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Flashcards in Gyneco Deck (28):
0

FDR diabète gesta

Facteurs intrinsèques:
âge maternel > 30ans / ethnie (maghreb / antilles / afrique / asie)

Antécédents personnels:
obésité / diabète gestationnel / macrosomie foetale / MFIU

Antécédents familiaux:
diabète de type 2

Grossesse:
prise de poids excessive / hydramnios / macrosomie


Sd des ovaires polykystiques

1

Dépistage Diabète gesta

Dépistage
1ère consultation :
Recherche FDR + BU mensuelle à chaque consultation -> si glycosurie, ne pose pas le diagnostic, car peut être physiologique

Si FDR
Dépistage 1er trimestre
GAJ : >0,92(5,1) diabète gesta
>1,26(7,0) diabète de type 2

Dépistage entre 24 et 28 SA
HGPO 75g
H0 > 0,92 H1 > 1,80 H2 > 1,53
Rattrapage possible au 3ème trimestre ou si macrosomie à l'écho.

Si GAJ>1,30 -> insulinothérapie d'emblée

Écho fœtale
Manning
Macrosomie si biometries supérieure 90e
Hydramnios
Hypertrophie septum inter-ventriculaire


Mise en évidence de biometries fœtales > 97e percentile ou hydramnios chez une femme sans FDR doit faire rechercher un diabète gesta

2

Complications diabète gesta

Complications maternelles


Infections: IU +++ / endométrite

HTA gravidique +/- pré-éclampsie et ses C° (cf supra)

Risque augmenté d’accouchement prématuré



Complications foetales

Macrosomie foetale (poids à la naissance > 4000g ou > 90e percentile)

C° obstétricales de la macrosomie: dystocie des épaules / césarienne

Hydramnios

Risque augmenté de mort foetale in utero

Prématurité + complications



Complications néonatales

Hypoglycémie néonatale = glycémie < 0.40g/L ((cf hyperinsulinisme foetal)

M. de membranes hyalines +/- IRespA (cf insuline inhibe synthèse de surfactant)

Cardiomyopathie hypertrophique (régressive)

Troubles biologiques: hypoCa / hyperbilirubinémie (ictère) / polyglobulie





Risques à distance

Pour la mère
Récidive de diabète gestationnel: > 50% à la prochaine grossesse
Risque de diabète de type 2: 50% à 10ans

Dépistage par GAJ à s8

Pour l’enfant
Risque d’obésité augmenté
Risque de diabète type 2 à l’âge adulte




Penser à dépister le diabète à la première consultation suivant la grossesse puis tous les 1-3 ans pendant 25 ans ensuite selon les FDR

3

Acceuil d'un sujet victime de violences sexuelles
Prise en charge diagnostique
Principaux mots clés

Mots clés :

Risque suicidaire- Contraception / DDR
- Bilan IST / spermatozoïde
- Certificat médical initial
- Signalement obligatoire si mineur

Médical / psychologique / judiciaire- Examen
gynécologique et anal ++
- Ex général: schéma +/- photographie
- Evaluation de l’état psychologique
- Information / encourager la plainte
- Trithérapie anti-rétroviral pour 1M
- Pillule du lendemain
- Suivi sérologique et psychologique





!! Toute victime sexuelle et une urgence médicale / psychologique / judiciaire


Conditions de l’entretien initial
Au calme / cadre respectant l’intimité de la victime
Disponibilité et confiance / attitude d’empathie et d’écoute
Rappeler le respect du secret médical (sauf réquisition ou mineure)


Examen clinique


Interrogatoire
Terrain: atcd médico-chirurgicaux / date des dernières règles (DDR)
IST: statut sérologique VIH-VHB-VHC connues / vaccination anti-VHB
Prises: traitement / contraception / alcool / drogues (PMZ)
Anamnèse: circonstances et type d’agression / heure
Signes fonctionels: douleur / fièvre, etc.


Examen physique

Après réassurance / photographies et schéma dans le dossier / ports de gants

Examen génital (gynéco + anal)
Inspection vulvaire / examen au spéculum / examen des seins
Examen anal: rechercher déchirure anale / toucher rectal

Examen général
Examen cutané: recherche lésions traumatiques: ecchymoses
Examen oropharyngé / orthopédique (fractures) / neurologique

Evaluation psychologique +++
Terrain: atcd psychiatriques / évalutation de la qualité de l’entourage
Rechercher signes d’état de stress aigu ou post-traumatique (cf item 41)
Recherche et évaluation du risque suicidaire (PMZ) (cf item 44)



Examens complémentaires

A visée médicale (dépister des complications)

Dosage hCG plasmatiques (PMZ)
Bilan IST: VIH (avec accord) / VHB-VHC / TPHA-VDRL (PMZ)
Prélèvement vaginal pour gonocoque / PCR 1er jet pour Chlamydia

A visée judiciaire (identifier l’agresseur)

Dans le cadre d’une réquisition si possible / par médecin spécialisé
Prélèvements (PV ++) par écouvillonage pour recherche de sperme / ADN
Recueil sur vêtements (cheveux, poils) / prélèvement sous-unguéal
Recherche de toxiques sanguins et urinaires (GHB /BZD) / dosage alcoolémie

A visée pré-thérapeutique (avant ARV)
NFS-transaminases-créatinine en pré-trithérapie



Rédaction d’un certificat médical descriptif (PMZ)
Date
Identification: nom de la victime / nom du médecin
Faits rapportés: par la victime / entre guillemets / au conditionnel
Description des lésions: schéma / état psychologique / présence de sperme
Examens complémentaires: prélèvements réalisés / résultats / radios

« Remis en mains propres à la victime pour faire valeur ce que de droit »

Signature et cachet

!! Le médecin ne peut préjuger du caractère criminel ou non (qualification)

!! Si réquisition: remise du certificat à l’autorité requérante

4

Acceuil d'un sujet victime de violence sexuelle
Prise en charge thérapeutique

Prise en charge médicale

Tt symptomatique des lésions éventuelles
Tt local: lavage / désinfection / sutures de plaies ou morsures
Antalgiques si douleurs / ABP si plaie pénétrante / SAT-VAT, etc.

Contraception d’urgence
Progestatifs 3G (Norlevo®): 1 cp sous 12h à 72h max (95% d’efficacité si < 24h)
ou stérilet: pose dans les 7J (évite la nidation)

Tt du risque infectieux
ABT: monodose anti-chlamydia (azithromycine) / anti-gonocoque (C3G IM)
VIH: tri-thérapie anti-rétrovirale sous 48h pour 1M / surveillance (NFS-TA)
VHB: si victime non vaccinée seulement: injection d’Ig puis vaccination




Prise en charge psychologique

Orientation: retour au domicile ou hospitalisation courte ou foyer d’accueil

Psychothérapie: de soutien +++ / cognitivo-comportementale si ESPT

Tt médicamenteux: anxiolytiques (BZD) durée limitée en cas de troubles anxieux




Prise en charge médico-légale

Remise du certificat / information du patient
Remise en main propre du certificat médical initial descriptif (cf supra)

Encourager le patient à déposer plainte / orientation vers les structures judiciaires

Signalement au procureur de la République +++
Avec consentement de la victime si majeur (cf respect du secret médical)

!! Exception pour les mineurs et les majeurs vulnérables
Signalement nominatif sans respect du secret médical systématique
cf l’objectif est avant tout la protection de la victime +++




Surveillance et suivi au décours +++ (PMZ)

Médicale
Consultation avec médecin référent VIH à +48H / poursuite ou non des ARV
Répéter les sérologies VIH-VHB-VHC à 1M puis 3M / dosage des hCG à 1M
En cas de poursuite des ARV: surveillance tolérance (TA-EAL-NFS-créatinine)

Psychologique
Proposer consultation à +48h pour suivi psychologique (ESA / debriefing)
Au décours: suivi prolongé pour rechercher une complications psychiatrique
Etat de stress aigu et post-traumatique +++ (!! 50% des patients / cf item 41)
Troubles de l’humeur: EDM secondaire / conduite suicidaire – TS – suicide
Troubles anxieux: trouble panique / phobique / TOC
Retentissement socio-professionnel / affectif / familial

Médico-légale
Orienter vers une association de victime / avocat / assistante sociale..

5

Hématome rétro-placentaire

Généralités

HRP = hématome entre placenta et utérus par décollement placentaire

→ 30% des métrorragies du T3 / mortalité périnatale = 30-50%…


Facteurs de risque

-HTA gravidique et pré-éclampsie +++
-Tabagisme / toxiques (cocaïne) / alcool
-Traumatismes obstétricaux / abdominaux
-Atcd d’HRP / origine ethnique (antilles)


Diagnostic

Examen clinique

Interrogatoire
Contexte d’HTA gravidique ou de pré-éclampsie +++
Rechercher facteur déclenchant: trauma abdominal / toxiques…
Douleur abdominale brutale et intense (« coup de poignard »)

Examen physique
Métrorragies de sang noir / faible abdondance (!! parfois absentes)
Hypertonie utérine permanente: utérus « de bois »
Hauteur utérine augmentée / PA élevée


Examens complémentaires

!! urgence obstétricale: aucun examen ne doit retarder la prise en charge (PMZ)

Echographie obstétricale
Signes positif = lentille biconvexe anéchogène entre utérus et placenta
Recherche activté cardiaque / élimine un placenta praevia
+++++
!! Une échographie normale n’élimine pas un HRP: clinique +++
+++++

Electrocardiotocographie externe
Signes de souffrance foetale: anomalies du RCF (bradycardie)
Tocographie: retrouve l’hypertonie utérine

Bilan maternel
Test de Kleihauer (pour Ig anti-D) / iono-urée-créatinine
Bilan pré-opératoire: Gp / Rh / RAI / NFS / hémostase



Complications

foetales: hypoxie et séquelles / prématurité induite / mort foetale in utero ++

maternelles: allo-immunisation si Rh(-) / CIVD / C° utérines / décès maternel



Traitement

Hospitalisation en urgence: pronostic vital maternel et foetal +++
Pas de transfert in utero, pas de CTC maturative

Tt étiologique

Si foetus vivant: extraction foetale par césarienne en urgence (PMZ)

Si foetus mort (MFIU): accouchement par voie basse en urgence (cf CIVD)
→ déclenchement par rupture des membranes ou maturation avec PG

Mesures spécifiques en suites de couches
Prévention allo-immunisation si Rh (-) : Ig anti-D (PMZ)
ABP et HBPM préventives / supplémentation martiale

Surveillance et bilan à distance de l’HTA +/- IR

6

Placenta praevia

Définition

PP = implantation du placenta sur le segment inférieur de l’utérus

1% des grossesses / 30% des métrorragies du T3 / mortalité périnatale = 5-6%

!! Terme impropre pendant T1/T2 car segment inférieur non encore développé


Diagnostic

Examen clinique

Interrogatoire: rechercher des facteurs de risque +++
atcd de PP / césarienne / IVG ou curetage / endométrite / multiparité
âge maternel élevé / tabac / fibrome utérin / malformation utérine

Examen physique
Parfois longtemps asymptomatique: découverte fortuite à l’écho
Métrorragie d’apparition brutale / de sang rouge (≠ HRP) / +/- abondante
+++++
TV contre-indiqué: risque d’hémorragie cataclysmique → écho (PMZ)
+++++
Signes négatifs: pas d’HTA / utérus souple / pas de douleur (éliminer HRP)


Examens complémentaires

Echographie obstétricale (voie endovaginale non contre-indiquée)

Pose le diagnostic de PP et précise le type (latéral / marginal / recouvrant)
Recherche un décollement placentaire / précise la présentation / biométries
Evalue la vitalité foetale (score de Manning) / liquide amniotique

Electrocardiotocographie (ECT) externe
Recherche d’une souffrance foetale: anomalie du RCF

Bilan préthérapeutique
bilan préop (Rh/RAI) / ECBU (cf si RPM) / PV (pour SGB)



Complications

Maternelles
-Métrorragies récidivantes / cataclysmique / choc hémorragique
-Placenta accreta +/- hémorragie de la délivrance (cf item 25)
-Allo-immunisation foeto-maternelle (si mère rhésus négatif)

Fœtales
-Hypoxie foetale aiguë +/- mort foetale in utero
-Retard de croissance intra-utérin (malnutrition placentaire)
-Rupture prématurée des membranes / accouchement prématuré
-Présentation dystocique / procidence du cordon / décès périnatal



Traitement


1) Si PP asymptomatique de découverte fortuite

Prise en charge en ambulatoire / suivi rapproché
Information de la patiente sur le risque de métrorragies
Consulter en urgence, éducation thérapeutique


2) Si PP avec métrorragies bien tolérées (mère et foetus)

Mise en condition

Hospitalisation en urgence / en service de niveau adapté au terme
Repos au lit strict / pose VVP / mise en réserve de culots globulaires phénotypés

Tt symptomatique et préventif
+++++
>Corticothérapie prénatale avant 34SA (bétaméthasone IM) (PMZ)
>Tocolyse 48h / par inhibiteur calcique (nicardipine: Loxen®) IVSE
>Ig anti-D dans les 72h d’un saignement si mère Rh (-) (PMZ)
+++++

Prise en charge de l’accouchement

Si placenta non recouvrant: attente mise en travail spontanée
Si placenta recouvrant: programmer une césarienne à 38-39 SA


3) Si PP avec métrorragies mal tolérées (mère ou foetus)
= signes de choc chez la mère ou anomalies du RCF chez le foetus

Tt étiologique: extraction foetale par césarienne en urgence +++
Tt symptomatique: remplissage / transfusion / Ig anti-D si Rh(-)

7

Examen clinique
Examens complémentaires
Gravité

HTAG/PE

Examen clinique

Interrogatoire
Rechercher FdR: atcd perso et familiaux d’HTA / RCIU, etc.
Détermination précise du terme / atcd d’HTA traitée

Diagnostic d’HTA gravidique
Dépistage = PA systématique à chaque consultation prénatale (cf item 16)
Modalités +++ : à 2 reprises / en décubitus latéral gauche / au repos / aux 2 bras

>HTA gravidique = PAs ≥ 140 mmHg et/ou PAd ≥ 90mmHg sans protéinurie

Recherche d’une pré-éclampsie
Dépistage = BU systématique à chaque consultation prénatale +++ (cf item 16)
Apparition ou aggravation brutale des oedèmes (mais non indispensable !)

