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Flashcards in Uro Deck (26):
0

Dosage du PSA
Indications
Résultats
Limites

Indications

Dépistage: 1x/an entre 50-75ans / devant tout TR évocateur +++
Rapport PSA libre/total: seulement si PSA ↑ et biopsies normales


Résultats

si [PSA]total > 4ng/mL → biopsie de prostate (PMZ)
si PSA libre/total < 20% → refaire des biopsies (si > 20% = HBP)


!! Limites

Un PSA normal n’élimine pas le diagnostic de cancer (10% des cas)
Faux positifs: HBP / prostatite / geste endo-urétral/rectal / coït < 48h
Faux négatifs: patient sous 5α-réductase (!! multiplier le taux par 2)

1

Biopsie prostatique trains rectale écho-guidée sous AL

Indications
Modalités
Complications

Indication

Toucher rectal anormal et/ou PSA > 4ng/mL


Modalités (10)

Après information du patient: risque de prostatite grave (PMZ)

En ambulatoire / échoguidées / sous AL / antibioprophylaxie

Bilan pré-biopsies: ECBU / hémostase / préparation colique

Biopsies multiples ≥ 12 (6 par lobe: « cartographie »)

Envoi en anatomopathologie pour diagnostic histologique (PMZ)

Des biopsies normales n’éliminent pas le diagnostic de cancer (PMZ)

Biopsies normales sur PSA élevé: refaire biopsies « en saturation » si
Rapport PSA libre / totale < 15-20%
Cinétique rapide: ↑ PSA > 0.1ng/ml/an


Complications

Prostatite aiguë (grave: hospitalisation et biABT: FQ + aminosides)
Hémorragiques: hématurie / rectorragie / hémospermie

2

Classification TNM cancer de la prostate

T

T1: toucher rectal normal
T2: tumeur limitée à la prostate
T2a: atteinte < moitié
d’un lobe
T2b: atteinte ≥ moitié
d’un lobe
T2c: atteinte des deux
lobes
T3: extension extra-capsulaire
T4: atteinte des structures de
voisinage


N

N0: pas d’adénopathie
N1: adénopathies régionales
métastatiques


M

M0: pas de métastases
M1: présence de métastases à
distance

Classification de D'AMICO

Faible
/=T2c
Gleason>/=8
PSA>20

3

Classification des lithiases

Fréquence:
oxalate > phosphate > acide urique > struvite > cystine > médicaments

Lithiase calcique (75%)

Oxalate de calcium (++): whewellite ou weddelite / radio-opaques

Phosphate de calcium: chez patients > 75ans ou enfants / radio-opaques


Lithiase urique: hyperuricémie / goutte / obèse / radio-transparents


Lithiase phospho-amionaco-magnésienne (struvite): IU par germe uréase (-) / +/- RT


Lithiase cystinique: tubulopathie génétique / pas de réabsorption / radio-transparent


Lithiase médicamenteuse: anti-rétroviral: indinavir (Crixivan®) / radio-transparent +++



!! Remarque

La lithiase n’est pas la seule cause de colique néphrétique mais la plus fréquente (90%)


Causes non lithiasiques de colique néphrétique

Obstacle endoluminal: caillot sanguin / nécrose papillaire (tombe dans l’uretère)

Obstacle pariétal: tumeur urothéliale / rétrécissement urétéral / bilharziose

Obstacle extrinsèque: tumeur pelvienne / ADP rétropéritonéale (lymphome)

Anomalie urétérale: syndrome de jonction pyélo-urétérale / reflux-vésico urétéra

4

Examens clinique et paraclinique de la colique néphrétique
Points importants

Examen physique

Prise de constantes: température et diurèse (PMZ) / PA / FC


Diagnostic positif de colique néphrétique (2)

Examen abdominal: douleur à l’ébranlement lombaire / abdomen souple

Bandelette urinaire: retrouve une hématurie isolée microscopique

Recherche de signes de gravité (3) +++

Colique néphrétique
fébrile
hyperalgique
anurique

→ impose hospitalisation + drainage des urines en urgence (PMZ)


Pour diagnostic positif de CN

En pratique +++
Quand: en urgence si BU(-)!!!!!!! ou signe de gravité (3) / en ambulatoire /48h sinon
Car dg+ = dlr typique + hématurie isolée
Si BU neg : vérifier diagnostic donc TDM sans inj ou ASP+Écho

Quoi: soit couple [échographie-ASP] soit TDM AP hélicoïdale ++++ non injectée ++++
RÉFÉRENCE = TDM non injecté

Echographie rénale et des voies urinaires
Visualise le calcul = hyperéchogène et cône d’ombre postérieur
Dilatation des cavités pyélocalicielles (!! constante, n’est pas un SdG)

Abdomen sans préparation (ASP) face / debout
Recherche le calcul sur le trajet de l’uretère (du côté de la douleur)
nature ducalcul
opacité morphologie
phosphate +++ homogène / lisse
oxalate +++ Whewellite: lisse
Wheddelite: spiculé
struvite (PAM) + corraliforme (IU urease -)
cystine + petit / irrégulier radio transparent aussi
acide urique 0 radiotransparent
médicamenteux 0 radiotransparent

TDM abdomino-pelvienne spiralée et sans injection (≠ uroscanner)
+++++ Ex. de référence +++++:
remplace le couple (écho/ASP) devant tout tableau atypique

!! pas d’injection (≠ uroscan) car risque d’IRA / spiralée pour coupes jointives

Recherche la dilatation des cavités pyélo-calicielles / visualise le calcul
Signes spécifiques: couronne hypodense autour du calcul / pâleur du rein



Pour évaluation du retentissement

ECBU: systématique / recherche une hématurie / une infection

iono-urée-créatinine: systématique / recherche une IRA et en pré-AINS +++

NFS-CRP: syndrome inflammatoire biologique / hyperleucocytose

5

Diagnostic étiologique lithines urinaire
Bilan à distance

diagnostic étiologique (!! à distance de la crise)

En pratique, non indispensable devant un 1er épisode non compliqué (SFMU 2008)


Bilan morphologique = uroscanner

(TDM abdomino-pelvienne sans puis avec injection d’iode IV / 3 temps)
Cf en urgence c'est différent, TDM sans injection
Examen de référence: visualise tous les calculs (sauf l’indinovir)

