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Flashcards in Pédiatrie Deck (43):
0

Intérêt traitement anti-pyrétique
Modalités

Confort de l'enfant, bien-être, antalgie
Préventions des convulsions

Paracetamol 60mkj en PO de manière préférentielle ou IR si nécessaire
4 prises par jour

Mesures physiques :
Découvrir l'enfant
Hydratation

La prescription d'un AINS en première intention n'est pas justifiée ni l'association de 2 anti-hyperthermiques.

1

Antibiothérapie de l'OMA purulente

Indications si :
Enfant de moins de 2 ans
Enfant de plus de 2 ans si symptomatologie bruyante (otalgie, fièvre élevée)

Si abstention (>2ans et symptomatologie modérée), réévaluation clinique de l'enfant à 48-72h


1ère intention
Amoxicilline 80mkj
Augmentin si SOC (haemophilus)

Si all pénicilline :
C3g orale : cefpodoxime-proxetil ou cefuroxime-axetil

Si CI Blact : cotrimoxazole

Durée : 10j si < 2ans, 5 jours sinon.

Si échec à 48h ou réapparition dans les 4 jours après arrêt ttt
Amoxicilline -> augmente ou cefpodoxime-proxetil
Car Haemophilus influenzae Blactamase + probable

2ème échec : paracentèse
Complications : paracentèse

2

Examen clinique bronchiolite
Signes de gravité

Terrain: nourrisson (< 2ans; par définition) / épisodes antérieurs / hiver ++

Anamnèse: au décours d’une rhinopharyngite / notion d’épidémie


Triade diagnostique

Dyspnée: avec polypnée (FR > 45/min chez le nourrisson)
Freinage expiratoire: +/- signes de luttes (BAN / BTA / tirage, etc)
Sibilants +/- wheezing (si audibles à distance) / avec distension thoracique



Signes associés

Syndrome infectieux: fièvre modérée en général
Signes digestifs: vomissements / diarrhée (!! rechercher déshydratation)
Crépitants: variables (si présents: « broncho-alvéolite », terme obsolète)



Rechercher des signes de gravité +++ (PMZ / ANAES 01) (6)

Age: nourrisson < 6S / prématuré < 34S avec âge corrigé < 3 mois

Pathologie sous-jacente: cardiopathie congénitale / pathologie respiratoire / ID

Contexte socio-économique défavorable / échec du Tt ambulatoire

Etat général: AEG importante: aspect « toxique » (nourrisson « geignard »)

Respiratoires: SpO2 < 94% / FR > 60/min / cyanose ou apnée

Digestifs: vomissements empêchant l’alimentation / déshydratation: PP > 5%

3

Critères d'hospitalisation bronchiolite

Hospitalisation si ≥ 1 signe de gravité parmi (ANAES 01)

Age: nourrisson < 6S / prématuré < 34S avec âge corrigé < 3 mois

Pathologie sous-jacente: cardiopathie congénitale / pathologie respiratoire / ID

Contexte socio-économique défavorable / échec du Tt ambulatoire

Etat général: AEG importante: aspect « toxique » (nourrisson « geignard »)

Respiratoires: SpO2 < 94% / FR > 60/min / cyanose ou apnée

Digestifs: vomissements empêchant l’alimentation / déshydratation: PP > 5%

4

Traitement bronchiolite nourrisson

Mise en condition
Dans tous les cas: couchage en proclive dorsal à 30°
Si hospitalisation: isolement respiratoire / port de masque


Kinésithérapie respiratoire (PMZ)
Systématique / prescription urgente (débuter sous 24h)
Bi-quotidienne / techniques d’accélération du flux expiratoire (AFE)


Tt symptomatique (5) +++
Oxygénothérapie: lunettes nasales ou masque pour maintenir SpO2 ≥ 95%
Désobstruction rhinopharyngée: lavages au sérum physiologique pluri-quotidiens
Antalgiques-antipyrétiques: paracétamol 60mg/kg/j en 4 prises PO si fièvre
Mesures physiques: pièce à 19°C / ne pas couvrir l’enfant / pas de tabagisme passif
Hydratation et alimentation: réhydratation puis reprise de l’alimentation fractionnée
!! Ne sont pas indiqués: anti-reflux / antitussifs / mucolytiques / bronchoD / CSI


Antibiothérapie (ANAES 01)
Indications limitées +++ (ssi risque de surinfection)
Fièvre ≥ 38.5°C pendant > 48h
OMA purulente associée (cf item 98)
Atteinte pulmonaire documentée (foyer ou atélectasie à la RTx)
Elévation de la CRP et/ou des PNN (Sd inflammatoire biologique)
Pathologie pulmonaire ou cardiaque sous-jacente

Modalités: !! mêmes germes que l’OMA même si pneumopathie donc:
Amoxicilline – acide clavulanique (Augmentin®) PO en 1ère intention


Education des parents: si Tt ambulatoire (PMZ)
Consulter si: détresse respiratoire / refus alimentaire / fièvre > 3 jours
Limiter la contagiosité: lavage des mains réguliers +++
Rassurer: pathologie bénigne / fréquente / risque de récidive


Mesures associées
Mesures d’hygiène: se laver les mains / éviction de la crèche
Carnet de santé: NPO la notification de l’épisode
Prévention: vaccin anti-VRS indiqué que chez le prématuré avec dysplasie BP


Surveillance
Dans tous les cas: qualité de la prise des biberons +++
En ambulatoire: par les parents : éducation / signes devant faire consulter en urgence
En hospitalier: prise des constantes 1x/4h / signes de lutte / pesée quotidienne

5

Traitement pneumonie du nourrisson

Prise en charge
Ambulatoire: si et seulement si bonne tolérance / terrain sain / contexte favorable
Hospitalisation si: âge < 6 mois ou mauvaise tolérance (cf SdG cliniques supra)


Tt étiologique = antibiothérapie (!! AFFSAPS 05)
âge < 3ans: toujours suspecter un pneumocoque +++
→ amoxicilline 80mg/kg/J PO en probabiliste / réévaluation à J2 (PMZ)

Remarque: toujours en voie orale / aucun intérêt d’une ABT IV

âge > 3ans: dépend de l’orientation étiologique

Vers pneumocoque: amoxicilline 80mg/kg/J PO pendant 10 jours
Vers mycoplasme (>3ans+++, progressif, sd interstitiel) : macrolide (clarithromycine) PO pendant ≥ 14 jours


Antalgique-antipyrétique: paracétamol 60mg/kg/J en 4 prises PO
Hydratation: apport oral suffisant +/- apport parentéral ou SRO
Mesures physiques: enfant découvert / pièce à 19°C, etc


Kinésithérapie respiratoire: pour drainage bronchique


Tt des complications = pleuro-pneumopathie

Ponction pleurale
systématique si pleurésie > 1cm / exploratrice +/- évacuatrice
3 tubes: cytologie / bactério-mycoB / biochimie (NPO plt sg LDH-protides)
Antibiothérapie
parentérale / double / à forte dose / active sur pneumocoque et staphylocoque
→ céfotaxime (C3G) + vancomycine IV > 10j puis relais PO pendant 4-6S
Drainage chirurgical (sous thoracoscopie)
seulement si pleurésie volumineuse avec SdG et/ou déviation médiastinale (++)

Mesures associées

Annotation du carnet de santé
Eviction scolaire et des lieux de collectivité
Vaccinations: !! NPO au décours si calendrier vaccinal non à jour

Surveillance

Clinique = adaptation thérapeutique: Cs de contrôle systématique à +48h (PMZ)
amoxicilline et défervescence → c’était bien une PFLA / poursuivre 8J
macrolides et pas d’amélioration → réévaluer à 48h +/- hospitalisation à J5
amoxicilline et pas d’amélioration → RTx pour rechercher une pleurésie
pas de pleurésie = remplacer par macrolides PO
pleuro-pneumopathie = C3G + vancomycine IV

Paraclinique
Radio de thorax de contrôle non recommandée au décours (AFFSAPS)
En pratique, radiographie de contrôle quasi-systématique à +1 mois

6

Dg à évoquer devant :
Sibilants
Tachycardie
Hépatomégalie

Myocardite
Éliminer insuffisance cardiaque aiguë

7

Conseils de surveillance et de ré-consultation si ttt ambulatoire de la bronchiolite

Notés sur l'ordonnance ou dans le carnet de santé

Majoration des signes de détresse respiratoire
Difficultés à la prise des biberons ou refus alimentaire
Fièvre > 3jours et/ou mal tolérée

8

Palivizumab

Anticorps monoclonal humanise dirigé contre VRS

Indications :

Enfant né avant 32sa et ayant une dysplasie broncho-pulmonaire avec :
Âge <2ans avec ttt dans les 6 derniers mois pour la bronchodysplasie

Cardiopathie congénitale hemo-dynamiquement significative

9

Complication la plus fréquente de la pneumonie aiguë communautaire chez l'enfant

Antibiothérapie

Pleurésie purulente
pleuro-pneumonie +++


Signes physiques: immobilité hémithorax / ↓ murmure vésiculaire / ↓ VV / matité

Radio thorax: comblement cul-de-sac pleural (ligne de Damoiseau)

C°: recherche pyopneumothorax = staphylococcie pleuro-pulmonaire +++


Ponction pleurale
systématique si pleurésie > 1cm / exploratrice +/- évacuatrice
3 tubes: cytologie / bactério-mycoB / biochimie (NPO plt sg LDH-protides)


