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Flashcards in Immuno Deck (20):
0

Critères ACR diagnostic lupus (11)

Critères diagnostiques ACR


LED systémique si ≥ 4 critères parmi (11)

Eruption malaire en ailes de papillon
Eruption de lupus discoïde
Photosensibilité
Ulcérations buccales et naso-pharyngées

Polyarthrite non érosive

Pleurésie ou péricardite

Atteinte rénale: protéinurie > 0.5g/L ou cylindres hématies ou leucocytes

Atteinte neuro: convulsion / psychose

Atteinte hémato:
anémie hémolytique hyper-réticulocytaire ou
lymphopénie < 1500 ou
thrombopénie <100.000 sans cause médicamenteuse identifiable
A confirmer par 2 NFS

Dysfonction immuno:
Ac anti-DNA natifs ou
anti-SM ou
Anticoagulant de type lupique ou
Anti-cardiolipine ou
Fausse sérologie syphilitique

Présence de FAN hors médicament inducteur

1

LED chez femme enceinte

LED chez la femme enceinte



Risques materno-foetaux

Poussée évolutive chez la mère (T3 ++): cf hyperoestrogénisme

SAPL: risque d’éclampsie / de fausse-couche tardive (> 10SG)

Corticothérapie + vascularite: risque d’hypotrophie foetale

Lupus néonatal +/- BAV congénital



Prise en charge spécifique

Grossesse programme, PEC pluridisciplinaire

Contraception: micro-progestatifs (!! oestro-progestatifs contre-indiqués)

Grossesse en période quiescente (pas de poussée depuis > 6 mois +++)

Corticothérapie « préventive » à faible dose (10mg/j)
Poursuite des anti-paludéens possible

Surveillance rapprochée: clinique et paraclinique

2

Lupus médicamenteux

Lupus médicamenteux (= « induit ») +++


Médicaments potentiels: > 100 !

Immuno-modulateurs: anti-TNFα ++ / IFN / sulfasalazine..

Béta-bloquants (acébutolol: sectral® ++)

Anti-épileptiques (hydantoïne / carbamazépine)

Anti-thyroïdiens (carbimazole / PTU)

Antibiotiques (INZ, minocycline..)


Clinique
Atteinte articulaire ++ / rarement néphro ou neuro
Atteinte des séreuses: péricardite ou pleurésie évocatrices

Paraclinique
AAN positifs mais Ac anti-DNA natifs et anti-Sm négatifs
Présence d’Ac anti-histones fortement évocatrice (90% !)

Evolution
LED bénin: pas de signe de gravité (atteinte rénale en particulier)

Arrêt du Tt = normalisation clinique +/- biologique (plus long) +++

3

SAPL
Généralités
Clinique
Paraclinique
Critères diagnostiques de Sapporo

Définitions

Syndrome des anti-phospholipides (SAPL)

Manifestations cliniques thrombotiques secondaires à la présence d’Ac anti-PL
!! la présence des Ac anti-PL sans manifestation clinique ne suffit pas au diagnostic

Anticorps anti-phospholipide, regroupent:
Ac anti-prothrombinase = anti-coagulant circulant lupique
Ac anti-cardiolipine
Ac anti-β2-GP1



Physiopathologie

La présence d’Ac anti-phospholipides induisent une hyperthrombogénicité +++
→ thromboses multiples et disséminées (artérielles / veineuses / placentaires)

!! Remarque
cardiolipine: protéine de la membrane interne mitochondriale
β2GP1: protéine nécessaire à l’activité thrombotique des Ac anti-cardiolipines
→ les Ac anti-cardiolipine du SAPL sont une sous-population des Ac anti-β2GP1



Etiologies

SAPL idiopathique primitif
sujet jeune / dans la majorité des cas

SAPL secondaire
-LED +++ : Ac anti-PL dans 40% des cas (pas forcément le syndrome clinique !)
-Maladies auto-immunes: syndrome Goujerot-Sjögren / PR / M. de Horton...
-Paranéoplasique: cancer solide ou hémopathie maligne
-Plus rarement: SAPL associé à une infection / iatrogénie



Examen clinique

Interrogatoire
Terrain: sujet jeune sans atcd ++ / LED à rechercher
Rechercher atcd de TVP / AIT / fausses-couches

Manifestations vasculaires
Thromboses veineuses
TVP du membre inférieur récidivante: cf item 135
TVP de siège inhabituel ++ : membre sup. / v. cave inf, etc.
Thromboses artérielles
AVC: AIT ou AIC: cf item 133
Autres: ischémie de membre / IDM / OACR, etc.
Remarque: syndrome de Sneddon = livedo + AVC ischémique

Manifestations obstétricales

Complications foetales
Avortements précoces et mort foetale (par ischémie placentaire ++)
Autres: prématurité / RCIU / hématome rétro-placentaire, etc.

Complications maternelles
HTA gravidique / pré-éclampsie / syndrome HELLP (cf item 17)


Examens complémentaires

Hémostase: TP-TCA
TP normal et allongement du TCA / non corrigé par plasma témoin +++
→ présence d’un anticoagulant circulant (Ac anti-prothrombinase)

Bilan immunologique +++
Recherche d’Ac anti-phospholipides
Anti-coagulant circulant lupique (Ac anti-prothrombinase)
Ac anti-cardiolipine
Ac anti-β2-GP1

!! Remarques
La présence des anticorps du SAPL est à confirmer à 12S (CC)

Ac « anticoagulant » in vitro mais thrombogène in vivo +++

VDRL-TPHA
« Fausse sérologie syphilitique » = VDRL (+) par Ac anti-PL mais TPHA (-)



Critères diagnostiques (de Sapporo) +++

!! Ne pas confondre « présence d’APL » (biologie) et « syndrome des APL » (bio + clinique)

SAPL si ≥ 1 critère clinique + ≥ 1 critère biologique parmi:

Critères cliniques
-C° thrombotiques: atcd d’un ou plusieurs épisodes artériel ou veineux
-C° obstétricales: ≥ 3 FCS (ou 1 MFIU (>10SA) ou 1 prématuré < 34SA

Critères biologiques (à confirmer à +12S)
-Ac anti-phospholipide: anti-cardiolipine ou anti-β2GP1
-Ac anticoagulant circulant (hors autre coagulopathie)
-Dissociation syphilitique (VDRL + et TPHA -)


Complications:

syndrome catastrophique des anti-phospholipides


Défaillance multi-viscérale secondaire à des thromboses disséminées
Touchant ≥ 3 organes parmi:

Cardio: IDM / EP

Neuro: AIC / neuropathie périphérique

Dermato: livédo / pupura nécrotique

Endocrino: ISA (thrombose des v. surrénales) (cf item 255)

Hémato: thrombopénie / anémie / CIVD



Traitement


Tt préventif des complications

Prévention primaire
Prise en charge des FdR CV: arrêt tabac / équilibrer HTA et diabète, etc.
Aspirine à discuter si asymptomatique

Prévention secondaire
Dès le premier épisode thrombotique avec SAPL prouvé +++
Anticoagulation par AVK au long cours / INR cible = 2.5-3


Tt curatif des complications

Si TVP veineuse ou artérielle → héparinothérapie (!! HNF et non HBPM)

Si SAPL sur LED en poussée → corticothérapie

Sd catastrophiques des anti-PL → REA / échanges plasmatiques +/- Ig IV


Prise en charge d’une grossesse en cas de SAPL +++

Avant la grossesse
Grossesse à éviter tant que LED et fonction rénale ne sont pas controlés
Information des ES des Tt anti-lupique: risque de stérilité si Endoxan® ++
Contraception efficace jusqu’à complément et fonction rénale normaux

Pendant la grossesse et l’accouchement
Association aspirine à dose anti-agrégante et HBPM à dose préventive dès le début
Arrêt aspirine à 34SA et poursuite des HBPM jusqu’à accouchement (déclenché)

Fenêtre thérapeutique pendant accouchement: arrêt HBPM pour ALR et risque HPP
Reprise des HBPM seuls le soir même / ne contre-indiquent pas l’allaitement

+++++
!! jamais d’AVK pendant une grossesse: passage transplacentaire (PMZ)
+++++

4

Examen clinique LED

Interrogatoire


Terrain
Typiquement: femme jeune: 20-25ans / si asiatique ou noire: SdG
Atcd de maladie auto-immune: Gougerot-Sjogren, dysthyroïdie...

