Maladie Infectieuse Flashcards Preview

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Flashcards in Maladie Infectieuse Deck (44)
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0

Maladie de Lyme
Diagnostic
Évolution
Traitement

bactérie spirochète: Borrelia burgdoferi (d’où « borreliose »)

!! La maladie de Lyme est une maladie professionnelle du chasseur/bucheron


Examen clinique

Interrogatoire
Terrain: rechercher profession / loisir à risque (ballades en forêt ++)
Anamnèse: si non visible rechercher notion d’érythème migrant (PMZ)


Phase primaire
!! Asymptomatique dans 50% des cas / incubation: 1 à 2S après piqûre

Erythème migrant +++
macule érythémateuse à croissance centrifuge (éclaircissement central)
!! indolore et non prurigineuse / parfois associées à des ADP, myalgies..
Disparition spontanée sans séquelle en environ 3 à 4 semaines


Phase secondaire
En l’absence d’ABT / quelques semaines à plusieurs mois après l’érythème

Atteinte neurologique (« neuroborréliose »)
Tableau de méningo-radiculite / en Europe > aux US
Méningite: syndrome méningé / !! souvent apyrétique / lymphocytaire
Radiculite: syndrome neurogène périphérique (dermatome de la piqûre ++)
Atteinte nerfs crâniens: paralysie faciale périphérique le plus souvent

Atteinte rhumatologique (« arthrite de Lyme »)
Oligo-arthrite asymétrique des grosses articulations / paroxystique
En pratique: mono-arthrite du genou +++ / surtout aux US


Autres atteintes (plus rares)
cardiaque: BAV spontanément régressif (5%) / myocardite à minima
oculaire: uvéite antérieure / exceptionnellement NOIAA
cutanée: lymphocytome borrélien: nodule des oreilles, mammelon, OGE


Phase tertiaire
Manifestations tardives: ≥ 6 mois et souvent plusieurs années après contage

Atteinte neurologique: encéphalomyélite chronique / polyneuropathie sensitive

Atteinte cutanée: acrodermite chronique atrophiante / dos des mains et pieds

Atteinte rhumatologique: mono ou oligoarthrite chronique peu inflammatoire



Examens complémentaires
!! si érythème migrant typique: aucun examen
→ABT directe (CC SPILF 06) (PMZ)

Diagostic positif = sérologique
Recherche d’IgG/IgM anti-borrelia par ELISA: à confirmer par WB si (+)
Peut se faire dans le sang (atteinte articulaire) et/ou le LCR (neuroborreliose)

!! sérologie le plus souvent négatif en phase primaire (et faible en phase II)

Devant tout tableau de méningo-radiculite
Ponction lombaire pour analyse du LCR

LCR clair / pléïocytose modérée à prédominance lymphocytaire
Hyperprotéinorachie modérée (~ 1g/L) / pas d’hypoglycorachie
Ac anti-Borrelia positifs / bandes oligoclonales Ig à l’électrophorèse
LCR lymphocytaire et/ou hyperprotéinorachie / !! pas d’hypoglycorachie

Rechercher une atteinte associée
ENMG: recherche une atteinte pluri-radiculaire en cas de méningo-radiculite
ECG +/- ETT: recherche systématique d’un BAV +/- myocardite +++ (PMZ)



Diagnostics différentiels: sérologie VIH (PMZ) / recherche de BK / de blastes
Devant tout tableau d’arthrite
Ponction articulaire: arthrite inflammatoire / faire sérologie sanguine

Diagnostics différentiels devant une méningo-radiculite
Bactérienne: listériose / BK (cf item 96)
Virale: zona / VIH
Néoplasique: lymphome / leucémie aiguë (blastes au LCR)
Autres: sarcoïdose



Traitement

Prise en charge
En ambulatoire si phase primaire ou PF isolée
Hospitalisation si méningo-radiculite ou arthrite

Antibiothérapie (CC SPILF 06)

érythème migrant ou PF isolée
amoxicilline 1g x3/j PO pendant 14 à 21J
(si allergie: doxycyline 200mg PO possible)

méningo-radiculite ou myocardite
ceftriaxone 2g/j IV (ou IM) pendant 21 à 28J

arthrite
doxycycline 200mg/j PO pendant 21 à 28J

Mesures associées
Prévention du tétanos: SAT/VAT (PMZ)

Si PF: NPO [protection oculaire / occlusion / rééducation / collyre / éduP] (PMZ)

Si radiculite avec déficit moteur: NPO kinésithérapie

Déclaration en maladie professionnelle (MPI): si bûcheron



CAT en cas de morsure de tique
Ablation précoce de la tique avec une pince mais ne rien mettre dessus (pas d’éther !)
!! Pas de prophylaxie ni sérologie: surveillance simple (consulter si érythème)

Surveillance
Clinique uniquement: régression de la PF, du syndrome méningé, etc.

!! Pas de sérologie ni de PL de contrôle (CC SPILF 06)

1

Maladie des griffes du chat
Germe
Diagnostic
Évolution
Traitement

Physiopathologie

Germe: bacille Gram- (BGN) intra-cellulaire: Bartonella henselae
Transmission: par morsure ou griffure de chat / pas de contamination inter-humaine
Vecteur = puce sur le chat / chez l’homme: migration lymphatique



Diagnostic

Examen clinique (++)

Interrogatoire
Rechercher contact avec un chat devant toute ADP unilatérale du sujet jeune
Notion de contage (griffure ou morsure) / !! diagnostic ≠ avec hémopathie
Discrets signes généraux possibles: asthénie, fébricule..

Examen physique

Lésion d’inoculation
papule rouge indolore infracentimétrique au niveau de la plaie

Adénopathie +++
unilatérale / ferme / mobile / indolore ou inflammatoire
uniquement dans le territoire de drainage: une seule aire



Examens complémentaires

Aucun nécessaire pour diagnostic positif en cas de forme typique et contage
Sérologie: en 1ère intention mais faible spécificité ++
Biospie-exérèse ganglionnaire: si doute (avec une hémopathie ++)
Anapath: granulome giganto-cellulaire +/- nécrotique
IHC ou PCR confirme la présence de bartonella henselae



Diagnostics différentiels

Ceux d’une ADP isolée (cf item 291)
Infectieuse: BK (ou mycoB atypique) / pyogènes
Tumorale: hémopathie (lymphome ++) / métastase (PMZ)



Evolution

Histoire naturelle
Evolution spontanément favorable dans la grande majorité des cas
Mais peut être longue: quelques semaines à 2-3M (même si ABT ++)



Complications

fistulisation à la peau: dans 10% des cas / écoulement purulent

chez l’immuno-déprimé: angiomatose bacillaire (prolifération vasculaire)

chez le valvulopathe: endocardite infectieuses à hémocultures négatives



Traitement

Prise en charge
Ambulatoire hors formes compliquées

Antibiothérapie
Forme typique: macrolide car intra-cellulaire; azithromycine 1g/j pendant 14J

Si angiomatose bacillaire: érythromycine 2g/j pendant 3 mois

Mesures associées
Décontamination du chat contre les puces +++
Exérèse si fistulisation ou évolution traînante

Surveillance
Clinique seulement: régression progressive de l’ADP

2

Voyage pays tropical
Recommandations

Prévention paludisme

Prévention péril fécal

Prévention des MST

Photoprotection

Vaccinations : fièvre jaune, typhoïde, VHA

3

ES lariam = mefloquine

Chimiothérapie anti palustre

Troubles neuro-psy
DD avec méningite

Association avec contraception si femme jeune

4

Fièvre au retour d'un pays d'endémie
4 étiologies

1 PALUDISME
2 Typhoïde
3 Arbovirose (dengue, fièvre jaune) D.O.!!!
4 PI VIH, hépatite

5

Critères de gravité du paludisme

"Paludisme grav"

Poumon : SDRA/OAP
Anémie < 7
Lactates augmentés >2mM
Uro : hémoglobinurie
Dynamique : collapsus
Ictère/biliT >50uM
Sang : hémorragie clinique
Mind : conscience/sd méningé/GCS/convulsions

Glycémie < 2,2mM
Rein : IR créat > 265 uM ou diurèse < 400ml/j
Acidose
Vecteur : parasitémie > 2-4% 2 serait la nouvelle reco

6

Dépistage sérologique VIH
Déroulement
Indications

Indications

Après information et accord éclairé du patient (PMZ)

Dans le cadre d’un bilan IST: associer [VDRL-TPHA / VHB / VHC]

Systématique si: IST / lymphome / tuberculose / zona / infections récidivantes

Proposer si: 1ère Cs de grossesse / examen prénuptial / FdR (homosexuel, toxico..)



Modalités

ELISA pour Ac anti-VIH 1-2 sur un 1er prélèvement / 2 tests simultanés

Si tests positifs ou discordants: confirmation par WB sur le 1er + 2nd prélèvement

Si contage < 3M: PCR ARN viral ou ELISA combiné (Ag p24) à répéter à 6S

Remarque: test ELISA « combiné » avec Ag p24 désormais recommandé (HAS 08)



Annonce du résultat (cf item 1)

Modalités: par médecin prescripteur / après certitude diagnostique / empathie, etc.

Information sur: préservatif ++ / évolution / traitement / déclaration obligatoire

!! NPO dépistage des contacts et déclaration anonyme obligatoire (PMZ)

7

Stade VIH

Primo-infection (cat. A)


Examen clinique

Asymptomatique ++ (50%) / incubation: 15J / durée ~ 15J en général

Signes généraux: fièvre / syndrome pseudo-grippal (myalgies, asthénie)

Polyadénopathie: S2 / Gg < 1cm / mobiles / indolores / cervicaux ++

Cutanéo-muqueux: exanthème morbiliforme (maculeux) / angine-pharyngite ++

Autres: diarrhée / toux / douleur abdominale / méningite lymphocytaire, etc.


Examens complémentaires

NFS-frottis: thrombopénie (S1) / Sd mononucléosique +++ (cf item 334)

PCR ARN VIH: à partir de J10 / pic à S6 / plateau pendant 6M

Antigénémie p24: à partir de J15 / !! n’est positif que jusqu’à J30

Sérologie VIH: ELISA positif à partir de J21 (fenêtre sérologique)



Phase de latence

1) Lymphadénopathie persistante généralisée (cat. A)

adénopathies symétriques supra-centimétriques
dans ≥ 2 territoires extra-inguinaux non contigus
pendant ≥ 3 mois en dehors de toute autre pathologie


2) Formes symptomatiques (cat. B)

candidose (oro-génitale) / zona récurrent / folliculite / fièvre prolongée
leucoplasie chevelue de la langue / dermite séborrhéique de la face
prurigo / verrues / condylomes / PTI / neuropathie périphérique, etc.