Antibiothérapie
parentérale / double / à forte dose / active sur pneumocoque et staphylocoque
→ céfotaxime (C3G) + vancomycine IV > 10j puis relais PO pendant 4-6S


Drainage chirurgical (sous thoracoscopie)
seulement si pleurésie volumineuse avec SdG et/ou déviation médiastinale (++)

10

Réflexe si traitement ambulatoire

Consignes écrites pour éléments devant amener à reconsulter

Réévaluation médicale systématique à 48h-72h

11

Antibiothérapie pneumonie aiguë communautaire de l'enfant

Profil de résistance aux atb

Pneumocoque :
30% de PSDP (modification des PLP : inefficacité inhibiteur de Blactamase)
60% résistance aux macrolides

Mycoplasme :
Résistance naturelle aux Blactamines
Sensibilité constante aux Macrolides

Avant 3 ans :
Pneumocoque +++
Amoxicilline 80mkj 10j
All pénicilline : C3G injectable (cefotaxime, ceftriaxone)
CI Blactamines : hospit

Suspicion PSDP : atcd pneumonie avant 1an, ttt antérieur par Blactamines, hospitalisation augmentin


Après 3 ans :
Analyse tableau clinique et radiologique : probabiliste

Pneumocoque : amoxicilline 80mkj 10j
CI Blactamines : pristinamycine si > 6ans

Mycoplasme : azithromycine (macrolide) 3-5j

Drepanocytose : augmentin + macrolide



Si signes de gravité :
1ère intention : C3G injectable cefotaxime ceftriaxone
Suspicion pleurésie purulente à pneumocoque ou staphylocoque : C3G + vanco/rifampicine

12

Déshydratation nouveau-né/enfant

Clinique
Signes de gravité

Diagnostic positif de déshydratation


POIDS +++ : déshydratation selon la perte de poids (PMZ)
Légère = perte de poids < 5%
Modérée = 5-10% (signes cliniques sans persistance du pli cutané)
Sévère = 10-15% (pli persistant) / risque vital imminent si > 15% (choc)

Signes de déshydratation clinique

DEC: pli cutané / fontanelle déprimée / yeux cernés / hypovolémie (FC-PA)

DIC: soif / sécheresse des muqueuses / hypotonie oculaire / fébricule

!! Remarques: attention à prendre en compte
la prise de poids normale depuis le dernier poids connu: ~ 20 g/jour (valable les 3 premiers mois+++)
un éventuel 3ème secteur (oedèmes ++)
Evaluation du retentissement
Rechercher des signes de gravité (4)
contexte: nourrisson < 3 mois / alimentation orale impossible / lien parental
hémodynamiques (DEC ++): TRC > 3s / ↓ diurèse / tachyC / hypoTA
neurologiques (DIC ++): conscience / hypotonie / convulsions / HTIC
→ déshydratation sévère: perte de poids > 10% ou pli cutané (PMZ)

13

Indications antibiothérapie dans bronchiolite

Antibiothérapie (ANAES 01)

Indications limitées +++ (ssi risque de surinfection)
Fièvre ≥ 38.5°C pendant > 48h
OMA purulente associée (cf item 98)
Atteinte pulmonaire documentée (foyer ou atélectasie à la RTx)
Elévation de la CRP et/ou des PNN (Sd inflammatoire biologique)
Pathologie pulmonaire ou cardiaque sous-jacente

Modalités: !! mêmes germes que l’OMA même si pneumopathie donc:
Amoxicilline – acide clavulanique (Augmentin®) PO en 1ère intention

14

Complication la plus fréquente de la bronchiolite

OMA purulente

La suspecter si persistance fièvre et apparition douleur malgré disparition des symptômes respiratoires

15

Ictère du nouveau-né
Étiologies

Ictère à bilirubine libre (4)


Ictère simple du NN (= physiologique) +++

Ictère au lait de mère

Hémolyse par infection materno-foetale (PMZ)

Hémolyse par incompatibilité (Rh-ABO-Kell)

Autres
Hémolyse constitutionnelle (cf item 297) / Hypothyroïdie
Maladie de Gilbert / Maladie de Crigler-Najjar (rare)



Ictère à bilirubine conjuguée ou mixte (2)


Atrésie de voies biliaires

Infection urinaire à E. Coli

Autres
Hépatites infectieuses: toxoplamose / CMV / HSV / rubéole
Mucoviscidose / T21 / M. métaboliques congénitales rares


!! Pas l’hépatite à VHB: infection per-partum et incubation > 1M


Signes de gravité = neurologiques (PMZ)

Risque d’encéphalopathie bilirubinique par neurotoxicité de la bilirubine libre
Clinique: hypotonie / agitation / hypoacousie (PEA)
Ictère nucléaire = atteinte des NGC (rare mais grave !)
→ convulsions / chorée-athétose / atteinte oculomotrice..






Ictère à bilirubine libre

2 causes fréquentes et bénignes

Ictère physiologique simple du NN

Dû aux facteurs d’hyperbilirubinémie (cf supra)
Apparition après 24H (PMZ)
Ictère isolé / peu intense
Disparition spontanée avant J10
Remarque: peut être aggravé par FdR: prématuré ++ (cf supra)

Ictère au lait de mère

1 à 3% des enfants allaités / dû à une lipase dans lait maternel
Début plus tardif (vers J5) / persiste tant que allaitement
!! Toujours bénin et peu intense: ne pas arrêter l’allaitement (PMZ)



2 causes graves = urgences diagnostiques +++

Infection materno-foetale (cf item23 )

Ictère précoce (< 24h) / parfois mixte (hépatite associée à l’hémolyse)
!! Fièvre inconstante: à évoquer devant tout NN symptomatique (PMZ)
Rechercher FdR d’infection / hémocultures en urgence +++

Hémolyse par incompatibilité ou constitutionelle

Ictère précoce (< 24h) / rapidement intense
Rechercher signes d’hémolyse: HSMG / anémie régénérative
(Remarque: jamais de drépanocytose néonatale: cf Hb F élevée)



Ictère à bilirubine conjuguée

1 urgence chirurgicale

Atrésie des voies biliaires

Décoloration totale des selles (selles blanches) / précoce / permanente
Echographie en urgence: élimine une dilatation des VB
→ Tt chirurgical: dérivation en urgence (< 6S) +/- transplantation

1 urgence médicale

Infection à E. Coli
Décoloration incomplète des selles / souvent retardée
ECBU systématique à la recherche d’une IU (PNA) à E. coli

16

Infections urinaires chez le nourrisson
Examen à réaliser à distance

Échographie rénale et des voies urinaires à la recherche de malformations.
Cystographie rétrograde à distance de l'infection, après EcBU stérile, à la recherche d'un reflux vésico-urétéral.

17

Gestes immédiats à la naissance (10)

Clampage puis section du cordon ombilical

Evaluation de la vitalité: score d’Apgar
→ score systématiquement évalué à 1min / 5min / 10min de vie
APGAR = 4-7: souffrance aiguë / APGAR < 4 : souffrance sévère (EMA)

Recherche d’une détresse respiratoire: score de Silverman

Désobstruction pharynx et fosses nasales: aspiration douce

Soins du cordon: désinfection / vérification veine(1)-artères(2) / pansement

Toilette / séchage: prévention de l’hypothermie / bonnet

Prise des mensurations: poids / taille / périmètre crânien

Vérification de la perméabilité des orifices naturels
sonde d’aspiration dans les narines (perméabilité des choanes)
prise température rectale (pour imperforation anale)
sonde gastrique (« test à la seringue » pour atrésie de l’oesophage)

Collyre antibiotique: systématique / prévention de la conjonctivite à gonocoque

Vitamine K: 2mg PO: prévention de la maladie hémorragique du NN

Pose d’un bracelet d’identification



APGAR

Fréquence cardiaques
< 80/min 80-100/min > 100/min

Mouvements respiratoires
absents irréguliers réguliers

Tonus musculaire
nul: flasque faible: flexion des extrêmités
fort: quadriflexion, mouvements actifs

Réactivité à la stimulation
nulle faible: grimace vive: cri

Coloration cutanée
cyanose-pâleur corps rose-extrêmités bleues
corps totalement rose



18

Prise de poids nourrisson

0-3 mois : 30g/j
3-6 mois : 20
6-9 mois : 15
9-12 mois : 10

19

Invagination intestinale aiguë

Généralités

IIA = occlusion par invagination « en doigt de gant » dans segment d’aval
3 formes topographiques: iléo-colique / iléo-caecale / iléo-iléale

On distingue +++
Forme primitive = nourrisson = iléo-caecale ++ / (85% des cas )
Forme secondaire = enfant = iléo-iléale ++ / (15% des cas)




Etiologie d’IIA secondaire

Purpura rhumatoïde +++ (cf item 330) / mucoviscidose / SHU

Appendicite / diverticule de Meckel / adénolymphite mésentérique




Diagnostic

Examen clinique

Terrain
Nourrisson dans forme typique +++ (à tout âge si forme secondaire)

Signes fonctionnels
Douleurs paroxystiques avec pleurs/pâleur puis périodes d’accalmie
Modification du transit: selles absentes ou anormales / rectorragies
Signes associés: refus du biberon ++ / pâleur / vomissements

Examen physique
Palpation: boudin d’invagination en FID (rare) / défense
TR: recherche rectorragie / ampoule rectale vide évocatrice
Retentissement: rechercher déshydratation / signes hémodynamiques

!! NPO: orifices herniaires / OGE / cicatrice (car occlusion)


Examens complémentaires


Abdomen sans préparation

En 1ère intention devant tout Sd occlusif / !! n’élimine pas le diagnostic

Signes directs: opacité sous-hépatique (= boudin): rare ++

Signes indirects: NHA du grêle / FID non aérée / bord inférieur du foie effacé


Echographie abdominale +++

Systématique devant toute suspicion d’IIA même si ASP normal
Visualise le boudin: image en « sandwich » ou en « cocarde«
Recherche une étiologie: adénite / lymphadénite mésentérique / diverticule de Meckel, etc.


