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Flashcards in Rhumato Deck (26):
0

Étiologies d'algodystrophie + fdr

Algodystrophie primitive (idiopathique)

!! 25% des cas: seulement après élimination de toutes les causes possibles
Rechercher facteurs de risques: métaboliques / psychologiques / localisation


Algodystrophie secondaire (75%)

Etiologies traumatiques: locales +++
!! Pas de corrélation entre intensité du traumatisme et sévérité de l’algodystrophie
Peut faire suite à une fracture sévère comme à une simple entorse, contusion..
A la suite d’une intervention chirurgicale ou d’une simple immobilisation

Etiologies non traumatiques: générales
Osef

Grossesse: algodystrophie de la hanche ++ (T3 ou post-partum)


Facteurs de risque (algodystrophie primitive ++)

Troubles métaboliques: diabète / hyperTG / hyperuricémie
Troubles psychologique: terrain anxio-dépressif / neurotonique..
Localisation distale +++ / membres inférieurs > supérieurs

1

Examen clinique algodystrophie

Phase chaude (« pseudo-inflammatoire »)


Durée: quelques semaines à quelques mois / en général ~ 2 mois

Signes fonctionnels
Douleur +++
progressive / intensité variable / horaire mécanique (mais variable)
Troubles sensitifs associés: allodynie / hyperpathie / paresthésie
Impotence fonctionnelle majeure
Amplitudes articulaires restreintes / marche impossible
Important retentissement fonctionnel / socio-professionnel

Signes physiques
Troubles vasomoteurs
Oedème ferme / rouge / douloureux à la palpation (« peau luisante »)
Hypersudation et hyperthermie cutanée locales fréquentes
!! inconstants si algodystrophie d’une A° proximale (hanche / épaule)

!! Signes négatifs (PMZ)
Pas de signes généraux: patient apyrétique (≠ arthrite septique)
Pas d’ADP / pas de porte d’entrée (!! à rechercher)
Examen neurologique normal (hors paresthésies) / pas d’AEG



Phase froide (« pseudo-ischémique »)

Durée prolongée: de 6 à 18 mois / survient parfois d’emblée (15% / enfant ++)

Signes fonctionnels
Raideur articulaire +++
Par rétraction capsulo-ligamentaire
Limitation des amplitudes articulaires passives et actives
Déformations en « griffe cubitale » / « épaule gelée », etc.
Douleur et impotence fonctionnelle
Douleur d’intensité modérée mais constante
Impotence fonctionnelle variable (par rétraction ++)

Signes physiques
Troubles trophiques
Peau froide / pâle / lisse (cf pseudo-ischémique)
Anomalies des phanères: dépilation / ongles cassants
Amyotrophie: installation rapide / par immobilisation

2

Examens complémentaires algodystrophie

Bilan biologique

Bilan inflammatoire: CRP/VS = normales (≠ arthrite / sinon revoir le diagnostic!)
Bilan phospho-calcique (sérique / urinaire) = normal (≠ autres déminéralisations)

Radiographies standards

!! Peuvent être normales: à répéter: cf retard radiologique sur la clinique (2-4S)
Signes positifs
Déminéralisation = hypertransparence osseuse sous-chondrale +++
Epiphysaire / « mouchetée » / floue / hétérogène / !! inconstante chez l’enfant
Signes négatifs (PMZ)
Pas de signes d’arthrite: pas de pincement / pas d’érosion articulaires +++
Pas de signes d’arthrose: pas de pincement / ostéophytose / condensation

Scintigraphie osseuse au 99Tc

corps entier / 3 temps (vasculaire-tissulaire-osseux)
A la phase chaude: hyperfixation aux 3 temps (++) (cf hyper-perméabilité)
A la phase froide: hypofixation en précoce / hyperfixation parfois en tardif

IRM de l’articulation

Indications
Pour diagnostic précoce si radios normales / élimine un diagnostic ≠
!! Non indiqué en phase froide: se normalise dès le début
Signes positifs
= mise en évidence d’un oedème médullaire osseux
Hyposignal T1 / hypersignal T2 / réhaussé par gadolinium / limites floues

Ponction articulaire

Seulement si doute avec arthrite septique sinon inutile
Retrouve un liquide articulaire mécanique (c. < 1000/mm3) stérile

3

Traitement algodystrophie

Prise en charge
En ambulatoire

Information et éducation du patient (durée d’évolution +++)

Tt symptomatique (en phase chaude)

Mise en décharge transitoire
Repos par mise en décharge transitoire du membre
Par: béquilles si membre inférieur / attelles de postures si supérieur
NPO P° des complications de décubitus: HBPM + bas de contention

Tt antalgique

Toujours nécessaire même si peu efficace: cf douleur entretien l’algodystrophie
Antalgiques de niveau 1 ou 2 si douleur modérée / morphinique si intense
AINS et corticothérapie générale non recommandés +++ (parfois infiltrations)
Tt anti-ostéoclastique (rarement et hors AMM...)
Calcitonine
Efficacité précoce dans 50% des cas: si pas efficace à J15 = arrêter +++
!! ES: nausées / vomissements.. → métoclopramide systématique
Modalités: injection SC 1x/j pendant 3S puis 3x/S pendant 1 mois
Biphosphonates
Pamidronate (Arevia®): en IV sur 3J
Seulement si algodystrophie sévère > 6M et résistantes à la calcitonine


Rééducation et kinésithérapie (PMZ)

Rééducation précoce / progressive / douce / ≥ 15 séances (ECN 07)
A visée antalgique seule si algodystrophie à la phase chaude +++
Respect de la règle de non-douleur (!! sinon aggravation)
Techniques: physiothérapie / balnéothérapie (bains écossais) / drainage
Kinésithérapie: rééducation progressive et non douloureuse

Tt étiologique

Etiologie à toujours rechercher et Tt à ne jamais oublier !
Réduction d’une luxation / fracture, etc.