Examens complémentaires

Sérologie: ELISA sur 2 prélèvements confirmés par western blot
PCR ARN VIH: évaluation de la charge virale



Phase SIDA (cat. C)

+++++
Infections opportunistes classantes

pneumocystose / toxoplasmose cérébrale / tuberculose / rétinite à CMV
M. de Kaposi / infection à mycobactérie / pneumopathies récidivantes
candidose (oesophage) / lymphome (Burkitt, cérébral) / LEMP, etc.
+++++


Examens complémentaires

PCR VIH: charge virale élevée (non indispensable)
Numération CD4: CD4 < 250/mm3 (non indispensable)

8

Bilan clinique + paraclinique VIH

Bilan clinique (≥ 10)


Interrogatoire

Conduites à risque: sexuelles (homosexuel / multiples) / toxico IV

Conduites addictives: tabac +++ et alcool (cf cancers) / drogues

Mode de vie: entourage / situation familiale / logement / profession

Situation socio-économique / couverture sociale / ressources

Calendrier vaccinal (VHB +++) / atcd d’IST / atcd d’hépatites

Signes fonctionnels: respiratoires / digestifs / neurologiques


Examen physique

Constantes: poids +++ / PA / mesure du TT-TH

Recherche adénopathies / hépato ou splénomégalie (!! schéma)

Examen de la peau (Kaposi) / cavité bucale (candidose, leucoplasie)

Examen des organes génitaux (OGE) (condylome, herpès, syphilis)


Information et évaluation psychologique
NPO d’informer le patient sur: le traitement / les ES / l’évolution / le pronostic

Evaluer le terrain psychologique (+/- psychiatrique) / proposer soutien



Bilan paraclinique

+++
!! NPO dépistage +/- bilan du partenaire (mais c’est le patient qui doit le prévenir)
+++

Diagnostic positif: examens immuno-virologiques (4)

1) Confirmation: 2nd prélèvement / ELISA + Western Blot (PMZ)
2) Typage lymphocytaire: taux de CD4 et rapport CD4/CD8
3) Charge virale: ARN VIH plasmatique (PCR ou autre technique)
4) Génotypage VIH (mutations, sous-types: résistances)


Recherche de co-infections et maladies opportunistes de façon systématique (6 + 1)

sérologies VHB / VHC / VHA / VDRL-TPHA

sérologies CMV (IgG) et toxoplasmose (IgG)

frottis cervico-vaginal (FCV) + examen gynéco si femme

selon contexte et/ou taux CD4

IDR tuberculine / radio thorax (si tabac, CD4 < 200/mm3)

ECG si FdR CV / FO si CD4 < 100/mm3 / parasito: EPS



Bilan pré-thérapeutique: pré-ARV (6)
-> FDR CV +++

NFS-P / TP-TCA / créatininémie / BHC (TA-GGT-PAL-bilirubine)

Glycémie à jeun / EAL (CT-LDL-HDL-TG) / lipase / BU / albumine (dénutrition)

Ostéodensitométrie (facile)

9

Complications des ARV

ES à l’instauration du Tt

Allergie-hypersensibilité / asthénie / céphalée..
Digestifs (nausées-vomissement / diarrhée)


ES chroniques

Lipodystrophie: anomalies de la répartition des graisses

Syndrome métabolique: dyslipidémie / insulinorésistance +/- diabète
→ risque cardio-vasculaire augmenté: à prendre en charge +++

Autres: ostéoporose / neuropathie périphérique..

10

Sd inflammatoire de restauration immunitaire

Réaction inflammatoire survenant à la suite de l’instauration des ARV
Reconstitution immunitaire → agravation ou révélation d’une infection
!! Ne pas démarrer les ARV avant d’avoir traité l’infection opportuniste +++

Fréquent avec BK et cryptococcose

Ttt par corticoïdes

11

PEC VIH

Prise en charge

Prise en charge globale (médico-psycho-sociale) et pluridisciplinaire
Au long cours en ambulatoire hors complications / avec médecin traitant



Education du patient

Observance du 1er Tt ARV = principal facteur pronostique (PMZ)
Consultations dédiées d’éducation thérapeutique et d’observance
Information sur les effets secondaires / modalités de suivi / évolution



Mesures hygiéno-diététiques

Prise en charge des FdR CV: tabac / dyslipidémie / diabète (PMZ)
Prise en charge nutritionnelle / exercice physique
!! Arrêt des conduites à risque: préservatifs (PMZ)



Tt anti-rétroviral (ARV)

Objectifs(3)
Contrôle de la réplication: charge virale indétectable (< 50 copies/mL) à +M6
Restauration immunitaire: maintenir le taux de CD4 > 500/mm3
Obtenir l’adhésion au traitement: qualité de vie et observance +++
Diminuer le risque d'infections opportunistes

Indications (YENI 10)
Patient symptomatique ou CD4 < 350/mm3: débuter »sans délai » (!! à l’IRIS)
Asymptomatique et CD4 = 350-500/mm3: ARV à débuter (sauf si patient non prêt)
Asymptomatique et CD4 > 500/mm3: ARV indiqués +++
Chez tous les VIH en pratique


Molécules

Inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI)
Ex: zidovudine (AZT) / abacavir (ABC) / lamivudine (3TC)
Association: AZT + 3TC (Combivir®) / ABC + 3TC (Kivexa®)
Le plus courant désormais: ténofovir + emtricitabine (Truvada®)

Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI)
Ex: éfavirenz (EFV, Sustiva®) / névirapine (NVP, Viramune®)

Inhibiteurs de la protéase (IP)
Ex: Lopinavir (LPV/r: Kalétra®) / sasquinavir / indinavir
!! toujours « boostés » par le ritonavir (inhibiteur enzymatique)


Modalités

En 1ère intention: 2 INTI + [1 IP boosté (++) ou 1 INNTI] / prise quotidienne PO
Exemple: ténofovir + emtricitabine (Truvada®) + lopinavir/ritonavir (Kalétra®)


Tout Tt ARV est A VIE: ne jamais arrêter +++ (PMZ)



Prophylaxie des infections opportunistes

!! La meilleur prévention reste la restauration immunitaire par les ARV
Indications: CD4 < 200/mm3 (prophylaxie I) ou prophylaxie II (+++)
Modalités: cotrimoxazole (TMP/STX): Bactrim® faible 1cp/j PO
Si allergie : pyriméthamine + dapsone +'acide folinique
Arrêt: si CD4 > 200/mm3 pendant ≥ 6 mois et charge virale indétectable



Mesures associées

Déclaration obligatoire à l'ARS et déclaration anonyme à l'INVS (séropositif ou stade SIDA) (PMZ)

Prise en charge à 100% au titre des ALD

Vaccinations (PMZ)
A faire que si CD4 > 200/mm3: attendre qu’ils remontent si taux bas
Recommandés: VHB-VHA / grippe / pneumocoque / DTP si non fait
Contre-indiqués: vaccins vivants: BCG (!! réactivation: BK) / ROR

Prise en charge socio-psychologique
Suivi avec assistante sociale (couverture: demande de CMU..)
Prise en charge addictologique si tabac-alcool-drogues
Soutien psychologique / proposer adhésion à une association

Contraception : conseiller PMA (prévention transmission)



Surveillance +++


Patient VIH sous Tt ARV

A l’initiation
Cs à J15, M1 puis 1x/3M jusqu’à charge virale indétectable
Clinique (observance; ES) / CD4 et PCR CV / NFS-BHC-créatinine

Clinique
Au long cours: 1x/3 mois (MT) et 1x/an (bilan hospitalier)
Poids / PA / FdR CV (tabac) / observance +++ / ES du Tt

Paraclinique
Fréquence: 1x/6M si CD4 > 500 ; 1x/3M si CD4 < 500
Efficacité: typage CD4/CD8 / charge virale VIH
Tolérance: NFS / BHC / créatinine / CPK +/- EAL / glycémie
Sérologies: VHB-VHC-CMV-toxo-syphilis 1x/an si négatives

12

Pneumocystose

Généralités

Germe = champignon (!): pneumocystis jiroveci (ex-p.carinii)
!! Infection opportuniste grave la plus fréquente chez le VIH

→ toute dyspnée fébrile chez un ID est une pneumocystose JPDC (PMZ)



Diagnostic


Examen clinique

Interrogatoire
Terrain: CD4 < 200/mm3 / pas de prophylaxie
Anamnèse: évolution subaiguë (3 semaines à 3 mois)
Signes fonctionnels
Fièvre: inconstante / modérée mais parfois élevée > 39°C
Dyspnée: d’effort puis de repos / agravation progressive
Toux: sèche / traînante (mais pas de sueurs: ≠ BK)

Examen physique
Auscultation pauvre: crépitants aux bases inconstants
Signes de gravité: détresse respiratoire / signes de choc


Examens complémentaires

Radiographie de thorax
Syndrome interstitiel (ou alvéolo-interstitiel) marqué :
Opacités diffuses bilatérales non systématisées +/- PTx

Gaz du sang
Hypoxémie parfois sévère (SdG: corticoïdes si PaO2 < 75mmHg)
Hyperventilation compensatrice: hypocapnie / alcalose

Fibroscopie avec LBA (PMZ)
APRES avoir débuté le Bactrim IV si forte suspicion ou gravité
Recherche p. jiroveci par IF ou coloration de Gomori-Grocott

!! NPO bactériologie pour rechercher BK et pneumocoque ++


Pour rechercher un diagnostic différentiel +++
BK / pneumocoque / légionnellose / MB atypique / cryptococcose
→ ECBC / hémocultures / antigénurie légionnelle-pneumocoque



Traitement

Mise en condition
Hospitalisation en urgence / en médecine ou REA si Sd
+++++
Bactrim à débuter en urgence: avant la fibroscopie-LBA (PMZ)
+++++



Tt symptomatique

Oxygénothérapie: lunette ou masque / pour SpO2 ≥ 95%

Corticothérapie: si PaO2 < 75mmHg / 1mg/kg/j PO / ↓ sur 3S



Tt curatif = ABT
Bactrim®: triméthoprime + sulfaméthoxazole = cotrimoxazole
Tt d’attaque: Bactrim® forte IV (si SdG) puis PO pendant 3S (puis relais P°)

!! NPO acide folinique (hématotoxicité): Lederfoline 5mg/j PO

Si allergie au Bactrim: pentamidine (Pentacarinat®) IV ou atovaquone



Mesures associées

Anti-rétroviraux: poursuivre si en cours / instaurer au relais à J21 sinon +++++

Prophylaxie II: Bactrim® faible 1cp/j PO au décours du Tt d’attaque (J21)


Déclaration anonyme du stade SIDA (catégorie C) à la DDASS +++



Surveillance

Clinique: constantes / signes respiratoires / tolérance du Bactrim (allergie)

Paraclinique: efficacité (RTx-GDS) / tolérance (NFS-TA-iono: K+)

13

Toxoplasmose cérébrale

Généralités

Germe = parasite: Toxoplasma Gondii / réactivation de kystes latents
Fréquent: cf 80% de la population générale séropositive pour la toxoplasmose

+++++
!! Tout signe neurologique chez un VIH est une toxoplasmose JPDC (PMZ)
+++++



Diagnostic


Examen clinique

Interrogatoire
Terrain: CD4 < 200/mm3 / pas de prophylaxie
Anamnèse: signes neurologiques rapidement progressifs (jours)
Signes fonctionnels
signes généraux: fièvre modérée (< 38.5°C) / inconstante (!)
HTIC: céphalée / nausée-vomissement / troubles visuels

Examen physique
Examen neuro: rechercher signe focal: déficit sensitivo-moteur, etc.

+++++
!! Rechercher une localisation extra-neurologique (10%)
Chorio-rétinite: non hémorragique au FO / ponction de CA si doute
Pulmonaire: pneumopathie intersitielle (toux / dyspnée fébrile)
Autres: cardiaque (péricardite), hépatique, musculaire, etc.
+++++


Examens complémentaires

Sérologie toxoplasmose
Elimine le diagnostic si négative mais insuffisante si positive

TDM cérébrale sans et avec injection +++ (PMZ)
Abcès = « image en cocarde »: hypodensité centrale / réhaussement périphérique
Localisation hémisphérique ++ / unique ou multiple / complications (HTIC..)

!! abcès au TDM chez patient VIH = suffit pour débuter un Tt d’épreuve +++

!! Remarque: autres examens
IRM seulement en 2nde intention si TDM négative
Biopsie stéréotaxique: à discuter si échec du Tt d’épreuve
PL: !! CI si HTIC (PMZ) / aspécifique / PCR LCR possible



Diagnostics différentiels +++
Toujours (4): lymphome / tuberculomes / abcès à pyogènes / métastases
Plus rare: ME herpétique / ME listériose / cryptococcose / LEMP



Traitement

Mise en condition
Hospitalisation / en urgence / médecin ou REA

Tt symptomatique
BZD +/- anti-épileptique si crise ou risque de comitialité
Mannitol +/- IOT si HTIC avec troubles de la conscience

Traitement curatif

Pyriméthamine (Malocide®) + sulfadiazine (Adiazine®) PO
Tt d’attaque 6 semaines puis relais à 1/2 dose prophylaxie II (Tt d’entretien)

!! NPO acide folinique (Léderfoline®) pour prévention hématotoxicité (PMZ)

Si allergie aux sulfamides (sulfadiazine)
remplacer par clindamycine (Dalacine®) en biT avec pyriméthamine

!! pas de Bactrim au décours : 1/2 dose de pyriméthamine + sulfadiazine en entretien jusqu'à cd4 > 200 pdt 6 mois



Mesures associées

Anti-rétroviraux: poursuivre si en cours / instaurer au relais à S6 sinon

Prophylaxie II: même bithérapie à 1/2 dose jusqu’à CD4 > 200 pendant ≥ 6 mois


IMPORTANT
!! NPO d’associer prophylaxie I de la pneumocystose par Bactrim® faible

Déclaration anonyme du stade SIDA (catégorie C) à la DDASS +++



Surveillance

Clinique: examen neuro / GCS / tolérance (allergie immédiate ou retardée)

Paraclinique: TDM à 3 et à 6 semaines (fin Tt d’attaque) pour efficacité




Devant une atteinte nodulaire cérébrale, on évoque :

⇒ Toxoplasmose cérébrale qui est la principale cause d’atteinte neurologique en cas de séropositivité

⇒Lymphome cérébral primitif : ppal diagnostic différentiel : Présentation clinique identique commune à tous PEIC . :

Au TDM : lésion le plus souvent unique hypodense iso ou discretement hyperdense prenant le contraste de façon homogène et intense avec œdème périlésionnel .