Lavement opaques aux hydrosolubles

A visée diagnostique: image en « pince de crabe » (P) / en cocarde (F)


A visée thérapeutique +++ : cf infra




Diagnostic différentiel

Engouement herniaire: orifices herniaires +++




Traitement


Mise en condition

Hospitalisation / en urgence / en chirurgie
Maintenir l’enfant à jeun / Appel du chirurgien

!! Accord parental écrit (PMZ)


Tt symptomatique

Sédation légère: Valium® en intra-rectal
Antalgiques: paracétamol PO ou IR


Désinvagination par lavement aux hydrosolubles

Indication
Forme primitive du nourrisson (forme iléo-caecale entre 2M et 2ans)
!! Si stabilité hémodynamique et pas de complication (péritonéale)

Modalités
En présence d’un radiologue et d’un chirurgien +++
Sous contrôle radioscopique et faible pression


Critères de désinvagination (5)

Opacification de tout le colon
Opacification dernière anse grêle
Absence d’encoche pariétale et caecum en place
Absence de réinvagination sur le cliché en évacuation
Cliniquement: enfant se calme rapidement


Traitement chirurgical

Indications
Forme secondaire de l’enfant (forme iléo-iléale après 2ans)
En cas de rectorragies abondantes ou de complication
En cas d’échec ou récidive après lavement

Modalités
Après accord parental écrit (PMZ)
Laparotomie de Mac Burney
Désinvagination manuelle douce


Surveillance

20

Purpura rhumatoïde

Définition

Vascularite nécrosante par dépôt d’IgA (capillaires du derme +/- glomérulaires)
Vascularite la plus fréquente de l’enfant (15% des NG) / ex- »M. de Henoch-Schonlein »



Diagnostic


Examen clinique

Interrogatoire
Terrain: enfant: garçon > fille / entre 4 et 8ans
Anamnèse: rechercher épisode infection ORL récent +++
Signes généraux: en général absents / parfois fièvre modérée

Signes positifs = triade

Atteinte cutanée
Atteinte articulaire
Atteinte digestive

Signes de gravité à rechercher (PMZ)

Atteinte rénale
Syndrome occlusif (IIA)
Atteinte testiculaire


Examens complémentaires

Bilan biologique

NFS-P et TP-TCA: !! NPO ; systématique devant tout purpura
Bilan rénal en urgence: BU / iono-urée-créatininémie (PMZ)
IgA sérique: utile pour évaluation de la gravité si BU ~ N

Si suspicion de syndrome occlusif
ASP +/- échographie abdominale: invagination intestinale aiguë (cf item 195)
!! pas de lavement opaque car occlusion iléo-iléale (ttt chir 1ère intention, des invagination manuelle) et non iléo-caecale

Biopsie cutanée (pas systématique)
Diagnostic histologique: vascularite leucocytoclasique
avec dépôt d’IgA dans capillaires du derme

Ponction biopsie rénale (PBR)
Indication
D’emblée si SN impur / insuffisance rénale / hématurie / HTA
A distance si protéinurie > 1g/L persistante au-delà de 1 mois
Résultats
MO: prolifération segmentaire et focale +/- extra-capillaire (= SdG)
IF: dépôts granuleux mésangiaux diffus d’IgA (idem M. de Berger)



Evolution
Evolution chronique par poussées successives de 1 à 3 mois
En général, bon pronostic: poussée unique dans 50% des cas / IRT < 5% des cas
Sévérité: selon la prolifération extra-capillaires: croissants (mauvais pronostic ++)



Complications (3)

Invagination intestinale aiguë (cf item 195)

Néphropathie glomérulaire +/- IRA-IRC (cf item 264)

Dénutrition (cf douleurs / vomissements / entéropathie)



Traitement


Si forme bénigne = ambulatoire
Repos au lit (toujours non strict en pédiatrie)
Tt antalgique selon EVA (cf douleurs abdominales ++)


Si douleurs abdominales sévères = hospitaliser

En 1ère intention: A JEUN / repos digestif 24-48h / hydratation IV

Si persistance des douleurs: nutrition entérale à débit continu (NEDC)

Si persistance malgré NEDC: corticothérapie (cf infra)

Corticothérapie

Indications de la corticothérapie
Atteinte rénale sévère: IRA et protéinurie > 1g/24h
Douleur abdominale résistante (NEDC) ou compliquée (IIA)
Orchite chez le garçon ou atteinte neurologique (rare)
Modalités
Bolus MP IV (3J) puis prednisone PO 1mg/kg/j (1M)
diminution progressive et arrêt à 4 mois

Surveillance +++
En aigu: purpura / douleur abdominale / arthralgie / PA
BU (PMZ) : 1x/S pendant 1M puis 1x/M pendant ≥ 1an
!! L’absence de poussée pendant 6 mois définit la guérison

21

Indications PBR Purpura rhumatoïde

-sd néphrotique impur
-protéinurie > 0,5-1g/24h
-HTA
-hématurie macroscopique récidivante
-insuffisance rénale

On retrouve :
Atteinte mésangiale avec dépôt d'IgA + degré variable d'hypercellularité

22

Étiologie malaise grave du nourrisson

Causes digestives

RGO (le diagnostic d’élimination +++)
Invagination intestinale aiguë (IIA)


Causes respiratoires

Obstruction VAS: rhinite obstructive ++ / inhalation
Pathologie laryngée: corps étranger (CE) / angiome


Causes neurologiques

Crise convulsive (+/- fébrile: CF)
Maltraitance (HSD) / syndrome des bébés secoués


Causes infectieuses

Bronchiolite à VRS / coqueluche
!! Toute infection bactérienne / sepsis


Causes métaboliques

Hypoglycémie / hypocalcémie


Causes cardiaques

Troubles du rythme / de la conduction
Cardiopathie congénitale +/- cyanogène
Monoxyde de carbone (CO) ++

23

Examen clinique malaise grave nourrisson

Examen clinique

Poser le diagnostic positif (1 + 4)

accident de survenue inopinée et brutale
associant à divers degré
-trouble du tonus (hypo ou hypertonie)
-modification des téguments (pâleur, cyanose)
-troubles respiratoires (apnées)
-troubles de la conscience (perte de connaissance)


Interrogatoire des parents

Préciser le terrain

Eléments classiques du carnet de santé (5)
Naissance / atcd / développements PM et SP / vaccin

Eléments spécifiques devant un malaise grave
Atcd familiaux ou personnels MGN / épilepsie / mort subite

FdR de MSN: couchage / alimentation / mode de garde / traitement

Contexte socio-économique / FdR de maltraitance / chauffage (CO)


Caractériser le malaise

Circonstances de survenue +++
Horaire / par rapport: au repas / au sommeil
Notion de fièvre / contage récent
Notion de traumatisme / chute
Notion de syndrome de pénétration (jeux)

Description précise
Mode d’installation (prodromes) / résolution / durée
Perte de connaissance / modification coloration / tonus
Perte d’urine / mouvements anormaux / morsure langue
Etat post-critique (somnolence) / rapidité de récupération
Présence de régurgitations sur vêtements / oreiller (RGO)


Examen physique du nourrisson

Rechercher des signes de gravité (PMZ)
-terrain: nourrisson < 3 mois
-hémodynamiques: TRC > 3s / hypoTA / tachyC ou bradyC
-respiratoires: apnée / cyanose / sueurs / SpO2 < 95%
-neurologiques: trouble de la conscience / déficit / clonies


Orientation étiologique

Prise des constantes: PA-FC / FR-SpO2 / dextro / température (PMZ)

Recherche d’une foyer infectieux: BU / crépitants / otoscopie

Examen neuro: syndrome méningé (PMZ) / signes focaux / HTIC

24

Examens complémentaires malaise du nourrisson

Examens complémentaires


Bilan systématique en 1ère intention +++


Pour évaluation du retentissement (2)

-Gazs du sang artériels avec lactates (rechercher acidose)
-ASAT-ALAT (cytolyse bas débit) / CPK (rhabdomyolyse)

Pour diagnostic étiologique (6)

-NFS-CRP
-Glycémie (PMZ)
-Iono-urée-créatinine (déshydratation)
-Calcémie (hypocalcémie)
-Radiographie de thorax
-ECG

Bilan complémentaire selon orientation étiologique clinique

Examens fréquents
Si régurgitations: ph-métrie des 24h +/- endoscopie (RGO)
Si notion de convulsion / signes neurologiques = EEG
Si anomalie neuro / syndrome méningé = TDM cérébrale +/- PL
Si toux / dyspnée = recherche VRS (IF) et coqueluche (PCR)



Examens de 2nde intention

Si anomalie ECG = holter ECG +/- réflexe oculo-cardiaque
Si syndrome de pénétration ou RTx anormale = fibroscopie bronchique

25

Prise en charge malaise du nourrisson

Explorations nécessitant hospitalisation si malaise grave (hypotonie, cyanose, apnée, etc)

Traitement

Prise en charge

Hospitalisation systématique devant tout malaise grave du nourrisson (PMZ) pour:
+++++
Monitoring (scope / SpO2) indispensable: risque de récidive à court terme
+++++
Bilan étiologique minimal indispensable (GDS-lactates / glycémie / calcémie..)


