Maladie Infectieuse Flashcards Preview

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Flashcards in Maladie Infectieuse Deck (44):
0

Maladie de Lyme
Diagnostic
Évolution
Traitement

bactérie spirochète: Borrelia burgdoferi (d’où « borreliose »)

!! La maladie de Lyme est une maladie professionnelle du chasseur/bucheron


Examen clinique

Interrogatoire
Terrain: rechercher profession / loisir à risque (ballades en forêt ++)
Anamnèse: si non visible rechercher notion d’érythème migrant (PMZ)


Phase primaire
!! Asymptomatique dans 50% des cas / incubation: 1 à 2S après piqûre

Erythème migrant +++
macule érythémateuse à croissance centrifuge (éclaircissement central)
!! indolore et non prurigineuse / parfois associées à des ADP, myalgies..
Disparition spontanée sans séquelle en environ 3 à 4 semaines


Phase secondaire
En l’absence d’ABT / quelques semaines à plusieurs mois après l’érythème

Atteinte neurologique (« neuroborréliose »)
Tableau de méningo-radiculite / en Europe > aux US
Méningite: syndrome méningé / !! souvent apyrétique / lymphocytaire
Radiculite: syndrome neurogène périphérique (dermatome de la piqûre ++)
Atteinte nerfs crâniens: paralysie faciale périphérique le plus souvent

Atteinte rhumatologique (« arthrite de Lyme »)
Oligo-arthrite asymétrique des grosses articulations / paroxystique
En pratique: mono-arthrite du genou +++ / surtout aux US


Autres atteintes (plus rares)
cardiaque: BAV spontanément régressif (5%) / myocardite à minima
oculaire: uvéite antérieure / exceptionnellement NOIAA
cutanée: lymphocytome borrélien: nodule des oreilles, mammelon, OGE


Phase tertiaire
Manifestations tardives: ≥ 6 mois et souvent plusieurs années après contage

Atteinte neurologique: encéphalomyélite chronique / polyneuropathie sensitive

Atteinte cutanée: acrodermite chronique atrophiante / dos des mains et pieds

Atteinte rhumatologique: mono ou oligoarthrite chronique peu inflammatoire



Examens complémentaires
!! si érythème migrant typique: aucun examen
→ABT directe (CC SPILF 06) (PMZ)

Diagostic positif = sérologique
Recherche d’IgG/IgM anti-borrelia par ELISA: à confirmer par WB si (+)
Peut se faire dans le sang (atteinte articulaire) et/ou le LCR (neuroborreliose)

!! sérologie le plus souvent négatif en phase primaire (et faible en phase II)

Devant tout tableau de méningo-radiculite
Ponction lombaire pour analyse du LCR

LCR clair / pléïocytose modérée à prédominance lymphocytaire
Hyperprotéinorachie modérée (~ 1g/L) / pas d’hypoglycorachie
Ac anti-Borrelia positifs / bandes oligoclonales Ig à l’électrophorèse
LCR lymphocytaire et/ou hyperprotéinorachie / !! pas d’hypoglycorachie

Rechercher une atteinte associée
ENMG: recherche une atteinte pluri-radiculaire en cas de méningo-radiculite
ECG +/- ETT: recherche systématique d’un BAV +/- myocardite +++ (PMZ)



Diagnostics différentiels: sérologie VIH (PMZ) / recherche de BK / de blastes
Devant tout tableau d’arthrite
Ponction articulaire: arthrite inflammatoire / faire sérologie sanguine

Diagnostics différentiels devant une méningo-radiculite
Bactérienne: listériose / BK (cf item 96)
Virale: zona / VIH
Néoplasique: lymphome / leucémie aiguë (blastes au LCR)
Autres: sarcoïdose



Traitement

Prise en charge
En ambulatoire si phase primaire ou PF isolée
Hospitalisation si méningo-radiculite ou arthrite

Antibiothérapie (CC SPILF 06)

érythème migrant ou PF isolée
amoxicilline 1g x3/j PO pendant 14 à 21J
(si allergie: doxycyline 200mg PO possible)

méningo-radiculite ou myocardite
ceftriaxone 2g/j IV (ou IM) pendant 21 à 28J

arthrite
doxycycline 200mg/j PO pendant 21 à 28J

Mesures associées
Prévention du tétanos: SAT/VAT (PMZ)

Si PF: NPO [protection oculaire / occlusion / rééducation / collyre / éduP] (PMZ)

Si radiculite avec déficit moteur: NPO kinésithérapie

Déclaration en maladie professionnelle (MPI): si bûcheron



CAT en cas de morsure de tique
Ablation précoce de la tique avec une pince mais ne rien mettre dessus (pas d’éther !)
!! Pas de prophylaxie ni sérologie: surveillance simple (consulter si érythème)

Surveillance
Clinique uniquement: régression de la PF, du syndrome méningé, etc.

!! Pas de sérologie ni de PL de contrôle (CC SPILF 06)

1

Maladie des griffes du chat
Germe
Diagnostic
Évolution
Traitement

Physiopathologie

Germe: bacille Gram- (BGN) intra-cellulaire: Bartonella henselae
Transmission: par morsure ou griffure de chat / pas de contamination inter-humaine
Vecteur = puce sur le chat / chez l’homme: migration lymphatique



Diagnostic

Examen clinique (++)

Interrogatoire
Rechercher contact avec un chat devant toute ADP unilatérale du sujet jeune
Notion de contage (griffure ou morsure) / !! diagnostic ≠ avec hémopathie
Discrets signes généraux possibles: asthénie, fébricule..

Examen physique

Lésion d’inoculation
papule rouge indolore infracentimétrique au niveau de la plaie

Adénopathie +++
unilatérale / ferme / mobile / indolore ou inflammatoire
uniquement dans le territoire de drainage: une seule aire



Examens complémentaires

Aucun nécessaire pour diagnostic positif en cas de forme typique et contage
Sérologie: en 1ère intention mais faible spécificité ++
Biospie-exérèse ganglionnaire: si doute (avec une hémopathie ++)
Anapath: granulome giganto-cellulaire +/- nécrotique
IHC ou PCR confirme la présence de bartonella henselae



Diagnostics différentiels

Ceux d’une ADP isolée (cf item 291)
Infectieuse: BK (ou mycoB atypique) / pyogènes
Tumorale: hémopathie (lymphome ++) / métastase (PMZ)



Evolution

Histoire naturelle
Evolution spontanément favorable dans la grande majorité des cas
Mais peut être longue: quelques semaines à 2-3M (même si ABT ++)



Complications

fistulisation à la peau: dans 10% des cas / écoulement purulent

chez l’immuno-déprimé: angiomatose bacillaire (prolifération vasculaire)

chez le valvulopathe: endocardite infectieuses à hémocultures négatives



Traitement

Prise en charge
Ambulatoire hors formes compliquées

Antibiothérapie
Forme typique: macrolide car intra-cellulaire; azithromycine 1g/j pendant 14J

Si angiomatose bacillaire: érythromycine 2g/j pendant 3 mois

Mesures associées
Décontamination du chat contre les puces +++
Exérèse si fistulisation ou évolution traînante

Surveillance
Clinique seulement: régression progressive de l’ADP

2

Voyage pays tropical
Recommandations

Prévention paludisme

Prévention péril fécal

Prévention des MST

Photoprotection

Vaccinations : fièvre jaune, typhoïde, VHA

3

ES lariam = mefloquine

Chimiothérapie anti palustre

Troubles neuro-psy
DD avec méningite

Association avec contraception si femme jeune

4

Fièvre au retour d'un pays d'endémie
4 étiologies

1 PALUDISME
2 Typhoïde
3 Arbovirose (dengue, fièvre jaune) D.O.!!!
4 PI VIH, hépatite

5

Critères de gravité du paludisme

"Paludisme grav"

Poumon : SDRA/OAP
Anémie < 7
Lactates augmentés >2mM
Uro : hémoglobinurie
Dynamique : collapsus
Ictère/biliT >50uM
Sang : hémorragie clinique
Mind : conscience/sd méningé/GCS/convulsions

Glycémie < 2,2mM
Rein : IR créat > 265 uM ou diurèse < 400ml/j
Acidose
Vecteur : parasitémie > 2-4% 2 serait la nouvelle reco

6

Dépistage sérologique VIH
Déroulement
Indications

Indications

Après information et accord éclairé du patient (PMZ)

Dans le cadre d’un bilan IST: associer [VDRL-TPHA / VHB / VHC]

Systématique si: IST / lymphome / tuberculose / zona / infections récidivantes

Proposer si: 1ère Cs de grossesse / examen prénuptial / FdR (homosexuel, toxico..)



Modalités

ELISA pour Ac anti-VIH 1-2 sur un 1er prélèvement / 2 tests simultanés

Si tests positifs ou discordants: confirmation par WB sur le 1er + 2nd prélèvement

Si contage < 3M: PCR ARN viral ou ELISA combiné (Ag p24) à répéter à 6S

Remarque: test ELISA « combiné » avec Ag p24 désormais recommandé (HAS 08)



Annonce du résultat (cf item 1)

Modalités: par médecin prescripteur / après certitude diagnostique / empathie, etc.

Information sur: préservatif ++ / évolution / traitement / déclaration obligatoire

!! NPO dépistage des contacts et déclaration anonyme obligatoire (PMZ)

7

Stade VIH

Primo-infection (cat. A)


Examen clinique

Asymptomatique ++ (50%) / incubation: 15J / durée ~ 15J en général

Signes généraux: fièvre / syndrome pseudo-grippal (myalgies, asthénie)

Polyadénopathie: S2 / Gg < 1cm / mobiles / indolores / cervicaux ++

Cutanéo-muqueux: exanthème morbiliforme (maculeux) / angine-pharyngite ++

Autres: diarrhée / toux / douleur abdominale / méningite lymphocytaire, etc.


Examens complémentaires

NFS-frottis: thrombopénie (S1) / Sd mononucléosique +++ (cf item 334)

PCR ARN VIH: à partir de J10 / pic à S6 / plateau pendant 6M

Antigénémie p24: à partir de J15 / !! n’est positif que jusqu’à J30

Sérologie VIH: ELISA positif à partir de J21 (fenêtre sérologique)



Phase de latence

1) Lymphadénopathie persistante généralisée (cat. A)

adénopathies symétriques supra-centimétriques
dans ≥ 2 territoires extra-inguinaux non contigus
pendant ≥ 3 mois en dehors de toute autre pathologie


2) Formes symptomatiques (cat. B)

candidose (oro-génitale) / zona récurrent / folliculite / fièvre prolongée
leucoplasie chevelue de la langue / dermite séborrhéique de la face
prurigo / verrues / condylomes / PTI / neuropathie périphérique, etc.


Examens complémentaires

Sérologie: ELISA sur 2 prélèvements confirmés par western blot
PCR ARN VIH: évaluation de la charge virale



Phase SIDA (cat. C)

+++++
Infections opportunistes classantes

pneumocystose / toxoplasmose cérébrale / tuberculose / rétinite à CMV
M. de Kaposi / infection à mycobactérie / pneumopathies récidivantes
candidose (oesophage) / lymphome (Burkitt, cérébral) / LEMP, etc.
+++++


Examens complémentaires

PCR VIH: charge virale élevée (non indispensable)
Numération CD4: CD4 < 250/mm3 (non indispensable)

8

Bilan clinique + paraclinique VIH

Bilan clinique (≥ 10)


Interrogatoire

Conduites à risque: sexuelles (homosexuel / multiples) / toxico IV

Conduites addictives: tabac +++ et alcool (cf cancers) / drogues

Mode de vie: entourage / situation familiale / logement / profession

Situation socio-économique / couverture sociale / ressources

Calendrier vaccinal (VHB +++) / atcd d’IST / atcd d’hépatites

Signes fonctionnels: respiratoires / digestifs / neurologiques


Examen physique

Constantes: poids +++ / PA / mesure du TT-TH

Recherche adénopathies / hépato ou splénomégalie (!! schéma)

Examen de la peau (Kaposi) / cavité bucale (candidose, leucoplasie)

Examen des organes génitaux (OGE) (condylome, herpès, syphilis)


Information et évaluation psychologique
NPO d’informer le patient sur: le traitement / les ES / l’évolution / le pronostic

Evaluer le terrain psychologique (+/- psychiatrique) / proposer soutien



Bilan paraclinique

+++
!! NPO dépistage +/- bilan du partenaire (mais c’est le patient qui doit le prévenir)
+++

Diagnostic positif: examens immuno-virologiques (4)

1) Confirmation: 2nd prélèvement / ELISA + Western Blot (PMZ)
2) Typage lymphocytaire: taux de CD4 et rapport CD4/CD8
3) Charge virale: ARN VIH plasmatique (PCR ou autre technique)
4) Génotypage VIH (mutations, sous-types: résistances)


Recherche de co-infections et maladies opportunistes de façon systématique (6 + 1)

sérologies VHB / VHC / VHA / VDRL-TPHA

sérologies CMV (IgG) et toxoplasmose (IgG)

frottis cervico-vaginal (FCV) + examen gynéco si femme

selon contexte et/ou taux CD4

IDR tuberculine / radio thorax (si tabac, CD4 < 200/mm3)

ECG si FdR CV / FO si CD4 < 100/mm3 / parasito: EPS



Bilan pré-thérapeutique: pré-ARV (6)
-> FDR CV +++

NFS-P / TP-TCA / créatininémie / BHC (TA-GGT-PAL-bilirubine)

Glycémie à jeun / EAL (CT-LDL-HDL-TG) / lipase / BU / albumine (dénutrition)

Ostéodensitométrie (facile)

9

Complications des ARV

ES à l’instauration du Tt

Allergie-hypersensibilité / asthénie / céphalée..
Digestifs (nausées-vomissement / diarrhée)


ES chroniques

Lipodystrophie: anomalies de la répartition des graisses

Syndrome métabolique: dyslipidémie / insulinorésistance +/- diabète
→ risque cardio-vasculaire augmenté: à prendre en charge +++

Autres: ostéoporose / neuropathie périphérique..

10

Sd inflammatoire de restauration immunitaire

Réaction inflammatoire survenant à la suite de l’instauration des ARV
Reconstitution immunitaire → agravation ou révélation d’une infection
!! Ne pas démarrer les ARV avant d’avoir traité l’infection opportuniste +++

Fréquent avec BK et cryptococcose

Ttt par corticoïdes

11

PEC VIH

Prise en charge

Prise en charge globale (médico-psycho-sociale) et pluridisciplinaire
Au long cours en ambulatoire hors complications / avec médecin traitant



Education du patient

Observance du 1er Tt ARV = principal facteur pronostique (PMZ)
Consultations dédiées d’éducation thérapeutique et d’observance
Information sur les effets secondaires / modalités de suivi / évolution



Mesures hygiéno-diététiques

Prise en charge des FdR CV: tabac / dyslipidémie / diabète (PMZ)
Prise en charge nutritionnelle / exercice physique
!! Arrêt des conduites à risque: préservatifs (PMZ)



Tt anti-rétroviral (ARV)

Objectifs(3)
Contrôle de la réplication: charge virale indétectable (< 50 copies/mL) à +M6
Restauration immunitaire: maintenir le taux de CD4 > 500/mm3
Obtenir l’adhésion au traitement: qualité de vie et observance +++
Diminuer le risque d'infections opportunistes

Indications (YENI 10)
Patient symptomatique ou CD4 < 350/mm3: débuter »sans délai » (!! à l’IRIS)
Asymptomatique et CD4 = 350-500/mm3: ARV à débuter (sauf si patient non prêt)
Asymptomatique et CD4 > 500/mm3: ARV indiqués +++
Chez tous les VIH en pratique


Molécules

Inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI)
Ex: zidovudine (AZT) / abacavir (ABC) / lamivudine (3TC)
Association: AZT + 3TC (Combivir®) / ABC + 3TC (Kivexa®)
Le plus courant désormais: ténofovir + emtricitabine (Truvada®)

Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI)
Ex: éfavirenz (EFV, Sustiva®) / névirapine (NVP, Viramune®)

Inhibiteurs de la protéase (IP)
Ex: Lopinavir (LPV/r: Kalétra®) / sasquinavir / indinavir
!! toujours « boostés » par le ritonavir (inhibiteur enzymatique)


Modalités

En 1ère intention: 2 INTI + [1 IP boosté (++) ou 1 INNTI] / prise quotidienne PO
Exemple: ténofovir + emtricitabine (Truvada®) + lopinavir/ritonavir (Kalétra®)


Tout Tt ARV est A VIE: ne jamais arrêter +++ (PMZ)



Prophylaxie des infections opportunistes

!! La meilleur prévention reste la restauration immunitaire par les ARV
Indications: CD4 < 200/mm3 (prophylaxie I) ou prophylaxie II (+++)
Modalités: cotrimoxazole (TMP/STX): Bactrim® faible 1cp/j PO
Si allergie : pyriméthamine + dapsone +'acide folinique
Arrêt: si CD4 > 200/mm3 pendant ≥ 6 mois et charge virale indétectable



Mesures associées

Déclaration obligatoire à l'ARS et déclaration anonyme à l'INVS (séropositif ou stade SIDA) (PMZ)

Prise en charge à 100% au titre des ALD

Vaccinations (PMZ)
A faire que si CD4 > 200/mm3: attendre qu’ils remontent si taux bas
Recommandés: VHB-VHA / grippe / pneumocoque / DTP si non fait
Contre-indiqués: vaccins vivants: BCG (!! réactivation: BK) / ROR

Prise en charge socio-psychologique
Suivi avec assistante sociale (couverture: demande de CMU..)
Prise en charge addictologique si tabac-alcool-drogues
Soutien psychologique / proposer adhésion à une association

Contraception : conseiller PMA (prévention transmission)



Surveillance +++


Patient VIH sous Tt ARV

A l’initiation
Cs à J15, M1 puis 1x/3M jusqu’à charge virale indétectable
Clinique (observance; ES) / CD4 et PCR CV / NFS-BHC-créatinine

Clinique
Au long cours: 1x/3 mois (MT) et 1x/an (bilan hospitalier)
Poids / PA / FdR CV (tabac) / observance +++ / ES du Tt

Paraclinique
Fréquence: 1x/6M si CD4 > 500 ; 1x/3M si CD4 < 500
Efficacité: typage CD4/CD8 / charge virale VIH
Tolérance: NFS / BHC / créatinine / CPK +/- EAL / glycémie
Sérologies: VHB-VHC-CMV-toxo-syphilis 1x/an si négatives

12

Pneumocystose

Généralités

Germe = champignon (!): pneumocystis jiroveci (ex-p.carinii)
!! Infection opportuniste grave la plus fréquente chez le VIH

→ toute dyspnée fébrile chez un ID est une pneumocystose JPDC (PMZ)



Diagnostic


Examen clinique

Interrogatoire
Terrain: CD4 < 200/mm3 / pas de prophylaxie
Anamnèse: évolution subaiguë (3 semaines à 3 mois)
Signes fonctionnels
Fièvre: inconstante / modérée mais parfois élevée > 39°C
Dyspnée: d’effort puis de repos / agravation progressive
Toux: sèche / traînante (mais pas de sueurs: ≠ BK)

Examen physique
Auscultation pauvre: crépitants aux bases inconstants
Signes de gravité: détresse respiratoire / signes de choc


Examens complémentaires

Radiographie de thorax
Syndrome interstitiel (ou alvéolo-interstitiel) marqué :
Opacités diffuses bilatérales non systématisées +/- PTx

Gaz du sang
Hypoxémie parfois sévère (SdG: corticoïdes si PaO2 < 75mmHg)
Hyperventilation compensatrice: hypocapnie / alcalose

Fibroscopie avec LBA (PMZ)
APRES avoir débuté le Bactrim IV si forte suspicion ou gravité
Recherche p. jiroveci par IF ou coloration de Gomori-Grocott

!! NPO bactériologie pour rechercher BK et pneumocoque ++


Pour rechercher un diagnostic différentiel +++
BK / pneumocoque / légionnellose / MB atypique / cryptococcose
→ ECBC / hémocultures / antigénurie légionnelle-pneumocoque



Traitement

Mise en condition
Hospitalisation en urgence / en médecine ou REA si Sd
+++++
Bactrim à débuter en urgence: avant la fibroscopie-LBA (PMZ)
+++++



Tt symptomatique

Oxygénothérapie: lunette ou masque / pour SpO2 ≥ 95%

Corticothérapie: si PaO2 < 75mmHg / 1mg/kg/j PO / ↓ sur 3S



Tt curatif = ABT
Bactrim®: triméthoprime + sulfaméthoxazole = cotrimoxazole
Tt d’attaque: Bactrim® forte IV (si SdG) puis PO pendant 3S (puis relais P°)

!! NPO acide folinique (hématotoxicité): Lederfoline 5mg/j PO

Si allergie au Bactrim: pentamidine (Pentacarinat®) IV ou atovaquone



Mesures associées

Anti-rétroviraux: poursuivre si en cours / instaurer au relais à J21 sinon +++++

Prophylaxie II: Bactrim® faible 1cp/j PO au décours du Tt d’attaque (J21)


Déclaration anonyme du stade SIDA (catégorie C) à la DDASS +++



Surveillance

Clinique: constantes / signes respiratoires / tolérance du Bactrim (allergie)

Paraclinique: efficacité (RTx-GDS) / tolérance (NFS-TA-iono: K+)

13

Toxoplasmose cérébrale

Généralités

Germe = parasite: Toxoplasma Gondii / réactivation de kystes latents
Fréquent: cf 80% de la population générale séropositive pour la toxoplasmose

+++++
!! Tout signe neurologique chez un VIH est une toxoplasmose JPDC (PMZ)
+++++



Diagnostic


Examen clinique

Interrogatoire
Terrain: CD4 < 200/mm3 / pas de prophylaxie
Anamnèse: signes neurologiques rapidement progressifs (jours)
Signes fonctionnels
signes généraux: fièvre modérée (< 38.5°C) / inconstante (!)
HTIC: céphalée / nausée-vomissement / troubles visuels

Examen physique
Examen neuro: rechercher signe focal: déficit sensitivo-moteur, etc.