Anamnèse
!! Devant toute poussée: rechercher le facteur déclenchant (PMZ)
→ exposition solaire / grossesse / médicament (dont POP)

Signes fonctionnels
Fièvre fréquente / asthénie constante / +/- AEG: amaigrissmeent

Signes d’évolutivité (cf évolution paroxystique par poussées)



Examen physique

Atteinte systémique pluri-viscérale: polymorphisme clinique +++ (8)

Retenir: [2 fréquentes: cutanée-articulaire] [2 graves: rénale-CV] [autres: neuro..]


Atteinte articulaire (60-90%)

Arthralgies
petites articulations (doigts / poignet)
migratrices / transitoires / asymétriques

Polyarthrite
fixe / symétrique / mains et genous ++ / synovite modérée
évolution: subaigüe (++) ou aiguë / chronique: rare (non érosive: ≠ PR!)


Atteinte cutanée (60-75%)

Zones photo-exposées: visage / main / décolleté (!! sauf lésions annulaires)

3 types de lésions lupiques cutanées
-Vespertilio: (aiguë) lésion érythémato-squameuse malaire contours émiettiés
-Lésions annulaires (subaiguë): plaques pseudo-psoriasiques polycycliques
-Lupus discoïde: (chronique) lésions atrophiques / alopéciant / séquellaires

Signes dermatologiques associés
-muqueux: ulcérations naso-pharyngées / érosions buccales
-vasculaires: pupura infiltré / syndrome de Raynaud (II)
-évoquant un SAPL: livedo / téléangiectasies / ulcères veineux


Atteinte rénale (30-50%)

Néphropathie glomérulaire secondaire (cf item 264)
Protéinurie ou hématurie: BU à faire systématiquement (PMZ)
Syndrome néphrotique (= albumine < 30g/L + protéinurie > 3g/24h)
Insuffisance rénale chronique +/- HTA si évolutif


Atteinte cardio-vasculaire

Phlébite +++: doit toujours faire évoquer un LED chez une femme jeune

Péricardite: souvent asymptomatique / à l’ECG ou ETT

Vascularite: assez rare / non spécifique / purpura vasculaire (cf item 330)

Endocardite lupique: syndrome de Libman-Sacks / !! non infectieuse
mais risque de greffe Oslerienne (endocardite infectieuse chronique)


Atteinte neuro-psychiatrique

Neurolupus central: crises comitiales / dépression / confusion, etc.
Autres: mononeuropathie (cf item 265) / myélite transverse (ECN 06)


Atteinte hématologique

Sd hémorragique (thrombopénie AI)
Sd anémique (AHAI/inflammatoire)
ADP fréquentes: cervicales ++ (30-60%)
Splénomégalie possible mais plus rare (20%)


Atteinte pulmonaire

Pleurésie: séro-fibrineuse (exsudative) / modéré : cf item 312
Shrinking lung syndrome : syndrome des poumons rétractés (atélectasie en bandes)
Pneumopathie infiltrative diffuse +/- fibrose: rare ++ cf item 120


Atteinte ostéo-musculaire

Myalgies: fréquente (50%) +/- myolyse et rarement myosite
Ostéonécrose aseptique: fémorale ou humérale (!! corticoïdes: cf item)


Autres atteintes

Digestive: cytolyse hépatique modéré / péritonite lupique

Oculaire: rétinite

5

Examens complémentaires LED

Pour diagnostic positif



Bilan immunologique à visée diagnostique +++


Ac anti-nucléaires (AAN)
Les plus sensibles: présent en quantité élevée dans 99% des LED
Mais non spécifiques: positifs dans toutes les connectivites (cf item 116)

!! Remarque
Ac anti-DNA et tous les anti-Ag nucléaires solubles sont des AAN (!)
→ dosage non spécifique puis on affine ssi les AAN sont positifs

Ac anti-DNA natif

Spécifiques du LED mais peu sensibles: absents dans 20-50% des cas
Remarque: Ac anti-DNA natifs = double-brins / IFD = périphériques

Ac anti-Ag nucléaires solubles (anti-ENA)

Ac anti-Sm: spécifiques +++ mais inconstants (10%) / IFD = moucheté
Ac anti-SSA et Ac anti-SSB: marqueur des LED sub-aigus / Goujerot
Ac anti-U1-RNP: marqueur des connectivites mixtes (chevauchement)
Ac anti-histones: marqueur des lupus médicamenteux / IFD = homogène

Autres Ac

Facteur rhumatoïde: dans 20% des LED / signe juste l’auto-immunité
Ac anti-nucléosome: spécifiques du LED / présents dans 10% des cas


Bilan inflammatoire: VS / CRP / fibrinogène

VS: toujours élevée en poussée (cf hyperGG à IgG) / pour suivi ++
CRP: !! doit être normale (< 10mg/L): sinon rechercher infection (PMZ)
Fibrinogène: augmentation inconstante (N = 2-4 g/L)


Radiographies des articulations

!! Doivent être normales dans le LED: notamment pas d’érosion
→ diagnostic différentiel avec PR (signes d’arthrite: cf item 121)



Pour évaluation du retentissement


Rechercher une atteinte rénale (PMZ)

[iono-urée-créatinine / ECBU-protéinurie 24h]

recherche hématurie (+++) / protéinurie +/- syndrome néphrotique
+/- ponction biopsie rénale devant toute anomalie

Ponction biopsie rénale (PBR)
Indication: systématique dès que bilan rénal anormal +++
Résultats: à visée diagnostique et pronostique
Retrouve une NG: cf item 264 pour classification OMS
Tous types histologiques possibles: LGM / PMD / HSF / GNEM


Rechercher une atteinte hématologique

NFS-plaquettes: cytopénies périphériques (myélogramme si doute) ++
AHAI : Anémie hémolytique auto-immune (Ac chauds type II: intra-tissulaire)
Thrombopénie (si avec anémie hémolytique = syndrome d’Evans)

Hémostase: TP-TCA
Allongement du TCA / non corrigé par sérum témoin
→ présence d’un anticoagulant circulant: Ac anti-prothrombinase ++


Bilan immunologique à visée pronostique

Ac anti-phospholipides +++ (présents dans 40% des LED)
Ac anti-prothrombinase (anti-coagulant circulant lupique)
Ac anti-cardiolipine
Ac anti-β2-GP1

Exploration du complément: C3 / C4 / CH50
Hypo-complémentémie de consommation → reflet de l’activité lupique
++++
Diminution en C3: prédictif d’une atteinte rénale
++++
Ac anti-lignées sanguines (pas recherchés en routine)
Ac anti-lymphocytes, anti-plaquettes, anti-GR


Autres atteintes systémiques à rechercher

Radiographie thorax: recherche péricardite / pleurésie / PID / pneumopathie

ECG de repos +/- ETT: pour péricardite (PR abaissé / ST+ circonférentiel)



Pour bilan pré-thérapeutique
Bilan pré-corticoïdes +++

6

Déficit immunitaire
Principales étiologies

Déficit de l'immunité innée

Déficit de la phagocytose : aplasie, agranulocytose
Déficit du complément : par consommation (LED) / congénital
+ hémoglobinurie paroxystique nocturne ttt par Ac monoclonal anti-complément