Puis selon le bilan étiologique

Cause identifiée et bénigne (90% des cas)

Traitement de la cause: RGO / bronchiolite, etc.
Prévention des récidives: éducation des parents

Cause non identifiée

Prise en charge spécialisée (Holter ECG, EEG, etc)
Discuter monitoring au domicile si récidives (rarement)

Réassurance et information des parents +++
En l’absence de SdG: rassurer les parents: pas de séquelle ni de risque de mort subite

Information précise sur la cause sous-jacente / prévention / traitement mis en place

Dans tous les cas: vérifier conditions de couchage / compréhension des parents

26

Mesures de prévention de la mort subite du nourrisson

Prévention (7 / PMZ)

Position de couchage en décubitus dorsal

Poscrire draps / couette / couverture / oreiller

Lit rigide à barreaux / matelas ferme adapté

Température de la chambre maintenue à 19-20°C

Interdire le tabagisme passif pendant et après la grossesse

Promouvoir l’allaitement maternel (mais pas le partage de lit)

Suivi optimal et mise à jour du calendrier vaccinal

27

Mort subite du nourrisson
Facteurs de risques

Généralités

Définitions

Mort inattendue du nourrisson (MIN)
!! remplace désormais le terme « mort subite du nourrisson » (HAS 2007)
Mort survenant brutalement chez un nourrisson, que rien ne laissait prévoir

Mort subite inexpliquée du nourrisson (MSIN)
MIN avec enquête étiologique exhaustive, dont autopsie, négative


Epidémiologie
Fréquence = 0.5/1000 naissances soit 350 cas/an en France

90% des MIN avant 6M / pic = 2 à 4 mois / prédominance hivernale


Facteurs de risque +++

Terrain
Sexe masculin / âge < 6 mois / suivi incomplet (vaccin)
Prématurité / RCIU / acd de respiratoires / RGO

Couchage
Couchage en décubitus ventral (RR x15 !)
Enfant surcouvert (couette) / partage du lit

Environnement
Tabagisme passif (ou pendant la grossesse)
Température de la chambre excessive

Contexte social et familial
Conditions socio-économiques défavorables
Parents jeunes / autres enfants en bas âge

28

Mort subite du nourrisson
Examen physique
Examen paraclinique

Nourrisson (mort) = examen physique

Température rectale / trophicité = poids / taille / PC

Rechercher des signes de maltraitance (cf item 37)

Etat d’hydratation (fontanelle creuse) et de nutrition

Examen cutanéo-muqueux (cyanose, sueurs)

Palpation abdominale / aires ganglionnares / SMG

Palpation du cadre osseux / mobilisation articulaire

Examen ORL (cavité buccale, VAS)



Examens complémentaires


Bilan exhaustif étiologique systématique

Radiographies: thorax + squelette entier
Hémato: NFS / plaquettes / réticulocytes
Infectieux: VS-CRP / hémocultures / PL / ECBU
Prélèvements: pharyngé / trachéal (VRS en IF / Coqueluche)
Rénal: urée / créatinine / ionogramme sanguin et urinaire
Hépatique: TA / PAL / bilirubinémie / LDH
Métabolique: pyruvate / lactate / ammoniémie



Demande d’autopsie du nourrisson

Une autopsie doit systématiquement être proposée aux parents (PMZ)

Après autorisation parentale signée des 2 parents / information détaillée

Adapter aux contraintes culturelles / délai de réflexion si besoin
→ seul examen permettant de poser le diagnostic de MSIN si négatif +++

29

Prise en charge mort subite du nourrisson

Prise en charge pré-hospitalière

CAT lors de l’appel téléphonique

Alerter immédiatement le centre 15 / envoi SMUR pédiatrique
Maintien contact téléphonique / conseils de gestes de secourisme
!! Si enfants présents: s’assurer qu’ils soient éloignés et pris en charge


CAT immédiate sur les lieux du décès

Selon l’état de l’enfant: mesures de réanimation ou non
Annonce du décès au parents (respect, tact, empathie)
Prendre contact avec centre de référence MIN pour transfert


Remplir la « fiche de recueil »

Interrogatoire / Ex. physique / carnet de santé / ordonnances récentes
Examen du lieu de décès (lit / température / tabac / médicaments / CO)


Transport du corps vers le centre de référence

Systématique / si refus: cocher « obstacle médico-légal »
Proposer aux parents d’accompagner l’enfant dans le même véhicule



Prise en charge au centre de référence MIN


Prise en charge médicale

Investigations médicales après consentement écrit des parents (PMZ)

Demande d’autopsie

Autopsie à proposer systématiquement: essentiel pour étiologie (PMZ)
Si refus: imagerie cérébrale indispensable / discussion multidisciplinaire

Certificat de décès

Certificat « classique » (cf item 8) +/- case « obstacle médico-légal » si suspect
Après bilan diagnostique: certificat complémentaire spécifique pour CépiDC

Alerte judiciaire

Possible d’emblée sur les lieux du décès si signes évidents de maltraitance
Sinon au décours du bilan diagnostique après confrontation multidisciplinaire

Confrontation multidisciplinaire

Pour conclure à une étiologie et discuter d’un signalement judiciaire

Prise en charge au décours

Suivi à moyen et long terme de la famille
-Ecouter / respecter / déculpabiliser les parents dans un 1er temps
-Second entretien avec les deux parents systématique après MIN
-Information sur structures d’accueil et de soutien (associations)
-Systématiquement proposer un soutien psychologique
-Information orale et écrite / conseils de prévention (PMZ)
-NPO la fratrie et l’entourage non parental (nourrice..)

30

Souffle chez l'enfant
Fonctionnel vs organique

souffle fonctionnel (8)

1) âge: enfant (> 2ans)

2) souffle systolique bref (proto ou méso)

3) intensité faible (< 3/6e) / pas de thrill

4) éjectionnel (râpeux) / tonalité musicale

5) bdc N: pas de modification de B1 ni B2

6) variabilité: ↑ à l’effort / en décubitus

7) localisé / pas d’irradiation

8) souffle isolé +++ : aucun signe associé
= pouls tous perçus / PA normale


Souffle organique

âge: nouveau-né ou nourrisson

signe fonctionnel / cyanose

syndrome dysmorphique

souffle diastolique

bruit surajouté / B1-B2 modifiés

non variable

irradiation associée

anomalie des pouls

anomalie de la PA



IMPORTANT

Carnet de santé
TA aux 4 membres
Syncope/malaise
Pouls fémoraux
Cyanose
Dysmorphie : Turner(coarctation)/T21


Communication inter-atriale (CIA)
Définition: shunt gauche-droite au niveau atrial (OG → OD) / fréquent ++
Souffle: systolique / éjectionnel / foyer pulmonaire / irradiant au dos / dédoublement B2
Signes associés: asymptomatique +++ / rarement dyspnée d’effort ou retard pondéral
Traitement: fermeture par chirurgie ou KT indiquée de façon quasi-systématique
Communication inter-ventriculaire (CIV)
Définition: shunt gauche-droite au niveau ventricularie (VG → VD)
Souffle: holosystolique / mésocardiaque (4e EIC) / irradiant en « rayon de roue«
Signes associés: pas de cyanose / retard pondéral / tachypnée / ICG si important
Traitement: résolution spontanée dans 80% des cas / fermeture chirurgicale sinon
Coarctation de l’aorte
Définition: sténose au niveau de l’isthme aortique (après sub-clavière gauche)
Souffle: systolique / bord sternal gauche / irradiant au dos / thrill sus-sternal
Signes associés: abolition pouls fémoraux / PA aux MI < MS (> 20mmHg) / Turner
Traitement: prostaglandines en néonatal puis chirurgie (résection de la coarctation)
Canal artériel persistant
Définition: persistance de la communication entre AP ou aorte: shunt G-D
Souffle: continu (systolo-diastolique) / sous-claviculaire gauche / timbre grave (tunellaire)
Signes associés: pouls bondissant / polypnée / retentissement staturo-pondéral
Traitement: AINS si prématuré / occlusion par KT +/- chirurgie sinon
Tétralogie de Fallot
Définition: CIV + sténose a. pulmonaire + hypertrophie VD + dextroposition aorte
Souffle: holosystolique / foyer pulmonaire / éjectionnel / intense et frémissant
Signes associés: cyanose +++ / malaises anoxiques / risque d’AVC car polyglobulie
Traitement: chirurgie en néonatal

31

Saturnisme

Généralités

Saturnisme = intoxication chronique au plomb
Devenu rare (350 cas/an en France) mais santé publique
Contamination par peinture au plomb ou tuyeauterie


Diagnostic


Clinique
Terrain: enfant ++ (> 50% entre 1 et 4ans) / précarité +++
Anamnèse: inefficacité d’une supplémentation martiale évocatrice

Signes fonctionnels
Syndrome anémique: pâleur / asthénie / dyspnée ++
Signes digestifs: douleurs abdominales / constipation..

Autres atteintes
Neurologique: encéphalopathie / retard mental / ↓ ROT
Rétine (tâches périmaculaires) / liseré gingival (de Burton..)