Analyse de la densité détermine la nature (oxalate > cystine > urique)



Bilan métabolique CUEN

A 6 semaines, après arrêt des thiazidiques, le weekend

1ère intention :
Sanguin : créatinine, calcémie
Urines 24h : créatininurie, calciurie, uricurie, urée urinaire, natriurèse, volume
Urines du lever : pH, densité, BU

2nde intention :
Sang : bicarbonatemie, phosphoremie
Urines 24h : oxalurie, citraturie
Urines lever : cristallurie

Analyse spectophotométrique infra-rouge (SPIR)

Après récupération du calcul (par tamissage ou Tt étiologique)
Détermine de façon certaine le type et la composition du calcul

6

Complications colique néphrétique
Causes persistance de la douleur malgré AINS

Formes cliniques compliquées (4) → avis urologique +++ (SFMU 2008)


1) CN sur terrain particulier: femme enceinte / rein unique / IRC

2) CN fébrile (PNA obstructive): avec température > 38°C ou ECBU (+)

3) CN hyperalgique: résistante aux antalgiques: échec de l’AINS

4) CN oligo-anurique/IRA: absence de diurèse ; clairance diminuée



Diagnostics différentiels

!! Hypothèses devant persistance de la douleur malgré AINS

Colique néphrétique hyperalgique +++ : c’est la définition

Douleur rénale hors voies excrétrices
- infarctus rénal (sur thrombose a. rénale)
- thrombose de la veine rénale (oedème rénal)
- hémorragie sur tumeur rénale ou kyste rénal

Douleur de cause extra-urologique
colique hépatique / pancréatite / appendicite / infarctus splénique..

7

Traitement de la colique néphrétique

Traitement de la crise = à la phase aiguë


Mise en condition

Aux urgences / bilan paraclinique en ambulatoire si résolution sous AINS

Hospitalisation si signe de gravité (3) et nécessité d’une dérivation

Repos au lit / patient à jeun (restriction hydrique transitoire discutée mais à jeun si bloc prévu genre gravité) / pose VVP


Tt symptomatique (3)

AINS +++

Mécanisme: vasoC a. afférente = ↓ DFG = ↓ tension des cavités pyélocalicielles
En l’absence de contre-indication: créatinine et hCG si femme avant (PMZ)
Ex: kétoprofène (Profénid®) 100mg en IV / puis PO au décours 7J maximum

Antalgiques

Paracétamol 1g en IV en 1ère intention +/- niveau II (Ixprim®)

Morphine que si échec des AINS (même si EVA initial > 60)

Anti-spasmodiques
Phloroglucinol (Spasfon®) en IV puis PO


En cas de complication

!! Quelle que soit la complication: dérivation des urines en urgence (PMZ)

CN fébrile
Dérivation des urines: par sonde urétérale ou néphrostomie percutanée
Antibiothérapie: bi-ABT FQ + aminoside IV puis relais FQ PO pendant ≥ 3S

CN hyperalgique
définie par la persistance de la douleur malgré AINS / !! donc pas d’emblée
→ titration de morphine en IV (cf CN anurique ou IRA)

Absence de diurèse ou IRA → dérivation urinaire (sonde urétérale)


Surveillance

Aux urgences: douleur (EVA +++) → douleur persistante (4-6H) = CN hyperalgique

Au décours: tamissage des urines / adresser vers un urologue / bilan étiologique


!! MHD: pour prévention des récidives: indispensable (cf prise en charge étiologique)


A la sortie des urgences (SFMU 2008)

Indication du retour à domicile

CN non compliquée / reprise de la diurèse
Antalgie 4 heures après la dernière injection


Documents à remettre à la sortie (5) +++

Prescription d’AINS (diclofénac 150 mg/j PO) pour 7 jours

Prescriptions des examens complémentaires (à faire entre 12 et 48h)

Encourager le patient à filtrer ses urines +/- analyse si calcul récupéré

Consignes écrites: consulter si fièvre / anurie / hématurie / douleur

Consulter son médecin traitant entre J3 et J7 après réalisation de l’imagerie

8

Traitement étiologique lithiase urinaire
Règles hygieno-diététiques

En pratique: élimination spontanée dans > 80% des cas si diamètre < 5mm

Cependant: bilan étiologique systématique pour tout épisode de colique +++

Méthodes
Lithotritie extra-corporelle
Urétéroscopie
Néphrolithotomie per-cutanée

Indications (AFU 2004)
calcul rénal < 2cm LEC
> 2cm NLPC
calcul urétéral lombaire LEC
iliaque LEC
pelvien URS


Prévention des lithiases +++ (3)

Quel que soit le type de lithiase = hydratation
Boisson abondante et continue: diurèse ≥ 2 L /jour +++


Régime diététique: selon l’analyse du calcul

Calcul calcique
Limitation (mais jamais d’interdiction) des apports calciques
Si oxalate: réduction des aliments riches en oxalate (chocolat, thé, oseille)

Calcul urique
Alcalinisation des urines: eau de Vichy 1L/j pour pH urinaire ~6.5
Limiter aliments riches en purines (charcuterie, abats)
Allopurinol seulement si uricurie > 4mM/j malgré mesures diététique

Calcul cystinique
Alcalinisation des urines par citrate de potassium (30-40mEq/j)
Limiter aliments riches en méthionine (morue, cheval, parmesan..)


Rechercher et traiter une étiologie sous-jacente
-> Métabolique: hyperparathyroïdie I / hyperuricémie..
-> Urologique: compression extrinsèque / uropathie malformative..