Déficit de l'immunité cellulaire

VIH
Transplanté d'organe
Allo greffe de moelle


Déficit de l'immunité humorale

Asplénisme ( splénectomisé / drepanocytaire )
Hypo-gamma : acquise (hémopathie) / congénitale (DICV)
Perte d'Ig : syndrome néphrotique / entéropathie exsudative






7

Greffe d'organe
Aspect immunologique

Règles de compatibilité

Groupe ABO: identité donneur-receveur nécessaire (PMZ)
Rhésus: non pris en compte
HLA: pris en compte uniquement pour les greffes rénales

!! Remarque: incompatibilité HLA ne contre-indique jamais la transplantation



Mécanismes immunologiques du rejet

Rappel sur le système HLA (gène) / CMH (protéine)

Rejet aigu = allo-immunisation directe

Migration des CD du greffon vers les organes lymphoïdes du receveur
Présentation des CMH du donneur aux LT du receveur
Reconnaissance directe
→ prolifération de clones allo-réactifs
Migration des LT allo-réactifs (CD4/CD8) dans le greffon
→ REJET



Rejet chronique = allo-immunisation indirecte

Capture des Ag du donneur (dans greffon) par les CD du receveur
Présentation des Ag du donneur aux LT CD 4 du receveur par CMH II
Reconnaissance indirecte: prolifération de clones (LB)
→ REJET

8

Bilan pré-transplantation

Bilan immunologique

Groupe ABO / Rhésus complet / RAI
Phénotype HLA et recherche d’Ac anti-HLA
Cross-match en pré-transplantation immédiate


Bilan infectieux

Sérologies
VIH 1-2 / HTLV 1-2 / VHB-VHC / VDRL-TPHA / Toxo / CMV / EBV
!! Doivent être réalisées chez le donneur et chez le receveur

Recherche d’un foyer infectieux
ORL-stomato: consultation / TDM sinus / panoramique dentaire
Autres foyers: ECBU / RTx / prélèvement BMR nasal...


Bilan d’opérabilité (terrain)

Etat général: performance status OMS et indice Karnofsky
Cardiovasculaire: ECG-ETT / échoD TSA / coronarographie
Respiratoire: RTx / EFR +/- TDM-fibro si FdR de cancer
Néoplasie: à rechercher: FCV et mammograpihe (F) / PSA (H)..
Psychiatrique: consultation systématique: cf observance du Tt IS


Bilan spécifique d’organe

Transplantation rénale
Echographie réno-vésicale / clairance créatinine
Cystographie sus-pubienne (H) / rétrograde (F)

Transplantation hépatique
BHC: ASAT-ALAT / GGT / PAL / bilirubine totale et libre
Echographie hépatique / angioTDM du système porte / Bili-IRM

Transplantation cardiaque
ECG-ETT / échoD TSA / échoD AAA / bilan des FdR CV
KT droit pour PAPm et PAPO (~ Pcap.): HTAP pré-cap. = CI

9

Contre-indications à la greffe qq soit l'organe

Contre-indications quel que soit l’organe

Néoplasie évolutive

Infection évolutive

Pathologie psychiatrique / obstacle à l’observance

Comorbidités sévères (IRespC sévère ; HTAP fixée..)

VIH au stade SIDA

10

Traitement post-greffe

Tt d’induction: Ac lymphopéniants

Anti-lymphocytes T: sérums polyclonaux de cheval/lapin
Anti-récepteur de l’IL-2 (daclizumab) ou anti-CD3 (OKT3)



Tt d’entretien: tri-thérapie

Inhibiteurs de la calcineurine: ciclosporine ou tracrolimus ++
Autres: corticoïdes / inhibiteur de mTOR, des purines, etc.

Protocole classique
Tri-thérapie = corticoïdes + anti-calcineurine + anti-métabolite
+/- sirolimus à la place de l’anti-calcineurine ou anti-métabolite



Tt anti-infectieux initial (3-6M)

Anti-viral: aciclovir ou valaciclovir (CMV / HSV)
Antibiotique : bactrim fort (IU / pneumocystose)
Anti-fongique: fungizone® PO (candidoses)



Mesure associées

P° des effets secondaires (corticoïdes): IPP / MHD / biphosphonates
Ajustements médicamenteux: cf IS métabolisés par P450: risque de sur/sous-dosage
Prise en charge 100%: toutes les transplantations sont sur la liste ALD



Surveillance

Fréquence
1x/3M puis /6M au début puis Cs spécialisée au moins 1x/an A VIE ensuite

Clinique

Efficacité: vérifier le bon fonctionnement du greffon (diurèse si rein, etc)

Tolérance: ES du Tt IS / infections / FdR CV ++ / cancers (ex. cutané et gynéco)

Paraclinique

Efficacité: biologie / imagerie / biopsie si suspicion de rejet (!! coeur: systématique)

Tolérance: dosage du taux d’IS (+/- adaptation) / bilan biologique +/- infectieux

11

Complications de la transplantation d'organe

Complications immunologiques = rejets


Rejet hyperaigu: dans les heures qui suivent la greffe
Destruction rapide du greffon par Ac anti-HLA pré-existants du receveur
(immunisation fortuite lors d’une transfusion, grossesse, transplantation..)
Prévention = cross-match le jour de la greffe; si (+): contre-indication absolue


Rejet aigu: entre J4 et M6 post-greffe
Destruction par infiltration du greffon par cellules mononuclées du receveur
Diagnostic = biopsie (infiltrat): en urgence devant toute suspicion de rejet


Rejet chronique: après M6 post-greffe
Dysfonction progressive du greffon par détérioration lente (cf supra)
LE principal problème des greffes: pas de preuve que le Tt IS le prévienne..




Complications cardio-vasculaires


1ère cause de mortalité après une greffe de rein +++ (RRx5)
Car terrain vasculaire pré-existant à la greffe (HTA, diabète, etc)
Et greffe + Tt IS inducteurs d’HTA, diabète et dyslipidémie
CAT = surveillance et contrôle strict des FdR CV post-greffe A VIE




Complications infectieuses

2nde cause de mortalité après une greffe: < M6 +++ (Tt IS fort)

Iatrogénique: déficit T > B donc risque infectieux surtout intra-cellulaire

Virus: CMV / EBV / HSV et VZV / VHB (mais vaccination) / VHC ++

Bactéries: infections à germes intra-c: mycobactéries / BK / listeria

Champignons: candidose / cryptococcose / aspergillose

Parasites (réactivation): pneumocystose ++ / toxoplasmose




Complications tumorales

3ème cause de mortalité / risque de cancer à oncogénèse virale surtout

Hémopathies: lymphomes liés à EBV ++

Cancer cutané: spinocellulaire +++ : 50% des cas de cancers post-greffe

Cancer gynécologique: cancer du col (cf HPV) / cancer de la vulve et anus (HPV)

Maladie de Kaposi: lié à HHV8 / atteinte cutanée mais aussi viscérale (poumon)




Complications iatrogènes

Immunosuppression +++ : à l’origine du risque infectieux et tumoral

Néphrotoxicité: pour les inhibiteurs de la calcineurine (ciclosporine) +++

Hématotoxicité: pour presque tous les IS: cytopénies et leurs complications

Métaboliques: dyslipidémie / diabète / HTA / ostéoporose (corticoïdes / ciclosporine)

12

Conditions du prélèvement d'organe

Prélèvement chez une personne vivante


Prélèvement d’organe (rein +++ / 6 conditions)

!! Dérogation au principe d’anonymat

Donneurs autorisés (Loi d’Août 2004)
Sans dérogation du comité d’experts: père et mère
Avec dérogation du comité d’experts:
Conjoint / enfants / fratrie / oncles et cousins
Toute personne prouvant une vie commune ≥ 2ans avec le receveur


Procédure légale

Information (claire, loyale, intelligible, etc.) du donneur sur les risques
Obtention du consentement libre et éclairé du donneur par le Comité d’experts
Demande par écrit par le donneur auprès du tribunal de grande instance (TGI)
Accord préalable de l’Agence de Biomédecine et du Comité d’Experts


Conditions pour la transplantation rénale
Compatibilité ABO / sérologies négatives
Absence de contre-indication (cf item 253)


Prélèvement de moelle osseuse

Don anonyme et gratuit
N’importe qui peut faire un don: pas de lien familial exigé
Inscription préalable au registre greffe de moelle de l’Agence de Biomédecine
Pour le receveur: compatibilité HLA essentielle: recherche parmi proches puis registre




Prélèvement chez une personne décédée


Diagnostic de mort encéphalique +++

Définition: mort encéphalique = destruction irréversible du cerveau

Mais maintien artificiel de la circulation systémique et ventilation possible
Ne concerne que 0.3% de la totalité des décès en France: rare ( d’où pénurie...)