Mesures associées
Soutien psychologique +++
Arrêt de travail si nécesaire / reprise progressive


Surveillance
Clinique: douleur / troubles vasomoteurs / troubles trophiques / impotence
Paraclinique: NFS-P si HBPM / radiographies standards régulières et répétées


Tt préventif
Analgésie post-opératoire systématique lors de fractures
Immobilisation toujours la plus courte possible
Mobilisation précoce mais pas de rééducation agressive (règle de non-douleur)
Surveillance d’un malade sous plâtre: cf item 283

4

Diagnostics différentiels phase chaude

Arthrite aiguë (PMZ)

Septique (++) / inflammatoire / micro-cristaline
Signes en faveur: fièvre / VS-CRP ↑ / érosions radiologiques
Au moindre doute: ponction articulaire pour analyse

Tumeur osseuse

Devant douleur + troubles vasomoteurs / IRM ++

Ostéonécrose aseptique (cf item bonus)

Signes en faveur: douleur mécanique (≠ inflammatoire)
IRM si doute +++ : liseré hypoT1 / hypoT2

Fracture de fatigue (« fracture par insuffisance osseuse »)

Rechercher trait de fracture sur les radio
Si doute: IRM: trait en hyposignal T1 et T2 / non réhaussé

Thrombose veineuse profonde

A évoquer devant l’oedème inflammatoire + douleur
EchoD veineux au moindre doute

Infection locale

Cutanée (érysipèle) ou des gaines: VS-CRP +/- bactério

5

FDR ostéoporose

facteurs intrinsèques

Sexe féminin / âge élevé (> 50 ans)
Ménopause (carence oestrogénique) / si précoce (< 40ans): +++
Atcd familiaux d’ostéoporose / ethnie (caucasienne / asiatique)
Facteurs anthropométriques: faible poids et petite taille (IMC < 19)

facteurs extrinsèques

Sédentarité / immobilisation
Intoxication tabagique ou alcoolique
Apports calciques insuffisants / carence en vitamine D (soleil)
Iatrogène: corticothérapie au long cours (≥ 3 mois)


F3RACTURES

F3 sexe Féminin / atcd Familial / atcd Fracture de fragilité

Règles : ménopause précoce 60

Corticothérapie

Taille : IMC bas

Usage : alcool/tabac

Régime pauvre en Ca vitD

Endocrinopathies

Sédentarité

6

Indications ostéodensitométrie

Indications +++ (HAS 2006)


dans la population générale

fracture vértébrale ou périphérique sans traumatisme majeur
corticothérapie systémique ≥ 3 mois consécutifs et ≥ 7.5mg/j
hyperthyroïdie non traitée / hypercorticisme / hypogonadisme


chez la femme ménopausée (y compris sous THS), ajouter:

IMC < 19kg/m2
Atcd familal au 1er degré de fracture du col fémoral
Ménopause avant 40ans (quelle que soit la cause)



Modalités

Mesure de la DMO par absorptiométrie biphotonique à rayons X (DEXA)
Mesure sur deux sites: rachis lombaire et extrémité supérieure du fémur
T-score: DS // valeur de référence chez l’adulte jeune (< 30ans)
Z-score: DS // valeur de référence dans la population du même âge


Résultats

DMO normale T-score > -1 DS
Ostéopénie T-score = -1 à -2.5 DS
Ostéoporose T-score < -2.5 DS
Ostéoporose sévère T-score < -2.5 DS + atcd de fracture


Remarques
-1 DS du T-score = risque de fracture x2
Si DMO rachis > fémur: évoquer arthrose lombaire ou tassements
Si DMO fémur > rachis: ostéoporose débutante (perte os trabéculaire)

7

Étiologies d'ostéoporose

Ostéoporose primitive (+++)

= ostéoporose post-ménopausique ou liée à l’âge / !! diagnostic d’élimination
→ d’abord rechercher une néoplasie et une ostéoporose secondaire (PMZ)


Ostéoporose secondaire

Carentielle
Carence en vitamine D +/- calcium: ostéomalacie +++
Malabsorption / IHC par cirrhose quelle que soit la cause

Endocrinienne (6)
Hyperthyroïdie / hyperparathyroïdie primitive / hypogonadisme
Hypercorticisme (Cushing) / acromégalie / hémochromatose

Iatrogène
Corticothérapie: DMO dès que corticothérapie à 7.5mg/j sur ≥ 3 mois
Autres: agoniste de la LH-RH (hypogonadisme II) / anti-aromatase

Inflammatoire / tumorale
Polyarthrite rhumatoïde / spondylarthropathies
!! Toujours éliminer un myélome multiple +++

8

Bilan recherche ostéoporose secondaire

!! On ne conclut à une ostéoporose post-ménopausique que s’il est normal


Bilan de 1ère intention (5) +++

Bilan phospho-calcique (sang-urine)
Dosage de la 25-OH-D3 (carence)
PTH 1-84 (hyperparathyroïdie)
TSH – T4L (hyperthyroïdie)
VS-CRP / EPP / protéinurie des 24h / créatinine (myélome)


Selon contexte clinique

Cortisol libre urinaire (hypercorticisme)
Oestrogènes + FSH/LH (hypogonadisme)
CST +/- ferritine (hémochromatose)

9

Options thérapeutiques traitement ostéoporose

Bisphosphonates (++)


Modalités
PO / à jeun / 1/2h avant petit-déjeuner / sans s’allonger après (RGO)
à distance de la prise vitamino-calcique / avec un grand verre d’eau
Spécialités: risédronate (Actonel® 35mg) / alendronate (Fosamax®)

Contre-indications: IRC avec clairance < 30ml/min / hypocalcémie / RGO

Effet secondaire: ostéonécrose de la mâchoire (!! CI si atcd radioT ou bucco-dentaires), RGO/œsophagite, hypocalcémie

Durée: 1cp /semaine pendant ≥ 4ans (HAS) (mais < 7ans si âge > 65ans ++)



Ranélate de strontium


Modalités: indication large: même si non fracturaire /
CI: DFG < 30mL/min
ES : MTEV/DRESS
Spécialités: Protélos® 1 sachet/j pendant ≥ 4ans



Raloxifène (SERM)

Modalités: PO / ES: MTEV et varices / !! non efficace sur # du col
Spécialités: raloxifène = Evista® ou Optruma® / 1cp/j pendant ≥ 4 ans