+++++
!! Rechercher une localisation extra-neurologique (10%)
Chorio-rétinite: non hémorragique au FO / ponction de CA si doute
Pulmonaire: pneumopathie intersitielle (toux / dyspnée fébrile)
Autres: cardiaque (péricardite), hépatique, musculaire, etc.
+++++


Examens complémentaires

Sérologie toxoplasmose
Elimine le diagnostic si négative mais insuffisante si positive

TDM cérébrale sans et avec injection +++ (PMZ)
Abcès = « image en cocarde »: hypodensité centrale / réhaussement périphérique
Localisation hémisphérique ++ / unique ou multiple / complications (HTIC..)

!! abcès au TDM chez patient VIH = suffit pour débuter un Tt d’épreuve +++

!! Remarque: autres examens
IRM seulement en 2nde intention si TDM négative
Biopsie stéréotaxique: à discuter si échec du Tt d’épreuve
PL: !! CI si HTIC (PMZ) / aspécifique / PCR LCR possible



Diagnostics différentiels +++
Toujours (4): lymphome / tuberculomes / abcès à pyogènes / métastases
Plus rare: ME herpétique / ME listériose / cryptococcose / LEMP



Traitement

Mise en condition
Hospitalisation / en urgence / médecin ou REA

Tt symptomatique
BZD +/- anti-épileptique si crise ou risque de comitialité
Mannitol +/- IOT si HTIC avec troubles de la conscience

Traitement curatif

Pyriméthamine (Malocide®) + sulfadiazine (Adiazine®) PO
Tt d’attaque 6 semaines puis relais à 1/2 dose prophylaxie II (Tt d’entretien)

!! NPO acide folinique (Léderfoline®) pour prévention hématotoxicité (PMZ)

Si allergie aux sulfamides (sulfadiazine)
remplacer par clindamycine (Dalacine®) en biT avec pyriméthamine

!! pas de Bactrim au décours : 1/2 dose de pyriméthamine + sulfadiazine en entretien jusqu'à cd4 > 200 pdt 6 mois



Mesures associées

Anti-rétroviraux: poursuivre si en cours / instaurer au relais à S6 sinon

Prophylaxie II: même bithérapie à 1/2 dose jusqu’à CD4 > 200 pendant ≥ 6 mois


IMPORTANT
!! NPO d’associer prophylaxie I de la pneumocystose par Bactrim® faible

Déclaration anonyme du stade SIDA (catégorie C) à la DDASS +++



Surveillance

Clinique: examen neuro / GCS / tolérance (allergie immédiate ou retardée)

Paraclinique: TDM à 3 et à 6 semaines (fin Tt d’attaque) pour efficacité




Devant une atteinte nodulaire cérébrale, on évoque :

⇒ Toxoplasmose cérébrale qui est la principale cause d’atteinte neurologique en cas de séropositivité

⇒Lymphome cérébral primitif : ppal diagnostic différentiel : Présentation clinique identique commune à tous PEIC . :

Au TDM : lésion le plus souvent unique hypodense iso ou discretement hyperdense prenant le contraste de façon homogène et intense avec œdème périlésionnel .

Traitement par radiothérapie+corticothérapie: pas de chimiothérapie contrairement au lymphome cérébral de l’immunocompétent.
Très mauvais pronostic : médiane de survie < 4 mois .

⇒ Métastase cerebral d’un LMNH (lymphome malin)

⇒ Sarcome de Kaposi

⇒ Tuberculome

⇒ Cryptococome

⇒ Nocardiose



14

Tableau d'encéphalite chez VIH

Devant une symptomatologie d’encéphalite = démence , on incrimine :

⇒ LEMP (LeucoEncéphalopathie Multifocale Progressive) secondaire à la réactivation du virus JC (Papovirus)

⇒ Encéphalite subaigue à HIV

⇒ Encéphalite à CMV

⇒ Virus du groupe herpès(herpès simplex, varicelle, zona) : encéphalite herpétique ne st pas + fqtes chez un sujet HIV

⇒ Neurosyphilis

15

Si BU négative, peut-on éliminer une infection urinaire si fièvre et IU récente

Oui
Car forte VPN

16

Angine
Pense bête

Etiologies

Angine érythémateuse +++ (80-90%)
Virales +++ : 70% chez l’enfant / 90% chez l’adulte (EBV, adénovirus, etc)
Bactériennes: germe = streptocoque β-hémolytique du groupe A (SGA)

Angine pseudo-membraneuse
EBV: mononucléose infectieuse (!! mais donne tous les types d’angine)
Diphtérie: rare mais grave: à toujours éliminer

Angine vésiculeuse
Herpangine: entérovirus (coxsackie) / syndrome « pied-main-bouche »
HSV: primo-infection à HSV 1 (gingivo-stomatite herpétique)
Autres: EBV / typhoïde (angine de Duguet)

Angine ulcéro-nécrotique
Angine de Vincent: bactérie fuso-spirillaire (bacille + spirochète)
Chancre syphilitique: dans le cadre d’une primo-infection à tréponème
Agranulocytose: médicamenteuse ou sur hémopathie (leucémie aiguë)


Examens complémentaires

Si angine érythémateuse:

calcul du score de Mac-Isaac +/- TDR (cf infra)

Test de diagnostic rapide (TDR ou « Strepta-test® ») +++ (RPC AFSSAPS 05)
Modalités: écouvillonage local / en ambulatoire / < 5min
++++
Indications
enfant < 3ans: inutile (angines quasi-toujours virales)
enfant > 3ans: systématique (pas de score de Mac Isaac)
adulte: calcul du score de Mac Isaac ; TDR si score ≥ 2

atteinte amygdalienne = 1
fièvre > 38°C = 1
ADP cervicales sensibles = 1
absence de toux = 1
âge ≥ 45 ans = -1 (âge 15-44ans = 0)
++++

Résultats
Si positif: confirme l’angine à SGA →
ABT / pas de culture
Si négatif: élimine (à 90%) le SGA →
pas d’ABT / pas de culture
Remarque: faux postif par simple portage du SGA ++ (ECN 04)

Prélèvements oro-pharyngés
!! Les indications dans l’angine érythémateuse sont limitées
>avant Tt par macrolides
Macrolides seulement si allergie sévère à la pénicilline / pour ABG
(cf tous les SGA sont sensibles à l’amox mais pas aux macrolides)
>TDR négatif mais présence de facteurs de risque de RAA
-atcd personnel de RAA
-âge = 5-25ans avec:
atcd multiples d’angines à SGA
séjour en zone d’endémie de RAA (afrique / DOM-TOM)
facteurs environnementaux (promiscuité, bas niveau social)

Si angine pseudo-membraneuse: NFS / MNI-test / prélèvement si aspect diphtérie

En faveur diphtérie
sujet non vacciné
voyage (Europe
Est – PVD)
atteignent la luette
adhérentes / épaisses
extension sur le voile
hémorragiques au contact
fièvre modérée
AEG ADP sous-maxillaires sensibles
rhinorrhée mucopurulente

Si orientation vers diphtérie
Prélèvement local en urgence +++
En périphérie de la fausse-membrane
Culture: recherche corynebacterium diphteria
++++
!! Mesures de prévention (PMZ)
Isolement et dépistage entourage
++++


Si angine vésiculeuse: AUCUN (sauf suspicion d’abus sexuel →bilan IST)


Si angine ulcéro-nécrotique: NFS (PMZ) + VDRL-TPHA + bilan IST + prélèvement local


Complications angine bactérienne à SGA

Si angine à SGA: risque de C° (!! mais le plus souvent favorable même sans ABT)

Complications locales

1) Phlegmon péri-amygdalien ++
anamnèse: rechercher la prise d’AINS = FdR majeur d’extension
signes fonctionnels: dysphagie intense / trismus / voix nasonée (rhinolalie)
signes physiques: refoulement controlatéral de la luette / voussure du pillier
paraclinique: NFS-CRP / prélèvement local inutile (polymicrobien)

Puis extension locale
2) Abcès rétro-pharyngé: collection purulente à l’examen
3) Cellulite cervico-faciale: le risque principal +++ (cf item 256)


Complications générales (« post-streptocciques »)

Inflammatoires (4)
-Rhumatisme articulaire aigu: arthrite et vavulopathie ++ ; chorée
-Erythème noueux /
-Néphropathie glomérulaire (SNA, cf item 264)

Toxiniques (2)
-Scarlatine: exanthème scarlatiniforme (cf item 94)
-Choc toxinique streptococcique: rare / exanthème + collapsus


Objectifs de l’antibiothérapie si SGA +++ (4)

Accélérer la disparition des symptômes (sous 24h)
Réduire la dissémination du SGA à l’entourage (non contagieux à +24H)
Eviter les complications locales (extension: phlegmon / abcès / cellulite)
Eviter les complications générales (RAA / scarlatine)

Traitement/prise en charge

Prise en charge

Angines en ambulatoire
Angine érythémateuse non compliquée (virale ou SGA)
Angine pseudo-membraneuse à EBV non compliquée
Angine vésiculeuse non compliquée (HSV ou coxsackie)

Angines à hospitaliser ATTENTION
Angine diphtérique: urgence thérapeutique: isolement (PMZ)
Angine à SGA compliquée: phlegmon (+/-) / abcès / cellulite
Gingivo-stomatite herpétique empêchant l’alimentation
Angine ulcéro-nécrotique (angine de Vincent / agranulocytose)


Tt symptomatique

Antalgique-antipyrétique: paracétamol PO
Posologie enfant: 60mg/kg/J en 4 prises (+ mesures physiques)
Posologie adulte: 1g x3 à 4/J PO
Antiseptiques locaux: chlorhexidine en bains de bouche (Hextril®)
+++++
!! AINS et corticoïdes sont contre-indiqués (PMZ)
+++++


Tt étiologique

Angine à SGA = antibiothérapie (RPC AFSSAPS 05)
probabiliste / orale / courte / active contre le SGA / !! ssi TDR positif

Posologies (!! à connaître: PMZ)
Enfant: amoxicilline 50mg/kg/j en 2 prises pendant 6 jours
Adulte: amoxicilline 1g x2 /j pendant 6 jours

Si allergie à la pénicilline
bénigne: C3G orale (Orélox®, cefpodoxime) 8mg/kg/j pendant 5 jours
sévère: macrolide (Zithromax®) 20mg/kg/J 3 jours (!! après prélèvement)


Angine diphtérique
Sérothérapie: sérum anti-diphtérique en IV en urgence
Antibiothérapie: pénicilline G (ou V) forte dose en IV pendant 10 jours


Angine ulcéro-nécrotique
Angine de Vincent: pénicilline V PO pendant 10J
Angine syphilitique: benzathine-péniG (Extencilline®) 2.4MUI en IM


Tt des complications

Phlegmon péri-amygdalien (4)
Hospitalisation systématique / pose VVP / !! arrêt des AINS si besoin
Drainage +++ : ponction évacuatrice à l’aiguille +/- incision pour drainage chirurgical
Antibiothérapie probabiliste: Augmentin® IV (phlegmon poly-microbien)
Amygdalectomie: bilatérale au décours ; !! à proposer au 1er épisode si C°

Amygdalectomie bilatérale: indications
- Phlegmon: dès le 1er épisode si compliqué / au 2nd sinon
- Angine à répétition: > 3 épisodes/an (ou 5 sur 2ans)
- Angine avec complication post-streptoccique (RAA)
- Hypertrophie amygdalienne obstructive (ex: SAOS)


Mesures associées

Si angine streptococcique
Education des parents +++ : importance de limiter les ABT
Observance / Consultation de contrôle si persistance > 3J

ATTENTION
!! Si angine diphtérique (PMZ)
Déclaration obligatoire à la DDASS (MDO)
Dépistage +/- Tt de tous les sujets contact
NPO vaccination du patient au décours


Surveillance
Clinique: consulter si persistance des symptômes ≥ 3J (mais pas systématique)
Paraclinique: AUCUN (pas de TDR de contrôle) en cas de SGA simple


17

Endocardite infectieuse
Pense bête

Examen clinique

Examen neuro : emboles/abcès/anévrismes mycotiques
Recherche de la porte d'entrée


Pour diagnostic positif (2)

Hémocultures
En urgence / avant toute ABT / pdt pic fébrile / 3 plts / aérobie et anaérobie
Prévenir le labo (suspicion d’EI): milieux spécifiques et culture prolongée
!! si hémocultures négatives (5-10%): n’élimine pas le diagnostic (PMZ)

Echographies cardiaques: ETT + ETO
ETT et ETO systématiques / !! une ETT négative n’élimine pas l’endocardite
Signes positifs: végétations valvulaires +++ / fuite / mutilation valvulaire
Retentissement: mesure de la FEVG / quantifier la fuite valvulaire
Rechercher des C° : abcès ++ / rupture de cordage / autres valves / péricardite..


Pour évaluation du retentissement

NFS-CRP: syndrome inflammatoire inconstant / anémie fréquente ++
Radio thorax: recherche un OAP (syndrome alvéolo-interstitiel bilatéral)
ECG de repos: recherche TdC/TdR: évoquent un abcès septal +++
Fond d’oeil: recherche de tâches de Roth (nodules cotonneux: fréquent)


Embolies septiques : bilan d’extension +++
TDM cérébrale: systématique même si pas d’anomalie neurologiques
TDM thoraco-abdomino-pelvienne: systématique (cf infarctus rénaux, etc)


Pour diagnostic étiologique: porte d’entrée (PMZ)

Prélèvements cutanés / sur KT: pour porte d’entrée cutanée
TDM sinus / panoramique dentaire: pour porte d’entrée ORL/dentaire
Coloscopie: si hémocultures positives à strepto D bovis (CCR)

+++++
En cas d’endocardite à hémocultures négatives: sérologies à demander (8)

brucellose / fièvre Q / bartonellose / Lyme (borrelia)
chlamydia / légionnella / mycoplasma / candida
+++++



Pour bilan pré-thérapeutique

Bilan préopératoire: Gpe-Rh-RAI / RTx-ECG / Cs anesthésie

!! NPO bilan du terrain: si toxico: sérologies VHC et VIH (PMZ)


Critères diagnostiques de Duke

Critères majeurs (2)
-Hémocultures positives (2 si germe typique, 3 sinon)
-ETT/ETO avec végétation ou régurgitation nouvelle

Critères mineurs (5)
-Fièvre > 38ºC
-Terrain: facteur de risque / toxicomanie
-Phénomènes vasculaires (embolie, purpura, érythème..)
-Phénomènes immunologiques (Osler, Roth, NG..)
-Hémocultures ou ETT/ETO compatibles mais non typiques


→ diagnostic d’endocardite si :
2 majeurs ou 5 mineurs ou 1 majeur + 3 mineurs



Complications

Cardiaques
IC aiguë +/- OAP: complication la plus fréquente / par fuite valvulaire
Abcès myocardique (septal ou annulaire): complication la plus grave
Troubles de la conduction: BAV sur abcès septal +++
Autres: extension locale / péricardite / myocardite..

Neurologiques
AIC sur embolie septique: TDM cérébrale et examen neuro systématique (PMZ)
Anévrisme mycotique: risque d’hémorragie méningée ou HIP (CI aux AVK +++)
Localisation septique secondaire: méningite purulente / abcès cérébral

Emboliques
Emboles septiques systémiques peuvent toucher tous les organes
Rechercher infarctus rénaux, spléniques, mésentériques: TDM TAP +++
Chez le toxico avec endocardite droite: embolie pulmonaire septique classique

Anévrismes mycotiques
Multi-factoriels (auto-immuns, emboliques, septiques)
Localisations variées: cerveau / aorte abdominale / coronaires, etc.
!! Risque hémorragique: contre-indiquent les AVK (PMZ)

Infectieuses
Générale: spondylodiscite / sepsis / sepsis sévère / choc septique
Complications loco-régionales de la porte d’entrée

Immunologiques
Dépôt de complexes immuns: NG (GNRP ++ / SN) / arthralgies
Signes extra-cardiaques: nodules de Roth / érythèmes de Janeway / FP d’Osler..

Insuffisance rénale: !! multifactorielle
NG immune / IRA du choc / infarctus rénal embolique / aminosides, etc

Décès: évolution naturelle de toute endocardite en l’absence de traitement...


Prévention de l’endocardite (I et II)

Prophylaxie de l’endocardite chez le valvulopathe (5) (PMZ)

Information du patient et du médecin traitant
Bilan ORL et stomato (dentaire) annuel
Hygiène bucco-dentaire et cutanée stricte
Antibioprophylaxie en cas de soins dentaires ou chirurgie
Signes d’alarme et conduite à tenir en cas de fièvre

En cas de prothèse valvulaire, ajouter: (cf item 105)
Carte de porteur de prothèse valvulaire / à avoir toujours sur soi
!! Si prothèse mécanique: éducation du patient sous AVK (cf item 182)


Antibioprophylaxie (!! RPC Poly cardio 2010)
Modalités
1h avant le geste: amoxicilline 2g per os
si allergie à la pénicilline: clindamycine 600mg PO

Indications
chez les sujets a haut risque en cas d’extraction dentaire ou de chirurgie parodontale
lors de tout acte buccodentaire invasif nécessitant la manipulation de la région apicale ou gingivale dentaire
lors d’une perforation de la muqueuse orale
Abrogation des autres indications depuis 2009
Groupe A :
Atcd EI
Prothèse valvulaire
Cardiopathie congénitale cyanogène



Antibiothérapie


Probabiliste
EI valve native ou tardive (>12mois) sur prothèse
(Strepto, staph, bgn)
- augmentin + genta
- all péni : vanco + genta + ciprofloxacine

EI précoce sur prothèse
(Staph)
- vanco + genta + rifampicine


Streptocoque
Amoxicilline + genta

Staphylocoque
MétiS : oxacilline + genta
MétiR : vanco + genta
Ajout de la rifampicine si staph + prothèse

Entérocoque
Amox + genta
Si résistance genta : amox + c3g=ceftriaxone


Si allergie pénicilline :
Pareil pour tous les germes
Vanco + genta

Ajout rifampicine si prothétique ET staph


Si hemoc neg :

Valve native : amox + genta (strepto)
Valve prothétique : vanco + genta + rifam (staph)


TDMc
Recherche d'anévrisme mycotique
Si rupture d'anévrisme, hémorragie cérébrale
Impossibilité de chirurgie cardiaque si nécessaire car CEC nécessite anticoagulation.



Moyen mnémotechnique

ENDOCARDITE

Embolique : infarctus, EP, sepsis, mésentérique, splénique, rénal.
Neuro : AIC, anévrisme mycotique, méningite, abcès cérébral
Dépôt complexes immuns : NG(GNRP/SN), arthralgies
O : ETO
Cardiaque : IC, OAP, abcès septum/annulaire, tdc
Anévrisme mycotique : CI AVK
Rifampicine si valve prothétique ET staph
Disque : spondylodiscite
Insuffisance rénale : aminoside, NG immune, IRA choc, infarctus rénal embolique
TDM c + TAP
Entrée : porte d'entrée


Endocardite fongique
Indication chirurgicale en 1er lieu
Amphotericine B IV

Indications traitement chirurgical

1) choc cardiogénique : urgence < 24h
2) infection non maîtrisée : abcès, échec ATB à j7, infection fongique, BMR
3) végétation volumineuse > 10mm après un épisode embolique ou > 15mm
4) valve prothétique

18

EI avec hémocultures négatives : évoquer ?
Différentes portes d'entrée

Germes responsables

Streptocoques (60%): oraux / strepto D (bovis) / SGA-SGB

Staphylocoques (30%): staphylocoque aureus +++ (toxico)

BGN/entérocoques (10%): ID / toxicomanie IV / dialysé, etc.

+++++
!! si hémocultures négatives (5-10%) évoquer:
ABT ++ / germes HACEK / candida / Lyme / fièvre Q / brucellose
germes intra-cellulaires (chlamydia / mycoplasme / légionnelle)
+++++




Portes d’entrée (3)
!! à toujours rechercher (PMZ) mais identifiée dans 50% des cas..

Dentaire/ORL: la plus fréquente / streptocoques oraux +++ / SGA

Cutanée: staphylocoques (staph. aureus sur toxico / sur KT)

Digestive: entérocoque / strepto D bovis (coloscopie pour CCR ++)

19

Résistance des entérocoques

Résistants aux C3G
Mettre de l'amoxicilline

20

Piqûres/morsures
Prévention de la rage

Risques devant toute morsure / plaie

Risques infectieux
Tétanos (cf item 103)
Rage (cf infra)
Bactéries (anérobies et pyogènes) / arthrite septique

Risques traumatiques
Lésion tendineuse / nerveuse / vasculaire / ostéo-articulaire
Conséquences à long terme: raideur / déformation / impotence..