Doit être constatée par :
2 médecins (1 réanimateur et 1 chef de service ou son représentant)
!! ne pouvant être liés à une activité de transplantation

Critères cliniques (nécessaires et suffisants si patient en ACR persistant)

Absence totale de conscience

Absence totale d’activité motrice spontanée

Absence totale de ventilation spontanée (+ test d’hypercapnie)

Absence de tous les réflexes du tronc cérébral
!! En l’absence de prise de neuro-sédation (barbiturique) ou hypothermie

Confirmation paraclinique (!! nécessaire si patient sous ventilation mécanique)

EEG: 2 EEG aréactifs durant 30min à au moins 4h d’intervalle
ou artériographie cérébrale: arrêt de la circulation encéphalique


Conditions du prélèvement (4)

1) Certificat de mort encéphalique

Etabli par 2 médecins non liés à une activité de transplantation
Critères cliniques et paracliniques (car en pratique: patient de Réa = ventilé)
Certifie l’absence d’obstacles médico-légaux à la transplantation


2) Consentement du patient (famille)

Principe du consentement présumé du patient +++
Possible si le défunt n’a pas fait connaitre son opposition de son vivant
En pratique, en l’absence de refus écrit, la famille décide du don

Modalités de refus de don d’organe:
Inscription sur registre national des refus
Expression écrite du refus, quel que soit le support
Information orale de la famille (d’où nécessité de son accord)
Remarque: si donneur mineur
Prélèvement seulement si accord écrit des parents ou du représentant légal


3) Bilan sérologique négatif du donneur
VIH 1-2 / HTLV 1-2 / VHB-VHC / VDRL-TPHA / Toxo / CMV / EBV
et compatibilité ABO (+/- HLA si possible, surtout pour rein)


4) Absence d’obstacle médico-légal
Une mort violente ou suspecte est une contre-indication (cf autopsie)



Oppositions au don d’organe

Refus du patient de son vivant: oral ou écrit ou registre national des refus
Opposition des représentants légaux (ou ayant-droits si patient mineur)
Maladie infectieuse contagieuse au moment du décès (d’où sérologies)
Mort suspecte (ex: mort violente, étiologie non identifiée): obstacle médico-légal
Accident du travail ou maladie professionnelle (accord de la CPAM nécessaire)

13

Sclerodactylie
Crest syndrome
Sclérodermie


Cf chapitre sur le phénomène de Raynaud

La Sclérodactylie est un aspect particulier des doigts.
Elle se présente sous la forme d'une sclérose avec rétraction de la peau et des ongles au niveau des doigts.
Ce signe est assez caractéristique de la sclérodermie et de ses formes d'expression : syndrome de CREST



Le CREST Syndrome est une forme particulière de sclérodermie.
Il associe à des degrés divers:

Calcifications sous cutanées = C
syndrome de Raynaud = R
anomalies Œosophagiennes (troubles de la motilité, reflux) = E
Sclérodactylie. = S
Télangiectasies. = T
La présence d'anticorps anti-centromères complète le tableau.



Sclérodermie

Généralités

Définition: connectivite associant microangiopathie et lésions du collagène

Epidémiologie: p = 30/100 000 (~10 000 p. en France) / F > H / âge = 30-50ans

Physiopathologie: étiologie inconnue / synthèse anarchique de collagène


Sclérodermie limitée (CREST)
Examen clinique = CREST Syndrome

Calcinose sous-cutanée / des doigts surtout / inconstante
Raynaud +++ : !! constant: toujours présent et souvent ancien
Esopahagus: dysphagie / dyspepsie / RGO
Sclérodactylie: infiltration scléreuse des doigts / inconstante
Téléangiectasies +++ : constantes et nombreuses / mains et visage (lèvre)


Examens complémentaires

Bilan immunologique
Ac anti-centromères +++ : prèsents à 95% et dès le début
!! Jamais associés aux Ac anti-Scl70 (mutuellement exclusifs)

Capillaroscopie: mégacapillaires confirment le syndrome de Raynaud Secondaire (megacapillaires = sclérodermie)

Echographie cardiaque: 1x/an pour dépister l’HTAP +++


Evolution
ATTENTION
Pas d’atteinte viscérale (hors HTAP): CREST souvent négligée
C° chronique = HTAP (1 cas sur 8): ETT 1x/an systématique
C° aiguë = ischémie aiguë de doigt (à différencier du Raynaud !)


Sclérodermie diffuse (systémique)

Examen clinique

Atteinte cutanée = sclérose diffuse: peau tendue / épaissie / indurée

Mains: oedème (« doigt boudinés ») puis limitation de l’extension des doigts

Face: sclérose cireuse effaçant les rides / limitant ouverture de la bouche

Tronc: larges plaques indurées / parfois extension aux membres

Atteintes viscérales
- Pulmonaire ++ : PID progressive évoluant vers la fibrose pulmonaire
- Autres: cardiomyopathie / oesophage avec RGO +/- oesophagite, etc.


Examens complémentaires

Bilan immunologique
Ac anti-Scl70 +++ (= anti-topoisomérase 1): spécifique mais inconstant
!! Jamais associés aux Ac anti-centromère de la forme limitée (CREST)

EFR avec DLCO: 1x/an pour dépister la PID fibrosante (↓ du DLCO)


Evolution
L’atteinte viscérale conditionne le pronostic vital (fibrose pulmonaire ++)
C° aiguë = rénale: MAT avec IRA / HTA maligne (« crise aiguë sclérodermique »)


Traitement

Tt de la sclérodermie = Tt des atteintes
Raynaud = inhibiteur calcique / RGO = IPP / HTAP = prostacycline

Peu d’indication pour corticoïdes: seulement si fibrose pulmonaire

Prise en charge pluridisciplinaire +++

Kinésithérapie / ergothérapie / psychothérapie de soutien, etc.

14

Phénomène de Raynaud

Etiologies


Syndrome de Raynaud primitif (« maladie de Raynaud »)
Idiopathique / cas le plus fréquent (50 à 80%) mais diagnostic d’élimination (PMZ)


Syndrome de Raynaud secondaire

1) Connectivites
Cause la plus fréquente des étiologies chez la femme
Sclérodermie +++ (CREST) / LED (cf item 117) / Gougerot-Sjögren / PR


2) Mécanique / professionnelle
Cause la plus fréquente des étiologies chez l’homme (cf item 108)
Traumatismes à répétition (marteau) / vibrations (Sd du marteau piqueur), etc.


3) Médicamenteuse / toxique
A rechercher systématiquement = béta-bloquants +++ (dont collyre !) (PMZ)
Autres: oestroprogestatifs / anti-migraineux / sympathicomimétiques, etc.


