Flashcards in Pédiatrie Deck (43)
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0
Intérêt traitement anti-pyrétique
Modalités
Confort de l'enfant, bien-être, antalgie
Préventions des convulsions
Paracetamol 60mkj en PO de manière préférentielle ou IR si nécessaire
4 prises par jour
Mesures physiques :
Découvrir l'enfant
Hydratation
La prescription d'un AINS en première intention n'est pas justifiée ni l'association de 2 anti-hyperthermiques.
1
Antibiothérapie de l'OMA purulente
Indications si :
Enfant de moins de 2 ans
Enfant de plus de 2 ans si symptomatologie bruyante (otalgie, fièvre élevée)
Si abstention (>2ans et symptomatologie modérée), réévaluation clinique de l'enfant à 48-72h
1ère intention
Amoxicilline 80mkj
Augmentin si SOC (haemophilus)
Si all pénicilline :
C3g orale : cefpodoxime-proxetil ou cefuroxime-axetil
Si CI Blact : cotrimoxazole
Durée : 10j si < 2ans, 5 jours sinon.
Si échec à 48h ou réapparition dans les 4 jours après arrêt ttt
Amoxicilline -> augmente ou cefpodoxime-proxetil
Car Haemophilus influenzae Blactamase + probable
2ème échec : paracentèse
Complications : paracentèse
2
Examen clinique bronchiolite
Signes de gravité
Terrain: nourrisson (< 2ans; par définition) / épisodes antérieurs / hiver ++
Anamnèse: au décours d’une rhinopharyngite / notion d’épidémie
Triade diagnostique
Dyspnée: avec polypnée (FR > 45/min chez le nourrisson)
Freinage expiratoire: +/- signes de luttes (BAN / BTA / tirage, etc)
Sibilants +/- wheezing (si audibles à distance) / avec distension thoracique
Signes associés
Syndrome infectieux: fièvre modérée en général
Signes digestifs: vomissements / diarrhée (!! rechercher déshydratation)
Crépitants: variables (si présents: « broncho-alvéolite », terme obsolète)
Rechercher des signes de gravité +++ (PMZ / ANAES 01) (6)
Age: nourrisson < 6S / prématuré < 34S avec âge corrigé < 3 mois
Pathologie sous-jacente: cardiopathie congénitale / pathologie respiratoire / ID
Contexte socio-économique défavorable / échec du Tt ambulatoire
Etat général: AEG importante: aspect « toxique » (nourrisson « geignard »)
Respiratoires: SpO2 < 94% / FR > 60/min / cyanose ou apnée
Digestifs: vomissements empêchant l’alimentation / déshydratation: PP > 5%
3
Critères d'hospitalisation bronchiolite
Hospitalisation si ≥ 1 signe de gravité parmi (ANAES 01)
Age: nourrisson < 6S / prématuré < 34S avec âge corrigé < 3 mois
Pathologie sous-jacente: cardiopathie congénitale / pathologie respiratoire / ID
Contexte socio-économique défavorable / échec du Tt ambulatoire
Etat général: AEG importante: aspect « toxique » (nourrisson « geignard »)
Respiratoires: SpO2 < 94% / FR > 60/min / cyanose ou apnée
Digestifs: vomissements empêchant l’alimentation / déshydratation: PP > 5%
4
Traitement bronchiolite nourrisson
Mise en condition
Dans tous les cas: couchage en proclive dorsal à 30°
Si hospitalisation: isolement respiratoire / port de masque
Kinésithérapie respiratoire (PMZ)
Systématique / prescription urgente (débuter sous 24h)
Bi-quotidienne / techniques d’accélération du flux expiratoire (AFE)
Tt symptomatique (5) +++
Oxygénothérapie: lunettes nasales ou masque pour maintenir SpO2 ≥ 95%
Désobstruction rhinopharyngée: lavages au sérum physiologique pluri-quotidiens
Antalgiques-antipyrétiques: paracétamol 60mg/kg/j en 4 prises PO si fièvre
Mesures physiques: pièce à 19°C / ne pas couvrir l’enfant / pas de tabagisme passif
