Epistaxe e Sangramentos Flashcards
Sobre a Epistaxe:
- Qual sua frequência?
- Qual porcentagem desses indivíduos vão necessitar intervenção?
- Qual idade predomina?
- De onde se origina a maioria?
- Relativamente comum (60% das pessoas).
- Apenas 6% requerem tratamento.
- Tem distribuição bimodal em < 10 anos ou entre 45 e 65 anos.
- A maioria ocorre no PLEXO DE KIESSELBACH (ÁREA DE LITTLE).
Sangramentos volumosos em geral vem da área posterosuperior (etmoidais ou esfenopalatinas) e ocasiosam complicações hemodinâmicas. Lembrar que pode ser também sintoma de apresentação de tumores nasais benignos e malignos.
Qual sua etiologia?
Envolve alterações da fisiologia nasal através de estímulos, que podem ser:
- Extrínsecos ou intrínsecos (mecânicos, neurogênicos, alergênicos, físicos, químicos ou inflamatórios).
Esses estímulos provocam modificações de volume sanguíneo, exposição da vasculatura e favorece epistaxe.
Cite suas 3 divisões em relação à localização anatômica e explique o conceito de S-point.
Divisão:
- Anterior (plexo de Kiesselbach).
- Posterior (esfenopalatina)
- Superior (etmoidais).
S-point:
- SEPTO NASAL ALTO tem sido considerado um importante sítio de epistaxes graves, especialmente decorrentes dos ramos da ARTÉRIA ETMOIDAL ANTERIOR.
- Mais especificamente, um ponto específico de sangramento foi descrito na região superior do septo nasal, ao redor da projeção da “axila” da concha média, após o tubérculo septal, que se apresenta como um pedículo vascular arterial, geralmente com sangramento ativo.
- Esse pedículo vascular arterial é DENOMINADO S-POINT em homenagem ao Aldo Stamm (foto).
O que é considerada uma Epistaxe Grave?
- SANGRAMENTO DE 2 REGIÕES DISTINTAS SEPARADAS ANATOMICAMENTE PELA CONCHA MÉDIA.
Significa que são sangramentos de sistemas arteriais diferentes (carótida interna e externa).
Sobre a vascularização nasal:
- Cite as artérias nasais originadas pela carótida externa.
Carótida externa emite FACIAL e MAXILAR.
Facial:
- LABIAL SUPERIOR
Maxilar:
- PALATINA MAIOR
- ESFENOPALATINA
A esfenopalatina por sua vez emite os ramos NASOSSEPTAL e LATERAL POSTERIOR.
Sobre a vascularização nasal:
- Cite o trajeto NASOSSEPTAL (ANS na imagem).
- Cite o trajeto LATERAL POSTERIOR (ANLP na imagem)
- NASOSSEPTAL: trajeto ASCENDENTE. Após o forame esfenopalatino, contorna o corpo do esfenoide em direção ao rostro (15 MILÍMETROS ABAIXO DO ÓSTIO ESFENOIDAL), distribuindo-se pela parede posterolateral, superior do nariz e septo nasal posterior. Essa artéria também pode ser chamada de SEPTAL POSTERIOR.
- LATERAL POSTERIOR: trajeto DESCENDENTE. Logo após ultrapassar o forame esfenopalatino vai para corneto médio, parede lateral do seio maxilar e dorso do corneto inferior.
Cite quais artérias do nariz são provenientes da carótida interna (e seus trajetos).
- Carótida externa emite a artéria OFTÁLMICA, que por sua vez vai emitir as artérias ETMOIDAL ANTERIOR e ETMOIDAL POSTERIOR.
- As etmoidais anteriores e posteriores deixam a órbita em canais próprios e alcançam a lamela lateral da lâmina crivosa do etmoide, envolvidos pela periórbita.
- Variações de trajeto são mais comuns na artéria etmoidal anterior.
- Os ramos das etmoidais são muito delgados, subperiosteais e distribuem-se em mucosas nasal e sinusal.
Quais as 4 artérias que formam o plexo de Kiesselbach?
Plexo de Kiesselbach:
- Nasosseptal (esfenopalatina)
- Etmoidal Anterior
- Palatina maior
- Labial superior (ramo septal)
Dica: “NEPAL”
Sobre as condutas iniciais:
- Qual a primeira condutta?