Traitement par radiothérapie+corticothérapie: pas de chimiothérapie contrairement au lymphome cérébral de l’immunocompétent.
Très mauvais pronostic : médiane de survie < 4 mois .

⇒ Métastase cerebral d’un LMNH (lymphome malin)

⇒ Sarcome de Kaposi

⇒ Tuberculome

⇒ Cryptococome

⇒ Nocardiose



14

Tableau d'encéphalite chez VIH

Devant une symptomatologie d’encéphalite = démence , on incrimine :

⇒ LEMP (LeucoEncéphalopathie Multifocale Progressive) secondaire à la réactivation du virus JC (Papovirus)

⇒ Encéphalite subaigue à HIV

⇒ Encéphalite à CMV

⇒ Virus du groupe herpès(herpès simplex, varicelle, zona) : encéphalite herpétique ne st pas + fqtes chez un sujet HIV

⇒ Neurosyphilis

15

Si BU négative, peut-on éliminer une infection urinaire si fièvre et IU récente

Oui
Car forte VPN

16

Angine
Pense bête

Etiologies

Angine érythémateuse +++ (80-90%)
Virales +++ : 70% chez l’enfant / 90% chez l’adulte (EBV, adénovirus, etc)
Bactériennes: germe = streptocoque β-hémolytique du groupe A (SGA)

Angine pseudo-membraneuse
EBV: mononucléose infectieuse (!! mais donne tous les types d’angine)
Diphtérie: rare mais grave: à toujours éliminer

Angine vésiculeuse
Herpangine: entérovirus (coxsackie) / syndrome « pied-main-bouche »
HSV: primo-infection à HSV 1 (gingivo-stomatite herpétique)
Autres: EBV / typhoïde (angine de Duguet)

Angine ulcéro-nécrotique
Angine de Vincent: bactérie fuso-spirillaire (bacille + spirochète)
Chancre syphilitique: dans le cadre d’une primo-infection à tréponème
Agranulocytose: médicamenteuse ou sur hémopathie (leucémie aiguë)


Examens complémentaires

Si angine érythémateuse:

calcul du score de Mac-Isaac +/- TDR (cf infra)

Test de diagnostic rapide (TDR ou « Strepta-test® ») +++ (RPC AFSSAPS 05)
Modalités: écouvillonage local / en ambulatoire / < 5min
++++
Indications
enfant < 3ans: inutile (angines quasi-toujours virales)
enfant > 3ans: systématique (pas de score de Mac Isaac)
adulte: calcul du score de Mac Isaac ; TDR si score ≥ 2

atteinte amygdalienne = 1
fièvre > 38°C = 1
ADP cervicales sensibles = 1
absence de toux = 1
âge ≥ 45 ans = -1 (âge 15-44ans = 0)
++++

Résultats
Si positif: confirme l’angine à SGA →
ABT / pas de culture
Si négatif: élimine (à 90%) le SGA →
pas d’ABT / pas de culture
Remarque: faux postif par simple portage du SGA ++ (ECN 04)

Prélèvements oro-pharyngés
!! Les indications dans l’angine érythémateuse sont limitées
>avant Tt par macrolides
Macrolides seulement si allergie sévère à la pénicilline / pour ABG
(cf tous les SGA sont sensibles à l’amox mais pas aux macrolides)
>TDR négatif mais présence de facteurs de risque de RAA
-atcd personnel de RAA
-âge = 5-25ans avec:
atcd multiples d’angines à SGA
séjour en zone d’endémie de RAA (afrique / DOM-TOM)
facteurs environnementaux (promiscuité, bas niveau social)

Si angine pseudo-membraneuse: NFS / MNI-test / prélèvement si aspect diphtérie

En faveur diphtérie
sujet non vacciné
voyage (Europe
Est – PVD)
atteignent la luette
adhérentes / épaisses
extension sur le voile
hémorragiques au contact
fièvre modérée
AEG ADP sous-maxillaires sensibles
rhinorrhée mucopurulente

Si orientation vers diphtérie
Prélèvement local en urgence +++
En périphérie de la fausse-membrane
Culture: recherche corynebacterium diphteria
++++
!! Mesures de prévention (PMZ)
Isolement et dépistage entourage
++++


Si angine vésiculeuse: AUCUN (sauf suspicion d’abus sexuel →bilan IST)


Si angine ulcéro-nécrotique: NFS (PMZ) + VDRL-TPHA + bilan IST + prélèvement local


Complications angine bactérienne à SGA

Si angine à SGA: risque de C° (!! mais le plus souvent favorable même sans ABT)

Complications locales

1) Phlegmon péri-amygdalien ++
anamnèse: rechercher la prise d’AINS = FdR majeur d’extension
signes fonctionnels: dysphagie intense / trismus / voix nasonée (rhinolalie)
signes physiques: refoulement controlatéral de la luette / voussure du pillier
paraclinique: NFS-CRP / prélèvement local inutile (polymicrobien)

Puis extension locale
2) Abcès rétro-pharyngé: collection purulente à l’examen
3) Cellulite cervico-faciale: le risque principal +++ (cf item 256)


Complications générales (« post-streptocciques »)

Inflammatoires (4)
-Rhumatisme articulaire aigu: arthrite et vavulopathie ++ ; chorée
-Erythème noueux /
-Néphropathie glomérulaire (SNA, cf item 264)

Toxiniques (2)
-Scarlatine: exanthème scarlatiniforme (cf item 94)
-Choc toxinique streptococcique: rare / exanthème + collapsus


Objectifs de l’antibiothérapie si SGA +++ (4)

Accélérer la disparition des symptômes (sous 24h)
Réduire la dissémination du SGA à l’entourage (non contagieux à +24H)
Eviter les complications locales (extension: phlegmon / abcès / cellulite)
Eviter les complications générales (RAA / scarlatine)

Traitement/prise en charge

Prise en charge

Angines en ambulatoire
Angine érythémateuse non compliquée (virale ou SGA)
Angine pseudo-membraneuse à EBV non compliquée
Angine vésiculeuse non compliquée (HSV ou coxsackie)

Angines à hospitaliser ATTENTION
Angine diphtérique: urgence thérapeutique: isolement (PMZ)
Angine à SGA compliquée: phlegmon (+/-) / abcès / cellulite
Gingivo-stomatite herpétique empêchant l’alimentation
Angine ulcéro-nécrotique (angine de Vincent / agranulocytose)


Tt symptomatique

Antalgique-antipyrétique: paracétamol PO
Posologie enfant: 60mg/kg/J en 4 prises (+ mesures physiques)
Posologie adulte: 1g x3 à 4/J PO
Antiseptiques locaux: chlorhexidine en bains de bouche (Hextril®)
+++++
!! AINS et corticoïdes sont contre-indiqués (PMZ)
+++++


Tt étiologique

Angine à SGA = antibiothérapie (RPC AFSSAPS 05)
probabiliste / orale / courte / active contre le SGA / !! ssi TDR positif

Posologies (!! à connaître: PMZ)
Enfant: amoxicilline 50mg/kg/j en 2 prises pendant 6 jours
Adulte: amoxicilline 1g x2 /j pendant 6 jours

Si allergie à la pénicilline
bénigne: C3G orale (Orélox®, cefpodoxime) 8mg/kg/j pendant 5 jours
sévère: macrolide (Zithromax®) 20mg/kg/J 3 jours (!! après prélèvement)


Angine diphtérique
Sérothérapie: sérum anti-diphtérique en IV en urgence
Antibiothérapie: pénicilline G (ou V) forte dose en IV pendant 10 jours


Angine ulcéro-nécrotique
Angine de Vincent: pénicilline V PO pendant 10J
Angine syphilitique: benzathine-péniG (Extencilline®) 2.4MUI en IM


Tt des complications

Phlegmon péri-amygdalien (4)
Hospitalisation systématique / pose VVP / !! arrêt des AINS si besoin
Drainage +++ : ponction évacuatrice à l’aiguille +/- incision pour drainage chirurgical
Antibiothérapie probabiliste: Augmentin® IV (phlegmon poly-microbien)
Amygdalectomie: bilatérale au décours ; !! à proposer au 1er épisode si C°

Amygdalectomie bilatérale: indications
- Phlegmon: dès le 1er épisode si compliqué / au 2nd sinon
- Angine à répétition: > 3 épisodes/an (ou 5 sur 2ans)
- Angine avec complication post-streptoccique (RAA)
- Hypertrophie amygdalienne obstructive (ex: SAOS)


Mesures associées

Si angine streptococcique
Education des parents +++ : importance de limiter les ABT
Observance / Consultation de contrôle si persistance > 3J

ATTENTION
!! Si angine diphtérique (PMZ)
Déclaration obligatoire à la DDASS (MDO)
Dépistage +/- Tt de tous les sujets contact
NPO vaccination du patient au décours


Surveillance
Clinique: consulter si persistance des symptômes ≥ 3J (mais pas systématique)
Paraclinique: AUCUN (pas de TDR de contrôle) en cas de SGA simple


17

Endocardite infectieuse
Pense bête

Examen clinique

Examen neuro : emboles/abcès/anévrismes mycotiques
Recherche de la porte d'entrée


Pour diagnostic positif (2)

Hémocultures
En urgence / avant toute ABT / pdt pic fébrile / 3 plts / aérobie et anaérobie
Prévenir le labo (suspicion d’EI): milieux spécifiques et culture prolongée
!! si hémocultures négatives (5-10%): n’élimine pas le diagnostic (PMZ)

Echographies cardiaques: ETT + ETO
ETT et ETO systématiques / !! une ETT négative n’élimine pas l’endocardite
Signes positifs: végétations valvulaires +++ / fuite / mutilation valvulaire
Retentissement: mesure de la FEVG / quantifier la fuite valvulaire
Rechercher des C° : abcès ++ / rupture de cordage / autres valves / péricardite..


Pour évaluation du retentissement

NFS-CRP: syndrome inflammatoire inconstant / anémie fréquente ++
Radio thorax: recherche un OAP (syndrome alvéolo-interstitiel bilatéral)
ECG de repos: recherche TdC/TdR: évoquent un abcès septal +++
Fond d’oeil: recherche de tâches de Roth (nodules cotonneux: fréquent)


Embolies septiques : bilan d’extension +++
TDM cérébrale: systématique même si pas d’anomalie neurologiques
TDM thoraco-abdomino-pelvienne: systématique (cf infarctus rénaux, etc)


Pour diagnostic étiologique: porte d’entrée (PMZ)

Prélèvements cutanés / sur KT: pour porte d’entrée cutanée
TDM sinus / panoramique dentaire: pour porte d’entrée ORL/dentaire
Coloscopie: si hémocultures positives à strepto D bovis (CCR)

+++++
En cas d’endocardite à hémocultures négatives: sérologies à demander (8)

brucellose / fièvre Q / bartonellose / Lyme (borrelia)
chlamydia / légionnella / mycoplasma / candida
+++++



Pour bilan pré-thérapeutique

Bilan préopératoire: Gpe-Rh-RAI / RTx-ECG / Cs anesthésie

!! NPO bilan du terrain: si toxico: sérologies VHC et VIH (PMZ)


Critères diagnostiques de Duke

Critères majeurs (2)
-Hémocultures positives (2 si germe typique, 3 sinon)
-ETT/ETO avec végétation ou régurgitation nouvelle

Critères mineurs (5)
-Fièvre > 38ºC
-Terrain: facteur de risque / toxicomanie
-Phénomènes vasculaires (embolie, purpura, érythème..)
-Phénomènes immunologiques (Osler, Roth, NG..)
-Hémocultures ou ETT/ETO compatibles mais non typiques


→ diagnostic d’endocardite si :
2 majeurs ou 5 mineurs ou 1 majeur + 3 mineurs



Complications

Cardiaques
IC aiguë +/- OAP: complication la plus fréquente / par fuite valvulaire
Abcès myocardique (septal ou annulaire): complication la plus grave
Troubles de la conduction: BAV sur abcès septal +++
Autres: extension locale / péricardite / myocardite..