Paraclinique
- Plombémie +++ : intoxication si plombémie > 100µg/L
- NFS: anémie normochrome normo ou microcytaire a ou peu régénérative
- Autres: opacités coliques à l’ASP / bandes métaphysaires aux radios osseuses..


Prise en charge

En ambulatoire sauf intoxication massive

Tt étiologique
éviction du plomb: enquête des services sociaux (PMZ)

chélateur (EDTA calcique) si plombémie > 250µg/L

Tt symptomatique
antalgiques si douleurs abdominales
!! supplémentation martiale inefficace

Mesures associées (PMZ)
-Déclaration obligatoire à la DDASS
-Dépistage des sujets contacts: fratrie
-Enquête sociale +/- dépistage de l’immeuble
-Travaux obligatoire si exposition avérée

Surveillance
Dosage trimestriel de la plombémie +++

32

Diarrhée aiguë et déshydratation du nourrisson et de l'enfant

Diarrhée aiguë (enfant): si durée < 1 semaine (!! ≠ de la définition chez adulte: 2S)


Etiologies des diarrhées (cf item 302)

Diarrhées infectieuses
->Virales +++
Rotavirus (80%) / adénovirus / autres (astrovirus, etc)
->Bactériennes
entéro-toxiniques: E. coli (toxinique) / staph. aureus / clostridium perfringens
entéro-invasifs: salmonella / shigella / campylobacter / yersinia / E. Coli invasif

Autres causes de diarrhée aiguë
Toute infection extra-digestive (ORL / urinaire) +++
Allergie aux protéines de lait de vache
Invagination intestinale aiguë / SHU / post-ABT



Examen physique

Diagnostic positif de déshydratation
POIDS +++ : déshydratation selon la perte de poids (PMZ)
Légère = perte de poids < 5%
Modérée = 5-10% (signes cliniques sans persistance du pli cutané)
Sévère = 10-15% (pli persistant) / risque vital imminent si > 15% (choc)

Signes de déshydratation clinique

DEC: pli cutané / fontanelle déprimée / yeux cernés / hypovolémie (FC-PA)

DIC: soif / sécheresse des muqueuses / hypotonie oculaire / fébricule

!! Remarques: attention à prendre en compte
la prise de poids normale depuis le dernier poids connu: ~ 20 g/jour
un éventuel 3ème secteur (oedèmes ++)


Evaluation du retentissement

+++++
Rechercher des signes de gravité (4)

1) contexte: nourrisson < 3 mois / alimentation orale impossible / lien parental

2) hémodynamiques (DEC ++): TRC > 3s / ↓ diurèse / tachyC / hypoTA

3) neurologiques (DIC ++): conscience / hypotonie / convulsions / HTIC

→ déshydratation sévère: perte de poids > 10% ou pli cutané (PMZ)



Examens complémentaires


Devant une diarrhée liquidienne

Si pas de signes de gravité
→ AUCUN examen complémentaire (PMZ)

Si déshydratation modérée (5-10%) ou sévère (> 10%)
iono-urée-créatinine (natrémie +++)
NFS – albuminémie
GDS avec lactatémie


Devant une diarrhée glairo-sanglante (bactéries entero-invasives)

Bilan infectieux

NFS-CRP / hémocultures si fièvre

Coprocultures systématiques
!! Remarque: indications des coprocultures (idem adulte: cf item 302)
- Diarrhée glairo-sanglante (syndrome dysentérique)
- Post-ABT (Cl. Difficile) / retour de voyage / TIAC
- Diarrhée fébrile persistante > 3 jours




Orientation étiologique

Devant une diarrhée liquidienne (gastro-entéritique ou cholériforme)
En 1ère intention: gastro-entérite virale (rotavirus +++)
Rarement: diarrhée bactérienne entéro-toxinique (staph. si TIAC, etc)

Devant une diarrhée glairo-sanglante (dysentérique)
Toujours évoquer: diarrhée bactérienne entéro-invasive (germes: cf supra)


Prise en charge

+++++
Critères d’hospitalisation: !! 1 seul suffit (6)

1) Terrain: nourrisson < 3 mois / comorbidité
2) Déshydratation sévère: PP > 10% ou pli cutané persistant
3) Alimentation orale impossible / vomissements incoercibles
4) Signes de gravité hémodynamiques ou neurologiques
5) Mauvaise compliance parentale / lien familial difficile
6) Echec de la réhydratation orale (SRO) si DEC modérée (5-10%)


Si aucun critère présent = prise en charge ambulatoire
En pratique: si diarrhée liquidienne sans déshydratation


!! Dans tous les cas


A JEUN: arrêt de l’alimentation orale initiale (sera reprise à +H6)


Réhydratation: selon la perte de poids (PP) +++

PP < 5% : diarrhée avec déshydratation légère → en ambulatoire
Soluté de réhydratation orale (SRO, Adiaryl®) (4) +++ (PMZ)
1 sachet dans 200mL d’eau / à garder au réfrigérateur
Apports fractionnés / en petites quantités (30ml)
Fréquemment / après chaque selle ou vomissement
à volonté (ad libitum) / tant que les selles liquides persistent

PP = 5-10% : diarrhée avec déshydratation modérée → aux urgences
En 1ère intention: soluté de réhydratation orale (SRO) / même modalités
Si échec ou vomissements importants: pose VVP et réhydratation IV

PP > 10% diarrhée avec déshydratation sévère → hospitalisation + pose VVP
si collapsus: remplissage vasculaire par NaCl 0.9% IV 20mL/kg sur 20min
sinon: réhydratation parentérale: soluté adapté au iono et poids de l’enfant


Réalimentation précoce à H6

!! Quelle que soit la sévérité de la déshydratation
Alimentation à réintroduire après 6 heures de réhydratation exclusive +++

Modalités
Si allaitement maternel
Poursuite de l’allaitement sans modification chaque fois que possible
Si échec: tirer le lait puis biberon / Si re-échec: complément artificiel (ECN 08)
Si allaitement artificiel
Nourrisson < 4M = hydrolysat de protéine de LV pour 2-4S (cf FdR APLV II)
Nourrisson > 4M avec déshydratation sévère = lait sans lactose
Si alimentation diversifiée: régime anti-diarrhéique (pomme/banane – riz/féculent)


Tt symptomatique

Tt anti-diarrhéique
Anti-diarrhéique de type antisécrétoire: racécadotril (Tiorfan®) PO 3x/J (7J max)
!! Pas de ralentisseur du transit (lopéramide) chez l’enfant ou nourrisson (PMZ)

Tt anti-pyrétique
Paracétamol 60mg/kg/24h en 4 a 6 prises PO
Mesures physiques: découvrir / chambre à 19°C / hydratation


Antibiothérapie

Indications limitées +++
>>>Diarrhée glairo-sanglante avec fièvre élevée/sepsis ET hémocultures positives à shigella ou salmonella majeure (fièvre typhoïde)
>>>salmonelle mineure ssi nourrisson < 3 mois / asplénie / immunodéprimé / MICI

!! Remarque: pas d’ABT si diarrhée glairo-sanglante bien tolérée / sans sepsis / à hémocultures négatives
→ c’est un rotavirus dans la plupart des cas +++

Modalités
C3G parentérale: ceftriaxone (Rocéphine) en IV


Mesures associées

Eviction du lieu de garde et hygiène (mains) si gastro-entérite virale (PMZ)

Annotation du carnet de santé +++ (poids / date / signature)

Remarque: vaccination anti-rotavirus (orale) non indiquée pour l’instant

Education des parents: consignes de surveillance / Cs si persistance > 72H


Surveillance +++

Clinique (5)
Pesée biquotidienne (faire courbe de poids)
Prise alimentaire: principal facteur conditionnant la sortie de l’enfant
Transit: fréquence et aspect des selles / vomissements
Diurèse: surveiller la reprise de la diurèse dans toute déshydratation
Hémodynamique (PA-FC) / conscience si sévère

Paraclinique: si diarrhée sévère
Ionogramme sanguin et urinaire à +H6 (avant reprise de l’alimentation)

33

Kawasaki

5 critères au moins parmis :
Fièvre de plus de 5j
Exanthème d'aspect variable
Enanthème, chéilite
Hyperhémie conjonctivale
PolyADP
Atteinte des extrémités (œdème, desquamation)

Complications : anévrismes coronariens ECho cardiaque ++++

Tt : Ig IV 2 jours + aspirine au long cours

Surveillance écho cardio tous les 6 mois

34

Pavalizumab

Anticorps monoclonal humanisé
Contre VRS

Indications

Prématurité
Comorbidités : cardiopathie, mucoviscidose, pathologie pulmonaire ou cardiaque chronique, malformation, atteinte neuro-musculaire, anomalie acquise ou congénitale de l'immunité.

35

Mastoïdite

Possiblement compliquée de paralysie faciale périphérique (le cas ici).

A probable PSDP (a suspecter si surinfection après début traitement ATB).

Confirmer la PFP droite :
Signe de Charles Bell Droit

Confirmer la mastoidite :
Clinique : tuméfaction rétro-auriculaire droite, décollement du lobule
Paraclinique : TDM



# TDM du crâne, coupe passant par les cellules mastoïdiennes, avec injection de produit de contraste, en fenêtre osseuse et tissulaire.

Comblement des cellules mastoïdiennes à droite

Infiltration hétérogène, avec un centre hypodense d'allure nécrotique.
Lyse osseuse en regard de I'abcès.
Décollement du pavillon de I'oreille.