9

Traitement HBP
ES traitement

Prise en charge

En ambulatoire (hors complication et Tt chirurgical)

Suivi au long cours / par médecin traitant ++

Tt médicamenteux

Pour tous: prise quotidienne / PO / au long cours / monothérapie +/- bithérapie si échec

Alpha-bloquants

Indication: chez le sujet jeune / si prostate < 40g / classe la plus utilisée
Action = mécanique: blocage Rα-Ad = relaxation →ouverture du col vésical

ES: hypotension orthostatique / éjaculation rétrograde / céphalées /
++++ CI si ICoronaire ++++
Spécialités: alfuzosine (Xatral®) 10mg/j / doxazosine (Zoxan®)

Inhibiteurs de la 5α-réductase

Indication: chez sujet âgé / si prostate > 40g (volume et dysurie importants)
Action = hormonale: inhibe la conversion de la testostérone en DHT

ES: diminution de la libido / dysfonction érectile / gynécomastie
Spécialités: finastéride: Chibro-Proscar® 5mg/j / dutastéride (Avodart®)

Phytothérapie
A base d’extrait de plante / si signes irritatifs ++ / efficacité variable mais pas d’ES
Spécialités: Permixon® (sereona repens) / Tadenan® (prunus africanus)


Tt chirurgical

Généralités
+++++
Examen anapath extemporané systématique: éliminer un cancer de la prostate (PMZ)
Complication commune: risque d’éjaculation rétrograde: prévenir le patient (PMZ)
+++++

Modalités

Résection transurétrale endoscopique
Si prostate < 50g / technique de référence: la plus pratiquée en France +++
Exerèse de copeaux prostatiques sous irrigation hypotonique (Glycocolle)
Cº = Sd de réabsorption du glycocolle: hyponatrémie de dilution (cf

Adénomectomie par voie haute
Si prostate > 50g ou si lithiase ou diverticules vésicaux
Voie transvésicale/ énucléation centrale + conservation de la coque prostatique
Cº = éjaculation rétrograde +++ (75%) / autres: abcès de paroi / fistule urinaire

Incision cervico-prostatique
Si patient jeune souhaitant conserver son éjaculation et prostate < 30g
Incision endoscopique du col vésical et de la prostate / ne retire pas l’HBP
Obstruction diminuée mais récidives fréquente: réintervention à 3ans = 25%



Stratégie thérapeutique
(ANAES 2003)

Dans tous les cas: information du patient
+++
Pas de stratégie standard validée dans l’HBP →
Tt selon du souhait du patient


Abstention thérapeutique

Si gêne symptomatologique légère et considerée comme acceptable par le patient
Après information claire et loyale sur les différentes modalités thérapeutiques


Indications à un Tt médicamenteux

Si pas de complication: selon souhait du patient et gêne fonctionnelle (modérée)

Indiqué si complication parmi: hématurie / prostatite / diverticules vésicaux
Initialement en monothérapie +/- passer en bithérapie si inefficacité


Indications à un Tt chirurgical

HBP symptomatique: en 1ère ou 2nde intention selon désir du patient

En 1ère intention si complication parmi:
RAU récidivante
Rétention chronique avec mictions par regorgement
Calculs ou diverticules vésicaux symptomatiques
Hydronéphrose avec insuffisance rénale liée à l’HBP



Surveillance

Clinique: Cs de suivi annuelle / signes fonctionnels / TR +++ / IPSS / tolérance du Tt

Paraclinique: AUCUN (mais PSA de dépistage du cancer annuels entre 50 et 75ans)

10

Pense bête cancer testicule

Types histologiques et marqueurs tumoraux associes du cancer du testicule

Facteurs de risque

-Cryptorchidie +++ (RR = x35 !) cf item 272
-Dysgénésie gonadique (syndrome de Klinefelter: XXY)
-Atrophie testiculaire (post-infectieuse ou traumatique)


Anatomo-pathologie: types histologiques


Tumeurs germinales +++ (90%)

-> Tumeurs séminomateuses (40%)
Séminome typique +++ = LDH
Autres: séminome à c.syncytiotrophoblastiques, etc.

->Tumeurs non séminomateuses (60%)
Carcinome embryonnaire +++ = alphaFP
Choriocarcinome = hCG
Autres: tumeur mixte (hCG), tératome, etc.


Tumeurs non germinales (10%)

Tumeur des cellules de Leydig, de Sartoli
Autres: androblastome, gonadoblastome, etc.



!! Deux particularités des tumeurs testiculaires
Grande chimio et radiosensibilité: curable même si métastatique
Intérêt des marqueurs biologiques pour le diagnostic et le suivi

Marqueurs tumoraux

LDH: élévation dans séminomes mais non spécifique / corrélée à la masse

α-foetoprotéine: pathognomonique des carcinomes embryonnaires

hCG totale: caractéristique des choriocarcinomes et tumeurs mixtes




Bilan complémentaire pour diagnostic positif puis orchidectomie + anapath direct

Pour diagnostic positif

1) Echographie testiculaire
En urgence (< 1S) / lésion intratesticulaire hypoéchogène et hétérogène
Précise siège / volume / vérification du testicule controlatéral

2) Marqueurs tumoraux
LDH
α-foetoprotéine
hCG totale

3) Orchidectomie diagnostique +++
Systématique pour toute masse testiculaire évocatrice (pas de biopsie !)
Orchidectomie par voie inguinale et examen anapath pour histologie
!! Après information et conservation du sperme au CECOS (PMZ)
++++
!! Ponction / biopsie / voie trans-scrotale formellement contre-indiqués (PMZ)
++++


Pour bilan d’extension

TDM thoraco-abdomino-pelvienne injectée
Recherche des ADP rétro-péritonéales (lomboaortiques)
Recherche des métastases viscérales (pulmonaires / hépatiques)

+++
PET-scan: seulement si séminome: avant curage lombo-aortique

IMPORTANT
Dosage des marqueurs tumoraux à 3 semaines post-orchidectomie +++
Si imagerie négative, seul moyen d’affirmer le caractère localisé
→ si pas de décroissance ou trop lente: on a raté la métastase…

Autres examens
Sur point d’appel clinique: scintigraphie osseuse / TDM cérébrale

Pour bilan pré-thérapeutique
Bilan préop: Gp-Rh-RAI / NFS-hémostase / Cs anesthésie
+++++
Bilan pré-chimio (BEP): RTx-EFR ++ (bléomycine) / créatinine (platine)
+++++

Conservation du sperme (PMZ)
Obligation médico-légale: à proposer avant l’orchidectomie
2 ou 3 prélèvements / analyse du sperme par le CECOS



Prise en charge

+++++
!! Toute suspicion de cancer du testicule est une urgence (bilan sous 1S)
+++++
Réunion de concertation pluri-disciplinaire (RCP et PPS) (PMZ)

Cryoconservation du sperme au CECOS avant l’orchidectomie (PMZ)