Hydratation et alimentation: réhydratation puis reprise de l’alimentation fractionnée
!! Ne sont pas indiqués: anti-reflux / antitussifs / mucolytiques / bronchoD / CSI
Antibiothérapie (ANAES 01)
Indications limitées +++ (ssi risque de surinfection)
Fièvre ≥ 38.5°C pendant > 48h
OMA purulente associée (cf item 98)
Atteinte pulmonaire documentée (foyer ou atélectasie à la RTx)
Elévation de la CRP et/ou des PNN (Sd inflammatoire biologique)
Pathologie pulmonaire ou cardiaque sous-jacente
Modalités: !! mêmes germes que l’OMA même si pneumopathie donc:
Amoxicilline – acide clavulanique (Augmentin®) PO en 1ère intention
Education des parents: si Tt ambulatoire (PMZ)
Consulter si: détresse respiratoire / refus alimentaire / fièvre > 3 jours
Limiter la contagiosité: lavage des mains réguliers +++
Rassurer: pathologie bénigne / fréquente / risque de récidive
Mesures associées
Mesures d’hygiène: se laver les mains / éviction de la crèche
Carnet de santé: NPO la notification de l’épisode
Prévention: vaccin anti-VRS indiqué que chez le prématuré avec dysplasie BP
Surveillance
Dans tous les cas: qualité de la prise des biberons +++
En ambulatoire: par les parents : éducation / signes devant faire consulter en urgence
En hospitalier: prise des constantes 1x/4h / signes de lutte / pesée quotidienne
5
Traitement pneumonie du nourrisson
Prise en charge
Ambulatoire: si et seulement si bonne tolérance / terrain sain / contexte favorable
Hospitalisation si: âge < 6 mois ou mauvaise tolérance (cf SdG cliniques supra)
Tt étiologique = antibiothérapie (!! AFFSAPS 05)
âge < 3ans: toujours suspecter un pneumocoque +++
→ amoxicilline 80mg/kg/J PO en probabiliste / réévaluation à J2 (PMZ)
Remarque: toujours en voie orale / aucun intérêt d’une ABT IV
âge > 3ans: dépend de l’orientation étiologique
Vers pneumocoque: amoxicilline 80mg/kg/J PO pendant 10 jours
Vers mycoplasme (>3ans+++, progressif, sd interstitiel) : macrolide (clarithromycine) PO pendant ≥ 14 jours
Antalgique-antipyrétique: paracétamol 60mg/kg/J en 4 prises PO
Hydratation: apport oral suffisant +/- apport parentéral ou SRO
Mesures physiques: enfant découvert / pièce à 19°C, etc
Kinésithérapie respiratoire: pour drainage bronchique
Tt des complications = pleuro-pneumopathie
Ponction pleurale
systématique si pleurésie > 1cm / exploratrice +/- évacuatrice
3 tubes: cytologie / bactério-mycoB / biochimie (NPO plt sg LDH-protides)
Antibiothérapie
parentérale / double / à forte dose / active sur pneumocoque et staphylocoque
→ céfotaxime (C3G) + vancomycine IV > 10j puis relais PO pendant 4-6S
Drainage chirurgical (sous thoracoscopie)
seulement si pleurésie volumineuse avec SdG et/ou déviation médiastinale (++)
Mesures associées
Annotation du carnet de santé
Eviction scolaire et des lieux de collectivité
Vaccinations: !! NPO au décours si calendrier vaccinal non à jour
Surveillance
Clinique = adaptation thérapeutique: Cs de contrôle systématique à +48h (PMZ)
amoxicilline et défervescence → c’était bien une PFLA / poursuivre 8J
macrolides et pas d’amélioration → réévaluer à 48h +/- hospitalisation à J5
amoxicilline et pas d’amélioration → RTx pour rechercher une pleurésie
pas de pleurésie = remplacer par macrolides PO
pleuro-pneumopathie = C3G + vancomycine IV
Paraclinique
Radio de thorax de contrôle non recommandée au décours (AFFSAPS)
En pratique, radiographie de contrôle quasi-systématique à +1 mois