Tériparatide (PTH-1:34)


Modalités: seulement pour ostéoporose sévère avec ≥ 2 fractures vertébrales
Spécialités: Forstéo® auto-injection SC 1x/j 20µg/j pendant 18M au maximum

10

Diagnostics différentiels ostéoporose

Myélome multiple des os (PMZ)

Clinique: douleurs osseuses diffuses (nocturnes ++) + AEG
Paraclinique: VS ↑ / pic monoclonal à l’EPS / lacunes à la radio

Métastases vertébrales

Rappel: cancers ostéophiles = poumon / prostate / rein / sein / thyroïde
Clinique: douleurs osseuses nocturne / AEG / signes du cancer primitif
Paraclinique: VS ↑ / métastase lytique ou condensante à la radio

Hyperparathyroïdie primitive

Clinique: syndrome d’hypercalcémie (s. digestifs / cardio / neuro)
Paraclinique: hypercalcémie-hypophophorémie + confirmation par PTH

Ostéomalacie (déficit en vitamine D)

Clinique: faiblesse musculaire / démarche « dandinante » (syndrome myogène)
Paraclinique: hypocalcémie-hypophosphorémie / ↑ PAL / 25-OH-D3 ↓

11

Pense-bête lombosciatique

Généralités

Définitions: !! NPC
-Lombalgie aiguë (lumbago): douleur lombaire ne dépassant pas le pli fessier
-Lombosciatique: radiculalgie systématisée avec atteinte neurologique


Territoires anatomiques +++

L5 = nerf sciatique poplité externe (SPE puis n. fibulaire commun)
Territoire moteur: releveur des orteils (→ marche sur talon impossible)
Territoire sensitif: cuisse post + jambe ant-lat. + pied dorsal et hallux

S1 = nerf sciatique poplité interne (SPI puis n. tibial postérieur)
Territoire moteur: extenseur des orteils (→ marche sur pointe impossible)
Territoire sensitif: cuisse post + jambe post. + pied plantaire et orteils externes


!! Remarque
La racine sort au-dessous de la vertèbre correspondante (L4 sort en L4-L5) donc:
Une hernie discale médiane ou paramédiane L4/L5 comprime la racine L5 (fréquent)
Une hernie discale foraminale ou extra-foraminale L4/L5 comprime L4 (plus rare)


Étiologies

Lombosciatique commune = étiologies dégénératives
-Hernie discale: conflit disco-radiculaire (sujet jeune ++)
-Arthrose des articulaires postérieurs +/- canal lombaire étroit (vieux ++)

Lombosciatique symptomatique = autres étiologies
-Tumorales: métastase vertébrale / myélome / neurinome ou méningiome
-Infectieuses: spondylodiscite (cf item 92) / zona (cf item 84)
-Traumatiques: fracture vertébrale / spondylolisthésis / Paget
-Inflammatoires: spondylarthropathie (SPA: cf item 182)



Diagnostic

Examen clinique

Interrogatoire
Terrain: atcd de lombalgies chroniques / profession
Anamnèse: facteur déclenchant (effort; port de charge lourde)

Signes fonctionnels

douleur +++
Trajet: cuisse/jambe/pied (L5 = face dorsale / S1 = face plantaire)
Horaire: mécanique (commune) / inflammatoire
(symptomatique)
Facteurs modifiants: impulsivité: ↑ toux / ↑ étirement (Lasègue)

signes associés
horaire inflammatoire / AEG / fièvre.. (pour LS symptomatique)

Examen physique

Diagnostic positif (cf LS = lombalgie + radiculalgie)

1) syndrome rachidien: lombaire (oriente vers LS commune ++)

>signe de Lasègue: douleur à l’extension du MI en décubitus (degré)
>signe de la sonnette: douleur sciatique à la pression paravertébrale
>raideur rachidienne: limitation douloureuse / ↑ distance mains-sol

2) syndrome radiculaire: sciatique = neurogène périphérique

>déficit moteur: mise sur les talons (L5) / pointes (S1)
>déficit sensitif: paresthésie / hypoesthésies (en selle +++)
>abolition des ROT: réflexe achiléen (S1) (rotulien = L4)


Rechercher des signes de gravités (3) → IRM et urgence chirurgicale (PMZ)
1)Queue de cheval: anesthésie en selle / troubles sphinctériens (cf item 231)
2)Sciatique paralysante: déficit moteur d’emblée < 3/5 et/ou progressif
3)Sciatique hyperalgique: douleurs résistants aux antalgiques morphiniques



Orientation étiologique: rechercher une LS symptomatique

Pour une tumeur: AEG / douleurs osseuses inflammatoires / ganglions

Pour une infection: prise de la température / porte d’entrée

Pour un traumatisme: atcd de trauma / fractures associées

Pour une spondylarthrite: arthrite / enthésopathie / signes extra-articulaires




Examens complémentaires

Indications (ANAES 00)
AUCUN examen en 1ère intention devant une LS commune (PMZ)

Examens paracliniques seulement si :

présence de signes de gravité: hyperalgique / paralysante / queue de cheval

orientation vers une LS symptomatique: fièvre / AEG / traumatisme..

résistance à un traitement médical bien conduit ≥ 7 semaines


Examen à demander

>Si présence de signes de gravité: IRM en urgence (TDM si non disponible)

>Si résistance au Tt médical ≥ 7S: TDM +/- radiographies du rachis


En 2nde intention si discordance radio / clinique: sacco-radiculographie
Interprétation
Selon la position de l’hernie discale on distingue les hernies:
médiane / paramédiane / foraminale / extra-foraminale
La racine sort sous la vertèbre correspondante


Traitement

Prise en charge
Prise en charge ambulatoire hors complication (3)

Repos non strict : éviter repos au lit ++
Reprise rapide de l’activité +++


Tt symptomatique

En 1ère intention / pour une durée initiale de 8J +/- à renouveller
>AINS: systématiques / ex: kétoprofène 100mg 3x/J PO (IM si hyperalgique)
>Antalgiques: paracétamol +/- niveau II voire morphiniques PO si hyperalgique
>Myorelaxants: si contracture para-vertébrale (tétrazépam = Myolastan®)