>Pré-éclampsie = HTA gravidique avec BU(+) confirmée par protéinurie des 24h



Examens complémentaires


Devant une HTA gravidique
-Bilan biologique standard: NFS-P = N / bilan hépatique = N
-Bilan rénal: protéinurie des 24h (< 300mg/24h) (PMZ) / uricémie et créatinine
-Fibronectine maternelle plasmatique: augmentation traduit l’ischémie placentaire
-Echographie obstétricale et doppler des a. utérines
Doppler utérin: incisure proto-diastoliques (notchs) = insuffisance placentaire
Evalue le retentissement foetal (biométries / MAF / liquide amniotique / doppler)


Devant une pré-éclampsie


Pour diagnostic positif
Monitoring tensionnel: confirmer l’HTA par Dynamap®
Protéinurie des 24h: > 300mg/24h par définition
ECBU: toujours éliminer une protéinurie due à une IU


Pour évaluation du retentissement maternel = SdG de PE
-Bilan d’hémolyse: NFS – haptoglobine – frottis: schizocytes (MAT) / bilirubine / LDH (pour HELLP)
-Bilan hépatique: transaminases / bilirubine / LDH (pour HELLP)
-Bilan d’hémostase: plaquettes / TP / fibrinogène (pour CIVD)
-Bilan de l’HTA: iono-urée-créatinine / ECG / fond d’oeil (FO)


Pour évaluation du retentissement foetal
Echo-doppler obstétricale: vitalité: Manning / dopplers (cérébral) / amnios
Electrocardiotocographie (ECT) : pour rythme cardiaque foetal (RCF)


Bilan étiologique au décours d’une PE (+ 2 mois PP)
Bilan de thrombophilie (dosage AT III / proteines S et C / F.V)
Bilan auto-immun: recherche SAPL (Ac anti-cardiolipine, etc)
Bilan rénal: échographie rénale et voies urinaires



Recherche de signes de gravité (PMZ) (!! CC SFAR 09)

!! La présence d’un seul SdG définit la pré-éclampsie sévère

Signes de gravité cliniques (4)
-HTA sévère: PAs ≥ 160 mmHg et/ou PAd ≥ 110 mmHg
-Eclampsie / signes neurologiques rebelles (céphalées / vision / ROT polycinétiques)
-Douleurs épigastriques en barre persistante / OAP
-Oligurie (avec diurèse < 20 mL/h ou < 500ml/24h)

Signes de gravité paracliniques (4)
-Protéinurie > 5 g/24h
-Créatininémie > 135 µM
-Thrombopénie < 100 000/mm3
-HELLP syndrome (cytolyse / thrombopénie / hémolyse)

Retentissement foetal (3)
-HRP
-Anomalies du RCF
-RCIU à l’échographie

(et terme de la grossesse: PE précoce si terme < 32SA)

8

Complications pré-éclampsie/HTaG

Complications maternelles


1)Hématome rétroplacentaire (HRP)

Complique 3-5% des pré-éclampsies sévères / cf supra pour détails
Douleur « en coup de poignard » + métrorragies + hypertonie utérine
C° maternelles: CIVD ++ / choc hémorragique
C° foetales: cf interruption des échanges placentaires (MFIU)


2) HELLP syndrome

Traduit une micro-angiopathie thrombotique diffuse: gravité +++
Définition purement biologique
« H » = hémolyse intra-vasculaire (Hb ↓ / haptoglobine ↓ / schizocytes)
« EL » = cytolyse hépatiques (TA ↑: « Elevated Liver Enzymes »)
« LP » = thrombopénie (P < 100 000/mm: « Low Platelets »)

Complications
-Hématome sous-capsulaire du foie: risque de rupture (écho +++)
-CIVD associée / choc hémorragique / crise d’éclampsie
-Mortalité: maternelle = 2-10% / foetale = 10-50%


3) Coagulopathie (CIVD)

Peut survenir sur HRP / HELLP / crise d’éclampsie: à rechercher !
Définition biologique (cf item 339)
D-dimères > 500ng/mL + P < 50 000/mm3 ou TP < 50%


4) Eclampsie

Rare: < 1% des PE mais urgence vitale / mécanisme = vasospasme cérébral
Diagnostic = crise convulsive généralisée / état comateux post-critique
Prodromes = signes de gravité de pré-éclampsie: signes d’alerte ! (cf supra)

C° maternelles: état de mal épileptique / hémorragie cérébrale / OAP / DR…
C° foetales: hypoxie aiguë / mort foetale in utero


!! NPO complications de l’HTA elle-même
OAP / hémorragie cérébrale




Complications foetales

1) Retard de croissance intra-utérin (RCIU) +++
RCIU dysharmonieux: circonférence abdominale diminuée mais PC préservé
Diagnostic = stagnation de la hauteur utérine / de la biométrie foetale à l’écho

2) Oligoamnios: par diminution de la diurèse foetale (cf souffrance chronique)

3) Prématurité induite: si extraction en urgence (ex: HRP / éclampsie / troubles du RCF)

4) Mort foetale in utero: complique 2 à 5% des pré-éclampsies

9

Traitement HTAG/pré-éclampsie/éclampsie

Tt d’une HTA gravidique isolée

Prise en charge
En ambulatoire (SFAD) / hospitalisation immédiate si aggravation

Tt symptomatique
>Repos à domicile et arrêt de travail: c’est le 1er Tt de l’HTA (PMZ)
>Anti-hypertenseur prudent: central ou inhibiteur calcique (Loxen®) PO

Remarque: jamais de régime sans sel (ou restriction) chez la femme enceinte (PMZ)

Surveillance rapprochée +++
Clinique: Cs 1x/15J / PA / BU / poids / oedèmes / HU / mouvements foetaux
Paraclinique: 1x/M: protéinurie des 24h / écho pour croissance foetale (RCIU)




Tt d’une pré-éclampsie


Prise en charge
Hospitalisation initiale systématique pour programmation du terme
Repos au lit en décubitus latéral gauche +++ (cf décompression de la VCI)
!! Transfert en maternité de niveau III si terme < 32SA (PE précoce)


Tt anti-hypertenseur

Indications
SFAR 09: PAs ≥ 160mmHg et/ou PAd ≥ 110mmHg (en dessous: à discuter)
!! ne pas descendre sous 130/80mmHg (aggrave l’insuffisance placentaire)

Modalités
Inhibiteur calcique: nicardipine en IV (Loxen®) 1-6mg/h en IVSE
+++++
!! Contre-indications (PMZ)
JAMAIS de restriction hydrosodée chez la femme enceinte
JAMAIS de diurétiques ni d’anti-HT type IEC ou ARA II
+++++


Mesures associées

Corticothérapie de maturation +++ (PMZ)
!! Doit être systématique devant toute PE car risque de prématurité induite ↑
Entre 24 et 34 SA → bétaméthasone (Célestène®) en IM 2 injections sur 48h

Prophylaxie de l’éclampsie
Sulfate de magnésium (MgSO4) aussi efficace en prévention primaire


Tt étiologique = arrêt de la grossesse

Indications
Hors complication: PE non sévère > 36SA / PE sévère > 34 SA
PE sévère < 34SA si compliquée (HRP, HELLP, OAP, éclampsie..)

Modalités
Extraction foetale par césarienne en urgence si PE sévère ou compliquée
Accouchement voie basse à discuter si PE non sévère après 36SA


Tt des complications

Tt d’une éclampsie
Hospitalisation REA en urgence / libération VAS (Guédel) / IOT si besoin
Tt anti-épileptique d’action rapide: BZD en IV (clonazépam)
Relais pour prévention d’une récidive par sulfate de magnésium ≥ 24h +++
Extraction foetale en urgence par césarienne (après crise..)

Tt d’un hématome rétro-placentaire
Extraction foetale en urgence si bruits du coeur présents
Accouchement par voie basse si mort foetale in utero
Tt symptomatique: d’une CIVD ++ (transfusion)

Tt d’un syndrome HELLP
Extraction foetale en urgence par césarienne
Tt symptomatique: de l’anémie / de la thrombopénie (transfusion)
Eliminer une hématome sous-capsulaire hépatique par échographie +++


Surveillance quotidienne +++

maternelle
Clinique: quotidienne: PA (courbe) / SdG de pré-éclampsie / poids / diurèse
Paraclinique: NFS-P / TP-TCA / créatinine / uricémie / asat-alat / protéinurie des 24h

foetale
Clinique: quotidienne: mouvements foetaux / du rythme cardiaque
Paraclinique: échographie: [biométries / doppler / Manning] + RCF




Tt préventif pour les grossesses ultérieures

Systématique devant tout atcd de pré-éclampsie en cas de grossesse ultérieure
→ aspirine à 100mg/j le plus précocement possible: dès J1 et jusqu’à 35 SA
Surveillance renforcée avec écho-doppler des artères utérines dès le 5ème mois

10

Traitement d'une MAP

Prise en charge

Hospitalisation systématique / en niveau II si 32-37SA / en niveau III si ≤ 32 SA
Repos au lit (non strict) / Monitoring par ECT / pose VVP / bas de contention

Transfert in utero
Transport médicalisé (SMUR) vers une maternité de niveau adapté au terme
!! Se fait après la prise en charge diagnostique et thérapeutique initiale



Tocolyse

Principe: inhibition des contractions le temps du transfert et de la corticothérapie
Indication: si MAP avant 34SA et absence de pathologie maternelle ou foetale

+++
!! CI (3): si RPM ou suspicion de chorioamniotite ou anomalie du RCF (PMZ)
+++

Modalités
Durée de la tocolyse = 48h max (aucun interêt de la tocolyse prolongée)
Efficacité équivalente de tous les tocolytiques: choix selon tolérance / habitudes

Inhibiteurs calciques +++: nicardipine en IVSE (Loxen®) (pas d’AMM officiel)

β-2 mimétiques: salbutamol en IV (!! ES: tachyC / hypoK / hyperglycémie etc)

Antagonistes de l’ocytocine: atosiban en IV (Tractocile®) (coût ↑ mais pas d'ES important)



Corticothérapie de maturation

Indications: indispensable devant une MAP avant 34SA +++ (PMZ)

Principe: entre 24 et 34SA, diminution de la morbi-mortalité périnatale par:
-Maturation pulmonaire foetale (stimulation de la synthèse de surfactant)
-↓ risque d’hémorragie intra-ventriculaire / d’entérocolite ulcéro-nécrosante

Modalités
2 injections IM à 24h d’intervalle (soit 48H: le temps de la tocolyse)
Ex: bétaméthasone (Célestène®) +++ (dexaméthasone IM: obsolète)

Remarque: autres corticoïdes ne traversent pas la barrière placentaire



Tt étiologique

!! NPO de rechercher et traiter le facteur déclenchant de la MAP (PMZ)
Ex: antibiothérapie si pyélonéphrite (C3G IV puis relais C3G PO), etc.



