Imunobiológicos (Guidelines) Flashcards
Sobre a RSCcPN:
- Qual a prevalência de RSCcPN na cidade de SP em 2021?
- Qual a taxa de recidiva?
- Quais os fatores associados a recidiva?
- Qual a importância de imunobiológicos?
- 500 mil pessoas com polipose nasossinusal na cidade de SP (2021).
- Cerca de 35% dos pacientes com RSCcPN tem recorrência após 6 meses a tratamentos diversos.
- Cirurgia tardia (quanto mais for adiada, maior recidiva) e resposta inflamatória tipo 2 (pólipos ricos em eosinófilos).
- Terapia para reduzir a recidiva desses pacientes e evitar múltiplas cirurgias.
Sobre o EPOS 2020:
- Como ele subdivide as doenças que causam RSC?
- Quais os casos que se beneficiariam do uso de imunobiológicos?
- Classificação envolve a existência de uma doença de base (primária ou secundária), a distribuição anatômica (localizada ou difusa), o endótipo dominante (resposta tipo 2 ou não) e a apresentação fenotípica.
- Imunobiológicos agem na resposta imune ADAPTATIVA e são indicados apenas para pacientes com RESPOSTA INFLAMATÓRIA TIPO 2.
- A resposta tipo 2 poderia ser vista através de ENDOTIPAGEM E BIOMARCADORES.
Segundo o EPOS 2020:
- Cite 4 causas primárias de RSC que podemos usar imunobiológicos.
- Cite 2 causas secundárias de RSC que podemos usar imunobiológicos.
RSC Primárias:
- RS Fúngica Alérgica
- RSC c/ Polipose
- RSC Eosinofílica
- Doença Atópica do Compartimento Central.
RSC Secundárias:
- Wegener (Granulomatose com Poliangeíte)
- Churg-Strauss (Granulomatose Eosinofílica com Poliangeíte).
Não vamos usar nos casos de sinusite isolada unilateral e RSC não eosinofílicas (primárias), nem em fístulas bucossinusais, bola fúngica, tumores, doenças ciliares e imunodeficiências primárias (secundárias).
Sobre a Rinossinusite Crônica com Polipose (RSCcPN):
- Qual idade predomina?
- Costuma afetar olfato?
- Associa-se a asma na infância ou vida adulta?
- Tem boa resposta a corticoide?
Perfil:
- Pacientes de 30-50 anos
Quadro:
- Exarcebações agudas
- OLFATO GERALMENTE ALTERADO
- ASMA TARDIA
- BOA RESPOSTA E CORTICOIDE.
Sobre a Doença Respiratória Exarcebada pela Aspirina (DREA):
- É um subtipo de qual doença?
- Qual faixa etária predomina?
- Qual sexo predomina?
- Existe histórico de atopia?
- Qual sua tríade?
- Quais exames auxiliam no diagnóstico?
Perfil:
- Subtipo da RSCcPN
- > 35 anos
- Sexo feminino
- SEM HISTÓRICO DE ATOPIA
Tríade:
- Polipose
- Intolerância a aspirina ou AINE
- Asma (grave após ingestão de aspirina).
Pode haver sintomas do TGI ou urticária (30%).
Auxiliam no diagnóstico:
- Testes de provocação oral com aspirina/AINE e/ou espirometria.
Sobre a Doença Atópica do Compartimento Central (DACC):
- Qual idade predomina?
- Existe relação com atopia?
- Asma está presente desde infância ou vida adulta?
- Como está o olfato?
- Onde predominam os pólipos?
- Como é a resposta a corticoterapia?
Perfil:
- > 18 anos
- Rinite, dermatite (FORTE relação com atopia)
- ASMA DESDE INFÂNCIA
- OLFATO GERALMENTE NORMAL.
- Pólipos no COMPARTIMENTO CENTRAL (septo posterior, conchas e meatos médios e superiores), poupando seios paranasais.
- BOA RESPOSTA COM CORTICOIDE TOPICO E ORAL.
Sobre a Rinossinusite Fúngica Alérgica (RSFA):
- Qual a idade dos pacientes?
- Sao imunocodeficientes?
- Quais os 5 critérios para diagnóstico?
- Como é tratada?
Perfil:
- Adolescentes e adultos jovens
- Imuocompetentes
- FORTE HISTÓRICO DE ATOPIA
Critérios (Bent e Kuhn):
- RSCcPN
- IgE específica para fungos
- Mucina eosinofílica (cristais Charcot-Leyden)
- Ausência de invasão
- Alterações radiológicas típicas de fungo (hipodensidades metálicas).
Tratada com corticoterapia oral e tópica, antibióticos e múltiplas cirurgias.
Sobre a Granulomatose Eosinofílica com Poliangeíte (GEPA):
- Qual seu sinônimo?
- Quando ocorre manifestações nasais?
- Quais achados laboratoriais?
- Qual ANCA é positivo (e em quantos pacientes)?