IMPORTANT
Orchidectomie totale diagnostique première
Indications
Systématique devant toute masse testiculaire de l’homme jeune
!! Après conservation du sperme et information du patient (PMZ)

Modalités

Orchidectomie par voie inguinale (!! jamais scrotale: dissémination: PMZ)

Ligature 1ère du cordon spermatique / Ex. anapath: diagnostic histologique
Mise en place d’une prothèse testiculaire
Prélèvement marqueurs sur sang du cordon


Tt adjuvant curatif: selon bilan d’extension

cancer localisé (N0 et M0)
-> séminome pur: abstention ou radiothérapie lombo-aortique (selon PET-scan)
-> non séminomateuse: abstention et surveillance (+/- chimiothérapie)

cancer métastatique (N+ ou M+)
-> séminome pur: chimiothérapie BEP / radiothérapie lombo-aortique
-> non séminomateuse: chimiothérapie BEP (bléomycine / étoposide / cisplatine)



Mesures associées (cf item 142)

Prise en charge de la douleur
Soutien psychologique
Prise en charge à 100%

Education du patient sur l’autopalpation +++
Surveillance +++

Clinique
Auto-palpation testiculaire controlatérale (PMZ) / ex. des aires Gg
Cs: 1x/3M pendant 2ans ; puis 1x/6M pendant 3ans ; puis 1x/ans A VIE

Paraclinique
Marqueurs tumoraux à +3S post-orchidectomie puis 1x/2M
Échographie scrotale
TDM thoraco-abdomino-pelvienne 1x/6M

11

Pense bête tumeur vésicale

FDR

Carcinome urothélial = urothéliome (95%)
- tabac
- amine aromatique = solvant = benzène
-> MPI

Carcinome épidermoïde (PVD)
- bilharziose


Bilan devant hématurie
- CN/lithiase
- tumeur vésicale

1)ECBU/cytologie : IU/cellules anormales
2) écho des voies urinaires : masse tumorale/lithiase


Diagnostic positif

Cystoscopie diagnostique sous AL
Cystoscopie thérapeutique avec exérèse complète + anapath = diag définitif

Extension

Uro scanner
TDM TAP
+ si signes d'appel ...

Pré-thérapeutique = ECBU
ECBU avant tout geste endo-vésical



Traitement


Tumeur vésicale (bas appareil urinaire)


Résection endoscopique première à visée curative, complète + anapath
ECBU stérile préalable

Traitement complémentaire adjuvant selon extension
- tumeur superficielle : chimiothérapie/BCG
- tumeur infiltrante >T2 : cystectomie élargie + prostatectomie si homme
- tumeur métastatique : chimiothérapie (MVAC)
+ cystectomie de propreté


Remarque
Dérivation urinaire post-cystectomie
1) entéro-cystoplastie
2) urétérostomien trans-iléale


Tumeur uretère (haut appareil)
TVEUS : tumeur de la voie excrétrice urinaire supérieure
-> ttt chir curatif = cysto-urétérectomie totale + curage gglr


Attention
MPI si benzène, exposition pro


Surveillance

Clinique
Hématurie / IU

Paraclinique
ECBU : cytologie
Cystoscopie


12

Pense bête tumeur du rein

Facteurs de risque

-Dialyse chez les patients en insuffisance rénale terminale
-Tabac (mais pas alcool)
-Génétiques: maladie de Von Hippel-Lindau / formes familiales (rares)
-Co-morbidités: obésité / HTA
-Toxiques professionels: solvants / amiante / cadmium, etc.


Physiopathologie: génétique

Mutation du gène VHL dans 40% des cancers sporadiques (CCC +++)
→ Cs génétique systématique si tumeur rénale bilatérale chez patient < 50ans

Syndrome de Von Hippel-Lindau +++
Phacomatose de T° autosomique dominante à pénétrance incomplète
association de: au moins 2 hémangioblastomes (rétinien / cérébelleux)
ou 1 seul + 1 cancer viscéral (pancréas / rein / phéochromocytome)



carcinomes à cellules rénales (CCR; 85%)
-> carcinome à cellules claires (CCC) (80%): cellules du TCP



T1: tumeur limitée au rein (T1a ≤ 4 cm /
T1b 4-7cm)
T2: tumeur limitée au rein de taille > 7cm
T3: envahissement graisse péri-rénale /
veines : veine rénale/VCI
T4: envahissement au-delà du fascia de
Gerota

N0: pas de ganglion envahi
N1: 1 seul ganglion envahi
N2: ≥ 2 ganglions envahis

M0: pas de métastase à distance
M1: métastase à distance


Examen physique

Varicocèle
-> gauche: évoque un thrombus de la veine rénale gauche
-> droite: évoque un thrombus de la veine cave inférieure

cf: v. génitale gauche se jette dans v. rénale (≠ à droite: se jette dans la VCI)

Syndromes paranéoplasiques ++ (5)

1) Polyglobulie: par sécrétion d’EPO
2) HTA: par sécrétion de rénine
3) Syndrome inflammatoire (↑ VS): par sécrétion d’IL-2/6
4) Hypercalcémie: par sécrétion de PTH-like
5) Syndrome de Stauffer: cholestase anictérique

Bilan d’extension clinique

Examen des aires ganglionnaires superficielles / Troisier (!! schéma daté: PMZ)
Signes de métastases
Métastase pulmonaire +++


Examens complémentaires

Pour diagnostic positif

1) Echographie-doppler rénale
CCR = masse isoéchogène déformant les contours rénaux
Doppler = vascularisation / recherche thrombus tumoral veineux

2) Uro-scanner +++
4 temps: non injecté / temps artériel (cortical) / parenchymateux / excrétoire
CCR = masse isodense avec réhaussement précoce (hypervascularisée)
Etude du rein controlatéral / dimension et situation de la tumeur
!! si masse hypodense non réhaussée: c’est un kyste et non un cancer (PMZ)

3) Biopsie rénale
Non indiquée en cas de cancer évident (isodense / réhaussée / unique)

Indication d’une biopsie rénale
-Tumeur non opérable (métastatique)
-Rein unique ou haut risque chirurgical
-Doute diagnostique ou aspect bénin



Pour bilan d’extension

Bilan biologique (4)
Pour syndrome paranéoplasique: [NFS / VS-CRP / calcémie / PAL]