Mesures associées

Symptomatique: NPO antalgiques-antipyrétiques si MAP sur PNA ++

P° allo-immunisation: Ig anti-D chez toute patiente rhésus négative (PMZ)

P° des C° de décubitus: bas de contention / mobilisation (!! pas d’HBPM)

Education / information / soutien de la patiente / lien thérapeutique



Surveillance +++

Clinique: contractions / mouvements foetaux / pertes liquidiennes (RPM) / col / T°

Paraclinique: échographie du col (stabilisation) / RCF par électrocardiotocographie



Indentification des FdR d’accouchement prématuré lors des Cs pré-natales +++

MHD: repos / éviter longs trajets / aide ménagère / adaptation poste de travail…

Tt précoce d’une IU/IG – cerclage à 15SA si béance cervico-isthmique, etc

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Fièvre durant la grossesse
Étiologies
Examens complémentaires
Traitement

Trois étiologies à évoquer devant toute grossesse fébrile (PMZ)

1) Listériose: !! toute fièvre est une listériose jusqu’à preuve du contraire
2) Pyélonéphrite aiguë: étiologie la plus fréquente (cf item 93)
3) Chorioamniotite: infection de la cavité amniotique / sur RPM ++

Autres étiologies

-Thrombose veineuse profonde: à éliminer devant toute fièvre !
-Infections materno-foetales: rubéole / toxo / CMV / VIH, etc. (cf item 20)
-Infections digestives: appendicite aiguë / cholécystite aiguë
-Autres: toutes causes de fièvre de l’adulte (pneumopathie, méningite, etc)



Diagnostic


Examen clinique

Interrogatoire

Terrain
Antécédents: généraux / obstétriques / mode de vie
Préciser: le terme précis +++ / suivi / statut sérologique

Anamnèse
Date et mode d’apparition / évolution / épisodes
Notions de contage / voyage / prise médicamenteuse / FdR listéria
Listeria : charcuterie artisanale, fromage au lait cru, date de péremption, nettoyage régulier frigo.

Signes fonctionnels
Fièvre: intensité / profil évolutif / signes associés (urinaires)
Pertes: liquidiennes +++ (RPM) / saignements génitaux / leucorrhées
Douleurs: douleur abdominale / lombaire
Obstétriques: mouvemens actifs foetaux / contractions utérines


Examen physique

Prise des constantes: température / PA / FC

Evaluation du retentissement
- Maternel: rechercher une MAP (col – contractions) / sepsis maternel
- Foetal: mouvements actifs foetaux / bruits du coeur foetaux

Orientation étiologique: rechercher un foyer infectieux
Bandelette urinaire (BU) +++
Chorioamniotite: écoulement liquidien au spéculum
Autres: examen cutané / ORL / abdominal / pulmonaire, etc.



Examens complémentaires


Pour diagnostic étiologique = bilan infectieux
3 examens systématiques devant toute grossesse fébrile (PMZ)

- ECBU: pour recherche d’une PNA
Hémocultures: pour recherche de listeria (bacilles Gram +)
- Prélèvement cervico-vaginaux: pour une chorioamniotite
+/- selon le contexte
- Sérologies: CMV / Parvovirus B19 / VIH / VHB / syphilis
- Frottis avec goutte épaisse si retour de voyage, etc.


Pour évaluation du retentissement

Examens systématiques
- Retentissement maternel: NFS / iono-créatinine / CRP (VS inutile)
- Electrocardiotocographie: recherche anomalies du RCF
- Echographie obstétricale: vitalité foetale (Manning) / volume amniotique

+/- selon le contexte
Rupture prématurée des membranes: test DAO
Echographie rénale et des voies urinaires (!! dilatation des CPC physiologique pendant la
grossesse)
Echographie du col / échographie obstétrique si MAP

Remarques

Pas de sérologie listérienne: Se et Sp mauvaises !
VS non interprétable car physiologiquement augmentée lors d’une grossesse
Hyperleucocytose pathologique ssi > 15 000/mm3 chez la femme enceinte


Complications de la listériose
Fausse couche spontanée / mort foetale in utero
Chorioamnotite / MAP-RPM-prématurité
Listeriose néonatale: risque de méningo-encéphalite



Traitement


Mise en condition
Hospitalisation systématique de toute grossesse fébrile +++
Pose VVP / repos au lit / chambre seule = isolement de contact
!! suspecter listériose jusqu’à preuve du contraire (= hémocultures)


Antibiothérapie
Remarques: éviter Augmentin® / FQ contre-indiqués pendant grossesse

Si pas d’orientation étiologique: ABT en probabiliste et en urgence
Après ECBU/hémocultures/PV ; ABT active sur listeria monocytogenes
→ amoxicilline IV puis PO 3g/j pendant 10J (érythromycine si allergie) (PMZ)

Si étiologie suspectée et/ou adaptation secondaire

- Listéria
Amoxicilline PO à forte dose (4-6g/J) pour durée totale de 21 jours

- PNA chez femme enceinte (AFSSAPS)
C3G (ceftriaxone) IV +/- aminoside (gentamicine) si signes de gravité
Relais: amoxicilline ou C3G orale (cefixim: Oroken®) / durée ≥ 14J (21J)
!! Remarque: associer amoxicilline tant que les hémocultures n’éliminent pas une
listériose (PMZ)

- Chorioamniotite
Amoxicilline 2g + gentamicine 3mg/kg en IV
Déclenchement ou césarienne en urgence +++


Tt symptomatique
Antalgique / antipyrétique: paracétamol PO ou IV
Hydratation +/- RHE: boisson PO ou NaCl 0.9% IVL


Tt des complications = Tt d’une MAP +++
!! Si RPM ou suspicion de chorioamniotite: pas de tocolyse (PMZ)
Valable pour PNA/listériose
Si avant 34 SA: tocolyse par inhibiteur calcique + corticoïdes pour 48h
Si après 34 SA: surveillance en niveau II +/- déclenchement

Mesures associées
P° des C° de décubitus: bas de contention / HBPM préventives (hors AMM)
!! listéria = MDO: déclaration obligatoire à la DDASS (PMZ)


Surveillance

Clinique: tolérance de la fièvre / recherche MAP ++ / vitalité du foetus
Paraclinique: monitoring du foetus par électrocardiotocographie

12

Prise en charge des infections urinaires durant la grossesse

Prise en charge des IU gravidiques selon AFSSAPS 08


Bactériurie asymptomatique
!! Seul cas où elle doit être traitée systématiquement (risque de PNA)
Antibiothérapie = amoxicilline (ou céfixime) PO pendant 5 jours
Surveillance: ECBU 8 à 10J après le Tt puis ECBU mensuel


Cystite gravidique
ECBU systématique pour adaptation secondaire (cf résistance ++)
ABT probabiliste = céfixime PO sur ≥ 5J ou nitrofurantoïne PO ≥ 7J
Attention
!! FQ contre-indiquées pendant la grossesse / amoxicilline plus recommandée
Surveillance: ECBU 8 à 10J après l’arrêt du Tt puis ECBU mensuel


PNA gravidique
Hospitalisation / ECBU systématique / échographie / retentissement foetal
ABT probabiliste: C3G (ceftriaxone) IV +/- aminoside (gentamicine)1-3J si SdG
Puis relais par amoxicilline ou C3G orale (céfixim) / durée >14J (21j en pratique)
+ ttt listeria tant que hemoc en attente : Amoxicilline 4-6g/j per os 21j
Surveillance: ECBU à +48h puis 8 à 10J après l’arrêt du Tt puis ECBU mensuel



Dans tous les cas

surveillance rapprochée au décours
MHD: boisson abondante et mictions répétées / hygiène
++++
Auto-surveillance par BU quotidienne par la patiente
++++
Ordonnance pour un ECBU en cas de BU positive
++++
ECBU à la fin du Tt 8-10j puis 1x/M jusqu’à l’accouchement
Et +48h si PNA

13

ACSUS


ascus
Atypie cellulaire malpighienne de signification indéterminée


Cela signifie que Ie cytologiste ne peut pas se prononcer (2) il y a 80% de chance qu'il s'agisse d'un frottis normal (2) mais aussi 5 à 10% de risques qu'il s'agisse d'une lésion intra-épithéliale de haut grade (2).


stratégie diagnostique et thérapeutique

1) soit FCV de controle à 6 mois (4)
2) soit colposcopie d'emblée +/-biopsies (4)
3) soit si > 30 ans ce qui est son cas : recherche HPV : (4)
si négative : VPN d'environ 100% : surveillance par FCV simple à 1 an (2)
si positive : faire colposcopie +/-biopsies (2)

14

Infections génitales hautes
CNGOF rpc 2012

Critères majeurs proposés (l’absence des critères tend à éliminer le diagnostic d’IGH)
— Douleur pelvienne spontanée (en l’absence d’autres pathologies) — ET :
• douleur annexielle provoquée
• et/ou douleur à la mobilisation utérine
Critères additifs (chaque critère présent augmente d’autant la probabilité d’une IGH)
Interrogatoire :
— antécédent d’IST
— contexte de post-partum, post-abortum, manœuvre endo-utérine récente — métrorragies
— syndrome rectal (ténesme, épreinte)
Examen clinique :
— T > 38 °C
— leucorrhées purulentes
Examens complémentaires :
— élévation de la CRP
— présence de Chlamydia trachomatis, gonocoque ou Mycoplasma genitalium à
l’examen bactériologique
— histologie :
• endométrite à la biopsie endométriale
• salpingite à la biopsie fimbriale
— présence de signes échographiques spécifiques :
• épaississement pariétal tubaire > 5 mm
• OU signe de la roue dentée (franges tubaires épaissies donnant un aspect de
septa incomplets)
• OU masse hétérogène latéro-utérine +/- cloisonnée avec de fins échos
Absence d’autres pathologies (GEU, appendicite, endométriose, kyste ovarien compliqué (torsion, rupture), infection urinaire, pathologie fonctionnelle...)


Il faut réaliser une NFS avec dosage de la CRP (grade B) mais l’absence d’anomalies n’infirme pas/n’exclut pas le diagnostic d’IGH non compliquée.
3. Il faut systématiquement réaliser une échographie pelvienne car elle permet d’évoquer le diagnostic (signes spécifiques), d’éliminer une forme compliquée d’IGH (abcès tubo-ovarien) ou une autre pathologie (grade B).
4. En cas de doute diagnostique, et dans les formes mineures, la biopsie d’endomètre doit être réalisée car cet examen histologique a de bonnes sensibilité et spécificité pour le diagnostic d’IGH (grade B). Les critères pertinents sont : infiltration de polynucléaires neutrophiles avec au moins 5 polynucléaires neutrophiles par champ x 400 d’épithélium endométrial superficiel et au minimum une cellule plasmocytaire par champ x 120 de tissu endométrial.
5. En cas de doute diagnostique clinique et échographique, il faut réaliser un scanner (TDM) abdominopelvien car il permet de préciser les anomalies et de faire certains diagnostics différentiels (grade C). L’IRM peut être discutée en seconde intention (grade C).

un prélèvement vaginal avec examen direct pour la recherche de
leucocytes altérés (comptage) et d’autres anomalies (trichomonase,vaginose) et pour la réalisation de tests moléculaires (TAAN (tests d'amplification des acides nucléiques), recherche de Chlamydiae trachomatis, Neisseiria gonorrhoeae et Mycoplasma genitalium) (grade B) ;
— un prélèvement d’endocol, après désinfection de l’exocol, avec analyse bactériologique (germes aérobies et anaérobies, y compris capnophiles) (grade A).
8. Si une cœlioscopie ou une laparotomie est effectuée, des prélèvements tubopéritonéaux doivent être réalisés (grade B). Ces prélèvements ne justifient pas à eux seuls le recours à ces actes chirurgicaux car leurs performances ne sont pas supérieures à celles des prélèvements vaginaux et endo-cervicaux (NP 2).


Faire bilan IST + dépistage traitement du partenaire



Prise en charge

En cas de suspicion d’IGH, une antibiothérapie probabiliste doit être mise en place précocement sans attendre les résultats bactériologiques de façon à préserver au mieux la fertilité (grade B).
11. En cas d’IGH non compliquée, le traitement en hospitalisation et/ou par voie intraveineuse n’offre aucun avantage par rapport au traitement en externe (NP1) et ne modifie pas le pronostic ultérieur de ces patientes (NP2). Dans ce cadre, l’utilisation de la voie orale (et/ou IM) en externe, lorsqu’elle est possible, est recommandée (grade B).
12. Évaluée contre un traitement de référence et répondant aux contraintes bactériologiques actuelles, l’association ofloxacine 400 mg x 2/j + métronidazole 500 mg x 2/j pendant 14 jours doit être proposée
en première intention, en l'absence de contre-indications (grade B). La recherche de gonocoque doit être systématique (grade B).
Une injection IM complémentaire de ceftriaxone 500 mg doit être associée secondairement en cas de découverte de gonocoque, ou d’emblée en fonction du contexte (haute prévalence, facteurs de risque, suivi aléatoire...) (grade A).