6
Dg à évoquer devant :
Sibilants
Tachycardie
Hépatomégalie
Myocardite
Éliminer insuffisance cardiaque aiguë
7
Conseils de surveillance et de ré-consultation si ttt ambulatoire de la bronchiolite
Notés sur l'ordonnance ou dans le carnet de santé
Majoration des signes de détresse respiratoire
Difficultés à la prise des biberons ou refus alimentaire
Fièvre > 3jours et/ou mal tolérée
8
Palivizumab
Anticorps monoclonal humanise dirigé contre VRS
Indications :
Enfant né avant 32sa et ayant une dysplasie broncho-pulmonaire avec :
Âge <2ans avec ttt dans les 6 derniers mois pour la bronchodysplasie
Cardiopathie congénitale hemo-dynamiquement significative
9
Complication la plus fréquente de la pneumonie aiguë communautaire chez l'enfant
Antibiothérapie
Pleurésie purulente
pleuro-pneumonie +++
Signes physiques: immobilité hémithorax / ↓ murmure vésiculaire / ↓ VV / matité
Radio thorax: comblement cul-de-sac pleural (ligne de Damoiseau)
C°: recherche pyopneumothorax = staphylococcie pleuro-pulmonaire +++
Ponction pleurale
systématique si pleurésie > 1cm / exploratrice +/- évacuatrice
3 tubes: cytologie / bactério-mycoB / biochimie (NPO plt sg LDH-protides)
Antibiothérapie
parentérale / double / à forte dose / active sur pneumocoque et staphylocoque
→ céfotaxime (C3G) + vancomycine IV > 10j puis relais PO pendant 4-6S
Drainage chirurgical (sous thoracoscopie)
seulement si pleurésie volumineuse avec SdG et/ou déviation médiastinale (++)
10
Réflexe si traitement ambulatoire
Consignes écrites pour éléments devant amener à reconsulter
Réévaluation médicale systématique à 48h-72h
11
Antibiothérapie pneumonie aiguë communautaire de l'enfant
Profil de résistance aux atb
Pneumocoque :
30% de PSDP (modification des PLP : inefficacité inhibiteur de Blactamase)
60% résistance aux macrolides
Mycoplasme :
Résistance naturelle aux Blactamines
Sensibilité constante aux Macrolides
Avant 3 ans :
Pneumocoque +++
Amoxicilline 80mkj 10j
All pénicilline : C3G injectable (cefotaxime, ceftriaxone)
CI Blactamines : hospit
Suspicion PSDP : atcd pneumonie avant 1an, ttt antérieur par Blactamines, hospitalisation augmentin
Après 3 ans :
Analyse tableau clinique et radiologique : probabiliste
Pneumocoque : amoxicilline 80mkj 10j
CI Blactamines : pristinamycine si > 6ans
Mycoplasme : azithromycine (macrolide) 3-5j
Drepanocytose : augmentin + macrolide
Si signes de gravité :
1ère intention : C3G injectable cefotaxime ceftriaxone
Suspicion pleurésie purulente à pneumocoque ou staphylocoque : C3G + vanco/rifampicine
12
Déshydratation nouveau-né/enfant
Clinique
Signes de gravité
Diagnostic positif de déshydratation
POIDS +++ : déshydratation selon la perte de poids (PMZ)
Légère = perte de poids < 5%
Modérée = 5-10% (signes cliniques sans persistance du pli cutané)
Sévère = 10-15% (pli persistant) / risque vital imminent si > 15% (choc)
Signes de déshydratation clinique
DEC: pli cutané / fontanelle déprimée / yeux cernés / hypovolémie (FC-PA)
DIC: soif / sécheresse des muqueuses / hypotonie oculaire / fébricule
!! Remarques: attention à prendre en compte
la prise de poids normale depuis le dernier poids connu: ~ 20 g/jour (valable les 3 premiers mois+++)
un éventuel 3ème secteur (oedèmes ++)
Evaluation du retentissement
Rechercher des signes de gravité (4)
contexte: nourrisson < 3 mois / alimentation orale impossible / lien parental