Rééducation-kinésithérapie (PMZ)

Physiothérapie +/- contention lombaire à la phase aiguë
Renforcement des muscles paravertébraux et abdominaux / proprioception
Apprentissage des mesures d’économie du rachis: vérouillage lombaire +++


Tt local = infiltation de dérivés cortisoniques

En 2nde intention: si échec du Tt symptomatique + kinésithérapie
Infiltration par voie épidurale / 3 infiltrations/an max / espacées ≥ 1S



Tt chirurgical

Indications (ANAES 00)
En urgence: si complication: [queue de cheval / hyperalgique / paralysante]
Programmée
si persistance après ≥ 8S de Tt médical bien conduit (dont infiltrations)
et hernie discale focale avec bonne corrélation clinico-radiologique
Modalités
Spinolaminectomie 1ère puis discectomie (curetage du disque)
+/- laminectomie de décompression si canal lombaire étroit
Alternative si programmée: nucléotomie au laser



Mesures associées
Arrêt de travail: le plus court possible: reprise rapide de l’activité +++
NPO déclaration en accident du travail (AT) le cas échéant (PMZ)
Adaptation professionnelle +/- reclassement si besoin
Réduction d’une surcharge pondérale / éviter les sports violents
Port d’une ceinture de contention lombaire si profession à risque


Surveillance
Clinique seulement: !! aux récidives

12

Névralgie cervico-brachiale

Etiologies
NCB communes = étiologies dégénératives
Arthrose cervicaledes articulaires postérieurs (« cervicarthrose ») +++
Hernie discale: plus rare qu’en lombaire (« hernie molle »)
NCB symptomatiques = autres étiologies
infectieuses: spondylodiscite / zona / maladie de Lyme
tumorales: métastases vertébrales / myélome / neurinome-méningiome
traumatiques: fractures / luxation (!! pas de fracture ostéoporotique cervicale)
syndrome de Pancoast-Tobias: CBH + NCB = tumeur pulmonaire apicale
Diagnostic
Examen clinique
Diagnostic positif
Interrogatoire
Terrain: sujet âgé = arthrose / sujet jeune = hernie
Anamnèse: facteur déclenchant / notion de traumatisme
Douleur: trajet / horaire / impulsivité (extension controlat du cou)
Examen physique
Ex. neuro: Sd neurogène périphérique = ROT ↓ / déficit sensitivo-moteur
Ex. rhumato: syndrome rachidien: raideur / contraction para-vertébrale
Diagnostic topographique = radiculaire

C5
bicipital
abduction/rotation de l’épaule
moignon de l’épaule

C6
stylo-radial
flexion coude supination
face externe du MS
doigts = pouce

C7
tricipital
extension coude / pronation
face postérieure du MS
doigts = II / III

C8
cubito-pronateur
écartement des doigts / "main de singe"
face interne du MS
doigts = IV / V

Rechercher des signes de gravité → urgences chirurgicales (PMZ)

1) NCB paralysante: déficit moteur d’emblée < 3/5 et/ou progressif

2) NCB hyperalgique: résistance aux opiacés

3) Compression médullaire cervicale: syndrome pyramidal / claudication / CBH



Examens complémentaires

Radios standards rachis cervical face/profil + 3/4
Systématiques et en 1ère intention
(!! ≠ lombosciatiques)

Rechercher signes d’arthrose: pincement, condensation, ostéophytes, géodes

Rechercher rétrécissement des trous de conjugaison (sur l’incidence 3/4)


En 2nde intention ou d’emblée si signe de gravité

>>>TDM cervicale
En 2nde intention si radiographies normales
Recherche hernie discale (conflit disco-radiculaire)

>>>IRM médullaire cervicale
En urgence devant tout SdG: rechercher une souffrance médullaire (PMZ)
→ hypersignal T2 centro-medullaire = myélopathie cervico-arthrosique

!! Remarque: myélopathie cervico-arthrosique

= compression médullaire cervicale par arthrose des articulaires postérieurs
!! Toujours évoquer (et rechercher en TDM/IRM) un canal cervical étroit

Syndrome lésionnel = névralgie cervico-brachiale (neurogène périphérique)
Syndrome sous-lésionnel = claudication médullaire (parésie MI à la marche)



Prise en charge

En ambulatoire hors SdG / hospitalisation en urgence sinon


Tt symptomatique
Repos / immobilisation transitoire par collier cervical
Antalgiques + anti-inflammatoires + myorelaxants


Tt chirurgical
A discuter si échec Tt médical bien conduit > 2 mois
→ abord antérieur et exérèse de l’hernie +/- pose de cage inter-vertébrale

13

Étiologies canal carpien

Syndrome du canal carpien primitif = idiopathique +++

Plus de 80% des cas
Mais doit toujours rester un diagnostic d’élimination


Syndrome du canal carpien secondaire


1) Etiologies professionnelles +++
= 70% de l’ensemble des maladies professionnelles !

Par microtraumatismes répétés: outils vibrants (marteau-piqueur..)
Par compression de la face avant du poignet (secrétaire / informaticien..)


2) Etiologies endocrinologiques

-Diabète ++ (RRx6 pour D1 et RRx4 pour D2)
-Hypothyroïdie (cf infiltration diffuse: item 248)
-Grossesse et prise d’oestroprogestatifs
-Acromégalie


3) Etiologies rhumatologiques

Polyarthrite rhumatoïde ++ / psoriasis / LED / PPR / amylose
Arthrose ++ / chondrocalcinose / goutte / kyste synovial


4) Etiologies traumatiques

Fracture de l’extrémité inférieure du radius (à déplacement antérieur)
Luxation du carpe / contusion / hématome sur trouble de l’hémostase..

