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Flashcards in Pédiatrie Deck (43)
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0

Intérêt traitement anti-pyrétique
Modalités

Confort de l'enfant, bien-être, antalgie
Préventions des convulsions

Paracetamol 60mkj en PO de manière préférentielle ou IR si nécessaire
4 prises par jour

Mesures physiques :
Découvrir l'enfant
Hydratation

La prescription d'un AINS en première intention n'est pas justifiée ni l'association de 2 anti-hyperthermiques.

1

Antibiothérapie de l'OMA purulente

Indications si :
Enfant de moins de 2 ans
Enfant de plus de 2 ans si symptomatologie bruyante (otalgie, fièvre élevée)

Si abstention (>2ans et symptomatologie modérée), réévaluation clinique de l'enfant à 48-72h


1ère intention
Amoxicilline 80mkj
Augmentin si SOC (haemophilus)

Si all pénicilline :
C3g orale : cefpodoxime-proxetil ou cefuroxime-axetil

Si CI Blact : cotrimoxazole

Durée : 10j si < 2ans, 5 jours sinon.

Si échec à 48h ou réapparition dans les 4 jours après arrêt ttt
Amoxicilline -> augmente ou cefpodoxime-proxetil
Car Haemophilus influenzae Blactamase + probable

2ème échec : paracentèse
Complications : paracentèse

2

Examen clinique bronchiolite
Signes de gravité

Terrain: nourrisson (< 2ans; par définition) / épisodes antérieurs / hiver ++

Anamnèse: au décours d’une rhinopharyngite / notion d’épidémie


Triade diagnostique

Dyspnée: avec polypnée (FR > 45/min chez le nourrisson)
Freinage expiratoire: +/- signes de luttes (BAN / BTA / tirage, etc)
Sibilants +/- wheezing (si audibles à distance) / avec distension thoracique



Signes associés

Syndrome infectieux: fièvre modérée en général
Signes digestifs: vomissements / diarrhée (!! rechercher déshydratation)
Crépitants: variables (si présents: « broncho-alvéolite », terme obsolète)



Rechercher des signes de gravité +++ (PMZ / ANAES 01) (6)

Age: nourrisson < 6S / prématuré < 34S avec âge corrigé < 3 mois

Pathologie sous-jacente: cardiopathie congénitale / pathologie respiratoire / ID

Contexte socio-économique défavorable / échec du Tt ambulatoire

Etat général: AEG importante: aspect « toxique » (nourrisson « geignard »)

Respiratoires: SpO2 < 94% / FR > 60/min / cyanose ou apnée

Digestifs: vomissements empêchant l’alimentation / déshydratation: PP > 5%

3

Critères d'hospitalisation bronchiolite

Hospitalisation si ≥ 1 signe de gravité parmi (ANAES 01)

Age: nourrisson < 6S / prématuré < 34S avec âge corrigé < 3 mois

Pathologie sous-jacente: cardiopathie congénitale / pathologie respiratoire / ID

Contexte socio-économique défavorable / échec du Tt ambulatoire

Etat général: AEG importante: aspect « toxique » (nourrisson « geignard »)

Respiratoires: SpO2 < 94% / FR > 60/min / cyanose ou apnée

Digestifs: vomissements empêchant l’alimentation / déshydratation: PP > 5%

4

Traitement bronchiolite nourrisson

Mise en condition
Dans tous les cas: couchage en proclive dorsal à 30°
Si hospitalisation: isolement respiratoire / port de masque


Kinésithérapie respiratoire (PMZ)
Systématique / prescription urgente (débuter sous 24h)
Bi-quotidienne / techniques d’accélération du flux expiratoire (AFE)


Tt symptomatique (5) +++
Oxygénothérapie: lunettes nasales ou masque pour maintenir SpO2 ≥ 95%
Désobstruction rhinopharyngée: lavages au sérum physiologique pluri-quotidiens
Antalgiques-antipyrétiques: paracétamol 60mg/kg/j en 4 prises PO si fièvre
Mesures physiques: pièce à 19°C / ne pas couvrir l’enfant / pas de tabagisme passif
Hydratation et alimentation: réhydratation puis reprise de l’alimentation fractionnée
!! Ne sont pas indiqués: anti-reflux / antitussifs / mucolytiques / bronchoD / CSI