Neurologiques
AIC sur embolie septique: TDM cérébrale et examen neuro systématique (PMZ)
Anévrisme mycotique: risque d’hémorragie méningée ou HIP (CI aux AVK +++)
Localisation septique secondaire: méningite purulente / abcès cérébral

Emboliques
Emboles septiques systémiques peuvent toucher tous les organes
Rechercher infarctus rénaux, spléniques, mésentériques: TDM TAP +++
Chez le toxico avec endocardite droite: embolie pulmonaire septique classique

Anévrismes mycotiques
Multi-factoriels (auto-immuns, emboliques, septiques)
Localisations variées: cerveau / aorte abdominale / coronaires, etc.
!! Risque hémorragique: contre-indiquent les AVK (PMZ)

Infectieuses
Générale: spondylodiscite / sepsis / sepsis sévère / choc septique
Complications loco-régionales de la porte d’entrée

Immunologiques
Dépôt de complexes immuns: NG (GNRP ++ / SN) / arthralgies
Signes extra-cardiaques: nodules de Roth / érythèmes de Janeway / FP d’Osler..

Insuffisance rénale: !! multifactorielle
NG immune / IRA du choc / infarctus rénal embolique / aminosides, etc

Décès: évolution naturelle de toute endocardite en l’absence de traitement...


Prévention de l’endocardite (I et II)

Prophylaxie de l’endocardite chez le valvulopathe (5) (PMZ)

Information du patient et du médecin traitant
Bilan ORL et stomato (dentaire) annuel
Hygiène bucco-dentaire et cutanée stricte
Antibioprophylaxie en cas de soins dentaires ou chirurgie
Signes d’alarme et conduite à tenir en cas de fièvre

En cas de prothèse valvulaire, ajouter: (cf item 105)
Carte de porteur de prothèse valvulaire / à avoir toujours sur soi
!! Si prothèse mécanique: éducation du patient sous AVK (cf item 182)


Antibioprophylaxie (!! RPC Poly cardio 2010)
Modalités
1h avant le geste: amoxicilline 2g per os
si allergie à la pénicilline: clindamycine 600mg PO

Indications
chez les sujets a haut risque en cas d’extraction dentaire ou de chirurgie parodontale
lors de tout acte buccodentaire invasif nécessitant la manipulation de la région apicale ou gingivale dentaire
lors d’une perforation de la muqueuse orale
Abrogation des autres indications depuis 2009
Groupe A :
Atcd EI
Prothèse valvulaire
Cardiopathie congénitale cyanogène



Antibiothérapie


Probabiliste
EI valve native ou tardive (>12mois) sur prothèse
(Strepto, staph, bgn)
- augmentin + genta
- all péni : vanco + genta + ciprofloxacine

EI précoce sur prothèse
(Staph)
- vanco + genta + rifampicine


Streptocoque
Amoxicilline + genta

Staphylocoque
MétiS : oxacilline + genta
MétiR : vanco + genta
Ajout de la rifampicine si staph + prothèse

Entérocoque
Amox + genta
Si résistance genta : amox + c3g=ceftriaxone


Si allergie pénicilline :
Pareil pour tous les germes
Vanco + genta

Ajout rifampicine si prothétique ET staph


Si hemoc neg :

Valve native : amox + genta (strepto)
Valve prothétique : vanco + genta + rifam (staph)


TDMc
Recherche d'anévrisme mycotique
Si rupture d'anévrisme, hémorragie cérébrale
Impossibilité de chirurgie cardiaque si nécessaire car CEC nécessite anticoagulation.



Moyen mnémotechnique

ENDOCARDITE

Embolique : infarctus, EP, sepsis, mésentérique, splénique, rénal.
Neuro : AIC, anévrisme mycotique, méningite, abcès cérébral
Dépôt complexes immuns : NG(GNRP/SN), arthralgies
O : ETO
Cardiaque : IC, OAP, abcès septum/annulaire, tdc
Anévrisme mycotique : CI AVK
Rifampicine si valve prothétique ET staph
Disque : spondylodiscite
Insuffisance rénale : aminoside, NG immune, IRA choc, infarctus rénal embolique
TDM c + TAP
Entrée : porte d'entrée


Endocardite fongique
Indication chirurgicale en 1er lieu
Amphotericine B IV

Indications traitement chirurgical

1) choc cardiogénique : urgence < 24h
2) infection non maîtrisée : abcès, échec ATB à j7, infection fongique, BMR
3) végétation volumineuse > 10mm après un épisode embolique ou > 15mm
4) valve prothétique

18

EI avec hémocultures négatives : évoquer ?
Différentes portes d'entrée

Germes responsables

Streptocoques (60%): oraux / strepto D (bovis) / SGA-SGB

Staphylocoques (30%): staphylocoque aureus +++ (toxico)

BGN/entérocoques (10%): ID / toxicomanie IV / dialysé, etc.

+++++
!! si hémocultures négatives (5-10%) évoquer:
ABT ++ / germes HACEK / candida / Lyme / fièvre Q / brucellose
germes intra-cellulaires (chlamydia / mycoplasme / légionnelle)
+++++




Portes d’entrée (3)
!! à toujours rechercher (PMZ) mais identifiée dans 50% des cas..

Dentaire/ORL: la plus fréquente / streptocoques oraux +++ / SGA

Cutanée: staphylocoques (staph. aureus sur toxico / sur KT)

Digestive: entérocoque / strepto D bovis (coloscopie pour CCR ++)

19

Résistance des entérocoques

Résistants aux C3G
Mettre de l'amoxicilline

20

Piqûres/morsures
Prévention de la rage

Risques devant toute morsure / plaie

Risques infectieux
Tétanos (cf item 103)
Rage (cf infra)
Bactéries (anérobies et pyogènes) / arthrite septique

Risques traumatiques
Lésion tendineuse / nerveuse / vasculaire / ostéo-articulaire
Conséquences à long terme: raideur / déformation / impotence..



– CAT devant une morsure / plaie

Prise en charge diagnostique


Examen clinique


Interrogatoire
Terrain: statut vaccinal tétanos et rage (PMZ) / profession / main dominante
Anamnèse: animal responsable (connu ?/ vacciné?) / heure de la morsure / dernier repas
Signes fonctionnels: fièvre / douleur / éruption

Si animal non connu : prévention de la rage ++++


Examen physique
Inspection de la blessure: localisation / profondeur (!! photographie)
Rechercher complications: cutanée / nerveuse / vasculaire / tendineuse
→ exploration chirurgicale si plaie profonde ou plaie de main (PMZ)
Cas particulier: examen clinique d’une plaie de main: cf item 201


Examens complémentaires
- Prélèvements locaux: systématiques si plaie profonde / pour ex. bactério
- Radiographie: pour rechercher une dent incluse / une lésion ostéo-articulaire
- Hémocultures: seulement si fièvre, lymphangite ou ADP loco-régionales



Prise en charge thérapeutique (5)

Soins locaux
Lavage abondant à l’eau ou sérum physiologique / rinçage
Antisepsie: désinfection par antiseptique (Bétadine® ou Dakin®)
Parage (+/- exploration si plaie profonde): excision des tissus souillés
Cicatrisation dirigée ++ : si plaie de main / profonde / infectée / vue > 24h

Antalgique
Selon EVA: paracétamol 1g x3/j PO

Antibioprophylaxie (+++)
Indications: plaie de la main / morsure profonde / morsure humaine / de chat..
Modalités: amoxicilline – acide clavulanique (Augmentin®) 3x1g/J pendant 5 jours
Si allergie : doxycycline


Prévention du tétanos
Vaccination complète
- rappel < 5ans : rien
- 5-10 ans : rappel
- > 10 ans : rappel + Ig
Vaccination absente ou incomplète : vaccin + Ig


Prévention de la rage

CAT pour la victime
Dans tous les cas: orienter le patient vers un centre anti-rabique (CAR; PMZ)
En cas de morsure profonde d’un animal inconnu ou suspect / au CAR ++
Sérothérapie: Ig anti-rabique
Vaccination: injection à J0-J7-J21 en IM

CAT pour l’animal: surveillance vétérinaire obligatoire
NE PAS EUTHANASIER LA BÊTE PMZ
Rédaction de 3 certificats écrits obligatoires à J0 / J7 / J14
Si animal déclaré sain à J14: interrompre la vaccination

Si symptômes évocateurs: sacrifice de l’animal (et tête à Pasteur)


!! Cas particulier d’une plaie de main: exploration chirurgicale systématique (PMZ)
Au bloc / sous AG ou ALR / après infoP sur toute lésion retrouvée
Lavage et antisepsie initiale / parage: exerèse des tissus souillés
Exploration: recherche de lésions tendineuses / vasculaires / neurologiques
Recherche et ablation d’éventuels corps étrangers / cicatrisation dirigée
Au décours: immobilisation postop par orthèse puis rééducation: kiné +++




– Prévention de la rage

Généralités sur la rage
Epidémiologie
Rage quasiment éradiquée en France (dernier cas en 1998)
Mais 55 000 décès/an dans le monde / Asie et Afrique ++
!! Maladie à déclaration obligatoire (MDO) et professionnelle (MP)

Physiopathologie
Germe: virus à ARN de type lyssavirus (famille rhabdoviridae)
Transmission: par morsure / griffure / contact avec muqueuse
Réservoirs: renard / chiens / chauves-souris
Dissémination: par voie axonale rétrograde jusqu’au SNC

Diagnostic
Incubation parfois longue: de 2S à plusieurs années (vaccin +++)
1ers signes frustres puis tableau d’encéphalomyéloradiculite
Forme spastique avec hydrophobie / aérophobie (!) / hypersalivation

Evolution/Tt
Evolution rapide vers le coma puis le décès inéluctable en 7 jours…
!! Une fois les 1ers signes apparus: pas de Tt curatif: décès à 100%


Prévention de la rage

CAT pour la victime
Dans tous les cas: orienter le patient vers un centre anti-rabique (CAR; PMZ)
En cas de morsure profonde d’un animal inconnu ou suspect / au CAR ++
Sérothérapie: Ig anti-rabique
Vaccination: injection à J0-J7-J21 en IM
CAT pour l’animal: surveillance vétérinaire obligatoire
Rédaction de 3 certificats écrits obligatoires à J0 / J7 / J14
Si animal déclaré sain à J14: interrompre la vaccination
Si symptômes évocateurs: sacrifice de l’animal (et tête à Pasteur)




– Autres pathologies d’inoculation


Pasteurellose
Germe: infection bactérienne à Pasteurella multocida (BGN)
Transmission: par morsure de chien/chat / incubation < 24h
Clinique: oedème local rouge et douloureux / écoulement purulent
Paraclinique: hémocultures ou ex. bactério sur prélèvement local
Tt: ABT par amoxicilline / !! maladie professionnelle (vétérinaire)


Tularémie
Germe: infection bactérienne à Francisella tularensis (BGN)
Transmission: morsure de rongeur (lièvre ++) ou de tique
Clinique: ulcération cutanée locale +/- ADP purulente
Paraclinique: sérologie
Tt: ABT: doxycycline pendant 14J


Leptospirose

Germe: leptospira = bactérie spirochète / plusieurs sous-types
Transmission: morsure de rongeur: rat +++ / zoonose ubiquitaire

Clinique
1ère phase: syndrome grippal / ictère / puis intervalle libre (2-3J)
2nde phase: syndrome hémorragique / péricardite / méningite

Paraclinique
Retentissement: rhabdomyolyse et IRA +++ / thrombopénie / ETT / PL
Positif: sérologie (ELISA) confirmée par le test de Martin et Petit

Traitement: symptomatique + ABT: pénicilline G ou A en IV pour ≥ 10J / vaccination ++
!! NPO déclaration en maladie professionnelle: égoutier / agriculteurs / vétérinaires..

21

Metronidazole

Espèces sensibles :

Aérobies à Gram - : Helicobacter pylori (30 %).

Anaérobies : Bacteroides fragilis, bifidobacterium (60 - 70 %), bilophila, clostridium, Clostridium difficile, Clostridium perfringens, eubacterium (20 - 30 %), fusobacterium, peptostreptococcus, prevotella, porphyromonas, veillonella.