TDM thoraco-abdomino-pelvienne injectée +++

Extension locale: envahissement graisse péri-rénale / organes de voisinage

Extension régionale: ADP lomboaortiques / thrombus tumoral veineux

Extension à distance: métas pulmonaires / hépatiques / Gg médiastinaux

Si point d’appel clinique ou M(+) au TDM TAP
Scintigraphie ossseuse et TDM cérébrale

Angio-IRM si thrombose cave / PET-scan


Pour bilan pré-thérapeutique

Bilan rénal: ECBU / bilan phospho-calcique / iono-urée-créatinine (PMZ)

Bilan préop: ECG-RTx / Gpe-Rh-RAI / Cs anesthésie


IMPORTANT
!! Consultation de conseil génétique
Si CCC bilatéral / patient < 50ans / atcd familiaux de cancers VHL
Pour recherche d’une mutation du gène VHL +/- dépistage familial



Prise en charge

Réunion de concertation pluri-disciplinaire (RCP) (PMZ)
Proposition d’un programme personnalisé de soins (PPS)



Tt chirurgical à visée curative: tant que N0M0


Néphrectomie partielle + curage ganglionnaire

Indications
De principe: tumeur limitée au rein < 4 cm (T1a N0M0) (7cm pour certains)
De nécessité: tumeur sur rein unique / IRC / VHL (!! car sinon dialyse)

Modalités
Chirurgie conservatrice: exérèse tumorale mais rein laissé en place
Ex anapath de la pièce / extempo des berges / curage ganglionnaire


Néphrectomie élargie + curage ganglionnaire

Indications
Tumeur limitée au rein > 7cm (T2 N0M0) (T1b: entre 4 et 7cm: selon l’équipe)
Tumeur avec extension locale extra-rénale (T3/T4 N0M0)

Modalités
Voie d’abord transpéritonéale sous-costale ou rétropéritonéale
Exérèse du rein et de la graisse péri-rénale +/- de la surrénale
Examen anapath de la pièce / curage ganglionnaire: ex. extempo



Tt médicamenteux

!! radiochimiothérapie inutile (PMZ)
→ CCR non sensibles (ni chimio ni radio ni hormono-thérapies)

Indications
en Tt adjuvant à la néphrectomie élargie si T4
en Tt palliatif si tumeur métastatique (N+ ou M+)

Modalités
++++
Anti-angiogéniques +++: Tt de 1ère ligne des cancers métastatiques
Immunothérapie: IL-2 ou IFN α / ES: syndrome pseudo-grippal



Mesures associées (cf item 142)

Prise en charge de la douleur
Soins palliatifs si fin de vie
Soutien psychologique
Prise en charge à 100%


Surveilance

Clinique
Palpation des fosses lombaires / diurèse / recherche ADP
Fréquence: M3 / M6 / M12 postop puis 1x/an A VIE

Paraclinique
NFS / créatinine / VS-CRP + TDM thoraco-abdo-pelvienne

13

Étiologies hématurie

Causes urologiques

= par une lésion touchant les voies urinaires (!! des CPC à l’urètre)

- Hématurie initiale = cause urétro-prostatique probable
Prostatite (cf item 93) / urétrite
Cancer de la prostate / adénome (HBP)

- Hématurie terminale = cause vésicale probable
Cancer (urothéliome) vésical (cf item 160b)
IU basse (cystite) (cf item 93) / bilharziose

- Non discriminant (initiale / terminale / totale)
Colique néphrétique (cf item 259)
Pyélonéphrite aiguë (cf item 93)
Cancer du rein (cf item 158)


Causes rénales parenchymateuse

Néphropathie glomérulaire +++ (cf item 264)
Néphropathie vasculaire aiguë (cf item 134)
Néphrite interstitielle aiguë médicamenteuse
Polykystose rénale autosomique dominante


Dans tous les cas, évoquer :
Traumatisme (urètre / uretère / rénal)
Iatrogène: surdosage en AVK
« Fausse hématurie »: myoglobinurie / rifampicine…


Remarque
une hématurie est une CI formelle à un KT sus-pubien (PMZ)
cf toute hématurie est un urothéliome JPDC: risque de dissémination


Examens de 1ère intention devant toute hématurie (4) +++
1) ECBU (ECQU): pose le diagnostic et quantifie / recherche IU
2) Iono-urée-créatinine: évaluation de la fonction rénale systématique
3) Echographie rénale et voies urinaires: lithiase, tumeur, hydronéphrose..
4) NFS-P et TP-TCA: recherche une anémie / un trouble de la coagulation

Examens au décours selon résultants
- Cystoscopie: si hématurie macroscopie + ECBU normal: urothéliome JPDC (PMZ)
- Protéinurie des 24h: recherche une néphropathie glomérulaire (protéinurie)
- Cytologie urinaire: recherche des cellules néoplasiques / sur 3 jours
- Uroscanner: en 2nde intention / recherche une tumeur rénale, malformation..


En faveur origine urologique

hématurie de sang rouge
présence de caillots +++
douleurs lombaires ou pelviennes
signes urinaires associés
+/- discontinue (cf infra)

En faveur origine néphrologique

hématurie de sang brun
absence de caillots
pas de douleur
pas de signes fonctionnels urinaires
atcd familiaux de néphropathie


Arguments en faveur d’une néphropathie glomérulaire (cf item 264)

EBCU: présence de rouleaux (+++ / = cylindres) ou déformation des GR

Protéinurie: protéinurie > 2g/24h +/- sélective

Bilan rénal: insuffisance rénale associée

Echographie: pas d’anomalie morphologique mis à part hypotrophie de l'IRC

14

Physiopathologie contrôle vésico-sphinctérien

Système nerveux somatique: contrôle volontaire

racine sacrée → n. pudendal →sphincter strié de la vessie


Système nerveux autonome: contrôle involontaire

Sympathique: T12-L2: contraction sphincter lisse + relax détrusor = continence
Cf alpha-bloquant HBP

Parasympathique: S2-S4: contraction détrusor + relax sphincter = miction
Cf anticholinergique pour hyperactivité detrusor

15

Étiologies syndrome dysurique

Obstacles sous-vésicaux (+++)

Chez l’homme (3): HBP / sténose urétrale / cancer de la prostate (avancé)

