H15: Therapieën Flashcards Preview

Psychologie M. Brysbaert > H15: Therapieën > Flashcards

Flashcards in H15: Therapieën Deck (170):
1

Wie is een belangrijk figuur in de ontwikkeling van de behandeling van mentale stoornissen? En wie is hij?

Philippe Pinel. Hij had al een interessante wetenschappelijke carrière opgebouwd toen hij tijdens de Franse Revolutie hoofd werd van het Bicetre, een bekende Parijse instelling voor geestesgestoorden. In de geest van de revolutie voorde hij daar vanaf 1793 een humane behandeling voor de patiënten

2

Waardoor veranderde, in 1950, de situatie qua behandeling?

Er zijn 2 redenen voor.

- Er werden geneesmiddelen ontdekt die het mogelijk maakten om de patiënten op een humanere manier te behandelen. Voor vele was een opname in een instelling niet langer nodig.

- De samenleving begon op een andere manier met mentale stoornissen om gaan. Initiatieven werden opgezet om patiënten beter in de samenleving te integreren en hun een zinvol bestaat te geven (bijv door gebruik te maken van tussenhuizen en beschutte werkplaatsen

3

In welke 2 grote groepen worden de behandelingen van mentale stoornissen onderverdeeld?

- Biologische behandelingen

- Psychotherapeutische behandelingen

4

Biologische behandelingen

Gaat uit van een fysiologische of biochemische visie op mentale problemen: om de gevoelens en gedragingen van een patiënt te veranderen, moeten lichamelijke processen veranderd worden, voornamelijk door middel van geneesmiddelen.

5

Psychotherapeutische behandelingen

behandelingen waarbij men de gevoelens, de gedachten en de gedragingen van een cliënt probeert te veranderen door middel van gesprekken, toepassen van leerprincipes en het gebruik van emotionele expressies of het aanbrengen van veranderingen in de sociale omgeving.

6

Wat doet een samenleving naast de aangeboden therapieën?

Sociale voorzieningen treffen voor mensen met een stoornis. Deze voorzieningen zijn erop gericht om stoornissen te voorkomen (preventie) en om de betrokken een volwaardig leven te laten leiden, oa door aangepaste woonomstandigheden aan te bieden (rehabilitatie en revalidatie)

7

In welke 4 groepen worden de personen verdeeld die bij de behandeling van mentale stoornissen zijn betrokken?

- Psychiater

- Klinische Psychologen

- Psychologisch assistent, maatschappelijk werker of sociaal pedagogisch hulpverlener

- Psychiatrische verpleegkundige

8

Psychiater

is een medicus die een aanvullende opleiding psychiatrie gevolgd heeft. Psychiaters zijn de enigen die de wettelijke bevoegdheid hebben om biologische behandelingen, zoals geneesmiddelen en elektroshocks, voor te schrijven. Daarnaast kunnen zij ook psychotherapeutische verantwoordelijkheid op zich nemen. Door de medische studies die psychiaters gevolgd hebben, denken veel mensen dat psychiaters meer van mentale processen afweten dan klinische psychologen, maar dit is niet noodzakelijk zo. Een groot deel van de studies die psychiaters gevolgd hebben, hield in de eerste plaats verband met hun medische opleiding en bevatte weinig psychologische kennis. Daarom werken psychiaters en psychologen vaak samen, elk vanuit hun eigen specialisatie

9

Klinische psycholoog

Hebben een universitaire masterdiploma in de psychologie. Psychologiestudies duren 4 tot 5 jaar (bachelor + master) met een een klinische stage onder professionele begeleiding. Daarnaast hebben de meeste klinische psychologen een 2 tot 4 jarige postuniversitaire therapieopleiding gevolgd.

10

Psychologisch assistent
maatschappelijk werker of
sociaal-pedagogisch hulpverlener

Hbo opleidingen die gericht zijn op het helpen van mensen, en waarbij gebruikgemaakt wordt van psychotherapeutische technieken

11

Verpleegkunde psychiatrie

Iemand die HBO studie verpleegkunde gevolgd heeft, met specialisatie in de psychiatrie

12

Wat is de biologische therapiebenadering

Biologische therapieën gaan uit van een medische visie op psychopathologie. Het uitgangspunt is dat een stoornis in het lichaam de oorzaak is van het mentale probleem.
De meeste behandelingen bestaan uit het toedienen van geneesmiddelen; andere vormen zijn psychochirurgie, het toedienen van elektroconvulsieve shocks en het voorschrijven van lichttherapie of psychomotorische therapie

13

Geneesmiddelentherapie

Bij een geneesmiddelentherapie worden chemische stoffen gebruikt om gedrag, emoties en cognities in gunstige zin te beïnvloeden.
De beschikbaarheid van deze geneesmiddelen heeft ertoe geleid dat veel mensen ambulant (zonder opname in het ziekenhuis) behandeld konden worden en niet langer in een inrichting moesten verblijven

14

Hoe verkrijgen de psychofarmaca hun effect?

Doordat ze ingrijpen in de chemische component van de neurale activiteit

15

Hoe kunnen geneesmiddelen het effect van een neurotransmitter verhogen?