Antibiothérapie (ANAES 01)
Indications limitées +++ (ssi risque de surinfection)
Fièvre ≥ 38.5°C pendant > 48h
OMA purulente associée (cf item 98)
Atteinte pulmonaire documentée (foyer ou atélectasie à la RTx)
Elévation de la CRP et/ou des PNN (Sd inflammatoire biologique)
Pathologie pulmonaire ou cardiaque sous-jacente

Modalités: !! mêmes germes que l’OMA même si pneumopathie donc:
Amoxicilline – acide clavulanique (Augmentin®) PO en 1ère intention


Education des parents: si Tt ambulatoire (PMZ)
Consulter si: détresse respiratoire / refus alimentaire / fièvre > 3 jours
Limiter la contagiosité: lavage des mains réguliers +++
Rassurer: pathologie bénigne / fréquente / risque de récidive


Mesures associées
Mesures d’hygiène: se laver les mains / éviction de la crèche
Carnet de santé: NPO la notification de l’épisode
Prévention: vaccin anti-VRS indiqué que chez le prématuré avec dysplasie BP


Surveillance
Dans tous les cas: qualité de la prise des biberons +++
En ambulatoire: par les parents : éducation / signes devant faire consulter en urgence
En hospitalier: prise des constantes 1x/4h / signes de lutte / pesée quotidienne

5

Traitement pneumonie du nourrisson

Prise en charge
Ambulatoire: si et seulement si bonne tolérance / terrain sain / contexte favorable
Hospitalisation si: âge < 6 mois ou mauvaise tolérance (cf SdG cliniques supra)


Tt étiologique = antibiothérapie (!! AFFSAPS 05)
âge < 3ans: toujours suspecter un pneumocoque +++
→ amoxicilline 80mg/kg/J PO en probabiliste / réévaluation à J2 (PMZ)

Remarque: toujours en voie orale / aucun intérêt d’une ABT IV

âge > 3ans: dépend de l’orientation étiologique

Vers pneumocoque: amoxicilline 80mg/kg/J PO pendant 10 jours
Vers mycoplasme (>3ans+++, progressif, sd interstitiel) : macrolide (clarithromycine) PO pendant ≥ 14 jours


Antalgique-antipyrétique: paracétamol 60mg/kg/J en 4 prises PO
Hydratation: apport oral suffisant +/- apport parentéral ou SRO
Mesures physiques: enfant découvert / pièce à 19°C, etc


Kinésithérapie respiratoire: pour drainage bronchique


Tt des complications = pleuro-pneumopathie

Ponction pleurale
systématique si pleurésie > 1cm / exploratrice +/- évacuatrice
3 tubes: cytologie / bactério-mycoB / biochimie (NPO plt sg LDH-protides)
Antibiothérapie
parentérale / double / à forte dose / active sur pneumocoque et staphylocoque
→ céfotaxime (C3G) + vancomycine IV > 10j puis relais PO pendant 4-6S
Drainage chirurgical (sous thoracoscopie)
seulement si pleurésie volumineuse avec SdG et/ou déviation médiastinale (++)

Mesures associées

Annotation du carnet de santé
Eviction scolaire et des lieux de collectivité
Vaccinations: !! NPO au décours si calendrier vaccinal non à jour

Surveillance

Clinique = adaptation thérapeutique: Cs de contrôle systématique à +48h (PMZ)
amoxicilline et défervescence → c’était bien une PFLA / poursuivre 8J
macrolides et pas d’amélioration → réévaluer à 48h +/- hospitalisation à J5
amoxicilline et pas d’amélioration → RTx pour rechercher une pleurésie
pas de pleurésie = remplacer par macrolides PO
pleuro-pneumopathie = C3G + vancomycine IV

Paraclinique
Radio de thorax de contrôle non recommandée au décours (AFFSAPS)
En pratique, radiographie de contrôle quasi-systématique à +1 mois

6

Dg à évoquer devant :
Sibilants
Tachycardie
Hépatomégalie

Myocardite
Éliminer insuffisance cardiaque aiguë

7

Conseils de surveillance et de ré-consultation si ttt ambulatoire de la bronchiolite

Notés sur l'ordonnance ou dans le carnet de santé

Majoration des signes de détresse respiratoire
Difficultés à la prise des biberons ou refus alimentaire
Fièvre > 3jours et/ou mal tolérée

8

Palivizumab

Anticorps monoclonal humanise dirigé contre VRS

Indications :