14

Pense-bête canal carpien

Rechercher canal carpien controlatéral systématiquement
Souvent bilatéral


Signes fonctionnels

Acroparésthésies douloureuses (85% des cas)
= fourmillement / engourdissement / décharge / brulûre..
Territoire du nerf médian (cf supra) +/- irradiant à
l’avant-bras
Recrudescence nocturne ++ / insomniantes
Partiellement soulagées par le secouement des mains

Impotence fonctionnelle
Fatigabilité et maladresse des doigts (gestes fins ++)

+++++
Retentissement professionnel à rechercher
+++++


Examen physique

Diagnostic positif
Tests positifs si reproduction de paresthésies typiques
>Test de Phalen: hyperflexion maximale des poignets pendant 1 min
>Signe de Tinel: percussion de la face antérieure du poignet

ATTENTION
Signes de gravité: syndrome neurogène périphérique
>Déficit moteur: opposition du pouce / force de serrage / amyotrophie
>Déficit sensitif: sensibilité discriminative du territoire du n. médian



Pour diagnostic positif = ENMG

Indications: 2 seulement (!! consensus)
1) En préchirurgical (donc si déficit moteur ou amyotrophie )
2) Pour reconnaissance de MPI

→ dans tous les autres cas: AUCUN examen complémentaire (PMZ)

Résultats

Détection = axonopathie si stade avancé
normal ou potentiels de dénervation (signe de gravité)

Stimulo-détection = myélinopathie ++
Augmentation des latences distales sensitives et motrices
Ralentissement des vitesses de conduction +/- bloc

Remarques:
!! N’élimine pas le diagnostic si normal (10% de FN)
Impose la chirurgie si latence distale motrice > 8m/s


Pour diagnostic étiologique: selon clinique

Pour endocrinopathie: TSH / glycémie (selon contexte)
Pour traumatismes: radios standards poigets F/P (rarement)



Complications = iatrogènes +++

Complications de la chirurgie ortho : compression etc
C° de toute chirurgie: celle de l’anesthésie, de décubitus, etc
Lésion nerf / tendon (si injection de corticoides répetés ++)
Algodystrophie secondaire (dans 1-5% des cas): cf item 221


Traitement


Prise en charge
Ambulatoire si Tt médical / hospitalisation courte si Tt chirurgical


Tt médical

Mesures physiques
Mise au repos du poignet: arrêt de l’activité professionnelle ou sportive
Attelle de repos: à porter la nuit / toujours associée aux infiltrations


Infiltration de corticoïdes
Indications
En 1ère intention si peu sévère: sensitif pur (!! pas d’ENMG
préalable)
Ne répeter qu’une seule fois si non efficace: 2 infiltrations max
Modalités
Corticoïde retard autour du n. médian
Attention
!! C° = phlegmon du pouce
Efficace dans 80% des cas mais récidive à 4 mois dans 50% des cas…


Autres traitements médicaux
Ergothérapie / anti-épileptiques / AINS PO…



Tt chirurgical

Indications
En 1ère intention si SdG: déficit moteur ou amyotrophie thénarienne
En 2ème intention si échec du Tt médical (2 infiltrations)
!! NPO information et consentement : douleurs pendant 2S et parésie 3-6M
Modalités
Décompression du nerf médian par section du ligament annulaire antérieur du carpe
Voie d’abord: à ciel ouvert > endoscopie (!! consensus)



Stratégie thérapeutique +++

Atteinte sensitive pure: attelle de repos + infiltrations de corticoïdes (x2 max)

Atteinte motrice associée ou échec: décompression chirurgicale


Tt étiologique si secondaire
Tt d’une hypothyroïdie, d’un diabète, d’une PR, etc.


Mesures associées
Kinésithérapie: mobilisation précoce des doigts en postop (PMZ)

+++++
!! Déclaration en MPI le cas échéant (cf item109 >PMZ)
+++++

Surveillance
Clinique uniquement / récidives ++

15

Arguments en faveur bénignité d'une fracture vertébrale -> ostéoporose

radiographie du rachis lombaire de profil

Fracture de L3 (tassement accepté) (2)

Signes radiologiques de bénignité de la fracture (2)

- Déformation concave des plateaux vertébraux supérieurs et inférieurs prédominant à la partie antérieure (2)
- Respect du mur postérieur (2)
- Pas de lyse des arcs postérieurs (fracture limitée aux corps vertébraux)
- Disque intervertébral normal

+ Pas de signe d'alarme sur le reste du rachis : pas de présence de lésion lytique ou condensante sur le reste du rachis la

+ Signes radiologiques d'ostéoporose sous-jacente : déminéralisation diffuse du rachis avec aspect d'hypertransparence osseuse et
perte des travées osseuses horizontales (aspect de vertèbres peignées)

Ccl :
Fracture-tassement vertébral de L3 d'origine ostéoporotique
NB : Diagnostic différentiel entre étiologie bénigne (ostéoporose) et maligne (métastase osseuse, myélome) devant un tassement vertébral



16

Caractéristiques fractures ostéoporotique et maligne

Ostéoporose

EG conservé, Pas de signes neurologiques
Bilan phospho-calcique normal, pas de syndrome inflammatoire

Caractéristiques de la fracture

Déformation concave des plateaux prédominant à la partie antérieure

Jamais au dessus de D4

Respect du mur postérieur

Fracture des plateaux sans atteinte corticale et sans lyse

Pas de lyse des arcs postérieurs (fracture limitée aux CV)

Disque intervertébral normal

Pas de lésions lytiques ou condensantes sur le reste du rachis

Déminéralisation diffuse du rachis




Métastase, myélome

AEG, Signes neurologiques

Hypercalcémie, syndrome inflammatoire

Caractéristiques de la fracture

Plateaux partiellement détruits et interrompus, fracture sur 50% de Ia hauteur du CV, vertèbre en galette

Atteinte rachis cervical possible

Atteinte du mur postérieur

Atteinte corticale

Lyse de I'arc postérieur avec atteinte d'un
pédicule (vertèbre borgne) ou des deux
(vertèbre aveugle)

Atteinte des parties molles

Lésions condensantes ou lytiques sur le reste
du rachis

17

Surveillance ostéoporose

Surveillance de la taille pour fracture vertébrale

18

Arthrose destructrice rapide
Cause à rechercher

Recherche d'une chondrocalcinose articulaire

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Goutte

A. GOUTTE



- Généralités


Définition
Arthropathie micro-cristalline à dépôts de micro-cristaux d’urate de sodium (MC-US)


Epidémiologie
p = 1% de la population mais 2% des > 60ans / sex ratio: H > F: x20 (!)


