Tienen un valor predictor de complicaciones, recurrencia y mortalidad.

68
Q

IMÁGENES

A

Eco:relación alta de VD/VI indica sobrecarga ventricular

69
Q

Manejo de un paciente con un PESI -Riesgo Bajo

A

Hospitalizar en sala común o alta

70
Q

Manejo de un paciente con un PESI-Riesgo intermedio bajo

A

Hospitalización en sala común

Iniciar anticoagulación

71
Q

Manejo de un paciente con un PESI-Riesgo intermedio Alto

A

Enviar a UPC

Evaluar si son candidatos para una trombólisis

72
Q

Caso: Paciente con diagnóstico de TEP con un puntaje clínico de PESI bajo, pro-BNP y troponinas normales, y relación de VD/VI <1

A

DX + manejo: Este paciente tiene bajo riesgo de mortalidad, puede iniciar anticoagulación efectiva y manejarse incluso de forma ambulatoria precozmente con un control estrecho. Por otro lado, si alguno de los parámetros descritos orientaa disfunción de VD, el paciente se rotula de TEP al menos submasivo y debe hospitalizarse en una unidad de monitorización estricta, ya que un 5% evoluciona con hipotensión y shock, es decir, a un TEP masivo.

73
Q

Tratamiento

A

Trombolisis (se usa el activador recombinante del

plasminógeno tisular (R-TPA) Alteplase.)

74
Q

¿En que pacientes se debe realizar Trombolisis?

A

Pacientes con ALTO RIESGO(inestables)

75
Q

Contraindicaciones MAYORES de uso de terapia trombolítica (sistémica y local) (saberlo de memoria para el integrado)

A
  • Enfermedad estructural intracraneal
  • Hemorragia intracraneal previa
  • ACV isquémico dentro de 3 meses
  • Sangrado activo
  • Cirugía cerebral o espinal reciente
  • Traumatismo craneoencefálico reciente con fractura o injuria cerebral
  • Diátesis hemorrágica
76
Q

Contraindicaciones RELATIVAS de uso de terapia trombolítica (sistémica y local) (saberlo de memoria para el integrado)

A
  • Presión sistólica >180
  • Presión diastólica >110
  • Sangrado reciente (no de tipo intracraneal)
  • Cirugía reciente
  • Procedimiento invasivo reciente
  • ACV isquémico de más de 3 meses
  • Pericarditis o líquido pericárdico
  • Retinopatía diabética
  • Embarazo
  • Edad>75 años
  • Bajo peso (ej: <60kg)
  • Mujer
  • Raza negra
77
Q

OJO

A

En pacientes con probabilidad alta o media de TEP el tratamiento se debe iniciar lo antes posible, de forma precoz apenas se tenga el diagnóstico o la sospecha del diagnóstico

78
Q

Manejo

A
  1. -Anticogulación parenteral con HEPARINA fraccionada o no fraccionada
  2. -Anticoagulantes orales(antagonistas de vitamina K (Neosintrom-Warfarina)
79
Q

Heparina que se debe utilizar

A

Heparina de bajo peso molecular (HBPM)subcutánea, se suele usar la Enoxaparina/Clexane

80
Q

Heparina que se debe usar en insuficiencia renal avanzada y en obesos severos

A

Heparina no fraccionada (HNF) EV

81
Q

La duracion del tratamiento oral con anticoagulantes depende de

A

Primer episodio de TEP o es recurrente?

Factores de riesgo?

82
Q

Mortalidad

A

TEP masivo con shock: 50%.
TEP estable con compromiso derecho: 8-15%.
TEP estable sin compromiso:1%.

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