- Cite seus 6 critérios diagnósticos.
Conceitos:
- Doença de Churg-Strauss
- Vasculite de pequenos vasos
- Asma grave e eosinófilos (sérico e locais) extremamente elevados.
- Manifestações nasais logo na PRIMEIRA FASE da doença (prodrômica ou eosinofílica), com Rinite Alérgica, Rinossinusites de repetição ou RSCcPN.
- Eosinofilia > 10% ou mais de 1.000 células/uL, IgE elevada, aumento de VHS e PCR, FR e FAN.
- Alterações renais e neuropatias associadas.
-p-ANCA(+) em apenas 30-40%.
Critérios (precisa 4 de 6):
- 1) Asma
- 2)Eosinofilia > 10%
- 3) Mono ou polineuropatia
- 4) Opacidade pulmonar MIGRATÓRIA
- 5) Alteração de seios da face
- 6) Biópsia com infiltrado perivascular e eosinófilos.
Sobre a Granulomatose Eosinofílica com Poliangeíte (GPA):
- Qual seu sinônimo?
- Quando ocorre manifestações nasais?
- Quais achados laboratoriais?
- Qual ANCA é positivo (e em quantos pacientes)?
- Cite seus 6 critérios diagnósticos.
Conceito:
- Granulomatose de Wegener
- Gatilho (infecção, fatores ambientais, genétticos)
Tríade:
- Vasculite de pequenos e médios vasos
- Granuloma necrosante VAS
- Glomerulonefrite
Laboratório
-c-ANCA (altamente específico e sensível).
Forma complexos autoimunes e lesão endotelial direta.
Critérios (precisa 2 de 4):
- 1) EAS (hematúria ou cilindros hemáticos)
- 2) Alteração de radiografia pulmonar (nódulos, cavidades, infiltrados)
- 3) Úlceras orais ou rinorreia
- 4) Biópsia com inflamação granulomatosa
Sobre os tipos de resposta inflamatória:
- Cite quais citocinas e antígenos estão geralmente relacionados a resposta tipo 1, 2 e 3.
- Cite os 2 tipos celulares que geram resposta imunológica (diga qual gera resposta lenta e rápida).
Quando ocorre uma lesão da barreira mucosa uma resposta imunológica autolimitada é gerada. Ela pode ser:
- Tipo 1 (virus): INF-γ.
- Tipo 2 (alérgenos): IL 4, 5, 13.
- Tipo 3 (bactérias, fungos): IL 17, 22.
Geralmente a tipo 1 é estimulada mais por vírus, a 2 por alérgenos e parasitas e a 2 por bactérias e fungos (mas pode variar).
Cada resposta imunológica utiliza uma via RÁPIDA através das células linfoides inatas (ILC1, 2 ou 3) e outra LENTA gerada pelos linfócitos T auxiliares (Th1, TH2 ou Th17).
Sobre a inflamação tipo 2:
- Quais os principais estímulos antigênicos?
- Quais os dois tipos de células importantes nessa resposta?
- Quais doenças predomina?
Estímulos:
- Parasitas (helmintos), alérgenos, infecções bacterianas e vírus.
Células da resposta tipo 2:
- Células T auxiliares 2 (Th2) produz interleucinas IL-4, IL-5, IL-9 e IL-13, tendo EOSINÓFILO como principal marcador celular, além de ELEVADA IGE LOCAL ou circulante.
- Células linfóides inatas (ILC2) produzem IL-5, IL-9 e IL-13 antes mesmo da resposta alergênica. Sua ATIVAÇÃO INDEPENDE DA PRODUÇÃO DE IGE E LIGAÇÃO COM O ANTÍGENO.
Doenças associadas a resposta tipo 2:
- Rinite alérgica, conjuntivite e dermatite atópica, asma e maioria das formas de RSC (RSCcPN), Doença Respiratória Exarcebada pela Aspirina (DREA) e Granulomatose Eosinofílica com Poliangeíte (Churg-Strauss).
Sobre a inflamação tipo 2:
- Cite o mecanismo passo-a-passo desde a captação do antígeno pelas células dendríticas até degranulação dos mastócitos nas respostas alérgicas.
Resposta tipo 2:
- Células dendrítica capta antígenos
- Apresenta a linfócitos T
- Th0 diferencia em Th2
- Produz IL 4 e 13
- Induz linfócito B a virar plasmócitos
- Plasmócitos produzem IgE específico
- IgE circulante se lia a receptores de mastócitos e basófilos.
- Mastócitos e basófilos ao entrar uma segunda vez em contato com o mesmo antígeno, sofrem desgranulação (histamina, prostaglandinas, IL 4, 5, 13).
- Produção de muco, broncoconstrição, congestão, prurido nasal e reverberação de eosinófilos circulantes para órgão periférico.
Cite o efeito das interleucinas:
- IL-4
- IL-5
- IL-13
- IL-4: diferencia linfocitos Th0 em Th2, induz linfócitos B para produzir IgE, quimiotaxia para eosinófilos e recrutamento de mastócitos e basófilos.