hémodynamiques (DEC ++): TRC > 3s / ↓ diurèse / tachyC / hypoTA
neurologiques (DIC ++): conscience / hypotonie / convulsions / HTIC
→ déshydratation sévère: perte de poids > 10% ou pli cutané (PMZ)
13
Indications antibiothérapie dans bronchiolite
Antibiothérapie (ANAES 01)
Indications limitées +++ (ssi risque de surinfection)
Fièvre ≥ 38.5°C pendant > 48h
OMA purulente associée (cf item 98)
Atteinte pulmonaire documentée (foyer ou atélectasie à la RTx)
Elévation de la CRP et/ou des PNN (Sd inflammatoire biologique)
Pathologie pulmonaire ou cardiaque sous-jacente
Modalités: !! mêmes germes que l’OMA même si pneumopathie donc:
Amoxicilline – acide clavulanique (Augmentin®) PO en 1ère intention
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Complication la plus fréquente de la bronchiolite
OMA purulente
La suspecter si persistance fièvre et apparition douleur malgré disparition des symptômes respiratoires
15
Ictère du nouveau-né
Étiologies
Ictère à bilirubine libre (4)
Ictère simple du NN (= physiologique) +++
Ictère au lait de mère
Hémolyse par infection materno-foetale (PMZ)
Hémolyse par incompatibilité (Rh-ABO-Kell)
Autres
Hémolyse constitutionnelle (cf item 297) / Hypothyroïdie
Maladie de Gilbert / Maladie de Crigler-Najjar (rare)
Ictère à bilirubine conjuguée ou mixte (2)
Atrésie de voies biliaires
Infection urinaire à E. Coli
Autres
Hépatites infectieuses: toxoplamose / CMV / HSV / rubéole
Mucoviscidose / T21 / M. métaboliques congénitales rares
!! Pas l’hépatite à VHB: infection per-partum et incubation > 1M
Signes de gravité = neurologiques (PMZ)
Risque d’encéphalopathie bilirubinique par neurotoxicité de la bilirubine libre
Clinique: hypotonie / agitation / hypoacousie (PEA)
Ictère nucléaire = atteinte des NGC (rare mais grave !)
→ convulsions / chorée-athétose / atteinte oculomotrice..
Ictère à bilirubine libre
2 causes fréquentes et bénignes
Ictère physiologique simple du NN
Dû aux facteurs d’hyperbilirubinémie (cf supra)
Apparition après 24H (PMZ)
Ictère isolé / peu intense
Disparition spontanée avant J10
Remarque: peut être aggravé par FdR: prématuré ++ (cf supra)
Ictère au lait de mère
1 à 3% des enfants allaités / dû à une lipase dans lait maternel
Début plus tardif (vers J5) / persiste tant que allaitement
!! Toujours bénin et peu intense: ne pas arrêter l’allaitement (PMZ)
2 causes graves = urgences diagnostiques +++
Infection materno-foetale (cf item23 )
Ictère précoce (< 24h) / parfois mixte (hépatite associée à l’hémolyse)
!! Fièvre inconstante: à évoquer devant tout NN symptomatique (PMZ)
Rechercher FdR d’infection / hémocultures en urgence +++
Hémolyse par incompatibilité ou constitutionelle
Ictère précoce (< 24h) / rapidement intense
Rechercher signes d’hémolyse: HSMG / anémie régénérative
(Remarque: jamais de drépanocytose néonatale: cf Hb F élevée)
Ictère à bilirubine conjuguée
1 urgence chirurgicale
Atrésie des voies biliaires
Décoloration totale des selles (selles blanches) / précoce / permanente
Echographie en urgence: élimine une dilatation des VB
→ Tt chirurgical: dérivation en urgence (< 6S) +/- transplantation
1 urgence médicale
Infection à E. Coli
Décoloration incomplète des selles / souvent retardée
ECBU systématique à la recherche d’une IU (PNA) à E. coli
16
Infections urinaires chez le nourrisson
Examen à réaliser à distance
Échographie rénale et des voies urinaires à la recherche de malformations.
