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Flashcards in Hémato Deck (34):
0

Étiologies adénopathies

Etiologies infectieuses


ADP localisées
bactéries ++ : ADP à pyogènes / tuberculose / syphilis / MGC

ADP diffuses
virales ++ : virose / mononucléose / infection VIH (PMZ)
bactériennes: brucellose / pasteurellose / syphilis secondaire
parasitaires: toxoplasmose / leishmaniose / filariose, etc.

si ADP uniques ou localisées
infectieuses = bactéries pyogènes / syphilis I / MGC
tumorales = lymphomes (Hodgkin ou LNH) / métastases

si polyADP diffuses
infectieuses = viroses / VIH / syphilis II
tumorales = leucémies (LAL / LLC)




Etiologies tumorales


Métastases de cancers solides
ADP cervicale: cancer de la thyroïde / des VADS / glandes salivaires
ADP sus-claviculaire
gauche (Troisier): cancers digestifs / testicule / rein / prostate
droite: cancer broncho-pulmonaire (et lymphome médiastinal)
ADP axillaire: cancer du sein
ADP inguinale: cancer du canal anal


Hémopathies malignes

Leucémies: dissémination hématogène
→ADP diffuses et symétriques
= LLC / leucémie aiguë (LAL > LAM) / maladie de Waldenström

Lymphomes: dissémination lymphatique
→ADP localisées et asymétriques
= LNH (ADP compressive) et maladie de Hodgkin (non compressive)
!! Remarque: pas d’ADP dans: SMP / SMD / myélome



Autres étiologies

Maladies systémiques: granulomatoses (sarcoïdose) / connectivites (LED / PR)

Médicaments: hydantoïne / carbamazépine (ADP diffuses)

Dermatoses: psoriasis / eczéma

1

Stratégie diagnostique devant ADP

Devant des polyADP

→NFS-frottis en 1ère intention

si syndrome mononucléosique: sérologies MNI / toxo / CMV / VIH

si hyperlymphocytose: immunophénotypage (LLC)

si cytopénies +/- blastes: myélogramme (LA)

si NFS-frottis normaux: cytoponction +/- biopsie


Devant une ADP isolée

→cytoponction en 1ère intention

si purulent: bactério (pyogène) / IDR-ECBC (BK) / sérologie MGC (maladie des griffes du chat)

si cellules tumorales ou non concluant: biopsie-exérèse ganglionnaire pour ex. histo +++

2

Étiologies SMG

Etiologies infectieuses

Infections bactériennes
Septicémie à pyogènes / !! toujours rechercher une endocardite
Autres: BK / abcès à pyogènes / abcès splénique / fièvre typhoïde

Infections virales
Mononucléose infectieuse +++ (cf item 334)
Autres: VHB – VHC – VIH – CMV

Infections parasitaires
Paludisme: 1ère cause de SMG dans le monde !
Autres: leishmaniose / bilharziose / hydatidose, etc



Etiologies hématologiques

Hémolyses chroniques
Toutes les hémolyses chronique donnent une SMG +++ (cf item 297)
Corpusculaires: membranaire / enzymatique / hémoglobinopathie / HPN
Extra-corpusculaire: infectieuse / auto-immune / mécanique / toxique

Hémopathie malignes
SMP: Maladie de Vaquez / LMC / SMG myéloïde / thrombocytémie essentielle
Infiltration lymphoïde: leucémie aiguë et LLC / lymphome hodgkinien ou non



Hypertension portale

Bloc intra-hépatique
Cirrhose +++ : alcoolique / hépatites virales / NASH / CBP
Autres: sarcoïdose (granulome) / bilharziose hépatique, etc.

Bloc sus-hépatique
Insuffisance cardiaque droite (ICD)
Thrombose des veines sus-hépatiques: syndrome de Budd-Chiarri

Bloc sous-hépatique
Thrombose veine porte (!! sur carcinome rénale) ou splénique
Compression tumorale de la veine porte ou veine splénique


Autres étiologies

Maladies systémiques
Lupus érythémateux disséminé
Polyarthrite rhumatoïde (syndrome de Felty: SMG + neutropénie)

Maladies de surcharge
Maladies de Gaucher / de Nieman-Pick
Amylose / hémochromatose (rarement)

Tumeurs solides spléniques
Bénignes: kyste / lymphangiome / hémangiome
Malignes: métastases spléniques / angiosarcome

3

Bilan systématique de première intention

Bilan systématique de 1ère intention (3)


Sérologie VIH + autres étiologies MNI (EBV, toxo, CMV)


Hémogramme – frottis +/- réticulocytes
Recherche une anémie régénérative +/- Coombs direct
Recherche un syndrome mononucléosique: cf item 334
Insuffisance médullaire (pancytopénie) ou blastes (LA)
Hyperlymphocytosé-> LLC


Bilan hépatique et d’hémolyse
TA-GGT-PAL / TP-F.V / bilirubine-haptoglobine
Différencie cholestase ou hémolyse intra-tissulaire


Bilan inflammatoire et EPP
Bloc des gammaglobulines si cirrhose
Pic monoclonal si hémopathie maligne


!! Devant toute splénomégalie fébrile
Frottis goutte épaisse (FGE) + hémocultures (PMZ)
-> étiologie infectieuse bactérienne ou paludisme



En 2nde intention

Myélogramme +/- BOM
Pour rechercher une hémopathie maligne
Impérative en l’absence d’orientation étiologique

BOM si moelle pauvre: recherche myélofibrose

Splénectomie
A visée diagnostique et thérapeutique
Conséquences immédiates = hyperleucocytose + thrombocytose

4

CAT post-splénectomie

En cas de splénectomie: immunodépression donc (4) (PMZ)

Education du patient: à la moindre fièvre: hémocultures + C3G (anti-PSDP)

Vaccination contre pneumocoque / méningocoque / grippe / haemophilus / VHB

Antibioprophylaxie prolongée (2-5ans) par Oracilline (pénicilline V)

Port d’une carte de splénectomisé



Le principal risque de la splénectomie est le risque d’infections bactériennes fulminantes qui peuvent submerger les moyens de défense et entraîner le décès en quelques heures (Overwhelming Post-Splenectomy Infection ou OPSI).

Les principaux agents bactériens en cause sont Streptococcus Pneumoniae (50 à 80 %), Méningocoque et Haemophilus

Conseils portant sur les vaccinations :

 Vaccination anti-pneumococcique par le Pneumo 23 (au moins 2 semaines
avant la splénectomie) puis tous les 5 ans

 Vaccination conjuguée anti-méningococcique et anti-Haemophilus

 Vaccination antigrippale annuelle (recommandée)

 Antibioprophylaxie anti-pneumococcique par Pénicilline V (Oracilline 1 MM
d’UI X 2 /jour) ou amoxicilline

Education thérapeutique :
 Informations sur le risque infectieux
 Port d’une carte de splénectomisé
 Eradication des foyers infectieux

5

Complications splénectomie

Hypersplénisme (pancytopénie modérée)
Infarctus splénique
Rupture de rate
Hemodilution
Syndrome d'activation macrophagique





Hypersplénisme

= séquestration splénique des cellules circulantes
!! Peut survenir quelque soit l’étiologie de la SMG

Diagnostic = hémogramme: pancytopénie modérée (cf item 316)
Anémie modérée / normocytaire / peu ou arégénérative / excès d’hémolyse
Thrombopénie modérée (P > 50 000 / pas de syndrome hémorragique)
Neutropénie modérée (excès de margination splénique)



Infarctus splénique

Clinique: douleur du flanc gauche + fièvre fréquente

Paraclinique: échographie ou TDM pour confirmation du diagnostic



Rupture de rate

Clinique: douleur puis choc hémorragique d’installlation rapide

Paraclinique: !! rupture en 2 temps: rechercher hématome sous-capsulaire



Hémodilution

Par ↑ du débit sanguin splénique / si volume important de la SMG seulement
Conséquences: fausse anémie / hypovolémie / IC à débit élevé



Syndrome d’activation macrophagique

Définition
Syndrome correspondant à l’activation incontrolée des macrophages

Etiologies: très variables
immunodépression: VIH / lupus / transplantation
infectieuses: virus (EBV-CMV) / bactéries / parasites
tumorales: hémopathies (LA - LNH de type T)

Diagnostic
Fièvre constante / hépato-splénomégalie / pancytopénie
Biologie: cytolyse hépatique / hypertriglycéridémie (CT N) / hypofibrinogémie
Myélogramme: confirmation = hémophagocytose des cellules sanguines

6

Étiologies ictère

Ictère à bilirubine conjuguée = cholestatique


Cholestase intra-hépatique = par insuffisance hépatocytaire

Hépatites (virale / alcoolique / médicamenteuse / auto-immune)
Cirrhose hépatique (alcoolique / virale / hémochromatose / Wilson..)
Stéatose hépatique (alcoolique / NASH)
Carcinome hépato-cellulaire / métastases hépatiques
Autres: abcès hépatique / granulomatose / IC, etc.


Cholestase extra-hépatique = par obstruction des voies biliaires

Lithiase de la VBP +/- angiocholite
Compression extrinsèque: adénocarcinome tête du pancréas ++ / pseudo-kyste, etc.
Cholangiocarcinome / Cholangite sclérosante primitive



Retentissement de la cholestase
Stéatorrhée (cf malabsorption par déficit en acides biliaires)
Carences en vitamines liposolubles
Vit D = ostéomalacie (douleurs osseuses)
Vit K = troubles de la coagulation (hémorragies)
Vit E = neuromyélopathie
Vit A = hespéralopie (troubles de la vision)





Ictères à bilirubine libre = non cholestatique


Toutes les hémolyses chroniques (cf item 297)

Maladie de Gilbert (déficit partiel en BUGT1)
Maladie de Crigler-Najjar (déficit complet en BUGT1)

Maladie de Gilbert
= ↓ de l’activité de la BUGT1 (ε de conjugaison de la bilirubine, cf supra)
Tº autosomale récessive / bénin et fréquent +++ (3-10% de la population)
BHC = élévation isolée et modérée de la bilirubine libre sans autre anomalie

Maladie de Crigler-Najjar
Type 1 = activité de la BUGT1 nulle → transplantation hépatique précoce
Type 2 = ↓ importante mais pas totale → Tt par inducteurs enzymatiques





!! Remarques: causes d’ictère chez un alcoolique

Hépatite aiguë alcoolique
Pancréatite (aiguë ou chronique)
Cirrhose / stéatose hépatique

7

Examen complémentaire de 1ère puis seconde intention pour ictère

Pour diagnostic positif


BHC = syndrome de cholestase biologique
PAL > 4N +++
Bilirubine totale > 40µM
GGT ↑ (après PAL / peu spécifique)
ASAT/ALAT: cytolyse variable selon l’étiologie
Dosage de la bilirubine conjuguée / libre
Si ictère cholestatique: [bilirubine conjuguée] ↑
Si ictère non cholestatique: [bilirubine libre] ↑



Pour orientation étiologique: en 1ère intention


Echographie abdominale (PMZ)

systématique / en 1ère intention / en urgence
Recherche une dilatation des voies biliaires +++
Si dilatées = cholestase extra-hépatique
Si non dilatées = cholestase intra-hépatique
Recherche une pathologie hépatique
cirrhose, stéatose, tumeur, etc.


Bilan biologique

Hémogramme: recherche anémie / hyperleucocytose / hyperPNE
Transaminases: si cytolyse importante: hépatite ou colique aiguë
Hémostase: TP + facteur V: recherche une IHC
VS/CRP +/- électrophorèse des protéines sériques
EPP: recherche d’une bloc β-γ = hépatopathie


Sérologies +++

Hepatites virales: VHA / VHB / VHC +/- D si VHB+
Autres: VIH / EBV / CMV

8

Contre-indications myélogramme

​Contre-indications :

​- absolue :​ CIVD non contrôlée

​- relatives : ​
thrombopénie (discuter une éventuelle transfusion),
traitement anti-coagulant (voir la conduite à tenir dans la procédure de réalisation de la PL), traitement anti-agrégant plaquettaire.