Door:

- De aanmaak van de neurotransmitter te verhogen

- De heropnamen van de neurotransmitter uit de synaptische spleet te verhinderen

-De ontvangende cel gevoeliger te maken voor de neurotransmitter

16

Hoe kunnen medicijnen het effect van een neurotransmitter verlagen?

Door:

- De aanmaak te belemmeren


- De heropname (reuptake) te bevorderen

- De receptoren in het ontvangende neuron te blokken

17

Angstdempende geneesmiddelen

Deze onderdrukken de activiteit van het centrale zenuwstelsel en hebben daardoor een kalmerend effect (daarom worden ze ook kalmerende middelen of tranquillizers genoemd). Zij behoren tot de meest verkochte geneesmiddelen en worden vaak voorgeschreven als slaapmiddel

18

Welke 4 groepen angstdempende geneesmiddelen zijn er?

- Barbituraten

Wordt gebruikt sinds het begin van de 20ste eeuw. Deze middelen worden nu nog zelden voorgeschreven, omdat ze verslavend zijn en ernstige ontwenningsverschijnselen veroorzaken als men probeert te toppen

- Benzodiazepines

Heeft merknamen als: Valium, Seresta, Temesta.
Benzodiazepines worden vooral gebruikt voor de behandeling van een veralgemeende angststoornis, omdat zij rechtstreeks inwerken op de angst, en dit gevoel zodanig onderdrukken dat gedragingen die voordien vermeden werden, opnieuw gesteld kunnen worden. Ze zijn wel verslavend en gaan gepaard met onthoudingsverschijnselen. De meest frequente bijwerkingen zijn sufheid, slaperigheid, spierzwakte en dubbelzien

- Bètablokkers

Dik kan propranolol zijn.
Dit middel wordt gewoonlijk gebruikt tegen een hoge bloeddruk en ter voorkoming van hartkrampen of migraine, maar vermindert ook hartkloppingen, zweten en beven en wordt daarom voorgeschreven bij mensen met plankenkoorts of vliegangst.

- Antidepressiva

Angstdempende geneesmiddel.
Omdat men vastgesteld heeft dat patiënten met angststoornissen eveneens reageren op deze geneesmiddelen en de bijwerkingen er minder van zijn dan die van tranquillizers, begint men een geneesmiddelen kuurt tegenwoordig dikwijls met een antidepressivum. De tranquillizers worden dan gebruikt voor mensen die niet op het eerste middel reageren

19

Antidepressiva

Verlichten de symptomen van een depressieve stoornis. Er zijn 3 grote types van antidepressiva:

- Tricyclische verbindingen
- monoamine oxidase inhibitoren (MAOI)
- Selectieve serotonine (5-HT) heropname inhibitoren

Doordat de selectieve serotonine heropname inhibitoren de minste bijwerkingen hebben, zijn zij de 1e keuze bij een behandeling.

20

Wat zijn bekende merknamen antidepressiva zijn er?

Prozac
Seroxat

Deze geneesmiddelen verhogen de aanwezigheid van serotonine in de synaptische spleet omdadt ze de heropname van deze neurotransmitter onderdrukken.

21

Hoe werd de antidepressiva tricyclische verbindingen ontdekt?

Ze werden bij toeval in de jaren 1950 ontdekt toen een Zwitserse dokter ze uitprobeerde om slapeloosheid bij psychiatrische patiënten te behandelen. Ipv de slaap te bevorderen, bleken ze de stemming van de patiënten te verbeteren en hen energieker te maken. Deze middelen danken hun effect aan het feit dat ze zowel de heropname van serotonine als van noradrenaline afremmen

22

Hoe werd de antidepressivum Monoamine oxidase inhibitoren ontdekt?

Deze werd ook in de jaren 1950 ontdekt, toen men ze in Frankrijk uitprobeerde om tuberculose te behandelen. Ze worden tegenwoordig relatief weinig voorgeschreven, omdat ze een verhoogde kans op bijwerkingen hebben (hoofdpijn, geelzucht, een verhoogde bloeddruk). Alleen bij personen die niet reageren op andere antidepressiva worden ze nog gebruikt

23

Wat gebruikt men bij een bipolaire stoornis?

Men gebruikt hier bij voorkeur lithium (of lithiumzouten) De werking werd vastgesteld toen men in Australië de mogelijkheid onderzocht om deze stof te gebruiken als alternatief voor keukenzout. Ook bij lithium zijn hinderlijke bijwerkingen mogelijk, vooral op de nieren en de schildklier. Veel patiënten klagen over dorst. Bij zo'n 5% van de patiënten remt de lithium de werking, wat zich kan uiten in traagheid van denken en zelfs depressie

24

Antipsychotica

Zijn geneesmiddelen die gebruikt worden bij de behandeling van schizofrenie en andere psychotische stoornissen.

25

Chloorpromazine

Dit was een verbeterde versie van een stof die men in Duitsland per abuis ontwikkeld had bij een zoektocht naar een blauwe ver stof en waarvan men een tijdje hoopte dat die zou helpen bij de behandeling van allergieën.
Fransen artsen waren dit middel in de jaren 1940 gaan gebruiken bij operaties omdat het de spierspanning en de misselijkheid leek te verminderen en de patiënten in een betere stemming bracht. In het begin van de jaren 1950 kwamen deze artsen tot de vaststelling dat het middel de wanen en hallucinaties van schizofreniepatiënten verminderde.