Enfant né avant 32sa et ayant une dysplasie broncho-pulmonaire avec :
Âge <2ans avec ttt dans les 6 derniers mois pour la bronchodysplasie

Cardiopathie congénitale hemo-dynamiquement significative

9

Complication la plus fréquente de la pneumonie aiguë communautaire chez l'enfant

Antibiothérapie

Pleurésie purulente
pleuro-pneumonie +++


Signes physiques: immobilité hémithorax / ↓ murmure vésiculaire / ↓ VV / matité

Radio thorax: comblement cul-de-sac pleural (ligne de Damoiseau)

C°: recherche pyopneumothorax = staphylococcie pleuro-pulmonaire +++


Ponction pleurale
systématique si pleurésie > 1cm / exploratrice +/- évacuatrice
3 tubes: cytologie / bactério-mycoB / biochimie (NPO plt sg LDH-protides)


Antibiothérapie
parentérale / double / à forte dose / active sur pneumocoque et staphylocoque
→ céfotaxime (C3G) + vancomycine IV > 10j puis relais PO pendant 4-6S


Drainage chirurgical (sous thoracoscopie)
seulement si pleurésie volumineuse avec SdG et/ou déviation médiastinale (++)

10

Réflexe si traitement ambulatoire

Consignes écrites pour éléments devant amener à reconsulter

Réévaluation médicale systématique à 48h-72h

11

Antibiothérapie pneumonie aiguë communautaire de l'enfant

Profil de résistance aux atb

Pneumocoque :
30% de PSDP (modification des PLP : inefficacité inhibiteur de Blactamase)
60% résistance aux macrolides

Mycoplasme :
Résistance naturelle aux Blactamines
Sensibilité constante aux Macrolides

Avant 3 ans :
Pneumocoque +++
Amoxicilline 80mkj 10j
All pénicilline : C3G injectable (cefotaxime, ceftriaxone)
CI Blactamines : hospit

Suspicion PSDP : atcd pneumonie avant 1an, ttt antérieur par Blactamines, hospitalisation augmentin


Après 3 ans :
Analyse tableau clinique et radiologique : probabiliste

Pneumocoque : amoxicilline 80mkj 10j
CI Blactamines : pristinamycine si > 6ans

Mycoplasme : azithromycine (macrolide) 3-5j

Drepanocytose : augmentin + macrolide



Si signes de gravité :
1ère intention : C3G injectable cefotaxime ceftriaxone
Suspicion pleurésie purulente à pneumocoque ou staphylocoque : C3G + vanco/rifampicine

12

Déshydratation nouveau-né/enfant

Clinique
Signes de gravité

Diagnostic positif de déshydratation


POIDS +++ : déshydratation selon la perte de poids (PMZ)
Légère = perte de poids < 5%
Modérée = 5-10% (signes cliniques sans persistance du pli cutané)
Sévère = 10-15% (pli persistant) / risque vital imminent si > 15% (choc)

Signes de déshydratation clinique

DEC: pli cutané / fontanelle déprimée / yeux cernés / hypovolémie (FC-PA)

DIC: soif / sécheresse des muqueuses / hypotonie oculaire / fébricule

!! Remarques: attention à prendre en compte
la prise de poids normale depuis le dernier poids connu: ~ 20 g/jour (valable les 3 premiers mois+++)
un éventuel 3ème secteur (oedèmes ++)
Evaluation du retentissement
Rechercher des signes de gravité (4)
contexte: nourrisson < 3 mois / alimentation orale impossible / lien parental
hémodynamiques (DEC ++): TRC > 3s / ↓ diurèse / tachyC / hypoTA
neurologiques (DIC ++): conscience / hypotonie / convulsions / HTIC
→ déshydratation sévère: perte de poids > 10% ou pli cutané (PMZ)

13

Indications antibiothérapie dans bronchiolite

Antibiothérapie (ANAES 01)

Indications limitées +++ (ssi risque de surinfection)
Fièvre ≥ 38.5°C pendant > 48h
OMA purulente associée (cf item 98)
Atteinte pulmonaire documentée (foyer ou atélectasie à la RTx)
Elévation de la CRP et/ou des PNN (Sd inflammatoire biologique)
Pathologie pulmonaire ou cardiaque sous-jacente