– CAT devant une morsure / plaie

Prise en charge diagnostique


Examen clinique


Interrogatoire
Terrain: statut vaccinal tétanos et rage (PMZ) / profession / main dominante
Anamnèse: animal responsable (connu ?/ vacciné?) / heure de la morsure / dernier repas
Signes fonctionnels: fièvre / douleur / éruption

Si animal non connu : prévention de la rage ++++


Examen physique
Inspection de la blessure: localisation / profondeur (!! photographie)
Rechercher complications: cutanée / nerveuse / vasculaire / tendineuse
→ exploration chirurgicale si plaie profonde ou plaie de main (PMZ)
Cas particulier: examen clinique d’une plaie de main: cf item 201


Examens complémentaires
- Prélèvements locaux: systématiques si plaie profonde / pour ex. bactério
- Radiographie: pour rechercher une dent incluse / une lésion ostéo-articulaire
- Hémocultures: seulement si fièvre, lymphangite ou ADP loco-régionales



Prise en charge thérapeutique (5)

Soins locaux
Lavage abondant à l’eau ou sérum physiologique / rinçage
Antisepsie: désinfection par antiseptique (Bétadine® ou Dakin®)
Parage (+/- exploration si plaie profonde): excision des tissus souillés
Cicatrisation dirigée ++ : si plaie de main / profonde / infectée / vue > 24h

Antalgique
Selon EVA: paracétamol 1g x3/j PO

Antibioprophylaxie (+++)
Indications: plaie de la main / morsure profonde / morsure humaine / de chat..
Modalités: amoxicilline – acide clavulanique (Augmentin®) 3x1g/J pendant 5 jours
Si allergie : doxycycline


Prévention du tétanos
Vaccination complète
- rappel < 5ans : rien
- 5-10 ans : rappel
- > 10 ans : rappel + Ig
Vaccination absente ou incomplète : vaccin + Ig


Prévention de la rage

CAT pour la victime
Dans tous les cas: orienter le patient vers un centre anti-rabique (CAR; PMZ)
En cas de morsure profonde d’un animal inconnu ou suspect / au CAR ++
Sérothérapie: Ig anti-rabique
Vaccination: injection à J0-J7-J21 en IM

CAT pour l’animal: surveillance vétérinaire obligatoire
NE PAS EUTHANASIER LA BÊTE PMZ
Rédaction de 3 certificats écrits obligatoires à J0 / J7 / J14
Si animal déclaré sain à J14: interrompre la vaccination

Si symptômes évocateurs: sacrifice de l’animal (et tête à Pasteur)


!! Cas particulier d’une plaie de main: exploration chirurgicale systématique (PMZ)
Au bloc / sous AG ou ALR / après infoP sur toute lésion retrouvée
Lavage et antisepsie initiale / parage: exerèse des tissus souillés
Exploration: recherche de lésions tendineuses / vasculaires / neurologiques
Recherche et ablation d’éventuels corps étrangers / cicatrisation dirigée
Au décours: immobilisation postop par orthèse puis rééducation: kiné +++




– Prévention de la rage

Généralités sur la rage
Epidémiologie
Rage quasiment éradiquée en France (dernier cas en 1998)
Mais 55 000 décès/an dans le monde / Asie et Afrique ++
!! Maladie à déclaration obligatoire (MDO) et professionnelle (MP)

Physiopathologie
Germe: virus à ARN de type lyssavirus (famille rhabdoviridae)
Transmission: par morsure / griffure / contact avec muqueuse
Réservoirs: renard / chiens / chauves-souris
Dissémination: par voie axonale rétrograde jusqu’au SNC

Diagnostic
Incubation parfois longue: de 2S à plusieurs années (vaccin +++)
1ers signes frustres puis tableau d’encéphalomyéloradiculite
Forme spastique avec hydrophobie / aérophobie (!) / hypersalivation

Evolution/Tt
Evolution rapide vers le coma puis le décès inéluctable en 7 jours…
!! Une fois les 1ers signes apparus: pas de Tt curatif: décès à 100%


Prévention de la rage

CAT pour la victime
Dans tous les cas: orienter le patient vers un centre anti-rabique (CAR; PMZ)
En cas de morsure profonde d’un animal inconnu ou suspect / au CAR ++
Sérothérapie: Ig anti-rabique
Vaccination: injection à J0-J7-J21 en IM
CAT pour l’animal: surveillance vétérinaire obligatoire
Rédaction de 3 certificats écrits obligatoires à J0 / J7 / J14
Si animal déclaré sain à J14: interrompre la vaccination
Si symptômes évocateurs: sacrifice de l’animal (et tête à Pasteur)




– Autres pathologies d’inoculation


Pasteurellose
Germe: infection bactérienne à Pasteurella multocida (BGN)
Transmission: par morsure de chien/chat / incubation < 24h
Clinique: oedème local rouge et douloureux / écoulement purulent
Paraclinique: hémocultures ou ex. bactério sur prélèvement local
Tt: ABT par amoxicilline / !! maladie professionnelle (vétérinaire)


Tularémie
Germe: infection bactérienne à Francisella tularensis (BGN)
Transmission: morsure de rongeur (lièvre ++) ou de tique
Clinique: ulcération cutanée locale +/- ADP purulente
Paraclinique: sérologie
Tt: ABT: doxycycline pendant 14J


Leptospirose

Germe: leptospira = bactérie spirochète / plusieurs sous-types
Transmission: morsure de rongeur: rat +++ / zoonose ubiquitaire

Clinique
1ère phase: syndrome grippal / ictère / puis intervalle libre (2-3J)
2nde phase: syndrome hémorragique / péricardite / méningite

Paraclinique
Retentissement: rhabdomyolyse et IRA +++ / thrombopénie / ETT / PL
Positif: sérologie (ELISA) confirmée par le test de Martin et Petit

Traitement: symptomatique + ABT: pénicilline G ou A en IV pour ≥ 10J / vaccination ++
!! NPO déclaration en maladie professionnelle: égoutier / agriculteurs / vétérinaires..

21

Metronidazole

Espèces sensibles :

Aérobies à Gram - : Helicobacter pylori (30 %).

Anaérobies : Bacteroides fragilis, bifidobacterium (60 - 70 %), bilophila, clostridium, Clostridium difficile, Clostridium perfringens, eubacterium (20 - 30 %), fusobacterium, peptostreptococcus, prevotella, porphyromonas, veillonella.



Espèces résistantes :

Aérobies à Gram + : actinomyces.

Anaérobies : mobiluncus, Propionibacterium acnes.


Activité antiparasitaire :
Entamoeba histolytica, Giardia intestinalis, Trichomonas vaginalis.

22

Item 84
Herpès, zona, varicelle
Points importants

Herpès
- Lésion vésiculeuse « en bouquet »
- Polycyclique / érosive / douloureuse
- PI: gingivo-stomatite/ vulvo-vaginite
- Récurrence: oro-facial / génital
- Cytodiagnostic de Tzanck sur frottis
- PI 1/2: aciclovir PO 200mg x5/j 10J
- Rec/2: aciclovir PO 200mg x5/j 5J
- Tt préventif ssi ≥ 6 récurrences/an
- Facteur déclenchant
- Notion de contage
- Rechercher l’autre localisation
- HSV2 = bilan IST / éducation
- AUCUN ex. si typique/sain
- Récurrence HSV1: pas de Tt
- PI – MHD / pas d’AINS ni de talc
- Eviction scolaire


Rechercher facteur déclenchant (PMZ)
Asthénie / stress / règles
Infection intercurrente (ex: HSV1 dans PFLA: cf item 86)
Immuno-dépression: VIH / diabète / hémopathie / corticothérapie
Facteurs environnementaux: exposition UV / froid


Lésion élémentaire (3) +++

1) vésicules se regroupant « en bouquet »
2) érosions à contours polycycliques +/-
3) ulcération douloureuse et oedèmateuse
!! NPO: tout herpès doit faire rechercher les deux localisations (PMZ)


Primo-infections

à HSV 1 = gingivo-stomatite herpétique
Asymptomatique dans 90% des cas
Terrain: enfant 1 à 4 ans
Forme typique = gingivo-stomatite herpétique aiguë
= angine vésiculeuse herpétique (cf item 77)
Début brutal / fièvre 38-39ºC / ADP cervicales douloureuses
Vésicules en bouquets péri-buccaux sur fond érythémateux
Erosions polycyliques buccales recouvertes d’un enduit blanchâtre
Evolution = guérison sous traitement en 1-2 semaines

à HSV 2 (et 1) = vulvo-vaginite herpétique
Asymptomatique dans 90% des cas / !! HSV1 dans 30% des cas en fait…
Terrain: femme jeune entre 15-25ans +/- facteurs de risques (cf supra)
Forme typique chez la femme = vulvo-vaginite aiguë
Début brutal / fièvre / ADP inguinales sensibles / dysurie (cf neurotrope)
Lésions vésiculeuses / érosions arrondies polycycliques vers l’anus
Muqueuse valvulaire oedematiée / très douloureuse
Evolution = guérison sous traitement en 2-3 semaines


Récurrences
Pas de signes généraux / pas de fièvre / pas d’ADP cervicales (≠ PI !)

Examens complémentaires

Pour diagnostic positif

Indications (2)
Primo-infection: confirmation virologique si PI génitale chez la femme +++
Cas particuliers: femme enceinte / ID / nouveau-né / Sd de Kaposi-Juliusberg

Récurrence typique chez sujet sain: AUCUN examen, diagnostic clinique (PMZ)

Modalités: prélèvement local sur lame pour
1) Recherche d’antigène (++)
par ELISA ou par IFD / rapide (2-3h) et simple / Se = 90%
2) Cultures virales (++)
Reste l’examen de référence mais coût et délai long: 2 à 3J
3) Cytodiagnostic de Tzanck
En cas d’urgence / rapide (30min) mais peu sensible (60%)
Recherche cellules ballonisées par effet cytopathogène du HSV

!! Ne sont pas indiqués
PCR: aucun intérêt dans le cadre des herpès cutanéo-muqueux (≠ méningite)
Sérologie: peu d’intérêt / inconstante si récurrence

ATTENTION
Pour évaluation du terrain = bilan IST


FORMES COMPLIQUÉES

Syndrome de Kaposi Juliusberg (pustulose varioliforme)
= surinfection par HSV pendant une poussée de dermatite atopique (cf item 114)

Clinique
Signes généraux: fièvre élevée / AEG marquée
Eruption vésiculo-pustuleuse « explosive »
vésicules confluantes / évoluant vers la nécrose
débute au visage puis extension rapide / rarement viscérale (SdG !!)


Herpès de la femme enceinte
= risque de complications ++ (cf item 20)

Si PI en début de grossesse (Tº in utero) →
fausse couche spontanée tardive

Si récurrence ou PI en per-partum →
risque d’herpès néo-natal (cf. infra)



Herpès néo-natal
Contamination
Per partum +++ (lors du passage de la filière génitale)
Rarement in utero ou post-partum par contact avec herpès labial

Suspicion clinique
!! Herpes néo-natal: toujours symptomatique et souvent grave
>Forme cutanéo-muqueuse: lésions cutanées typiques +/- généralisées
>Forme neurologique: méningo-encéphalite / M = 15% / séquelles possibles
>Forme systémique: forme la plus grave / atteinte multi-viscérale / M: 60-80%

Confirmation paraclinique: prélèvements
Chez l’enfant: PCR HSV sang (virémie) et LCR + prélèvement local (vésicule)
Chez la mère: sérologie maternelle + prélèvement vaginal (Ag-culture)



Traitement


Prise en charge
Ambulatoire si forme typique et terrain sain
Hospitalisation si: Kaposi-Juliusberg / herpès néonatal / femme enceinte / ID


Tt curatif = anti-viral

Infection à HSV1
Primo-infection: aciclovir PO 200mg x5/j pendant 10 jours
Récurrence: AUCUN +++ (PMZ)

Infection à HSV2
Primo-infection: valaciclovir 500mg x2/j PO pendant 10 jours (ou aciclovir 200mg x5)
Récurrence: valaciclovir 500mg x2/j PO pendant 5 jours (non systématique !)


Tt symptomatique

Si PI à HSV1 (gingivo-stomatite herpétique aiguë)
Antalgique-antipyrétique / alimentation semi-liquide
Antiseptique = bains de bouche 3x/j

Si PI à HSV2 (vulvo-vaginite aiguë)
Antalgique-antipyrétique (paracétamol) +++
Antiseptique = toilette avec solution moussante 2x/j


Tt préventif

Indication
Identique dans herpès oro-facial et génital +++
si et seulement si > 6 récurrences /an (chez patient non-ID)

Modalitées
Valaciclovir (Zelitrex®) 500mg 1cp/j PO pendant 6 à 12M
(ou aciclovir 400mg x2 PO pendant 6-12M)


Mesures associées

Devant toute récurrence
Recherche et éviction du facteur déclenchant +++
Information et éducation du patient (évolution..)
Prise en charge psychologique si facteur déclenchant psychogène

Si herpès génital = mesures associées aux IST (5) (PMZ)
Sérologies [VIH / VHB / VDRL-TPHA] + gonocoque-chlamydia
Rapports sexuels protégés jusqu’à cicatrisation (2-3S) (préservatif)
Dépistage +/- Tt de tous les partenaires +++
Education du patient sur les IST
Proposer vaccination contre le VHB


Tt des formes compliquées


Syndrome de Kaposi-Juliusberg
Hospitalisation / urgence thérapeutique / VVP
Anti-viral en parentéral:
Aciclovir en IV pendant 3j puis relais PO
pour une durée totale de 10-15 jours


Herpès de la femme enceinte
Tt antiviral

si primo-infection génitale herpétique
Tt curatif: valaciclovir 500mg x2/J PO pendant 10 jours (idem hors grossesse)
puis valaciclovir prophylactique à partir de 36SA et jusqu’à l’accouchement

si récurrence génitale herpétique
Tt curatif: valaciclovir 500mg x2/J PO pendant 5J (idem hors grossesse)
!! PAS de Tt prophylactique au cours du dernier mois recommandé (CC)

Césarienne

Indiquée de façon formelle si lésions présentes au cours du travail

« A discuter » si primo-infection < 1 mois ou récurrence < 1 semaine

Non indiquée si primo-infection > 1 mois ou récurrence > 1 semaine


Herpès néonatal
Urgence thérapeutique / hospitalisation en néonatalogie
Tt curatif antiviral
>Forme cutanéo-muqueuse: aciclovir en IV pendant 2 semaines
>Forme systemique ou neuro: aciclovir en IV pendant 3 semaines



Surveillance
Clinique: disparition de l’éruption en 1 semaine sous traitement anti-viral




Varicelle
- Varicelle = vésicule / macule / croûte
- Varicelle simple = pas d’anti-viral
- kaposi-juliusberg


Examen clinique (forme typique = varicelle de l’enfant)

Interrogatoire
Terrain: enfant entre 2 et 10ans / pas d’actd de varicelle
Anamnèse: !! durée d’incubation de 14 jours / notion de contage
Phase d’invasion: 1-2j / souvent inaperçue / fébricule

Examen physique (phase d’état)

Lésions élémentaires (3+1)
1) Vésicules translucides (« goutte de rosée ») ombiliquées
2) Macules érythémateuses très prurigineuses
3) Croûtes brunâtres: tombent à ~ 8J (!! contagieux tant que croûtes)

!! co-existence de lésions d’âges différents: cf poussée successives

Topographie = généralisée et descendante
Débute au cuir chevelu (nuque) / à la face
Puis extension: tronc / membres / OGE
Respecte en général les paumes-plantes


Evolution
2 à 3 poussées en 5-10 jours
Guérison spontanée en 10-15 jours


Examens complémentaires

Indications
Forme typique sur terrain sain: AUCUN +++ (PMZ)
Indications (3): varicelle de l’adulte / ID / femme enceinte (< 20SA)
Prélèvement pour recherche d’Ag par IFD / cultures cellulaires
Cytodiagnostic de Tzanck sur frottis des lésions / PCR


Formes graves


Varicelle du nouveau-né
= éruption diffuse ulcéro-nécrotique / gravité +++


Varicelle de l’adulte
Tableau plus marqué: fièvre élevée / AEG
Eruption cutanée profuse / rechercher complication: PNEUMOPATHIE


Varicelle de l’adulte immuno-déprimé
Varicelle grave hémorragique = nécrotico-hémorragique + viscérale
Terrain: hémopathie (lymphome) / transplantés ++ / corticoïdes ou IS
Signes généraux: syndrome infectieux sévère / AEG
Signes cutanés: éruption diffuse avec vésicules hémorragiques et nécrotiques
Rechercher atteinte viscérale: ME / pneumopathie / hépatite



Complications


Surinfection bactérienne cutanée (par SGA ++)
Impétiginisation +++ : surinfection des lésions de grattage: cf item 87
Autres: abcès / fasciite nécrosante streptococcique / cellulite (dermo-hypodermite)
+/- séquelles de grattage: cicatrices parfois définitives


Pneumonie varicelleuse
!! Principale complication de la varicelle chez l’adulte (5% des cas)
Terrain: adulte / entre J2 et J6 / mais possible chez l’enfant aussi
Clinique: fièvre élevée / toux / dyspnée
Paraclinique: syndrome intersitiel à la radio thorax (= pneumopathie atypique)
Evolution: en général favorable mais risque de surinfection ou décompensation


Complications neurologiqueS

Ataxie cérébelleuse aiguë +++: enfant 2-4ans / régression spontanée sans séquelle à J15

Méningo-encéphalite varicelleuse: plus rare (au contraire de la ME herpétique ++)

Syndrome de Reye
Encéphalopathie (encéphalite aiguë) associée à une stéatose hépatique
due à une infection virale (varicelle / grippe / herpès) + aspirine
rare mais justifie l’interdiction d’aspirine pendant la phase d’état


Autres complications

Chez la femme enceinte: embyofoetopathie (ssi < 20SA) / hépatite cytolytique

A distance: la principale complications sont les cicatrices +++ / définitives



Traitement

Prise en charge
En ambulatoire si varicelle bénigne de l’enfant ou de l’adulte
Hospitalisation en urgence si forme grave de l’adulte ou ID


Education des parents / mesures hygiéniques (PMZ)
Pas d’auto-médication (3) +++
Interdiction de l’aspirine (cf Reye) et des AINS (cf surinfection)
Interdiction des topiques (pommades / talc..): favorisent la macération


Lutte contre les surinfections
Hygiène des ongles: propres et coupés courts
Si impétiginisation: ABT générale par pénicilline M (oxacilline) PO 10 jours


Tt symptomatique (3)
1) Antiseptique local: 2x/j sur lésions (savonnage à la chlorhexidine)
2) Antipyrétique: paracétamol 60mg/kg/J en 4 prises PO / mesures physiques
3) Anti-histaminique: si prurit important (ex: anti-H1 PO 2G: cétirizine)


Tt médicamenteux antiviral
Forme bénigne de l’enfant et de l’adulte: non indiqué (PMZ)

Indications de l’aciclovir en IV (seulement) pendant 8-10J +++
- Varicelle de l’immunodéprimé
- Varicelle compliquée (pneumopathie / encéphalite)
- Varicelle néo-natale ou ulcéro-nécrotique du nourrisson
- Varicelle de la femme enceinte dans la dernière semaine

Pour les contacts (fratrie): il n’y a AUCUNE mesure à prendre (sauf si ID)
Mesures d’hygiène: éviter tout contact avec varicelleux



Vaccination
!! non recommandé pour la population générale en France

Indications
- Professionnels de santé séronégatifs (pas d’atcd de varicelle)
- Séronégatif en contact avec des immunodéprimés (ex: fratrie de leucémique)

Attention
!! contre-indiqué chez la femme enceinte (cf vaccin vivant attenué / hCG avant)


Mesures associées
Eviction scolaire jusqu’à la chute des croûtes (mais non obligatoire sauf impétigo)
Education des parents / consignes de surveillance
Annotation du carnet de santé +++

Surveillance
Clinique: croûtes / recherche pneumopathie si adulte.




Zona
- Eruption vésiculeuse en hémi-ceinture
- Prévention APZ ssi > 50ans et < 72h
- Valaciclovir 1g x3/J PO pendant 7J
- Zona < 50ans = VIH
- Ex. ophtalmo / pommade



Facteurs de risque:
âge: zona principalement chez le sujet âgé (plus de 60ans +++)
immunodépression: infection VIH / hémopathie (LLC) / Tt immunosuppresseur
Pathologie rachidienne: tumeur / traumatisme

Physiopathologie
Zona = ganglio-radiculite postérieure: réactivation du VZV quiescent dans le ganglion
!! le zona n’est pas contagieux (≠ varicelle)


Examen clinique

Forme typique = zona intercostal de l’adulte (70% des cas)

Phase pré-éruptive (3-4 jours):
Signes généraux: fièvre / céphalées
Prodromes: douleurs à type de brûlure ou hyperesthésie / unilatérales

Phase éruptive
Lésion élémentaire
Placards érythémateux avec vésicules claires / en bouquet / douloureux
Evolution: croûtes (J5-15) puis cicatrices (achromique / hypoesthésiques)

Topographie systématisée +++
Topographie unilatérale en hémi-ceinture / radiculaire (métamérique)
!! Toute éruption vésiculeuse unilatérale doit faire suspecter un zona


Autres formes cliniques

Zonas des nerfs crâniens
1) Zona ophtalmique (du V)
Atteinte du ganglion de Gasser: nerf V (V1: branche ophtalmique)
Ex. ophtalmo en urgence: mise en jeu du pronostic fonctionnel (PMZ)
2) Zona géniculé (du VIIb)
Atteinte du ganglion de Wrisberg: nerf VIIbis (branche sensitive du facial)
Zone de Ramsay-Hunt (tympan / CAE / conque) + PFP par contiguïté

Zonas rachidiens non intercostaux
cervicaux (CBH: myosis / ptosis / énophtalmie) / des membres / sacré

Zonas chez le sujet immunodéprimé ++
Terrain: VIH / hémopathie / transplanté
Eruption sévère: bulles +/- nécrose / étendues +/- généralisée (~ // varicelle)
Si virémie: risque d’atteinte viscérale (méningo-encéphalite, pneumopathie..)