Espèces résistantes :

Aérobies à Gram + : actinomyces.

Anaérobies : mobiluncus, Propionibacterium acnes.


Activité antiparasitaire :
Entamoeba histolytica, Giardia intestinalis, Trichomonas vaginalis.

22

Item 84
Herpès, zona, varicelle
Points importants

Herpès
- Lésion vésiculeuse « en bouquet »
- Polycyclique / érosive / douloureuse
- PI: gingivo-stomatite/ vulvo-vaginite
- Récurrence: oro-facial / génital
- Cytodiagnostic de Tzanck sur frottis
- PI 1/2: aciclovir PO 200mg x5/j 10J
- Rec/2: aciclovir PO 200mg x5/j 5J
- Tt préventif ssi ≥ 6 récurrences/an
- Facteur déclenchant
- Notion de contage
- Rechercher l’autre localisation
- HSV2 = bilan IST / éducation
- AUCUN ex. si typique/sain
- Récurrence HSV1: pas de Tt
- PI – MHD / pas d’AINS ni de talc
- Eviction scolaire


Rechercher facteur déclenchant (PMZ)
Asthénie / stress / règles
Infection intercurrente (ex: HSV1 dans PFLA: cf item 86)
Immuno-dépression: VIH / diabète / hémopathie / corticothérapie
Facteurs environnementaux: exposition UV / froid


Lésion élémentaire (3) +++

1) vésicules se regroupant « en bouquet »
2) érosions à contours polycycliques +/-
3) ulcération douloureuse et oedèmateuse
!! NPO: tout herpès doit faire rechercher les deux localisations (PMZ)


Primo-infections

à HSV 1 = gingivo-stomatite herpétique
Asymptomatique dans 90% des cas
Terrain: enfant 1 à 4 ans
Forme typique = gingivo-stomatite herpétique aiguë
= angine vésiculeuse herpétique (cf item 77)
Début brutal / fièvre 38-39ºC / ADP cervicales douloureuses
Vésicules en bouquets péri-buccaux sur fond érythémateux
Erosions polycyliques buccales recouvertes d’un enduit blanchâtre
Evolution = guérison sous traitement en 1-2 semaines

à HSV 2 (et 1) = vulvo-vaginite herpétique
Asymptomatique dans 90% des cas / !! HSV1 dans 30% des cas en fait…
Terrain: femme jeune entre 15-25ans +/- facteurs de risques (cf supra)
Forme typique chez la femme = vulvo-vaginite aiguë
Début brutal / fièvre / ADP inguinales sensibles / dysurie (cf neurotrope)
Lésions vésiculeuses / érosions arrondies polycycliques vers l’anus
Muqueuse valvulaire oedematiée / très douloureuse
Evolution = guérison sous traitement en 2-3 semaines


Récurrences
Pas de signes généraux / pas de fièvre / pas d’ADP cervicales (≠ PI !)

Examens complémentaires

Pour diagnostic positif

Indications (2)
Primo-infection: confirmation virologique si PI génitale chez la femme +++
Cas particuliers: femme enceinte / ID / nouveau-né / Sd de Kaposi-Juliusberg

Récurrence typique chez sujet sain: AUCUN examen, diagnostic clinique (PMZ)

Modalités: prélèvement local sur lame pour
1) Recherche d’antigène (++)
par ELISA ou par IFD / rapide (2-3h) et simple / Se = 90%
2) Cultures virales (++)
Reste l’examen de référence mais coût et délai long: 2 à 3J
3) Cytodiagnostic de Tzanck
En cas d’urgence / rapide (30min) mais peu sensible (60%)
Recherche cellules ballonisées par effet cytopathogène du HSV

!! Ne sont pas indiqués
PCR: aucun intérêt dans le cadre des herpès cutanéo-muqueux (≠ méningite)
Sérologie: peu d’intérêt / inconstante si récurrence

ATTENTION
Pour évaluation du terrain = bilan IST


FORMES COMPLIQUÉES

Syndrome de Kaposi Juliusberg (pustulose varioliforme)
= surinfection par HSV pendant une poussée de dermatite atopique (cf item 114)

Clinique
Signes généraux: fièvre élevée / AEG marquée
Eruption vésiculo-pustuleuse « explosive »
vésicules confluantes / évoluant vers la nécrose
débute au visage puis extension rapide / rarement viscérale (SdG !!)


Herpès de la femme enceinte
= risque de complications ++ (cf item 20)

Si PI en début de grossesse (Tº in utero) →
fausse couche spontanée tardive

Si récurrence ou PI en per-partum →
risque d’herpès néo-natal (cf. infra)



Herpès néo-natal
Contamination
Per partum +++ (lors du passage de la filière génitale)
Rarement in utero ou post-partum par contact avec herpès labial

Suspicion clinique
!! Herpes néo-natal: toujours symptomatique et souvent grave
>Forme cutanéo-muqueuse: lésions cutanées typiques +/- généralisées
>Forme neurologique: méningo-encéphalite / M = 15% / séquelles possibles
>Forme systémique: forme la plus grave / atteinte multi-viscérale / M: 60-80%

Confirmation paraclinique: prélèvements
Chez l’enfant: PCR HSV sang (virémie) et LCR + prélèvement local (vésicule)
Chez la mère: sérologie maternelle + prélèvement vaginal (Ag-culture)



Traitement


Prise en charge
Ambulatoire si forme typique et terrain sain
Hospitalisation si: Kaposi-Juliusberg / herpès néonatal / femme enceinte / ID


Tt curatif = anti-viral

Infection à HSV1
Primo-infection: aciclovir PO 200mg x5/j pendant 10 jours
Récurrence: AUCUN +++ (PMZ)

Infection à HSV2
Primo-infection: valaciclovir 500mg x2/j PO pendant 10 jours (ou aciclovir 200mg x5)
Récurrence: valaciclovir 500mg x2/j PO pendant 5 jours (non systématique !)


Tt symptomatique

Si PI à HSV1 (gingivo-stomatite herpétique aiguë)
Antalgique-antipyrétique / alimentation semi-liquide
Antiseptique = bains de bouche 3x/j

Si PI à HSV2 (vulvo-vaginite aiguë)
Antalgique-antipyrétique (paracétamol) +++
Antiseptique = toilette avec solution moussante 2x/j


Tt préventif

Indication
Identique dans herpès oro-facial et génital +++
si et seulement si > 6 récurrences /an (chez patient non-ID)

Modalitées
Valaciclovir (Zelitrex®) 500mg 1cp/j PO pendant 6 à 12M
(ou aciclovir 400mg x2 PO pendant 6-12M)


Mesures associées

Devant toute récurrence
Recherche et éviction du facteur déclenchant +++
Information et éducation du patient (évolution..)
Prise en charge psychologique si facteur déclenchant psychogène

Si herpès génital = mesures associées aux IST (5) (PMZ)
Sérologies [VIH / VHB / VDRL-TPHA] + gonocoque-chlamydia
Rapports sexuels protégés jusqu’à cicatrisation (2-3S) (préservatif)
Dépistage +/- Tt de tous les partenaires +++
Education du patient sur les IST
Proposer vaccination contre le VHB


Tt des formes compliquées


Syndrome de Kaposi-Juliusberg
Hospitalisation / urgence thérapeutique / VVP
Anti-viral en parentéral:
Aciclovir en IV pendant 3j puis relais PO
pour une durée totale de 10-15 jours


Herpès de la femme enceinte
Tt antiviral

si primo-infection génitale herpétique
Tt curatif: valaciclovir 500mg x2/J PO pendant 10 jours (idem hors grossesse)
puis valaciclovir prophylactique à partir de 36SA et jusqu’à l’accouchement

si récurrence génitale herpétique
Tt curatif: valaciclovir 500mg x2/J PO pendant 5J (idem hors grossesse)
!! PAS de Tt prophylactique au cours du dernier mois recommandé (CC)

Césarienne

Indiquée de façon formelle si lésions présentes au cours du travail

« A discuter » si primo-infection < 1 mois ou récurrence < 1 semaine

Non indiquée si primo-infection > 1 mois ou récurrence > 1 semaine


Herpès néonatal
Urgence thérapeutique / hospitalisation en néonatalogie
Tt curatif antiviral
>Forme cutanéo-muqueuse: aciclovir en IV pendant 2 semaines
>Forme systemique ou neuro: aciclovir en IV pendant 3 semaines



Surveillance
Clinique: disparition de l’éruption en 1 semaine sous traitement anti-viral




Varicelle
- Varicelle = vésicule / macule / croûte
- Varicelle simple = pas d’anti-viral
- kaposi-juliusberg


Examen clinique (forme typique = varicelle de l’enfant)

Interrogatoire
Terrain: enfant entre 2 et 10ans / pas d’actd de varicelle
Anamnèse: !! durée d’incubation de 14 jours / notion de contage
Phase d’invasion: 1-2j / souvent inaperçue / fébricule

Examen physique (phase d’état)

Lésions élémentaires (3+1)
1) Vésicules translucides (« goutte de rosée ») ombiliquées
2) Macules érythémateuses très prurigineuses
3) Croûtes brunâtres: tombent à ~ 8J (!! contagieux tant que croûtes)

!! co-existence de lésions d’âges différents: cf poussée successives

Topographie = généralisée et descendante
Débute au cuir chevelu (nuque) / à la face
Puis extension: tronc / membres / OGE
Respecte en général les paumes-plantes


Evolution
2 à 3 poussées en 5-10 jours
Guérison spontanée en 10-15 jours


Examens complémentaires

Indications
Forme typique sur terrain sain: AUCUN +++ (PMZ)
Indications (3): varicelle de l’adulte / ID / femme enceinte (< 20SA)
Prélèvement pour recherche d’Ag par IFD / cultures cellulaires
Cytodiagnostic de Tzanck sur frottis des lésions / PCR


Formes graves


Varicelle du nouveau-né
= éruption diffuse ulcéro-nécrotique / gravité +++


Varicelle de l’adulte
Tableau plus marqué: fièvre élevée / AEG
Eruption cutanée profuse / rechercher complication: PNEUMOPATHIE


Varicelle de l’adulte immuno-déprimé
Varicelle grave hémorragique = nécrotico-hémorragique + viscérale
Terrain: hémopathie (lymphome) / transplantés ++ / corticoïdes ou IS
Signes généraux: syndrome infectieux sévère / AEG
Signes cutanés: éruption diffuse avec vésicules hémorragiques et nécrotiques
Rechercher atteinte viscérale: ME / pneumopathie / hépatite



Complications


Surinfection bactérienne cutanée (par SGA ++)
Impétiginisation +++ : surinfection des lésions de grattage: cf item 87
Autres: abcès / fasciite nécrosante streptococcique / cellulite (dermo-hypodermite)
+/- séquelles de grattage: cicatrices parfois définitives


Pneumonie varicelleuse
!! Principale complication de la varicelle chez l’adulte (5% des cas)
Terrain: adulte / entre J2 et J6 / mais possible chez l’enfant aussi
Clinique: fièvre élevée / toux / dyspnée
Paraclinique: syndrome intersitiel à la radio thorax (= pneumopathie atypique)
Evolution: en général favorable mais risque de surinfection ou décompensation


Complications neurologiqueS

Ataxie cérébelleuse aiguë +++: enfant 2-4ans / régression spontanée sans séquelle à J15

Méningo-encéphalite varicelleuse: plus rare (au contraire de la ME herpétique ++)

Syndrome de Reye
Encéphalopathie (encéphalite aiguë) associée à une stéatose hépatique
due à une infection virale (varicelle / grippe / herpès) + aspirine
rare mais justifie l’interdiction d’aspirine pendant la phase d’état


Autres complications

Chez la femme enceinte: embyofoetopathie (ssi < 20SA) / hépatite cytolytique

A distance: la principale complications sont les cicatrices +++ / définitives



Traitement

Prise en charge
En ambulatoire si varicelle bénigne de l’enfant ou de l’adulte
Hospitalisation en urgence si forme grave de l’adulte ou ID


Education des parents / mesures hygiéniques (PMZ)
Pas d’auto-médication (3) +++
Interdiction de l’aspirine (cf Reye) et des AINS (cf surinfection)
Interdiction des topiques (pommades / talc..): favorisent la macération


Lutte contre les surinfections
Hygiène des ongles: propres et coupés courts
Si impétiginisation: ABT générale par pénicilline M (oxacilline) PO 10 jours


Tt symptomatique (3)
1) Antiseptique local: 2x/j sur lésions (savonnage à la chlorhexidine)
2) Antipyrétique: paracétamol 60mg/kg/J en 4 prises PO / mesures physiques
3) Anti-histaminique: si prurit important (ex: anti-H1 PO 2G: cétirizine)


Tt médicamenteux antiviral
Forme bénigne de l’enfant et de l’adulte: non indiqué (PMZ)

Indications de l’aciclovir en IV (seulement) pendant 8-10J +++
- Varicelle de l’immunodéprimé
- Varicelle compliquée (pneumopathie / encéphalite)
- Varicelle néo-natale ou ulcéro-nécrotique du nourrisson
- Varicelle de la femme enceinte dans la dernière semaine

Pour les contacts (fratrie): il n’y a AUCUNE mesure à prendre (sauf si ID)
Mesures d’hygiène: éviter tout contact avec varicelleux



Vaccination
!! non recommandé pour la population générale en France

Indications
- Professionnels de santé séronégatifs (pas d’atcd de varicelle)
- Séronégatif en contact avec des immunodéprimés (ex: fratrie de leucémique)

Attention
!! contre-indiqué chez la femme enceinte (cf vaccin vivant attenué / hCG avant)


Mesures associées
Eviction scolaire jusqu’à la chute des croûtes (mais non obligatoire sauf impétigo)
Education des parents / consignes de surveillance
Annotation du carnet de santé +++

Surveillance
Clinique: croûtes / recherche pneumopathie si adulte.