- Quais exames laboratoriais posso pedir se sangramentos prolongados?
- Coagulograma é um deles?
- Qual droga a literatura se mostrou favorável para controle inicial do sangramento?
ATLS EM PRIMEIRO LUGAR (antes do tratamento específico, com reposição volêmica, garantir via aérea, regularizar PA).
- Tranquilizar o paciente e estar sempre paramentado.
- Avaliar doenças associadas como rinite, IVAS, coagulopatias, HAS, DM, DRC, medicamentos (AAS, AINES, anticoagulantes).
- Exames laboratoriais, tais como HEMATÓCRITO, HEMOGLOBINA e TIPAGEM SANGUÍNEA são solicitados em sangramentos intensos ou prolongados.
- COAGULOGRAMA NÃO É FEITO DE ROTINA (apenas se uso de anticoagulantes ou distúrbios de coagulação).
- Após estabilizado, realizar exame adequado da cavidade nasal (identificar origem do sangramento).
A literatura é favorável ao uso do ÁCIDO TRANEXÂMICO para controle.
Sobre as 4 opções não-cirúrgicas de tratamento:
- Quais substância utilizo na cauterização química e qual cuidado é necessário?
- Quando indico cauterização elétrica?
- Qual a primeira opção se epistaxe posterior?
- Quando indico tamponamento nasal?
- Qual o tempo médio de permanência de um tampão anterior?
- Qual a taxa de falha do tampão?
- Como é feita embolização?
- Qual a indicação da embolização?
- Qual a contraindicação?
- Quais as complicações?
CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA:
- Ponto de sangramento específico de pequena monta. Cauterizar em volta e depois em cima do ponto sangrante. Geralmente em região anterior do septo nasal. Procedimento realizado após aplicação de anestesia e vasoconstrictor.
- Pode ser feita com NITRATO DE PRATA E ÁCIDO TRICLOROACÉTTICO (substâncias mais utilizadas).
- NÃO CAUTERIZAR BILATERALMENTE NO MESMO PONTO (risco de perfuração septal ou necrose). Efeito adversos são crostas e rinorreia.
CAUTERIZAÇÃO ELÉTRICA:
- Sangramento localizado PERSISTENTE ou RECORRENTE após cauterização química.
- Indicada por alguns autores como PRIMEIRA OPÇÃO PARA EPISTAXES POSTERIORES (baixa morbidade, rápida, efetiva, reduz tempo de hospitalização).
TAMPONAMENTO NASAL:
- Vários modelos desenvolvidos: gaze vaselinada, sonda de foley (sangramento posterior), dedo de luva e esponja, Merocel, Gelfoam, Merogel (tampão absorvível), entre outros.
- Tempo médio de permanência do tampão anterior é de 48 HORAS.
- Taxa de falha 20-25%.
- Desvantagem: desconfortável.
- Pode causar reflexo vagal, dor, otite média, sinusopatia, epífora, hipóxia (principalmente em crianças e idosos) e a SÍNDROME DO CHOQUE TÓXICO. Pode traumatizar a mucosa.
- Tamponamento anteroposterior pode ser feito com gaze vaselinada e fio de algodão, sonda de foley + tampão anterior. Paciente sob anestesia geral ou ambulatorial e sempre fixar o tampão. Internação hospitalar para observação e acompanhamento é recomendada nesses casos.
- Pode ser necessário cirurgia ou embolização seletiva posteriormente.
EMBOLIZAÇÃO:
- Feito por meio de ANGIOGRAFIA DIGITAL, mais para casos REFRATÁRIOS.
- Opção de escolha também se CONDIÇÕES CLÍNICAS DESFAVORÁVEIS AO TAMPONAMENTO OU CIRURGIA.
- Vantagem é a localização do sítio de sangramento e a possibilidade de obliteração seletiva de vasos distais, com sucesso em torno de 90% das vezes.
- É CONTRAINDICADA A EMBOLIZAÇÃO DAS ARTÉRIAS ETMOIDAIS.
- Esse procedimento tem alto custo.