Examens complémentaires
Pour diagnostic positif
Forme typique et terrain sain: AUCUN +++

Pour évaluation du terrain
!! sérologie VIH: systématique devant tout zona avant 50ans (PMZ)


Complications

Surinfection bactérienne = impétiginisation
= surinfection des lésions par staph aureus / strepto: cf item 87

Algies post-zostériennes
= Douleurs paroxystiques / intolérables / insomniantes
Si âge élevé (>70ans) et zona opthalmique surtout
!! Résistance aux antalgiques: Sd dépressif à rechercher

Complications ophtalmologiques: en cas de zona ophtalmique
Précoces: conjonctivite / kératite superficielle = bon pronostic
Tardives (rares): iridocyclite / névrite optique / kératite paralytique = graves

Récidives
Rares sauf en cas d’immunodépression (rechercher VIH si récidive +++)


Traitement

Prise en charge
En ambulatoire si zona intercostal typique sur terrain sain
Hospitalisation si immuno-déprimé (VIH) / zona ophtalmique

ATTENTION CONTAMINATION VARICELLE POSSIBLE DES AUTRES PATIENTS
!! NPO isolement du patient si hospitalisation


Tt curatif = anti-viral

Si zona intercostal bénin
Pas d’indication pour l’aciclovir à visée curative +++
Mais valaciclovir pour prévention des algies post-zostériennes
si patient > 50ans et prescription dans les 72h
Valaciclovir (Zélitrex®) 1g x3/j pendant 7 jours

Si zona ophtalmique
Valaciclovir (Zélitrex®) PO systématique 1g x3/J pendant 7 jours
Tt antiviral local associé: Zovirax® en pommade ophtalmique

Si zona chez l’ID
Aciclovir (Zovirax®) IV en urgence: 10mg/kg/8j pendant 7 jours


Tt symptomatique

Antalgiques: !! antalgiques classiques: selon EVA: niveau 1 ou 2 (cf item 66)

Local: contre surinfection: lavage +/- antiseptique (chlorhexidine moussante)


Tt des complications

Algies post-zostériennes (APZ)
Pas d’antalgiques classiques puisque neuropathiques / anti-viraux sans effets
AMM: amitryptiline (AD tricyclique) / gabapentine (AE)


Surveillance
Clinique: évolution favorable d’un zona intercostal / APZ

23

Fièvre typhoïde

Généralités

Germe: bactérie (BGN): salmonella typhi ou paratyphi

Transmision: oro-fécale (hygiène / alimentation ++)

Physiopathologie: symptômes par libération d’endotoxines

Pays: Asie / Afrique / Maghreb / Amérique du Sud


Diagnostic

Examen clinique

Incubation longue: 1 à 3S / patient asymptomatique

Phase d’invasion (« 1er septénaire »)

Fièvre / frisson / céphalées / douleurs abdominales
Dissociation pouls-température (bradycardie paradoxale)
"Température en plateau" malgré anti-pyrétique


Phase d’état (« 2nd septénaire »)

Diarrhée cholériforme / fétide / aspect de « jus de melon »
Obnubilation (« tuphos ») / SMG / douleurs abdominales
Eruption du tronc maculaires et angine de Duguet (ulcération du voile du palais)
Gargouillements FID caractéristiques
Rechercher une Splénomégalie


Examens complémentaires

Hémocultures (1ère semaine) et coprocultures (2ème semaine) (sur milieu spécifique)
NFS-CRP (sd inflammatoire) / BHC (hépatite cytolytique)

Remarque: sérodiagnostic de Widal et Félix: peu utile si (+)


Complications

digestives: péritonite / perforation / angiocholite / DEC
Si péritonite/perforation, faire scanner sans injection : recherche pneumopéritoine, perforation, épanchement péritonéal

hématogènes (chez asplénique ++): ostéite / cholécystite..

toxiniques: myocardite / méningite / coma / décès



Traitement

Prise en charge
Hospitalisation / en urgence/ en médecine

Isolement entérique (gant / surblouse..) (PMZ)
Voir reste des mesures à la fin


Antibiothérapie : FQ/C3G
FQ (ciprofloxacine) 500mg x2/j PO durée: 5J
ou C3G (ceftriaxone) en IV pour 7J si enfant/SdG

!! NPO hCG en pré-thérapeutique si femme jeune


Tt symptomatique
Remplissage vasculaire +++ car souvent choc hypovolémique
Réhydratation parentérale: NaCl 0.9% en IV
Antalgique-antipyrétique: paracétamol en IV


Mesures associées
!! Déclaration obligatoire à la ARS (PMZ)
Education du patient / vaccination au décours
Dépistage (coprocultures) +/- Tt des sujets contacts


Prévention = lutte contre le péril fécal +++
Voir à la fin


Surveillance
Clinique: constantes / fièvre / transit / hydratation
Répéter les coprocultures au décours: cf risque de portage sain



Fièvre Typhoïde, devant :

Tuphos
Dissociation pouls-température
Température en plateau
Gargouillements en fosse illiaque droite

Rechercher :

-Macules rosées de la base du tharax et de la partie supérieure de I'abdomen, de Ia taille d'une lentille
-Ulcération superficielle des piliers antérieurs du voile du palais/Angine de Duguet
-Splénomégalie


Mesures de santé publique

Isolement entérique +++
Isolement du patient
Désinfection du linge
Désinfection des selles
Désinfection de Ia chambre après guérison
Lavage des mains du personnel après chaque intervention auprès du malade/Solution hydro-alcoolique
Déclaration obligatoire à I'ARS +++

Coprocultures chez les compagnons de voyage


3 examens diagnostiques

Hémocultures :
A la recherche de Salmonella typhí et paratyphi A, B et C
Surtout positives la première semaine

Coprocultures positives dans 40% des cas après Ie huitième jour


Sérologie de Widal et Félix :
Sans intérêt pour la prise en charge

24

Persistance fièvre après 7 jours d'antibiotiques

1) ttt ATB non adapté ou dose insuffisante
2) persistance de la porte d'entrée
3) abcès/complications septiques
4) inobservance
5) lymphangite sur perfusion
6) fièvre aux ATB
7) complications MTEV

25

Gentamicine

Antibiotique concentration dépendant

Dosage du pic : efficacité

Dosage du résiduel : toxicité

26

Varicelle de l'adulte
Examens à faire

Radiographie de thorax et VIH 1/2

Diagnostic positif clinique
Diagnostic biologique si immunodépression, grossesse ou doute diagnostic

27

Indications du traitement antiviral dans la varicelle

Immunodépression
Grossesse
Formes graves

28

Parasitose

– Généralités

Définition
Parasite = être vivant qui vit aux dépens d’un autre être vivant

Cycle parasitaire
Hôte définitif: héberge les formes adultes / lieu de reproduction
Hôte intermédiaire: nécessaire à la transformation des parasites


Classification des parasitoses

Protozooses (parasite = protozoaire: organisme unicellulaire)
Digestives: amoebose / giardose
Autres: paludisme / toxoplasmose / leishmaniose / cryptosporidiose, etc.

Helminthioses (parasite = helminthe: vers pluricellulaire / hyperéosinophilie ++)

Nématodes (vers ronds): ascaridiose / oxyurose / anguillulose, etc.

Cestodes (vers plats): taeniasis / échinococcose, etc.


!! Remarques:
Parasitoses digestives
liées au péril fécal: giardose / ascaridiose / amoebose
non liées au péril fécal: taeniasis / hydatidose / anguillulose


Traitements antiparasitaires
Protozooses: métronidazole ( sauf isosporose, cyclosporose, microsporidiose)
Helminthioses: nématode = albendazole / cestode = praziquantel


Lutte contre le péril fécal
Se laver les mains avant chaque repas / après chaques selles
Alimentation: laver les fruits et légumes / les peler / les cuire
Boire de l’eau purifiée ou en bouteille / assainissement
Aliments protégés (mouches) / pas de fécès comme engrais


– Giardose (Lambliase)

Généralités
Parasite: giardia intestinali / !! lambliase = giardiase = giardiose
Epidémiologie: !! la plus fréquente des protozooses digestives / cosmopolite

Contamination: oro-fécale (ingestion d’eau ou aliments souillés par des kystes)
Cycle: kystes très résistants / multiplication intestinale / élimination fécale


Diagnostic
Examen clinique
Asymptomatique dans la grande majorité des cas (90% de porteurs sains)
Troubles digestifs non spécifiques: diarrhée, douleur abdominales.. (!! apyrétiques)
Malabsorption avec stéatorrhée et diarrhée prolongée (enfant ++)

Examens complémentaires
Examen parasitologique des selles (EPS): kystes / Ag spécifiques
!! Remarque: aucun intérêt de la sérologie / pas de FOGD

Evolution
Histoire naturelle
Sans traitement: évolution paroxystique chronique
Sous traitement: guérison mais 10-30% de récidives

Complications
Malabsorption: chez l’enfant ++ / forme prolongée
Formes épidémiques: enfants dans les crèches +++


Traitement
Prise en charge ambulatoire
Antiparasitaire: métronidazole (Flagyl®) 5J PO, 2ème cure à J15 ( enfants++)
Tt symptomatique: réhydratation si diarrhée (SRO chez l’enfant)
Surveillance: EPS de contrôle à +J30 (si rechute: refaire une cure)

Prévention: lutte contre le péril fécal = hygiène (mains, eau, etc.) (PMZ)



– Téniasis


Taenia saginata

Généralités
Parasite: taenia saginata: cestode (vers plat) / « vers solitaire » (4 à 10m !)
Epidémiologie: parasitose cosmopolite / fréquente (500 000cas/an)
Contamination humaine par ingestion de viande de boeuf mal cuite
Cycle: hôte intermédiaire = boeuf / larve (cysticerce) dans muscle

Diagnostic
Examen clinique
!! le plus souvent asymptomatique +/- asthénie, hyperPNE..
Signes digestifs: prurit anal / émission d’anneaux / boulimie..

Examens complémentaires
EPS: recherche oeufs / anneaux (!! émission active hors des selles)
NFS: hyperéosinophilie inconstante / scotch test: recherche oeufs

Traitement
Prise en charge: ambulatoire
Antiparasitaire: praziquantel (Biltricide®) 10mg/kg PO prise unique

Surveillance: EPS de contrôle à +3 mois


Taenia solium

Généralités
Parasite: adulte = taenia solium (cestode aussi) / larve = cysticerce ++
Epidémiologie: peu fréquent en France / neurocysticercose dans PVD ++
1ère étiologie d'épilepsie à Madagascar
Téniase: forme digestive / contamination par ingestion de viande de porc
Cysticercose: forme tissulaire / par ingestion d’eau ou légume souillés d’oeufs

Diagnostic
Examen clinique
Téniase: parasite adulte dans l’intestin / même tableau que T. saginata
Cysticercose: larves disséminant dans les tissus: !! C° graves (cf infra)

Examens complémentaires

EPS en cas de téniasis digestive
HyperPNE + recherche d’Ac dans le LCR/sérum si cysticercose

Complications

Neurocysticercose +++
Principale cause d’épilepsie dans de nombreux pays (Madagascar ++)
!! A évoquer devant toute symptomatologie neuro au retour de voyage
Autres localisations
Oculaire (kyste intra-vitréen) / musculaire / sous-cutanée (nodules)…

Traitement

Si téniasis
Antiparasitaire: praziquantel (Biltricide®) prise unique PO
!! associer laxatif PO (risque de cysticercose si stase)

Si cysticercose
Antiparasitaire: praziquantel pendant 15J PO
!! associer Tt anti-épileptique en cas de neurocysticercose



– Ascaridiose

Généralités
Parasite: ascaris lumbrocides (nématode: vers rond) (15-35cm de long)
Epidémiologie: parasitose cosmopolite / liée au péril fécal / enfants ++
Contamination: ingestion d’eau ou légume/fruits souillés par des oeufs

Cycle parasitaire
ingestion d’oeufs puis migration par la veine porte vers les poumons
maturation puis les larves remontent par les bronches et sont dégluties (!)

Diagnostic
Examen clinique

Phase d’invasion = migration des larves
Asymptomatique +++ / sinon syndrome de Loeffler
→ toux sèche + hyperéosinophilie + opacités à la RTx

Phase d’état = ascaris adulte dans l’intestin
Asymptomatique ++ / sinon signes digestifs aspécifiques
→ douleurs abdominales / diarrhée / vomissement de vers…

Examens complémentaires
En phase d’invasion: hyperPNE à 3000/mm3 max à J21 / RTx
En phase d’état: EPS (oeufs) +/- imagerie (écho abdo, endoscopie..)

Complications
Occlusion intestinale mécanique subaiguë (véritable « paquet » de vers…)
Autres: apendicite / péritonite / acaridiose bilaire ou hépatique, etc.

Traitement
Prise en charge: ambulatoire / hospitalisation si complication
Antiparasitaire: albendazole

Tt des complications: Tt médical +/- chirurgical en cas d’occlusion aiguë

Surveillance: EPS de contrôle à 1 mois
Prévention: lutte contre le péril fécal (PMZ)



– Oxyurose

Généralités
Parasite: Enterobius vermicularis (nématode: vers rond, petit: 5-10mm)
Epidémiologie: parasitose cosmopolite / !! 1 milliards de personnes: enfants ++
Contamination: oro-fécale: mains (ongles ++) souillées à la bouche (auto-infestation)

Cycle parasitaire
ingestion d’oeufs → larve puis adulte dans intestin grêle
migration et ponte nocturne à la marge anale d’embryons (prurit)
Diagnostic
Examen clinique
Asymptomatique ++ / sinon: prurit anal nocturne (enfant +++)
Si infestation massive seulement: selles molles / insomnie / anorexie..

Examens complémentaires
Scotch-test: bande adhésive sur l’anus le matin (avant la toilette)
→ visualisation d’oeufs embryonnés (!! EPS en général négatif)

Traitement
Prise en charge: ambulatoire

Antiparasitaire
albendazole (Zentel®) ou flubendazole (Fluvermal®) en prise unique
à répéter à J15 (cf actif que sur les vers adultes et pas sur les oeufs)

Mesures associées
Traitement systématique de l’entourage (famille) recommandé ++
Couper les ongles courts / lavage de la literie / se laver les mains ++

Surveillance: scotch-test / répéter 1x/15J pendant 3M si récidives
Prévention: lutte contre péril fécal et hygiène stricte: changer la literie.. (PMZ)



– Amoebose (++)

Généralités
Parasite: Entamoeba histolytica (protozoaire) / « amoebose » = « amibiase »
Epidémiologie: fréquent (50M) / parfois grave (3ème parasitose en mortalité)
Contamination: oro-fécale: ingestion d’eau ou aliments souillés par kystes


On distingue +++

Amoebose-infection
parasite: asymptomatique / forme végétative (E. dispar)
cycle: kyste → Ehm → élimination fécale: portage et contamination

Amoebose-maladie
parasite: forme pathogène hématophage (E. histolytica )
cycle: kyste → Ehm → Ehh → dissémination par veine porte: foie, etc.


Diagnostic (amoebose-maladie)

Amoebose intestinale (colique)
Clinique
!! Diarrhée liquidienne abondante / toujours apyrétique
Parfois syndrome dysentérique avec diarrhée glairo-sanglante (20% des cas)
Paraclinique
EPS: sur 3 échantillons successifs / examen direct d’Ehh +/- coloration
Coprocultures systématiques: cf autres causes de dysenterie (cf item 302)

Amoebose hépatique (viscérale)
Clinique
Triade caractéristique: hépatomégalie / douleur HCD / fièvre élevée (39°C)
Douleur majorée à l’ébranlement hépatique / fièvre en plateau

Paraclinique
Echographie abdominale: abcès liquidien parfois multiples / hypoéchogènes
Sérologie: pour diagnostic de certitude en cas de doute (+++)
Ponction écho-guidée de l’abcès: pus « couleur chocolat » caractéristique
Diagnostic différentiel
Abcès hépatique à pyogènes +++ / faire sérologie +/- ponction

Autres localisations
Amoebose pleuro-pulmonaire (par contiguité sur abcès hépatique)
Amoebose cérébrale, cutanée, péricadite, splénique, etc.

Traitement

Amoebose-infection
Prise en charge ambulatoire / par amoebicide de contact
Ex: Intétrix® (hydroxyquinoléine) pendant 10 jours

Amoebose intestinale
Hospitalisation systématique (si syndrome dysentérique)
Amoebicide tissulaire: métronidazole (Flagyl®) PO 5J
puis amoebicide de contact: Intétrix® PO pendant 10J

Amoebose hépatique
Hospitalisation systématique / en urgence / pose VVP
Amoebicide tisulaire: métronidazole IV (puis PO) 10J
puis amoebicide de contact: Intétrix® PO pendant 10J
+/- drainage chirurgical si absence d’amélioration à 72H

Prévention
Lutte contre le péril fécal +++ (PMZ)


– Hydatidose

Généralités
Parasite: Ecchinococcus granulosus (cestode: vers plat « taenia du chien »)
Epidémiologie: cosmopolite: Maghreb, Afrique mais aussi France ++
Contamination: par ingestion d’aliments souillés (oeuf) ou par chiens

Cycle parasitaire
Hôte définitif = chien (ou autre carnivore): vers dans intestin
Hôte intermédiaire = mouton et l’homme (ou autre herbivore)
→ passage des oeufs par v. porte vers le foie +/- autres organes

Diagnostic

Kyste hydatique hépatique (60%)
Clinique
Hépatomégalie avec masse abdominale lisse / pesanteur
Parfois longtemps asymptomatique: découverte fortuite
Paraclinique
Echographie abdominale : de kyste liquidien à lésion calcifiée
Sérologie +++ : examen de référence désormais / pose le diagnostic

!! Remarque
Ponction de kyste formellement contre-indiquée (PMZ)
→ risque de dissémination +/- choc anaphylactique

Kyste hydatique pulmonaire(30%)
Clinique: asymptomatique ++ / sinon: hémoptysie, toux, dyspnée
Paraclinique: RTx: opacité ronde +/- calcifiée / en « boulet de canon »

Autres localisations
En théorie: toutes: cerveau / rate / rein, etc.

Complications
d’un kyste hydatique hépatique
fissuration: douleur abdominale (biliaire) / ictère
rupture: péritonite +/- choc anaphylactique
surinfection: abcès hépatique à pyogènes
compression
hypertension portale ou Budd-Chiari (si veines sus-hépatiques)
ictère cholestatique ou angiocholite (si voies biliaires)


Traitement
Prise en charge: hospitalisation systématique / en urgence / en chirurgie

Options thérapeutiques
1) Tt chirurgical: exérèse mais risque opératoire: ne pas léser le kyste +++
2) Tt instrumental: ponction aspiration avec réinjection de sérum (PAIR)
3) Tt médicamenteux: antiparasitaire (albendazole) possible mais long

Stratégie thérapeutique
si kyste compliqué: exérèse chirurgicale sous couvert d’albendazole
si kyste non compliqué: PAIR si symptomatique / abstention sinon

Surveillance
Suivi sérologique pour efficacité du Tt: seulement à +12 à 18M
Suivi morphologique: échographies répétées (pendant ≥ 5ans)




– A connaître: bilharziose

Généralités
Epidémiologie
!! 2ème endémie parasitaire après le paludisme / p = 200M / M = 500 000/an
Zones d’endémie: Afrique (Egypte +++) / Amérique du Sud / Asie du Sud-Est

Physiopathologie
Germe: schistosoma = trematode (vers plat non segmenté)
Hôtes: intermédiaire: mollusque d’eau douce / définitif: vertébré (dont homme)

Cycle du schistosome
Pénétration active transcutanée d’un cercaire lors de bains en eaux stagnantes
Migration vers Vx mésentériques (S. mansoni) ou vésicaux (S. haemotobium)
Ponte de 3000 oeufs/j → élimination dans selles ou urines: retour à l’eau, etc.