Les patientes doivent être revues dans un délai bref (3 à 5 jours) afin de s’assurer de l’observance, de l’efficacité clinique et micro- biologique, ainsi que de la bonne tolérance du traitement (grade C) .

En cas d’IGH survenant sur DIU, il est recommandé de retirer le DIU et de l’analyser en bactériologie (grade B).



Les IGH compliquées avec abcès tubo-ovariens (ATO) ne relèvent pas d’une antibiothérapie seule et doivent être drainées (grade B) par radiologie interventionnelle (grade B) ou par cœlioscopie (grade C). En cas de collection > 3 cm, un drainage doit être réalisé (grade B) car le taux d’échec est supérieur en l’absence de drainage (NP2) et car il existe des risques de complications graves (NP2).
19. La ponction par voie transvaginale est à préférer au drainage chirurgical (grade C) car elle a une très bonne faisabilité, peut se faire d’emblée (grade B) sous simple sédation et être éventuellement répétée (grade C).
Si une chirurgie est réalisée, elle doit l’être de préférence par cœlio- scopie (grade C), et le drainage est préférable à l’exérèse sauf cas particuliers (grade C). La cœlioscopie permet en outre d’apprécier l’état tubaire.
21. La prise en charge chirurgicale des ATO est indiquée en première intention dans les formes graves (rupture, péritonite généralisée, choc septique) (accord professionnel).


Première intention
Ceftriaxone
+ Métronidazole **** + Doxycycline ****

14-21j


Alternatives **
Ofloxacine **** + Métronidazole



PRISE EN CHARGE DES INFECTIONS DU POST-PARTUM
23. Le diagnostic clinique d’endométrite aiguë du post-partum est facile quand s’associent des douleurs pelviennes, une hyperthermie et des lochies fétides. En cas de doute sur une vacuité utérine ou de non- réponse au traitement bien conduit par antibiothérapie, une écho- graphie doit être pratiquée (grade B).

en l’absence d’allaitement maternel : une association clindamycine (900 mg 3 x/jour) et gentamycine (1,5 mg/kg 3 x/jour) par voie intraveineuse (grade A) ;
— en cas d’allaitement maternel et compte tenu du risque potentiel chez l’enfant, d’autres molécules doivent être proposées : cépha- losporine de 3e génération (ceftriaxone, 1 g/jour par voie IM ou IV associé ou non à du métronidazole 2 x 500 mg/j) ou une pénicilline combinée à un inhibiteur des b-lactamases (amoxicilline-acide clavulanique, 3 à 4 g/jour) (grade C).
Durée : 5-10 jours

Une tomodensitométrie ou une IRM avec injection de produit de contraste devront être réalisées devant une fièvre persistante (≥ 5 jours) malgré une bi-antibiothérapie appropriée prescrite dans le cadre d’une infection du post-partum, à la recherche d’une thrombophlébite pelvienne ou d’un abcès profond (grade B).


Une antibioprophylaxie faisant appel aux céphalosporines de 1re et 2e générations est indiquée en cas de césarienne au moment de l’incision cutanée qu’elle soit réalisée en urgence ou de manière programmée (grade A).




Une ATBP doit être réalisée systématiquement avant l’IVG chirurgicale (grade A). Cette ATBP doit utiliser la doxycycline ou le métronidazole selon les protocoles retenus (grade A). Chez la femme de moins de 25 ans, étant donné la prévalence élevée de Chlamydiae trachomatis (CT) dans ce groupe de femmes et l’absence de politique de dépistage du CT, la doxycycline doit être privilégiée (grade C).


L’utilisation des DIU peut s’envisager chez les patientes aux antécédents d’IGH et en particulier si elles ont déjà mené une grossesse après l’épisode infectieux, en l’absence d’hydrosalpinx et de facteurs de risque d’IST (grade C).
44. Une échographie pelvienne précoce est recommandée en cas de grossesse survenant chez des patientes aux antécédents d’IGH afin de s’assurer de sa localisation intra-utérine (grade B).

15

Bilan post-PE/HRP

Bilan vasculo-rénal avec :
NFS
TP/TCA
Fibrinogène
Asat/Alat
LDH
BiliT
Haptoglobine
Shizocytes
Protéinurie des 24h
Créatinine

Bilan de thrombophilie
ATIII
Protéine C
+ résistance protéine C activée
Protéine S
Mutation facteur V Leyden
Prothrombine + mutation 20210A

Recherche maladie auto-immune
-> SAPL


Prochaine grossesse :
Surveillance échographie +++ avec artères utérines
Aspirine 100mg/j jusqu'à 35 SA

16

Bilan post-PE/HRP

Bilan vasculo-rénal avec :
NFS
TP/TCA
Fibrinogène
Asat/Alat
LDH
BiliT
Haptoglobine
Shizocytes
Protéinurie des 24h
Créatinine

Bilan de thrombophilie
ATIII
Protéine C
+ résistance protéine C activée
Protéine S
Mutation facteur V Leyden
Prothrombine + mutation 20210A

Recherche maladie auto-immune
-> SAPL


Prochaine grossesse :
Surveillance échographie +++ avec artères utérines
Aspirine 100mg/j jusqu'à 35 SA

17

Bilan à réaliser après 3 ASP

1) recherche de SAPL/thrombophilie
2) hystero-salpingo-graphie : recherche malformation utérine
3) caryotype
4) prélèvement cervico-vaginal : recherche endométrite chronique
5) bilan hormonal : recherche dysovulation

18

Risques ultérieurs de l'extraction fœtale en urgence par césarienne

1) hémorragie du post-partum (utérus cicatriciel)
2) placenta praevia/accreta
3) rupture utérine
4) nouvelle césarienne

19

Varicelle et grossesse : récapitulatif

VARICELLE ET GROSSESSE : RECAPITULATIF

Mode contamination du fœtus : au cours de la grossesse par passage transplacentaire (virémie de la varicelle)
Risques en cas de varicelle maternelle (datée par l'éruption) :
Contamination < 20 SA : risque exceptionnel de fætopathie varicelleuse (risque maximum 13-20 SA) avec RCIU, cicatrices cutanées, lésions neurologiques, opthalmologiques, digestives, pulmonaires, ostéoarticulaires, atrophie des membres
Contamination > 20 SA : risque majoré de zona dans la petite enfance (tableau de varicelle entre le 3 e et le 7 e mois)
Contamination de j-21 à j+2 accouchement : risque de varicelle néonatale (risque moindre si contamination avant j-5 car les Ac maternels
ont le temps de passer, grave si contamination après j-5 avec risque de décès)


Mesures préventives et conduite à tenir

Si contage varicelleux chez une femme enceinte et pas de varicelle antérieure ou pas d'information : sérologie, et si négatif, traitement antiviral préventif par aciclovir et immunoglobulines spécifiques anti-VZV au mieux ou polyvalentes sinon

Si varicelle maternelle pendant la grossesse
< 20 SA : traitement antiviral préventif par aciclovir, échographie voire IRM à distance de I'infection maternelle à la recherche de foetopathie ; en I'absence d'anomalies, répéter I'échographie tous les mois. L'amniocentèse avec PCR VZV se discute au cas par cas.


20 SA-terme : surveillance

> 37SA : attendre au moins les 5 jours nécessaires à la production d'Anticorps, aciclovir chez la mère, aciclovir IV chez
I'enfant à la naissance si contamination entre j-5 et j+2
NB : en cas de zona maternel, pas d'atteinte foetale décrite (pas de virémie pendant la grossesse)

20

Cancer du sein
Pense bête
Éléments importants
Question ttt à part

Facteurs de risque (5)
(!! aucun facteur de risque retrouvé dans 75% des cas)

Terrain (NPO !)
sexe féminin (99% des cancers du sein) / âge (50-75ans)

Facteurs hormonaux = hyperoestrogénie
- Puberté précoce (< 12ans) et/ou ménopause tardive (> 55ans)
- Nulliparité / 1ère grossesse tardive ++ (> 30ans) / pas d’allaitement
- THS (si > 10ans) / obésité / contraception orale (faible: RR=1.2..)
- Atcd de cancer de l’endomètre (cancer hormonodépendant aussi)
- Hyperoestrogénie relative : SOPK
- Facteurs génétiques / héréditaires
- Atcd personnels et familiaux de cancer du sein +++
- Mutation génétique: BRCA1 et BRCA2
- Atcd de cancer de l’ovaire (syndrome « sein-ovaire » : BRCA2)


Facteurs environnementaux
- Niveau socio-économique élevé / régime riche en graisses
- Sédentarité / atcd d’irradiation ++ / tabagisme (discuté)

Facteurs histologiques
- mastopathie benigne : Dysplasies mammaires (hyperplasie atypique) / papillome intracanalaire multiple



Types histologiques

Adénocarcinome canalaire infiltrant +++
Franchissement de la membrane basale = risque métastatique
Forme canalaire à 80% / autres: lobulaire (10% / bilatérale ++)

Adénocarcinome intra-canalaire (= cancer in situ)
Prolifération maligne mais sans franchissement de la MB (pas de métas)
Aspect radio = micro-calcifications / évolution vers adénoK infiltrant

Autres types: adénocarcinome lobulaire infiltrant, sarcome, LNH



Dépistage

1) De masse organisé
chez les femmes de la population générale sans FDR particulier

Mammographie 1x/2ans entre 50 et 74 ans
2 incidences par sein : F + oblique externe (double lecture par 2 radiologues)
Prise en charge à 100% / relecture du cliché si considéré comme normal

2) Individualisé = selon les facteurs de risque individuels

Palpation par le médecin lors de toute consultation gynécologique
Auto-palpation par la patiente 1x/mois (et consulter si anomalie)
si ATCD de K du sein (famille BCRA)




Examen des seins (5) +++

Conditions d’examen
Bilatéral et comparatif (PMZ) / schéma daté (PMZ)
Examen debout puis couchée / bras pendants puis au-dessus de la tête

Inspection (« à jour frisant »)
Recherche: asymétrie / peau d’orange / signes inflammatoires/ulcération/rétraction
Rechercher un écoulement mamelonnaire séro-sanglant

Palpation quadran par quadran

***signes de malignité (4): nodule dur / irrégulier / adhérent / indolore***

- signe du capiton: recherche adhérence à la peau

- manoeuvre de Tillaux: adhérence au muscle grand pectoral


Mamelons et aréoles
Inspection: rétraction ou déviation du mammelon
Ecoulement (aspect ; spontané/provoqué ; uni/bilatéral ; uni/multipore)


Aires ganglionnaires (PMZ)
Palpation des aires axillaires et sus-claviculaires (ganglion de Troisier)
Remarque: ganglions mammaires internes rétro-costaux: non palpables


Bilan d’extension clinique

Aires ganglionnaires: palpation des 4 aires superficielles / !! schéma daté (PMZ)

Examen gynécologique: spéculum / frottis cervico-vaginal / TV (ovaires)

Examen général: rechercher point d’appel: respiratoire / neuro / osseux…




Mammographie bilatérale

≥ 2 incidences (face + oblique externe) + double lecture par 2 radiologues
!! NPO toujours bilatéral et comparatif (PMZ)

Indications
>>>Dépistage: 1x/2ans pour toute femme entre 50 et 74ans
>>>Devant toute anomalie à l’examen clinique (masse palpable)

Conduite à tenir (ANAES 02)
ACR 1 (normale) ou ACR 2 (bénin): aucune surveillance nécessaire
ACR 3 (probablement bénin): contrôle par mammographie à +6 mois
ACR 4 (suspect) ou ACR 5 (évocateur): histologie indispensable +++



Échographie mammaire bilatérale

Indications
Systématique devant toute anomalie clinique ou radiologique
Surtout si seins denses (femmes jeunes ou ménopausées sous TSH)

Signes évocateurs de malignité (4)
- Nodule hypoéchogène (cf calcifications)
- Contours irréguliers / densité hétérogène
- Cône d’ombre postérieur (atténuation)
- Grand axe vertical (par rapport à la peau)



Biopsies mammaires pour examen histologique (imagerie interventionnelle)

Histologie indispensable devant toute mammographie ACR 4 ou 5 (PMZ)

Dans tous les cas: sous AL / en ambulatoire / envoi en anapath + IHC

- Microbiopsies au pistolet: en cas de nodule palpable ou individualisé ++
- Macrobiopsies au mammotome: en cas de foyer de micro-calcifications

!! Remarques
Cytoponction: n’a de valeur que positif / peu d’intérêt hors kyste
Marqueur: CA 15.3: inutile pour diagnostic positif / pour suivi seulement





Bilan d'extension paraclinique
En pratique pour les ECN: ne pas prendre de risque, devant tout cancer du sein:
→ [scintigraphie osseuse Tc99m / radio thorax / BHC-échographie hépatique]
Scinti os +++ car cancer très ostéophile
TDM TAP, imagerie cérébrale etc



***Indications au conseil génétique***
- 3 cancers du sein dans la même famille
- Atcd de cancer au 1er degré si âge < 40ans ou bilatéral
- Age ≤ 35ans ou atcd de cancer de l’ovaire ou homme

→ recherche de mutation BRCA1-2 après consentement éclairé écrit (PMZ)



Formes cliniques particulières


Maladie de Paget du mamelon (!! ≠ M. de Paget osseuse)
= invasion du mamelon par l’adénocarcinome sous-jacent
→ aspect de lésion eczémateuse du mamelon = croûtelles et exulcérations
Diagnostic par biopsie du mamelon + examen anapath.