- Complicações são raras, incluem necrose tecidual, dor facial, paralisia facial e trismo. Complicações graves como amaurose, AVC (oclusão iatrogênica de ramos da artéria carótida interna ou por migração retrógrada do embolo) podem ocorrer.
Cite os 2 tipos de tratamento cirúrgicos mais empregados para epistaxe e como é feito cada um.
Cirurgia tem alto índice de sucesso. Cada vez mais precoce a indicação pois tem diminuído transfusão sanguínea, tempo de internação hospitalar e pelo maior conforto ao paciente.
- LIGADURA DA ESFENOPALATINA: segura, simples e efetiva (>90% sucesso). Retalho de mucosa nasal subperiosteal na parede lateral, 5 mm anterior à inserção da cauda da CM. Estendendo esse retalho posteriormente de modo amplo, a CRISTA ETMOIDAL É O PONTO DE REPARO ANATÔMICO. Posterior à crista, haverá identificação dos vasos que se projetam do forame esfenopalatino que poderão ser ligados ou cauterizados.
- LIGADURA DA ETMOIDAL ANTERIOR: pode ser feita via endoscópica pela dissecção de seu canal ósseo e cauterização. Porém também pode ser feito via externa pela INCISÃO DE LYNCH (rebate periósteo e saco lacrimal e identifica AEM, usando clipe vascular e/ou cautério bipolar para a ligadura da artéria).
A LIGADURA DA MAXILAR pode ser indicada ao tratamento da epistaxe refratária aos procedimentos conservadores acima. O acesso pode ainda ser realizado por via endoscópica nasal. Após remoção da parede posterior doseio maxilar para exposição da fossa pterigopalatina, identifica-se a artéria maxilar envolvida em gordura e anterior ao nervo V2. Não é tão utilizada. Em geral, feita nos casos de NASOANGIOFIBROMA. Antigamente se fazia de carótida externa, mas hoje não se faz mais.
Qual a conduta para um sangramento difusoou não localizado que persistiu após tamponamento e permaneceu sem diagnóstico topográfico?
ASSOCIAR LIGADURAS DA ESFENOPALATINA E ETMOIDAL ANTERIOR
Sobre a Telangiectasia Hereditária Hemorrágica:
- Qual o nome dessa síndrome?
- Qual a ocorrência de epistaxe?
- Qual sua origem genética?
- Tem predileção por sexo?
- RENDU-OSLER-WEBER
- A epistaxe é o principal sintoma de apresentação e ocorre em 95% dos casos.
- É uma doença autossômica dominante (“RENDUminante”) e 50% dos descendentes podem ser portadores.
- Relaciona-se ao gene ENDOGLIN (Cromossomo 9) e ALK1 (Cromossomo 12), com alto grau de variabilidade.
- Acomete sexo feminino e masculino igualmente.
Sobre a Telangiectasia Hereditária Hemorrágica:
- Qual a gravidade dos sangramentos?
- Como se manifestam as telangiectasias e quais são outras possíveis manifestações?
- Causa sangramento de difícil controle, prejudicando qualidade de vida do paciente. É relativamente frequente a necessidade de transfusões sanguíneas ao longo da vida.
- Telangiectasias são características, e se manifestam como lesões friáveis e hiperêmicas, podendo frequentemente ocorrer ainda em lábios, língua e mucosa gastrointestinal.
- Muitas pessoas com telangiectasia hemorrágica hereditária apresentam conexões anormais entre uma artéria e uma veia (malformação arteriovenosa, MAV. Isso pode gerar CONVULSÕES, AVC, INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA, INSUFICIENCIA CARDÍACA E ALTERAÇÕES PULMONARES.
Sobre a Telangiectasia Hereditária Hemorrágica:
- Qual o nome dos critérios utilizados para diagnóstico e como confirmá-lo?
- Qual o tratamento indicado?
CRITÉRIOS DE CURAÇAO (se 3 presentes é confirmado. Se 2, suspeitado. Menos que isso, improvável):
- Epistaxe
- Telangiectasias
- MAV’s
- História familiar
Para tratamento:
- Medidas locais e sistêmicas, controle vascular, laser, terapia hormonal, agentes fibrinolíticos, tamponamento.
- Cirurgia de Young se necessário (oclusão no nariz, para impedir impede o atrito do ar com as lesões telangiectásicas).