Cystographie rétrograde à distance de l'infection, après EcBU stérile, à la recherche d'un reflux vésico-urétéral.
17
Gestes immédiats à la naissance (10)
Clampage puis section du cordon ombilical
Evaluation de la vitalité: score d’Apgar
→ score systématiquement évalué à 1min / 5min / 10min de vie
APGAR = 4-7: souffrance aiguë / APGAR < 4 : souffrance sévère (EMA)
Recherche d’une détresse respiratoire: score de Silverman
Désobstruction pharynx et fosses nasales: aspiration douce
Soins du cordon: désinfection / vérification veine(1)-artères(2) / pansement
Toilette / séchage: prévention de l’hypothermie / bonnet
Prise des mensurations: poids / taille / périmètre crânien
Vérification de la perméabilité des orifices naturels
sonde d’aspiration dans les narines (perméabilité des choanes)
prise température rectale (pour imperforation anale)
sonde gastrique (« test à la seringue » pour atrésie de l’oesophage)
Collyre antibiotique: systématique / prévention de la conjonctivite à gonocoque
Vitamine K: 2mg PO: prévention de la maladie hémorragique du NN
Pose d’un bracelet d’identification
APGAR
Fréquence cardiaques
< 80/min 80-100/min > 100/min
Mouvements respiratoires
absents irréguliers réguliers
Tonus musculaire
nul: flasque faible: flexion des extrêmités
fort: quadriflexion, mouvements actifs
Réactivité à la stimulation
nulle faible: grimace vive: cri
Coloration cutanée
cyanose-pâleur corps rose-extrêmités bleues
corps totalement rose
18
Prise de poids nourrisson
0-3 mois : 30g/j
3-6 mois : 20
6-9 mois : 15
9-12 mois : 10
19
Invagination intestinale aiguë
Généralités
IIA = occlusion par invagination « en doigt de gant » dans segment d’aval
3 formes topographiques: iléo-colique / iléo-caecale / iléo-iléale
On distingue +++
Forme primitive = nourrisson = iléo-caecale ++ / (85% des cas )
Forme secondaire = enfant = iléo-iléale ++ / (15% des cas)
Etiologie d’IIA secondaire
Purpura rhumatoïde +++ (cf item 330) / mucoviscidose / SHU
Appendicite / diverticule de Meckel / adénolymphite mésentérique
Diagnostic
Examen clinique
Terrain
Nourrisson dans forme typique +++ (à tout âge si forme secondaire)
Signes fonctionnels
Douleurs paroxystiques avec pleurs/pâleur puis périodes d’accalmie
Modification du transit: selles absentes ou anormales / rectorragies
Signes associés: refus du biberon ++ / pâleur / vomissements
Examen physique
Palpation: boudin d’invagination en FID (rare) / défense
TR: recherche rectorragie / ampoule rectale vide évocatrice
Retentissement: rechercher déshydratation / signes hémodynamiques
!! NPO: orifices herniaires / OGE / cicatrice (car occlusion)
Examens complémentaires
Abdomen sans préparation
En 1ère intention devant tout Sd occlusif / !! n’élimine pas le diagnostic
Signes directs: opacité sous-hépatique (= boudin): rare ++
Signes indirects: NHA du grêle / FID non aérée / bord inférieur du foie effacé
Echographie abdominale +++
Systématique devant toute suspicion d’IIA même si ASP normal
Visualise le boudin: image en « sandwich » ou en « cocarde«
Recherche une étiologie: adénite / lymphadénite mésentérique / diverticule de Meckel, etc.