4) Artériopathie / vascularite
Athérosclérose ++ / cryoglobulinémie
Maladie de Buerger (homme jeune / gros fumeur) / de Takayashu

Autres causes
Hémopathies: syndrome myéloprolifératif
Endocrinopathie: hypothyroïdie / acromégalie



Diagnostic

Examen clinique
Diagnostic positif = 3 phases cardinales +++
-Phase syncopale: doigts blancs / froids / insensibles (« morts »)
-Phase asphyxique: doigts bleus / cyanosés / engourdis
-Phase hyperhémique (de récupération): doigts rouges / douloureux ++


Orientation étiologique clinique

Pour un Raynaud primitif
antécédents familiaux / survenue précoce (< 30ans) / chez une femme
facteurs déclenchants classiques (froid / émotions) / épargne les pouces

Pour une connectivite
antécédents auto-immuns / ulcérations / signes associés
sclérodactylie / éléments du CREST / signes pulmonaires (HTAP dans le Crest et PID dans la sclérodermie)

Pour une cause mécanique
profession et loisirs à risque
syndrome du canal carpien associé

Pour une cause iatrogène / toxique
prise de BB / autre médicaments / toxiques (polyvinyle)
toujours penser imputabilité intrinsèque et extrinsèque

Pour une cause vasculaire
FdR CV (tabac) / abolition des pouls / signes d’insuffisance artérielle
Manoeuvre d’Allen positive: hétérogéité à la recoloration des mains



En faveur Raynaud primitif :

Survenue précoce (< 30ans)
Chez une femme
Atcd fam
Typique avec les 3 phases
Bilatéral et symétrique +++
Epargne les pouces
Déclenché par le froid / le stress
Jamais de troubles trophiques
Examen clinique normal (pouls +++)
Bilan minimal (4) négatif
Stabilisation: recul ≥ 2ans



Examens complémentaires

Bilan minimal initial (4) (PMZ)

1) Anticorps anti-nucléaires
!! d’emblée faire Ac anti-Scl 70 (sclérodermie) et anti-centromère (Crest) (cf polycopié national) : ils sont exclusifs d'un de l'autre.

si AAN (+) et pas de sclérodermie approfondir le bilan

2) Capillaroscopie péri-unguéale
Doit toujours être normal en cas de Raynaud primitif (bénin) +++
Si mégacapillaire: raréfaction des anses capillaires
Recherche de signes précoces de vascularite (réseau « en fougère »)

3) Radiographies des mains et du thorax
Mains = pour rechercher une étiologie traumatique
Thorax = rechercher une HTAP (CREST) / une fibrose (sclérodermie diffuse)

4) NFS
Elimine une hémopathie (syndrome myéloprolifératif)


Bilan complémentaire si suspicion de Raynaud secondaire

Orientation vers une connectivite
Ac anti-DNA natifs / Ac anti-Sm (pour lupus)
Ac anti-SSA / Ac anti-SSB / anti-RNP (pour Gougerot-Sjogren et Sharp)

Orientation vers une cause vasculaire
Echo-doppler artériel du membre supérieur
Pléthysmographie


Prise en charge

Ambulatoire hors complications


Mesures hygiéno-diététiques (PMZ)
Protection contre le froid et humidité (mains / corps / visage)
Eviter tout médicament potentiellement déclenchant (BB CI)
Eviter les traumatismes répétés
Arrêt du tabac indispensable


Tt médicamenteux
Inhibiteurs calciques +++ : nifédipine (Adalate®) ou diltiazem (Tildiem®)
Si nécrose digitale: hospitalisation et ilomédine (Iloprost®: prostaglandine vasoD)


Mesures associées
Adaptation / reclassement profesionnel: médecine du travail
Déclaration en MPI le cas échéant (selon tableau SS) (PMZ)


Surveillance
PR primitif bénin: MHD et surveillance clinique sur 2ans si bilan normal

15

Causes d'hypergammaglobulinémie polyclonale

Infections
Virales : VHC,VHB,VIH.
Bactérienne : tuberculose, endocardite.
Hépatopathie
Auto-immunité
Hémopathie lymphoïde T

16

Électrophorèse des protéines sériques

Étiologies selon résultats

- EPP (α2-β-γ): N = entre 5 et 10g/L environ
Albu : 35-50 g/l

alpha-1 (α1) : orosomucoïde
α1-antitrypsine
SAA
1-3 g/L
(1.5-3%)

alpha-2 (α2) : CRP
Haptoglobine
Céruléoplasmine
5-8 g/L
(7-11%)

béta (β) : IgA > IgM
Transferrine
Apolipoprotéine
5-10 g/L
(8-13%)

gamma (γ) : IgG > IgM > IgE > IgD
7-12 g/L
(9-16%)



Devant une hyper-gammaglobulinémie


Hypergamma polyclonale (pic γ « en colline »)


a) avec syndrome inflammatoire (pics α)

Infections +++
Virales: VIH ++ / hépatites / CMV / EBV (!! CRP N)
Bactériennes: endocardite / sepsis / BK
Parasitaires: leishmaniose / paludisme (!! CRP N)

Maladies systémiques (IgG)
Connectivites: PR / SGS / LED
Granulomatoses: sarcoïdose ++


b) sans syndrome inflammatoire = hépatopathies
Bloc β-γ = cirrhose +++ (cf alcool: hyper IgA)
IgG = hépatites auto-immunes / virales / CHC
IgA = hépatite alcoolique / IgM = CBP



Hypergamma monoclonale (3) (pic γ étroit)


Gammapathie monoclonale de signification indeterminée (MGUS) (65%)
!! Seulement en cas de respect des critères MGUS (cf infra)
→ Ig < 30g/L / plasmocytose < 10% / pas d'atteinte systémique


Hémopathies lymphoïdes malignes
Myélome multiple (15%)
Amylose primitive (8%)
Lymphome non hodgkinien 6%)
Maladie de Walderström (3%)
Leucémie lymphoïde chronique (2%)
Plasmocytome (2%)


Gammapathies monoclonales non lymphoïdes (« d’accompagnement »)
Connectivites: polyarthrite rhumatoïde / Gougerot-Sjögren ++/ lupus
Infections chroniques: hépatites virales ++ / infections bactériennes
Autres: endocrinopathies / néoplasie solide / Maladie de Gaucher, etc.



Devant une hypo-gammaglobulinémie (4)

Hémopathies: myélome à chaînes légères ou non sécrétant / lymphomes / LLC

Iatrogénie: corticoïdes / Tt immuno-supresseur / radiothérapie / échanges plasmatiques

Pertes d’Ig: syndrome néphrotique ++ / entéropathie exsudative / brûlures étendues

Hypogamma constitutionnelle: déficit immun commun variable / Sd Wiskott-Aldrich..

Autres: fausse hypogamma dans cryobloguline / granulomatoses / thymome, etc.




Devant les autres anomalies de l’EPP

Hyperalpha2 isolée = syndrome inflammatoire (CRP ↑)

Hypoalpha2 = hémolyse (haptoglobine ↓)

Hypoalpha1 = déficit en α1-antitrypsine (emphysème panlobulaire)


Alpha2 : CRP, haptoglobine, ceruleoplasmine
Alpha1 : a1-antitrypsine

17

Gammapathie monoclonale

B. IMMUNOGLOBULINE MONOCLONALE


- Orientation diagnostique

Examen clinique

Interrogatoire
AEG / douleurs osseuses / fractures / Sd d’insuffisance médullaire (myélome)
Syndrome d’hyperviscosité (acouphènes, vertiges, AVC) (si IgA/IgM ++)
Syndrome sec / syndrome de Raynaud / photosensibilité (auto-immunité)

Examen physique
Neuropathie périphérique (IgM: Walderström)
Syndrome tumoral ganglionnaire et splénique (IgM)
Signes d’amylose: macroglossie / canal carpien / IC / hypotension orthostatique, etc.