Chez la femme: prolapsus uro-génital / tumeur pelvienne

Chez les deux: lithiase vésicale / caillotage / corps étranger


Troubles de la contractilité vésicale

Neurologiques: NP (diabète / alcool) / centrales (SEP / Parkinson / trauma)

Fonctionnelles: vessie « claquée » / dysurie réflexe (fécalome ou hémorroïdes)

Médicamenteuses: anticholinergiques / parasympathicolytiques / α-stimulants

16

Étiologies sd pollakiurie/impériosités

Irritation vésicale +++

Infection urinaire (IU): étiologie la plus fréquente

Etiologies vésicales: tumeur (PMZ) / lithiase / caillot

Etiologies de voisinage: prostate / appendicite / sigmoïdite



Réduction de la capacité vésicale

troubles de la compliance: vessie radique / bilharziose / BK

compression extrinsèque: tumeur abdomino-pelvienne / grossesse



Autres étiologies

Hyperactivité détrusorienne: primaire ou secondaire: neuro

Rétention vésicale chronique: mictions incomplètes donc plus fréquentes

Psychogène: anxieux (mictions « de précaution ») / réflexe (« clé dans porte »)

17

Pense-bête
Trouble de l'érection

Réflexe (PMZ)
Toute dysfonction érectile doit faire rechercher une insuffisance coronarienne

Étiologies


Causes psychogènes
DE multifactorielle +++ : toujours une part psychogène dans tout trouble érectile
Toute trouble psychologique: stress / anxiété (de performance ++) / dépression..


Causes organiques

vasculaires
- artérielles: rechercher FdR CV / athérosclérose / AOMI / insuffisance cardiaque
- veineuses: incompétence veino-caverneuse / maladie de Lapeyronie (déviation)

iatrogènes/toxiques
- médicamenteuses: tous les anti-HTA (thiazidiques et BB) / psychotropes / statines
chirurgie pelvienne / radiothérapie: pour pathologie prostatique +++
- toxiques: alcoolisme (NP) / codéine / cannabis / héroïne..

neurologiques
- centrales: maladie de Parkinson / AVC / SEP / compression médullaire
- périphériques: neuropathie périphérique (diabète / alcool)

endocrinologiques
Diabète +++ / dysthyroïdie / hypercorticisme
Hyperprolactinémie / hypogonadisme / ISL


en pratique, 2 questions devant une dysfonction érectile
>> Persistance d’érections matinales ? (si oui, part psychogène ++)
>> Persistance du désir sexuel: libido ? (si non, dosage testostérone ++)



Examen physique

Indispensable mais le plus souvent normal

!! Rechercher une étiologie organique

cardiovasculaire: pouls périphériques / PA / IPS / athérosclérose (PMZ)

neurologique: sensibilité périnéale / réflexe bulbocaverneux

endocrinologique: caractères sexuels II (pilosité)

urologique: examen des OGE / TR: prostate + tonus sphincter anal


Examens complémentaires

Bilan de 1ère intention: doit être systématique

Bilan minimal du risque cardio-vasculaire +++
ECG / glycémie à jeun / EAL (CT / HDL / TG)
Ionogramme / créatinine / bandelette urinaire
uricémie / bilan hépatique (si dernier > 5ans)

Si RCV élevé → rechercher une insuffisance coronaire (PMZ)
Test d’ichémie myocardique: épreuve d’effort ++

En cas de signes d’hypogonadisme
Bilan hormonal avec testostéronémie peut être fait en 1ère intention



Bilan de 2nde intention

1) Bilan hormonal +++
si trouble de la libido ou hypogonadisme: recherche d’un DALA (déficit androgènique lié à l'âge)
testostéronémie +/- (si < 2ng/ml) 2nd prélèvement et FSH/LH avec PRL

2) Echo-doppler pénien (des a. caverneuses)
toujours associé à une injection intra-caverneuse (ICC / ex: PG)
recherche: insuffisance artérielle ou veineuse (= pas d’érection à l’ICC)

3) Rigidimétrie pénienne nocturne
Enregistrement de la rigidité pendant sommeil paradoxal
Si normale sur 2 nuits: dysfonction érectile psychogène pure

4) Artériographie illiaque: seulement en pré-opératoire


!! NPO bilan du terrain
Homme entre 50-74ans = dépistage du cancer de la prostate


Traitement

Prise en charge
Ambulatoire / suivi régulier

Mesures non médicamenteuses +++
Soutien psychologique +/- consultation avec un sexologue
Rassurer / information / prise en compte du partenaire

Tt médicamenteux
Inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (IPDE-5)
Indication: en 1ère intention devant une dysfonction érectile persistante
Spécialités: sildénafil (Viagra®) / taldalafil (Lévitra®) / vardénafil (Cialis®)
Modalités: prise PO à jeun / 50mg / 1h avec l’activité sexuelle / efficacité ~ 4h

Contre-indications +++ (PMZ)
>Prise de dérivés nitrés / prise de nitrate (« poppers »)
>Cardiopathie ischémique ou insuffisance cardiaque sévères
>HypoTA / HTA non contrôlée / AVC récent

ES: céphalées / bouffées de chaleur (flush) / congestion nasale / nausées


Auto-injections intra-caverneuses (IIC)
Indication: en 2nde intention si échec ou contre-indication des IPDE-5
Spécialités: alprostadil (Edex® ou Caverject®: PE1), papavérine
Mode d’action: diminue la libération de NAd (par adénylate cyclase)
+++++
Contre-indications: aucune (notamment cardio: car action locale seulement)
+++++
ES: priapisme +++ / appréhension de l’injection

Alternatives
Dispositifs érecteurs à dépression (Vacuum)



Tt chirurgical

Indications
rares +++ / si lésion des nerfs érectiles ou de la vascularisation
en post-prostatectomie totale pour cancer de prostate chez patient jeune par exemple
Modalités
Prothèses péniennes: implants gonflables (pompe dans le scrotum)
Revascularisation: pontage exceptionnel / seulement si patient jeune



Mesures associées
Prise en charge des cardio-vasculaire / équilibration d’un diabète (PMZ)
Arrêt du tabac et toxiques (alcool / drogues)


Surveillance
Clinique: modalités de prises / fréquence / psychologie / ES des IPDE-5