Recherche complications neurologique que sont : thrombose veineuse sinus latéral ou sigmoïde (signe du delta) et abcès intra-cérébral.
Aspect perméable du sinus veineux latéral et sigmoìde sur cette coupe
Pas d'abcès intracérébral visible.

Diagnostic : mastoïdite aiguë droite compliquée de PFP sans complication neurologique associée.


Prise en charge

Hospitalisation en ORL

Autorisation de soins parentale signée

Consultation anesthésique, appel du chirurgien

A jeun

Traitement curatif :

Paracentèse avant toute antibiothérapie pour étude bactériologique (si oubli-zéro)

Bi-antibiothérapie par voie intra veineuse bactéricide synergique probabiliste à large spectre secondairement adaptée à I'antibiogramme : C3G + clindamycine ou C3G + Flagyl
Relais per os dès 48h d'apyrexie
Clindamycine = lincosamide
Flagyl = metronidazole

Traitement chirurgical pour drainage mastoïdien : mastoïdectomie, prélèvements bactériologiques pour examen direct, culture et antibiogramme, lavage, fermeture


Soins oculaires (PFP)

Traitement symptomatique : Antalgiques de palier adapté


Surveillance

36

Sténose du pylore

DD RGO/APLV/GEA dans le cadre des vomissements du nourrisson

Sténose du pylore

Généralités
Définition: hypertrophie des fibres circulaires du muscle pylorique
Epidémiologie: garçons > filles / 1/500 naissances /
++++FdR = prématurité++++


Diagnostic

Examen clinique
ATTENTION
Intervalle libre après la naissance (1M en moyenne)
Vomissements répétés / alimentaires / post-prandiaux
Palpation de l’olive pylorique / ondulations péristaltiques (rares)

Enfants affamés +++ / !! Pas de fièvre


Examens complémentaires

Echographie pylorique +++ : visualise l’hypertrophie du muscle pylorique

ASP de face: retrouve des NHA / distension gastrique

Remarque: FOGD seulement si hématémèse / TOFD non indiquée


Complications

Hématémèse et oesophagite: cf vomissements répétés

Déshydratation souvent sévère avec THE et signes hémodynamiques

Si ictère associé: évoquer une maladie de Gilbert révélée par les vomissements



Traitement

Tt symptomatique: réhydratation / rééquilibration hydro-électrique

Tt étiologique = chirurgical: pyloromyotomie longitudinal extra-muqueuse

!! NPO autorisation parentale écrite devant toute chirurgie chez mineur

37

Vomissements nourrisson
Etioogies
Complications

Etiologies


Vomissements aigus (< 1 mois)

Fébriles = étiologies médicales ++
Méningite / PNA / infection ORL
Acido-cétose diabétique / ISA
Gastro-entérite virale (+++ mais diagnostic d’élimination: PMZ)
~Chirurgical: appendicite

Apyrétiques = étiologies chirurgicales ++
Invagination intestinale aiguë (IIA)
Hernie étranglée / torsion du testicule / volvulus
~Médical
HTIC / HSD aigu
Intoxication: médicamenteuse / CO
Purpura rhumatoïde


Vomissements chroniques (> 1 mois)

Etiologies mécaniques ++
Sténose du pylore
Reflux gastro-oesophagien

Alimentation
Allergie aux protéine de lait de vache
Maladie coeliaque / intolérance au fructose (rare)
Erreur diététique (biberons trop fréquents / mal donnés)

Métabolique: hyperplasie congénitale des surrénales

Psychiatrique: anorexie-boulimie: diagnostic d’élimination



Caractériser le vomissement

Horaire: par rapport aux repas (post-prandial / à distance)

Modalités: en jet / aux changement de position

Contenu: alimentaire / sanglant / bilieux / sécrétoire

Rechercher des signes associés
Fièvre / anorexie (perte de l’appetit) / pâleur
Troubles du transit (diarrhée +++) / rectorragie


Examen physique

Prise des constantes
Température / PA -FC / FR-SpO2

Pesée +++ : comparaison avec dernier poids connu (PMZ)


Pour évaluation du retentissement

Rechercher signes de déshydratation +++
DEC: pli cutané / fontanelle déprimée / yeux cernés / tachycardie
DIC: sécheresse des muqueuses / soif / fébricule / hypotonie oculaire

Si déshydratation: signes de gravité
DEC = hémodynamiques (TRC > 3s / marbrures / collapsus)
DIC = neurologiques (troubles conscience / hypotonie axiale)


Pour orientation étiologique

Examen abdominal
Palpation abdominale / des OGE (cf HCS) / orifices herniaires
Recherche d’une cicatrice / HSM / masse abdominale (boudin = IIA)
TR pour rectorragie / fécalome (en présence et accord des parents: PMZ)

Examen neurologique: signes de gravité (PMZ)
>>>syndrome méningé (pâleur / geignard / !! apyrétique)
>>>HTIC (fontanelle bombée / PC ↑ / hypotonie)

Recherche d’un foyer infectieux
Ex. ORL: otoscopie: recherche otite / angine
Ex. pulmonaire: recherche pneumopathie
BU pour recherche pyélonéphrite / acido-cétose


Examens complémentaires

!! Si vomissements aigus avec examen clinique normal = AUCUN

Si orientation clinique forte (ex: diarrhée = GEA): le diagnostic est clinique

Dans tous les cas: aucun examen n’est systématique / tous sont orientés !

Si déshydratation sévère (SdG ou > 10%)
Ionogramme sanguin / urée / créatinine (THE-IRA)
NFS / protidémie / glycémie (DEC-HyperG de stress)


Si orientation vers:

-Urgence chirurgicale: ASP puis échographie abdominale

-Cause neurologique: syndrome méningé = PL / HTIC = TDM cérébrale+ FO

-Cause infectieuse: NFS / CRP / hémocultures / ECBU / Radio thorax

-Cause métabolique: BU (acido-cétose) / calcémie / GDS

38

Indication vaccination rota virus

Nourrissons de moins de 6 mois doivent désormais être vaccinés contre le rotavirus
Rotarix : 1 dose à 2 mois, 1 dose à 3 mois

Vaccin oral

Prévenir parents d'un léger sur-risque d'invagination intestinale aiguë

Expliquer symptômes devant faire consulter :
Vomissements, pâleur, hypotonie

39

Boiterie de l'enfant

- Synthèse: CAT devant une boiterie de l’enfant

1. Eliminer une cause évidente
Rechercher un contexte de traumatisme / fièvre +++
Examen des pieds et des chaussures +++ : corps étranger / ongle incarné..

2. Bilan de 1ère intention
NFS-CRP: élimine une arthrite septique (si positif → ponction en urgence)
Radiographies standards: élimine une fracture / recherche une épiphysiolyse

3. Echographie de hanche (si radios normales)
Si épanchement et apyrétique: suspicion synovite → décharge et surveillance
Si épanchement et fébrile: suspicion arthrite septique → ponction en urgence

4. Scintigraphie
Si boiterie persistante avec biologie + radios + échographie normales
Recherche une ostéochondrite primitive +++ (hypofixation lacunaire)

5. Si tous les examens sont normaux
Diagnostic d’élimination = synovite bénigne
→ Surveillance +/- décharge jusqu’à disparition de la boiterie

En pratique:
si radios normales et pas de syndrôme inflammatoire: traiter comme une synovite bénigne
puis contrôle à 2M: si radio anormale ou persistance → scintigraphie pour ostéochondrite


Pathologies de la hanche (boiterie de Trendelenburg) (5)

- Arthrite septique de la hanche (coxo-fémorale)
- Synovite aiguë transitoire (rhume de hanche)
- Ostéochondrite primitive
- Epiphysiolyse fémorale supérieure
- Luxation congénitale de la hanche

Pathologies du membre inférieur (boiterie d’esquive) (5)
- Tumeurs osseuses: bénignes ou malignes
- Fracture sous-périostée (« en cheveu ») du tibia
- Infection ostéo-articulaire: genou / ostéomyélite
- Inégalité de longueur des membres (ssi > 3cm)
- Pathologie neurologique (myopathie, IMC, tumeur)

Causes évidentes
Traumatisme local / ongle incarné / chaussures…


Examen clinique

Interrogatoire (parents ++)
Carnet de santé (5): naissance / atcd (infectieux) / DSP / DPM / vaccins

Prises: antibiothérapie récente

Anamnèse: évolution / notion de traumatisme / épisode infectieux récent

Signes fonctionnels
Boiterie: type (cf supra: esquive ou Trendelenburg) / intermittente ou non
Douleur: siège / intensité / irradiation / horaire (mécanique ou inflammatoire)
Signes généraux: fièvre/ AEG ou sueurs (hémopathie / tumeur..)