Zona
- Eruption vésiculeuse en hémi-ceinture
- Prévention APZ ssi > 50ans et < 72h
- Valaciclovir 1g x3/J PO pendant 7J
- Zona < 50ans = VIH
- Ex. ophtalmo / pommade



Facteurs de risque:
âge: zona principalement chez le sujet âgé (plus de 60ans +++)
immunodépression: infection VIH / hémopathie (LLC) / Tt immunosuppresseur
Pathologie rachidienne: tumeur / traumatisme

Physiopathologie
Zona = ganglio-radiculite postérieure: réactivation du VZV quiescent dans le ganglion
!! le zona n’est pas contagieux (≠ varicelle)


Examen clinique

Forme typique = zona intercostal de l’adulte (70% des cas)

Phase pré-éruptive (3-4 jours):
Signes généraux: fièvre / céphalées
Prodromes: douleurs à type de brûlure ou hyperesthésie / unilatérales

Phase éruptive
Lésion élémentaire
Placards érythémateux avec vésicules claires / en bouquet / douloureux
Evolution: croûtes (J5-15) puis cicatrices (achromique / hypoesthésiques)

Topographie systématisée +++
Topographie unilatérale en hémi-ceinture / radiculaire (métamérique)
!! Toute éruption vésiculeuse unilatérale doit faire suspecter un zona


Autres formes cliniques

Zonas des nerfs crâniens
1) Zona ophtalmique (du V)
Atteinte du ganglion de Gasser: nerf V (V1: branche ophtalmique)
Ex. ophtalmo en urgence: mise en jeu du pronostic fonctionnel (PMZ)
2) Zona géniculé (du VIIb)
Atteinte du ganglion de Wrisberg: nerf VIIbis (branche sensitive du facial)
Zone de Ramsay-Hunt (tympan / CAE / conque) + PFP par contiguïté

Zonas rachidiens non intercostaux
cervicaux (CBH: myosis / ptosis / énophtalmie) / des membres / sacré

Zonas chez le sujet immunodéprimé ++
Terrain: VIH / hémopathie / transplanté
Eruption sévère: bulles +/- nécrose / étendues +/- généralisée (~ // varicelle)
Si virémie: risque d’atteinte viscérale (méningo-encéphalite, pneumopathie..)


Examens complémentaires
Pour diagnostic positif
Forme typique et terrain sain: AUCUN +++

Pour évaluation du terrain
!! sérologie VIH: systématique devant tout zona avant 50ans (PMZ)


Complications

Surinfection bactérienne = impétiginisation
= surinfection des lésions par staph aureus / strepto: cf item 87

Algies post-zostériennes
= Douleurs paroxystiques / intolérables / insomniantes
Si âge élevé (>70ans) et zona opthalmique surtout
!! Résistance aux antalgiques: Sd dépressif à rechercher

Complications ophtalmologiques: en cas de zona ophtalmique
Précoces: conjonctivite / kératite superficielle = bon pronostic
Tardives (rares): iridocyclite / névrite optique / kératite paralytique = graves

Récidives
Rares sauf en cas d’immunodépression (rechercher VIH si récidive +++)


Traitement

Prise en charge
En ambulatoire si zona intercostal typique sur terrain sain
Hospitalisation si immuno-déprimé (VIH) / zona ophtalmique

ATTENTION CONTAMINATION VARICELLE POSSIBLE DES AUTRES PATIENTS
!! NPO isolement du patient si hospitalisation


Tt curatif = anti-viral

Si zona intercostal bénin
Pas d’indication pour l’aciclovir à visée curative +++
Mais valaciclovir pour prévention des algies post-zostériennes
si patient > 50ans et prescription dans les 72h
Valaciclovir (Zélitrex®) 1g x3/j pendant 7 jours

Si zona ophtalmique
Valaciclovir (Zélitrex®) PO systématique 1g x3/J pendant 7 jours
Tt antiviral local associé: Zovirax® en pommade ophtalmique

Si zona chez l’ID
Aciclovir (Zovirax®) IV en urgence: 10mg/kg/8j pendant 7 jours


Tt symptomatique

Antalgiques: !! antalgiques classiques: selon EVA: niveau 1 ou 2 (cf item 66)

Local: contre surinfection: lavage +/- antiseptique (chlorhexidine moussante)


Tt des complications

Algies post-zostériennes (APZ)
Pas d’antalgiques classiques puisque neuropathiques / anti-viraux sans effets
AMM: amitryptiline (AD tricyclique) / gabapentine (AE)


Surveillance
Clinique: évolution favorable d’un zona intercostal / APZ

23

Fièvre typhoïde

Généralités

Germe: bactérie (BGN): salmonella typhi ou paratyphi

Transmision: oro-fécale (hygiène / alimentation ++)

Physiopathologie: symptômes par libération d’endotoxines

Pays: Asie / Afrique / Maghreb / Amérique du Sud


Diagnostic

Examen clinique

Incubation longue: 1 à 3S / patient asymptomatique

Phase d’invasion (« 1er septénaire »)

Fièvre / frisson / céphalées / douleurs abdominales
Dissociation pouls-température (bradycardie paradoxale)
"Température en plateau" malgré anti-pyrétique


Phase d’état (« 2nd septénaire »)

Diarrhée cholériforme / fétide / aspect de « jus de melon »
Obnubilation (« tuphos ») / SMG / douleurs abdominales
Eruption du tronc maculaires et angine de Duguet (ulcération du voile du palais)
Gargouillements FID caractéristiques
Rechercher une Splénomégalie


Examens complémentaires

Hémocultures (1ère semaine) et coprocultures (2ème semaine) (sur milieu spécifique)
NFS-CRP (sd inflammatoire) / BHC (hépatite cytolytique)

Remarque: sérodiagnostic de Widal et Félix: peu utile si (+)


Complications

digestives: péritonite / perforation / angiocholite / DEC
Si péritonite/perforation, faire scanner sans injection : recherche pneumopéritoine, perforation, épanchement péritonéal

hématogènes (chez asplénique ++): ostéite / cholécystite..

toxiniques: myocardite / méningite / coma / décès



Traitement

Prise en charge
Hospitalisation / en urgence/ en médecine

Isolement entérique (gant / surblouse..) (PMZ)
Voir reste des mesures à la fin


Antibiothérapie : FQ/C3G
FQ (ciprofloxacine) 500mg x2/j PO durée: 5J
ou C3G (ceftriaxone) en IV pour 7J si enfant/SdG

!! NPO hCG en pré-thérapeutique si femme jeune


Tt symptomatique
Remplissage vasculaire +++ car souvent choc hypovolémique
Réhydratation parentérale: NaCl 0.9% en IV
Antalgique-antipyrétique: paracétamol en IV


Mesures associées
!! Déclaration obligatoire à la ARS (PMZ)
Education du patient / vaccination au décours
Dépistage (coprocultures) +/- Tt des sujets contacts


Prévention = lutte contre le péril fécal +++
Voir à la fin


Surveillance
Clinique: constantes / fièvre / transit / hydratation
Répéter les coprocultures au décours: cf risque de portage sain



Fièvre Typhoïde, devant :

Tuphos
Dissociation pouls-température
Température en plateau
Gargouillements en fosse illiaque droite

Rechercher :

-Macules rosées de la base du tharax et de la partie supérieure de I'abdomen, de Ia taille d'une lentille
-Ulcération superficielle des piliers antérieurs du voile du palais/Angine de Duguet
-Splénomégalie


Mesures de santé publique

Isolement entérique +++
Isolement du patient
Désinfection du linge
Désinfection des selles
Désinfection de Ia chambre après guérison
Lavage des mains du personnel après chaque intervention auprès du malade/Solution hydro-alcoolique
Déclaration obligatoire à I'ARS +++

Coprocultures chez les compagnons de voyage


3 examens diagnostiques

Hémocultures :
A la recherche de Salmonella typhí et paratyphi A, B et C
Surtout positives la première semaine

Coprocultures positives dans 40% des cas après Ie huitième jour


Sérologie de Widal et Félix :
Sans intérêt pour la prise en charge

24

Persistance fièvre après 7 jours d'antibiotiques

1) ttt ATB non adapté ou dose insuffisante
2) persistance de la porte d'entrée
3) abcès/complications septiques
4) inobservance
5) lymphangite sur perfusion
6) fièvre aux ATB
7) complications MTEV

25

Gentamicine

Antibiotique concentration dépendant

Dosage du pic : efficacité

Dosage du résiduel : toxicité

26

Varicelle de l'adulte
Examens à faire

Radiographie de thorax et VIH 1/2

Diagnostic positif clinique
Diagnostic biologique si immunodépression, grossesse ou doute diagnostic

27

Indications du traitement antiviral dans la varicelle

Immunodépression
Grossesse
Formes graves

28

Parasitose

– Généralités

Définition
Parasite = être vivant qui vit aux dépens d’un autre être vivant

Cycle parasitaire
Hôte définitif: héberge les formes adultes / lieu de reproduction
Hôte intermédiaire: nécessaire à la transformation des parasites


Classification des parasitoses

Protozooses (parasite = protozoaire: organisme unicellulaire)
Digestives: amoebose / giardose
Autres: paludisme / toxoplasmose / leishmaniose / cryptosporidiose, etc.

Helminthioses (parasite = helminthe: vers pluricellulaire / hyperéosinophilie ++)

Nématodes (vers ronds): ascaridiose / oxyurose / anguillulose, etc.

Cestodes (vers plats): taeniasis / échinococcose, etc.


!! Remarques:
Parasitoses digestives
liées au péril fécal: giardose / ascaridiose / amoebose
non liées au péril fécal: taeniasis / hydatidose / anguillulose


Traitements antiparasitaires
Protozooses: métronidazole ( sauf isosporose, cyclosporose, microsporidiose)
Helminthioses: nématode = albendazole / cestode = praziquantel


Lutte contre le péril fécal
Se laver les mains avant chaque repas / après chaques selles
Alimentation: laver les fruits et légumes / les peler / les cuire
Boire de l’eau purifiée ou en bouteille / assainissement
Aliments protégés (mouches) / pas de fécès comme engrais


– Giardose (Lambliase)

Généralités
Parasite: giardia intestinali / !! lambliase = giardiase = giardiose
Epidémiologie: !! la plus fréquente des protozooses digestives / cosmopolite

Contamination: oro-fécale (ingestion d’eau ou aliments souillés par des kystes)
Cycle: kystes très résistants / multiplication intestinale / élimination fécale


Diagnostic
Examen clinique
Asymptomatique dans la grande majorité des cas (90% de porteurs sains)
Troubles digestifs non spécifiques: diarrhée, douleur abdominales.. (!! apyrétiques)
Malabsorption avec stéatorrhée et diarrhée prolongée (enfant ++)

Examens complémentaires
Examen parasitologique des selles (EPS): kystes / Ag spécifiques
!! Remarque: aucun intérêt de la sérologie / pas de FOGD

Evolution
Histoire naturelle
Sans traitement: évolution paroxystique chronique
Sous traitement: guérison mais 10-30% de récidives

Complications
Malabsorption: chez l’enfant ++ / forme prolongée
Formes épidémiques: enfants dans les crèches +++


Traitement
Prise en charge ambulatoire
Antiparasitaire: métronidazole (Flagyl®) 5J PO, 2ème cure à J15 ( enfants++)
Tt symptomatique: réhydratation si diarrhée (SRO chez l’enfant)
Surveillance: EPS de contrôle à +J30 (si rechute: refaire une cure)

Prévention: lutte contre le péril fécal = hygiène (mains, eau, etc.) (PMZ)



– Téniasis


Taenia saginata

Généralités
Parasite: taenia saginata: cestode (vers plat) / « vers solitaire » (4 à 10m !)
Epidémiologie: parasitose cosmopolite / fréquente (500 000cas/an)
Contamination humaine par ingestion de viande de boeuf mal cuite
Cycle: hôte intermédiaire = boeuf / larve (cysticerce) dans muscle

Diagnostic
Examen clinique
!! le plus souvent asymptomatique +/- asthénie, hyperPNE..
Signes digestifs: prurit anal / émission d’anneaux / boulimie..