Les trois principales contre-indications à la ponction sternale sont :

un os non ossifié, chez les enfants.

des antécédents de chirurgie thoracique ayant entraînés une sternotomie.

des antécédents d'irradiation thoracique (en effet, la moelle n'est souvent plus aspirable)


Ces trois cas imposent la réalisation du myélogramme au niveau de la crête iliaque.

9

Hemato -> vaccination VHB systématique
Pq?

Prévention pour transfusions itératives de nombreux donneurs

10

Leucostase
CGR contre-indiqués, pq?

Car augmente la viscosité et aggrave la leucostase

LAM 4/5 +++

Ttt préventif par chimio précoce

Ttt par CRC + leucaphérèse

11

Étiologies sd mononucléosique
Situations à risque
Examen clinique
Paraclinique +++
Diagnostics différentiels

Définition = biologique

Syndrome mononucléosique: ≥ 10% de lymphocytes activés au frottis, grands lymphocytes bleus basochiens

En pratique: hyperlymphocytose avec inversion de la formule leucocytaire



Etiologies

1 cause fréquente: mononucléose infectieuse (MNI)
3 causes à toujours rechercher:
CMV > toxoplasmose > VIH

Autres causes:

Virales: rubéole / oreillons / rougeole / varicelle / herpès / hépatite

Bactériennes: brucellose / mycoplasme / fièvre typhoïde / syphilis II

Allergies médicamenteuses: pénicilline / hydantoïne


Femme enceinte : sérologie RUBEOLE ++++


Examen clinique


Terrains: 3 cas à risque
+++++
Femme enceinte: rubéole / toxoplasmose (!! risque tératogène)

Immunodéprimé: réactivation CMV / VHB / toxoplasmose

Post-transfusion: CMV / paludisme / HSV
+++++




Devant tout syndrome mononucléosique, rechercher

Signes généraux: fièvre / asthénie

Examen des aires ganglionnaires: ADP (!! schéma) / splénomégalie
-> LLC? LAL?

Examen ORL: recherche tout type d’angine (EBV) (PMZ)

Examen cutané: ictère (CMV) / éruption cutanée (rash)



Examens complémentaires


Pour diagnostic positif

NFS
hyperlymphocytose (lymphocytes > 4000/mm3)
avec inversion de la formule leucocytaire (lymphocytes > PNN)

Frottis sanguin
≥ 10% de grands lymphocytes hyperbasophiles (bleus) et polymorphes
= LT CD8 (cytotoxiques) activés (immunité cellulaire: étiologies virales)


Pour diagnostic étiologique

Bilan systématique de 1ère intention (4) +++

MNI-test et sérologie EBV (Ac anti-VCA)

Sérologie VIH (!! négative si PI) et Ag p24 ou PCR (PMZ)

Sérologies CMV et toxoplasmose



Selon le contexte
+++++
Femme enceinte: sérologie rubéole
+++++
Doute avec une LAL: myélogramme



Diagnostics différentiels

Hémopathies malignes
Leucémie aiguë lymphoblastique (cf item 162)
Leucémie lymphoïde chronique (cf item 163)

Si doute, faire myélogramme

12

Mononucléose infectieuse

Généralités

Définition: MNI = primo-infection symptomatique à EBV (Epstein-Barr Virus)

Transmission: inter-humaine directe par salive (« maladie du baiser »)

Physiopathologie: infection des LB par EBV
→ prolifération des LT CD8


+++++
!! Remarque: autres manifestations de EBV

Carcinome indifférencié du pharynx (UCNT): cf item 145

si IC: lymphome de Burkitt / LNH type T / maladie de Hodgkin

si ID (SIDA ++): leucoplasie chevelue orale / LNH à grandes cellules
+++++



Diagnostic

Examen clinique

Terrain: enfant < 10ans dans PVD / ados et adultes jeunes dans PD

Forme commune
Signes généraux: asthénie intense / fièvre prolongée et modérée
Signes oropharyngés: pharyngite +/- tous les types d’angines +++
Polyadénopathies: cervicales +/- généralisées: schéma daté
+/- splénomégalie / oedème du voile ou palpébral / exanthème fugace

Formes compliquées
Angine pseudo-membraneuse +/- compliquée: cf item 77
Exanthème morbilliforme (rash) si prise de pénicilline A (amoxicilline)
Anémie hémolytique auto-immune / PTAI / hépatite aiguë virale
Rares: atteinte neuroméningé / cardiaque (myocardite, péricardite..)



Examens complémentaires

NFS avec frottis = syndrome mononucléosique
NFS = hyperlymphocytose / lymphocytes > PNN
Frottis: ≥ 10% de lymphocytes polymorphes hyperbasophiles
+/- neutropénie ou thrombopénie modérées

MNI-test
Test d’agglutination si présence d’Ac anti-EBV: rapide / Se mais peu Sp
→pour dépistage: si positif confirmer par Ac anti-VCA

Sérologie EBV
Ac anti-VCA: IgM présent pendant 4S: les seuls spécifiques de la PI
Ac anti-EBNA: apparition tardive (+3M) et persistance à vie

Bilan hépatique:
Cytolyse hépatique modérée (TA = 3-4N) fréquente

+++++
Remarque: chez l’enfant
MNI-test souvent faux négatif / faire sérologie complète ++
+++++



Traitement

Repos au lit +/- arrêt de travail si besoin
Antalgiques – antipyrétiques si besoin
!! Pas d’amoxicilline: cf rash cutané dans 90% des cas
Corticothérapie seulement dans les formes compliquéee sévères

13

Hémoglobinurie paroxystique nocturne

Maladie acquise et clonale

Mutation d'un progéniteur médullaire avec envahissement de la moelle -> empêché fixation de certaines protéines sur diverses cellules sanguines notamment des hématies

Or ces protéines inactivent l'action du complément.

La nuit, pH sanguin diminue et l'activité du complément augmente -> hémolyse intra-vasculaire nocturne avec hémoglobinurie

Ttt :
Ac monoclonal dirigé contre le complément
Déficit en complément (immunité inée) -> sensibilité aux germes encapsulés
Prevention


14

Anémie immuno-allergique
Médicaments responsables

B-lactamine
(Se fixe sur Mb globule rouge et induit formation d'Ac)

Quinine, sulfamide, rifampicine, isoniazide
(Formation de complexe immun : medct + protéine plasmatique + Ac + adsorption Mb -> activation complément)

15

Étiologies d'anémie par carence martiale
A rechercher à l'interrogatoire +++++

Hémorragies chroniques

Hémorragies digestives (PMZ)

UGD / oesophagite peptique ulcérée

Cancers: oesophage / estomac / grêle / colorectal

MICI: maladie de Crohn (grêle) ou RCH (colon/rectum)

!! pas d’anémie dans les hémorroïdes (en général)


Hémorragies gynécologiques (PMZ)

Méno-métrorragies / dispositif intra-utérin (stérilet)

Fibrome / cancer de l’utérus / endométriose, etc.

Grossesse répétées


Autres étiologies hémorragiques

Néphrologiques: hématurie macroscopique +/- SN (fuite de transferrine)

Psychiatrique: Sd de Lasthénie-Ferjol (hémorragies volontaires et cachées)



Etiologies non hémorragiques

Malabsorption: Crohn / maladie coeliaque / résection / géophagie..

Carence d’apport: rare en France (végétarien strict) / fréquent si PVD

Majoration des besoins: chez le nourrisson / pendant la grossesse




Interrogatoire +++

Rechercher antécédents d'anémie ou de ttt par supplémentation martiale


En faveur d’une cause gynécologique
Ménorragies / règles abondantes / métrorragies / fibromes

Dispositif intra-utérin (stérilet) / nombre de grossesse / DDR


En faveur d’une cause digestive

Atcd d’UGD / prise d’AINS/AVK/Aspirine / notion de douleur ulcéreuse

Atcd familiaux de cancer colo-rectal (Lynch/HNPCC) / notion de polype / AEG

Notion d’hémorragie digestive : hématémèse / rectorragie / méléna

En faveur d’une cause non hémorragique

Pour malabsorption = atcd de MICI / chirurgicaux (résection) / diarrhée

Pour carence: régime alimentaire +/- enquête alimentaire
Amaigrissement/anorexie/troubles des conduites alimentaires

Pour un facteur favorisant: prise d’anticoagulants / aspirine



Examen physique

Rechercher saignement exteriorisé: épistaxis / hémoptysie / hématurie

TR systématique (PMZ) : recherche rectorragie ou méléna

Si femme = TV + ex. gynéco complet dont examen au spéculum

16

Examens complémentaires anémie par carence martiale

Pour diagnostic positif

Hémogramme +++
NFS
anémie: [Hb] < 12g/dL (F) ou
microcytaire: VGM < 80µm3
hypochrome: CCMH < 32 %
arégénérative: réticulocytes < 120 000/mm3
(en pratique: réticulocytes inutiles si anémie microcytaire hypochrome)

Plaquettes: thrombocytose modérée fréquente

Frottis sanguin: microcytose / hypochromie / anisocytose / poïkilocytose

Bilan martial: !! RMO
En 1ère intention devant toute anémie microcytaire
seulement la ferritinémie = ↓↓ (< 50µg/L) +++


Pour diagnostic étiologique

Examen systématiques

1) Bilan inflammatoire: CRP-fibrinogène (éliminer une anémie inflammatoire)

2) Si femme = Cs gynéco: en 1ère intention si menstruations ou suspicion

Puis si normaux: faire dans l’ordre

1. EOGD: recherche UGD / oesophagite / défaut d’absorption (biopsies ++)

2. Coloscopie: Si EOGD negative / recherche MICI et CCR

3. Exploration du grêle: transit ou entéroscanner ou vidéo-capsule (++)

Remarque
En pratique: exploration du grêle seulement si échec d’un Tt d’essai



Diagnostics différentiels = ceux d’anémie microcytaire

Anémie inflammatoire +++
Rechercher inflammation clinique + VS/CRP systématiques
!! Bilan martial différent: CTF diminué et Ferritine augmentée

Thalassémie hétérozygote (β thalassémie mineure ++ )
Bilan martial différent : ferritine N ou ↑ / [Fer] sérique = ↑
Si doute, faire EP de l’Hb: HbF ↑ / HbA2 > 3.5%

Autres étiologies
Anémies sidéroblastiques: !! rarement microcytaires / cf item 161
Intoxication au plomb: saturnisme

17

Traitement anémie par carence martiale

Prise en charge

En ambulatoire hors complication

!! Information du patient sur les ES de la supplémentation martiale


Tt symptomatique

Supplémentation martiale
Fer en PO = fumarate de fer (Tardyféron®: contient de la vitamine C)
Si malabsorption : IV attention veinotoxique, éviter IM.
200mg/j / en prises fractionnées / au milieu des repas (cf tolérance digestive)
Prise quotidienne / durée: ≥ 4 mois / jusqu’à normalisation de la férritinémie M4

Supplémentation en folates
Spéciafoldine® de soutien systématiquement associée ≥ 1er mois


Tt étiologique +++

!! Ne jamais oublier (PMZ)
Ex: IPP si UGD / ablation du stérilet..

Traitement préventif
= supplémentation en fer pour les populations à risque
Indications: transfusion autologue / femme enceinte ou NN carencés


Surveillance

Clinique
Efficacité: disparition du syndrome anémique / tolérance

Effets secondaires de la supplémentation martiale +++
-Coloration des selles en noir
-Digestifs [transit / douleurs / nausées]
-Céphalées +/- vertiges

Paraclinique
Dosage des réticulocytes à J8: « crise réticulocytaire » (en pratique: inutile)

RMO = ferritinémie à M4 (!! et si ferritinémie normale → arrêt du Tt)

En pratique: NFS + ferritinémie à M1 / M4 / M6 (absence de rechute)



Si pas d’amélioration sous Tt, rechercher

Mauvais observance ou sous dosage

Mauvais diagnostic étiologique: l’hémorragie persiste +++

Carence en folates associée (la macrocytose était masquée)

β-thalassémie mineure associée (cf ECN 09)

Malabsorption: la voie PO inefficace = Veinofer® en IVL (éviter IM!)