Physiopathologie
Hyperuricémie = uricémie > 416 μM (70mg/L)

Mécanismes de l’hyperuricémie chronique
↓ excrétion rénale d’acide urique +++ (85% des cas)
↑ production endogène d’acide urique (15%)

Conséquences = lésions goutteuses
- Accès gouteux = par dépôt intra-articulaire de MC-US: synovite
- Tophus gouteux = par dépôts intra-tissulaires (sous-cutanés) de MC-US
- Arthropathie chronique = par dépôt intra-osseux et extra-synoviaux de MC-US

!! Remarque
L’hyperuricémie n’est pas synonyme de goutte, elle est un facteur de risque
→ la grande majorité des hyperuricémies sont asymptomatiques



- Etiologies


Goutte primitive +++
Idiopathique: forme typique (goutte de l’homme de 60ans pléthorique)
Par dysfonction enzymatique (ex: déficit en HGPRT = syndrome de Lesh-Nyhan)


Gouttes secondaires (rares)

- Alimentation: riche en purines (alcool / charcuterie / abats / poissons gras.)

- Insuffisance rénale chronique: sur PKAD, diabète…cf item 253

- Iatrogénique: diurétiques (thiazidique et furosémide) / aspirine (< 2g/J) / IS / PZA-EMB

- Hémopathies: SMP (Vaquez, LMC: cf item 165) / hémolyse chronique (drépanocytose)

- Autres: hypothyroïdie / glycogénose hépatique / intolérance au fructose..



- Diagnostic

Examen clinique

Interrogatoire
Terrain: homme / âge mûr (50-60ans) / pléthorique (« gros buveur »)
Prises: ***prise médicamenteuse (PMZ)*** / excès de boissons ou de nourriture..
Anamnèse: survenue brutale / rechercher atcd de crises similaires


Crise de goutte (« accès gouteux »)
Forme typique = mono-arthrite aiguë du gros orteil
Douleur inflammatoire: intense / insomniante / à type de broiement / impotence
Tuméfaction de l’hallux et inflammation locale: peau rouge / chaude / luisante
Signes associés: fièvre fréquente / paresthésies / céphalées, etc.
Formes inaugurales atypiques
Mono ou oligo-arthrite du genou / cheville / du coude..
Tendinite achiléenne ou de la patte d’oie (m. internes de la cuisse)


Goutte chronique


1) Arthropathie uratique chronique
= mono ou oligo-arthrite asymétrique d’évolution chronique
Localisations: MInf. (gros orteil, genou) > MSup. (carpe, IPP, MCP)
Douleurs mixtes: mécaniques (cf dépôt uratiques) et inflammatoires


2) Tophus goutteux
= dépôts uratiques sous-cutanés visibles
Localisations: oreille (hélix) / IPP-MCP / coude / tendon d’Achille…
Aspect: concrétions dures / indolores / blanc-jaunâtre / peau amincie



Examens complémentaires


Pour le diagnostic positif = ponction articulaire (PMZ)

Indication
systématique devant toute mono-arthrite aiguë (cf arthrite septique)
sauf si accès goutteux typique du gros orteil isolé

Résultats en faveur d’une goutte
Liquide articulaire inflammatoire: cellules > 2000/mm3 / protéines > 40g/L
Liquide articulaire stérile: examen bactério (systématique) est négatif
Présence de MC-US au microscope à lumière polarisée
= cristaux fins « en aiguille » / réfringents (biréfringents)


Pour le diagnostic étiologique: recherche d’une goutte secondaire

Uricémie: hyperuricémie (> 416μM) / !! pas constante: à répéter à distance

Bilan inflammatoire: NFS-VS-CRP: hyperleucoytose et ↑ CRP fréquents

Bilan rénal: iono-urée-créatinine + BU : recherche d’une IRC

!! NPO à l’interrogatoire: alimentation / prise médicamenteuse



Pour le retentissement: radiographies standards

Si goutte aiguë débutante
Radios le plus souvent normales / faire en bilatéral et comparatif

Si goutte chronique (arthropathie uratique)
- Erosions: encoches épiphysaires sur phalanges/métatarses (« en hallebarde »)
- Géodes épiphysaires: « à l’emporte pièce » centrales / de taille importante
- Ostéophytose: réaction constructrice du tarse (aspect « hérissé » du pied)
!! conservation prolongée de l’interligne articulaire (puis pincement)



Diagnostics différentiels

Devant une crise aiguë
- Arthrite septique: à éliminer par ex. bactério du liquide de ponction (PMZ)
- Chondrocalcinose articulaire aiguë: calcification radiographiques / cristaux ≠

Devant une arthropathie chronique
- Rhumatismes inflammatoires: PR (F ++) / SpA (H ++)
- Chondrocalcinose articulaire chronique: cf infra




- Evolution


Goutte bénigne
Le plus souvent si goutte typique avec 1ère crise après 50ans
Evolution spontanément favorable des crises / récidives peu nombreuses


Goutte compliquée / sévère

Goutte de moyenne gravité si début: 30-50ans / sévère si < 30ans

1) Complications articulaires = goutte chronique
Arthropathie uratique
Tophus goutteux

2) Complications rénales +++
Lithiase urinaire uratique: !! calcul radiotransparent (cf item 259)
IRC tardive sur NTI chronique par dépôts de micro-cristaux (cf item 253)




- Traitement


Prise en charge
En ambulatoire


Mesures hygiéno-diététiques / éducation du patient (PMZ)

1) ***Arrêt de l’alcool (bière en particulier…)***

2) Régime hypocalorique et prise en charge nutritionnelle si surpoids +++

3) Régime pauvre en purines: pas de charcuterie / abats / poissons gras..

4) Apport hydriques suffisants: 1.5-2L/j +/- alcalinisation par eau de Vichy

5) Prise en charge des FdR CV: équilibrer une HTA, un diabète, etc.