Lavement opaques aux hydrosolubles
A visée diagnostique: image en « pince de crabe » (P) / en cocarde (F)
A visée thérapeutique +++ : cf infra
Diagnostic différentiel
Engouement herniaire: orifices herniaires +++
Traitement
Mise en condition
Hospitalisation / en urgence / en chirurgie
Maintenir l’enfant à jeun / Appel du chirurgien
!! Accord parental écrit (PMZ)
Tt symptomatique
Sédation légère: Valium® en intra-rectal
Antalgiques: paracétamol PO ou IR
Désinvagination par lavement aux hydrosolubles
Indication
Forme primitive du nourrisson (forme iléo-caecale entre 2M et 2ans)
!! Si stabilité hémodynamique et pas de complication (péritonéale)
Modalités
En présence d’un radiologue et d’un chirurgien +++
Sous contrôle radioscopique et faible pression
Critères de désinvagination (5)
Opacification de tout le colon
Opacification dernière anse grêle
Absence d’encoche pariétale et caecum en place
Absence de réinvagination sur le cliché en évacuation
Cliniquement: enfant se calme rapidement
Traitement chirurgical
Indications
Forme secondaire de l’enfant (forme iléo-iléale après 2ans)
En cas de rectorragies abondantes ou de complication
En cas d’échec ou récidive après lavement
Modalités
Après accord parental écrit (PMZ)
Laparotomie de Mac Burney
Désinvagination manuelle douce
Surveillance
20
Purpura rhumatoïde
Définition
Vascularite nécrosante par dépôt d’IgA (capillaires du derme +/- glomérulaires)
Vascularite la plus fréquente de l’enfant (15% des NG) / ex- »M. de Henoch-Schonlein »
Diagnostic
Examen clinique
Interrogatoire
Terrain: enfant: garçon > fille / entre 4 et 8ans
Anamnèse: rechercher épisode infection ORL récent +++
Signes généraux: en général absents / parfois fièvre modérée
Signes positifs = triade
Atteinte cutanée
Atteinte articulaire
Atteinte digestive
Signes de gravité à rechercher (PMZ)
Atteinte rénale
Syndrome occlusif (IIA)
Atteinte testiculaire
Examens complémentaires
Bilan biologique
NFS-P et TP-TCA: !! NPO ; systématique devant tout purpura
Bilan rénal en urgence: BU / iono-urée-créatininémie (PMZ)
IgA sérique: utile pour évaluation de la gravité si BU ~ N
Si suspicion de syndrome occlusif
ASP +/- échographie abdominale: invagination intestinale aiguë (cf item 195)
!! pas de lavement opaque car occlusion iléo-iléale (ttt chir 1ère intention, des invagination manuelle) et non iléo-caecale
Biopsie cutanée (pas systématique)
Diagnostic histologique: vascularite leucocytoclasique
avec dépôt d’IgA dans capillaires du derme
Ponction biopsie rénale (PBR)
Indication
D’emblée si SN impur / insuffisance rénale / hématurie / HTA
A distance si protéinurie > 1g/L persistante au-delà de 1 mois
Résultats
MO: prolifération segmentaire et focale +/- extra-capillaire (= SdG)
IF: dépôts granuleux mésangiaux diffus d’IgA (idem M. de Berger)
Evolution
Evolution chronique par poussées successives de 1 à 3 mois
En général, bon pronostic: poussée unique dans 50% des cas / IRT < 5% des cas
Sévérité: selon la prolifération extra-capillaires: croissants (mauvais pronostic ++)
Complications (3)
Invagination intestinale aiguë (cf item 195)
Néphropathie glomérulaire +/- IRA-IRC (cf item 264)
Dénutrition (cf douleurs / vomissements / entéropathie)
Traitement
Si forme bénigne = ambulatoire
Repos au lit (toujours non strict en pédiatrie)
Tt antalgique selon EVA (cf douleurs abdominales ++)
Si douleurs abdominales sévères = hospitaliser
En 1ère intention: A JEUN / repos digestif 24-48h / hydratation IV
Si persistance des douleurs: nutrition entérale à débit continu (NEDC)
Si persistance malgré NEDC: corticothérapie (cf infra)
Corticothérapie
Indications de la corticothérapie
Atteinte rénale sévère: IRA et protéinurie > 1g/24h
Douleur abdominale résistante (NEDC) ou compliquée (IIA)
Orchite chez le garçon ou atteinte neurologique (rare)
Modalités
Bolus MP IV (3J) puis prednisone PO 1mg/kg/j (1M)
diminution progressive et arrêt à 4 mois
Surveillance +++
En aigu: purpura / douleur abdominale / arthralgie / PA
BU (PMZ) : 1x/S pendant 1M puis 1x/M pendant ≥ 1an