Pathologie psychiatrique = syndrome de Lasthénie de Ferjol

18

Anomalies NFS frottis

Globules rouges

Hémoglobine (Hb): H = 13-17 g/dL ; F = 12-16 g/dL

Hématocrite (Ht): H = 38-50 % ; F = 38-45 %

Volume globulaire moyen (VGM): 80/82 – 98 µm3
Concentration corpusculaire moyenne en Hb (CCMH): 32-36 % (ou g/dL)
Teneur corpusculaire moyenne en Hb (TCMH): 28-32 pg

Réticulocytes: 20 000 – 120 000/mm3 (1-2 % des GR)
!! Remarque
si anémie: les réticulocytes devraient augmenter (compensation)
donc si anémie et réticulocytes < 120 000/mm3 = arégénératif


Leucocytes

Leucocytes totaux: 4000 – 10 000/mm3

Polynucléaires:
PNN = 1500 – 7000/mm3
PNE : < 500/mm3
PNB : < 100/mm3

Lymphocytes: 1500 – 4000/mm3

Monocytes: 200 – 800/mm3

Plaquettes : 150 000 – 400 000/mm3


Anomalies du frottis sanguin

Anisocytose
taille différente → érythropoïèse anormale

Poïkilocytose
forme différente → érythropoïèse anormale

Schizocytes
GR fragmentés → hémolyse mécanique (MAT)

Drépanocytes
GR falciformes → drépanocytose

Sphérocytes
GR ronds et petits → sphérocytose (Minkowski-Chauffard)

Corps de Jolly
inclusion basophiles → asplénie (réelle ou fonctionnelle)

Corps de Heinz
agrégat d’Hb → hémoglobinose H / déficit en G6PD

Corps de Auer
granulations anormales des blastes → LAM (M3-M2 ++)

Hématies ponctuées
ponctuations basophiles → saturnisme / SMD




Facteurs de variation physiologique

Age et sexe +++

[Hb] ↑ chez le nouveau-né: anémie si Hb < 13.5g/dL

GB ↑ chez l’enfant: leucocytes > 10 000/mm3 +/- lymph > PNN

Sexe: pour hémoglobine et hématocrite: H > F (cf supra)

Ethnie: sujets de race noire: Hb ↓ (~1g/dL) et neutropénie fluctuante fréquente

Grossesse: Hb ↓ (cf hémodilution): anémie si Hb < 11g/dL et ↑ leucocytes et P

Tabac: polyglobulie et hyperleucocytose (PNN ++)

Altitude: polyglobulie et thrombocytose (slt si ≥3S à >3000m)

Exercice physique: hyperleucocytose rapidement régressive

19

Indication myélogramme et BOM

Devant pancytopénie arégénérative → myélogramme +++
Systématique si pancytopénie centrale (PMZ)

pose le diagnostic de:

Myélofibrose: os dur et aspiration difficile à la ponction

Aplasie: moelle pauvre sans envahissement ni myélofibrose

Etiologie: leucémie aiguë / myélome / lymphome / métastases



Devant MO pauvre au myélogramme → biopsie ostéo-médullaire (BOM)

Indispensable en cas d’aplasie ou de myélofibrose
Utile pour lymphome / métastase (mais non obligatoire)

20

CAT hémorragie sous AVK
Item 182
Ici hématome du psoas

1. Hospitalisation 111

2. Arrêt des AVK (PMZ)-Arrêt des antihypertenseurs 121

3. Discuter un geste d'hémostase : artérioembolisation si instabilité hémodynamique

4. Antagonisation des AVK 131

+ Vitamine K 10 mg per os ou IVL

+ Concentrés de Complexes Prothrombiniques 25 UI/kg soit 1 mL/kg

->contrôle INR à 30 minutes + administration de CCP complémentaire si INR >1,5

5. Transfusion de culots globulaires

6. Prise en charge antalgique
+ position antalgique
+ mesures physiques : vessie de glace, surélévation de Ia cuisse ( respect du psoïtis)
+ traitement médicamenteux : antalgiques de palier 3 d'emblée-titration morphinique
doses adaptées à l'insuffisance rénale, Association synergique à un antalgique de palier1 type Paracétamol lg × 4/j
Mesures associées : laxatifs, antiémétiques 111

Surveillance :
clinique : EVA, FR, conscience, transit, diurèse, pression artérielle, FC, signes de choc
paraclinique : NFS, volume de I'hématome (écho /TDM)



Une hémorragle grave, ou potentiellement grave, dans le cadre d'un traitement par
AVK est définie par la présence d'au moins un des critères suivants :

hémorragie extériorisée non contrôlable par les moyens usuels ;

instabilité hémodynamique : PAS ( SOmmHg ou diminution de 40 mmHg par rapport à la PAS habituelle, ou PAM ( 65 mmHg, ou tout signe de choc ;

nécessité d'un geste hémostatique urgent : chirurgie, radiologie interventionnelle,
endoscopie,

nécessité de transfusion de culols globulaires,

localisation menaçant Ie pronostic vital ou fonctionnel, par exemple :

hémorragle lntracränlenne el Intraeplnale,
hémorragie irltraoculaire et rMro-orbilaire,
hémothorax, hémo et rétropérltolne, hémopérlcarde,
hématome musculaire lxofond etlou syndrome de loge,
hémorragie digestive aiguë,
hémarthrose.

S'il n'existe aucun de ces Critères, I'hémorragie esl qualifiée de non grave.

21

Amylose AL

Secondaire à myélome à chaînes légères (lambdas)

Examen anatomopathologique d'une biopsie peu invasive :
BGSA
Muqueuse rectale
Graisse sous-cutanée

Recherche de dépôts extra-cellulaires fibrillaires prenant la coloration au rouge Congo, et biréfringent en lumière polarisée.
Immunohistochimie/immunofluorescence, affirment le dépôt de chaînes légères lambda.


Atteinte cardiaque
ETT : cardiopathie hypertrophique
Troponine/BNP : pronostic

Atteinte neurologique : neuropathie périphérique et vegetative : sd du canal carpien, sd dysautonomique
ENMG

Atteinte rénale
Protéinurie des 24h et albuminémie

Atteint digestive
Macroglossie, malabsorption, HSMG

Atteinte cutanée
Fragilité capillaire, dépôts amyloïdes

Sd hémorragique


Hématome en lunettes péri-orbitaires
(Post biopsie muqueuse rectale +++)

22

Agranulocytose médicamenteuse

- Généralités

Définitions
Neutropénie = PNN < 1500 /mm3
Discrète si PNN = 1000 – 1500/mm3
Modérée si PNN = 500 – 1000/mm3

Sévère si PNN < 500/mm3
Agranulocytose = PNN < 500 /mm3

En théorie, agranulocytose si disparition des PNN circulants (< 100/mm3)
En pratique, agranulocytose si neutropénie sévère: PNN < 500/mm3


Physiopathologie: distinguer 2 types d’agranulocytoses médicamenteuses ++

Mécanisme immuno-allergique
Mdt fixé sur PNN + Ac dirigés contre Mdt = activation du complément → lyse
→ agranulocytose brutale / ISOLÉE / dose-indépendante / délai ↓ si réintroduction

Mécanisme toxique (aplasie médullaire)
Toxicité directe du médicament sur les précurseurs médullaires (!! pas que PNN)
→ agranulocytose progressive / avec cytopénies / dose-dépendante / même délai



Germes responsables des infections chez le neutropénique
Bactéries Gram(+) (60%): staphylocoques / streptocoques
!! Remarque: germe non retrouvé dans 1/4 des cas




- Etiologies


Agranulocytose médicamenteuse aiguë (immuno-allergique)

Anti-thyroïdiens de synthèse: carbimazole ++ (Néomercazole®) / propylthiouracile
Antalgiques: amidopyridine et noramidopyrine (Viscéralgine®, Avafortan®..)
Anti-inflammatoires: phénylbutazone (Butazolidine®) / aspirine
Anti-épileptiques: carbamazépine ++ (Tégrétol®) / phénytoïne / phénobarbital
Neuroleptique: clozapine (Leponex®) ++
Antibiotiques: pénicilline / sulfamides / céphalosporine


Agranulocytose dans le cadre d’une aplasie médullaire (toxique)

Aplasie post-chimiothérapie (+++)
Complication de toutes les chimiothérapies (cf item 141)
Aplasie médullaire attendue et prévisible (Tt des hémopathies ++)

Aplasie médicamenteuse accidentelle
Antibiotiques: sulfamides / macrolides / pyriméthamine (Malocide®)
Anti-inflammatoires: D-pénicillamine / sels d’or




- Diagnostic

Examen clinique

Interrogatoire

******
Prises médicamenteuse: interrogatoire « policier » recherchant toutes les prises
Anamnèse: résultat de la dernière NFS ++ / notion de frissons

Déterminer l’IMPUTABILITÉ du médicament

- imputabilité intrinsèque: liée au patient: chronologie / sémiologie
- imputabilité extrinsèque: liée à la littérature: effet connu du médicament


Examen physique
Diagnostic positif : tableau infectieux atypique
Fièvre d’installation brutale / sepsis associé (tachycardie / polypnée..)
******
Ulcérations des muqueuses associées: angine ulcéro-nécrotique +++
******
Retentisssement: recherche des signes de gravité (PMZ)
Septiques: SRIS / sepsis sévère (PAs < 90mmHg) / choc (cf item 104)
Autres: hémodynamiques / neurologiques / respiratoires / terrain (cancer)


Orientation étiologique

Rechercher un foyer infectieux (PMZ)
!! Foyer infectieux: inconstant / non retrouvé dans la majorité des cas
Examens: cardio (endocardite) / pneumo / ORL / cutané / neuro / BU
*****
NPO examen du KT central (PAC): rechercher signes inflammatoires
*****

IMPORTANT
Orientation vers le mécanisme: cytopénies associées
Rechercher un syndrome anémique et/ou hémorragique associé +++
--> Présents si aplasie médullaire toxique et absents si immuno-allergique


Examens complémentaires
*****
!! AUCUN examen ne doit retarder la prise en charge (PMZ)

Pour diagnostic positif
Hémogramme (NFS-Plaquettes)
Pose le diagnostic positif: agranulocytose = PNN < 500 /mm3
!! Recherche des cytopénies associées = aplasie médullaire (toxique)

******
Ponction médullaire pour myélogramme +++

1) Dans le cadre d’une agranulocytose immuno-allergique
Myélogramme indispensable: doit être systématique
signes positifs: disparition de la lignée granuleuse ou pseudo-blocage PNN au stade promyélocytes
signes négatifs (++): richesse normale (≠ aplasie) / pas d’envahissement

2) Dans le cadre d’une aplasie médullaire post-chimiothérapie
Agranulocytose attendue donc myélogramme inutile
Objectiverait une moelle pauvre avec atteinte globale

3) Dans le cadre d’une aplasie médullaire accidentelle
Myélogramme systématique: moelle très pauvre / atteinte globale
→ BOM indispensable pour objectiver l’absence de myélofibrose +++


Pour diagnostic étiologique

Pour rechercher un germe: bilan infectieux
*****
Urgence: hémocultures sur KT central et en périphérie en simultané (PMZ) : différentiel de pousse > 2h
Systématique: radio thorax / ECBU (!! absence de leucocyturie attendue)
Recommandés: prélèvements bucco-pharyngés / coprocultures


Pour rechercher un médicament (rare en pratique)
Ac anti-PNN / anti-leucocytotoxiques / cultures de progéniteurs granuleux


Pour évaluation du retentissement
Hémostase (TP-TCA) / Bilan inflammatoire (VS-CRP et EPP)
Bilan hépatique (TA-PAL-GGT) / Bilan rénal (créat-urée-iono)


Bilan pré-transfusionnel (groupe-Rh-RAI) en cas d’aplasie post-chimio


Diagnostics différentiels: devant une neutropénie isolée

Neutropénie infectieuse: tout sepsis (par hyperconsommation) / virus (MNI / VIH)