Examen physique
!! Examen bilatéral et comparatif / « du rachis à l’hallux » (PMZ)
Prise des constantes: température +++ (PMZ)

Examen de la hanche
Recherche signes inflammatoires: rougeur / chaleur / oedème / douleur
Testing des mobilités articulaires / recherche d’une déformation

Examen général

Ostéo-articulaire
Trouble de la statique / inégalité de longueur des membres (> 3cm)
Examen des pieds: rechercher une plaie / examen des chaussures +++
Rachis: raideur / douleur à la palpation / attitude vicieuse (scoliose)

Examen neurologique ++
Rechercher déficit sensitivo-moteur / ROT / bilatéral et comparatif
Testing musculaire complet (éliminer une maladie neuromusculaire)

Autres éléments
Recherche d’une anomalie des parties molles (inflammation / plaie)
Recherche d’une porte d’entrée infectieuse (ORL, cutanée) / ADP



Examens complémentaires

Bilan de 1ère intention devant toute boiterie

1) NFS-CRP
toujours rechercher un syndrome inflammatoire
Evoquer une arthrite même si apyrétique +++

2) Radiographies
= bassin de face debout / radios de hanche F+P / bilatérales (comparatif)
Cartilages de conjugaison / de la tête et du col fémoraux / parties molles
Tracer la ligne de KLEIN pour éliminer une épiphysiolyse +++

3) Echographie de hanche (+/-)
Pour rechercher un épanchement (en pratique: ne modifie pas l’attitude…)
Guide la ponction articulaire si besoin / étude des parties molles



En 2nde intention

Bilan infectieux
si enfant fébrile: hémoculture / ponction articulaire / porte d’entrée

Scintigraphie osseuse
Si absence de point d’appel et radios et échographie normales
Recherche une anomalie de fixation épiphysaire (ostéochondrite)



Arthrite septique de l’articulation coxo-fémorale
!! A éliminer en urgence et en 1ère intention (PMZ): cf item 92
→ prise de la température et NFS-CRP sont sytématiques +++



Synovite aiguë transitoire (« rhume de hanche »)

Définition
= inflammation aiguë bénigne de la synovie avec épanchement articulaire
Probable origine virale / !! cause la plus fréquente de boiterie entre 3 et 10ans

Diagnostic

Examen clinique

Interrogatoire
Terrain: enfant jeune (3-6ans) / H > F / contexte épidémique (hiver)
Anamnèse: pas de trauma / atcd d’infection virale (ORL) récente

Signes fonctionnels
Boiterie: de Trendelenburg / d’installation rapide-brutale
Douleur inguinale +/- fessière ou genou / parfois intense
!! enfant apyrétique / pas d’AEG

Examen physique
Pas de déformation du membre / pas de signes inflammatoires
Limitation passive et active: rotation interne et abduction


Examens complémentaires
Bilan inflammatoire: pas d’hyperleucocytose (légère ↑ CRP possible)
Radiographies standards: normales +++ (+/- épanchement articulaire)
Echographie de hanche: permet d’objectiver l’épanchement
Ponction articulaire: si doute (fébrile) : liquide inflammatoire stérile

Evolution
Spontanément favorable sans séquelle en 5-10 jours / récidive possible
Reconsidérer le diagnostic si pas de guérison rapide (diagnostic d’élimination)

Traitement
Ambulatoire / hospitalisation si hyperalgique pour traction
Mise en décharge: repos au lit +++ pendant 7 jours (pas d’école)
Tt symptomatique = antalgiques + AINS PO
Education des patients: bénin / fréquent / pas de sport pendant 15 jours

***Contrôle radio à +1-2 mois: éliminer une ostéochondrite débutante (PMZ)***




Ostéochondrite primitive de la hanche
= ostéonécrose fémorale supérieure

Définition
= nécrose ischémique de l’épiphyse fémorale supérieure / cause inconnue
!! pathologie assez fréquente (1/1000) / bilatérale dans 10% des cas

Diagnostic

Examen clinique

Interrogatoire
Terrain: enfant entre 3 et 10ans (pic à 6-8ans) / garçon > F (sex ratio: x4)
Anamnèse: boiterie sans traumatisme / début progressif et insidieux

Signes fonctionnels
Douleur mécanique de la hanche / tenace et récidivante / +/- cuisse
Impotence fonctionnelle à l’effort voire blocages de hanche ++

Examen physique
Limitation de la rotation interne et abduction
Douleur inconstante à la mobilisation


Examen complémentaires

Bilan inflammatoire: normal: élimine une arthrite +++

Radiographies standards
En précoce: normales +++ / fracture sous-chondrale (en « coup d’ongle »)
En tardif: condensation puis fragmentation du noyau épiphysaire
Puis reconstruction: ossification périphérique (image en « coquille d’oeuf »)

***Scintigraphie osseuse +++***
Ischémie de la tête = hypofixation lacunaire localisée précoce
Si radios normales: scinti permet d’affirmer ou d’éliminer le diagnostic

IRM de la hanche
Surtout pour suivi évolutif: nécrose = hyposignal en T1


Evolution
Histoire naturelle
Evolution en 4 phases: destruction / fragmentation / collapsus / réparation
Spontanément favorable en 18-24 mois mais risque de séquelles +++

Complications
Séquelles avec déformation en coxa plana → coxarthrose secondaire +++


Traitement
Tt orthopédique: mise en décharge prolongée avec traction axiale
Tt chirurgical: ostéotomie de recentrage de la hanche (prévention de la déformation)




Epiphysiolyse fémorale supérieure

Définition
= glissement non traumatique de l’épiphyse fémorale supérieure
au niveau du cartilage de conjugaison lors du pic de croissance

Diagnostic

Examen clinique

Interrogatoire
Terrain: adolescent pré-pubertaire (12-14ans) / H > F / obésité = FdR ++
Anamnèse: boiterie sans traumatisme / début progressif (parfois aigu)

Signes fonctionnels
Douleur mécanique de la hanche / intermittente puis durable
Impotence fonctionnelle / !! atteinte controlatérale dans 20% des cas

Examen physique
!! Examen bilatéral: cf atteinte controlatérale à rechercher (PMZ)
Marche avec rotation externe du côté atteint
Limitation de la rotation interne et de l’abduction
Membre inférieur raccourci en position allongée


Examens complémentaires

Bilan inflammatoire: normal: élimine une arthrite +++

Radiographies standards +++
bassin de face
déplacement de la tête fémorale en bas / en dedans
→ ligne de Klein passe au dessus de la tête fémorale
cartilage de croissance irrégulier / élargi / « feuilleté »
applatissement du noyau épiphysaire (stade avancé)
hanche de profil (+++ / « de Lauenstein »)
déplacement de tête fémorale en bas / en arrière (coxa retrorsa)

TDM: si indication chirurgicale: bilan préopératoire

IRM: en cas de fracture aiguë sur épiphysiolyse: rechercher OATF +++

Evolution
Histoire naturelle
Glissement progressif de la tête fémorale en bas / en dedans / en arrière
Vitesse du glissement imprévisible: risque d’aggravation brutale
Glissement stoppé par ossification du cartilage de croissance (en 3-6 mois)


Complications
Glissement complet = EFS instable: décollement épiphysaire → risque d’OATF
Séquelles définitives: cova vara / coxa retrorsa → arthrose secondaire ++
Coxite laminaire (chondrolyse): enraidissement de la hanche (irréversible..)


Traitement
!! l’épiphysiolyse fémorale est une urgence chirurgicale +++ (PMZ)
- Mise en décharge immédiate et antalgiques +/- traction à visée symptomatique
- Epiphysiodèse transarticulaire: contention de l’épiphyse par vissage du col fémoral
- Discuter Tt controlatéral préventif selon terrain / décharge au décours pendant 3M

Si fracture du col (EFS instable) compliquant l’épiphysiolyse
!! Surtout pas de réduction en urgence (OATF à tous les coups)
Traction progressive pendant 3 semaines pour recentrer l’épiphyse
puis fixation par vis (!! NPO fixation controlatérale préventive)



Etiologies néoplasiques

Tumeurs osseuses (cf item 154)
Clinique: AEG / sueurs nocturnes / douleur d’horaire inflammatoire (insomniante)
Paraclinique: radiographie: recherche rupture corticale / ostéocondensation, etc.

Hémopathies
A toujours craindre chez l’enfant devant AEG / fièvre / arthralgie..


40

Pronation douloureuse

Mécanisme lésionnel typique (enfant retenu par le bras)

Pas de chute

Pas de douleur osseuse

Mais impotence fonctionnelle due à la douleur

Douleur lors de la prono-supination


Pas d'indication à la réalisation d'examen complémentaire sauf si suspicion de fracture


Ttt : manœuvre de réduction manuelle

41

RGO non compliqué

Absence de ré retissèrent pondéral

Absence de pleurs durent les tétées ni de trace de sang en faveur d'une œsophagite



Prise en charge ambulatoire

Réassurance parentale : le RGO est physiologique et disparaît le plus souvent à l'âge de la marche

Poursuite de l'allaitement maternel

RHD : ne pas allonger le nourrisson dans les 20 minutes suivant la tétée

Pas de décubitus ventral

Pas de médicament : ni pro-kinétique ni pansement gastrique


Surveillance : reconsulter si :
1) pleurs pendant les tétées
2) mauvaise prise de poids
3) traces de sang dans les reflux

42

Maltraitance



- Facteur de risque de maltraitance (6)
- Anamnèse incohérente / prise en charge inappropriée / attitude inadaptée
- Ex. cutané / OGE / ostéo. / neuro ++
- ***Retard staturo-pondéral / psycho-moteur***
- Radio squelette entier: Silverman (4)
- Examen ophtalmo avec fond d’oeil
- ****Bilan d’hémostase: NFS-P / TP-TCA****
- TDM cérébrale pour HSD si s. neuro
- Hospitalisation +/- OPP pour 8J (Procureur République)
- Certificat médical initial descriptif
- Signalement: ASE ou PR / obligatoire
- Evaluation pluriD globale / Tt sympto
- Aide sociale à l’enfance et/ou enquête
- PMI: pluriD / éducation / planning
- Cs petite enfance / femme enceinte

- Examiner la fratrie- Photographies
- Carnet de santé
- Plaie = SAT-VAT
- Hospitalisation
- Signalement