Tt de la crise de goutte

Mesures physiques
Mise au repos de l’articulation (décharge) / poche de glace

Colchicine +++
Colchicine 1mg PO pendant 2-3 semaines si crise isolée / !! dose maximale: 4mg/j
Associé anti diahrréique en association (colchimax)
Grande sensibilité = « test thérapeutique » / ES: diarrhée ++ (diminuer la dose)
-> !! interactions avec : macrolide, fibrate (arrêt), ciclosporine (avis néphrologue)

Antalgiques +/- AINS
Antalgiques systématiques: selon EVA (paracétamol +/- tramadol)
AINS en 2nde intention: si échec ou intolérance à la colchicine
Remarque: pas de corticothérapie hors formes sévères / discuté infiltration cortisonné si échec colchicine



Tt de fond hypo-uricémiant

Allopurinol +++

Indications
Accès gouteux récividants (pas d’indication si 1ère crise: PMZ)
Goutte compliquée: arthropathie chronique ou complication rénale

Objectif
Uricémie < 360 μM (seuil de solubilité de l’acide urique)

Modalités
Allopurinol (Zyloric®) PO / dose minimale efficace / A VIE
Informations ++ : risque d'aggravation des symptômes initialement, ne pas arrêter

IMPORTANT
!! Colchicine 1mg/j en couverture à l’instauration: cf risque de crise ↑

ES: troubles digestifs / allergie (Lyell et SJS) / gynécomastie

Remarque
!! Jamais d’allopurinol devant une hyperuricémie asymptomatique (PMZ)
En revanche: prise en charge des FdR cardiovasculaires et MHD +++

Si allergie à l'allopurinol : mettre un inhibiteur non purinique de la xanthine oxydase : febuxostat (adénuric)




Surveillance

Clinique: évolution de la crise (doit disparaître en quelques jours) / récidives

Paraclinique: aucun examen si évolution favorable / uricémie si allopurinol

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Chondrocalcinose articulaire

B. CHONDROCALCINOSE ARTICULAIRE



- Généralités


Définition
Arthropathie par dépôts de micro-cristaux de pyrophosphate de calcium (PPC)

Epidémiologie
Pathologie fréquente: 10% si > 50ans / 20% si > 80ans / F > H

Physiopathologie
↑ de la production de PPC et ↓ activité catabolique des PAL = hyper-PPC primitive
Réaction inflammatoire par PNN activés = phagocytose des cristaux de PPC (// goutte)



- Etiologies

CCA primitive (90%)
cf ↑ production de PPC (par hyper-résortion articulaire) et ↓ catabolisme (↓ PAL)
Localisations typiques: poignet / symphyse pubienne / genou (« PSG« )

CCA secondaire
- Hyperparathyroïdie (5%): cf item 319
- Hémochromatose (2%): cf item 242
- Hypomagnésémie: !! ne pas l’oublier / sous diurétiques ++
- Autres: hypothyroïdie, maladie de Wilson, CCA familiales (rares)



- Diagnostic

Examen clinique

Interrogatoire
Terrain: femme > homme / âge > 50ans
Anamnèse: survenue brutale


Tableau clinique: articulaire mais variable

1) Asymptomatique dans 25% des cas / découverte radio fortuite

2) Mono ou oligo-arthrite aiguë récidivante ++
Tableau d’arthrite pseudo-goutteuse mais au genou ou poignet
Parfois tableau d’arthrite pseudo-septique avec fièvre

3) Forme pseudo-arthrosique chronique ++
A suspecter si localisation habituellement non arthrosiques
Ex: poignet / MCP / cheville / épaule..

4) Autres formes cliniques de CCA
- Polyarthrite subaiguë ou chronique: pseudo-rhumatoïde
- Arthropathie destructrice rapide: destruction de l’os sous-chondral



Examens complémentaires


Pour diagnostic positif


Radiographies standards
Clichés à demander (3): bassin de face / genou G+D / poignets de face
Signes positifs = calcifications +++
des cartilages articulaires: fémoro-tibial / os du carpe, etc.
des fibro-cartilages: ménisques (méniscocalcinose) / symphyse pubienne
+/- pincement articulaire / géodes / ostéophytes si pseudo-arthrosique


Ponction articulaire (PMZ)
Liquide inflammatoire (c. > 2000/mm3 – PNN > 50% – protéines > 40g/L)
Examen bactério stérile: cf toujours éliminer une arthrite septique +++
Micro-cristaux de PPC: courts / carrés / peu réfringents


Pour rechercher une étiologie primitive
CCA secondaire rare mais à rechercher systématiquement (PMZ)
- Bilan phospho-calcique + PTH: pour hyperparathyroïdie I
- CST + ferritinémie: pour hémochromatose
- Magnésium: pour hypomagnésiémie chronique



Diagnostics différentiels
dépend de la présentation clinique…
Mono-arthrite aiguë pseudo-goutteuse = goutte aiguë
Mono-arthrite aiguë pseudo-septique = arthrite septique
Poly-arthrite pseudo-rhumatoïde = PR / goutte chronique..



- Traitement

Prise en charge
En ambulatoire si terrain sain / hospitalisation fréquente en pratique

Mise au repos de l’articulation: décharge avec attelle si nécessaire ++



Tt symptomatique

- Antalgiques: paracétamol +/- tramadol (palier II) / glace sur l’articulation
- AINS: si forme aiguë et douloureuse / !! vérifier l’absence de CI
- Tt local: infiltration de dérivés cortisonés en intra-articulaire
- Colchicine: à la phase aiguë: efficacité moindre que pour la goutte / 2nde intention



Tt chirurgical
Remplacement prothétique en dernière intention



Tt étiologique
- Hyperparathyroïdie primitive: exérèse chirurgicale (cf item 319)
- Hémochromatose: saignées (cf item 242)

Surveillance

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Différentes arthropathies

Arthrite septique
Mono-arthrite aiguë
Fièvre / AEG / sepsis
Rechercher porte d’entrée (PMZ)
Liquide inflammatoire non stérile
Bilan inflammatoire positif
Bilan infectieux en urgence



Polyarthrite rhumatoïde
Poly-arthrite subaiguë / chronique
Bilatérale / symétrique / distale / nue
Pannus / nodules / IPD épargnés
Radios négatifs au début (sauf M5)
Immuno: anti-CCP +++ / FR / AAN