Neutropénie sur hémopathie: LAM pro-myélocytaire (M3) ++ : corps de Auer

Neutropénie auto-immune: syndrome de Felty (PR: cf item 121) / LED / Wegener

Neutropénie par margination: sujets de race noire / PNN > 500/mm3




- Traitement

Prise en charge

Dans le cadre d’une agranulocytose médicamenteuse aiguë (immuno-allergique)

Urgence thérapeutique vitale / hospitalisation systématique: REA (++) si sepsis
*****
Isolement protecteur (hygiène stricte, masque, gants, surblouse, surchaussures)
******
!! Arrêt de TOUS les médicaments (et pas seulement celui suspecté) (PMZ)

Dans le cadre d’une aplasie fébrile post-chimiothérapie (toxique)

Tt ambulatoire ssi tous les critères sont réunis (le plus fréquent en pratique)
1) pas de signes de gravité cliniques (frisson / AEG / intolérance digestive)
2) pas de foyer infectieux identifié (PAC ++) / terrain pas fragile
3) aplasie prévue de courte durée (< 7J: chimiothérapie de tumeur solide)
4) bonne observance / entourage présent / Cs de contrôle à +48H
5) pas d'antécédents d'infections à bactéries résistantes

Sinon hospitalisation (!! en pratique aux ECN: aplasie fébrile = hospitalisation)
en médecine ou en REA si signe de gravité / en urgence

*****
isolement protecteur (gants / surblouse / chambre seul)
*****
!! ablation du KT central en urgence si suspicion (PMZ)
*****

Antibiothérapie (PMZ)

Indications
Systématique / en urgence / après examens bactériologiques (hémocultures) / sans attendre les résultats

Probabiliste / bactéricide / parentérale / double / large spectre / adaptation II

Durée: selon foyer infectieux si retrouvé / jusqu’à la sortie de neutropénie sinon ou disparition de la fièvre

Modalités
En cas de prise en charge hospitalière (+++)
bi ou tri-ABT / probabiliste / parentérale / à débuter avant les résultats

β-lactamine à large spectre: active sur pyocyanique et autres BGN

consensus: Tazocilline® + Amiklin® +/- vancomycine si KTC suspect

En cas de fièvre persistante
à 48H ou point d’entré cutanée: ajout vancomycine contre staph Méti-R

à 72H ou malgré vancomycine: ajout anti-fongique systémique (amphotéricine)


Remarque: en cas de prise en charge ambulatoire d’une aplasie (!! pas aux ECN)

bi-thérapie / probabiliste / PO / active sur pyogènes, entéroB, anaérobies

consensus: Augmentin® 1g x3/j + ciprofloxacine (Ciflox®) 500mg x2/J



Tt symptomatique

Si sepsis sévère: remplissage par cristalloïdes 500cc/15min +/- NAd si échec (choc)

Antipyrétique: paracétamol IV (en pratique: selon tolérance clinique: éviter si possible)

Transfusions: en cas d’anémie ou thrombopénie associée sur aplasie médullaire


Selon contexte: bains de bouches pluriquotidiens, décontamination digestive, etc

******
Facteurs de croissance granulocytaires: G-CSF
Pas d’AMM mais souvent utilisés si sepsis ou agranulocytose prolongée
En pratique: pas en curatif mais en préventif (ex: P° II si chimiothérapie)



Tt étiologique
!! NPO si foyer retrouvé: Tt de la porte d’entrée (PMZ)


*****
!! Remarque: en cas de PAC ou KT central présent, points importants (4)
Recherche de signes inflammatoires locaux cutanés
Hémocultures simultanées en périphérie et sur KTc
Toujours discuter l’ablation de la chambre si doute
ABT anti-staph: ajout de la vancomycine à la biABT


Mesures associées

1) En cas d’agranulocytose médicamenteuse aiguë

Interdiction A VIE du médicament incriminé
Signaler l’accident
Déclaration à la pharmacovigilance (cf item 181, PMZ)
Courier au médecin traitant

Education du patient +++
Liste des médicaments contre-indiqués
Contre-indication de l’auto-médication
Port de carte avec nom des médicaments / du MT
Ordonnance de NFS: en urgence en cas d’angine


2) En cas d’aplasie médullaire post-chimiothérapie
Bains de bouches: pour prévention de la candidose buccale


En cas de prise en charge ambulatoire (!! pas aux ECN)
Ordonnance: NFS à +48h (+/- hémocultures / ECBU / RTx)
Education du patient: Cs en urgence si la fièvre s’aggrave



Surveillance
Clinique: température pluriquotidienne / constantes (FC/FR) / hémodynamique
Paraclinique: NFS quotidiennes (normalisation ~ 15J) / hémocultures si frisson


Synthèse pour questions fermées
Quels sont les 2 types d'agranulocytose médicamenteuse ?

- Immuno-allergique

- Toxique

Quel est l'examen indispensable pour faire le diagnostic d'agranulocytose immuno-allergique ?

- Ponction médullaire pour myélogramme à la recherche d'une disparition de la lignée granuleuse (et surtout éliminer les autres diagnostics +++)

23

Étiologie thrombopénie

- Etiologies


Thombopénies centrales


Thrombopénies acquises +++

Si insuffisance médullaire globale

Envahissement: leucémie / lymphome / myélome / métastase
Aplasie médullaire ou myélofibrose (BOM)
Syndrome myélodysplasiques (cf item 161)
Carence en B9 ou B12 (thrombopoïèse inefficace)

Si atteinte mégacaryocytaire sélective

Médicaments: sulfamides / AINS / thiazidiques (PMZ)
Alcool: intoxication éthylique aiguë (PMZ)


Thrombopénies constitutionnelles (rares)

Amégacaryocytose congénitale / Maladie de Fanconi
Thrombopénies congénitales (May-Hegglin / Bernard-Soulier, etc)



Thrombopénies périphériques (3×3)


Par destruction plaquettaire (immunologique ++)
Tous caractérisés par la présence d’Ac anti-plaquettes

Purpuras thrombopéniques auto-immuns (PTAI)

Purpura thrombopénique idiopathique (PTI)
Maladies auto-immunes: LED (syndrome d’Evans avec AHAI)
Leucémie lymphoïde chronique (cf item 163)
!! Toute infection virale: VIH-VHC / MNI / GEV..

Thrombopénies immuno-allergiques (complexes immuns)
Thrombopénie immuno-allergique à l’héparine (TIAH: cf item 182)
Autres: quinine / thiazidiques / sulfamides / anti-épileptiques, etc.

Thrombopénies par allo-anticorps
Thrombopénies post-transfusionnelles (allo-Ac anti-PLA1)
Thrombopénie néonatale: allo-immunisation foeto-maternelle


Par hyperconsommation plaquettaire (infectieuse ++)

Coagulation intra-vasculaire disséminée (CIVD) (PMZ)
!! 1ère étiologie à éliminer devant toute thrombopénie. cf item 339
Bilan: TCA↑ – TP ↓ / ↑ D-dimères – ↓ Fibrinogène / ↓ F.V – F.VIII

Thrombopénies infectieuses
Infections bactériennes: bactériemie à pyogènes ++ (modérée sinon CIVD)
Paludisme (si voyage) / pupura fulminans (méningocoque ou pneumocoque)

Micro-angiopathies thrombotiques (MAT)
Diagnostic devant association avec anémie hémolytique + schizocytes au frottis
Syndrome hémolytique urémique (SHU, enfant) / PTT: adulte (cf item 134)

Thrombopénies mécaniques
circulation extra-corporelle / valve cardiaque mécanique


Par anomalie de répartition (séquestration ++)

Hypersplénisme: quelque soit la cause de la splénomégalie (cf item 332)
Dilution: transfusion ou perfusion massive
Grossesse: au 3ème trimestre ++


24

Signes de gravité devant un Purpura

Signes cliniques de gravité devant un purpura :

 Fièvre associée ?

 Céphalées, syndrome méningé, signes d’hypertension intracrânienne ou de
localisation neurologique ? (hémorragie cérébro-méningée ?)

 Troubles visuels ? (hémorragies rétiniennes ?)

 Signes d’hémorragie viscérale (digestive : douleurs abdominales, rectorragie,
méléna, hématémèse ; urinaire : hématurie ; pulmonaire : hémoptysie)

 Bulles hémorragiques intra-buccales

Score de Buchanan élevé ?

Signes de choc (tolérance du syndrome hémorragique)

25

Rituximab

Anticorps monoclonal anti-CD20
Entraînant une déplétion lymphocytaire B par induction de l’apoptose des lymphocytes B (en sus de leur effet sur l’ADCC, la CDC, l’opsonisation et la facilitation de la phagocytose).
Effets secondaires :
 Lors de la première perfusion : anaphylaxie / hypersensibilité / syndrome de
relargage cytokinique potentiellement grave ; fièvre, frissons, bronchospasme
 Infections bactériennes, virales (VHB, LEMP) et parasitaires, favorisées par
l’hypogammaglobulinémie
 Neutropénie et agranulocytose retardées dans les 1 à 9 mois suivant le traitement

26

Myélogramme / BOM

•Définition :
Aspiration de moelle osseuse au moyen d’un trocart
Autre terme = cytoponction médullaire
Prélèvement permettant une analyse quantitative et qualitative des cellules hématopoïétiques

Le myélogramme est indiqué dans différents situations :

- en cas d'anomalie quantitative ou qualitative des cellules sanguines visibles sur l'hémogramme (ou numération formule sanguine), en particulier s'il existe une atteinte de plusieurs lignées (faisant suspecter un défaut de production par la moelle) ou si on a vu sur le frottis sanguin des cellules anormales (suspicion d'hémopathie maligne)

- en cas de suspicion d'hémopathie maligne (leucémie, lymphome, myélome) même si l'hémogramme est normal ;
Pour rechercher des métastases médullaires d'une tumeur solide (une biopsie ostéo-médullaire peut aussi être nécessaire)


•Buts :
–Diagnostic : anomalie de la NFS (origine centrale ou périphérique)
Ex: myélodysplasies, leucémies aiguës, myélomes, PTI, syndrome d’activation macrophagique…
–Suivi de maladie résiduelle
–Pronostic : analyses cytogénétiques
–Cultures bactério-, viro-, parasitologique
–PCR parvovirus B19, HHV8

•Localisation :
Dans les os courts et plats (sternum, crête iliaque)

•Contre-indications
–Infection cutanée localisée
–CIVD
–Ponction sternale contre-indiquée si :
•Sternotomie
•Radiothérapie
•Enfants < 15 ans
® Réaliser une ponction iliaque
•Précautions :
–Non à jeun
–En cas de traitement anticoagulant :
•AVK  relais HBPM et sauter la prise de la veille au soir
–Réalisable même si plaquettes < 10 000 /mm3

•Risques du geste :
–En sternal : traversée du sternum  perforation de l’aorte, médiastinite, ou pneumothorax
–En iliaque: hématome au point de ponction





•Définition :
Prélèvement d’une carotte osseuse d’ 1 à 2 cm de long pour une analyse histologique (labo d’anatomo-pathologie)

•Buts :
–Diagnostic : lymphomes, métastases médullaires, granulomatoses, syndromes myéloprolifératifs, aplasies médullaires, myélofibroses
–Bilan d’extension des lymphomes

• Localisation :
Crète iliaque postérieure (éviter en antérieure)

•Contre-indications :
–CIVD
–Infection cutanée localisée
–TP < 50%
–Ratio TCA > 1.2
–Plaquettes < 50 000/mm3
–Traitement anti-agrégant plaquettaire

•Risques du geste : ostéite, hématome


27

Transfusions de produits sanguins

Information et consentement oral (pas de consentement écrit) (PMZ)


Transfusion de globules rouges

Préparations particulières des CGR

standard
Groupé ABO et Rh(D)
Déleucocyté (depuis 98)
pas d’atcd particuliers

phénotypé (PMZ)
Groupé pour tous les Ag rhésus (DCEce) et Kell
- RAI positive
- femme jeune
- polytransfusé

déplasmatisé
protéines < 0.5g
- Déficit en IgA
- Atcd d’incompatibilité protéique

irradié
Mitose des leucocytes bloquées par radiations
- Prévention de la GVH chez ID
- Polychimiothérapie (LA)