Modalités: !! mêmes germes que l’OMA même si pneumopathie donc:
Amoxicilline – acide clavulanique (Augmentin®) PO en 1ère intention

14

Complication la plus fréquente de la bronchiolite

OMA purulente

La suspecter si persistance fièvre et apparition douleur malgré disparition des symptômes respiratoires

15

Ictère du nouveau-né
Étiologies

Ictère à bilirubine libre (4)


Ictère simple du NN (= physiologique) +++

Ictère au lait de mère

Hémolyse par infection materno-foetale (PMZ)

Hémolyse par incompatibilité (Rh-ABO-Kell)

Autres
Hémolyse constitutionnelle (cf item 297) / Hypothyroïdie
Maladie de Gilbert / Maladie de Crigler-Najjar (rare)



Ictère à bilirubine conjuguée ou mixte (2)


Atrésie de voies biliaires

Infection urinaire à E. Coli

Autres
Hépatites infectieuses: toxoplamose / CMV / HSV / rubéole
Mucoviscidose / T21 / M. métaboliques congénitales rares


!! Pas l’hépatite à VHB: infection per-partum et incubation > 1M


Signes de gravité = neurologiques (PMZ)

Risque d’encéphalopathie bilirubinique par neurotoxicité de la bilirubine libre
Clinique: hypotonie / agitation / hypoacousie (PEA)
Ictère nucléaire = atteinte des NGC (rare mais grave !)
→ convulsions / chorée-athétose / atteinte oculomotrice..






Ictère à bilirubine libre

2 causes fréquentes et bénignes

Ictère physiologique simple du NN

Dû aux facteurs d’hyperbilirubinémie (cf supra)
Apparition après 24H (PMZ)
Ictère isolé / peu intense
Disparition spontanée avant J10
Remarque: peut être aggravé par FdR: prématuré ++ (cf supra)

Ictère au lait de mère

1 à 3% des enfants allaités / dû à une lipase dans lait maternel
Début plus tardif (vers J5) / persiste tant que allaitement
!! Toujours bénin et peu intense: ne pas arrêter l’allaitement (PMZ)



2 causes graves = urgences diagnostiques +++

Infection materno-foetale (cf item23 )

Ictère précoce (< 24h) / parfois mixte (hépatite associée à l’hémolyse)
!! Fièvre inconstante: à évoquer devant tout NN symptomatique (PMZ)
Rechercher FdR d’infection / hémocultures en urgence +++

Hémolyse par incompatibilité ou constitutionelle

Ictère précoce (< 24h) / rapidement intense
Rechercher signes d’hémolyse: HSMG / anémie régénérative
(Remarque: jamais de drépanocytose néonatale: cf Hb F élevée)



Ictère à bilirubine conjuguée

1 urgence chirurgicale

Atrésie des voies biliaires

Décoloration totale des selles (selles blanches) / précoce / permanente
Echographie en urgence: élimine une dilatation des VB
→ Tt chirurgical: dérivation en urgence (< 6S) +/- transplantation

1 urgence médicale

Infection à E. Coli
Décoloration incomplète des selles / souvent retardée
ECBU systématique à la recherche d’une IU (PNA) à E. coli

16

Infections urinaires chez le nourrisson
Examen à réaliser à distance

Échographie rénale et des voies urinaires à la recherche de malformations.
Cystographie rétrograde à distance de l'infection, après EcBU stérile, à la recherche d'un reflux vésico-urétéral.

17

Gestes immédiats à la naissance (10)

Clampage puis section du cordon ombilical

Evaluation de la vitalité: score d’Apgar
→ score systématiquement évalué à 1min / 5min / 10min de vie
APGAR = 4-7: souffrance aiguë / APGAR < 4 : souffrance sévère (EMA)

Recherche d’une détresse respiratoire: score de Silverman

Désobstruction pharynx et fosses nasales: aspiration douce

Soins du cordon: désinfection / vérification veine(1)-artères(2) / pansement

Toilette / séchage: prévention de l’hypothermie / bonnet

Prise des mensurations: poids / taille / périmètre crânien

Vérification de la perméabilité des orifices naturels
sonde d’aspiration dans les narines (perméabilité des choanes)
prise température rectale (pour imperforation anale)
sonde gastrique (« test à la seringue » pour atrésie de l’oesophage)