Examens complémentaires

Devant tout pic monoclonal à l’EPP
Immunofixation +++ (ou IEPP-IEPU) détermine le type d’Ig

NFS-Plaquettes: recherche cytopénie / hyperlymphocytose (LLC)

Bilan rénal: iono-urée-créatinine-calcémie / protéinurie des 24h (+ Bence-Jones)

******
Myélogramme (PMZ)
Obligatoire en théorie pour myélome / MGUS / Walderström

En pratique: si Ig < 5g/L et asymptomatique: surveillance seule

Recherche une prolifération plasmocytaire ou lymphoplasmocytaire

Selon la nature du pic à l’IEPP
Si IgG ou IgA: radiographie squelette (myélome)
Si IgM: TDM thoraco-abdominale / cryoglobulinémie / BOM systématique ?
Si chaine légère: IEPU (recherche protéinurie de Bence-Jones)



- Diagnostic étiologique


Myélome multiple


Gammapathie monoclonale de signification indéterminée
= Monoclonal gammapathy of undetermined significance (MGUS)

Généralités
!! Cause la plus fréquente de pic monoclonal à l’EPP (65% des cas)
5% de la population après 70ans / Type d’Ig: IgG (70%) > IgM > IgA

Diagnostic = critères MGUS +++ (consensus 03)

1) Ig monoclonale < 30 g/L sans baisse des autres classes

2) Plasmocytose médullaire < 10% au myélogramme

3) Pas d’atteinte systémique: (« ROTI: related organ or tissue impairment »)

4) Radios: pas de lésions lytiques ou fractures pathologiques

5) Créatinine: fonction rénale normale (> 173 μM)

6) Calcémie: pas d’hypercalcémie (< 2.75 mM)

7) NFS: pas d’anémie (Hb > 10 g/dL) ni de cytopénie



Evolution
Le suivi évolutif à 1an sans prolifération affirme la MGUS
!! Risque d’évolution vers myélome ou Walderström ~ 1% par an


Prise en charge = surveillance A VIE (PMZ)
Fréquence: 1x/6M pendant 2ans puis 1x/an A VIE
Clinique: état général / douleurs osseuses / syndrome tumoral
Paraclinique: EPP +++ / NFS-P / bilan rénal / myélogramme si Ig > 20g/L



Maladie de Waldenström

Définition
Prolifération monoclonale médullaire lympho-plasmocytaire B
produisant une IgM monoclonale (hémopathie de bas grade)

Diagnostic
Examen clinique
Terrain: âge moyen = 65ans / association possible avec VHC

- Syndrome d’hyperviscosité : céphalées / acouphènes / vertiges / prurit à l'eau
- Syndrome tumoral : adénopathies / spléno ou hépatomégalie
- Syndrome d’insuffisance médullaire : anémie / hémorragie / infections

!! signe négatif: pas de lésions osseuses (diagnostic ≠ avec myélome)


Examens complémentaires

EPP: pic monoclonal en β ou γ
Immunofixation (ou IEPP) caractérise les IgM
Immunophénotypage: marqueurs B positifs (CD 10/19/20/22)

Myélogramme: envahissement lympho-plasmocytaire > 10%

NFS-frottis: anémie avec GR en rouleaux au frottis
Test de Coombs: cytopénie auto-immune fréquente

Recherche de cryoglobulinémie

Evolution
Evolution naturelle lente: survie moyenne > 5ans / souvent 10ans


Complications

de l’hyperviscosité: artérielles (AVC / OACR..) et veineuses (TVP, EP..)

auto-immunes: anémie / thrombopénie / cryoglobulinémie (type 1)

systémiques: neuropathie périphérique / NG et IRC à terme / amylose

transformation: en hémopathie agressive de haut grade (LNH: idem Richter)


Traitement
Si asymptomatique: abstention thérapeutique et surveillance
Si symptomatique: polychimiothérapie (DXM / RITUX / EDX)




Amylose

Généralités
Définition
Amyloses: maladies à dépôts tissulaires de protéines amyloïdes (en feuillets β)
!! Environ 20 amyloses différentes selon le précurseur amyloïde (p):

Amylose AL: acquise / p = chaînes légères d’Ig (λ le plus souvent)

Amylose AA: acquise / p = protéine sérique amyloïde A (SAA)

Amyloses héréditaires: nombreux sous-groupes



Etiologies

Amylose AL (amyloid light chain)
Primitive dans 90% des cas (hémopathie lymphoïde B)
Secondaire à un myélome dans 10% des cas (cf item 166)

Amylose AA (amyloid associated)
Secondaire à une maladie inflammatoire chronique +++
→ PR ++ (cf item 121) / Crohn / SpA / M. périodique

Autres amyloses
Ex: amylose Aβ dans Alzheimer / amylose héréditaire des portugais, etc.



Diagnostic

Examen clinique

3 atteintes principales (pronostic vital)

rénale: NG II (item 264) avec SN pur puis IRC (amylose AA ++)

cardiaque: IC globale diastolique sur CM restrictive (amylose AL ++)

neurologique: NP sensitive +/- dysautonomie +++ (!! 80% des AL)

Autres atteintes
digestive: macroglossie / HSMG / malabsorption et diarrhée chronique
cutanée (purpura / ecchymoses : péri-orbitaires) / pulmonaire (TVO) / polyarthrite, etc.


Examens complémentaires

Pour diagnostic positif = biopsie avec histologie +++
Type de biopsie: glandes salivaires / rectale / cutanée / PBR sinon
Coloration des fibrilles amyloïdes au rouge Congo: pose le diagnostic
Immunomarquage → type d’amylose: anti-SSA / anti-chaîne légère, etc.


Pour évaluation du retentissement

Rénal: iono-urée-créat / BU et protéinurie des 24h / PBR non systématique

Cardiaque: ECG (bas voltage +/- TdR) / ETT (hyperéchogénécité / HV)

Neurologique: ENMG pour NP / TDM si AVC (angiopathie amyloïde)

Hépatique: dosage du facteur X / recherche de trouble de la coagulation


Evolution: survie dépend du type de l’amylose
Amylose AL: pronostic sombre: IRT rapide / survie = 6M sans Tt (20M si Tt)
Amylose AA: survie à 5ans = 50% mais beaucoup moins si atteinte cardiaque


Traitement

Tt symptomatiques

Rein: IEC et diurétique +/- hémodialyse ou transplantation si possible

Coeur: pace-maker / transplantation si possible

Tt spécifiques
Amylose AL: chimiothérapie conventionnelle +/- autogreffe de MO
Amylose AA: colchicine (MP +++) + corticoïdes +/- immunosuppresseur


1ère cause de gammapathie monoclonale : MGUS

18

Sarcoïdose

- Granulome épithélioïde giganto-cellulaire
- sans nécrose caséeuse / systémique
- Asymptomatique ++ sinon SdG = Tt
- Radio thorax: stade 0-4 / ADP / PID
- Fibroscopie + biopsie sauf Löfgren
- Alvéolite à CD4 / histo / !! BK négatif
- HyperCa / cholestase / ECA ↑ / GDS N
- TDM Tx / EFR = DLCO ↓ +/- TVR
- Sd Löfgren: EN + arthralgie + type 1
- C°: fibrose / BAV / uvéite / HP / iatro
- Corticoïdes PO pdt 18M
- ssi facteurs de mauvais pronostic (6)
- RTx à 3M / 6M / 12M puis 1x/an vie
- Atteintes extra-pulmonaires (7)
- Diagnostic = histologique
- ECG-ETT et LAF-FO
- Sérologie VIH / bilan préT
- Eliminer une tuberculose
- Pas de Vit.D ni Ca dans MA CTC




– Généralités


Définition
Sarcoïdose = granulomatose systémique non nécrosante de cause inconnue