Remarque: intérêts de la déleucocytation
>Eliminer les virus leucotropes (VIH ++ / EBV-CMV-HTLV)
>Diminuer le risque d’allo-immunisation HLA anti-leucoplaquettaire


Indications

Anémie aiguë
[Hb] < 7g/dl chez un patient sans atcd (!! à moduler selon tolérance clinique)
[Hb] < 8g/dL si atcd cardio-vasculaire
[Hb] < 10g/dL si SCA ou IC

Anémie chronique
[Hb] < 6g/dL chez tout patient (sauf étiologie traitable: carentielle ou IRC)
[Hb] < 8g/dL si patient > 65ans
[Hb] < 10g/dL si IC ou IRespC non tolérées

Modalités

Bilan pré-transfusionnel +++

Clinique = interrogatoire
Atcd: FdR d’allo-immunisation (grossesse) / atcd transfusionnels (C°)

Information et consentement oral (pas de consentement écrit) (PMZ)

Paraclinique
+++++
2 déterminations sur 2 prélèvements différents = médico-légal (PMZ)
Groupes ABO / Rhésus complet (si CGR phénotypé) + Kell / RAI < 72h
+++++
!! sérologies VIH/VHC et ALAT ne sont plus obligatoires (depuis 2006)


Prescription


Ordonnance +++ (11)

Identification: du malade / du médecin / du service / signature-tampon

Date et heure: de la demande / celle prévue pour la transfusion +++

Indication / dernière NFS / nature (phénotypés) et nombre de CGR (2)

Degré d’urgence (« vitale immédiate » = O- / « vitale » = pas de RAI-30min)

!! NPO de joindre la carte de groupe + RAI (< 72h)


Nombre de culots à transfuser
Règle de Gilcher
En pratique, retenir: 1 CGR = 1g/dL de [Hb] à augmenter


Règles transfusionnelles

Autant que possible: transfusion en iso-groupe ABO / iso-rhésus D +++

Si urgence et isogroupe non disponible: transfusion O négatif

Sinon: AB = « receveur universel » / O = « donneur universel »
Rh+ peut recevoir du sang Rh+ ou Rh- / Rh- doit recevoir Rh-

Réalisation

Dans les 6h après arrivée des CGR / vérifier conformité du produit reçu

Vérifications ultimes au lit du malade par l’infirmière (PMZ)
1) Contrôle de la concordance d’identité entre le patient et la carte de groupe
2) Contrôle de la concordance entre la carte de groupe et la poche de CGR
3) Vérifier la présence d’un médecin dans le service (obligation médico-légale)
4) Contrôle compatibilité ABO par épreuve globulaire (de Beth Vincent)


Surveillance
Contrôle de l’efficacité = NFS (non systématique en pratique)
Information du patient et du médecin traitant: orale et écrite (formulaire)

*****Bilan à +3 mois: recherche de RAI (sérologies ne sont plus obligatoires)*****




Transfusion de plaquettes

Préparations particulières des CP :

- Concentrés plaquettaires standards (CPS)
Mélange de 5-6 unités plaquettaires de donneurs différents
- Concentrés plaquettaires d’aphérèse (CPA)
Plaquettes obtenues d’un seul donneur / à préférer si transfusions répétées


Indications

Curatif: transfusion devant toute thrombopénie avec syndrome hémorragique ++

Préventif: thrombopénie centrale < 20 000/mm3 (!! pas si périphérique: PTI = PMZ)

Acte invasif: si thrombopénie < 50 000/mm3 (100 000/mm3 si opthalmo/neurochir)


Modalités
Bilan pré-transfusionnel (idem CGR)
Clinique: atcd de transfusion / d’allo-immunisation / information du patient
Paraclinique: sur 2 prélèvements: groupe ABO / Rhésus (D) / RAI < 72h

Prescription
Identification (malade/médecin, etc) / date et heure (demande/transfusion)
Indication et type de CP / poids du patient / dernière numération plaquettaire

Nombre de CP : 1 CP pour 10 kg de poids corporel

Réalisation
Dans les 6h après arrivée des CP / vérifier conformité du produit reçu
Vérifications ultimes au lit du malade +++: concordance d’identité et de groupe

!! Remarque:
Si obligation de transfuser des CP Rh+ chez femme en âge de procréer Rh-
→ prévention de l’allo-immunisation par Ig anti-D dans les 72h

Surveillance
Contrôle de l’efficacité = clinique (Sd hémorragique) / NFS-P
Information du patient et du MT: orale et écrite (récapitulatif)
Bilan à +3 mois: recherche de RAI (sérologies ne sont plus obligatoires)




Transfusion de plasma

Préparations particulières des PFC
- PFC viro-atténué: 1 PFC = 100 dons / destruction des VIH/VHC/VHB, etc
- PFC sécurisé: 1 PFC = 1 don / contrôle sérologique du donneur à J 120


Indications = limitées ++
1) Coagulopathie de consommation (CIVD) avec troubles de l’hémostase
2) Microangiopathies thrombotiques (MAT): SHU et PTT
3) Hémorragie aiguë grave avec trouble profond de l’hémostase:
→ fibrinogène < 1g/L ou TP < 40% ou TCA > 1.5N

Modalités
Prescription sur ordonance: idem CGR et CP
Posologie: 15-20mL/kg en général



Transfusion de produits stables


Albumine humaine

Indications
- Ascite ou infection du liquide d’ascite traitées par ponctions évacuatrices
- En cas de brûlures étendues ou syndrome de Lyell
- Remplissage vasculaire chez la femme enceinte en pré-éclampsie
- Remplissage vasculaire si allergie aux colloïdes artificiels


Facteurs de coagulation (« fractions coagulantes »)
Concentré de facteur VIII = pour hémophilie A
Concentré de facteur IX = pour hémophilie B
Concentré de facteur de Willebrandt = pour maladie de Willebrandt

***Complexe prothrombinique (CCP ou PPSB) = hémorragie sur surdosage d’AVK***

Concentrés spécifiques (F.VII / F.XI / F.XIII / AT.III / prot.C) = dans déficits


Immunoglobulines

Indications des Ig polyvalentes
- Déficit immunitaire acquis en Ac = LLC / myélome
- Pathologies auto-immunes = Guillain-Barré / myasthénie / polymyosite
- Purpura thrombopénique auto-immun (PTAI) / Maladie de Kawasaki

Indications des Ig spécifiques
- Ig anti-tétantique dans prévention du tétanos
- Ig anti-D dans prévention de l’allo-immunisation +++
- Ig anti-HBs dans prévention du VHB, etc.

28

Troubles de l'hémostase et de la coagulation

Dans ce chapitre, ce qui est hyper important

- éducation du patient et mesures associées au risque hémorragique

Education du patient (PMZ)
Port de carte
CI formelle des injections en IM / des ponctions / du rasage à la lame
Contre-indication de l’auto-médication: pas d’aspirine ni AINS +++
Eviter traumatismes / sports violents / mode de vie sédentaire
CAT si hémorragie
Mesures associées +++
Vaccination contre VHB++

- penser au consentement pour les recherche génétique et le dépistage des parents


Thrombopathies

Etiologies

Thrombopathies acquises (+++)
- Médicamenteuses: AINS / aspirine / clopidogrel / anti-GPIIbIIIa (PMZ)
- Insuffisances: hépatique (sur cirrhose) / insuffisance rénale (IRC)
- Hémopathies: SMP / SMD / LA / Ig monoclonale (myélome ou Waldenström)
- Anémies: toutes sont possibles mais seulement si Hb < 8g/dL

Thrombopathies héréditaires (rares)
Sd de Bernard Soulier (GPIb) / thrombasthénie de Glantzman (GPIIbIIIa)

Diagnostic

Examen clinique
Terrain: recherche prise médicamenteuse (PMZ) / hémopathie / atcd familiaux
Sd hémorragique: muqueuses / purpura non infiltré / pas d’hématome profond

Examens complémentaires
Hémostase I: TS ↑ et plaquettes = N
Coagulation: TP = N et TCA = N
Frottis: anomalies morphologiques des plaquettes





Maladie de Willebrand

Généralités
***La plus fréquente des maladies génétiques de l’hémostase (1% de la population)***

Transmission autosomique dominante sauf type 3 (déficit complet) mais très rare

!! Malade de Willebrand associe à la fois :
- trouble de l’agrégation (adhésion plaquettaire au sous-endothélium)
et
- trouble de la coagulation (vWF = co-facteur du F.VIII donc TCA ↑)

Diagnostic

Examen clinique
Terrain
Atcd familiaux: !! pénétrance et expression clinique très variables
Age de découverte variable – amélioration pendant la grossesse (F.VIII ↑)

Syndrome hémorragique
Hémorragies muqueuses +++ : épistaxis / gingivorragies / ménorragies

***Pas de purpura (diagnostic différentiel avec thrombopénie)***

***Pas d’hématome profond*** (≠ hémophilie) (sauf MW type 3)


Examens complémentaires

Exploration de l’hémostase
Agrégation: TS et TOP allongé, P = N (150-400 000/mm3)
Coagulation: TP = N et TCA ↑ (corrigé par sérum témoin)
!! sauf MW type II: TCA normal si F.VIII normal

Dosages spécifiques
- Facteur VIII: sera diminué (car vWF le stabilise)
- vWF Ag: dosage quantitatif (↓) et activité antigénique (ELISA)
- vWF-Rco: activité cofacteur de la ristocétine (liaison vWF-P)
Groupe sanguin ABO: groupe O

Enquête familiale +++
Recherche troubles de l’hémostase +/- consultation génétique

Type 1 : t° AD, déficit quantitatif modéré 80%
Type 2 : t° AD, déficit qualitatif 20%
Type 3 : t° AR, déficit complet

Diagnostics différentiels
Autres étiologies de TCA ↑ : hémophilie A +++ / ACC anti-F.VIII
Autres étiologies de TS et TOP ↑ : IRC / SMP / congénital (Bernard Soulie)

Etiologies de M. de Willebrand acquise: LED / Sd lymphoprolifératifs / Hypothyroidie

Traitement

Tt médicamenteux: d’appoint
- Desmopressine (libère du vWF des c. endothéliales) (en prophylactique ++)
- Tranfusion de concentré de facteur VIII / vWF

Tt local: colle biologique +/- anti-fibrinolytique (exacyl)

Education du patient (PMZ)
Port de carte de MW + carte de groupe sanguin / CAT si hémorragie

CI formelle des injections en IM / des ponction / du rasage à la lame
Eviter traumatismes / sports violents / mode de vie sédentaire

Mesures associées +++
Vaccination contre VHB
Association de patients
Prise en charge à 100% (ALD)





Hémophilies (A et B)

Généralités
Hémophilie = déficit en F.VIII (hémophilie A8) ou en F.IX (hémophilie B9)
T° récessive liée à l’X: seul les hommes sont atteints +++ / de novo: 1/3 des cas
Hémophilie A = 85% des cas d’hémophilie. p = 1 garçon/5000 (B = 1/30 000)


Diagnostic

Examen clinique
Terrain
Sexe masculin exclusivement – âge de découverte selon sévérité (attention certaines femmes sont conductrice avec une expression clinique)
Atcd familiaux (arbre généalogique): !! manquent dans 30% des cas

Syndrome hémorragique
- Hémarthroses: si forme sévère / !! dès apprentissage de la marche
- Hémorragies sur traumatismes mineurs / retardées / pas d’arrêt spontané
- Hématomes profondes: sous-cutanés étendus / musculaires (psoas +++)

Examens complémentaires

Exploration de l’hémostase

Agrégation: TS et TOP = N et plaquettes = N

Coagulation: TP = N et TCA ↑ (corrigé par sérum témoin)

Dosages spécifiques
- Dosage F.VIII (A) et F.IX (B): sévérité corrélée au taux restant
Le taux de FVIII ou IX est stable pour un hémophile tout au long de sa vie

- Dosage vWF: cf diagnostic différentiel (TP N et TCA ↑)