Collyre antibiotique: systématique / prévention de la conjonctivite à gonocoque

Vitamine K: 2mg PO: prévention de la maladie hémorragique du NN

Pose d’un bracelet d’identification



APGAR

Fréquence cardiaques
< 80/min 80-100/min > 100/min

Mouvements respiratoires
absents irréguliers réguliers

Tonus musculaire
nul: flasque faible: flexion des extrêmités
fort: quadriflexion, mouvements actifs

Réactivité à la stimulation
nulle faible: grimace vive: cri

Coloration cutanée
cyanose-pâleur corps rose-extrêmités bleues
corps totalement rose



18

Prise de poids nourrisson

0-3 mois : 30g/j
3-6 mois : 20
6-9 mois : 15
9-12 mois : 10

19

Invagination intestinale aiguë

Généralités

IIA = occlusion par invagination « en doigt de gant » dans segment d’aval
3 formes topographiques: iléo-colique / iléo-caecale / iléo-iléale

On distingue +++
Forme primitive = nourrisson = iléo-caecale ++ / (85% des cas )
Forme secondaire = enfant = iléo-iléale ++ / (15% des cas)




Etiologie d’IIA secondaire

Purpura rhumatoïde +++ (cf item 330) / mucoviscidose / SHU

Appendicite / diverticule de Meckel / adénolymphite mésentérique




Diagnostic

Examen clinique

Terrain
Nourrisson dans forme typique +++ (à tout âge si forme secondaire)

Signes fonctionnels
Douleurs paroxystiques avec pleurs/pâleur puis périodes d’accalmie
Modification du transit: selles absentes ou anormales / rectorragies
Signes associés: refus du biberon ++ / pâleur / vomissements

Examen physique
Palpation: boudin d’invagination en FID (rare) / défense
TR: recherche rectorragie / ampoule rectale vide évocatrice
Retentissement: rechercher déshydratation / signes hémodynamiques

!! NPO: orifices herniaires / OGE / cicatrice (car occlusion)


Examens complémentaires


Abdomen sans préparation

En 1ère intention devant tout Sd occlusif / !! n’élimine pas le diagnostic

Signes directs: opacité sous-hépatique (= boudin): rare ++

Signes indirects: NHA du grêle / FID non aérée / bord inférieur du foie effacé


Echographie abdominale +++

Systématique devant toute suspicion d’IIA même si ASP normal
Visualise le boudin: image en « sandwich » ou en « cocarde«
Recherche une étiologie: adénite / lymphadénite mésentérique / diverticule de Meckel, etc.


Lavement opaques aux hydrosolubles

A visée diagnostique: image en « pince de crabe » (P) / en cocarde (F)


A visée thérapeutique +++ : cf infra




Diagnostic différentiel

Engouement herniaire: orifices herniaires +++




Traitement


Mise en condition

Hospitalisation / en urgence / en chirurgie
Maintenir l’enfant à jeun / Appel du chirurgien

!! Accord parental écrit (PMZ)


Tt symptomatique

Sédation légère: Valium® en intra-rectal
Antalgiques: paracétamol PO ou IR


Désinvagination par lavement aux hydrosolubles

Indication
Forme primitive du nourrisson (forme iléo-caecale entre 2M et 2ans)
!! Si stabilité hémodynamique et pas de complication (péritonéale)

Modalités
En présence d’un radiologue et d’un chirurgien +++
Sous contrôle radioscopique et faible pression


Critères de désinvagination (5)

Opacification de tout le colon
Opacification dernière anse grêle
Absence d’encoche pariétale et caecum en place
Absence de réinvagination sur le cliché en évacuation
Cliniquement: enfant se calme rapidement


Traitement chirurgical

Indications
Forme secondaire de l’enfant (forme iléo-iléale après 2ans)
En cas de rectorragies abondantes ou de complication
En cas d’échec ou récidive après lavement

Modalités
Après accord parental écrit (PMZ)
Laparotomie de Mac Burney
Désinvagination manuelle douce


Surveillance

20

Purpura rhumatoïde

Définition

Vascularite nécrosante par dépôt d’IgA (capillaires du derme +/- glomérulaires)
Vascularite la plus fréquente de l’enfant (15% des NG) / ex- »M. de Henoch-Schonlein »



Diagnostic


Examen clinique

Interrogatoire
Terrain: enfant: garçon > fille / entre 4 et 8ans
Anamnèse: rechercher épisode infection ORL récent +++
Signes généraux: en général absents / parfois fièvre modérée