18

Pense-bête cancer de la prostate
Item 156
Mots clés

Dépistage individuel ciblé et éclairé
-> TR+PSA 1/an à proposer aux hommes de 50 à 75ans

Toucher rectal
Nodule dur, irrégulier, indolore (normal si T1)

HBP : hypertrophie homogène, lisse, régulière, indolore
Prostatite : tendue, régulière, douleur exquise


Bilan d'extension clinique
TR
Ganglionnaire dont troisier + schéma
Globe urinaire/hydronéphrose (envahissement trigone vésical)
OMI : compression veine iliaque par ADP
Palpation cadre osseux
Examen neuro : recherche de métastase vertébrale compressive


PSA > 4
Faire biopsies
Si négative : PSA libre/total
Si 0,1ng/ml/an) -> biopsie en saturation
Si >20% : HBP adénome


Biopsies trans-rectales

Indication
Toucher rectal anormal et/ou PSA > 4ng/mL

Modalités (10)
-Après information du patient: risque de prostatite grave (PMZ)
-En ambulatoire / échoguidées / sous AL / antibioprophylaxie (FQ)
-Bilan pré-biopsies: ECBU / hémostase / préparation colique
-Biopsies multiples ≥ 12 (6 par lobe: « cartographie »)
-Envoi en anatomopathologie pour diagnostic histologique (PMZ)

Des biopsies normales n’éliminent pas le diagnostic de cancer (PMZ)

Biopsies normales sur PSA élevé: refaire biopsies « en saturation » si
-Rapport PSA libre / totale < 15-20%
-Cinétique rapide: ↑ PSA > 0.1ng/ml/an

Complications
Prostatite aiguë (grave: hospitalisation et biABT: FQ + aminosides)
Hémorragiques: hématurie / rectorragie / hémospermie



Pour bilan d’extension (3 +/- 2)
!! La stadification est avant tout clinique (TR / SF) +/- paraclinique (PMZ)

Indications
Inutile ssi [Gleason ≤ 6 et PSA ≤ 10ng/mL et TR ≤ T2a] (D’Amico faible) (T2a 10ng/mL / corrélé à l’extension)
-Score de Gleason (≥ 7 ou « 4 majoritaire »)
-Hormono-sensibilité
-Classification de D’Amico : évalue risque de récidive à 10 ans


Traitement (prendre feuille cahier rouge)


Prise en charge
Globale et pluridisplinaire / avec médecin traitant / au long cours
Réunion de concertation pluri-disciplinaire (RCP) (PMZ)
Proposition d’un programme personnalisé de soins (PPS)
Consultation d’annonce dédiée (cf item 140)



Stade localisé à risque faible (≤ T2a N0 M0) = Tt curatif : 4possibilités
!! NPO: « risque faible » = TNM ≤ T2a et Gleason ≤ 6 et PSA ≤ 10 ng/ml


1) Prostatectomie totale
Indication préférentielle: patient < 70ans et opérable
Modalités
voie d’abord médiane sus-pubienne / curage ilio-obturateur optionnel
puis exérèse complète de la prostate et des vésicules séminales
Effets secondaires (3+1)
anéjaculation (100%) / dysfonction érectile (50%) / incontinence urinaire (10%)
risque évolutif: récidive locale ou à distance (métastases) (25% des cas)


2) Radiothérapie externe conformationnelle
Indication: patient > 70ans ou inopérable / même efficacité que chirurgie
Modalités: 70 Gy en 6 semaines / irradiation restreinte à la cible
ES: ceux de la chirurgie (3) / [cystite / rectite / iléite] radiques / sténose urétrale


3) Curiethérapie (implants permanents d’I.125)
surtout si 1 seul lobe atteint (cf inflammation: risque de RAU) / patient jeune
donc peu adapté si signes dysuriques ou cancer étendu ou prostate volumineuse


4) Surveillance active
si peu de volume tumoral (« microfoyer ») ou si espérance de vie < 10ans
= dosage PSA + toucher rectal 1x/6 mois et biopsies à 1an puis 1x/2-3ans



Stade localisé à risque intermédiaire (T2b) ou élevé (T2c/T3/T4)
!! NPO « risque intermédiaire » = TNM ≥ T2b ou Gleason ≥ 7 ou PSA ≥ 10 ng/ml


Curage (lymphadénectomie) ilio-obturateur premier systématique +++
Indispensable si T2b ou PSA >10ng/mL ou Gleason ≥ 7 ou ADP à l’IRM-TDM
Précise l’extension régionale donc la prise en charge: Tt palliatif si N1 (PMZ)


Puis traitement selon résultat histologique
- si N0 après curage = Tt curatif
T2b = prostatectomie totale ou radiothérapie externe
≥ T2c = radiothérapie + hormonothérapie pendant 3ans
- si N1 après curage = Tt palliatif
Hormonothérapie palliative (idem infra)



Stade métastatique (dès que N1 ouM1) = Tt palliatif


Généralités sur l’hormonothérapie
Indication: tout cancer N1 ou M1 (et tumeur hormonosensible)
+++
Efficacité: hormonosensibilité = PSA < 1ng/mL et testostéronémie < 1ng/mL
+++

Effets secondaires et prévention +++

Effets secondaires

>flare up: (« flambée androgénique ») aggravation initiale des douleurs osseuses

>hypogonadisme: ↓ libido / DE / gynécomastie / ostéoporose / bouffées de châleur / asthénie

>syndrome métabolique: HTA / obésité / insulinorésistance / dyslipidémie: RCV ↑


Prévention

>de l’effet flare up: anti-androgène à introduire 15 jours avant l’agoniste LH-RH

>de l’ostéoporose: MHD / supplémentation vit.D-Ca / pas de biphosphonate initial

>du risque cardio-vasculaire: arrêt tabac / régime équilibré / activité physique..