!! L’absence de poussée pendant 6 mois définit la guérison
21
Indications PBR Purpura rhumatoïde
-sd néphrotique impur
-protéinurie > 0,5-1g/24h
-HTA
-hématurie macroscopique récidivante
-insuffisance rénale
On retrouve :
Atteinte mésangiale avec dépôt d'IgA + degré variable d'hypercellularité
22
Étiologie malaise grave du nourrisson
Causes digestives
RGO (le diagnostic d’élimination +++)
Invagination intestinale aiguë (IIA)
Causes respiratoires
Obstruction VAS: rhinite obstructive ++ / inhalation
Pathologie laryngée: corps étranger (CE) / angiome
Causes neurologiques
Crise convulsive (+/- fébrile: CF)
Maltraitance (HSD) / syndrome des bébés secoués
Causes infectieuses
Bronchiolite à VRS / coqueluche
!! Toute infection bactérienne / sepsis
Causes métaboliques
Hypoglycémie / hypocalcémie
Causes cardiaques
Troubles du rythme / de la conduction
Cardiopathie congénitale +/- cyanogène
Monoxyde de carbone (CO) ++
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Examen clinique malaise grave nourrisson
Examen clinique
Poser le diagnostic positif (1 + 4)
accident de survenue inopinée et brutale
associant à divers degré
-trouble du tonus (hypo ou hypertonie)
-modification des téguments (pâleur, cyanose)
-troubles respiratoires (apnées)
-troubles de la conscience (perte de connaissance)
Interrogatoire des parents
Préciser le terrain
Eléments classiques du carnet de santé (5)
Naissance / atcd / développements PM et SP / vaccin
Eléments spécifiques devant un malaise grave
Atcd familiaux ou personnels MGN / épilepsie / mort subite
FdR de MSN: couchage / alimentation / mode de garde / traitement
Contexte socio-économique / FdR de maltraitance / chauffage (CO)
Caractériser le malaise
Circonstances de survenue +++
Horaire / par rapport: au repas / au sommeil
Notion de fièvre / contage récent
Notion de traumatisme / chute
Notion de syndrome de pénétration (jeux)
Description précise
Mode d’installation (prodromes) / résolution / durée
Perte de connaissance / modification coloration / tonus
Perte d’urine / mouvements anormaux / morsure langue
Etat post-critique (somnolence) / rapidité de récupération
Présence de régurgitations sur vêtements / oreiller (RGO)
Examen physique du nourrisson
Rechercher des signes de gravité (PMZ)
-terrain: nourrisson < 3 mois
-hémodynamiques: TRC > 3s / hypoTA / tachyC ou bradyC
-respiratoires: apnée / cyanose / sueurs / SpO2 < 95%
-neurologiques: trouble de la conscience / déficit / clonies
Orientation étiologique
Prise des constantes: PA-FC / FR-SpO2 / dextro / température (PMZ)
Recherche d’une foyer infectieux: BU / crépitants / otoscopie
Examen neuro: syndrome méningé (PMZ) / signes focaux / HTIC
24
Examens complémentaires malaise du nourrisson
Examens complémentaires
Bilan systématique en 1ère intention +++
Pour évaluation du retentissement (2)
-Gazs du sang artériels avec lactates (rechercher acidose)
-ASAT-ALAT (cytolyse bas débit) / CPK (rhabdomyolyse)
Pour diagnostic étiologique (6)
-NFS-CRP
-Glycémie (PMZ)
-Iono-urée-créatinine (déshydratation)
-Calcémie (hypocalcémie)
-Radiographie de thorax
-ECG
Bilan complémentaire selon orientation étiologique clinique
Examens fréquents
Si régurgitations: ph-métrie des 24h +/- endoscopie (RGO)
Si notion de convulsion / signes neurologiques = EEG
Si anomalie neuro / syndrome méningé = TDM cérébrale +/- PL
Si toux / dyspnée = recherche VRS (IF) et coqueluche (PCR)
Examens de 2nde intention
Si anomalie ECG = holter ECG +/- réflexe oculo-cardiaque
Si syndrome de pénétration ou RTx anormale = fibroscopie bronchique
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Prise en charge malaise du nourrisson
Explorations nécessitant hospitalisation si malaise grave (hypotonie, cyanose, apnée, etc)
Traitement
Prise en charge
Hospitalisation systématique devant tout malaise grave du nourrisson (PMZ) pour:
+++++
Monitoring (scope / SpO2) indispensable: risque de récidive à court terme
+++++
Bilan étiologique minimal indispensable (GDS-lactates / glycémie / calcémie..)