Signes positifs = triade

Atteinte cutanée
Atteinte articulaire
Atteinte digestive

Signes de gravité à rechercher (PMZ)

Atteinte rénale
Syndrome occlusif (IIA)
Atteinte testiculaire


Examens complémentaires

Bilan biologique

NFS-P et TP-TCA: !! NPO ; systématique devant tout purpura
Bilan rénal en urgence: BU / iono-urée-créatininémie (PMZ)
IgA sérique: utile pour évaluation de la gravité si BU ~ N

Si suspicion de syndrome occlusif
ASP +/- échographie abdominale: invagination intestinale aiguë (cf item 195)
!! pas de lavement opaque car occlusion iléo-iléale (ttt chir 1ère intention, des invagination manuelle) et non iléo-caecale

Biopsie cutanée (pas systématique)
Diagnostic histologique: vascularite leucocytoclasique
avec dépôt d’IgA dans capillaires du derme

Ponction biopsie rénale (PBR)
Indication
D’emblée si SN impur / insuffisance rénale / hématurie / HTA
A distance si protéinurie > 1g/L persistante au-delà de 1 mois
Résultats
MO: prolifération segmentaire et focale +/- extra-capillaire (= SdG)
IF: dépôts granuleux mésangiaux diffus d’IgA (idem M. de Berger)



Evolution
Evolution chronique par poussées successives de 1 à 3 mois
En général, bon pronostic: poussée unique dans 50% des cas / IRT < 5% des cas
Sévérité: selon la prolifération extra-capillaires: croissants (mauvais pronostic ++)



Complications (3)

Invagination intestinale aiguë (cf item 195)

Néphropathie glomérulaire +/- IRA-IRC (cf item 264)

Dénutrition (cf douleurs / vomissements / entéropathie)



Traitement


Si forme bénigne = ambulatoire
Repos au lit (toujours non strict en pédiatrie)
Tt antalgique selon EVA (cf douleurs abdominales ++)


Si douleurs abdominales sévères = hospitaliser

En 1ère intention: A JEUN / repos digestif 24-48h / hydratation IV

Si persistance des douleurs: nutrition entérale à débit continu (NEDC)

Si persistance malgré NEDC: corticothérapie (cf infra)

Corticothérapie

Indications de la corticothérapie
Atteinte rénale sévère: IRA et protéinurie > 1g/24h
Douleur abdominale résistante (NEDC) ou compliquée (IIA)
Orchite chez le garçon ou atteinte neurologique (rare)
Modalités
Bolus MP IV (3J) puis prednisone PO 1mg/kg/j (1M)
diminution progressive et arrêt à 4 mois

Surveillance +++
En aigu: purpura / douleur abdominale / arthralgie / PA
BU (PMZ) : 1x/S pendant 1M puis 1x/M pendant ≥ 1an
!! L’absence de poussée pendant 6 mois définit la guérison

21

Indications PBR Purpura rhumatoïde

-sd néphrotique impur
-protéinurie > 0,5-1g/24h
-HTA
-hématurie macroscopique récidivante
-insuffisance rénale

On retrouve :
Atteinte mésangiale avec dépôt d'IgA + degré variable d'hypercellularité

22

Étiologie malaise grave du nourrisson

Causes digestives

RGO (le diagnostic d’élimination +++)
Invagination intestinale aiguë (IIA)


Causes respiratoires

Obstruction VAS: rhinite obstructive ++ / inhalation
Pathologie laryngée: corps étranger (CE) / angiome


Causes neurologiques

Crise convulsive (+/- fébrile: CF)
Maltraitance (HSD) / syndrome des bébés secoués


Causes infectieuses

Bronchiolite à VRS / coqueluche
!! Toute infection bactérienne / sepsis


Causes métaboliques

Hypoglycémie / hypocalcémie


Causes cardiaques

Troubles du rythme / de la conduction
Cardiopathie congénitale +/- cyanogène
Monoxyde de carbone (CO) ++

23

Examen clinique malaise grave nourrisson

Examen clinique

Poser le diagnostic positif (1 + 4)

accident de survenue inopinée et brutale
associant à divers degré
-trouble du tonus (hypo ou hypertonie)
-modification des téguments (pâleur, cyanose)
-troubles respiratoires (apnées)
-troubles de la conscience (perte de connaissance)