Examens complémentaires
EPS: recherche oeufs / anneaux (!! émission active hors des selles)
NFS: hyperéosinophilie inconstante / scotch test: recherche oeufs

Traitement
Prise en charge: ambulatoire
Antiparasitaire: praziquantel (Biltricide®) 10mg/kg PO prise unique

Surveillance: EPS de contrôle à +3 mois


Taenia solium

Généralités
Parasite: adulte = taenia solium (cestode aussi) / larve = cysticerce ++
Epidémiologie: peu fréquent en France / neurocysticercose dans PVD ++
1ère étiologie d'épilepsie à Madagascar
Téniase: forme digestive / contamination par ingestion de viande de porc
Cysticercose: forme tissulaire / par ingestion d’eau ou légume souillés d’oeufs

Diagnostic
Examen clinique
Téniase: parasite adulte dans l’intestin / même tableau que T. saginata
Cysticercose: larves disséminant dans les tissus: !! C° graves (cf infra)

Examens complémentaires

EPS en cas de téniasis digestive
HyperPNE + recherche d’Ac dans le LCR/sérum si cysticercose

Complications

Neurocysticercose +++
Principale cause d’épilepsie dans de nombreux pays (Madagascar ++)
!! A évoquer devant toute symptomatologie neuro au retour de voyage
Autres localisations
Oculaire (kyste intra-vitréen) / musculaire / sous-cutanée (nodules)…

Traitement

Si téniasis
Antiparasitaire: praziquantel (Biltricide®) prise unique PO
!! associer laxatif PO (risque de cysticercose si stase)

Si cysticercose
Antiparasitaire: praziquantel pendant 15J PO
!! associer Tt anti-épileptique en cas de neurocysticercose



– Ascaridiose

Généralités
Parasite: ascaris lumbrocides (nématode: vers rond) (15-35cm de long)
Epidémiologie: parasitose cosmopolite / liée au péril fécal / enfants ++
Contamination: ingestion d’eau ou légume/fruits souillés par des oeufs

Cycle parasitaire
ingestion d’oeufs puis migration par la veine porte vers les poumons
maturation puis les larves remontent par les bronches et sont dégluties (!)

Diagnostic
Examen clinique

Phase d’invasion = migration des larves
Asymptomatique +++ / sinon syndrome de Loeffler
→ toux sèche + hyperéosinophilie + opacités à la RTx

Phase d’état = ascaris adulte dans l’intestin
Asymptomatique ++ / sinon signes digestifs aspécifiques
→ douleurs abdominales / diarrhée / vomissement de vers…

Examens complémentaires
En phase d’invasion: hyperPNE à 3000/mm3 max à J21 / RTx
En phase d’état: EPS (oeufs) +/- imagerie (écho abdo, endoscopie..)

Complications
Occlusion intestinale mécanique subaiguë (véritable « paquet » de vers…)
Autres: apendicite / péritonite / acaridiose bilaire ou hépatique, etc.

Traitement
Prise en charge: ambulatoire / hospitalisation si complication
Antiparasitaire: albendazole

Tt des complications: Tt médical +/- chirurgical en cas d’occlusion aiguë

Surveillance: EPS de contrôle à 1 mois
Prévention: lutte contre le péril fécal (PMZ)



– Oxyurose

Généralités
Parasite: Enterobius vermicularis (nématode: vers rond, petit: 5-10mm)
Epidémiologie: parasitose cosmopolite / !! 1 milliards de personnes: enfants ++
Contamination: oro-fécale: mains (ongles ++) souillées à la bouche (auto-infestation)

Cycle parasitaire
ingestion d’oeufs → larve puis adulte dans intestin grêle
migration et ponte nocturne à la marge anale d’embryons (prurit)
Diagnostic
Examen clinique
Asymptomatique ++ / sinon: prurit anal nocturne (enfant +++)
Si infestation massive seulement: selles molles / insomnie / anorexie..

Examens complémentaires
Scotch-test: bande adhésive sur l’anus le matin (avant la toilette)
→ visualisation d’oeufs embryonnés (!! EPS en général négatif)

Traitement
Prise en charge: ambulatoire

Antiparasitaire
albendazole (Zentel®) ou flubendazole (Fluvermal®) en prise unique
à répéter à J15 (cf actif que sur les vers adultes et pas sur les oeufs)

Mesures associées
Traitement systématique de l’entourage (famille) recommandé ++
Couper les ongles courts / lavage de la literie / se laver les mains ++

Surveillance: scotch-test / répéter 1x/15J pendant 3M si récidives
Prévention: lutte contre péril fécal et hygiène stricte: changer la literie.. (PMZ)



– Amoebose (++)

Généralités
Parasite: Entamoeba histolytica (protozoaire) / « amoebose » = « amibiase »
Epidémiologie: fréquent (50M) / parfois grave (3ème parasitose en mortalité)
Contamination: oro-fécale: ingestion d’eau ou aliments souillés par kystes


On distingue +++

Amoebose-infection
parasite: asymptomatique / forme végétative (E. dispar)
cycle: kyste → Ehm → élimination fécale: portage et contamination

Amoebose-maladie
parasite: forme pathogène hématophage (E. histolytica )
cycle: kyste → Ehm → Ehh → dissémination par veine porte: foie, etc.


Diagnostic (amoebose-maladie)

Amoebose intestinale (colique)
Clinique
!! Diarrhée liquidienne abondante / toujours apyrétique
Parfois syndrome dysentérique avec diarrhée glairo-sanglante (20% des cas)
Paraclinique
EPS: sur 3 échantillons successifs / examen direct d’Ehh +/- coloration
Coprocultures systématiques: cf autres causes de dysenterie (cf item 302)

Amoebose hépatique (viscérale)
Clinique
Triade caractéristique: hépatomégalie / douleur HCD / fièvre élevée (39°C)
Douleur majorée à l’ébranlement hépatique / fièvre en plateau

Paraclinique
Echographie abdominale: abcès liquidien parfois multiples / hypoéchogènes
Sérologie: pour diagnostic de certitude en cas de doute (+++)
Ponction écho-guidée de l’abcès: pus « couleur chocolat » caractéristique
Diagnostic différentiel
Abcès hépatique à pyogènes +++ / faire sérologie +/- ponction

Autres localisations
Amoebose pleuro-pulmonaire (par contiguité sur abcès hépatique)
Amoebose cérébrale, cutanée, péricadite, splénique, etc.

Traitement

Amoebose-infection
Prise en charge ambulatoire / par amoebicide de contact
Ex: Intétrix® (hydroxyquinoléine) pendant 10 jours

Amoebose intestinale
Hospitalisation systématique (si syndrome dysentérique)
Amoebicide tissulaire: métronidazole (Flagyl®) PO 5J
puis amoebicide de contact: Intétrix® PO pendant 10J

Amoebose hépatique
Hospitalisation systématique / en urgence / pose VVP
Amoebicide tisulaire: métronidazole IV (puis PO) 10J
puis amoebicide de contact: Intétrix® PO pendant 10J
+/- drainage chirurgical si absence d’amélioration à 72H

Prévention
Lutte contre le péril fécal +++ (PMZ)


– Hydatidose

Généralités
Parasite: Ecchinococcus granulosus (cestode: vers plat « taenia du chien »)
Epidémiologie: cosmopolite: Maghreb, Afrique mais aussi France ++
Contamination: par ingestion d’aliments souillés (oeuf) ou par chiens

Cycle parasitaire
Hôte définitif = chien (ou autre carnivore): vers dans intestin
Hôte intermédiaire = mouton et l’homme (ou autre herbivore)
→ passage des oeufs par v. porte vers le foie +/- autres organes

Diagnostic

Kyste hydatique hépatique (60%)
Clinique
Hépatomégalie avec masse abdominale lisse / pesanteur
Parfois longtemps asymptomatique: découverte fortuite
Paraclinique
Echographie abdominale : de kyste liquidien à lésion calcifiée
Sérologie +++ : examen de référence désormais / pose le diagnostic

!! Remarque
Ponction de kyste formellement contre-indiquée (PMZ)
→ risque de dissémination +/- choc anaphylactique

Kyste hydatique pulmonaire(30%)
Clinique: asymptomatique ++ / sinon: hémoptysie, toux, dyspnée
Paraclinique: RTx: opacité ronde +/- calcifiée / en « boulet de canon »

Autres localisations
En théorie: toutes: cerveau / rate / rein, etc.

Complications
d’un kyste hydatique hépatique
fissuration: douleur abdominale (biliaire) / ictère
rupture: péritonite +/- choc anaphylactique
surinfection: abcès hépatique à pyogènes
compression
hypertension portale ou Budd-Chiari (si veines sus-hépatiques)
ictère cholestatique ou angiocholite (si voies biliaires)


Traitement
Prise en charge: hospitalisation systématique / en urgence / en chirurgie

Options thérapeutiques
1) Tt chirurgical: exérèse mais risque opératoire: ne pas léser le kyste +++
2) Tt instrumental: ponction aspiration avec réinjection de sérum (PAIR)
3) Tt médicamenteux: antiparasitaire (albendazole) possible mais long

Stratégie thérapeutique
si kyste compliqué: exérèse chirurgicale sous couvert d’albendazole
si kyste non compliqué: PAIR si symptomatique / abstention sinon

Surveillance
Suivi sérologique pour efficacité du Tt: seulement à +12 à 18M
Suivi morphologique: échographies répétées (pendant ≥ 5ans)




– A connaître: bilharziose

Généralités
Epidémiologie
!! 2ème endémie parasitaire après le paludisme / p = 200M / M = 500 000/an
Zones d’endémie: Afrique (Egypte +++) / Amérique du Sud / Asie du Sud-Est

Physiopathologie
Germe: schistosoma = trematode (vers plat non segmenté)
Hôtes: intermédiaire: mollusque d’eau douce / définitif: vertébré (dont homme)

Cycle du schistosome
Pénétration active transcutanée d’un cercaire lors de bains en eaux stagnantes
Migration vers Vx mésentériques (S. mansoni) ou vésicaux (S. haemotobium)
Ponte de 3000 oeufs/j → élimination dans selles ou urines: retour à l’eau, etc.