Carcinome inflammatoire
= invasion du derme par embols lymphatiques (« mastite carcinomateuse »)
→ sein inflammatoire (érythémateux, oedémateux); aspect en peau d’orange
!! Pronostic très mauvais: croissance rapide et risque métastatique élevé


Cancer du sein masculin
< 1% des cancers du sein. Nodule irrégulier / indolore / rétro-mammelonnaire



Complications = iatrogènes +++


du curage ganglionnaire axillaire

- Per-op: plaie de la veine axillaire ou du pédicule du muscle grand dorsal
- Précoces: hématome / paresthésie / algodystrophie (« épaule gelée »)
- Tardives: enraidissement / lymphoedème +++ / risque infectieux


de la radiothérapie externe

Fréquentes: oedème/ érythème/ douleur / sclérose cutanée avec téléangiectasies
Rares: sclérose du m. pectoral / plexite brachiale / fibrose pulmonaire/ toxicité cardiaque


!! Prévention / Tt du lymphoedème (rare désormais)

Préserver le bras: pas de prélèvement-VVP / pas de PA / pas de port de charges

En cas de: blessure du bras: désinfection immédiate / consulter si « gros bras »

Traitement: kinésithérapie précoce / drainage lymphatique / manchette: contention / surélever le bras

Facteurs favorisants à rechercher ++ :
- nombres de ganglions réséqués > 15
- nombres de ganglions envahis (N1)
- type d'intervention (mammectomie> tumorectomie)
- radiothérapie (axillaire > mammaire)
- surcharge pondérale : IMC > 25
- réduction de l'activité physique



Pronostic
Survie globale à 5ans = 70% / survie à 10ans = 50%

Facteurs de mauvais pronostic +++ (3+7)
!! Correspond en gros aux indications de chimiothérapie adjuvante

Cliniques
- Age jeune (< 35ans) / grossesse/homme
- Extension TNM: nodule > 2cm (≥ T2) / ADP / métastases
- Atteinte cutanée ou forme inflammatoire

Histologiques
- taille tumorale > 2cm
- type histologique
- contingent in situ
- nombres de ganglions envahis/ enlevés
- Limites de résections non saines (R1-R2) ou < 3mm
- Absence de récepteurs hormonaux (estrogène / progestérone)
- Surexpression de HER-2 (CerbB2) (annulé si Herceptin®)
- Grade histopronostique: Scarff-Bloom-Richardson élevé (III) ou Ellis Elston
- Emboles péri-tumoraux vasculaires (ou lymphatiques) ++
- Cinétique de prolifération tumorale élevée (index mitotique)




21

Prise en charge pré-éclampsie selon terme et complications éventuelles

(G2+) En cas de PE non sévère au-delà de 36 SA, il faut envisager d'interrompre la grossesse.

(G1+) Une PE sévère au-delà de 34 SA est une indication à I'arrêt de la grossesse.

(G1+) En cas de PE sévère avant 24 SA, une IMG doit être clairement discutée avec les parents.


(G1+) Les indications d'arrêt de la grossesse dans les PE sévères entre 24 et 34 SA peuvent être maternelle ou fætale :


Pour raison maternelle :

Immédiates :
HTA non contrôlée,
éclampsie,
OAP,
HRP,
Thrombopénie accouchement après maturation cervicale

22

Contre-indications pillule œstro-progestative

Il est possible d'indiquer qu'un âge >35 ans ou une obésité ou une consommation excessive de cigarettes (> 15/j ) ou un antécédent de migraine sans Signe neurologique focal ne constituent pas individuellement (en l'absence du cumul des facteurs de risques) une CI à une contraception POP.

En revanche, constituent une CI à la contraception POP:

I'association des facteurs précédents entre eux (notamment âge > 35 ans + consommation de cigarettes) ;

la présence, même isolée, d'un facteur de risque parmi les suivants :
-migraine avec signes neurologiques focaux, ou lorsqu'elle apparaît ou s'aggrave SOUS traitement (antécédent ou épisode en cours),

-HTA (antécédent ou épisode en cours),

-diabète avec complications vasculaires éventuellement associées
(rétinopathie, néphropathie, neuropathie, etc.),

-dyslipidémie.

23

Contraception

- Indice de Pearls: POP = 0.3 (EP: 8 )
- POP: ovulation / glaire / endomètre
- Prise 1x/J / heure fixe / 21J / arrêt 7J
- Cs + EAL + glycémie +/- FCV à 3M
- Puis suivi: Cs 1x/an + bilan 1x/5ans
- μ.prog: glaire / prog.3G: ovulation
- progestatifs: tous les jours /heure fixe
- Pas de CI en MTEV ou post-partum
- En cas d’oubli: POP (12h) / μP (3h)
- Durée: Implanon (3ans) / DIU (5ans)
- Pose DIU en asepsie / fin de règles
- CI DIU: MTR / grossesse / salpingite
- Pilule du lendemain: Norlevo / < 72h

- POP: MTEV / cancer / FdR CV
- Information / éducation (IST)
- CAT en cas d’oubli de prise
- Effets sur la survenue cancers




- Généralités

Définition
Contraception = prévention temporaire et réversible de la grossesse
!! à distinguer de la stérilisation: prévention permanente et définitive


Indice de Pearls
Evalue l’efficacité d’une méthode contraceptive: (% grossesse/femme/année: AF)
POP = 0.3 / progestatifs = 0.5 / DIU cuivre = 0.6 / préservatif = 2 / retrait = 9
!! taux théoriques (« utilisation parfaite ») ; en pratique: POP = 8, préservatif = 10..


Méthodes contraceptives

Contraception hormonale
Pilule oestro-progestative (POP)
Pilule microprogestative ou 3G
Implants sous-cutanés / patchs
Autres: anneaux / DIU imprégnés

Contraception mécanique
DIU en cuivre
Préservatifs masculins (et féminins)
Autres méthodes
Spermicides / diaphragme

Méthodes naturelles: courbe de température, retrait, etc.

Stérilisation tubaire (bien que définitif donc pas « contraceptif »)

Abstention sexuelle





- Oestroprogestatifs

Mécanismes d’action (4)
Rétrocontrôle négatif sur l’axe HT/HP: pas de pic de LH → pas d’ovulation
Inhibe la croissance folliculaire / atrophie endométriale / modifie la glaire cervicale

Spécialités
Pour toutes: association éthinyl-estradiol (EE) + progestatif
Selon la concentration en EE = normodosée (50μg; obsolète) ou minidosée (15-50μg)
Exemple: Jasmine® (EE = 20) / Cycléane® (EE = 30) / Diane 35® (EE = 35)
Cas particulier non PO: patch transdermique / anneau intra-vaginal (Nuvaring®)


***Indications***
Méthode contraceptive de 1ère intention pour la femme jeune nullipare


***Contre-indications (PMZ)***

Contre-indications absolues
1) Atcd thrombo-emboliques artériels et/ou veineux
2) Atcd de cancer hormono-dépendant: sein
3) Tabagisme chez la femme > 35ans
Autres: HTA sévère / lupus / dyslipidémie sévère / IHC sévère..

Contre-indications relatives
- Age > 40 ans
- FdR cardio-vasculaires: dyslipidémie / diabète / tabac
- FdR de MTEV : varices / chirurgie / allitement / obésité
- Post-partum (en pratique: CI si allaitement ou avant retour de couches)


Effets secondaires

ES vasculaires +++
Hypercoagulabilité / hyperagrégabilité / ↑ facteurs de coagulation
→ risque thrombo-embolique veineux et artériel (!! RR x20 si tabac)

ES métaboliques
Glucides: intolérance au glucose / ↓ glycogénolyse / insulinorésistance
Lipides: augmentation cholestérol (HDL et LDL) et triglycérides

Autres ES
Métrorragies / ↓ libido / mastodynies / prise de poids / dépression, etc.

IMPORTANT
!! Remarque: effet de la POP sur la survenue des cancers
col et endomètre = aucun +++ / ovaire = effet protecteur (!)
cancer du sein = effet favorisant mais très discuté ++ (RR = 1.1)


Bilan pré-thérapeutique

Examen clinique

Interrogatoire
Rechercher des CI aux oestroprogestatifs :
- Age ++ / atcd thrombo-emboliques (PMZ) / atcd obstétriques
- ATCD de K hormonaux dépendants
- Rechercher FdR CV : tabac (en PA) / diabète / dyslipidémie, etc.

Date des dernières règles (DDR) (!! éliminer une grossesse)


Examen physique
Constantes: prise de la PA / poids

Examen gynécologique
Il n'y a pas lieu de pratiquer un examen gynécologique lors de la première prescription d'une contraception chez une femme jeune (HAS2004)

Sinon :
examen bilatéral des seins (PMZ)
examen du col avec FCV si dernier > 2ans


Examens complémentaires

Avant l’instauration
si terrain sans particularité:
AUCUN (RMO +++)
Bilan de thrombophilie: seulement si atcd familiaux de MTEV

Après l’instauration(!! mais prescription à la 1ère consultation)
Bilan minimal systématique à + 3 mois après début de la pilule
- Bilan lipidique: cholestérol total / triglycérides
- Glycémie à jeun (+/- FCV si dernier > 2ans)
+/- IST pour elle et partenaire


Information et éducation +++
- sur les IST: pas de protection par pillule: ne dispense pas du préservatif (PMZ)
- sur la pilule : modalités de prises / CAT en cas d’oubli / surveillance et CI

Modalités de prescription

Instauration de la contraception
Prendre le 1er cp le 1er jours des règles (dans les 5 premiers en pratique)
Si démarrage après le 5ème jours des règles: préservatifs pendant 7J ++
Puis prise 1cp/j PO à heure fixe pendant 21 jours puis arrêt 7 jours

Contraception au long cours
!! Ne pas tenir compte de la survenue des règles: maintenir cycles fixes 21J-7J
(« hémorragie de privation » après la prise de la 21ème pilule: artificielle)

Si oubli de la pilule
- Si ≤ 12H: prendre la pilule immédiatement / finir la plaquette à l’heure habituelle
- Si > 12H: prendre la pilule immédiatement / finir la plaquette / associer préservatif
- Si rapport récent (< 72h): contraception d'urgence (pilule du lendemain)

Surveillance

Consultation de contrôle à + 3 mois après instauration
Clinique: tolérance / rechercher ES (PA / poids / examen cardiovasculaire)
Paraclinique EAL + glycémie +/- FCV

Consultation au long cours: 1x/an hors complications
Clinique: tolérance / tabac / poids / PA / ex. abdo + gynéco (seins +++)
Paraclinique: FCV / EAL / glycémie 1x/5an hors signes d’appel clinique






- Progestatifs

Micro-progestatifs
Mécanisme d’action
Mode d’action principal local = modification de la glaire cervicale
Autre: modification endométriale / !! ne bloquent pas l’ovulation (≠ EE)
Spécialités
Pilule ne contenant que des progestatifs de 2nde génération
Aussi appelée micro-pilule ou « pilule micro-dosée » / Ex: Microval®
Indications
Si contre-indication aux oestro-progestatifs: pilule remboursée
Contraception du post-partum: 1er cp à J10 après l’accouchement
Contre-indications
Tumeurs hormono-dépendantes: sein et endomètre / IHC sévère
Accident thrombo-embolique évolutif (!! pas CI si antécédents: ≠ POP)
Effets secondaires
!! FdR de GEU (cf ralentit motilité tubaire / ne bloque pas l’ovulation)
Perturbations du cycle: métrorragies / amémorrhée
Bilan pré-thérapeutique
clinique seulement: rechercher atcd / examen mammaire bilatéral
Modalités de prescription
Prise 1cp/J PO à heure fixe (+++) tous les jours (même pendant les règles !)
Contraception efficace seulement après 14J: associer préservatif pendant 2S
Si oubli de la pilule
Si ≤ 3H: prendre la pilule immédiatement / finir la plaquette à l’heure habituelle
Si > 3H: prendre la pilule immédiatement / finir la plaquette / associer préservatif
Si rapport récent (< 72h): contraception d'urgence (pilule du lendemain)