Interrogatoire des parents

Préciser le terrain

Eléments classiques du carnet de santé (5)
Naissance / atcd / développements PM et SP / vaccin

Eléments spécifiques devant un malaise grave
Atcd familiaux ou personnels MGN / épilepsie / mort subite

FdR de MSN: couchage / alimentation / mode de garde / traitement

Contexte socio-économique / FdR de maltraitance / chauffage (CO)


Caractériser le malaise

Circonstances de survenue +++
Horaire / par rapport: au repas / au sommeil
Notion de fièvre / contage récent
Notion de traumatisme / chute
Notion de syndrome de pénétration (jeux)

Description précise
Mode d’installation (prodromes) / résolution / durée
Perte de connaissance / modification coloration / tonus
Perte d’urine / mouvements anormaux / morsure langue
Etat post-critique (somnolence) / rapidité de récupération
Présence de régurgitations sur vêtements / oreiller (RGO)


Examen physique du nourrisson

Rechercher des signes de gravité (PMZ)
-terrain: nourrisson < 3 mois
-hémodynamiques: TRC > 3s / hypoTA / tachyC ou bradyC
-respiratoires: apnée / cyanose / sueurs / SpO2 < 95%
-neurologiques: trouble de la conscience / déficit / clonies


Orientation étiologique

Prise des constantes: PA-FC / FR-SpO2 / dextro / température (PMZ)

Recherche d’une foyer infectieux: BU / crépitants / otoscopie

Examen neuro: syndrome méningé (PMZ) / signes focaux / HTIC

24

Examens complémentaires malaise du nourrisson

Examens complémentaires


Bilan systématique en 1ère intention +++


Pour évaluation du retentissement (2)

-Gazs du sang artériels avec lactates (rechercher acidose)
-ASAT-ALAT (cytolyse bas débit) / CPK (rhabdomyolyse)

Pour diagnostic étiologique (6)

-NFS-CRP
-Glycémie (PMZ)
-Iono-urée-créatinine (déshydratation)
-Calcémie (hypocalcémie)
-Radiographie de thorax
-ECG

Bilan complémentaire selon orientation étiologique clinique

Examens fréquents
Si régurgitations: ph-métrie des 24h +/- endoscopie (RGO)
Si notion de convulsion / signes neurologiques = EEG
Si anomalie neuro / syndrome méningé = TDM cérébrale +/- PL
Si toux / dyspnée = recherche VRS (IF) et coqueluche (PCR)



Examens de 2nde intention

Si anomalie ECG = holter ECG +/- réflexe oculo-cardiaque
Si syndrome de pénétration ou RTx anormale = fibroscopie bronchique

25

Prise en charge malaise du nourrisson

Explorations nécessitant hospitalisation si malaise grave (hypotonie, cyanose, apnée, etc)

Traitement

Prise en charge

Hospitalisation systématique devant tout malaise grave du nourrisson (PMZ) pour:
+++++
Monitoring (scope / SpO2) indispensable: risque de récidive à court terme
+++++
Bilan étiologique minimal indispensable (GDS-lactates / glycémie / calcémie..)


Puis selon le bilan étiologique

Cause identifiée et bénigne (90% des cas)

Traitement de la cause: RGO / bronchiolite, etc.
Prévention des récidives: éducation des parents

Cause non identifiée

Prise en charge spécialisée (Holter ECG, EEG, etc)
Discuter monitoring au domicile si récidives (rarement)

Réassurance et information des parents +++
En l’absence de SdG: rassurer les parents: pas de séquelle ni de risque de mort subite

Information précise sur la cause sous-jacente / prévention / traitement mis en place

Dans tous les cas: vérifier conditions de couchage / compréhension des parents

26

Mesures de prévention de la mort subite du nourrisson

Prévention (7 / PMZ)

Position de couchage en décubitus dorsal

Poscrire draps / couette / couverture / oreiller

Lit rigide à barreaux / matelas ferme adapté

Température de la chambre maintenue à 19-20°C

Interdire le tabagisme passif pendant et après la grossesse

Promouvoir l’allaitement maternel (mais pas le partage de lit)

Suivi optimal et mise à jour du calendrier vaccinal

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Mort subite du nourrisson
Facteurs de risques

Généralités

Définitions

Mort inattendue du nourrisson (MIN)
!! remplace désormais le terme « mort subite du nourrisson » (HAS 2007)
Mort survenant brutalement chez un nourrisson, que rien ne laissait prévoir