Diagnostic
Examen clinique
Interrogatoire
Terrain: patient originaire d’une zone endémique ou voyages ++
Signes généraux: asthénie / épisodes fébriles / anémie chronique

Examen physique

bilharziose urogénitale
Hématuries macroscopiques terminales récidivantes
Signes fonctionnels urinaires: pollakiurie / impériosité

bilharziose intestinale
Hépato-splénomégalie / douleur abdominale
Diarrrhée chronique


Examens complémentaires

Pour diagnostic positif
EPU ou EPS: retrouve les oeufs de schistosoma +++
Sérologie: recherche Ag du parasite (peu indiquée)
Si EPU négative: cystoscopie pour anapath (granulomes bilharziens)

Pour évaluation du retentissement
ASP/Echo: calcifications vésicales (« vessie porcelaine »)
NFS: hyperéosinophilie (phase d’invasion) +/- anémie modérée
Cystoscopie ou rectoscopie: bilan des complications

Complications

vésicales: IU récidivantes / transformation: cancer épidermoïde vésical (cf item 160bis)

urétéro-néphro: sténose urétérale / PNC / hydronéphrose puis IRC

génitales: hémospermie / épididymite (H) – métrorragies (F)

hépatiques: cirrhose et surtout HTP +++


Traitement
Prise en charge: en ambulatoire hors complication

Tt curatif = antiparasitaire
Praziquantel (Biltricide®; cf cestode) PO en prise unique
Efficace mais ne prévient pas la reinfection = importances des MHD +++

Prévention et MHD (PMZ)
Prévention individuelle
Ne pas se baigner dans les eaux douces stagnantes +++

Prévention collective
Dépistage et Tt dans les zones d’endémies
Lutte anti-mollusques dans les eaux douces

Surveillance
Clinique: arrêt des hématuries / douleurs abdominales-transit
Au long cours: cf risque de réinfestation et complication (cancer ++)


29

Fièvre chez un immunodeprimé

- Neutropénie / VIH / asplénie-hypo γ
- SdG: terrain / étiologie / C° / sepsis
- SRIS / sepsis sévère / choc septique
- HémoC: périphérie + KTc simultané
- Ville: Augmentin + ciprofloxacine PO
- Tazocilline + aminoside +/- vanco IV
- VIH: CD4 / RTx / Ag / hémoC / BK
- Dyspnée: pneumocystose / PAC / BK
- Neuro: toxoplasmose / méningite B.
- Asplénie: pneumocoque: C3G IV +++
- Recherche de signes de gravité
- Recherche d’une porte d’entrée
- Hémocultures +/- ablation KTc
- Si ambulatoire: contrôle à 48H
- Si hôpital: isolement protecteur
- VIH: pneumocystose / toxo.
- Fièvre chez asplénique = C3G
- Asplénie: reprendre prophylaxie



– Généralités

Définitions
****
Fièvre chez l’ID: T > 38.3°C (1x) ou T > 38°C pendant ≥ 1h (2prises à 1h d'intervalle)
!! infections = 1ère cause de morbi-mortalité chez les ID
!!Toute fièvre chez l'ID est une URGENCE


3 types de déficits immunitaires (cf item 115)

1) Déficit de phagocytose = neutropénie

- aplasie post-chimiothérapie +++ (cf item 141)
- agranulocytose médicamenteuses (immuno allergique = isolée, toxicité médullaire = pancytopénie)

2) Déficit de l’immunité cellulaire

- Infection par VIH +++ (cf item 85)
- Transplanté d’organe (cf item 127)
- Allogreffe de moelle

3) Déficit de l’immunité humorale

- Asplénisme (splénectomisé / drépanocytaire) cf item 332
- Hypo-gamma acquise: hémopathie (LLC) / perte d’Ig (SN, MICI)
- Hypo-gamma congénital: déficit immun commun variable (DICV)
- Déficit du complément: par consommation (LED) / congénital



– Fièvre chez un neutropénique

Etiologies à évoquer

!! Germe non retrouvé dans 70% des cas / bactériennes ++ (BGN, CG+)

cathéter
staph blanc ou doré / BGN / candida

peau (cellulite)
staph doré / streptocoque / pseudomonas

pneumopathie
klebsielle / pseudomonas / pneumocoque

digestif/stomato
entéroB / strepto / anaérobies / candida


Prise en charge diagnostique
!! Neutropénie = absence de réaction inflammatoire purulente

Examen clinique
1) SdG 2) porte d'entrée 3) KT central

Recherche de signes de gravité (PMZ)

liés au terrain: profondeur et durée de la neutropénie / comorbidités
liés à l’étiologie: purpura fulminans / syndrome méningé / souffle
liés au retentissement: déshydratation / syndrome confusionnel
liés à un sepsis: SRIS / sepsis sévère / choc septique (cf item 104)

Recherche d’une porte d’entrée (PMZ)

Ex. cutané (érythème-folliculite) / pulmonaire (crépitants) / cardio (souffle)
Ex. ORL (angine) / ex. stomato (abcès/mucite) / ex. abdo (défense/TR déconseillé)

*****
Ex. d’un éventuel KT central (KTC ou PAC): signes inflammatoires


Examens complémentaires

Bilan systématique devant toute neutropénie fébrile (4) +++

1)Hémocultures quantitatives: en périphérie et sur le KTC en simultané (PMZ)
→ mesure du délai différentiel de positivité (ILC si > 2h = ablation)

2) BU avec ECBU systématique (!! pas de leucocyturie en général)

3) Radiographie thorax (!! absence fréquente de foyer: « pas de pus »)

4) Retentissement: NFS-CRP (+/- pro-calcitonine) / iono-créat / BHC / TP-TCA


Bilan selon contexte clinique

s. respiratoires: BMR / antigénuries (Pc/Lg) / ECBC +/- LBA

s. cutanés: prélèvements locaux (au niveau de KTC ++)

s. neurologiques: ponction lombaire systématique

s. digestifs: coprocultures


En cas de suspicion d’aspergillose invasive
-> TDM thoracique
infiltrat alvéolaire nodulaire (en verre dépoli)
signe du halo (nodule dense au centre +/- excavé)
-> Ag aspergillaire: pour confirmation et surtout suivi pendant aplasie
-> Sérologie aspergillaire
-> Fibroscopie: pour prélèvement local (filaments au direct / culture: Sabouraud)

!! Complication: hémorragie intra-alvéolaire par érosion vasculaire→ hémoptysie souvent grave


Prise en charge thérapeutique
Modalités

Dans le cadre d’une aplasie fébrile post-chimiothérapie (toxique)
Hospitalisation (!! en pratique aux ECN: aplasie fébrile = hospitalisation / PMZ)
isolement protecteur (gants / surblouse / chambre seul)
!! ablation du KT central en urgence si suspicion (PMZ)

!! Remarque: en cas de PAC ou KT central présent, points importants (4)
Recherche de signes inflammatoires locaux cutanés
Hémocultures simultanées en périphérie et sur KTc
Toujours discuter l’ablation de la chambre si doute
ABT anti-staph: ajout de la vancomycine à la biABT


Antibiothérapie +++
systématique et en urgence
En cas de prise en charge hospitalière (+++)
bi ou triABT / probabiliste / IV / active sur pyocyanique et staph méti-R
consensus: Tazocilline® + aminoside +/- vancomycine si KTC suspect
adapatation II à l’ABG / relais à +48h / poursuivre jusqu’à sortie d’aplasie (arrêt quand sortie d'aplasie)

En cas de fièvre persistante

à 48H ou point d’entré cutanée: ajout vancomycine contre staph MétiR

à 72H ou malgré vancomycine: ajout anti-fongique systémique (voriconazole)

Tt symptomatique
- Antalgique-antipyrétique: paracétamol 3g/j PO ou IV si hospitalisation
- Tt d’un sepsis sévère: remplissage / vasopresseur (noradrénaline): cf item 104
- GM-CSF: inutile en curatif mais à discuter en préventif pour la prochaine cure

Tt étiologique
!! NPO le Tt de la porte d’entrée si foyer retrouvé (PMZ)

Mesures associées
Bains de bouches: pour prévention de la candidose buccale

En cas de prise en charge ambulatoire +++ (PMZ)
Ordonnance: NFS à +48h (+/- hémocultures / ECBU / RTx)
Education du patient: Cs en urgence si la fièvre s’aggrave

Surveillance +++
Clinique: Cs de contrôle indispensable à +48H si ambulatoire / constantes
Paraclinique: NFS à +48H +/- répétés



CAT en cas d’évolution défavorable

Reprendre bilan clinique et paraclinique (TDM TAP + Ag aspergillaire)

Ajout vancomycine puis antifongique (amphotéricine B liposomale ou voriconazole) puis antiviral

!! Remarque:
Fièvre d’aplasie persistante sous ABT + apparition d’une toux sèche
→ évoquer une aspergillose invasive: antifongique (variconazole) en urgence




– Fièvre chez un patient VIH



1) Signes respiratoires fébriles

Etiologies à évoquer

Pneumocystose (JPDC: PMZ)
PAC à pneumocoque (le plus fréquent)
Tuberculose pulmonaire (ou miliaire)
PAC atypiques: légionnellose / chlamydia
Autres: mycobactérie atypique / CMV / toxo..


Bilan paraclinique de 1ère intention

Pour évaluation de la gravité
Numération CD4 +++
Hémocultures en urgence
Gaz du sang artériels + lactates / NFS-P / LDH

Pour orientation étiologique
Radio thorax +/- TDM thorax
Antigénurie pneumocoque + légionnelle
ECBC (recherche BAAR: BK)
Fibroscopie avec LBA si interstitiel (!! après stabilisation)

Tt en probabiliste: selon RTx + CD4 (toujours couvrir les 2)
Syndrome alvéolo-interstitiel + CD4 < 200 = pneumocystose JPDC
→ cotrimoxazole (Bactrim® forte) en IV (!! NPO acide folinique)
Syndrome alvéolaire lobaire + CD4 > 200 = PAC à pneumocoque
→ C3G: ceftriaxone +/- macrolide contre germes atypiques



2) Signes neurologiques fébriles

Etiologies à évoquer

Si signes de localisation ou troubles de la conscience
Toxoplasmose cérébrale (JPDC: PMZ)
Autres: lymphome / abcès / encéphalite à CMV / LEMP, etc.

Si syndrome méningé
Bactérien: pneumonocoque / méningocoque / listéria / BK
Viral: CMV / HSV / VZV / JC40
Fongique: cryptococcose (PVD ++)


Bilan de 1ère intention

TDM cérébrale
En urgence / recherche toxoplasmose (« image en cocarde »)
+/- IRM en 2nde intention (pas d’emblée)

Ponction lombaire (!! signes de localisation)
- mesure pression ouverture du LCR
- cytologie-biochimie / bactério (dont BK et mycobactéries) / mycologie (Ag crypto) / PCR virales (CMV / VZV / HSV)


Bilan biologique
Numération CD4 +++
Sérologie toxoplasmose / Ag cryptocoque / TPHA-VDRL
Hémocultures / NFS-P / iono-créat / BHC +/- FGE (palu)


Tt en probabiliste: selon TDM

Signes focaux + abcès au TDM = toxoplasmose JPDC (Tt d’épreuve)
pyriméthamine + sulfadiazine PO 6S (!! NPO acide folinique)

Syndrome méningé + LCR trouble = méningite bactérienne
C3G (ceftriaxone) en IV (sauf argument pour listéria : ajout d'amox)



3) Signes digestifs fébriles

Etiologies à évoquer: si diarrhée

Bactérien: salmonella ++ / shigella / Cl. difficile / campylobacter

Viral: CMV ++

Fongique: cryptosporide / microsporide

Bilan de 1ère intention
Numération CD4 +++ / hémocultures
Coprocultures avec recherche de toxine de Cl. difficile
Ex. parasitologique des selles (préciser VIH)


Tt en probabiliste
Diarrhée avec syndrome dysentérique
FQ (ciprofloxacine) +/- métronidazole si ABT récente (Cl.)



– Fièvre chez un asplénique

Etiologies

Germes = bactéries encapsulées
Pneumocoque +++ (PMZ)
Haemophilus / méningocoque
Salmonelle / campylobacter


Foyer infectieux

Pneumopathie récidivante ++
ORL (otite / sinusite) / méningite / digestives

ABT probabiliste
ABT active contre le pneumocoque (!! PSDP) systématique
!! même si pas de foyer et vaccination et ABP bien prise (PMZ)
→ C3G (ceftriaxone) IV d’emblée en urgence (sepsis rapide)


Au décours reprendre la prophylaxie (PMZ)

ABP au long cours: pénicilline V (oracilline) PO pendant 2 à 5ans

Vaccinations: anti-pneumococcique / haemophilus / VHB / grippe / méningocoque

Education du patient: hygiène et port de carte de splénectomisé / C3G IM rapide



Synthèse pour questions fermées
Quel est le principal risque des infections à germes encapsulés chez le sujet asplénique ?

- Risque de bactériémie foudroyante (URGENCE+++)

Quels sont les 3 causes de détresse respiratoire fébrile à systématiquement évoquer chez un patient au stade SIDA ?

- Pneumocystose

- PAC

- Tuberculose

Quels sont les 2 principaux germes responsables d'infections en cas de déficit en complément ?

- Méningocoque

- Gonocoque



30

Syphilis
La grande simulatrice

SYPHILIS

– Généralités

Définition
Syphilis = IST d’évolution chronique due à Treponema Pallidum

Epidémiologie
!! Actuellement en recrudescence dans les pays développés
FdR: homosexuels masculins +++ / !! 50% de co-infection par VIH

Physiopathologie
Bactérie: Treponema Pallidum: bactérie spirochète (tréponématose)

+++
Non immunisant: ré-infections possible (d’où éducation du patient ++)
+++

Transmission: par contact direct +++ / !! très contagieux
Voie sexuelle dans 95% des cas = chancre génital +++
Autres: lésion cutanéo-muqueuse / transplacentaire (cf item 20)



– Diagnostic

Examen clinique


Syphilis primaire

Evolution
Délai de survenue (incubation): 3 semaines en moyenne

Durée: régression spontanée en 6S sans Tt (10J sous Tt): pas de cicatrice

Chancre syphilitique
Exulcération: unique / ronde / régulière / indolore / à fond propre / indurée
Localisation génitale +++ : gland (sillon balano-préputial) ou vulve

+++++
Remarque: aucune caractéristique n'est pathognomonique de syphilis, donc toute ulcération muqueuse il faut l'évoquer (PMZ)
+++++

Associé à une adénopathie satellite
ADP: indolore / non inflammatoire / dure / de grande taille +/- « chapelet »
Localisation inguinale +++


Syphilis secondaire

Evolution
Délai de survenue: 6S à 6M apres l’apparition du chancre

Durée: 2 à 3ans (paroxystique) / !! inconstante (25% des cas)


Manifestations cutanéo-muqueuses

Manifestations cutanées

précoces (« 1ère floraison ») = roséole syphilitique
Exanthème roséoliforme: macules rosées discrètes non prurigineuses
Localisation: tronc / cou / racine des membres (visage épargné)
Evolution: régression spontanée en 1-2M sans séquelle

tardives (« 2ème floraison ») = syphilides papuleuses
Papules non prurigineuses / rouge-brun / collerette squameuse
Localisation: palmo-plantaire / visage / OGE ; atteinte symétrique
Evolution: poussées successives sur plusieurs mois

Manifestations muqueuses
Plaques fauchées = érosions indolores / bien limitées / rondes ou ovalaires
Localisation = cavité buccale (!! très contagieux: gants indispensables)
Atteinte du cuir chevelu = alopécie
en petites plaques (« en clairière ») / rétro-auriculaire ++ / transitoire

Manifestations viscérales (générales)
!! Manifestations inconstantes

Syndrome pseudo-grippal fébricule avec céphalées tenaces: fréquent / modéré

Polyadénopathie: fréquente / précoce / indolore (!! diagnostic ≠ avec VIH latent)

Atteinte ophtalmologique: à systématiquement rechercher car modifie la thérapeutique (traiter comme neurosyphilis)

Autres: néphropathie glomérulaire / hépato-splénomégalie / uvéite antérieure, etc.


Syphilis tertiaire (HP)

Entre 5 et 10 ans après chancre syphilitique / fait la gravité de la syphilis !

Atteinte cutanée: gommes syphilitques / ulcérations chroniques / tubercules

Atteinte cardio-vasculaire: aortite / insuffisance aortique / anévrismes

Atteinte neurologique = neurosyphilis: AVC (vascularite) / tabès / démence, etc.



Examens complémentaires

+++++
Examen direct au microscope à fond noir (ultra-microscope)
Au cours d’une syphilis I (et II si manifestations cutanéo-muqueuses)
Prélèvement sur lésion érosive / avant toute désinfection ou ABT
Visualisation du tréponème à l’ultra-microscope à fond noir
→ spirochète = bactérie hélicoïdale à spires régulières / très mobile


Sérologie +++
Tests sérologiques: (!! qualitatifs et quantitatifs)

VDRL
!! peu Sp, FP: SAPL / LED / BK / VIH / paludisme / grossesse..
Positivation 10J après le chancre (mais après TPHA ++)
Négatif si syphilis latente / négativation en 1an sous Tt (suivi ++)

TPHA
Test Sp et Se: diagnostic / positivation 8J après le chancre
Persistance si syphilis latente / pas de négativation sous Tt

FTA-abs
Test spécifique et précoce: positivation 5j après le chancre
Mais couteux: pas en 1ère intention / négativation après Tt
2 indications: syphilis précoce et nouveau-né pour passage transplacentaire

IgM par ELISA/WB
De plus en plus / IgM positifs dès S2 post-contact
négativation après Tt / indiqué si contage récent ++


Interprétation

VDRL-TPHA-
pas de syphilis ou contamination
< 3S IgM ou FTA si contage récent

VDRL+TPHA+
syphilis avérée (syphilis II si +++) FTA-abs (sera +)

VDRL+TPHA-
faux positif du VDRL +++ FTA-abs (sera -)

VDRL-TPHA+
syphilis traitée (= cicatrice syphilitique) ou syphilis débutante FTA-abs (- ou +) ou latente



Pour évaluation du terrain = bilan IST (PMZ)
Sérologie VIH: avec accord du patient (!! cf 50% de co-infectés)
Sérologie VHB: Ag HBs + Ac anti-HBs + anti-HBc (+/- VHC)
Prélèvement local / PCR 1er jet: pour gonocoque / chlamydia

+++++
!! NPO bilan IST pour partenaires aussi (PMZ)



Autres formes cliniques

Neurosyphilis précoce
= invasion du SNC par tréponème au cours d’une syphilis secondaire
N’est pas rare (25% des cas) mais le plus souvent asymptomatique +++
LCR: méningite lymphocytaire hyperprotéinorachique (≠ méningite virale)
Résolution spontanément résolutive (neurosyphilis tardive dans 5% des cas)

Syphilis congénitale (cf item 20)
= transmission par voie transplancentaire (à partir de M4 de grossesse)
Peut provoquer mort in utero ou manifestations cutanées et viscérales

Syphilis latente
Stade asymptomatique: diagnostic sérologique On distingue:
syphilis latente précoce: contage < 1an
syphilis latente tardive: contage > 1an (2ans selon OMS)
Vdrl - TPHA +



Diagnostics différentiels

du chancre: chancre mou / chancre scabieux / herpès génital / aphtose (Behçet) / CSC

de la roséole: toxidermie / rubéole / toxoplasmose / primo-infection VIH / pityriasis

des syphilides: psoriasis / acné nodulaire / dermite séborrhéique

« fausse sérologie syphilitique » TPHA-/VDRL+: SAPL / hépatites / VIH / cancers / toxico / MGUS



– Traitement

Prise en charge

En ambulatoire (sauf complication ou syphilis III)


Tt curatif = antibiothérapie
Pénicilline G forme retard en dose unique / en urgence / probabiliste (ordonnance de traitement et de la sérologie)
→ benzathine-pénicilline G (Extencilline®) 2.4M UI par voie IM
+++++
Si allergie: cycline = doxycyclines 200mg/j per os pendant 15 jours


Si syphilis tardive (III ou latente >1an): Extencilline® IM 2.4 MU/S sur 3S
1 injection par semaine pendant 3S


Remarque: réaction de Jarisch-Herxheimer
Syndrome pseudo-grippal avec accentuation des lésions à l’initiation du Tt
→ évolution spontanément favorable (P° possible par paracétamol ou prednisone) / rassurer



Tt des formes particulières

Neurosyphilis précoce ou atteinte ophtamologique:
PéniG en IV 14-21j + prévention systématique Rº de Herxheimer par prednisone

Syphilis congénitale: Tt identique à celui du sujet normal: benzathine-PeniG en IM

Grossesse: Tt identique à celui du sujet normal / si allergie: désensibilisation à la pénicilline



Mesures associées

Mesures associées aux IST (5) (PMZ)
Sérologies si non déjà faite: VIH / VHB / VDRL-TPHA / PCR chlamydia
Dépistage (sérologies IST) +/- Tt de tous les partenaires

+++++
Rapports sexuels protégés (préservatif +++) jusqu’à guérison
Education du patient sur les IST: mesures de prévention
Proposer vaccination VHB (+/- VHA)


Déclaration
Déclaration de maladie vénérienne seulement en cas de refus du Tt (cf item 75)
!! Remarque: les seules MST à déclaration obligatoire = VIH et VHB aiguë



Surveillance

Clinique
Consultation de contrôle à J7 (PMZ) / information et éducation, etc.

Paraclinique
NPO refaire sérologie VIH et VHB à +3M

IMPORTANT
VDRL quantitatif pour suivi de l’évolution +++
Diminution attendue: divisé par 4 à 6M
Négativation à 1an / confirmer la négativation à 2ans
!! si ré-ascension du VDRL = ré-infection: refaire Tt

31

Prévention du paludisme

Education et information du patient

Par tout médecin (MT ++) / en consultation pré-voyage
Zone à risque ou non / mesures physiques indispensables
*****
Importance de l’observance de la chimioprophylaxie
*****
Consulter en urgence si fièvre au retour de voyage
!! Aucune méthode ni traitement n’est efficace à 100%




Prophylaxie d’exposition: lutte anti-vectorielle

!! Complément indispensable à la chimioprophylaxie (PMZ)
Moustiquaire imprégnée d’insecticide pour dormir
Vêtements longs le soir (pantalon + manches longues)
Répulsifs sur les parties découvertes et vêtements
Insecticides domestiques




Chimioprophylaxie anti-palustre

Pays de zone 1 (ex: Mexique, Costa-Rica, etc.) - Pas de chloroquinorésistance
Anti-paludéen = chloroquine (Nivaquine®)
Modalités: 1cp/j PO / débuter à -1J et arrêt à +1M

Pays de zones 2 et 3 (ex: Afrique, amazonie, etc) - Chloroquinorésistance rare ou modérée - Chloroquinorésistance élevée.
Anti-paludéen: Atovaquone-proguanil (Malarone®) ou Chloroquine-Proguanil pour Zone 2
Anti-paludéen: Atovaquone-proguanil (Malarone®) ou Doxycycline pour zone 3.