Enquête génétique (PMZ)
Après consentement éclairé / en consultation de génétique
Pour dépistage d’une femme conductrice (obligatoire ou possible)
Dépistage anténatal: seulement si sexe = M et étude familiale informative


Complications

Complications hémorragiques
- Arthropathie hémophilique: si répétition des hémarthroses +++
- Hématomes profonds graves: cérébral; plancher buccal; rétro-orbitaire..
- Hématome rétro-péritonéaux: psoïtis +/- compression vaisseaux ou nerfs

Complications transfusionnelles
- Allo-immunisation: apparition d’un ACC anti-F.VIII dans 30% des cas ATTENTION
!! à suspecter si transfusion inefficace / TCA non corrigé par sérum témoin
Autres complications des transfusion: infectieuses, etc (cf item 178)


Traitement

Prise en charge
Pluri-disciplinaire et globale (hématologue / MT / psychologue)
*****Spécialisée (centres régionaux de Tt des hémophiles)*****

Education du patient (PMZ)
Port de carte d’hémophile (taux de facteur restant ++ / Gpe / centre)
CI formelle des injections en IM / des ponctions / du rasage à la lame
Contre-indication de l’auto-médication: pas d’aspirine ni AINS +++
Eviter traumatismes / sports violents / mode de vie sédentaire

Mesures associées +++
Vaccination contre VHB++
Association de patients
Prise en charge à 100% (ALD)


Tt des hémorragies
Tt local = compression +++ tant que possible
Substitution: concentrés du facteur défectueux (F.VIII ou F. IX)





Coagulation intra-vasculaire disséminée (CIVD)

Définition
Propagation anormale du processus normal d’agrégation et de coagulation

En pratique: CIVD = production : D-dimères > 500ng/ml + consommation : P < 50 000/mm3 ou TP < 50%

Physiopathologie
Initiation
- Facteur déclenchant libérant beaucoup de FT (voie extrinsèque ++ : TP)
- Thrombine ↑↑ = activation diffuse de la coagulation: P et F. ↓↓ et Fibrine ↑↑

Conséquences

Consommation facteurs et P. → échec de l’hémostase = Sd hémorragique

Fibrine → occlusion diffuse de la micro-circulation = Sd thrombotique


Etiologies

1) Etiologies infectieuses: sepsis avec libération de toxines et lésions endothéliales

2) Lésions tissulaires massives: polytraumatismes / brûlures / rhabdomyolyse

3) Hémolyse intra-vasculaire aiguë: accident transfusionnel / drépanocytose

4) Etiologies obstétriques: mort foetale / éclampsie / hématome rétro-placentaire

5) Etiologes tumorales: LAM type 3 (blastes exprime le FT) / Burkitt (L3) / cancers solides métastatiques


Diagnostic

Examen clinique

>>>Syndrome hémorragique diffus
Purpura plaquettaire pétéchial cutanéo-muqueux diffus: gravité +++
Ecchymoses extensives à contours mal limité (« carte de géographie »)
Hémorragie si piqure / hématome / épistaxie / hématurie, etc..

>>>Syndrome thrombotique diffus
s. neurologiques: convulsions / troubles de la conscience / coma
s. pneumologiques: détresse respiratoire (embolies pulmonaires..)
s. dermatologiques: purpura nécrotique / gangrène des extrémités..
s. néphrologiques: IRA oligo-anurique (NTA) / hématurie


Orientation étiologique
NPO de rechercher un facteur déclenchant si non évident (PMZ)

Examens complémentaires (pour diagnostic positif)

Hémostase I: TS et TOP ↑ et P = ↓↓ (thrombopénie de consomation)

Coagulation: TP ↓ et TCA ↑ (consommation des facteurs de coagulation)

Fibrinolyse: D-Dimères ↑ / fibrinogène ↓ (N= 2-4g/L) / PDF ↑ (> 10 μg/ml) / complexes solubles positifs (très spécifique)

Facteurs de la coagulation: F.V / F.VIII / ATIII: tous diminués

Critères diagnostiques biologiques (SRLF 02, PMZ)
D-dimères > 500 ng/mL avec:
soit 1 critère majeur: #P < 50 000/mm3 ou #TP < 50%
soit 2 critères mineurs: #P = 50-100 ou #TP = 50-65% ou #fibrinogène < 1g/L


!! Remarque (cf item 330)
Le purpura fulminans est une forme particulière de CIVD associant:
→ purpura extensif + fièvre avec sepsis + défaillance d’organe (choc)


Diagnostics diférentiels

Fibrinolyse aiguë primitive +++
!! activation isolée de la plasmine: pas de consommation des autres acteurs
→ pas de thrombopénie / D-dimères normaux / AT normale
PDF ↑↑ et Fibrinogène ↓↓ / temps de lyse des euglobulines ↓↓ / complexes solubles absents

Insuffisance hépatique sévère
Mais D-Dimères et PDF sont normaux / contexte d’hépatopathie
!! mais une IHC sévère favorise une CIVD


Traitement

Mise en condition
Transfert en REA / urgence vitale / monitoring + scope ECG

Tt du risque hémoragique = Tt substitutif
>>>Transfusion de concentrés plaquettaires: indiqué si P < 50 000/mm3
>>>Transfusion de plasma (PFC): indiqué si TP < 40% et fibrinogène < 1g/L

!! Remarque: PPSB (uniquement dans surdosage en vitamine K) formellement CI car facteurs activés : aggrave la CIVD

Tt du risque thrombotique
!! Aucun traitement n’a fait la preuve de son efficacité (cf SRLF 02)
Ont été proposés: HNF à dose isocoagulatante (100UI/kg/24h), AT, prot.C..
Dans tous les cas: seulement si TP > 45% et P > 50 000/mm3

Tt étiologique (PMZ)
LE Tt de toute CIVD: ABT si sepsis, extraction foetale si HRP, chimiothérapie en urgence si LAM3 ...





Hypovitaminose K

Généralités
Facteurs Vit.K-dépendants: F.II (prothrombine) / F.VII / F.IX / F.X >>> "1972"
Protéines Vit.K-dépendantes: protéines C et S (inhibiteurs de la coagulation)
!! Ne sont pas dépendant de la Vit.K: facteur V / anti-thrombine / fibrinogène

!! Remarque: 30% de la Vit.K est endogène: synthétisée par flore intestinale

Etiologies

1) Malabsorption: sur cholestase / malabsorption (M. coeliaque / résection du grêle..)

2) Carence: aliments riches en Vit.K = choux / épinard / brocoli / fois / jaune d’oeuf

3) Iatrogène: antibiothérapies (par destruction de la flore intestinale) / AVK

4) Nouveau-né: carence physiologique par immaturité hépatique et de la flore


Diagnostic
Examen clinique

Chez le nouveau-né = « maladie hémorragique du nouveau-né »
Sd hémorragique cutanéo-muqueux (épistaxis / hématémèse, etc)
Risque = hémorragie méningée ou céphal-hématome

Chez l’adulte = asymptomatique +/- syndrome hémorragique
Le plus souvent asymptomatique: diagnostic sur bilan d’hémostase


Examens complémentaires

Hémostase primaire: TS = N / plaquettes = N

Coagulation: TP ↓ (< 70%) et TCA ↑ (> 1.2 N)

Dosage des facteurs
F.VII – X – IX – II sont effondrés (car Vitamine K dépendants)
+++++
F. V normal (non Vit.K dépendant): diagnostic ≠ avec IHC +++ (PMZ)
+++++

Traitement

Chez le nouveau-né:
!! Supplémentation systématique à la N et tant que allaitement
Tt curatif en cas de maladie hémorragique du NN: Vit.K en IVL à 1mg/kg

Chez l’adulte
20mg Vit.K en IVL (!! pas d’IM) / si gravité: PPSB (!! éliminer une CIVD)
Tt prévention (patient de Réa): supplémentation orale si pas d’apports





Insuffisance hépato-cellulaire

Etiologies = cirrhose +++
2 causes principales: alcool / hépatites virales (cf item 228)
Autres causes: hémochromatose / hépatites auto-immunes, etc.

Diagnostic

Examen clinique
Terrain: cirrhose connue ou intoxication éthylique

Signes de cirrhose: foie dysmorphique nodulaire / bord tranchant

Signes d’HTP: circulation veineuse collatérale abdominale / splénomégalie

Signes d’IHC: angiomes stellaires / Hémorragie Digestives sur varices œsophagiennes / faetor hépatique / érythème palmaire, etc.

Examens complémentaires

Hémostase I
plaquettes N ou thrombopénie (alcoolique)
possible thrombopathie alcoolique/cirrhotique

Hémostase II
TP ↓ et TCA ↑ (!! mais moins sensible que le TP)
F. VII – X – IX – II abaissés (synthèse hépatique)
F V diminué = marqueur de la fonction hépatique +++

INTÉRESSANT
Remarque: distinguer la part d’IHC de l’hypovitaminose K sur cholestase

Recharge en Vit.K en parentéral (puisque non absorbé car cholestase)
Puis refaire les dosages: si normalisés = pas d’IHC / cholestase seule




- Hypercoagulabilité (thromboses récidivantes)

Bilan de thrombophilie dans le cadre d’une MTEV (cf item 135)

Indications

- 1ère TVP idiopathique avant 60 ans
- Récidive de TVP idiopathique quel que soit l’âge
- atcd familiaux / TVP pendant grossesse ou sous POP
- Localisation inhabituelle (membre supérieur) / TVP bilatérale

En gros, pas de bilan si > 60 ans ou cause retrouvée

Modalités
Bilan avant la mise en route des anti-coagulants ou 1M après arrêt

****Consentement éclairé pour recherche d’une mutation du F.V et II (PMZ)****


Bilan de 1ère intention comprend (7)

1) AT III (déficit)
2) protéine S (déficit)
3) protéine C (déficit)
4) Résistance à la protéine C activée +/- mutation F.V (« de Leiden »)
5) Recherche d’une mutation de la pro-thrombine (F.II) / F. VIII
6) Recherche anti-coagulant de type lupique +/- anticardiolipines (SAPL)
7) Recherche d’une hyperhomocystéinémie


!! Remarque
NPO de rechercher un cancer devant toute TVP récidivante (PMZ)
Examen clinique (Gg/prostate/sein ++) / ex. simples (PSA, RTx..)


Diagnostic étiologique


1) Syndrome des Ac anti-phospholipides (SAPL) (cf item 117)
Hypercoagulabilité par « anti-coagulant circulant »: !! thrombogène in vivo


2) Déficit en anti-thrombine III

Physiopathologie
AT III = plus puissant inhibiteur de la coagulation / co-facteur de l’héparine
Inactive (complexation) le F.IIa (thrombine) mais aussi les F. IX / X / XI / XII

Etiologies

Déficit constitutionnel
T° AD / 5% des thromboses récividantes / sujets jeunes / atcd familiaux
!! A évoquer si thrombose sous héparine: cf déficit en AT III → inefficace

Déficit acquis (secondaire)
- Syndrome néphrotique (perte) / IHC / CIVD (hyperconsommation)
- Iatrogène: héparinothérapie à dose curative / oestroprogestatifs / L-asparaginase


Traitement: si thrombose sur déficit en AT III
Anticoagulation par HBPM (!! HNF moins efficace) +/- concentrés d’AT III
Relais par AVK PO le plus précocement possible


3) Déficit en protéine C

Physiopathologie
Prot. C = inactive (par protéolyse) les F.V et F.VIII / co-facteur = protéine S
!! Synthèse de la protéine C est Vitamine K dépendante

Etiologies
- Déficit constitutionnel: T° AD / fréquent / sujet jeune / atcd familiaux +++
- Déficit acquis (secondaire): !! prise d’AVK / insuffisance hépatique / CIVD

Traitement: si thrombose sur déficit en prot. C
Héparine puis AVK / !! dosage de la protéine C avant le relais par AVK


4) Déficit en protéine S

Co-facteur de la protéine C / synthèse Vit. K dépendante
Déficit constitutionnel de T° AD / même tableau que déficit en prot.C


5) Mutation du Facteur V (de Leiden) = résistance à la protéine C activée

Responsable d’une résistance du F.V à l’action de la protéine C activée
!! Fréquent : > 1% de la population / risque de thrombose surtout si homozygotes


Autres (ECN 04)
Mutation du facteur II (pro-thrombine)
Homocystéinémie




Synthèse pour questions fermées
2 diagnostics à évoquer devant un TOP allongé avec TP, TCA et plaquettes normaux ?