Diagnostic
Examen clinique
Interrogatoire
Terrain: patient originaire d’une zone endémique ou voyages ++
Signes généraux: asthénie / épisodes fébriles / anémie chronique

Examen physique

bilharziose urogénitale
Hématuries macroscopiques terminales récidivantes
Signes fonctionnels urinaires: pollakiurie / impériosité

bilharziose intestinale
Hépato-splénomégalie / douleur abdominale
Diarrrhée chronique


Examens complémentaires

Pour diagnostic positif
EPU ou EPS: retrouve les oeufs de schistosoma +++
Sérologie: recherche Ag du parasite (peu indiquée)
Si EPU négative: cystoscopie pour anapath (granulomes bilharziens)

Pour évaluation du retentissement
ASP/Echo: calcifications vésicales (« vessie porcelaine »)
NFS: hyperéosinophilie (phase d’invasion) +/- anémie modérée
Cystoscopie ou rectoscopie: bilan des complications

Complications

vésicales: IU récidivantes / transformation: cancer épidermoïde vésical (cf item 160bis)

urétéro-néphro: sténose urétérale / PNC / hydronéphrose puis IRC

génitales: hémospermie / épididymite (H) – métrorragies (F)

hépatiques: cirrhose et surtout HTP +++


Traitement
Prise en charge: en ambulatoire hors complication

Tt curatif = antiparasitaire
Praziquantel (Biltricide®; cf cestode) PO en prise unique
Efficace mais ne prévient pas la reinfection = importances des MHD +++

Prévention et MHD (PMZ)
Prévention individuelle
Ne pas se baigner dans les eaux douces stagnantes +++

Prévention collective
Dépistage et Tt dans les zones d’endémies
Lutte anti-mollusques dans les eaux douces

Surveillance
Clinique: arrêt des hématuries / douleurs abdominales-transit
Au long cours: cf risque de réinfestation et complication (cancer ++)


29

Fièvre chez un immunodeprimé

- Neutropénie / VIH / asplénie-hypo γ
- SdG: terrain / étiologie / C° / sepsis
- SRIS / sepsis sévère / choc septique
- HémoC: périphérie + KTc simultané
- Ville: Augmentin + ciprofloxacine PO
- Tazocilline + aminoside +/- vanco IV
- VIH: CD4 / RTx / Ag / hémoC / BK
- Dyspnée: pneumocystose / PAC / BK
- Neuro: toxoplasmose / méningite B.
- Asplénie: pneumocoque: C3G IV +++
- Recherche de signes de gravité
- Recherche d’une porte d’entrée
- Hémocultures +/- ablation KTc
- Si ambulatoire: contrôle à 48H
- Si hôpital: isolement protecteur
- VIH: pneumocystose / toxo.
- Fièvre chez asplénique = C3G
- Asplénie: reprendre prophylaxie



– Généralités

Définitions
****
Fièvre chez l’ID: T > 38.3°C (1x) ou T > 38°C pendant ≥ 1h (2prises à 1h d'intervalle)
!! infections = 1ère cause de morbi-mortalité chez les ID
!!Toute fièvre chez l'ID est une URGENCE


3 types de déficits immunitaires (cf item 115)

1) Déficit de phagocytose = neutropénie

- aplasie post-chimiothérapie +++ (cf item 141)
- agranulocytose médicamenteuses (immuno allergique = isolée, toxicité médullaire = pancytopénie)

2) Déficit de l’immunité cellulaire

- Infection par VIH +++ (cf item 85)
- Transplanté d’organe (cf item 127)
- Allogreffe de moelle

3) Déficit de l’immunité humorale

- Asplénisme (splénectomisé / drépanocytaire) cf item 332
- Hypo-gamma acquise: hémopathie (LLC) / perte d’Ig (SN, MICI)
- Hypo-gamma congénital: déficit immun commun variable (DICV)
- Déficit du complément: par consommation (LED) / congénital



– Fièvre chez un neutropénique

Etiologies à évoquer

!! Germe non retrouvé dans 70% des cas / bactériennes ++ (BGN, CG+)

cathéter
staph blanc ou doré / BGN / candida

peau (cellulite)
staph doré / streptocoque / pseudomonas

pneumopathie
klebsielle / pseudomonas / pneumocoque

digestif/stomato
entéroB / strepto / anaérobies / candida


Prise en charge diagnostique
!! Neutropénie = absence de réaction inflammatoire purulente

Examen clinique
1) SdG 2) porte d'entrée 3) KT central

Recherche de signes de gravité (PMZ)

liés au terrain: profondeur et durée de la neutropénie / comorbidités
liés à l’étiologie: purpura fulminans / syndrome méningé / souffle
liés au retentissement: déshydratation / syndrome confusionnel
liés à un sepsis: SRIS / sepsis sévère / choc septique (cf item 104)

Recherche d’une porte d’entrée (PMZ)

Ex. cutané (érythème-folliculite) / pulmonaire (crépitants) / cardio (souffle)
Ex. ORL (angine) / ex. stomato (abcès/mucite) / ex. abdo (défense/TR déconseillé)

*****
Ex. d’un éventuel KT central (KTC ou PAC): signes inflammatoires


Examens complémentaires

Bilan systématique devant toute neutropénie fébrile (4) +++

1)Hémocultures quantitatives: en périphérie et sur le KTC en simultané (PMZ)
→ mesure du délai différentiel de positivité (ILC si > 2h = ablation)

2) BU avec ECBU systématique (!! pas de leucocyturie en général)

3) Radiographie thorax (!! absence fréquente de foyer: « pas de pus »)

4) Retentissement: NFS-CRP (+/- pro-calcitonine) / iono-créat / BHC / TP-TCA


Bilan selon contexte clinique

s. respiratoires: BMR / antigénuries (Pc/Lg) / ECBC +/- LBA

s. cutanés: prélèvements locaux (au niveau de KTC ++)

s. neurologiques: ponction lombaire systématique

s. digestifs: coprocultures


En cas de suspicion d’aspergillose invasive
-> TDM thoracique
infiltrat alvéolaire nodulaire (en verre dépoli)
signe du halo (nodule dense au centre +/- excavé)
-> Ag aspergillaire: pour confirmation et surtout suivi pendant aplasie
-> Sérologie aspergillaire
-> Fibroscopie: pour prélèvement local (filaments au direct / culture: Sabouraud)

!! Complication: hémorragie intra-alvéolaire par érosion vasculaire→ hémoptysie souvent grave


Prise en charge thérapeutique
Modalités

Dans le cadre d’une aplasie fébrile post-chimiothérapie (toxique)
Hospitalisation (!! en pratique aux ECN: aplasie fébrile = hospitalisation / PMZ)
isolement protecteur (gants / surblouse / chambre seul)
!! ablation du KT central en urgence si suspicion (PMZ)

!! Remarque: en cas de PAC ou KT central présent, points importants (4)
Recherche de signes inflammatoires locaux cutanés
Hémocultures simultanées en périphérie et sur KTc
Toujours discuter l’ablation de la chambre si doute
ABT anti-staph: ajout de la vancomycine à la biABT


Antibiothérapie +++
systématique et en urgence
En cas de prise en charge hospitalière (+++)
bi ou triABT / probabiliste / IV / active sur pyocyanique et staph méti-R
consensus: Tazocilline® + aminoside +/- vancomycine si KTC suspect
adapatation II à l’ABG / relais à +48h / poursuivre jusqu’à sortie d’aplasie (arrêt quand sortie d'aplasie)

En cas de fièvre persistante

à 48H ou point d’entré cutanée: ajout vancomycine contre staph MétiR

à 72H ou malgré vancomycine: ajout anti-fongique systémique (voriconazole)

Tt symptomatique
- Antalgique-antipyrétique: paracétamol 3g/j PO ou IV si hospitalisation
- Tt d’un sepsis sévère: remplissage / vasopresseur (noradrénaline): cf item 104
- GM-CSF: inutile en curatif mais à discuter en préventif pour la prochaine cure

Tt étiologique
!! NPO le Tt de la porte d’entrée si foyer retrouvé (PMZ)

Mesures associées
Bains de bouches: pour prévention de la candidose buccale

En cas de prise en charge ambulatoire +++ (PMZ)
Ordonnance: NFS à +48h (+/- hémocultures / ECBU / RTx)
Education du patient: Cs en urgence si la fièvre s’aggrave

Surveillance +++
Clinique: Cs de contrôle indispensable à +48H si ambulatoire / constantes
Paraclinique: NFS à +48H +/- répétés



CAT en cas d’évolution défavorable

Reprendre bilan clinique et paraclinique (TDM TAP + Ag aspergillaire)

Ajout vancomycine puis antifongique (amphotéricine B liposomale ou voriconazole) puis antiviral

!! Remarque:
Fièvre d’aplasie persistante sous ABT + apparition d’une toux sèche
→ évoquer une aspergillose invasive: antifongique (variconazole) en urgence




– Fièvre chez un patient VIH



1) Signes respiratoires fébriles

Etiologies à évoquer

Pneumocystose (JPDC: PMZ)
PAC à pneumocoque (le plus fréquent)
Tuberculose pulmonaire (ou miliaire)
PAC atypiques: légionnellose / chlamydia
Autres: mycobactérie atypique / CMV / toxo..


Bilan paraclinique de 1ère intention

Pour évaluation de la gravité
Numération CD4 +++
Hémocultures en urgence
Gaz du sang artériels + lactates / NFS-P / LDH

Pour orientation étiologique
Radio thorax +/- TDM thorax
Antigénurie pneumocoque + légionnelle
ECBC (recherche BAAR: BK)
Fibroscopie avec LBA si interstitiel (!! après stabilisation)

Tt en probabiliste: selon RTx + CD4 (toujours couvrir les 2)
Syndrome alvéolo-interstitiel + CD4 < 200 = pneumocystose JPDC
→ cotrimoxazole (Bactrim® forte) en IV (!! NPO acide folinique)
Syndrome alvéolaire lobaire + CD4 > 200 = PAC à pneumocoque
→ C3G: ceftriaxone +/- macrolide contre germes atypiques



2) Signes neurologiques fébriles

Etiologies à évoquer

Si signes de localisation ou troubles de la conscience
Toxoplasmose cérébrale (JPDC: PMZ)
Autres: lymphome / abcès / encéphalite à CMV / LEMP, etc.

Si syndrome méningé
Bactérien: pneumonocoque / méningocoque / listéria / BK
Viral: CMV / HSV / VZV / JC40
Fongique: cryptococcose (PVD ++)


Bilan de 1ère intention

TDM cérébrale
En urgence / recherche toxoplasmose (« image en cocarde »)
+/- IRM en 2nde intention (pas d’emblée)

Ponction lombaire (!! signes de localisation)
- mesure pression ouverture du LCR
- cytologie-biochimie / bactério (dont BK et mycobactéries) / mycologie (Ag crypto) / PCR virales (CMV / VZV / HSV)


Bilan biologique
Numération CD4 +++
Sérologie toxoplasmose / Ag cryptocoque / TPHA-VDRL
Hémocultures / NFS-P / iono-créat / BHC +/- FGE (palu)


Tt en probabiliste: selon TDM

Signes focaux + abcès au TDM = toxoplasmose JPDC (Tt d’épreuve)
pyriméthamine + sulfadiazine PO 6S (!! NPO acide folinique)

Syndrome méningé + LCR trouble = méningite bactérienne
C3G (ceftriaxone) en IV (sauf argument pour listéria : ajout d'amox)



3) Signes digestifs fébriles

Etiologies à évoquer: si diarrhée

Bactérien: salmonella ++ / shigella / Cl. difficile / campylobacter

Viral: CMV ++

Fongique: cryptosporide / microsporide

Bilan de 1ère intention
Numération CD4 +++ / hémocultures
Coprocultures avec recherche de toxine de Cl. difficile
Ex. parasitologique des selles (préciser VIH)


Tt en probabiliste
Diarrhée avec syndrome dysentérique
FQ (ciprofloxacine) +/- métronidazole si ABT récente (Cl.)



– Fièvre chez un asplénique

Etiologies

Germes = bactéries encapsulées
Pneumocoque +++ (PMZ)
Haemophilus / méningocoque
Salmonelle / campylobacter


Foyer infectieux

Pneumopathie récidivante ++
ORL (otite / sinusite) / méningite / digestives

ABT probabiliste
ABT active contre le pneumocoque (!! PSDP) systématique
!! même si pas de foyer et vaccination et ABP bien prise (PMZ)
→ C3G (ceftriaxone) IV d’emblée en urgence (sepsis rapide)


Au décours reprendre la prophylaxie (PMZ)

ABP au long cours: pénicilline V (oracilline) PO pendant 2 à 5ans

Vaccinations: anti-pneumococcique / haemophilus / VHB / grippe / méningocoque

Education du patient: hygiène et port de carte de splénectomisé / C3G IM rapide



Synthèse pour questions fermées
Quel est le principal risque des infections à germes encapsulés chez le sujet asplénique ?

- Risque de bactériémie foudroyante (URGENCE+++)

Quels sont les 3 causes de détresse respiratoire fébrile à systématiquement évoquer chez un patient au stade SIDA ?

- Pneumocystose

- PAC

- Tuberculose

Quels sont les 2 principaux germes responsables d'infections en cas de déficit en complément ?

- Méningocoque

- Gonocoque