Puis selon le bilan étiologique
Cause identifiée et bénigne (90% des cas)
Traitement de la cause: RGO / bronchiolite, etc.
Prévention des récidives: éducation des parents
Cause non identifiée
Prise en charge spécialisée (Holter ECG, EEG, etc)
Discuter monitoring au domicile si récidives (rarement)
Réassurance et information des parents +++
En l’absence de SdG: rassurer les parents: pas de séquelle ni de risque de mort subite
Information précise sur la cause sous-jacente / prévention / traitement mis en place
Dans tous les cas: vérifier conditions de couchage / compréhension des parents
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Mesures de prévention de la mort subite du nourrisson
Prévention (7 / PMZ)
Position de couchage en décubitus dorsal
Poscrire draps / couette / couverture / oreiller
Lit rigide à barreaux / matelas ferme adapté
Température de la chambre maintenue à 19-20°C
Interdire le tabagisme passif pendant et après la grossesse
Promouvoir l’allaitement maternel (mais pas le partage de lit)
Suivi optimal et mise à jour du calendrier vaccinal
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Mort subite du nourrisson
Facteurs de risques
Généralités
Définitions
Mort inattendue du nourrisson (MIN)
!! remplace désormais le terme « mort subite du nourrisson » (HAS 2007)
Mort survenant brutalement chez un nourrisson, que rien ne laissait prévoir
Mort subite inexpliquée du nourrisson (MSIN)
MIN avec enquête étiologique exhaustive, dont autopsie, négative
Epidémiologie
Fréquence = 0.5/1000 naissances soit 350 cas/an en France
90% des MIN avant 6M / pic = 2 à 4 mois / prédominance hivernale
Facteurs de risque +++
Terrain
Sexe masculin / âge < 6 mois / suivi incomplet (vaccin)
Prématurité / RCIU / acd de respiratoires / RGO
Couchage
Couchage en décubitus ventral (RR x15 !)
Enfant surcouvert (couette) / partage du lit
Environnement
Tabagisme passif (ou pendant la grossesse)
Température de la chambre excessive
Contexte social et familial
Conditions socio-économiques défavorables
Parents jeunes / autres enfants en bas âge
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Mort subite du nourrisson
Examen physique
Examen paraclinique
Nourrisson (mort) = examen physique
Température rectale / trophicité = poids / taille / PC
Rechercher des signes de maltraitance (cf item 37)
Etat d’hydratation (fontanelle creuse) et de nutrition
Examen cutanéo-muqueux (cyanose, sueurs)
Palpation abdominale / aires ganglionnares / SMG
Palpation du cadre osseux / mobilisation articulaire
Examen ORL (cavité buccale, VAS)
Examens complémentaires
Bilan exhaustif étiologique systématique
Radiographies: thorax + squelette entier
Hémato: NFS / plaquettes / réticulocytes
Infectieux: VS-CRP / hémocultures / PL / ECBU
Prélèvements: pharyngé / trachéal (VRS en IF / Coqueluche)
Rénal: urée / créatinine / ionogramme sanguin et urinaire
Hépatique: TA / PAL / bilirubinémie / LDH
Métabolique: pyruvate / lactate / ammoniémie
Demande d’autopsie du nourrisson
Une autopsie doit systématiquement être proposée aux parents (PMZ)
Après autorisation parentale signée des 2 parents / information détaillée
Adapter aux contraintes culturelles / délai de réflexion si besoin
→ seul examen permettant de poser le diagnostic de MSIN si négatif +++
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