!! Remarque: autres granulomatoses
- Tuberculose (!! nécrosante)
- PID: PHS / histiocytose X / bérylliose
- Vascularites: Wegener / Churg & Strauss
- Maladie des griffes du chat
- Réaction à corps étranger



Epidémiologie

Cause la plus fréquence de PID primitive avant 40 ans
Incidence = 1 à 10/100 000 habitants (caucasiens)



Facteurs de risque
Sujet jeune (< 40ans) / 2e pic après la ménopause
Race noire = fréquence et sévérité ↑
!! Tabagisme = facteur protecteur (le dire)



Physiopathologie

Mécanismes
Ag inconnu → réaction immunitaire polarisée LTh1
Alvéolite lymphocytaire à CD4 Th1 → activation des macrophages
Granulomes épithélioïdes giganto-cellulaires sans nécrose caséeuse
Fibrose pulmonaire si évolution défavorable (!! rarement le cas)



Atteintes

Pulmonaire = localisation interstitielle des granulomes (80% des cas)
Zones péri-bronchovasculaires lymphatiques
D’où disparité entre imagerie et hématose conservée

Atteintes extra-thoraciques: (cf granulomatose « systémique »)
Peut toucher tous les organes: à rechercher +++ (PMZ)
Si mutilant → risque vital ! (ex: septum inter-ventriculaire = BAV)



– Diagnostic


Examen clinique

Interrogatoire

Terrain
Sujet jeune (< 40ans ++) / noir (!! SdG) / sex ratio = 1 / non tabagique

Signes fonctionnels

signes respiratoires
aucun le plus souvent / sarcoïdose asymptomatique ++
parfois: toux sèche persistante / dyspnée d’effort (= SdG)

signes associés
***signes généraux*** : asthénie ++ / fièvre / amaigrissement
signes extra-pulmonaires: palpitations / ***syndrome sec***


Examen physique

Examen pulmonaire: atteinte médiastino-pulmonaire
Aucultation pulmonaire le plus souvent normale
Crépitants seulement si stade avancé (sujets noirs ++)


Extension: rechercher une atteinte extra-pulmonaire +++ (3 fréquents +4) (PMZ)

1) Cutanée: ADP / érythème noueux / sarcoïdes (cicatrices) ou lupus pernio

2) Ophtalmologique: uvéite antérieure (> postérieure) (cf item 212)

3) Cardiaque (rare mais grave!): troubles de la conduction (BAV / BBD le plus fréquent)

Articulaires : arthralgie / arthrite

Néphrologique: néphrocalcinose (IIr hypercalcémie) / néphropathie glomérulaire (GEM II)

Hépatique: hépatomégalie fréquente / cholestase / pas de cytolyse

Glandes salivaires: syndrome sec / parotidomégalie (penser au Heerfordt)

Neurologique: atteinte des nerfs crâniens / méningite aseptique / NP rares
SPUPD si infiltration tige pituitaire (diabète insipide central)

Autres: splénomégalie



Examens complémentaires


Pour diagnostic positif

- Radiographie thorax face-profil +++
!! RTx fortuite = mode de découverte le plus fréquent

type 0 Radiographie normale

type 1 ADP médiastinales hilaires / bilatérales / symétriques / non compressives / homogènes
Parenchyme pulmonaire normal (pas d’infiltration ni atélectasie)

type 2 Syndrome interstitiel réticulo-nodulaire médian et supérieur
!! conservation des ADP / +/- infiltration péri-bronchovasculaire

type 3 Disparition des ADP
Conservation des lésions parenchymateuses interstitielles

type 4 Fibrose pulmonaire (apex ++)
Rétraction parenchymateuse / bulles d’emphysème aux bases


Fibroscopie bronchique avec LBA et biopsies (PMZ)
*****Indications: systématique sauf Sd de Lofgren (car évolution favorable à 90%)*****

LBA: alvéolite lymphocytaire à LT CD4 (CD4/CD8 > 3 = sarcoïdose certaine)

Biopsies/anapath: granulome épithélioïde giganto-cellulaire sans nécrose caséeuse

Recherche de mycobactérie: doit être faite et négative = éliminer une tuberculose


!! Remarque: si échec fibroscopie, biopsies possibles sur d’autres sites
ADP superficielles ++ / biopsie des glandes salivaires ++ / cutanée si sarcoïde / PBH / biopsie neuromusculaire..


Dans tous les cas, preuve histologique indispensable: médiastinoscopie si besoin

eDu moins au plus invasif :
- Sarcoïdes cutanés
- Glandes salivaires accessoires/Adénopathies périphériques épitrocléennes
-Biopsies bronchiques per-fibroscopie
-PBH ( si bilan hépatique perturbé)
-Médiastinoscopie
-Biopsies pulmonaires vidéo-assistées

# Résultats histologiques :
-Granulome épithéloïde et giganto-cellulaire sans nécrose-caséeuse
-Alvéolite sarcoïdienne : lymphocytaire et macrophagique
-Fibrose




Pour bilan du retentissement


TDM thoracique +++
Systématique / en haute résolution avec coupes fines

Pour diagnostic lésionnel précis: ADP infra-radio / micro-nodules(réparition : scissure / péribronchovasculaire / sous pleural)

Pour recherche de Cº : fibrose / bronchiectasies (DDB) / greffe aspergillaire

Pour suivi (notamment si Tt d’attaque)


Epreuves fonctionnelles respiratoires (EFR) +++
Spirométrie: normale (+++) ou TVR (si fibrose)
Etude du transfert du CO : DLCO ↓ (signe précoce: BAC)
Remarque: si TVO → granulome intra-bronchique ++



Bilan biologique
NFS = lymphopénie modérée fréquente
EPP: hyper-gammaglobulinémie polyclonale
CRP-VS = normales ou peu élevées si syndrome de Löfgren
Bilan phospho-calcique: hypercalcémie (10% = SdG) et calciurie ↑ (50%)
Dosage ECA (enzyme de conversion de l’AT): ↑ dans 2/3 des cas
GDS normaux: hématose conservée (cf atteinte périphérique lymphatique)



Pour bilan d’extension +++

- cardiologique: ECG (BAV) +/- ETT (cardiomyopathie restrictive) (PMZ)

- ophtalmologique: Cs ophtalmo pour LAF + FO: recherche uvéite

- rénal: iono-urée-créatinine / ECBU pour étude du sédiment urinaire

- hépatique: BHC avec PAL-GGT: recherche d’une cholestase (fréquent)

+/- si signe d’appel clinique: TDM abdominale, TDM cérébrale et PL, etc.



Pour éliminer un diagnostic différentiel

Eliminer une tuberculose +++
IDR tuberculine systématique / !! anergie fréquente (syndrome de Löfgren)
→ recherche de BK sur prélèvements (ECBC et biopsies bronchiques)



Pour bilan pré-thérapeutique

Bilan pré-corticoïdes +++ (cf item 174)
infectieux: ECBU / RTx / NFS-CRP / ivermectine si Afrique/Antilles
métabolique: glycémie / EAL / iono-urée-créatinine
imagerie: ECG de repos / ostéodensitométrie (car > 3M)
si femme jeune: hCG plasmatique et contraception



Bilan du terrain
!! Sérologie VIH 1/2: à proposer systématiquement (PMZ)



Formes cliniques


Syndrome de Löfgren +++

Caractérisé par (4)
Radiographie de type 1 (ADP hilaires avec parenchyme normal)
Erythème noueux (nodules érythémato-violacés douloureux sur MI) fébrile
Arthralgie des grosses articulations (genou ++)
Anergie tuberculinique (IDR négatif)

Evolution
Excellent pronostic: guérison spontanée dans 90% des cas
→ seul cas où le diagnostic histologique n’est pas nécessaire !