Hormonothérapie de 1ère ligne

Castration médicamenteuse: blocage androgénique complet (« BAC ») +++

1) anti-androgène
association 1M ou permanente ; (bicalutamide) PO 1x/jour
!! Prévention de l’effet flare-up
= agravation à l’instauration de l’agoniste LH-RH (pic de testostérone)
Introduire l’agoniste LH-RH que après 15J d’anti-adrogénique (PMZ)

2) agoniste de la LH-RH
en SC ou IM / 1x/M ou 3M / à vie / réversible à l’arrêt


Castration chirurgicale
= pulpectomie bilatérale (albuginée laissée en place) ou orchidectomie bilatérale
Simple et efficace mais irréversible et difficilement acceptée


En cas d’échappement hormonal

Définition de l’hormono-résistance
= ↑ du PSA malgréune castration efficace (testostéronémie
Mécanisme: sélection du clone de cellules sans récepteur à la testostérone


Hormonothérapie de 2nde ligne
Ajout d’un anti-androgène si blocage androgénique simple (que LH-RH)
Arrêt de l’anti-androgène si déjà mis: réponse dans 30% des cas


Si échec = chimiothérapie de confort ++
Chimiothérapie de référence: docétaxel (Taxotère®): cf item 141



Tt symptomatique des complications

Si compression urétrale = drainage par sondage endo-urétral en urgence (cf item 216)

Si compression urétérale = drainage par sonde urétérale (néphrostomie ou sonde JJ)

Si métastases osseuses: radiothérapie +/- corticoïdes +/- biphosphonates (cf item 154)



Mesures associées (cf item 142)
Prise en charge de la douleur
Soins palliatifs / soins de support
Soutien psychologique / associations
Prise en charge à 100% (ALD)

Surveillance
Clinique
Tolérance et ES iatrogéniques +++
TR annuel A VIE en cas de Tt curatif
Paraclinique
PSA à 3M puis 1x/6M sur 3ans puis 1x/an A VIE / testostérone si hormonothérapie
!! Remarque: PSA < 0.1mg/ml si Tt curatif efficace / récidive si > 0.2 (2x)


Résumé traitement selon conférencier

CANCER DE LA PROSTATE LOCALISE (d'AMICO) :

Faible risque (PSA anti-androgène
Ajout du DISTILBENE (+ Kardégic, risque CV/thrombotique) = oestrogènes
Echec des manipulations hormonales : CHIMIOTHERAPIE par
DOCETAXEL (TAXOTERE)
Echec du Docetaxel · Cabazitaxel en 2014-2015

-Vous devez connaître le traitement du cancer de la prostate à tous les stades : retenir le stade
localisé et le stade métastatique sans les subtilités intermédiaires

-Une testostéronémie totale élevée ne signifie pas résistance à Ia castration mais non
observance du traitement !!! : La résistance est signée par une élévation du PSA malgré
une testostéronémie effondrée (castration efficace)

19

Neuro-Uro
Qq notions

une VESSIE NEUROLOGIQUE CENTRALE (type COMPRESSION MEDULLAIRE par sclérose en plaques, blessé médullaire ou ATTEINTE
ENCEPHALIQUE par parkinson, AVC...) se caractérise par :

I. VESSIE HYPERACTIVE, spastique (donc impériosités et incontinence par
urgenturies) traitement : anticholinergiques et TOXINE BOTULIQUE pour paralyser Ia vessie )
Autosondages 5-6/jour pour pouvoir vider la vessie paralysée par le traitement

2. SPHINCTER HYPERACTIF, spastique (donc plutôt gêne à la vidange vésicale avec
dysurie par obstruction par hypertonie sphinctérienne)
traitement : alpha-bloquants

3. L'ensemble du tableau représente la classique DYSSYNERGIE VESICO SPHINCTERIENNE : la vessie lutte et se contracte contre un sphincter fermé.



une VESSIE NEUROLOGIQUE PERIPHERIQUE (type sd de la queue de cheval ou
neuropathie périphique diabétique, alcoolique...) se caractérise par :

1. VESSIE FLASQUE HYPOACTIVE, hyposensible, distendue avec RETENTION VESICALE CHRONIQUE, donc ne se contractant pas sans possibilité de mictions )
pas de traitement médicamenteux donc mise aux auto-sondages pour vider la vessie

2. SPHINCTER FLASQUE, béant donc aide à la vidange vésicale mais vessie acontractile donc plutôt facteur d'incontinence par insuffisance sphinctérienne.

20

Bandelette urinaire + colique néphrétique

Peut retrouver une leucocyturie non spécifique

Peut retrouver une hématurie, signe sensible mais non spécifique d'une étiologie lithiasique

Éliminé une infection urinaire associée (nitrites +++), qui modifie la prise en charge

21

Augmentation du PSA
Que dire au patient inquiet?

PSA est un marqueur spécifique de la prostate mais non spécifique du cancer

Plusieurs situation peuvent élever le PSA
- manœuvre physique avec compression de glande (TR/sondage urinaire récent)
- le cancer de la prostate
- l'hypertrophie bénigne de la prostate
- une infection : prostatite aiguë ou chronique

Biopsies de prostate sont indiquées dans ce cas.

22

Bilan d'extension cancer de la prostate



- La scintigraphie osseuse est I'examen de première intention pour recherche des métastases
- IRM prostatique pour évaluer I'extension locale du cancer
- IRM abdominopelvienne pour recherche d'adénopathies

Le scanner abdomino-pelvien à la recherche d'une atteinte ganglionnaire est moins performant que I'IRM

NB : L'IRM corps entier est une alternative.

23

Dysurie après chirurgie prostatique type prostatectomie

Sténose de l'anastomose vésico-urétrale
Sténose urétrale

24

Indication d'une biopsie de tumeur rénale

Les indications de la biopsie d'une tumeur rénale sont :


Contexte de cancer extra rénal connu

Suspicion de cancer rénal non extirpable (localement avancé et/ou multi-métastatique), cancer du rein métastatique
quand une néphrectomie n'est pas envisagée : apporte la preuve histologique nécessaire à I'instauration d'un traitement oncologique

Tumeurs pour lesquelles un traitement ablatif est envisagé

Patients avec comorbidités notables : détermination du rapport bénéfice/risque d'un traitement vs la surveillance active

Tumeurs rénales sur rein unique

Les indications de principe pour les petites tumeurs rénales solides (< 4 cm) indéterminées par l'imagerie



La néphrectomie totale élargie sera Ie traitement de choix dans ce cas ou la tumeur est symptomatique

25

Nouvelles dénominations des sd dysurique

SFU obstructifs = trouble de la vidange

SFU irritatifs = trouble du remplissage
1) pollakiurie
2) urgenturie +/- incontinence urinaire
3) nycthurie
Forment le sd d'hyperactivité vésicale