Progestatifs de 3ème génération

Mécanisme d’action
Mode d’action principal central = blocage de l’ovulation
Autres: modification endométriale / modification de la glaire

Spécialités
Ex: désogestrel (Cérazette®)

Indications
Méthode de choix si CI aux oestro-progestatifs mais non remboursée (!)
→ plus efficaces que micro-progestatifs / contraception immédiate / ES ↓

Contre-indications
- Tumeurs hormonodépendante: sein et endomètre / insuffisance hépatique sévère
- Accident thrombo-embolique évolutif (!! pas CI si antécédents: ≠ POP)

Effets secondaires
- perturbation du cycle: métrorragies / aménorrhée

Bilan pré-thérapeutique
clinique seulement: rechercher atcd / ex mammaire bilatéral

Modalités de prescription
Prise 1cp/J PO à heure fixe tous les jours (même pendant les règles +++)

!! Contraception efficace immédiatement: préservatif inutile

Si oubli de la pilule (idem oestro-progestatifs)
Si ≤ 12H: prendre la pilule immédiatement / finir la plaquette à l’heure habituelle
Si > 12H: prendre la pilule immédiatement / finir plaquette / associer préservatif
Si rapport récent (< 72h): contraception d'urgence (pilule du lendemain)

Cas particulier: implant sous-cutané
Implanon® / étonogestrel (progestatifs 3G)
pose sous AL en SC dans le bras / durée d’efficacité = 3ans




Macroprogestatifs

Spécialités: Lutényl® / Surgestone® / Lutéran®

Indications
Troubles de la péri-ménopause et en THS (cf l’hyperoestrogénie relative)

Contraception: !! pas d’AMM / en pratique: femme en péri-ménopause

Contre-indications: atcd thrombo-emboliques +++ / IHC

Modalités de prescription: 1cp/J PO entre J5 et J25 du cycle






- Dispositifs intra-utérins (DIU)


Mécanisme d’action
Pour tous: empêchent la nidation (!! mais pas l’ovulation: GEU possible)
- DIU au cuivre: toxicité directe du cuivre sur les spermatozoïdes
- DIU à la progestérone: atrophie endométriale et modification glaire cervicale


Indications
Méthode contraceptive de choix pour les femmes ayant déjà eu des enfants
Durée d’efficacité = 5ans (!! 2ème type de contraception la plus utilisée en France)
Exemple de DIU imprégné à la progestérone (lévonorgestrel): Mirena®


Contre-indications

CI absolues
- Infection génitale haute récente (< 3 mois) / cervicite purulente
- Grossesse existante ou potentielle / malformation utérine
- Hémorragie génitale (utérine ou vaginale) non explorée +++

!! CI pour DIU à la progestérone (idem pilule progestative)
Cancer du sein / IHC sévère / MTE évolutive


Complications
***Prévenir des complications et des risques possibles***

Lors de la pose du DIU
perforation utérine / échec de la pose / malaise vagal

Après la pose du DIU
Infectieuses: endométrite / salpingite
Hémorragiques: ménorragies / métrorragies

Autres: GEU / dysménorrhée / expulsion impossible


Modalités de prescription

Pose du DIU
Par médecin +++ / asepsie stricte / hystérométrie préalable
Pendant les règles ou dans les 7J (cf col ouvert / pas de grossesse)

Retrait du DIU
Si suspicion de grossesse / ménorragies excessives / après 5ans






- Autres méthodes contraceptives



Préservatif masculin

Si partenaires multiples / seul moyen de prévention simultanée des IST +++
Inconvénient: efficacité moindre (indice de pearls = 2% AF) / observance

CAT en cas de rupture ou oubli de préservatif
Consultation du médecin traitant sous 48h
Evaluation du risque de grossesse: si élevé → Norlevo® < 72h (cf infra)
Evaluation du risque d’IST: si élevé → bilan IST (!! partenaire) +/- Tt



Contraception d’urgence
Exemple: progestatif de 3ème génération (Lévonogestrel)
Prise unique 1 cp PO dans les 72H suivant le rapport à risque
Vendu sans ordonnance / gratuit si mineure / aucune CI +++

!! Remarque: NPO d’informer la patiente (PMZ)
- Education sur les IST systématique +/- bilan si rapport à risque
- Si pas de règles dans les 3 semaines → test de grossesse (hCG ou urinaire)
- Revoir ou démarrer une contraception classique après
- Informer la patiente sur la survenue probable de métrorragie



Contraception locale
Diaphragme: dôme en latex à placer au fond du vagin avant le rapport
Spermicides: ovules / crème / éponge à placer dans le vagin avant le rapport

Méthodes naturelles
Retrait avant éjaculation / courbe de température / abstinence entre J7 et J21, etc.
→ efficacité médiocre: à deconseiller (Indice de Pearls = 9% AF)


Allaitement
Protection théorique par hyperprolactinémie (inhibition gonadotrope)
En pratique: ovulation possible < 1M après accouchement: informer les patientes +++


Stérilisation tubaire

!! Remarques sur la stérilisation
Définition (légale)
Suppression délibérée et réfléchie de la fécondité
sans atteinte des fonctions sexuelles et/ou endocriniennes

Réglementation

1ère consultation: demande / rédaction d’un certificat daté
Délai de réflexion de 4 mois obligatoire +++

2nde consultation / confirmation par écrit / certificat daté

Modalités pratiques
Chez la femme: ligature des trompes sous coelio (ou Essure® sous hystéroscopie)
Chez l’homme: ligature des canaux déférents (= vasectomie)



Synthèse pour questions fermées

Citez 3 contres indications absolues de la pilule oestroprogestative (POP) ?

3 parmi :

- ATCD thrombo embolique

- ATCD de cancer hormono-dépendant

- Tabac chez la femme >35ans

- HTA sévère

- Lupus

- IHC sévère

- Dyslipidémie sévère

Quels sont les examens complémentaires à réaliser avant la mise en place d’une POP chez une jeune femme de 20 ans sans co-morbidité ?

- AUCUN (RMO)

Citez un exemple de contraception d’urgence ?

- Norvelo ou Ellaone : progestatif de 3ème génération

Après prescription d’une POP, quel est le bilan minimal systématique réalisé à 3 mois ?

Bilan lipidique : cholestérol total, triglycérides

24

IVG

– Réglementation

Cadre légal
Loi Weill (17 janvier 1975): légalisation de l’IVG
Loi du 31 décembre 1982: remboursement de l’IVG
Loi du 04 juillet 2001: pas d’accord parental pour les mineures
Principes
Délai légal: IVG possible seulement si avant 14SA (soit 12S de grossesse) (PMZ)
Clause de conscience: un médecin peu refuser de pratiquer une IVG
Remboursement: 100% si patiente mineure ou CMU / 80% dans les autres cas
Structures
Si IVG après 12SA: seulement dans une structure avec plateau chirurgical
Médecin: praticien hospitalier (publique ou privé) désigné par arrêté préfectoral
IVG chez une patiente mineure
Accord écrit d’un majeur (parentale ++ ou personne majeure de son choix)
Entretien social obligatoire (attestation)
Remboursement à 100%
Documents obligatoires +++
Pour toute IVG
Certificat médical de consultation initiale daté (1ère Cs)
Demande d’IVG nominative signée par la patiente (2ème Cs)
Si patiente mineure
Autorisation parentale ou de l’accompagnateur majeur
Attestation d’entretien social
Prise en charge 100%
Si IVG médicamenteuse ambulatoire
Fiche de liaison avec établissement de santé référent
Déclaration à l'ARS (PMZ)
Obligatoire / anonyme / par le médecin ou l’établissement ayant pratiqué l’IVG



– Consultations pré/post-IVG

1ère consultation médicale
Peut être faite chez n’importe quel médecin
Confirmer et dater la grossesse
de la grossesse avec détermination précise du terme < 14 SA (PMZ)
exclusion d’une GEU / vérification du groupe sanguin et rhésus
Examen gynécologique complet: spéculum +/- FCV si dernier > 2ans
Information de la patiente (6) +++
Modalités techniques de l’IVG / risques / complications
Aides financières et sociales en cas de maintien de la grossesse
Contraception: choix de la méthode pour le post-IVG
Maladies sexuellement transmissibles (IST) / proposer VIH
Entretien social (obligatoire si mineure) +/- psychologue
Remettre un dossier d’information écrit (de la DDASS)
Certificat de 1ère consultation (!! daté)
Atteste que la patiente souhaite une IVG
et qu’elle se trouve dans les délais légaux
Prescriptions
Aucune n’est obligatoire légalement
En pratique: hCG + échographie (datation) + Gpe-Rhésus +/- VIH
Délai de réflexion
Délai de 7 jours obligatoire avant la seconde consultation +++
Procédure d’urgence: délai réduit à 2 jours si terme = 12-14SA
Entretien social
Obligatoire pour les patientes mineures: délivrance d’une attestation d’entretien
Facultatif pour les patientes majeures: mais proposition systématique +++
2ème consultation médicale
Doit être réalisée par le médecin qui fera l’IVG
Confirmation de la demande
Confirmation écrite de la main de la patiente (PMZ)
Signature d’un formulaire de consentement écrit
Choix de la méthode
Par le médecin en accord avec la patiente
Information précise sur les modalités choisies
Vérification
Groupe sanguin ABO / rhésus / RAI
!! Si Rh(-): Ig anti-D pour P° allo-immunisation (PMZ)
Si IVG médicamenteuse
Prise du médicament abortif (activité anti-progestérone / RU-486)
→ mifépristone (Mifégyne®) PO en présence du médecin +++
Réalisation de l’IVG
Expulsion du foetus
Si IVG médicamenteuse: misoprostol (Cytotec® / PGE) 2×200μg PO
Si IVG chirurgicale: aspiration endo-utérine (cf infra)
Presciption de la contraception
A démarrer systématiquement dès le lendemain de l’IVG
Consultation de contrôle
Cs de contrôle entre J14 et J21 après IVG / !! conseillée mais non obligatoire
Recherche complications (infection, rétention) / éduP sur IST et contraception
!! importance si IVG médicamenteuse +++ : cf tératogène si échec de l’IVG


– Modalités de réalisation

IVG chirurgicale (= instrumentale)
Procédure
Mise en condition: hospitalisation (< 12H) / sous AG (++) ou AL / ABP
Dilatation cervicale préalable (dilatateur mécanique)
Aspiration endo-utérine (plus de curetage) +/- ocytocine en IV
Examen anapath. non systématique (seulement si suspicion anomalie)
Surveillance post-opératoire en milieu hospitalier
Avantages / inconvénients
Avantages: rapidité / quasi-pas d’échec / surveillance hospitalière
Inconvénients: risque anesthésique / risque chirurgical (cf infra)
IVG médicamenteuse
Procédure
En ambulatoire (cf conditions infra) ou en HDJ
1. Prise de mifépristone (Mifégyne® / RU-486)
3 comprimés en prise unique PO
en présence du médecin (2nde consultation)
!! NPO les gamma-globulines anti-D si Rh(-) (PMZ)
2. Prise de misoprostol (Cytotec®: analogue prostaglandine)
Prise 36 à 48H après le mifépristone
Hémorragie (= expulsion) dans les 3 heures
!! NPO d’associer: antalgique PO et anti-émétique PO
Avantages / inconvénients
Avantages: efficacité et acceptabilité ↑ / coût et complications ↓
Inconvénients: risque d’échec / hémorragie / douleurs / tératogène
Contre-indications
Mifépristone: asthme sévère non équilibré / ISL / prophyrie
Misoprostol: IHC / IRC / atcd cardiovasculaires
Effets secondaires (!! information de la patiente)
Douleurs abdominales et saignements abondants lors de l’expulsion
Signes digestifs (nausées / vomissements / diarrhée) / fièvre et frissons
Conditions de l’IVG médicamenteuse en ville +++
Achat par le médecin de la mifépristone à la pharmacie
Le médecin doit être gynécologue ou gynéco-obstétricien
Délivrée que si médecin conventionné avec établissement de santé
L’établissement doit accueillir la patiente en cas de complication ou échec
Précautions particulières (cf ANAES)
Limitation aux IVG ≤ 7 SA
Information et CAT en cas d’hémorragie +++ (PMZ)
Insister sur la nécessité de la Cs de contrôle à J14-21
Prescription d’antalgiques autres que paracétamol (ex: AINS)
Choix laissé à la patiente / proche présent au domicile
Domicile de la patiente pas loin de l’hôpital référent 24h/24h
Délivrance des cp de misoprostol lors de la prise de mifépristone
Evaluation psychosociale de la patiente
Pas d’anémie / pas d’anomalie de l’hémostase
Dans tous les cas, NPO mesures associées (7) +++
Prévention allo-immunisation par Ig anti-D si Rh(-) (PMZ)
Prise en charge de la douleur (antalgiques niveau I ou II)
Antibioprophylaxie: non systématique / si FdR ou chirurgie ++
Contraception à débuter dès le lendemain
Déclaration anonyme à l' ARS (PMZ)
Proposer prise en charge sociale / psychologique
Consultation de contrôle entre J14 et J21
Stratégie thérapeutique (ANAES 2001 revue en 2010)
Si grossesse ≤ 7 SA (49J)
Les deux techniques d’IVG sont possibles: selon disponibilité et choix
Si IVG médicamenteuse: possible en ambulatoire ou en hospitalier
Si grossesse = 8-9 SA (50-63J)
Les deux techniques d’IVG sont possibles: selon disponibilité et choix
L’IVG chirurgicale est la méthode de choix +++
Si IVG médicamenteuse: possible uniquement en hospitalier
Si grossesse = 10-14 SA (64-98J)
La technique chirurgicale est la technique de choix
IVG médicamenteuse non recommandée (sauf exceptions après 12SA)