- Généralités



Epidémiologie
Fréquence sous-estimée: 80 000 enfants en danger pour 20 000 signalements
→ 1/3 agressions physiques – 1/3 sévices psychologiques – 1/3 abus sexuels
Age: 75% < 3ans (!!) / 50% < 1an / parents responsables dans 75% des cas
!! 2 enfants meurent chaque jour en France de maltraitance



Facteurs de risque de maltraitance +++ (6)
- Parents : jeunes / ex-victimes / troubles psychiatriques / alcoolisme
- Enfant: malade / malformation / handicap / retard psychomoteur..
- Fratrie: atcd de maltraitance / placement en foyer / fratrie nombreuse
- Grossesse: non désirée / compliquée / hors mariage
- Filiation : enfant adopté / placé / issu d’un autre mariage
- Socio-économiques: chômage / isolement social / famille monoparentale



- Diagnostic

Examen clinique
!! Aucun élément anamnestique ou physique n’est pathognomonique

Interrogatoire des parents = recherche d’indices anamnestiques (3)

- Anamnèse incohérente
Discordance entre dires des parents et lésions observées
Histoire du traumatisme vague ou incohérente
Evènement suspect

- Prise en charge médicale inappropriée
Retard de consultation / empressement à quitter l’hôpital
Refus d’hospitalisation / refus des examens complémentaires
Consultation de plusieurs médecins différents (nomadisme médical)
Suivi médical négligé / carnet de santé non tenu (pas de vaccinations)

- Attitude parentale inadaptée
Absence de contact avec l’enfant
Indifférence vis à vis de la gravité possible pour l’enfant
Détournement de l’attention: vers un tiers / vers des lésions minimes



Examen physique de l’enfant = bilan lésionnel complet (2+2)
Evaluation pluri-disciplinaire et lors d’une hospitalisation

****Examen en présence d’un témoin / enfant dénudé/ avec précaution/ enfant mis en confiance / photographies (PMZ)****
!! NPO d’examiner la fratrie si elle est présente (PMZ)

Recherche de lésions

1) traumatiques +++
!! Lésions multiples / d’âge différents / de topographie inhabituelle
Topographie: visage / cuisse / OGE-BU / sphère ORL / alopécie
Nature: ecchymoses / hématomes / brûlures / morsures / fractures

2) viscérales
>>>Recherche de signes en faveur d'un HSD aigu :
- ****Périmètre cranien****
- Examen neurologique
- Signes d'HTIC vomissement douleur mydriase
Examen ostéo articulaire
Examen urogénital : OGE (recherche de signes d'abus)
BU (traumatisme rénaux)


Evaluation du retentissement

>>>général
++++Retard staturo-pondéral++++ : cassure de la courbe (carnet de santé +++)
Poid/ taille
Recherche d’un syndrome carentiel / dénutrition / rachitisme / AEG

>>>psychique
Rechercher un retard psychomoteur +++ / échec scolaire / TS
Troubles du comportement: apathie / agitation / insomnie / TCA



Rédaction d'un CMI




Examens complémentaires

Photographies des lésions
Systématiques / !! accord parental non nécessaire


Examens systématiques (3)

1) Radiographies squelette entier +++
Rechercher syndrome de Silvermann (4: cf infra)

2) Examen ophtalmo avec fond d’oeil bilatéral (ECN2012)
Recherche complications ophtalmologiques traumatiques
→ décollement rétinien / hémorragie vitrée / luxation du cristallin..

3) Bilan d’hémostase
NFS-P / TP-TCA / Facteur XIII / fibrinogène
→ toujours éliminer un trouble de l’hémostase !

Selon le contexte clinique

>>TDM cérébrale sans injection
Devant toute lésion crânienne ou anomalie à l’examen neurologique +++
Rechercher HSD (lentille biconcave) / hématome parenchymateux
Rechercher hémorragie intracérébrale et HTIC
>>Recherche de toxiques: sur point d’appel clinique
>>Autres: échographie abdominale si trauma abdominal, etc




Formes cliniques particulières

>>>Syndrome de Silverman (des enfants battus)

Radiographie de squelette, retrouve (4)
Fractures #multiples
#d’âges différents
#de topographie inhabituelle (côtes / clavicules / rachis)
#de types différents (décollement / arrachement..)

Remarque:
A l’origine le syndrome de Silverman a une définition radiologique
Mais sens équivalent clinique = « syndrome des enfants battus »


Syndrome des enfants secoués
= association HSD + hémorragies bilatérales au FO
Clinique: HTIC = hypotonie axiale / vomissements / augmentation du PC
Paraclinique: HSD sur TDM et surtout hémorragie rétiniennes au FO
Remarque: devant un HSD sur maltraitance



Pour distinguer syndrome de Silverman et syndrome des enfants secoués
→ FO (hémorragie si sécoué) + radiographie squelette (fractures si frappé)



Syndrome de Münchausen par procuration
Allégation de faux symptômes par le parent (mère ++)
→ multiplication des investigations / hospitalisations



Rachitisme
Par carence en vitamine D sur défaut d’apport (négligence)
Clinique: hypotonie / hyperlaxité ligamentaire / genu varum / retard SP
Paraclinique: hypoCa-hypoPh / ↑ PAL / retard d’ossification aux radios




Signes de gravité +++
- Age de l’enfant: nourrisson (âge < 2ans)
- Lésions viscérales (HSD ++)
- Traumatismes répétés / échec de prises en charge antérieures
- Retentissement psychique majeur (repli / retard psychomoteur)
- Signes généraux: AEG / dénutrition / retard staturo-pondéral
- Famille non coopérante




Diagnostics différentiels

Traumatismes sans volonté de nuire
Typiquement jeux inadaptés chez un nourrisson (jeter en l’air, secouer..)

Cao-Gio: chez les asiatiques, frottement par métal chaud contre la fièvre


Lésions non traumatiques
>>>Troubles de l’hémostase: cf item 339
>>>Ostéopathies: ostéogénèse imparfaite (« os de verre ») / ostéomyélite / cancer..
>>>Déficit nociceptif: insensibilité à la douleur: trauma sans évitement
>>>Maladie coeliaque: cf apathie / ecchymose par carence en vitamine K..

Autres
Tâches mongoloïdes: tâches bleutées physiologiques chez la enfants à peau foncée
Fausse accusation: trouble psychiatrique de l’enfant




- Prise en charge

Hospitalisation +/- OPP
Hospitalisation systématique devant toute maltraitance (PMZ)

Libre avec l’accord des parents chaque fois que possible
Sinon: obtention d’une ordonnance de placement provisoire (OPP) +++
Par ***signalement judiciaire*** au procureur de la République (cf infra)
Certificat médical descriptif et opposition des parents
→ hospitalisation sans attendre la réponse (!) / 8 jours / pas d’appel
!! informer les parents du diagnostic et de la procédure



Certificat médical descriptif
!! Descriptif et non interprétatif: ne jamais mentionner le mot « maltraitance » (PMZ)
Identification médecin / enfant / date / cachet + signature
Description des lésions physiques / psychologiques / paracliniques
Déclarations de la victime et/ou entourage entre guillemets / rapporter les faits racontés au conditionnel
Préciser ITT > 8J en cas de lésions sévères (responsabilité pénale)



Signalement (PMZ)
Obligatoire si mineur < 15ans sinon "non-assistance à personne en danger"

Le signalement peut être


>>>administratif
Seul si négligence et coopération de la famille (accord pour hospitalisation)
Au président du conseil général d’aide sociale à l’enfance (ASE)


>>>judiciaire (++)
D’emblée si maltraitance grave ou non compliance parentale
Au procureur de la République (ou son substitut) / permet l’OPP

Rédaction du signalement
!! descriptif: ne pas mettre le mot « maltraitance » (PMZ)
Identification du médecin / du destinataire / de l’enfant / date / des parents et/ou personne ayant l’autorité parentale
Exposé de la situation
Description précise des lésions / résultats des examens paracliniques
Circonstances et faits / !! entre guillemets et conditionnel si rapportés
Notion de danger pour l’enfant / suggestion de mesures de protection
Fait pour faire valoir ce que de droit
Puis…
Date / signature / cachet du médecin / en recommandé
Conserver un double dans dossier médical +++


Modalités (ECN 2000/2001)
adressé au procureur de la république par écrit par lettre recommandée avec accusé de réception
avec conservation d'un double dans le dossier
après appel téléphonique ou fax et avoir prévenu l'administrateur de garde




Evaluation multi-disciplinaire
Evaluation médico-psycho-sociale
par: médecin traitant / psychiatre / assistantes sociales / pédiatre
avec évaluation de la fratrie




Tt symptomatique
Suture d’une plaie (NPO SAT/VAT: PMZ) / Tt d’une fracture, etc.
Si violence sexuelle: NPO bilan IST + hCG si fille pubère (cf item 83)




Mesures au décours


Mesures administratives
Prise en charge par inspecteur de l’aide sociale à l’enfance (ASE)
Ouverture d’une enquête administrative puis non lieu ou ordonnance
Aides financières/éducatives (« aide éducative en milieu ouvert »: AEMO)


Mesures judiciaires → le procureur de la République décide :
- Non lieu: si pas d’arguments pour maltraitance
- Saisie de la brigade des mineurs: pour complément d’enquête
- Saisie du juge des enfants: AEMO / placement / déchéance parentale
- Saisie du juge d’instruction: responsabilité pénale des parents