- IL-5: diferenciação de eosinófilos na medula óssea, ativasção e aumento da sobrevida tecidual deles. Reduzem grau de apoptose.
- IL-13: quimiotaxia para eosinófilos, ativam linfócitos B para produzir IgE e ativam mastócitos e basófilos. Produção de muco e hiperplasia de células caliciformes. Produção de colágeno.
Qual outra interleucina também é vista nas respostas tipo 2 e está relacionada a infeções por S.aureus?
- A IL-33 também é vista nas respostas tipo 2 se ligando a quase todos os tipos celulares, fomentando esse tipo de reposta.
- Está relacionada a infecções pelo S.aureus.
Cite as citocinas-alvo das seguintes drogas:
- Omalizumabe
- Mepolizumabe
- Dupilumabe
Quais deles foram aprovados pela ANVISA?
Imunobiológicos em RSCcPN:
- Omalizumabe (anti IgE)
- Mepolizumabe (anti IL- 5)
- Dupilumabe (anti IL-4 e anti L-13)
No BRASIL foi aprovado Omalizumabe e Dupilomabe para RSCcPN!
Sobre Olfato e Imunobiológicos:
- Por qual método deve ser avalido o olfato dos pacientes pensando em indicar essas drogas?
- Cite dois métodos de avaliação validados para olfato e explique como são realizados (e pontuados).
Para pensar
- A perda do olfato (pensando em imunobiológicos) diagnosticada com TESTES OBJETIVOS VALIDADOS (PSICOFÍSICOS) e não somente por questionários (subjetivos).
Testes validados:
- UPSIT (Pensilvânia): usa 40 odores presentes em 4 bloquetos de 10 páginas. O paciente raspa um odor no final de uma página e responde uma pergunta de múltipla escolha de qual é o cheiro. O número de odores corretamente identificados é o escore no teste e a função olfatória pode ser classificada em normal a alterada (ver foto abaixo).
- CCRC (Connecticut): dividido em teste de limiar limiar olfativo e teste de identificação de odores (avaliação quantitativa e qualitativa). Também avalia cada cavidade nasal de modo independente.
(CCRC) Teste de limiar :
- Frascos 1-7 com Butanol (álcool n-butílico), de maior para menor concentração.
- Frasco 8 com água destilada
- Teste iniciado comparando a menor concentração (frasco 7) com água (frasco 8). Caso diferencie, o escore de limiar corresponde ao frasco (no caso 7). Caso não identifique, vai-se apresentando maiores concentrações (6…5…4…) sempre alternando com água. Se não diferenciar nenhum o escore final é 0. O teste é repetido do outro lado.
(CCRC) Teste de identificação:
- 8 substâncias (café em pó, canela em pó, talco de bebê, paçoca, chocolate em pó, sabonete neutro e naftalina)
- Indivíduos recebem uma lista com 16 substâncias (sendo 8 delas verdadeiras).
- Testa-se todos os frascos em uma narina e depois na outra, de forma aleatória.
- A última substância é Mentol (Vick) para testar o nervo trigêmeo, mas ela não entra no escore final, que varia de 0-7 em cada narina.
O escore final do CCRC é uma média aritmética do valor do limiar olfatório e do teste de identificação, variando de 0-7 pontos.
Sobre Olfato e Imunobiológicos:
- Quais escores eu vou indicar imunobiológicos?
Para que o paciente preencha o critério de perda de olfato para a indicação dos imunobiológicos, é necessário que seja classificado como HIPOSMIA GRAVE (2-3,75) OU ANOSMIA (0-1,75) pelo CCCRC ou (isso também é valido para os valores correspondentes do UPSIT).
Sobre Critérios para Indicação de Imunobiológicos na RSCcPN:
- Cite os dois critérios obrigatórios.
- Eles são pautados em quais requisitos?
Precisa atender dois critérios:
- INFLAMAÇÃO TIPO 2 (tabela 7)
- DOENÇA GRAVE DESCONTROLADA (tabela 8).
Para fechar esses dois critérios, precisa atender aos requisitos abaixo (decorar):
Sobre a avaliação da resposta aos imunobiológicos na RSC:
- A resposta ao tratamento deve ser avaliada de quanto em quanto tempo?
- Existe algum parâmetro para redizer resposta a essas drogas?
- Qual a taxa de ausência de resposta?
- Cite os critérios para considerar resposta positiva tratamento.
- Reavaliar a resposta ao tratamento a cada 4 a 6 meses.
- Até o presente momento, não existem parâmetros que podem ser utilizados para predizer a resposta individual de um paciente a quaisquer imunobiológicos, nem tampouco indicar o imunobiológico mais adequado para
cada paciente. - Em 25-50% dos casos pode haver ausência de melhora (a depender do tipo de imunobiológico).
- Deve haver pelo menos 2 critérios da tabela abaixo para considerar melhora.