Modalités: 1cp/j PO / débuter à -1J et arrêt à +1S (4S pour Chloroquine-Proguanil et Doxycycline)

Cas particuliers
Villes: pas de paludisme (sauf Afrique / Inde / Amazonie)
Altitude: pas de paludisme au dessus de 2000m

Femmes enceintes et enfants: chimioprophylaxie +++
*****
!! ES: neuropsy pour Lariam® / prurit pour chloroquine




Remarque: prévention collective
Utilisation généralisée de moustiquaire dans les zones endémiques
Développement de nouveaux anti-paludéens (artéméter + luméfantrine)
Assainissement / lutte anti-vectorielle / recherche d’un vaccin



32

Résumé paludisme

– Généralités

Définitions
Paludisme = malaria = infection parasitaire à plasmodium

Chloroquinorésistance = persistance du parasite dans les GR après 7 jours de traitement

Epidémiologie
Dans le monde: 500M de malades / 80% en Afrique / 1.5 à 3M de décès/an
En France: 5000 cas/an (85% à falciparum) / 100 cas graves / 10-20 décès/an

MDO ssi paludisme autochtone ou d’importation dans les DOM (sauf Guyane)


Physiopathologie

Germe
plasmodium: parasite protozoaire intracellulaire obligatoire
4 espèces: falciparum +++ (la seule mortelle) / ovale / vivax / malariae

Transmission
vecteur = anophèle femelle (moustique) / piqure nocturne
Immunité « non stérilisante » en zone d’endémie: accès graves chez l’enfant ++

Cycle parasitaire
1. piqûre par anophèle
parasite sous forme sporozoïte injecté dans le sang
2. phase hépatique
durée = 10-15J / asymptomatique (!! frottis normal)
multiplication asexuée (schizonte) / sortie: mérozoïte
3. phase érythrocytaire
pénétration dans les GR: trophozoïte puis schizonte
éclatement du GR = anémie hémolytique → symptômes


– Diagnostic

Examen clinique
Dogme: toute fièvre au retour d’un pays tropical est un paludisme JPDC (PMZ)

Interrogatoire
Anamnèse: retour de zone d’endémie / chimioprophylaxie absente ou non suivie
Atcd d’accès palustre / date de retour ++
*****
(cf PI entre 15J et 3 mois pour falciparum)

Remarque: !! au type de chimioprophylaxie (parfois inadaptée) et paludisme possible malgré chimioprophylaxie


Accès palustre simple / primo-infection

Triade diagnostique
- Fièvre: paroxystique (« tierce »: tous les 48h) / fièvre élevée (39°C) / sueurs
- Syndrome polyalgique: céphalées / arthromyalgies / douleurs abdominales
- Signes digestifs: nausées-vomissements / diarrhées / hépato-splénomégalie


Rechercher de signes de gravité (PMZ)
Défaillance neurologique / respiratoire / cardio-circulatoire (cf infra)
Accès palustre grave (!! CC SPILF 07)
= présence de ≥ 1 critère de gravité → transfert en REA et Tt en IV (PMZ)

Signes de gravité cliniques (4)
- neurologiques: consience (obnubilation / confusion) / GCS < 11
- hémodynamique: PAs < 80 mmHg / drogues vasoactives / signes de choc
- respiratoires: SpO2 < 90% en AA / FR > 32/min / PaO2 < 60mmHg / OAP
- hémato: ictère clinique / hémorragie clinique / hémoglobinurie macroscopique

Signes de gravité paracliniques (7)
- anémie sévère: Hb < 7g/dL ou Ht < 20%
- hypoglycémie: glycémie < 2.2 mM
- acidose: HCO3 < 15mM ou pH < 7.35
- hyperlactatémie: lactates > 2mM
- hyperbilirubinémie: bilirubine totale > 50 μM
- hyperparasitémie: parasitémie > 4%
- insuffisance rénale: créatinine > 265μM et/ou diurèse < 400mL/24h



Examens complémentaires

Pour diagnostic positif (nécessité collaboartion clinicien-médecin biologiste, délai résultats < 2h)
Frottis sanguin-goutte épaisse (FGE) +++
En urgence devant toute suspicion de paludisme (PMZ) / coloration MGG

Frottis: diagnostic positif / calcul de la parasitémie (% de GR infectés) / espèce de Plasmodium

Goutte épaisse: examen de référence, plus sensible, seuil de détection (nbre de parasite/uL, plus bas que le frottis simple)

******
IMPORTANT
Si frottis et GE négatifs: faire TDR, si TDR négatif: paludisme réfuté, si TDR positif: refaire FS et GE.
******

Autres techniques

Test immunologique de diagnostic rapide: bandelettes réactives, Ag recherchés spécifiques d'espèce (HRP-2, pLDH) à réaliser si FGE négatif

Microscopie à fluorescence: (pas en routine), biologie moléculaire: PCR ou PCR quantitative (pas en routine)

Sérologie palustre: indications très limitées (4)
Paludisme viscéral évolutif / fièvre prolongée inexpliquée
Dépistage dans les dons du sang / études épidémiologiques



Pour évaluation de la gravité (10) (PMZ)
NFS-P / TP-TCA: anémie / thrombopénie (!! pas un SdG) / neutropénie
Bilan d’hémolyse: haptoglobine ↓↓ / bilirubine et LDH ↑ (cf intra-vasculaire)
Gaz du sang: hypoxie (PaO2 < 60mmHg) / acidose métabolique
Lactatémie: rechercher acidose lactique (lactates > 2mM)
Glycémie: recherche hypoglycémie (SdG si < 2.2 mM)
Bilan rénal: recherche IRA (créatininémie > 265μM)
Bilan hépatique: cytolyse / hyperbilirubinémie (SdG si > 50μM)
Bandelette urinaire: recherche hémoglobinurie
Radiographie thorax: recherche OAP lésionnel

PL: (si syndrome méningé seulement): hyperlymphocytose / hyperprotéinorachie



Pour bilan pré-thérapeutique

Bilan pré-transfusionnel: Gp-Rh-RAI si anémie sévère (< 7g/dL)

******
Bilan pré-quinine: glycémie / ECG (!) / hCG plasmatiques si femme
******


Diagnostics différentiels

Ceux d’une fièvre au retour de voyage (cf item 107)
Causes tropicales: typhoïde / dengue / arbovirose / leishmaniose / fièvre jaune
Causes classiques: hépatites virales / pneumopathie / PNA / VIH
Ceux d’un tableau neurologique fébrile (cf item 96)
Méningite / méningo-encéphalite / abcès / toxoplasmose / endocardite



– Traitement



Tt d’un accès palustre simple

Prise en charge
Hospitalisation (++)
en médecine / hospitalisation courte (48h: fin de Tt ambulatoire)

******
Ambulatoire: si et seulement si (CC SPILF 07)
1 - résultat parasitologique connu le jour même / parasitémie < 2%
2 - accès palustre simple: aucun signe de gravité / pas de vomissement (PMZ)
3 - bonne observance: entourage / compréhension / proximité d’un hôpital / médicament immédiatement disponible en pharmacie...
4 - biologie: plaquettes > 50 000/mm3 ; créatinine < 150μM ; Hb > 10 g/dL
5 - terrain non fragile: pas de comorbidités / pas grossesse ni enfant / pas > 65ans..
6 - suivi possible par MT : J3-J7-J28
*******

Tt anti-paludéen

Forme non compliquée sans vomissements
Première intention: Atovaquone-Proguanil PO (Malarone®) ou Artémether-Luméfantrine PO (Riamet®) ou Artéminol-Pipéraquine (Eurartésim®)
Deuxième intention: Quinine PO (Quinimax®) ou Mefloquine PO (Lariam®)
Troisième intention: Halofantrine (Halfan®) après ECG, uniquement en hospitalisation.

Fomre non compliquée avec vomissements
Quinine IV + G5 avec relais per os dès que possible.
Relais per os par quinine ou antipaludéen de première ligne.

Forte suspicion diagnostique (arguments cliniques et épidémiologiques) sans FS ou GE disponibles
Traité sans attendre les examens



Cas particuliers


Enfant :
Hospitalisation nécessaire, durant toute la durée du traitement (enfant), possible RAD après phase initiale en hospitalisation (grand enfant)

Première intention: Mefloquine (Lariam®) ou Atovaquone-Proguanil PO (Malarone®) ou Artémether-Luméfantrine PO (Riamet®) ou Artéminol-Pipéraquine (Eurartésim®)
Deuxième intention: Halofantrine (Halfan®) après ECG ou Quinine PO (Quinimax®)


Femme enceinte
Quinine ou Atovaquone-Proguanil.
CI de l'Halofantrine et Artémether-Luméfantrine au premier trimestre
Surveillance obstétricale nécessaire


Accès à P.Vivax, P.Ovale, P.Malariae:

Forme non compliquée sans vomissements: Chloroquine PO en première intention ou anti palludéen première ligne des accès à P.Flaciparum.

Forme non compliquée avec vomissements: Quinine IV
Cas des accès à P.Ovale ou P.Vivax: Traitement par Primaquine pour prévention des récidives par éradication ddes hypnozoites hépatiques.



Tt symptomatique
Antalgique-antipyrétique paracétamol PO / hydratation si fièvre
Anti-émétique: métoclopramide IV / NPO hospitalisation +++



Mesures associées
Déclaration obligatoire à la DDASS: si paludisme autochtone
*****
Education du patient: prévention lors d’un prochain voyage (PMZ)
*****



Surveillance (CC SPILF 07)
*****
Si ambulatoire: Cs de contrôle à J3 – J7 – J28 obligatoire (PMZ)
*****
Clinique: température quotidienne / tolérance digestive
*****
Paraclinique: frottis avec parasitémie à J3 (-25%) / J7 (négative) et J28 (conférence de consensus 2007)
*****




Tt d’un accès palustre grave (P.Falciparum et P.Knowlesi)


Prise en charge
Hospitalisation / en REA (au moins à discuter) / urgence vitale +++
Mise en condition: pose VVP / scope ECG / SNG si vomissement..


Tt anti-paludéen

Première intention
Artésunate IV (Malacef®)
Démarré en urgence.
***Si non disponible dans les 2h, traitement par quinine débuté puis relais par Artesunate dans les 24 heures.***
Relais per os après minimum 3 dose d' artésunate (si possible bithérapie avec dérivé de l'artémisinine)
Artémether-Luméfantrine (Riamet®) ou DHA-Pipéraquine (Eurartésim®)
Si contre indication: Atovaquone-Porguanil (Amalrone®)

Deuxième intention
Quinine IV, en IVSE dans G5 ou G10
Dose de charge: 16mg/kg/4h puis dose d’entretien: 8mg/kg/8h

Relais PO après 72h ssi pas de vomissement / durée totale = 7 jours


Tt symptomatique

Anti-pyrétique et antalgique / anti-émétique / !! G30 si hypoglycémie

Transfusions: CG si anémie mal tolérée / CP si hémorragie / PFC si CIVD

Collapsus/IRA: remplissage prudent / épuration extra-rénale si échec

Neuro: IOT pour ventilation mécanique si Glasgow < 8 / AE si crise
!! Dans tous les cas: rechercher une co-infection bactérienne: antibiothérapie probabiliste large spectre (C3G, Piperacilline-Tazobactam)


Mesures associées
Déclaration obligatoire à la DDASS: si paludisme autochtone
Education du patient: prévention lors d’un prochain voyage (PMZ)



Surveillance: clinique et paraclinique (2×4) +++ (PMZ)
Efficacité
Constantes: PA-FC / FR-SpO2 / température / diurèse
Vigilance / NFS quotidienne +/- bilan selon contexte / hémorragie / convulsions
****
Parasitémie: quotidienne jusqu’à négativation (4-5 jours)
****

Tolérance (quinine)
Imprégnation: cinchonisme (troubles digestifs / céphalées / acouphènes)
Glycémie capillaire: 1x/h pendant la charge puis 1x/4h (hypoglycémie)
ECG (QRS-QTc) avant de débuter puis quotidien / scope ++ (TdC)
Quinine plasmatique: quininémie efficace (≥ 3J) = 10-12mg/L

Tolérance (Artésunate)
J3, J7, J14, J21, J28 (anémie, neutropénie)
NFS, réticulocytes, Haptoglobine
Meilleure tolérance pa rapport à la Quinine: bradcardie à haute dose, embryotoxicité, risque d'hypoglycémie plus faible.



Cas particuliers

Enfants
L'Artésunate est le traitement de référence du paludisme grave chez l'enfant.

La femme enceinte

L'Artésunate est le traitement de référence du paludisme grave chez la femme enceinte au 2ème et 3ème trimestre

Au premiere trimestre: Quinine et Artésunate discutés (toxicité Artésunate au premier trimestre ++)

33

Éléments importants méningite adulte

Rechercher des signes de gravité (3) (PMZ)

1) Purpura
méningocoque ++ mais non spécifique / grave (M = 40%)
CAT → ceftriaxone IV en urgence dès le domicile / avant PL

2) Signes neurologiques
signes de localisation (ex: déficit sensitivo-moteur)
troubles de la vigilance / syndrome confusionnel
HTIC (céphalées / vomissements / troubles de la vision)
CAT → TDM cérébrale non injectée en urgence avant la PL

3) Signes de choc (septique)
hypoTA ou collapsus / marbrures / tachycardie, etc.
CAT → transfert en réanimation en urgence


Rechercher une porte d’entrée (PMZ)
Examen ORL: otoscopie / stomato / endocardite si bactériémie, etc.
Rechercher rhinoliquorrhée ou otorrhée = brèche méningée (pneumocoque )


Ponction lombaire pour analyse cytobactériologique du LCR +++

PL systématique et en urgence devant toute céphalée fébrile

!! contre-indications à la PL d’emblée (PMZ)
- purpura fulminans ou syndrome hémorragique = ATB d’abord
- signes de localisation ou GCS ≤ 11 ou convulsions ( seulement si focales avant 5 ans) à fortiori signes d'engagement= TDM d’abord

Modalités
Avant toute ABT / patient sur bord du lit / en asepsie stricte
3 tubes: analyse cyto-biochimie-bactério / NPO glycémie concomittante
Lactates dans LCR

Complication classique = syndrome post-PL
Céphalées déclenchées par l’orthostatisme +++ (pathognomonique)
Résolution spontanée sous 1S / si persistance: blood patch (sang veineux)


TDM cérébrale sans injection

Indications à la TDM d’emblée (3) (CC SPILF 2008)
- Troubles de la conscience avec GCS ≤ 11
- Signes neurologiques de localisation
- Convulsions (crise épileptique)
Sinon: INUTILE (PMZ)
!! et si TDM indiquée: faire hémocultures puis débuter l’ABT avant la TDM (PMZ)


!! Remarque: devant un syndrome méningé à LCR lymphocytaire
Ne pas conclure à une cause virale surtout si hypoglycorachique +++ (PMZ)
→ évoquer: listéria / tuberculose / !! toute méningite bactérienne débutante ou grave


Isolement respiratoire (dans le doute d’un méningocoque)

Antibiothérapie +++

Indications
- si purpura: en urgence dès le domicile du patient (ceftriaxone 1 à 2g IV ; PMZ)
- si indication TDM: débuter ABT après hémocultures mais avant la PL et la TDM
- si LCR trouble: en urgence après PL/hémocultures (!! avant résultats)
- si LCR clair: attendre les résultats de l’analyse du LCR

Modalités (!! CC SPILF 2008 ; PILLY 12 ; Spécificités pédiatriques)
Probabiliste / urgente / parentérale IV / à forte dose / ***à bonne diffusion méningée***

En probabiliste: devant tout syndrome méningé à LCR trouble +++

hors listeria: C3G (ceftriaxone ou céfotaxime) en IV + vancomycine chez l'enfant + gentamycine

si suspicion de listeria: C3G + amoxicilline + gentamicine en IV , si allergie penicilline : cotrimoxazole

Adapatation secondaire à l’ABG

- Méningocoque: ceftriaxone IV pendant 4 à 7J ( cf adaptation antibiothérapie)

- Pneumocoque: ceftriaxone IV pendant 10 à 14J + vancomycine chez l'enfant ( cf adaptation antibiothérapie)

- Listeria: amoxicilline + gentamicine (7J) IV pour total de 21J

- Tuberculose: quadrithérapie 3M puis bithérapie 9M (total = 12M) + corticothérapie si forme compliquée

Remarque: adaptation antibiothérapie

Pneumocoque et Méningocoque chez l'adulte
si CMI amox < 0.1 mg/L: amoxicilline 200mg/kg/j possible à la place de la C3G

Pneumocoque chez l'enfant
si CMI Ceftriaxone 0,5 mg/L
- évolution défavorable à 48h (après réalisation imagerie cérébrale)
- germes inhabituels
+ doser C3G dans LCR

imagerie cérébrale si :
- apparition signes neurologiques nouveaux
- augmentation périmètre cranien chez l'enfant
- évolution défavorable à 48-72h
- germes inhabituels

Suivi au décours de toute méningite bactérienne
(!! CC SPILF 2008)
Avant sortie (à J15): examen neuro + otoémissions acoustiques ( nourrissons) ou audiométrie (enfants) + [glycémie-VIH-EPP]

A distance : répéter examen neuro (convulsions, mesure périmètre cranien, developpement psychomoteur) + otoémissions acoustiques ( nourrissons) ou audiométrie (1x/3M pendant 1 an) +/- EEG si AE (pour arrêt)

Au long cours: rechercher des séquelles auditives / cognitives / dépression

34

Éléments importants meningo-encéphalite adulte

Etiologies

Une cause principale: herpès virus (PMZ)
1ère cause de méningo-encéphalite (25% des cas)
!! Réactivation (et non PI) / HSV 1 > HSV 2 / lésions temporales
Age extrêmes ++ : 80% des cas < 20ans ou > 50ans
Pronostic réservé: mortalité = 80% sans Tt / 10% si Tt


Deux causes à toujours rechercher
- Tuberculose: recherche systématique de BK dans LCR
- Listéria: diagnostic d’élimination si PCR et BK négatifs


Causes à savoir évoquer
- Neuropaludisme (rechercher un voyage récent ++) (cf item 99)
- Autres virus: VIH (PMZ) / arbovirus / entéro-virus / CMV
- Causes non infectieuses : encéphalite à anticorps anti-NMDA, encéphalomyélite aigue disséminée (ADEM)

!! Remarque
Germe non isolé dans plus de 50% des cas


Examen clinique
Méningo-encéphalite (ME) = association de:

>>>Syndrome méningé fébrile
idem méningite: raideur de nuque, photophobie, etc.
syndrome infectieux / installation progressive ++

>>>Syndrome encéphalitique: ≥ 1 signe parmi
Troubles de la conscience / syndrome confusionnel
Signes neurologiques focaux: déficit sentivo-moteur / aphasie..
Crise comitiale partielle ou généralisée (!! hallucinations)


Formes cliniques

ME hémisphérique (« vraie »)
Atteinte hémisphérique: troubles de la conscience
Signes temporaux: amnésie / aphasie / comitialité ++
(cf HSV dans ganglions de Gasser: juste sous les lobes temporaux !)

Rhombencéphalite
Atteinte sous-tentorielle: paires crâniennes (TC) ++
Syndrome cérébelleux / troubles de la vigilance

Méningo-radiculite
Atteinte radiculaire: syndrome neurogène périphérique
associée à un syndrome méningé: maladie de Lyme ++ (cf item 101)




Examens complémentaires


****!! AUCUN examen ne doit retarder la mise en route de l’aciclovir (PMZ)****

Imagerie cérébrale: TDM non injectée (ou IRM)
En 1ère intention avant la PL car signes neurologiques +++ (PMZ)
Recherche une HTIC / un diagnostic différentiel (masse cérébrale)
En cas de méningo-encéphalite: TDM le plus souvent normale


Ponction lombaire avec analyse du LCR
Macroscopique: LCR clair
Cytologie: lymphocytaire (HSV) ou panaché (BK / listéria)
Glycorachie: normale (HSV) ou hypoglycorachie (BK / listéria)
Protéinorachie: modérément augmentée (entre 0.4 et 1g/L)


Examens bactério/virologique
!! systématiquement rechercher les 3 étiologies (PMZ)
PCR HSV1 +2, VZV, Mycoplasma pneumoniae dans le LCR / à répéter si négative+++
Coloration Ziehl-Nielsen / culture en mileu de Lowenstein pour BK
Coloration Gram pour listéria (!! négatif à 70%: diagnostic d’élimination)
Sérologie mycoplasma pneumoniae à J0 et J15


Pour les diagnostics différentiels de ME herpétiques
Hémocultures: systématique devant fièvre + signes neurologiques
Sérologie VIH rapide : à toujours demander devant un tableau encéphalitique (PMZ)
Anticorps anti-NMDA
Immunoelectrophorese, EPS
EEG systématique en cas de crise comitiale
Frottis-goutte épaisse: en cas de voyage < 3M (!! paludisme)




– Diagnostic étiologique


Méningo-encéphalite herpétique

Examen clinique
Syndrome méningo-encéphalitique sub-aigu / obnubilation ++
Signes temporaux fréquents: amnésie / hallucination / aphasie / comitialité
Examens complémentaires
Imagerie cérébrale
TDM: normale ++ / hypodensités bilatérales asymétriques
IRM: hypersignal T2 en temporal ou fronto-orbitaire ++
Analyse du LCR
LCR clair / à prédominance lymphocytaire
hyperprotéinorachie modérée / normoglycorachie
confirmation par recherche de HSV en PCR +++


Méningo-encéphalite à listéria

Examen clinique
Terrain
Sujet agé ++ / grossesse ++ / alcoolisme / ID
Aliments à risque: produits laitiers non pasteurisés / charcuterie
Examen physique
Rhombencéphalite: syndrome méningé subaigu / d’installation progressive
Signes neurologiques d’atteinte sous-tentorielle
Tronc cérébral: atteinte d’une ou plusieurs paires crâniennes
Cervelet: trouble de la vigilance / syndrome cérébelleux
Examens complémentaires
Analyse du LCR
LCR clair / cytologie = classiquement panachée (PNN ~ lymphocytes) mais peut être purulent ou à predominance de lymphocytes ( "Gros" PILLY p204)
Tableau ECN PILLY : s'orienter vers listeria si lymphocytes>50%
Hypoglycorachique nette / hyperproteinorachie nette
Examen bactériologique
Examen direct du LCR négatif dans 70% des cas !
Diagnostic par hémocultures ++ : bacille Gram +


Méningo-encéphalite tuberculeuse

Examen clinique
Terrain
Rechercher facteurs de risque de tuberculose (cf item 106)
→ migrant / cas contacts, ID, précarité, etc
Examen physique
Survenue progressive / AEG / toux chronique / fièvre et sueurs
Syndrome méningé +/- signes focaux, troubles de la conscience, etc.
Examens complémentaires
Analyse du LCR
LCR clair / cytologie panachée (PNN ~ lymphocytes)
Hyperprotéinorachique ++ (> 1g/L) / hypoglycorachique ++
Examen bactériologique
Coloration de Ziehl-Nielsen (BAAR)
Mise en culture sur milieu de Lowenstein
Remarque: hyponatrémie par SIADH fréquente


Causes non infectieuses :
Encéphalite à anticorps anti-NMDA : fréquent / femme jeune / tératome de l'ovaire
Encéphalomyélite aigue disséminée (ADEM)



– Traitement


Mise en condition
Hospitalisation / en urgence / en REA selon conscience
*****Isolement respiratoire (tant que tuberculose non éliminée)*****


Tt symptomatique
Lutte contre l'HTIC/prévention des ACSOS
Antalgiques-antipyrétiques systématiques: paracétamol IV
Anti-émétiques: métoclopramide IV
Hydratation +/- ré-équilibration hydro-électrolytique
Restriction hydrique seulement si SiADH prouvé
!! NPO anti-comitial préventif +/- mannitol si HTIC