- Thrombopathie (médicamenteuses ++)
- Maladie de Willebrand

1 examen à réaliser en cas d'allongement du TCA et TP diminué ?

- Fibrinogène ou temps de thrombine (de moins en moins recommandé)

3 examens à réaliser pour diagnostiquer une maladie de Willebrand ?

- Facteur VIII (diminué)
- Antigène vWf (diminué)
- Activité cofacteur de la ristocétine

1 complication des AVK en cas de déficit en protéine C ?

- Risque de nécrose cutanée

29

Myélome multiple des os
PMZ les examens avec injection de PCI sont Ci : cf le rein / néphroprotection

- Prolifération médullaire plasmocytaire
- Ig monoclonale: IgG > IgA > légère
- Douleurs osseuses / anémie / fracture
- Myélogramme: plasmocytose > 10%
- VS / EPP-IF / EPU-IF / Bence-Jones
- Radio squelette entier ou IRM osseuse: lacune / radioT
- NFS / iono-créat / LDH-β2 / bilan inf
- DD : ostéoporose / méta vertébrale
- Corticale / > T4 / mur post. / borgne
- SD: Hb / Ca / radio / dosage pondéral
- IPI: β2m et albumine / autres FP (6)
- Chimiothérapie que si stade II ou III
- C°: AG /vaccins / hydratation / mdts
- Prise en charge 100% / psy / palliatif
- Ch. légère: VS et EPP normaux
- Fièvre = bilan infectieux / foyer
- RCP et PPS


Sur l'EPP, dire "hyper- gammaglobulinémie d'allure monoclonale", signant une "hypo-gammaglobulinémie polyclonale"



- Généralités

Définition
Myélome: prolifération médullaire monoclonale plasmocytaire
→ conduisant à l’hyper-production d’une Ig monoclonale


Epidémiologie
Sujet âgé: > 65ans / exceptionnel avant 40ans / sex ratio H > F = 1.6

Peu de facteurs de risque: irradiation / pesticide-benzène / génétiques


Physiopathologie

1) Conséquences de la prolifération plasmocytaire médullaire
- Insuffisance médullaire → pancytopénie / déficit immunitaire (infections)
- Résorption osseuse: activation des ostéoclastes (IL-6) → fractures / hypercalcémie

2) Conséquences de l’hyper-production d’Ig monoclonale
- Atteinte rénale multifactorielle: NTA par précipitation tubulaire +++ / NTI
- Amylose AL secondaire : par dépôt des chaînes légères → atteinte rénale, cardio, etc.
- Neuropathie périphérique: si action anti-myéline auto-immune (Sd POEMS)
- Autres: hyperviscosité, cryoglobulinémie (type I), etc.


Type de sécrétion
IgG (50%) > IgA (35%) > chaînes légères seules (15%) >> Ig D/E/M
Si myélome à chaines légères: κ (2/3) ou λ (1/3)




- Diagnostic


Examen clinique


Interrogatoire
Terrain
!! Patient âgé: rechercher co-morbidités et Tt

Signes fonctionnels : douleurs osseuses, AEG +++

Asymptomatique (20%) → découverte fortuite (VS / hyperCa / radio)

Douleurs osseuses diffuses +++
Quasi-constantes et souvent inaugurales (70% des cas)
Profondes / à recrudescence nocturne / résistantes aux antalgiques
Localisations classiques: crâne / rachis / bassin / os long (MS-MI)
Autres: radiculalgies, fractures spontanées ou tassement, etc.

AEG +++: asthénie / anorexie / amaigrissement
Pas de fièvre: si fièvre: rechercher un foyer infectieux ++


Examen physique

Rechercher des complications +++

Insuffisance médullaire: syndrome anémique / hémorragique / infectieux

Ostéolyse = fractures / hypercalcémie / compression médullaire, etc.

Amylose = macroglossie / insuffisance cardiaque / ecchymoses orbitaires, etc.

Pas d'adénopathies ni de splénomégalie en cas de myélome / plasmocytome possible



Examens complémentaires :

PMZ TRÈS IMPORTANT
*** !! les examens à injections d'iode sont contre indiquées +++ ***


Pour diagnostic positif

Mise en évidence de l’Ig monoclonale (bilan immunologique)


1) Vitesse de sédimentation
Presque toujours très augmentée (IgG ou IgA) : VS > 100mm à H1
!! VS normale si: myélome à chaine légère ou non sécrétant/excrétants


2) Exploration des protéines plasmatiques
Protidémie: hyperprotidémie importante: [prot] > 100g/L
EPP: pic monoclonal en γ (IgG) ou β (IgA) ou absent (chaine légère)
Immunofixation (IEPP à défaut): identification du type d’Ig +++
Dosage pondéral +++ : ↑ de l’Ig en cause et ↓ des Ig normales


3) Exploration des protéines urinaires
Bandelette urinaire: normale car ne détecte pas les chaines légères
Protéinurie des 24h: protéinurie de Bence-Jones des chaines légères
EPU: retrouve le pic monoclonal (si IgG ou IgA)
Immunofixation (ou IEPU): identification du type d’Ig ou de chaine légère


4) Radiographie squelette entier
Classiquement: F+P et bilatéral: crâne / bassin / rachis / os longs / grill costal
L'IRM s'impose petit à petit comme un examen plus sensible que les radiographies mais ne fait pas encore partie des recommandations bien qu'elle soit largement utilisée en pratique clinique.
Signes radiologiques évocateurs de myélome (3)
Lacunes (géodes) à l’emporte-pièce: sans condensation périphérique
Ostéopénie: hypertransparence diffuse pseudo-ostéoporotique
Fractures pathologiques avec érosion de la corticale (critères: cf infra)


5) Ponction médullaire (sternale) pour myélogramme +++
Mise en évidence de la prolifération plasmocytaire = pose le diagnostic
Myélogramme: riche / plasmocytes > 10% / dystrophiques +++ (c. de Mott)
Immuno-phénotypage: caractère monoclonal de la prolifération
Caryotype: facteur pronostiques: anomalies du χ13 / t(4-14) / del (17p)
!! si négatif (infiltration diffuse): n’élimine pas le diagnostic (PMZ) → BOM




Pour évaluation du retentissement


NFS-P avec frottis / hémostase
Anémie normocytaire normochrome arégénérative (multifactorielle: cf infra)
Frottis: présence d’hématies en rouleaux / rare plasmocytose circulante
Leucopénie ou thrombopénie = stade avancé (envahissement ++)
Possible leucémie à plasmocyte avec une plasmocytose circulante > 20% ou >2G/l (forme de très mauvais prognostic)


Bilan rénal et phospho-calcique

- Créatinine et clairance: recherche insuffisance rénale +++
- Hypercalcémie et hypercalciurie: cf résorption osseuse
- Dosage des chaînes légères urinaire
- Electrophorèse urinaire
- ECBU: étude du sédiment urinaire et rechercher infection
!! NPO si insuffisance rénale initiale: échographie rénale (PMZ)


IRM du rachis avec injection de Gadolinium
Indiquée si suspicion d’atteinte rachidienne ou myélome non sécrétant
→ plus sensible pour lésions osseuses: hypoS T1 se réhaussant / hyperS T2

***!! Scintigraphie: non indiquée: inutile car lésion du myélome non fixantes***


Radiographie d’une zone douloureuse
Pour recherche d’une fracture pathologique: cf 6 critères (infra)


Bilan infectieux si fièvre
!! Toujours une urgence vitale: hémocultures / ECBU / radio thorax




Bilan à visée pronostique (4)
Albumine et β2-microglobulinémie: permet calcul du score ISS (cf infra)
LDH / CRP: activité inflammatoire liées à celle des plasmocytes (par IL-6)
Caryotype: recherche notamment une délétion du chromosome 13 ++
Eléments du Salmon & Durie: [Hb] / calcémie / radios / dosage pondéral




Pour bilan pré-thérapeutique
Bilan pré-chimio: créat-iono / pré-corticoïdes / ***ECG-ETT (anthracycline)***
Bilan pré-transfusionnel: Groupe ABO / Rh / RAI




Formes cliniques


Myélome à chaîne légère (10-15% des myélomes)
!! chaîne légère totalement filtrée dans l’urine
→ pas de pic à l’EPP et VS normale +++ (PMZ)
Suspicion sur hypogammaglobulinémie sans pic à l’EPP
Confirmation par IFPU: retrouve la chaîne légère + Bence-Jones
Pronostic péjoratif car atteinte rénale sévère (précipitation)


Leucémie à plasmocyte :
Plasmocytose circulante > 20% ou 2G/l
soit de Novo, soit évolution au long court d'un myélome
forme très aggressive de myélome avec un prognostic très péjoratif, survie < 6 mois


Remarque, devant hypogamma + VS basse, évoquer
Myélome à chaine légère (++)
Myélome non sécrétant (rare)
Myélome avec cryoglobulinémie (cf précipitation)




Critères diagnostiques

Critères majeurs
1.Plasmocytose médullaire > 30% dystrophiques
2.Tumeur plasmocytaire sur BOM
3. Ig monoclonale: IgG > 30g/L ou IgA > 20g/L ou ch. légère > 1g/L

Critères mineurs
1. Plasmocytose médullaire > 10% dystophiques
2. Ig monoclonale (mais seuil non atteint)
3. Lésions osseuses ostéolytiques
4. Diminution des autres Ig sériques

Diagnostic de myélome si: [1 majeur + 1 mineur] ou [3 mineurs dont 1-2]




Diagnostics différentiels


1) des lésions osseuses
- Métastases osseuses
- Plasmocytome (tumeur plasmocytaire isolée / évolution vers myélome à 50%)
- Ostéoporose: ne pas passer à côté d’un myélome devant une hypertransparence !


2) de la sécrétion monoclonale d’Ig (cf item 126)

Gammapathie monoclonale de signification indéterminée
Critères MGUS: plasmocytose < 10% et Ig < 30g/l
Bilan organique normal (Ca / Hb / radio / créatinine)
MGUS peut donner une amylose AL (on dit qu'elle est primitive quand même)

Maladie de Walderström
Hémopathie mature de type B : lymphome lymphoplasmocytaire (classification OMS)
Prolifération de cellules lympho-plasmocytaires (BOM)
Sécrétion monoclonale d’IgM → hyperviscosité +++
Evolution lente: survie moyenne ~ 10ans (// LLC)





- Evolution


Complications (6)



1) infectieuses
1ère cause de décès: toute fièvre est une urgence vitale: rechercher le foyer (PMZ)
Hypogamma → infections à pyogènes (encapsulés): pneumopathies – IU – ORL…
ID multifactorielle: ↓ des Ig normales / insuffisance médullaire / chimiothérapie, etc.



2) rénales: insuffisance rénale multifactorielle (6)

IRA fonctionnelle
sur déshydratation / aggravée par hypercalcémie ++

Néphropathie à cylindre myélomateux (NCM ou tubulopathie myélomateuse)
La plus fréquente des néphropathies myélomateuses / IRA isolée et sévère (pas d'hématurie pas d'HTA pas d'oedèmes)
Dûe à la précipitation intra-tubulaire de chaînes légères / facteur déclenchant

Maladie des dépôts d’Ig monoclonale (maladie de Randall)
Par dépôts tissulaires non amyloïdes en général de chaînes légères

Amylose AL
Par dépôts tissulaires amyloïdes dont les précurseurs sont les chaînes légères
Tableau de syndrome néphrotique pur
Rechercher une atteinte cardiaque / neuro / cutanée (cf item 116)

Syndrome de Fanconi
Dysfonction du TCP / souvent incomplet / acidose rénale tubulaire (cf item 319)
Acidose métabolique rénale avec hypokaliémie / glycosurie normoglycémique

Autres: néphrocalcinose / GNMP sur cryoglobulinémie / NTA sur chimiothérapie..