Mort subite inexpliquée du nourrisson (MSIN)
MIN avec enquête étiologique exhaustive, dont autopsie, négative


Epidémiologie
Fréquence = 0.5/1000 naissances soit 350 cas/an en France

90% des MIN avant 6M / pic = 2 à 4 mois / prédominance hivernale


Facteurs de risque +++

Terrain
Sexe masculin / âge < 6 mois / suivi incomplet (vaccin)
Prématurité / RCIU / acd de respiratoires / RGO

Couchage
Couchage en décubitus ventral (RR x15 !)
Enfant surcouvert (couette) / partage du lit

Environnement
Tabagisme passif (ou pendant la grossesse)
Température de la chambre excessive

Contexte social et familial
Conditions socio-économiques défavorables
Parents jeunes / autres enfants en bas âge

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Mort subite du nourrisson
Examen physique
Examen paraclinique

Nourrisson (mort) = examen physique

Température rectale / trophicité = poids / taille / PC

Rechercher des signes de maltraitance (cf item 37)

Etat d’hydratation (fontanelle creuse) et de nutrition

Examen cutanéo-muqueux (cyanose, sueurs)

Palpation abdominale / aires ganglionnares / SMG

Palpation du cadre osseux / mobilisation articulaire

Examen ORL (cavité buccale, VAS)



Examens complémentaires


Bilan exhaustif étiologique systématique

Radiographies: thorax + squelette entier
Hémato: NFS / plaquettes / réticulocytes
Infectieux: VS-CRP / hémocultures / PL / ECBU
Prélèvements: pharyngé / trachéal (VRS en IF / Coqueluche)
Rénal: urée / créatinine / ionogramme sanguin et urinaire
Hépatique: TA / PAL / bilirubinémie / LDH
Métabolique: pyruvate / lactate / ammoniémie



Demande d’autopsie du nourrisson

Une autopsie doit systématiquement être proposée aux parents (PMZ)

Après autorisation parentale signée des 2 parents / information détaillée

Adapter aux contraintes culturelles / délai de réflexion si besoin
→ seul examen permettant de poser le diagnostic de MSIN si négatif +++

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Prise en charge mort subite du nourrisson

Prise en charge pré-hospitalière

CAT lors de l’appel téléphonique

Alerter immédiatement le centre 15 / envoi SMUR pédiatrique
Maintien contact téléphonique / conseils de gestes de secourisme
!! Si enfants présents: s’assurer qu’ils soient éloignés et pris en charge


CAT immédiate sur les lieux du décès

Selon l’état de l’enfant: mesures de réanimation ou non
Annonce du décès au parents (respect, tact, empathie)
Prendre contact avec centre de référence MIN pour transfert


Remplir la « fiche de recueil »

Interrogatoire / Ex. physique / carnet de santé / ordonnances récentes
Examen du lieu de décès (lit / température / tabac / médicaments / CO)


Transport du corps vers le centre de référence

Systématique / si refus: cocher « obstacle médico-légal »
Proposer aux parents d’accompagner l’enfant dans le même véhicule



Prise en charge au centre de référence MIN


Prise en charge médicale

Investigations médicales après consentement écrit des parents (PMZ)

Demande d’autopsie

Autopsie à proposer systématiquement: essentiel pour étiologie (PMZ)
Si refus: imagerie cérébrale indispensable / discussion multidisciplinaire

Certificat de décès

Certificat « classique » (cf item 8) +/- case « obstacle médico-légal » si suspect
Après bilan diagnostique: certificat complémentaire spécifique pour CépiDC

Alerte judiciaire

Possible d’emblée sur les lieux du décès si signes évidents de maltraitance
Sinon au décours du bilan diagnostique après confrontation multidisciplinaire

Confrontation multidisciplinaire

Pour conclure à une étiologie et discuter d’un signalement judiciaire

Prise en charge au décours

Suivi à moyen et long terme de la famille
-Ecouter / respecter / déculpabiliser les parents dans un 1er temps
-Second entretien avec les deux parents systématique après MIN
-Information sur structures d’accueil et de soutien (associations)
-Systématiquement proposer un soutien psychologique
-Information orale et écrite / conseils de prévention (PMZ)
-NPO la fratrie et l’entourage non parental (nourrice..)