Tt anti-viral probabiliste
!! toute méningo-encéphalite est herpétique jusqu’à preuve du contraire
→ aciclovir en IV avant tout examen complémentaire (PMZ)
assurer hydratation ( NaCl) suffisante ( toxicité rénale)

***Remarque: on peut associer une ABT de couverture probabiliste (amoxicilline 200mg/kg)+ gentamycine ( cotrimoxazole en monothérapie si allergie)***


Tt étiologique adapté
PCR HSV (+): poursuivre aciclovir IV pendant 14 à 21 jours
Tuberculose: quadrithérapie 3M puis bithérapie (INZ/RMP) pour 9M
Listéria: amoxicilline 200mg/kg/J +/- gentamicine (7J) IV pour 21 jours(cotrimoxazole en monothérapie si allergie)


Mesures associées

Listéria
Pas de transmission inter-humaine donc pas d’isolement ni ABP
Déclaration obligatoire à la DDASS (PMZ)
Prévention = précautions alimentaires chez sujets à risque

Tuberculose (cf item 106)
Isolement du patient / déclaration obligatoire à la DDASS
Recherche / dépistage (DR-RTx) +/- Tt de tous les sujets contacts



Surveillance

Clinique: conscience ++ (GCS) / ex. neuro / crises comitiales / tolérance

Paraclinique: pas de ponction lombaire de contrôle

35

Méningite/méningo-encéphalite chez l'enfant

– Méningites bactériennes chez le nourrisson et l’enfant

Diagnostic positif
Examen clinique

Interrogatoire
Terrain
Carnet de santé: vaccinations (Pn13 / Hib / méningocoque)
Immunodépression: drépanocytose / apslénie (pneumocoque)

Anmanèse
Notion de contage (méningocoque)
Notion de traumatisme crânien (pneumocoque)

Examen physique

Diagnostic positif = syndrome méningé
Chez l’enfant: syndrome méningé classique
Raideur de nuque + céphalées + vomissements
Signes de Kernig et de Brudzinski (idem que chez l’adulte)

!! tableau différent chez le nourrisson
Hypotonie axiale (pas de raideur avant 2ans !)
Hyperesthésie cutanée
AEG : geignard / pleurs inconsolables / refus du biberon
HTIC : bombement de la fontanelle (< 6M) / ↑ périmètre crânien


Retentissement = recherche des signes de gravité (PMZ)
- Purpura: stabilisation REA et ABT en extrême urgence
- Hémodynamiques: TRC > 3s / hypoTA / tachycardie / marbrures
- Neurologiques: somnolence / crise convulsive


Etiologie = rechercher une porte d’entrée (PMZ)

Examen ORL +++ (otoscopie) / auscultation pulmonaire


Complications immédiates : sepsis sévère / choc septique, empyème cérébral / abcès cérébral, HTIC




Examens complémentaires

TDM cérébrale avant PL
ssi signes neurologiques focaux ou crise comitiale ou troubles de la vigilance

!! mais dans ce cas: hémocultures puis ABT probabiliste puis TDM puis PL


Pour diagnostic positif = ponction lombaire
Systématique en 1ère intention devant +++
- tout nourrisson fébrile < 6 semaines (cf item203)
- toute crise convulsive fébrile < 1an (cf item 190)
- tout nourrisson « geignard » (AEG) ou hypotonique

Modalités
Analyse cyto-bactério-biochimique du LCR / Ag anti-pneumocoque (BINAX Now)
!! Pas d’hémostase avant / NPO la glycémie veineuse pour interprétation

Résultats
pléïocytose (PNN > 50%) / hypoglycorachie / hyperprotéinorachie

Si LCR lymphocytaire: évoquer ME herpétique / faire PCR + EEG

Si direct négatif: faire BinaxNow® Pc et PCR méningocoque sang



Pour évaluation du retentissement
hémocultures indispensables +++ (PMZ)
procalcitonine (> 0.5ng/mL) / NFS-CRP
urée-iono-créatinine : pour déshydratation / SIADH
***EEG : systématique devant toute trouble de la conscience (ME herpétique)***



Pour diagnostic étiologique
Prélèvement local + ex. bactério d’une porte d’entrée




Diagnostic étiologique

Méningite purulente à méningocoque
Arguments cliniques
Enfant > 1 ans
Notion de contage
Purpura fulminans
Arguments paracliniques
Cocci GRAM (-) en « grain de café » (inconstant: fragile)

Méningite purulente à pneumocoque
Arguments cliniques
Nourrisson < 1an
Notion de traumatisme
Atcd de méningite purulente / otite / ID
Absence de vaccination (Pn13: Prévenar 13®)
Arguments paracliniques
Cocci GRAM (+) en « chaînette »

Remarque: méningites à haemophilus b
En France: ont quasiment disparu depuis vaccination généralisée
Dans PVD: demeurent une des 1ères causes de méningites de l’enfant



Traitement


Mise en condition
Hospitalisation systématique devant toute suspicion de méningite
En Réanimation pédiatrique si SdG (hémodynamique / purpura)
Pose VVP / monitoring: scope / liberté des VAS / oxygénothérapie
***Isolement probabiliste systématique +++*** (PMZ)


Tt symptomatique
Si trouble hémodynamique: remplissage vasculaire: NaCl 20mL/kg
Lutte contre l'HTIC/prévention des ACSOS
Antalgique-antipyrétique: paracétamol 60mg/kg/J en 4 prises + mesures physiques
Restriction hydrique seulement si SiADH prouvé
Pas de Tt anti-convulsivant en prévention primaire


Corticothérapie
Indications: en probabiliste devant toute méningite avec LCR trouble
A maintenir si : pneumocoque et haemophilus chez l'enfant
!! CI si immunodépression

Modalités:
Dexaméthasone (DXM) en IV pendant 4 jours
!! 1ère injection juste avant ou au moment où on débute l’ABT (maximum 1h après antibiothérapie)



Tt étiologique = antibiothérapie (idem adulte: CC 08)

En cas de purpura extensif: urgence extrême
C3G (ceftriaxone, Rocéphine®) 50mg/kg en IV ou IM dès le domicile (PMZ)

ABT probabiliste: devant tout LCR trouble à la PL
ABT parentérale / à forte dose / active contre M/P / II adaptée
→ C3G: ceftriaxone 100mg/kg/J (4g/J max) en IV + Vancomycine en urgence

Adapatation secondaire à l’ABG

Pneumocoque
si CMI Ceftriaxone >0,5 mg/L : arrêt vancomycine
Poursuivre Ceftriaxone pendant 10-14 J

Méningocoque : poursuivre ceftriaxone 100mg/kg IV pour 4-7J
Remarques

controverse: la SFP recommande encore la vancomycine d’emblée (déc. 08), le PILLY 12 confirme l'avis des pédiatres

si Pneumocoque de sensibilité diminué: associer vancomycine 60mg/kg/j IV à la ceftriaxone: non discuté !



Mesures associées

En cas de méningite à méningocoque (PMZ)
Isolement respiratoire
Déclaration obligatoire à l'ARS / centre de référence
Recherche des sujets contacts (distance < 1m pour durée > 1h , pas de notion de temps si bouche à bouche)
Antibioprophylaxie de tous les sujets contact: Rifampicine PO 2J
DGS 2011 : rifampicine peut être utilisée chez femme enceinte ( si utilisation avant l'accouchement, administration vitK1 au nouveau né)
contraception mécanique chez femmes en âge de procréer
Vaccination sujets index et contacts dans un délai de 10J maximum



Surveillance

Clinique: syndrome méningé / fièvre et hydratation/ conscience / ex. neurologique

Paraclinique:

pas de PL de contrôle sauf :
Pneumocoque avec CMI C3G >0,5 mg/L
évolution défavorable à 48h ( après réalisation imagerie cérébrale)
germes inhabituels
doser C3G dans LCR si évolution défavorable

imagerie cérébrale si :
apparition signes neurologiques nouveaux ou augmentation périmètre cranien chez l'enfant
évolution défavorable à 48-72h
germes inhabituels


Suivi au décours de toute méningite bactérienne (!! CC SPILF 2008)

Avant sortie (à J15): examen neuro + otoémissions acoustiques ( nourrissons) ou audiométrie (enfants) + [glycémie-VIH-EPP]

A distance :
Répéter examen neuro (convulsions, mesure périmètre cranien, developpement psychomoteur) + otoémissions acoustiques ( nourrissons) ou audiométrie (1x/3M pendant 1 an) +/- EEG si AE (pour arrêt)


Recherche d'un déficit immunitaire si : méningite à sérotype vaccinal, antécédents d'infections sévères / méningites récidivantes
Au long cours: rechercher des séquelles auditives / cognitives / dépression


– Méningo-encéphalite herpétique chez l’enfant


Diagnostic

Examen clinique
Syndrome méningé: idem que dans méningites
Nourrisson: hypotonie / signes d’HTIC / AEG
Enfant: raideur de nuque / Kernig et Brudzinski

Syndrome encéphalitique
Troubles de la conscience = confusion fébrile / signes neuro focaux
Crise convulsive partielle avant 5ans : brachio-céphalique +++ ou crise généralisée après 5 ans!


Examens complémentaires

Ponction lombaire
Indications: idem méningites (fièvre
Modalités: ajouter PCR herpès/varicelle/entérovirus + interféron α
Résultat: LCR lymphocytaire avec PCR (+) et interféron α ↑
Imagerie cérébrale: IRM (ou TDM)

Avant la PL en cas de signes neuro focaux
Le plus souvent normale / hyperT2 temporal bilatéral si ME herpétique

Electroencéphalogramme (EEG) +++
Systématique devant toute suspicion de ME (crise partielle)


Traitement

Mise en condition
Hospitalisation en urgence +/- REA
Isolement systématique (contagieux)

Tt symptomatique
Antalgique-antipyrétique: paracétamol 60mg/kg/J en 4 prises + mesures physiques
Anti-émétique: métoclopramide (Pimpéran®) PO ou IV si vomissements
Anti-épileptique: seulement si convulsion récidivante / Valium® en IV


Tt étiologique = antiviral
!! Probabiliste: tout crise convulsive partielle du nourrisson est une ME JPDC (PMZ)
→ Aciclovir (Zovirax®) en IV 500 mg/m²/8h pendant 15-21J
assurer hydratation ( NaCl) suffisante ( toxicité rénale)


Surveillance
Clinique: ex. neuro / température / convulsions / conscience

36

Arthrite septique

A. ARTHRITE SEPTIQUE

– Généralités


Définition
Infection articulaire bactérienne (et donc inflammation: arthrite)
!! Remarque: prolifération intra-articulaire du germe (≠ arthrite réactionnelle)

Ne jamais dire arthrite seul mais TOUJOURS spécifié : mono, oligo, poly arthrite


Physiopathologie

Mode de contamination
- par voie hématogène (++): secondaire à une bactériémie sur foyer à distance
- par voie cutanée: inoculation directe (iatrogène +++) ou sur plaie cutanée


Germes responsables

Pyogènes
- Staphylocoque aureus (70%): sur porte d’entrée cutanée ++ / iatrogène
- Streptocoque (20%): sur septicémie ++ (!! rechercher l’endocardite, vérifier l'état dentaire, soins dentaires récents/ panoramique dentaire/TDM des sinus)
- E. coli (BGN) sur septicémie d’origine digestive ou urinaire (coloscopie pour recherche porte d'entrée+++)

Autres germes
- gonocoque (sujet jeune ++, oligoarthrite des genoux avec éruption cutanée, préciser recherche sur milieux gélose chocolat sur la demande bactério)
- tuberculose: BK ++ contexte



Facteurs de risque

Facteurs généraux
- Immunodépression ++ : âge élevé / éthylisme / diabète / corticothérapie..
- Iatrogénie: hospitalisation et actes invasifs ou chirurgicaux

Facteurs locaux
- Infiltration intra-articulaire de corticoïdes
- Arthropathie: mécanique ou inflammatoire (PR ++)



– Diagnostic

Examen clinique

Interrogatoire
Terrain: atcd de BK / immuno-dépression / FdR sexuels
Prises: médicamenteuse (AINS) / geste invasif récent
Anamnèse: mode d’installation (brutale) / évolutivité

Signes fonctionnels
Douleur: horaire inflammatoire / insomniante / mono-articulaire ++
Impotence fonctionnelle totale: impossible de bouger à cause de la douleur
Signes généraux: fièvre parfois élevée +/- frissons et AEG

Examen physique
Examen bilatéral et comparatif de toutes les articulations (PMZ)
Prise des constantes: température / FC-PA / FR-SpO2

Diagnostic positif = mono-arthrite aiguë
Inflammation locale: oedème avec rougeur / châleur / tuméfaction / ADP
Attitude antalgique: en flexion le plus souvent
Localisation: genou ++ > hanche > épaule (oligo-arthrite dans 10% des cas)

Examen général

Evaluation la gravité: ***souffle (EI)*** / sepsis / défaillance d’organe / signes de choc

Rechercher la porte d’entrée (PMZ): auscultation / examen cutané / BU..



Examens complémentaires

Pour le diagnostic positif

Ponction articulaire +++
Systématique / avant l’ABT (PMZ) / en conditions strictes d’asepsie
Examen cyto-bactério: direct (Gram et Zielh-Nielsen) + mise en culture
NPO cytologie/ biochimie/ micro-cristaux

Résultats attendus
-Aspect macroscopique citrin puis purulent / liquide inflammatoire:
Hypercellularité (> 50 000/mm3 / > 85% de PNN) / protides > 40g/L
Germe retrouvé à l’examen direct ou à la culture

Hémocultures (PMZ)
Systématiques / en urgence / avant l’ABT / répétées
!! Une bactériémie impose une ETT pour rechercher l’endocardite
2 ETT pour l'éliminer



Pour évaluation du retentissement

Radiographies standards
!! normales au début: si érosions, elles sont définitives = retard thérapeutique..
Signes d’arthrite: érosions épiphysaires / déminéralisation / pincement diffus interligne

Autres examens d’imagerie

Echographie ++ : retrouve l’épanchement articulaire / prolifération synoviale

IRM articulaire: os sous-chondral en hypoT1 et hyperT2 (cf oedème)


Bilan biologique
NFS-CRP: syndrome inflammatoire / hyperleucocytose neutrophile
Remarque: si germe intra-cellulaire: ↑ VS-CRP modérée et leucopénie



Pour le diagnostic étiologique +++
!! Principe: multiplier les prélèvements avant le début de l’ABT probabiliste

Recherche de la porte d’entrée (PMZ)
- ECBU et prélèvements locaux cutanés +/- gynéco
- Radio thorax: systématique +/- TDM sinus-panoramique
- ETT: systématique si hémocultures positives ou souffle


Terrain: rechercher une immuno-dépression +++
Sérologie VIH (PMZ) / glycémie / EPP / IDR et ECBC…




Formes clinique


Arthrite septique à pyogènes +++
Germes = staph. aureus >> streptocoque > E. Coli
Tableau typique (supra) / 90% des arthrites septiques
NFS avec hyperleucocytose neutrophile / VS et CRP ↑↑


Arthrite septique gonococcique
Terrain: évoquer devant monoarthrite infectieuse du sujet jeune +++
Clinique: mono/oligoarthrite avec ***éruption cutanée vésiculo-pustuleuse***
Paraclinique: prélèvements génital/ pustule (cocci Gram négatif, culture sur milieux gélose chocolat) / bilan IST (PMZ)

Traitement
ABT anti-gonocoque = C3G (ceftriaxone) 1g/j IM pendant 8 jours seulement
!! NPO anti-chlamydia systématique: azithromycine 1g PO prise unique (PMZ)

MA aux IST: dépistage partenaires / éducation / rapports protégés / vaccin VHB


Arthrite septique tuberculeuse

Evoquer devant FdR de BK + AEG + monoarthrite subaiguë ou chronique
NFS et VS souvent normales / Ziehl-Nielsen sur ponction articulaire inconstant
→ discuter biopsies synoviales pour ex. anapath si examen direct négatif +++
Tt anti-tuberculeux classique (quadri 2M puis biT) prolongé: durée = 6-9 mois



Diagnotics différentiels

Arthrite micro-cristalline: goutte ou chrondrocalcinose (cf item 225)

Arthrite rhumatismale: PR / psoriasis / LED / MICI / SPA…

Arthrite réactionnelle: peu de fièvre / hémocultures négatives / ponction stérile

Arthrite virale: VIH / EBV / VHB-C-A / Parvovirus B19, etc.

Autres: infection extra-articulaire (ostéite, bursite) / algodystrophie ++



– Evolution

Histoire naturelle
Pronostic selon la rapidité de la prise en charge +++
Guérison sous Tt en général si rapide / évolution défavorable en l’absence de Tt



Complications

Septiques: abcès des parties molles de voisinage / bactériémie / sepsis / choc septique

Articulaires: séquelles cartilagineuses (définitive après 1-2S, arthrose secondaire) / impotence fonctionnelle

Autres: décompensation de tare / complications de décubitus / récidive / décès..

Fistulisation cutanée

Destruction articulaire

Atteinte osseuse avec trouble de la croissance si arthrite chez enfant



– Traitement

Mise en condition
!! Urgence / hospitalisation en rhumato ou chirurgie orthopédique
Patient A JEUN / pose VVP / repos strict au lit / information du patient


*****Mise en décharge stricte de l’articulation +++ (PMZ) / immobilisation par attelle*****


Tt symptomatique

Tt antalgique-antipyrétique: paracétamol IV / hydratation

Immobilisation de l’articulation par gouttière / de courte durée



Antibiothérapie +++
En urgence / double / probabiliste / parentérale / à ***bonne pénétration osseuse***

Active sur staphylocoque aureus + streptocoques + BGN / secondairement adaptée

En probabiliste: pénicilline M (oxacilline) + aminoside (gentamicine) en IV
Si méti-R (contexte nosocomial) : vancomycine + gentamicine / si allergie: FQ + gentamicine

Durée: IV jusqu’à CRP normale (1-2S) puis relais PO pour total de 6 à 12 semaines



Tt chirurgical = drainage
Avis systématique du chirurgien orthopédiste
Sous arthroscopie
Drainage de l’épanchement et de l’inoculum par lavage abondant +++
Prélèvements du liquide pour ex. bactério + synovectomie (biopsie synoviale)
Cas particulier: arthrite sur prothèse: discuter remplacement en urgence



Tt étiologique (PMZ)
Rechercher et traiter la porte d’entrée: ABT adaptée au prélèvement local, etc.


Rééducation et kinésithérapie (PMZ)
A débuter dès amélioration de la douleur et des signes locaux
Précoce / progressive / douce / en respectant la règle de non-douleur



Mesures associées
Immobilisation = HBPM à dose préventive + bas de contention
Information du patient sur le risque de séquelles (arthrose ++)
Arrêt de travail si besoin



Surveillance

Clinique: constantes / température / état local / sepsis / récupération fonctionnelle

Paraclinique: NFS-CRP +/- hémocultures / ponction articulaire / radios à distance (recherche d'un pincement de l'interligne, atteinte osseuse)





Quels sont les 2 germes les plus fréquents dans l’arthrite septique ?

- Staphylocoque aureus

- Streptocoque

37

Spondylodiscite

B. SPONDYLODISCITE


RECHERCHER UNE ENDOCARDITE +++

– Généralités

Définition
= infection du disque inter-vertébral et des corps vertébraux adjacents
Remarque: spondylodiscite = discospondylite (terme obsolète)



Physiopathologie

Modes de contamination
Par voie hématogène ++ : bactériémie sur foyer infectieux à distance
Par inoculation directe: iatrogénique = sur geste chirurgical ou ponction


Germes responsables
Pyogènes: staphylocoque (50%) >> E.Coli > streptocoque
***Tuberculose: BK = près de la moitié des spondylodiscites +++***
Autres: brucellose (sur morsure) / salmonelle (sur diarrhée) / candida (ID-toxico)
Si contexte post op : staph doré : 40% / staph coagulase négative : 10-30% / autres : entérobactéries


Localisation
Lombaire +++ (> 70% des cas) > dorsal (20%) > cervical (10%)



– Diagnostic

Examen clinique

Interrogatoire
Terrain: idem arthrite: rechercher ID / geste invasif ++ / corticoïdes
Anamnèse: évolutivité (aiguë: pyogène / chronique: BK) / notion de contage / morsure (brucellose) / diahrrée (salmonelle)

Signes fonctionnels
Douleur: rachidienne / horaires inflammatoires (insomniante) / résistante
Impotence fonctionnelle: sensation de blocage (cf raideur paravertébrale)
Signes généraux: fièvre (!! inconstante) / frissons / AE


Examen physique
Prise des constantes: température / PA-FC / FR-SpO2


Diagnostic positif = syndrome rachidien

- Raideur rachidienne: contraction localisée majeure des m. paravertébraux
- Douleur « exquise » à la palpation de l’apopyse épineuse en regard du disque, signe de la sonnette


Evaluation du retentissement = neurologique
***Rechercher une complication par abcès épidural (PMZ)***
Compression médullaire (cf item 279)
Si tableau de cruralgie (L4): évoquer un abcès du psoas (sur BK ++)


Orientation étiologique

Pyogènes = porte d'entrée (PMZ)
cardiaque (souffle) / pulmonaire / cutanée / ORL / BU

Tuberculose = anamnèse
AEG / fièvre vespérale / terrain / contage / toux / ADP..