– Complications

Complications communes aux deux méthodes (6)
Echec-rétention: échec = 0.01% si aspiration / 1 à 3% si médicamenteuse
Infectieuses: endométrite-salpingite +/- pelvipéritonite / sur rétention ++
Hémorragiques: en perop et surtout pendant expulsion si médicamenteuse
Psychiques: à évaluer dès la 1ère consultation / toujours proposer soutien psy
Allo-immunisation: NPO les gamma-globulines anti-D si rhésus négatif (PMZ)
Diminution de la fertilité: par synéchies ou béance (chirurgie) / par lésions endométriales
Complications spécifiques selon la méthode
IVG chirurgicale
Complications liées à l’anesthésie générale
Perforation utérine (1%) / lésions cervicales
IVG médicamenteuse
ES des médicaments (PG ++): nausées-vomissement / diarrhée
Absence de suivi et risque tératogène si grossesse persistante


– Interruption médicale de grossesse (IMG)

Principes réglementaires
Délai légal: IMG possible à tout moment de la grossesse (jusqu’au terme)
Motif médical: 2 possibilités
Mise en péril grave de la santé de la mère si poursuite de la grossesse (ITG)
ex: insuffisance cardiaque sévère avec mise en jeu du pronostic vital
Forte probabilité que l’enfant soit atteint d’une affection incurable
ex: trisomie 21 / mucoviscidose / cardiopathies
Modalités
Demande d’IMG
IMG être demandé par les parents / le médecin informe mais ne propose pas !
Evaluation de la demande par centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal
Certificat médical attestant du risque pour la mère et le foetus par 2 médecins
Réalisation
Si foetus viable: foeticide in utéro (anesthésique + KCl en injection in utero)
Déclenchement de l’accouchement par mifépristone + misoprostol
Au décours
Déclaration anonyme d’IMG au directeur de l’établissement
Déclaration d’ « enfant né sans vie » (enterrement et carnet de famille possibles)
!! Prise en charge psychologique des parents +++



Synthèse pour questions fermées

Quel est le délai maximum en France pour réaliser une interruption volontaire de grossesse (IVG) ? :
- 14SA

Quel est le délai de réflexion pour réaliser une IVG ? en cas d’urgence ?

- 7 jours / 48h

Quelle est la complication spécifique de l’IVG chirurgical la plus redoutée ? Quel est sa fréquence ?

- Perforation utérine / 1%

Lors de la réalisation d’une IVG, quel est la complication à prévenir ? et par quel moyen ?

- L’allo-immunisation

- Prévention par injection de gammaglobulines anti-D si Rhésus négatif

25

Suite de couches pathologiques

Plan
A. PATHOLOGIES DU PP
- Complications du PP
- Fièvre du PP
- Absence de retour de couches

B. HÉMORRAGIE DE LA DÉLIVRANCE




- Types de complications en PP (6)
- Endométrite: lochies / PV / ABT IV
- Convulsions: TVC / éclampsie / crise
- HD: < 24h / > 500ml / origine utérine
- Atonie utérine / rétention / CIVD / PA

- 1: révisions (2) / massage / ocytocine
- 2: sulprostone IV / sous scope (USC)
- 3: embolisation ou chirurgie (ligature)
- Stabilisation hémoD +/ transfusion

- Fièvre PP = MTEV (TVP/TVC)
- Echo pour rétention placentaire
- Pas de retour de couches: hCG
- Révision utérine en urgence
- Transfusion = CGR phénotypés
- Embolisation que si stabilité




Définition du post-partum (= suites de couche)
Débute 2h après l’accouchement et se termine avec le retour des règles
→ vers 2 mois si pas d’allaitement / vers 5 mois si allaitement maternel


Eléments de surveillance du post-partum +++ :
Constantes
Globe
Locchies
SFU et transit
Mollets
Seins
Psychisme



A. PATHOLOGIES DU POST-PARTUM

- Complications du post-partum

Complications infectieuses
- Endométrite aiguë (++)
- Pyélonéphrite aiguë (cf item 93)
- Infection de cicatrice ou périnéale

Complications hémorragiques
- Hémorragie de la délivrance: cf infra
- Hémorragie précoce: sur atonie utérine / endométrite / rétention placentaire
- Hémorragie génitale tardive = retour de couches hémorragique
- Anémie par carence martiale: dépistage systématique par NFS à J2

Complications thrombo-emboliques (PMZ)
- Thrombose veineuse profonde (+/- EP)
- Thrombose veineuse cérébrale (NPO !)
- Phlébite pelvienne (!! le plus souvent sur endométrite)

Complications psychiques (cf item 19)
- Blues du post-partum (syndrome du 3ème jour)
- Dépression du post-partum
- Psychose puerpérale

Complications de l’allaitement (cf item 24)
- Crevasse / engorgement / lymphangite
- Galactophorite / abcès du sein

Complications sphinctériennes
- Incontinence urinaire et/ou anale transitoire fréquente
- RAU dans le post-partum précoce, suite à la péridurale
→ NPO de prescrire la rééducation ano-périnéale +++



- Fièvre du post-partum +++

Etiologies à évoquer devant une fièvre du post-partum

Complications infectieuses
- Endométrite aiguë +++
- Pyélonéphrite aiguë
- Infection de cicatrice ou périnéale
- Galactophorite ou abcès du sein
- Méningite nosocomiale sur rachi/péridurale (rare)

Complications non infectieuses
- Complications thrombo-emboliques (PMZ)
- Montée laiteuse (J3)
- Engorgement ou lymphangite mammaire




Endométrite aiguë

Généralités
!! 1ère cause de fièvre du post-partum / fréquent et grave
Facteurs favorisants: travail prolongé / manoeuvre endo-utérine (RU) / RPM

Diagnostic

Examen clinique (+++)
Vers J3-J5 / signes généraux: fièvre élevée / douleur pelviennes
Gros utérus mou, mal involué / col béant / douleur à la mobilisation / douleur à la palpation des paramètres vaginaux
Lochies nauséabondes / d’aspect purulent +/- hémorragiques
Troubles digestifs
!! Si douleur / SFU / fièvre persistants: évoquer une phlébite pelvienne ++

Examens complémentaires

Prélèvement vaginal (PV) pour examen bactério avant de débuter l’ABT (diagnostic clinique mais nécessaire pour une ATB adaptée)

Echographie pelvienne: *****recherche une rétention placentaire***** (PMZ)

Hémocultures si fièvre > 38.5°C / ECBU pour éliminer une PNA
Bilan infectieux : NFS, CRP


Traitement
Hospitalisation en suites de couches pathologiques / repos au lit
ABT large spectre: Augmentin® IV puis relais PO / durée totale = 15J
Utérotoniques: ocytocine IM pour favoriser la rétraction utérine
Mesures associées: *****tirer puis jeter le lait jusqu’à défervescence***** / HBPM ++

Surveillance: température / hauteur utérine / lochies / C° thrombo-emboliques



Étiologies à évoquer devant
des convulsions en post-partum

- Eclampsie (possible jusqu’à J6 en post-partum)

- Thrombose veineuse cérébrale: (TDM +/- IRM +++)

- Crise épileptique classique (DEXTRO: PMZ)



Hémorragie en suites de couches

Inertie utérine isolée (hémorragie à distance de la délivrance ou y faisant suite)
Endométrite hémorragique
Retour de couche hémorragique (chute d'escarre)
Rétention placentaire



Syndrome confusionnel en post-partum
- Thrombose veineuse cérébrale
- Psychose du post-partum (puerpérale)
- Rétention placentaire
- Méningo-encéphalite




- Absence de retour de couches

Définition
Absence de règles à 5 mois (si allaitement) / 3 mois (si pas d’allaitement)

Etiologies à évoquer

1) Nouvelle grossesse: à éliminer systématiquement (hCG réflexe: PMZ)
2) Hyperprolactinémie: sur adénome hypophysaire / iatrogène, etc
3) Syndrome de Sheehan: nécrose de l’antéhypophyse sur choc hémorragique
4) Simple retard sur pertubation hormonale transitoire
5) Synéchies utérines: accollement cicatriciel des parois utérines (rare)


Orientation étiologique

Examen clinique

Interrogatoire
Allaitement et date d’arrêt éventuelle +++
Prise médicamenteuse / d’une contraception
Accouchement (hémorragie / geste endo-utérin)
Montée laiteuse (absente dans le syndrome de Sheehan)

Examen physique
Examen gynécologique / prise des constantes
Syndrome d’insuffisance antéhypophysaire (cf item 220)

Examens complémentaires
>>>hCG plasmatiques: systématique et en 1ère intention (PMZ)
>>>Bilan hormonal: exploration des 5 axes HT/HP (statique +/- dynamique)
>>>Echographie pelvienne: en 1ère intention

Hystéroscopie: en 2nde intention si bilan négatif









B. HÉMORRAGIE DE LA DÉLIVRANCE +++



- Généralités

Définitions

Hémorragie de la délivrance (définition OMS): 3 critères
- survenue < 24h après accouchement
- pertes estimées > 500mL ou > 1L si césarienne
- hémorragie d’origine utérine

Hémorragie du post-partum immédiat
Englobe les hémorragies de la délivrance et les causes cervico-vaginales +++ (ne pas parler d'hémorragie de la délivrance)
Terme à préférer car CAT identique: cf conférence de consensus du CNGOF



Placenta accreta
= anomalie de l’implantation du placenta: villosités trop profondes
Remarque: placenta percreta = dépassement du myomètre +/- envahissement d’organe(s) de proximité



Physiopathologie
Délivrance = expulsion du placenta et des membranes à la suite de l’accouchement
Physiologiquement: rétraction de l’utérus pour former le globe utérin → hémostase
Si pas de vacuité utérine ou atonie ou troubles de la coagulation → hémorragie




Facteurs de risque

1) ATONNIE UTERINE :
Placenta praevia
Fibrome
Distention utérine : Multiparité, Hydramnios, Macrosomie
Travail prolongé

2) RISQUE HEMORRAGIQUE
Atcd HPP
Utérus cicatriciel (atcd de césarienne)
Episiotomie / extraction instrumentale

3) Troubles de la coagulation

!! Remarque: pas de FdR retrouvé dans la majorité des cas




- Etiologies



Atonie utérine +++ (60%)
= absence du globe utérin → utérus mou / non rétracté / sus-ombilical

Facteurs favorisants
Travail prolongé (épuisement musculaire) ou au contraire trop rapide
Surdistension utérine (grossesse multiple / macrosomie / hydramnios)
Multiparité / âge maternel > 39ans / tocolyse



Rétention placentaire (PMZ)
Peut être totale: absence de délivrance spontanéee dans les 30min
ou partielle: rétention d’un fragment de membrane ou de cotylédon
A éliminer systématiquement: révision utérine en urgence devant toute HD