Spondylarthrite ankylosante
Homme jeune / atcd familiaux
Sacro-iliite (« sciatique tronquée »)
Enthésopathie: rachis + talalgie
Radio du bassin (4) / rachis (3)
Immuno: HLA-B27



Rhumatisme psoriasique
Oligo-polyarthrite subaiguë
Asymétrique / IPD atteints
Psoriasis cutané à rechercher
Radio: érosions + ostéophytose
Bio: HLA B27 si forme axiale



Goutte
Mono-arthrite aiguë
Hallux / genou / cheville
Hyperuricémie (> 420μM)
micro-cristaux d’urate monosodique



Chondrocalcinose
Oligo-arthrite aiguë asymétrique
récidivante / poignets / genou
Calcifications aux radiographies
micro-cristaux de PPC



Lupus érythémateux disséminé
Poly-arthrite aiguë ou subaiguë
Fixe / symétrique / mains et genous
extra-articulaire: cutanée, rénale
VS ↑ / CRP = N / complément ↓
Immuno: AAN / anti-DNA



Périartérite noueuse
Poly-arthrite subaiguë
Myalgie / mononeuropathie..
Biopsie cutanée (pas de PBR !)
Sérologie VHB



Purpura rhumatoïde
Poly-arthrite bilatérale / symétrique
Enfant / purpura vasculaire / fièvre
Bilan rénal / IgA sérique
PBR: dépôts mésangiaux d’IgA

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Signes extra-articulaires évocateurs de Connectivites etc

Recherche de signes extra-articulaires

généraux: fièvre (PMZ) / AEG / ADP

cutanés: purpura ++ / érythème (noueux / malaire) / nodules (PR / PAN)

cardio-vasculaires: endocardite / péricardite / MTEV / IAo (SpA)

respiratoires / ORL: asthme / pleurésie / angine / ADP médiastinale

uro-néphro: hématurie / protéinurie / IU / IST

digestifs: diarrhée / douleur abdominale / dysphagie

ophalmo: sécheresse / conjonctivite / uvéite / épisclérite

neurologiques: neuropathie périphérique / atteinte centrale

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Radiographies en rhumato

Radiographies standards

Avant la ponction articulaire / bilatérales / comparatives / F+P
Des articulations atteintes


Signes d’arthrite
- Pincement diffus de l’interligne articulaire
- Déminéralisation épiphysaire sous-chondrale
- Erosions épiphysaires
+/- géodes d’ostéolyse
Remarque: !! signes d’arthrite le plus souvent absents à la phase aiguë


Signes d’arthrose
- Pincement localisé de l’interligne articulaire
- Ostéocondensation sous-chondrale
- Ostéophytose
+/- géodes d’hyperpression


Signe d’épanchement
Tuméfaction des parties molles (que si grande abondance)

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Ponction articulaire

Modalités
Après antisepsie +/- sous écho ou radioguidage +/- sous AL (pommade)
Examens cytologique / bactériologique / micro-cristaux / biochimie (protéines)




liquide inflammatoire

macroscopique
citrin ou purulent
(fluide citron ou clair et visqueux si mécanique)

cytologie
c. > 2000/mm3
PNN > 50%

biochimie
protéines > 40g/L

cristaux
si (+) = arthrite μ-cristalline

bactériologie
si (+) = arthrite infectieuse

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Exemples de rééducations spécifiques

En neurologie: rééducation d’un AVC

Objectifs généraux :
- Stimuler les processus de récupération cérébrale (plasticité)
- Limiter les séquelles (prévention: déglutition / MTEV / RAU / spasticité / NAD)
- Amélioration général de l'autonomie (sociale / familiale / professionelle)

Techniques de rééducation

Kinésithérapie
- Récupération de la commande motrice
- Entretien des mobilités articulaires
- Lutte contre l’enraidissement et les attitudes vicieuses
- Lutte contre la spasticité

Orthophonie
- Rééducation de troubles phasiques/d'une aphasie
également : héminégligence / amnésie, etc.

Ergothérapie
- Récupération motrice des préhensions
- Troubles des fonctions supérieures (praxie, négligence..)

Aides techniques :
canne tripode, déambulateur, cannes anglaises selon degré d'atteinte fonctionnelle.

Appareillage
- Orthèse de repos : éviter des déformations articulaires (mains++)
- Orthèse fonctionnelle: ex: genou pour aide à la marche (transitoire), releveurs du pied





En rhumatologie: rééducation d’une polyarthrite rhumatoïde

Objectifs généraux de la rééducation
Participation à la lutte contre les douleurs
Prévenir et limiter les déformations articulaires
Maintenir le potentiel fonctionnel


Techniques de rééducation

Kinésithérapie
- Luttre contre la douleur: physiothérapie / massages
- Lutte contre l’enraidissement: mobilisations passives et actives
- Lutte contre l’amyotrophie: renforcement par contractions isométriques
- Maintien des amplitudes articulaires (fonctionnelles)

Kiné-balnéothérapie
- Décontraction musculaire, verticalisation, marche, etc.
Très utile (non contre-indiquée sauf si poussée sévère)

Ergothérapie
- Education à l’économie articulaire: gestes interdits ++
- Aide et éducation à l’utilisation d’orthèse

Appareillage
- Orthèses de repos: mains / pieds / genou; à porter la nuit
- Puis orthèse de correction +/- de fonction: chaussures orthopédiques, etc.





En orthopédie: réeducation d’une fracture de membre


Pendant immobilisation
Rééducation par le patient lui-même ou par kiné si patient âgé/fragile

- Prévention MTEV / escarre / compressions vasc-neuro: cf item 283
- Lutte contre amyotrophie = contractions isométriques
- Lutte contre enraidissement = mobilisation articulations sus et sous-jacentes
- Maintien du potentiel moteur général: exercices du tronc / membre controlat.


Après immobilisation
!! Respect de la règle de non-douleur = indolence (PMZ)

- Lutte contre la douleur : massages / physiothérapie
- Lutte contre l’oedème : massages / drainages
- Récupération des mobilités articulaires : mobilisations actives
- Renforcement moteur et rééducation proprioceptive
- Reprise fonctionnelle / professionnelle / sportive