Syndrome de Heerfordt
Uvéite antérieure aiguë + parotidite bilatérale (sd sec) + paralysie faciale périphérique (bilatérale) + fièvre
Ponction lombaire montrant une hypercellularité du LCR aussi en faveur




Diagnostics différentiels

Tuberculose +++ (cf item 106)
cf RTx = syndrome interstitiel réticulo-nodulaire avec ADP médiastinale
A éliminer systématiquement devant toute suspicion de sarcoïdose +++

Autres causes de syndrome interstitiel avec ADP
- Toutes les autres pneumopathie intestitielles diffuses (cf item 120)
- Lymphomes Hodgkinien et non Hodgkinien (cf item 164)

Autres causes d’acanthosis nigricans
- auto-immunes / endocrino: insulinorésistance (D2 / SOPK / obésité) / hypothyroïdie
- paranéoplasiques: cancers digestifs (gastrique ++): toujours évoquer si > 40ans



Causes d’érythème noueux (8) system bic
Infection streptococique: ORL ++
Sarcoïdose: syndrome de Logrën
Tuberculose: primo-infection ++
MICI: maladie de Crohn > RCH
Yersiniose: diarrhée glairo-sanglante
Médicamenteuse: ABT / AINS / POP / amiodarone..
Maladies de système: Behçet / LED / PR / Horton..
Idiopathique (25-50%)
→ bilan de 1ère intention: RTx / IDR / ECA-calcémie / ASLO

Sarcoïdose.
Yersiniose.
Streptococcie.
Tuberculose, Lèpre, Brucellose, infection à chlamydia, maladie des griffes du chat.
Entéropathie : crohn, r.c.h, ...
Médicaments ( cf. Bossa).
Behcet.
Idiopathique
Chlamydia




– Evolution

Evolution naturelle
Régression spontanée selon le type radiographique
Type I = 80% des cas
Type II = 50% des cas
Type III = 30% des cas
Type IV = jamais +++
Au total: guérison spontanée dans la grande majorité des cas
!! 90% si syndrome de Löfgren
75-80% des sarcoïdoses guérissent dans les 2ans


Facteurs pronostiques +++

Facteurs de bon pronostic
Asymptomatique
Type I radiographique
Syndrome de Löfgren
Début < 40ans
Evolution courte (< 2ans)

Facteurs de mauvais pronostic

Patient à peau noire
Survenue tardive (> 40ans)
Atteinte extra-pulmonaire
Type III ou IV radiographique
Evolution chronique (> 2ans)
ECA > 4N ou hypercalcémie





Complications

Pulmonaires
Stade IV : fibrose non réversible et insuffisance respiratoire chronique / HTAP
Aspergillome (= greffe ou truffe aspergillaire) sur granulome +/- hémoptysie


Atteintes extra-pulmonaires

Cardiaque: BAV et TdR (si atteinte septale ++)
Ophtalmo: baisse d’acuité visuelle (par uvéite) +/- cécité
Hypophysaire: syndrome polyuro-polydipsique par déficit en ADH
Autres: neurologique (déficit moteur), rénal (IRC)


Iatrogènes: celles de toute corticothérapie prolongée (cf item 174)
Ostéoporose / infections / athérosclérose / hypokaliémie / diabète
Autres: amyotrophie, troubles neuro-psychiques, etc.




– Traitement

Prise en charge
Dans la plupart des cas: surveillance en ambulatoire sur ≥ 2ans +++
Si indication à corticothérapie: initiation en milieu hospitalier



Tt médicamenteux

Indications: ne traiter que les formes de mauvais pronostic
- retentissement respiratoire aux EFR (stade 2, 3 ou 4 en pratique)
- atteinte extra-pulmonaire / AEG marquée / hypercalcémie / Heerfordt
- âge d’apparition > 40ans / race noire / évolution > 2ans

et seulement si certitude diagnostique: après examen histologique (PMZ) éliminer une tuberculose +++

Modalités = corticothérapie
Tt d’attaque à 0.5mg/kg/j PO pendant 3M puis décroissance progressive
Durée: pendant ≥ 18 mois (toute l’évolution naturelle: Tt suspensif seulement)
Alternatives: Tt immunosupresseur: Méthotrexate, Azathioprine, anti-TNF..



Tt des complications

*****Si uvéite antérieure: collyre corticoïde + mydriatique (!! NPO)*****
Si insuffisance respiratoire: O2 +/- OLD +/- transplantation si fibrose
Si hypercalcémie: biphosphonates (pamidronate)
Si TdC cardiaques: pacemaker en urgence
Si Löfgren: dermocorticoïdes sur EN et AINS si arthralgies



Mesure associées
Demande de prise en charge à 100% pour ALD



Mesures associées aux corticoïdes +++ (6) (cf item 174)
Régime: pauvre en sel-glucides-lipides / riche en potassium-protides
P° troubles métaboliques: Diffu-K® / contrôle glycémie et EAL
P° ostéoporose: !! pas de Vit.D-Ca (PMZ) / DMO et biphosphonates
P° des infections: vaccination anti-grippale / anti-pneumococcique + ivermectine
P° risque CV: contrôle FdR / arrêt tabac / exercice physique
***Education du patient: ne pas arrêter brutalement / Cs en urgence si fièvre***
Autres: protection solaire
Remarque: !! éradication de l’anguillulose
cf sarcoïdose plus fréquente chez les antillais
Ivermectine = PMZ classique de dossier…



Surveillance +++
Clinique
Consultation tous les 3M sur 2ans puis 1x/an A VIE
Paraclinique:
RTx: 3M / 6M / 12M puis 1x/an A VIE
EFR: 3M / 6M / 12M puis 1x/an A VIE



Synthèse pour questions fermées
Quels sont les 2 pics de fréquence de la sarcoïdose ?

- Sujet avant 40 ans
- 2e pic après la ménopause

Quels sont les 4 éléments caractérisant le syndrome de Lofgren ?

- Erythème noueux fébrile
- Arthralgie (biarthrite de chevilles classique)
- ADP médiastinales
- Anergie tuberculinique




3 causes de syndrome polyuro-polydipsique au cours d'une sarcoïdose traitée par corticothérapie ?

- Hypercalcémie
- Diabète insipide central (par atteinte hypophysaire)
- Diabète sucré cortico-induit

19

Amylose AL primitive
Clinique

AMYLOSE
AL
PRIMITIVE

clinique

Fragilité cutanée / ecchymoses cutanées (par déficit facteur X)

Neuropathie végétative : dysautonomie (hypotension orthostatique asympathicotonique)

Neuropathie périphérique sensitive : paresthésie distale, ROT abolis

Surcharge viscérale : hépatosplénomégalie


Paraclinique

Syndrome néphrotique pur
Pic monoclonal


Type d'amylose systémique

Amylose AL : primitive ou liée à un myélome / Iymphome : protéines constituées de chaines légères d'lg

Amylose AA : réaction inflammatoire ++ : tuberculose, PR, SPA, maladies auto-inflammatoires (fièvre
méditerranéenne familiale...)

Amylose à transthyrétine : héréditaire ou sénile

Autres atteintes de l'amylose

Macroglossie
Syndrome du canal carpien
Cardiaque : cardiomyopathie restrictive hypertrophique
Rôle de l'IRM cardiaque

Cutanée : purpura périorbitaire (déficit facteur X), purpura
Digestive : troubles du transit, malabsorption, hémorragies
Respiratoire : pneumopathie interstitielle (rare)

Articulaire : poly arthropathie bilatérale et symétrique, déformation digitale

Hypertrophie musculaire

Syndrome sec



BGSA
Biopsie graisse cutanée abdominale
Biopsies rectales
Biopsies rénales non systématiques

Coloration rouge Congo
Dépôts tissulaires de substance amyloïde
IF : dépôts de chaînes légères monoclonales