Plaies cervico-vaginales/ Episiotomie hémorragique
N’est pas strico-sensu une hémorragie de la délivrance (puisque extra-utérine)
Mais est une cause majeur d’hémorragie du post-partum immédiat: à rechercher +++



Autres étiologies moins fréquentes

Troubles de la coagulation (cf item 339)
!! Peuvent être la cause ou le résultat d’une hémorragie de la délivrance
>>>CIVD en général (D-dimères > 500ng/ml + P < 50 000/mm3 ou TP < 50%)

Anomalie placentaire: placenta accreta
= absence de plan de clivage placenta/myomètre → pas de délivrance
Appartient aux étiologies de rétention placentaire
!! +++ pas de délivrance manuelle (risque d’hémorragie cataclysmique) +++

Inversion utérine
Exceptionnelle / extériorisation de l’utérus à la vulve (« doigt de gant »)
→ réduction immédiate / prévention des récidives par ocytociques





- Traitement


Mise en condition
Prise en charge pluri-disciplinaire (obstétricien / anesthésiste-réa / sage-femme)
Urgence obstétricale: mise en jeu du pronostic vital maternel
Réanimation: pose d’une 2ème VVP / Monitoring (scope-PA-SpO2) / O2 nasale


Bilan en urgence: groupe ABO / Rh / RAI – NFS-P / hémostase +++


Rechercher la cause du saignement: examen clinique + examen au spéculum
QUANTIFICATION DES PERTES +++ (poche de recueil)



En 1ère intention: 5 gestes systématiques
1) DARU + ABP + vidange vésicale
2) Examen sous valve + suture
3) Ocytocine
4) Massage utérin
5) Remplissage + transfusion


Assurer la vacuité utérine
Délivrance artificielle (si non faite) puis révision utérine +++ (PMZ)
Conditions d’asepsie stricte / analgésie adaptée (péridurale) / ABP
Main dans l’utérus / l’autre abaisse le fond / vérification face par face
Puis vidange vésicale (très important pour laisser la place à l'utérus de former le globe utérin de sureté)

Assurer l’intégrité de la filière génitale
Examen sous valve: éliminer une lésion cervico-vaginale
Suture d’une éventuelle épisiotomie ou déchirure périnéale

Assurer la contraction utérine (délivrance dirigée)
Ocytocine: Syntocinon® en IV 5UI en bolus puis 5UI/h IVSE
Massage utérin: indispensable +++ (externe: voie abdominale)
En pratique: systématique avant même la délivrance

Assurer la stabilité hémodynamique
Remplissage initial par cristalloïdes (NaCl 0.9% en IVL) systématique
Transfusion si mauvaise tolérance / !! culots phénotypés (PMZ; cf item 178)
Informer la patiete +/- le conjoint : des risques et des enjeux...




En 2nde intention; si persistance après 15-30min

!! hémorragie persistant plus de 15-30min (selon la tolérance) = HD grave
Transfert en réanimation ou USC / pose sonde urinaire pour recueil de la diurèse


Prostaglandines
Sulprostone (Nalador®) en IVL : utérotoniques plus puissants que ocytocine

ES: Vaso/bronchoconstriction / vomissements / diarrhée / hyperthermie

CI (relatives): IC / cardiopathie ischémique (scope) / HTA sévère / asthme

Mesures associées (3)
- Rechercher à nouveau la cause de l’hémorragie: révision utérine / sous valve, etc.
- Rechercher CIVD → bilan biologique: D-Dimères / plaquettes / TP / fibrinogène
- Poursuivre Tt symptomatique: O2 / remplissage / transfusion +/- vasopresseurs




En 3ème intention: si échec sulprostone pendant 30min

Selon état hémodynamique et possibilités locales, discuter un transfert médicalisé (SMUR)

Dans certains services : pose d'un ballonnet intra-utérin (Bakri)

>>>Radiologie interventionnelle
!! Seulement si stabilité hémodynamique de la patiente (PMZ) (et si disponible)
Embolisation sélective des artères utérines sous artériographie (voie fémorale)

ou

>>>Tt chirurgical
En 1ère intention: Tt conservateur : ligature des artères utérines
+/- ligature des a. hypogastriques ou capitonnage des parois utérines




En 4ème intention: chirurgie de dernier recours
Si persistance de l’hémorragie malgré l’embolisation ou la ligature chirurgicale
→ hystérectomie d’hémostase (subtotale)




Surveillance: en REA ou USC +++

Clinique: constantes / signes de choc / syndrome anémique

Paraclinique: NFS-plaquettes / TP-TCA / iono-créatinine / fibrinogène (CIVD)


Critères de guérison
Arrêt du saignement extériorisé
Stabilisation hémodynamique
Correction spontanée des troubles de l’hémostase




- Prévention des hémorragies de la délivrance

Consultation d’anesthésie pré-natale + bilan pré-transfusionnel à jour
Vérifier la disponibilité des PSL et drogues / rédaction de protocoles
Surveillance obligatoire pendant les 2h suivant la naissance (cf item 22)
Quantification des pertes sanguines = utilisation de poches de recueil
Révision utérine au moindre doute sur l’intégrité du placenta
Examen au spéculum au moindre doute de lésion cervico-vaginale
Délivrance dirigée si FdR d’atonie par ocytocine (↑ contractions utérines) +++
Délivrance artificielle après 30min si pas de décollement du placenta




Synthèse pour questions fermées

Quels sont les 3 critères OMS pour définir une hémorragie de la délivrance ?

- Survenue < 24h après accouchement

- Perte estimées > 500mL

- Hémorragie d’origine utérine

Quel est la cause la plus fréquente d’hémorragie de la délivrance ?

- L’atonie utérine (60% des cas )

Quel est le 1er geste à réaliser lors d’une hémorragie de la délivrance ?

- Délivrance artificielle puis révision utérine (DARU)

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Algies pelviennes chez la femme

Penser aux causes DIG et URO classiques
2 examens : B-hcg et Écho pelvienne
Si fièvre : bilan infectieux + prélèvements



Algies pelviennes aiguës


Grossesse extra-utérine (GEU) +++ (cf item 18)
*****Toute douleur pelvienne est une GEU jusqu’à preuve du contraire +++*****
Examen clinique = triade: métrorragie / douleur pelvienne / retard de règles
Examens complémentaires
hCG quantitatifs: augmentés avec cinétique anormale
Echographie pelvienne: signes directs (2) et indirects (5)


Avortement spontané précoce (ASP = FCS) (cf item 17)
Examen clinique = grossesse en T1 (DDR) / métrorragies / crampes pelviennes
Examens complémentaires
hCG plasmatiques: décroissance brutale du taux en 48h (≠ GEU)
Echographie pelvienne: pas d’activité cardiaque / sac hyptonique


Salpingite aiguë (infection utéro-annexielle) (cf item 88)
*****Prise de la température devant toute douleur pelvienne +++ (PMZ)*****
Examen clinique
douleur pelvienne / leucorrhée purulente / métrorragie / partenaire
TV = douleur à la mobilisation utérine / TR = irritation péritonéale
Examens complémentaires
Bilan infectieux: NFS-CRP / ***plts locaux*** / hémocultures / ECBU
>>> $$ Bilan IST si salpingite confirmée +++ (PMZ) / NPO partenaire !$$


Fibromes utérins (cf item 147)
Nécrobiose aseptique: fièvre / fibrome mou / « cocarde » à l’échographie
Torsion: sur fibrome sous-séreux pédiculé (rare)


Pathologie annexielle (cf item 153)

1) Torsion d’annexe sur kyste +++
Examen clinique: douleur pelvienne brutale intense / latéralisés / défense
Ex. complémentaires: hCG négatifs et échographie = kyste volumineux +++

2) Rupture hémorragique d’un kyste de l’ovaire
Examen clinique: douleur brutale et irritation péritonéale +/- hémopéritoine
Ex. complémentaires = hCG négatifs (≠ GEU) / échographie = lame dans Douglas

3) Hémorragie intra-kystique
Douleur brutale latéralisée +/- masse latéro-utérine douloureuse au TV
Diagnostic à l’écho: visualisation du saignement intra-kystique




Algies pelviennes chroniques (> 6M)



Endométriose +++
Définition
= foyers ectopiques extra-utérins de tissu endométrial (endométriomes)
Atteinte plurifocale: sur péritoine / ovaires / petit-bassin / rectum, etc.
Examen clinique
Terrain: femme jeune / souvent nullipare ou infertile
Douleur pelviennes cycliques: dysménorrhées secondaires tardives
Orientation topographique:
- atteinte sous-péritonéale: dyspareunies profondes
- atteinte digestive: rectorragies / ténesme / épreintes
- atteinte urinaire: hématurie / impériosités mictionnelles
Examens complémentaires
Echographie: endométriome ovarien ~ kyste (!! et CA 125 ↑)
***** IRM pelvienne: ex. de référence: greffes endométriales en hyperT2 *****
Coelioscopie: seulement si geste thérapeutique associé désormais
Traitement
Médicamenteux: ***** macroprogestatifs + agonistes LHRH pendant 3M *****
Chirurgical: si échec: coelioscopie pour coagulation +/- exérèse



Adénomyose
Définition
= foyers de tissus endométrial dans le myomètre
« endométriose de localisation myométriale »
Examen clinique
Femme en péri-ménopause; multipares ++ / utérus dur et douloureux
Dysménorrhée secondaires et tardive / ménorragies / dyspareunie
Examen complémentaires
IRM pelvienne +++ : foyers endométriaux intra-myomètre en hyperT2
Hystéroscopie: orifices de pénétration intra-myométriale bleutées
Hystérographie: images « diverticulaires » (obsolète en pratique)
Traitement
Médicamenteux = progestatifs + agonistes LHRH pendant 3-6M
Chirurgical = hystérectomie totale si patiente d’âge mûr (++)



Salpingite chronique
Tableau à bas bruit / pas de fièvre / sur IST à chlamydia +++
Diagnostic par PCR et coelioscopie: bilan lésionnel +/- Tt (adhérences ++)



Autres étiologies

Rétroversion utérine = malposition utérine banale: pesanteur / dyspareunie

Congestion pelvienne = troubles de la circulation veineuse (pas de valvules)

Sd de Masters et Allen = déchirure du ligament large / mobilité anormale de l’utérus

Non gynécologiques = digestives (rectum, intestin) / uro (vessie) / ostéo, etc.

Psychogènes = troubles somatoformes (cf item 289) / !! diagnostic d’élimination





Algies pelviennes cycliques


Dysménorrhée (= algoménorrhée)
= douleurs pelviennes contemporaines des règles (« règles douloureuses »)
!! extrêmement fréquent: > 50% des femmes dont 10% de cas handicapant
Etiologies
dysménorrhées primaire (« essentielles »: multifactorielles: contraction, PG, psy..)
dysménorrhées secondaires (organiques: endométriose ++ / sténose du col..)
Traitement
si essentielle: AINS / oestro-progestatifs / anti-prostaglandines (Ponstyl®)
si organique: celui de la cause



Syndrome inter-menstruel = douleur ovulatoire
Physiopath: ovulation = rupture folliculaire: libération d’oestrogènes → métrorragies
Clinique: douleur en milieu de cycle (cf ovulation) avec métrorragies minimes
Paraclinique: hCG négatifs et échographie normale ou lame dans Douglas



Syndrome pré-menstruel
= symptômes précédants l’apparition des règles / disparaissent après quelques jours
Physiopathologie: insuffisance lutéale (involution précoce CJ) → hyperoestrogénie relative
Clinique: tension mammaire / douleur abdomino-pelvienne / troubles de l’humeur, etc.
Traitement: progestatifs en seconde partie de cycle: J15 – J25 (idem péri-ménopause)





Synthèse pour questions fermées

A quoi correspond l’endométriose ?
- A des foyers ectopiques extra-utérins de tissu endométrial (endométriome)
(l’adénomyose est la même chose MAIS localisé uniquement dans le myomètre)


Quel est l’examen de référence pour l’endométriose ?
*** IRM pelvienne ***

Quel est le traitement médicamenteux de 1ère intention dans l’endométriose ?
- Macroprogestatifs + agonistes LH-RH pendant 3M

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HAS cancer du seins

précautions à prendre après un curage axillaire du côté traité ou en présence d’un lymphœdème :
 éviterleportdechargeslourdes,
 éviter les prises de sang, la prise de tension et les injections
sur le bras ayant eu le curage,
 éviterlesmouvementsrépétitifssurunelonguedurée,
 mettredesgantspourjardiner,
 en cas de blessure, piqûre, coupure ou brûlure sur ce bras,
désinfecter immédiatement ;
Identifier les signes de lymphangites qui doivent amener à consulter (fièvre, œdème, douleur)