3) osseuses

Hypercalcémie +++ : et ses complications: DEC, troubles neuro..cf item 319

Fractures: tassements vertébraux et autres fractures pathologiques
!! signes devant faire suspecter une fracture pathologique (≠ ostéoporotique) (7)
Forme asymétrique / hétérogène / « en galette »
Ostéolyse: absence de respect des corticales
Recul du mur postérieur (complication neurologique)
Atteinte des pédicules (arc postérieur): « vertèbre borgne »
Topographie: fracture au-dessus de T6 (ou T4 / cervicale)
Anomalie des parties molles / présence d’une épidurite en IRM



4) hématologiques

Anémie multifactorielle ++
- insuffisance médullaire sur prolifération plasmocytaire
- insuffisance rénale (↓ EPO) / inflammatoire (cytokines) / iatrogène
- activité auto-immune de l'IG monoclonale et AHAI

Insuffisance médullaire: anémie (précoce) + neutropénie et thrombopénie (tardifs)

Hyperviscosité: par ↑ de l’Ig monoclonale sécrétée → C° thrombotiques (AVC)



5) neurologiques

Compression médullaire / radiculaire: par atteinte lytique rachidienne

Syndrome d’hyperviscosité: céphalées / confusion / vertiges / BAV / AVC

Neuropathie périphérique: !! étiologies à évoquer devant une NP sur myélome
- Auto-immune: activité auto-Ac anti-myéline (anti-MAG) de l’Ig
- Iatrogène: post-chimiothérapie (vincristine ++)
- Amylose AL secondaire
- Insuffisance rénale chronique



6) amylose AL (cf item 126)

Par dépôt tissulaire des chaînes légères: dans 5% des myélomes (à chaîne λ +++)
Atteinte rénale: NG +/- syndrome néphrotique secondaire et ses C° (MTEV, etc..)
Atteinte cardio: insuffisance cardiaque à rechercher par ETT (!! si anthracycline)
Atteinte neuro: neuropathie périphérique / dysautonomie +++ (hypoT orthoS, transit)
Autres atteintes: ecchymose et purpura / syndrome canal carpien / macroglossie…
→ Diagnostic par biopsie (glandes salivaires ++) et coloration au rouge congo + IF
Fiche spécifique




Pronostic

Classification de Salmon et Durie +++
Hb / Calcium / radio / Ig

Stade I (masse faible)
→tous les critères
Biologie: Hb > 10g/dL et Ca < 3 mM
Radiologie: aucune lésion osseuse
[Ig] : IgG < 50g/L ou IgA < 30g/L ou BJ < 4g/24h


Stade II (intermédiaire)
Ni l’un ni l’autre: tout ce qui n’est pas I ou III !

Stade III (masse élevée)
→ au moins 1 critère
Biologie: Hb < 8.5g/dL ou Ca > 3mM
Radiologie: > 3 lésions osseuses
[Ig]: IgG > 70g/L ou IgA > 50g/L ou BJ > 12g/24h

!! on ajoute selon la fonction rénale: préservée (A)
ou IRC (créatinine > 175μM) (B)




Survie
Globalement: médiocre: 2-5ans en moyenne tout stade
Mais: certains myélome stade I peuvent rester stables années




Facteurs pronostiques (7) +++

Terrain: âge élevé / insuffisance rénale avancée / co-morbidités, etc.

Salmon&Durie (5): [lésions radio / calcémie / Hb / dosage pondéral / créatinine]

Score IPI: β2-microglobuline / albuminémie (cf infra)

Type d’Ig: chaines légères (λ surtout) et lourdes IgA/D de mauvais pronostic

CRP ou LDH élevés: CRP corrélée au taux d’IL6 (= activité des plasmocytes)

Cytogénétique: translocation (4-14) / del (17p) / anomalies du χ13

Réponse au Tt: mauvaise réponse à la chimiothérapie (chimiorésistance)



Remarque: index pronostique internationnal (IPI)

Stade I
β2-microglobuline < 3.5mg/L
Albuminémie > 35g/L

Stade II
Si ni l’un ni l’autre

Stade III
β2-microglobuline > 5.5 mg/L






- Traitement



Prise en charge
Réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) (PMZ)
Programme personnalisé de soin / bilan d’extension et du terrain



Tt curatif

Indications
!! On ne traite que les stades II ou III (dans Salmon et Durie)
Sinon: abstention thérapeutique / Tt symptomatique / surveillance +++

Modalités

1) Chimiothérapie (cf item 141)

si > 70ans: chimiothérapie séquentielle orale (melphalan-prednisone-thalidomide)

si < 70ans: polychimiothérapie IV :
Bortezomid (Inhibiteur du protéasome) + Thalidomide + Dexaméthasone

2) Autogreffe de cellules souches du sang périphérique

Traitement de référence pour les patients < 60ans
Après conditionnement par intensification de la chimiothérapie (melphalan)
Allogreffe si récidive ou facteur de mauvais pronostic



Tt des complications +++


Tt de l’hypercalcémie
Bisphosphonates systématiques: Arédia® (pamidronate) en IV (!! foyer infectieux dentaire)
Hyperhydratation + alcalinisation si HyperCa aiguë (cf item 319)


Tt antalgique
Antalgiques palier III morphiniques ++ : titration puis Tt de fond (cf item 66)
!! NPO co-analgésiques: radiothérapie osseuse / bisphophonates / corticoïdes


Tt des infections
Vaccination anti-grippale / anti-pneumocoque +++
Hygiène / surveillance / ABT précoce si fièvre


Tt de l’insuffisance rénale
CI aux médicaments néphrotoxiques / Eviter IEC-AINS
Hyper-hydratation en cas d’examen radiologique avec iode


!! Devant une compression médullaire sur myélome
La chimiothérapie est une urgence +++ (bolus de corticoïdes en IV)
La radiothérapie est à programmer rapidement


Autres complications
Transfusion sanguine en cas d’anémie importante
Décompression chirurgical + corset en cas de fractures du rachis



Mesures associées (cf item 142)
Prise en charge de la douleur
Prise en charge psychologique: soutien
Prise en charge sociale: 100% (ALD)
Prise en charge palliative



Surveillance

Clinique: douleur / AEG (poids !) / fièvre / fractures

Paraclinique: VS / dosage des Ig / CRP / Calcémie et Créatinémie
!! Le critère de surveillance paraclinique est l’EPP (intégration du pic)



Synthèse pour questions fermées
Le type de myélome le plus fréquent ?

- Myélome multiple de type IgG

4 hypothèses devant un tableau de neuropathie périphérique au cours du myélome ?

- Amylose AL secondaire
- Iatrogénie (vincristine)
- Auto-immune (activité anti MAG rare)
- Insuffisance rénale chronique

2 examens biologiques à demander pour évaluer le pronostic selon IPI

- Albumine
- β2-microglobuline

2 effets secondaires du thalidomide

- MTEV
- Neuropathie périphérique

30

Examens complémentaires myélome

Diagnostic positif : mise en évidence d'une Ig monoclonale

1) VS

2) Explorations des protéines plasmatiques
- protidémie
- EPS
- IEPS
- dosage pondéral des Ig

3) Explorations des protéines urinaires
- BU
- protéinurie des 24h / protéinurie de bence-jones
- EPU
- IEPU

4) Radiographies squelette entier

5) ponction médullaire pour myélogramme : si négatif faire une BOM


Retentissement

1) NFS-P, frottis
2) Hémostase
3) Bilan rénal : creat, CL urinaire, ECBU, Écho rénale
4) Bilan phospho-calcique
5) Bilan infectieux
6) IRM rachis


Pronostic

Albuminémie
Beta2-microglobulinémie
LDH
CRP
Caryotype


Pré-thérapeutique

Pré-chimio : pré-CtC, ECG, ETT
Pré-transfusionnel


31

Diagnostic différentiel myélome

Diagnostics différentiels


des lésions osseuses

- Métastases osseuses
- Plasmocytome (tumeur plasmocytaire isolée / évolution vers myélome à 50%)
- Ostéoporose: ne pas passer à côté d’un myélome devant une hypertransparence !


de la sécrétion monoclonale d’Ig (cf item 126)

- Gammapathie monoclonale de signification indéterminée
Critères MGUS: plasmocytose < 10% et Ig < 30g/l
Bilan organique normal (Ca / Hb / radio / créatinine)!!!

-Maladie de Walderström
Hémopathie mature de type B : lymphome lymphoplasmocytaire (classification OMS)
Prolifération de cellules lympho-plasmocytaires (BOM)
Sécrétion monoclonale d’IgM → hyperviscosité +++
Evolution lente: survie moyenne ~ 10ans (// LLC)




Radiographie squelette entier

Classiquement: F+P et bilatéral: crâne / bassin / rachis / os longs / grill costal

L'IRM s'impose petit à petit comme un examen plus sensible que les radiographies mais ne fait pas encore partie des recommandations bien qu'elle soit largement utilisée en pratique clinique.

Signes radiologiques évocateurs de myélome (3)
1) Lacunes (géodes) à l’emporte-pièce: sans condensation périphérique
2) Ostéopénie: hypertransparence diffuse pseudo-ostéoporotique
3) Fractures pathologiques avec érosion de la corticale (critères: cf infra)

32

Atteintes rénales du myélome

rénales: insuffisance rénale multifactorielle (6)

1) IRA fonctionnelle
sur déshydratation / aggravée par ++ hypercalcémie ++

2) Néphropathie à cylindre myélomateux (NCM ou tubulopathie myélomateuse)
La plus fréquente des néphropathies myélomateuses / IRA isolée et sévère (pas d'hématurie pas d'HTA pas d'oedèmes)
Dûe à la précipitation intra-tubulaire de chaînes légères / facteur déclenchant

3) Maladie des dépôts d’Ig monoclonale (maladie de Randall)
Par dépôts tissulaires non amyloïdes en général de chaînes légères

4) Amylose AL
Par dépôts tissulaires amyloïdes dont les précurseurs sont les chaînes légères
Tableau de syndrome néphrotique pur
Rechercher une atteinte cardiaque / neuro / cutanée (cf item 116)

5) Syndrome de Fanconi
Dysfonction du TCP / souvent incomplet / acidose rénale tubulaire (cf item 319)
Acidose métabolique rénale avec hypokaliémie / glycosurie normoglycémique

Autres: néphrocalcinose / GNMP sur cryoglobulinémie / NTA sur chimiothérapie..

33

Traitement des complications leucémie aiguë

Tt des complications +++



Syndrome de lyse tumorale
Hyperhydratation parentérale +++ avec surveillance diurèse et ionogramme 2 à 3 fois par jour
Hypo-uricémiant: urico-freinateur (allopurinol PO) ou uricolytique IV : rasburicase (++)
Discuter diurèse forcée (furosémide / sans K+!) / épuration extra-rénale rare
!! Prévention = fractionnement des 1ères doses de chimio + surveillance bio.



Neutropénie fébrile (cf item 81)
Prévention: isolement protecteur / bains de bouche
ABT: probabiliste et en urgence: Tazocilline® +/- aminoside (si choc) +/- vancomycine (si point d'appel pour staph)



CIVD (cf item 339)

Tranfusion de PFC pour correction du TP (> 40%) et du fibrinogène (> 1g/dL)

Transfusion de CP pour correction de la thrombopénie (si P < 50 000/mm3)

Aucun Tt réellement efficace pour sd thrombotique (parfois: HNF, ATIII, prot.C..)

Démarrer la chiomiothérapie en urgence vitale +++ (Acide rétinoïque si LAM3)



Leucostase
Transfert en REA / oxygénothéapie +/- ***leucaphérèse (cytaphérèse)***
!! Contre-indication à la transfusion de CGR: aggravation (PMZ) ++++++



Support transfusionnel pour l’aplasie post-chimiothérapie
Si anémie < 8g/dL → CGR (sauf leucostase: contre-indiqué +++)
Si thrombopénie < 20 000/mm3 → concentrés plaquettaires



Prise en charge des autres ES de la chimiothérapie
Anti-émétiques / prothèse capillaire, etc (cf item 141)