Examens complémentaires

Pour diagnostic positif
NFS-CRP: ↑↑ si pyogène / moins si germe intra-cellulaire (BK ou brucellose)

Radiographies standards
Rachis face + profil / répétées si besoin (retard radio ++)
!! Peuvent être normales: n’élimine pas le diagnostic
à répéter à 3 mois (suivi déformations séquellaire)
Signes positifs en faveur
- Pincement discal: diminution de l’espace inter-vertébral
- Erosion (ostéolyse) du corps vertébral / irrégularités en miroir ++
- Effacement du liseré cortical / épaississement des parties molles
- Retentissement / complication
Rechercher image en fuseau = abcès para-vertébral ++


IRM du rachis +++ (PMZ)
Examen de référence en précoce / systématique pour confirmation
-> Pour le diagnostique différentiel (ECN09)
Recherche autres localisations

Signes positifs en faveur
Disque et corps vertébraux en: hypoT1 / hyperT2 / réhaussé en T1-Gado
Erosion vertébrale en T1 / image en « miroir » / oedème (hypoT1/hyperT2)

Retentissement: complications (2): médullaire et des parties molles
- Epidurite +/- recul du mur postérieur comprimant la moelle (hyperT2)
- Abcès paravertébral: masse liquidienne en antérieur si sagital (hyperT2)


Pour diagnostic étiologique +++

Hémocultures (PMZ)
Systématiques / aérobies-anaérobies / conditions stricte d’asepsie
!! A répéter immédiatement après la ponction-biopsie vertébrale ++

Ponction biopsie disco-vertébrale
si hémocultures négatives (ce qui est le plus souvent le cas)
Percutanée (trocart) / sous AL / sous TDM / si négative: répéter !
Envoi en bactério / mycobactérie (BK) / anapath. +++
***Après vérification du bilan d'hémostase***
Complété par des hémocultures après le geste


Recherche de la porte d’entrée (PMZ)

Bilan infectieux: radio thorax / ECBU / prélèvements locaux / ETT

Si orientation vers une tuberculose: ECBC (ou tubages) + IDR/Quantiferon + RTx
+/- sérologies Wrigth (brucellose)
Rechercher des FdR = évaluation du terrain +++
Rechercher ID: sérologie VIH (PMZ) / glycémie / EPP / IDR-ECBC…


Pour évaluation du retentissement
Bilan biologique standard: NFS-P / hémostase / créatinine / ionogramme, etc.
Rechercher une endocardite II: ETT quasi-systématique / cf hématogène ++
TDM: pour étude fine de la corticale / pour recherche d’un abcès


Pour bilan pré-thérapeutique
Hémostase: avant la ponction biopsie vertébrale
Bilan pré-op: (si indication): pré-transfusionnel / Cs anesthésie / ECG




Formes cliniques

Spondylosdiscite à BK = Mal de Pott
A évoquer devant toute évolution chronique +++ / tableau moins bruyant
Clinique: AEG et fièvre modérée / tableau souvent discret / terrain typique
Paraclinique: ponction biopsie : Zielh-Nielsen / Lowenstein / anapath: granulome

Autres formes atypiques

Brucellose: agriculteur ou vétérinaire / pas de Sd inflammatoire / leucopénie

Salmonella: drépanocytaire / pas de Sd inflammatoire / leucopénie



Diagnostics différentiels
Néoplasie vertébrale: métastases / myélome..(mais disque non atteint)
Ostéite vertébrale: pas d’atteinte du disque à la radio
SpA: rechercher ossification des enthèses, atteinte sacro-iliaque chez l’homme jeune

Autres: discarthrose érosive / chondrocalcinose articulaire / maladie de Sheuermann




– Evolution

Histoire naturelle
Pronostic selon la rapidité de la prise en charge +++
Guérison sous Tt en général si rapide / évolution défavorable en l’absence de Tt: C°


+++
Complications

septiques: abcès paravertébral ou épidural ++ / bactériémie / sepsis / choc septique

neurologiques: compression médullaire ou radiculaire (queue de cheval ++) (5%)

rhumatologiques: déformation rachidienne séquellaire invalidante (cyphoscoliose)

Autres: décompensation de tare / complications de décubitus / récidive / décès..
+++




– Traitement

Mise en condition
Hospitalisation en urgence / en rhumatologie ou orthopédie
Maintenir patient à jeun / pose VVP

+++Repos strict au lit initial (cf instabilité rachidienne) (PMZ)+++



Tt symptomatique
Tt antalgique-antipyrétique: paracétamol IV / hydratation
!!! Immobilisation du rachis: corset plâtré (effet antalgique + limite cyphose) (PMZ)!!!



Antibiothérapie +++
En urgence / adaptée si possible sauf sepsis sévère (probabiliste) / double

Si staphylocoque méti-S
ABT initiale: pénicilline M (oxacilline) + aminoside (gentamicine) en IV
Relais PO: après ~ 2S en IV : relais PO (FQ + RMP) pendant ≥ 6 à 12S (2-3M)

Si méti-R: vancomycine + gentamicine /
Si BGN: C3G + gentamicine (E. Coli)
Si BK: quadrithérapie 2M puis bithérapie (INZ+RMP) pour total de 9 à 12M
Si BGN : C3G + gentamycine (E.Coli)



Tt chirurgical
Avis chirurgical / chirurgie indiquée seulement si complication
Evacuation d’un abcès / décompression / fixation si instabilité, etc.



Tt étiologique (PMZ)
Rechercher et traiter la porte d’entrée: ABT adaptée au prélèvement local, etc.

***NPO de rechercher une localisation secondaire: endocardite +++***



Rééducation et kinésithérapie (PMZ)
ATTENTION : Contre-indiquée à la phase aiguë (instabilité rachidienne: risque d’aggravation)
Mais à débuter dès amélioration de la douleur / lever progressif avec corset
Précoce / progressive / douce / en respectant la règle de non-douleur +++
Prévention amyotrophie musculaire et ankylose articulaire



Mesures associées
Prescription de corset à la phase aiguë (pour au moins 1 mois)
Immobilisation = C° de décubitus: HBPM + bas de contention
Si tuberculose: déclaration obligatoire + isolement + sujets contacts (PMZ)



Surveillance

Clinique
constantes (fièvre) / examen neuro + noté dans le DM : cotation motrice et sensitive / état local / sepsis
récupération fonctionnelle / tolérance de l’ABT

***surveillance dans un centre où il y a des chirurgien orthopédique (ou neurochirurgiens) 24h/24 en cas de compression médullaire***


Paraclinique
NFS-CRP 1x/S / créatinine + dosage sérique si aminoside / radios à +M1 et +M3
IRM de contrôle: seulement si épidurite / abcès paravertébral / évolution défavorable




Quel est la localisation la plus fréquente de la spondylodiscite ?

- Lombaire (70% des cas)

Que recherche t-on à l’examen physique pour le diagnostique positif de spondylodiscite ?

- Syndrome rachidien

Quelles sont les 2 principales complications recherchées à l’IRM dans une spondylodiscite ?

- Médullaire : épidurite

- Parties molles : abcès paravertébral

38

Ostéo-myélite

C. OSTÉITE ET OSTÉOMYÉLITE

– Généralités

Définitions
Ostéite: toute infection de l’os (quelle que soit la nature du germe)
Ostéo-myélite: infection hématogène de l’os et/ou de la moelle osseuse
Ostéo-arthrite = ostéite + arthrite (en général arthrite sur ostéite)


Modes de contamination
Par voie hématogène: enfant >> adulte (ostéomyélite)
Par inoculation directe: sur chirurgie ou fracture ouverte / sur matériel (adulte)


Germes responsables
Staphylocoque aureus (> 60%) / streptocoques / BGN


Cas particuliers

- Ostéomyélite à salmonella chez le drépanocytaire +++
- Ostéite à staph. epidermidis sur matériel orthopédique
- chez l'enfant 3 germes :
Kingella Kingae
Staph Doré
Streptocoque


– Diagnostic

Examen clinique


Interrogatoire
Terrain
Ostéomyélite: grand enfant et adolescent +++ / H > F
Ostéite: adulte / sur matériel étranger (ostéosynthèse / prothèse)
!! Cas particuliers: drépanocytaire / ostéite du pied diabétique (cf item 233)

Signes fonctionnels
douleur osseuse: localisée / insomniante / impotence fonctionnelle totale
signes généraux: fièvre élevée si hématogène / !! inconstante sinon


Examen physique

Tableau d’ostéomyélite de l’enfant
Localisation = zones de croissance (« près du genou loin du coude »)
Palpation: douleur circonférentielle des épiphyses fertiles (genou ++)
Signes généraux intenses / inflammation locale / impotence totale

Tableau d’ostéite de l’adulte
Douleur localisée / syndrome infectieux souvent modéré
Signes locaux inflammatoires +/- ulcération ou écoulement purulent


!! Dans tous les cas: rechecher la porte d’entrée (PMZ)
Rechercher un matériel orthopédique, une effraction cutanée, etc.



Examens complémentaires

Pour diagnostic positif

Syndrome inflammatoire
VS-CRP ↑ et NFS = hyperleucocytose neutrophile

Radiographies standards
En 1ère intention / retard sur clinique: le plus souvent normales ++
Eliminent un diagnostic différentiel: fracture / tumeur / hémopathie

Signes d’ostéite: ostéolyse localisée / réaction périostée +/- condensation
Signes d’ostéomyélite: géode métaphysaire ++ / réaction périostée tardive


IRM +++
Examen de référence pour diagnostic / systématique mais après ABT

Signes d’ostéite: abcès intra-osseux = hyposignal T1 et hypersignal T2

Signes d’ostéomyélite: moelle osseuse en hypoT1 / hyperT2 / hyperGado

Remarque: pas de contre-indication si prothèse récente (mais artefacts ++)


Echographie ++
Plus disponible que l’IRM en urgence
Recherche un abcès sous-périosté ++ / épanchement articulaire


Autres

Scintigraphie: hyperfixation non spécifique / IRM (indication : si suspicion d'ostéomyélite et l'on ne voit rien en scintigraphie chez l'enfant)

TDM: étude fine de l’os (séquestres osseux si ostéomyélite chronique)



Pour diagnostic étiologique

Hémocultures (PMZ)
En urgence / aérobies-anaérobies / conditions stricte d’asepsie

Ponction biopsie osseuse +/- sous-périostée
Indispensable si ostéomyélite / pour ex. bactériologique et histologique
Recherche le germe et élimine un diagnostic différentiel (sarcome ++)
Sous AG si enfant
Avec inoculation directe dans des flacons d'hémocultures
Mais rentabilité faible (50%)



Recherche de la porte d’entrée (PMZ)
Bilan infectieux complet: radio thorax / ECBU / prélèvements locaux
Sérologies si besoin: ASLO / Wrigth (brucellose) / Felix&Widal (salmonella), etc



Pour évaluation du retentissement
Bilan du terrain: rechercher ID: sérologie VIH / glycémie / IDR ou ECBC…
Bilan bio standard: NFS-P / hémostase / créatinine / ionogramme, etc.
TDM: pour étude fine de la corticale / pour recherche d’un abcès (indication ?)



Pour bilan pré-thérapeutique
Hémostase: avant la biopsie ostéo-médullaire
Bilan pré-op: (si indication): pré-transfusionnel / Cs anesthésie / ECG



Diagnostics différentiels

avec une arthrite septique ++ ; dans l’ostéomyélite:
La mobilisation douce de l’articulation est possible
Absence d’épanchement intra-articulaire si osseux pur
Douleur circonférentielle à la palpation de la métaphyse

avec une tumeur osseuse: sarcome d’Ewing
cf douleurs inflammatoires et réaction périostée condensante aussi
→ analyse histologique à la biopsie médullaire indispensable (PMZ)


– Evolution

Histoire naturelle
Pronostic selon la rapidité de la prise en charge +++
Guérison sous Tt en général si rapide / évolution défavorable en l’absence de Tt
!! Tableau chronique possible: AEG et fébricule (ostéomyélite de l’adulte ++)



Complications

septiques: abcès central osseux (de Brodie) / sepsis / staphylococcie pleuro-pulmonaire

rhumatologiques: destruction épiphysaires / troubles de la croissance (enfants ++)

autres: décompensation de tare / complications de décubitus / récidive / décès..




– Traitement

Mise en condition
Hospitalisation en urgence / en rhumatologie ou orthopédie
Maintenir patient à jeun / pose VVP / décharge-repos strict au lit
!! NPO consentement parental si enfant (ostéomyélite)


En pratique devant suspicion d’ostéomyélite (douleur osseuse fébrile)
Radiographies + hémocultures/prélèvements en urgence
bi-ABT IV anti-staph + immobilisation dans la 1/2 heure
Puis: IRM et ponction-biopsie osseuse systématiques


Tt symptomatique

Immobilisation du membre infecté: plâtre ou traction / décharge (PMZ)
Tt antalgique-antipyrétique: paracétamol IV



Tt médicamenteux = antibiothérapie +++
En urgence / probabiliste (!! après plts) / double / secondairement adaptée

En probabiliste: pénicilline M (oxacilline) + aminoside (gentamicine) en IV

Si méti-R: vancomycine + gentamicine / Sinon: C3G + gentamicine (E. Coli)

Chez l’enfant: C3G (céfotaxime) + rifampicine possible initialement en IV

Durée: 2S en IV puis relais cloxacilline (si MétiS) PO pendant ≥ 8



Tt chirurgical
Avis chirurgical: chirurgie indiquée seulement si complication
Evacuation-drainage si échec Tt médical ou abcès déjà constitué
Ablation de matériel orthopédique +/- pose d’un fixateur externe



Tt étiologique (PMZ)
Rechercher et traiter la porte d’entrée: ABT adaptée au prélèvement local, etc.



Rééducation et kinésithérapie
A débuter dès amélioration de la douleur / précoce et progressive
Kiné douce / en respectant la règle de non-douleur +++



Mesures associées
Immobilisation donc si adulte: HBPM / bas de contention / lever précoce



Surveillance
Clinique: constantes / température / état local / récupération fonctionnelle
Paraclinique: NFS-CRP +/- hémocultures / radiographies de contrôle

+++++
Ostéomyélite de l’enfant: suivi prolongé pour rechercher un trouble de la croissance +++


Quels sont les 3 principaux germes impliqués dans les ostéomyélites chez l’enfant ?

- Kingella kingae

- Staph doré

- Streptocoque

39

Pyocyanique

· Les infections à bacille pyocyanique occupent une place importante au sein des infections nosocomiales avec une fréquence estimée entre 20 et 30 % et possèdent un pronostic sévère.

· Le bacille pyocyanique (Pseudomonas aeruginosa) est une bactérie à Gram négatif ubiquitaire, très répandue dans les sols humides et les végétaux. Ses capacités d'adaptation à son environnement naturel lui confèrent une résistance naturelle à de nombreux antibiotiques.

· Normalement indépendante de l'homme et des animaux, la bactérie peut devenir un germe opportuniste posant des problèmes préoccupants dans les hôpitaux, en raison des sources de contamination multiples.

· L'origine de l'infection est plus souvent endogène à partir de la coproflore du patient qui constitue ainsi un réservoir dangereux pour lui-même et la communauté de patients hospitalisés.


Immunodeprimés +++
· Colonisant des patients aux défenses immunitaires affaiblies, comme les polytraumatisés, et/ou après une antibiothérapie préalable à large spectre, la bactérie acquiert des facteurs de virulence lors de sa relation avec l'hôte.


· En réanimation, Pseudomonas aeruginosa est l'agent responsable des pneumopathies nosocomiales dans 16 à 30 % des cas mais aussi des infections urinaires, d'escarres ou au cours des bactériémies. Les autres sites comme la méninge ou l'endocarde sont plus rarement infectés par la bactérie.

· Le traitement antibiotique fait appel à une bithérapie associant une beta-lactamine « anti-Pseudomonas » ou un carbapénème aux aminosides ou aux fluoroquinolones et éventuellement aux monobactams et à la fosfomycine.
La résistance de la bactérie peut apparaître rapidement soit par mécanisme enzymatique (pénicillinases, céphalosporinases) ou non enzymatique (imperméabilité).

· Liées aux pratiques hospitalières, les infections nosocomiales à Pseudomonas aeruginosa nécessitent des mesures d'hygiène strictes et une conduite soigneuse de l'enquête en cas d'épidémie. Mais, le meilleur moyen de prévention reste l'utilisation rationnelle de l'antibiothérapie à large spectre, dont l'emploi non raisonné est source de sélection et de contamination des voies aériennes et du tube digestif de l'ensemble des patients.

40

Examen clinique patient VIH
Penser à?

Cutané : Kaposi
ADP, HSMG
Examen OGE, marge anale
Examen oro-pharyngé : candidose, leucoplasie chevelue

41

Si Pneumocystose, quel ttt antibio?

Penser déclaration stade SIDA

Penser à couvrir légionelle, pneumocoque, atypique tant que pas de preuve bactériologique
C3G + Macrolide + cotrimoxazole

42

Grippe
Traitement indications
Vaccinations
Mesures préventives

– Traitement



Prise en charge

Ambulatoire si grippe chez sujet sain sans signe de gravité (+++)
Hospitalisation si terrain à risque ou complication / ***isolement*** (PMZ)


Education du patient
*****Inutilité d’une ABT hors surinfection bactérienne*****
Hygiène: lavage des mains / mouchoir jetable / couvrir nez-bouche (PMZ)



Tt symptomatique (+++)
Repos: arrêt de travail (évite aussi la transmission)
Antalgique-antipyrétique: paracétamol 1g x4/j PO
Hydratation: boisson abondante (1.5 à 2L/J PO)
Si besoin: décongestionnants / anti-tussifs, etc.



Tt anti-viral

Indications (!! CC SPILF 05 et SFMU 2010)
*****Dans les 48h suivant l’apparition des symptômes*****

seulement si sujet à risque de grippe compliquée +++
- âge > 65ans ou enfant sous aspirine (Kawasaki / arthrite juvénile)
- pathologie sous-jacente: BPCO / asthme / diabète / IC / IRC / drépano, etc.


Modalités
Inhibiteur de la neuraminidase: +++oseltamivir+++ (Tamiflu®)
→ 2 gélules (75mg) /jour PO pendant 5 jours



Tt d’une complication

Surinfection: ABT (***Augmentin®***) seulement si documentation (RTx) (PMZ)

Grippe maligne: hospitalisation en REA / RHE / IOT et ventilation

Décompensation: Tt d’un OAP (cf item 250) / Tt d’une IRespA (cf item 193)



Mesures associées

Vaccination anti-grippale au décours à proposer pour le patient

***Arrêt de travail pour éviter transmission***




!! Prophylaxie des sujets contacts à risque (âge > 65ans ou comorbidité) (!! CC SPILF 05)

1) Hygiène: éviter contact (isolement respiratoire) et mesures d’hygiène

2) Vaccination: systématique si non faite / dès que possible avec l’antiviral

3) Antiviral (oseltamivir 7J) indication selon que collectivité ou non +++
- épidémie hors collectivité: personne à risque non vaccinée
- épidémie en collectivité: personne à risque vaccinée ou non



Surveillance
Auto-surveillance en cas de grippe simple: consulter si persistance de la fièvre à J5
En hospitalier: ex. respiratoire / constantes (T) +/- RTx ou NFS si complication





– Prévention


Vaccination anti-grippale

Indications recommandées (5)
- toute personne âgée de ≥ 65ans
- personnels de santé (ou personnel naviguant, guides..)
- pathologie chronique: BPCO / diabète / IC / IRC / VIH
- toute personne séjournant dans un établissement de santé
- enfant sous aspirine au long cours (Kawasaki ou arthrite) : éviter grippe sinon sd de reye

Modalités
vaccin vivant inactivé (CI si allergie à l’oeuf) / SC ou IM
à renouveller 1x/an (à l’automne ++ ou hiver) / remboursé



Antiviraux en prophylaxie (!! CC SPILF 05)


Indication

- hors collectivité: personne à risque non vaccinée ayant été exposée à un sujet malade

- en collectivité: personne à risque vaccinée ou non lors d’une épidémie (ex: EHPAD)

Modalités
Oseltamivir 1 gélule/J / PO / à débuter < 48h après contact / pendant ≥ 7J



Règles d’hygiène collectives
Pour le personnel en contact: port de gants / masque chirurgical / blouse
Lavage des mains et matériel par SHA ou savon après chaque contact

Isolement du patient si hospitalisé (chambre seul / port de masque)



Surveillance épidémiologique (cf item 75)
Réseau sentinelle des médecins généralistes
***Groupe régional d’observation de la grippe (GROG)***
Réseaux de surveillance internationaux (OMS)



Synthèse pour questions fermées
3 éléments composant le syndrome grippal à sa phase d'état ?

- Signes généraux (Fièvre++ / Asthénie)

- Signes respiratoires hauts et bas

- Syndrome polyalgique

3 mesures d'hygiène collective pour la prévention de la grippe ?

- Se couvrir la bouche lors d'une toux (puis lavage des mains)

- Se couvrir le nez quand éternuement (puis lavage des mains)

- Se moucher dans des mouchoirs à usage unique

1 complication pulmonaire grave à redouter en cas de grippe ?

- SDRA

4 signes de gravité de la grippe ?

- Présence d'une pneumopathie

- Signes de détresse respiratoire

- Mauvaise tolérance hémodynamique

- Signes de sepsis

43

Mécanismes de résistance aux antibios

– Résistance des antibiotiques

Types de résistances
- acquise: résistance apparaissant après emploi de l’antibiotique / évolutive
- naturelle: résistance chez toutes les bactéries d’une même espèce / stable


Modalités d’acquisition de résistance +++
- Résistance par mutation chromosomique
Rare (10-20%) / stable et spontanée
Transfert vertical: à la descendance
- Résistance par plasmide (ou transposon)
Fréquent (80-90%) / instable
Transfert horizontal: entre bactéries


Mécanismes de résistance (4)

1) Inactivation enzymatique
Ex: béta-lactamase acquise par transfert de plasmide chez E.Coli (+/- BLSE)
→ acide clavulanique de l’Augmentin® inhibe la béta-lactamase

2) Modification de la cible
Ex: modification par mutation de la protéine liant la pénicilline (PLP)
→ dans les pneumocoques PSDP ou staphylcocque MétiR (SARM)

3) Diminution de la perméabilité
Ex: modification des porines de l’enveloppe par mutation génique
→ impliqué dans les résistances croisées aux β-lactamines

4) Mécanisme d’efflux actif
Ex: résistance naturelle ou acquise du pyocyanique au β-lactamines