26

Wat deed het succes van chloorpromazine met de farmaceutische bedrijven?

Het zette de bedrijven aan om op zoek te gaan naar andere antipsychotische middelen. De succesvolste onder hen was de Belg Paul Janssen, die in jaren 1950 de stof haloperidol (merknaam haldol) ontwikkelde. Het succes van dit middel lag in het feit dat patiënten er minder slaperig en suf van werden

27

Waar is de werking van chloorpromazine en haloperidol hoogstwaarschijnlijk aan te danken?

Aan een vermindering van de dopaminegerelateerde activiteit in de hersenen, hoewel nog altijd niet begrepen wordt wat precies de onderliggende mechanisme is.

28

Wat is een groot nadeel van chloorpromazine en haloperidol?

De bijwerkingen die kunnen optreden. Deze hebben vooral te maken met het feit dat dopamine nodig is voor een vlotte en soepele uitvoering van bewegingen. Daardoor kunnen patiënten symptomen vertonen die gewoonlijk optreden bij de ziekte van Parkinson, zoals stijfheid in de spieren, moeite om in beweging te komen, stramheid en oncontroleerbare bevingen. In het ergste geval treedt tardieve dyskinesie op.

29

Tardieve dyskinesie

Een bijzonder onaangenaam syndroom waarbij de controle over de spieren, in het bijzonder die van het gezicht, verstoord wordt. De symptomen bestaan oa uit zenuwtrekken (tics) en oncontroleerbare bewegingen met de mond, lippen, kaken, waardoor men begint te kauwen en te smakken. Een behandeling met antipsychotica wordt gewoon gestopt bij de eerste tekenen van tardieve dyskinesie

30

Akathisie

Rusteloosheid

31

Atypische antipsychotica

Een 2e generatie antipsychotica, dacht men lang, met minder bijwerkingen in de beweingscontrole.

Het wordt atypische antipsychotica genoemd omdat het niet enkel op de dopamine inwerken maar ook op serotonine en noradrenaline.

De belangrijkste stoffen zijn clopazine, risperidone en olanzipine.

32

Waarom zijn atypische antipsychotica niet de 2e generatie medicijnen geworden?

In overzichtstudies is aangetoond dat de voordelen van deze nieuwe middelen beperkt zijn ten opzichte van de traditionele middelen en dat de verschillen die men vaststelde grotendeels te wijten waren aan het feit dat men jarenlang te hoge dosissen van de oorspronkelijke middelen voorgeschreven heeft (Geddes et al, Lieberman et al.

Zo geeft olanzapine minder bewegingsproblemen, maar klagen meer patiënten over gewichtstoename. Een probleem bij clozapine is dat een klein percentage van de mensen die het nemen het risico loopt op de fatale bloedziekte agranulocytose te ontwikkelen. Bij deze aandoening verdwijnen de witte bloedcellen en heeft men geen weerstand meer tegen infecties. Daarom zijn er regelmatige bloedonderzoeken nodig, die de behandeling verzwaren

33

Elektroconvulsieve therapie (ECT)

Deze therapie bestaat uit het toedienen van elektrische stroomstoten in de hersenen. Voor de therapie begint, worden de patiënten verdoofd en krijgen ze spierontspannende middelen. Daarna wordt gedurende een fractie van een seconde een elektrische stroom door de hersenen van de patiënt gestuurd. De shock wekt een massale activiteit op in de hersenen, die ongeveer een minuut duurt en die gepaard gaat met convulsies (stuiptrekkingen). Doorgaans zijn er 5 tot 12 behandelingen in een tijdspanne van 10 tot 30 dagen nodig voor zwaar depressieve patiënten

34

Wat is een neveneffect van ECT

Geheugenproblemen.
Vroeger waren er soms ook problemen omdat de patient tijdens de stuiptrekkingen een spier verrekte of een been braken. Dit wordt tegenwoordig ontvangen dor een spierontspannend middel

Het wordt ook alleen nog maar gebruikt bij zwaar depressieve mensen waarbij medicijnen en psychotherapie geen enkele nut heeft gehad

35

Transcraniale Magnetische stimulatie (TMS)

Een magnetische stimulatie door een deel van de hersenen. De effecten zijn wat minder ingrijpend dan bij ECT, omdat het niveau van stimulatie beperkter gehouden kan worden.

Herhaalde stimulatie van de linkse frontale lob lijkt een effect te hebben bij depressie, dat echter kleiner is dan dat van ECT (Simons&Dierick)

36

Psychochirurgie

Dit gebruikt men om cognitieve en emotionele stoornissen te behandelen. Aanvankelijk bestond deze techniek uit het verwijderen of onschadelijk maken van een ziekte-inducerende structuur in de hersenen, tegenwoordig worden in toenemende mate pacemakers in de hersenen ingeplant, om de werking van ontregelde structuren te beïnvloeden

37

Waarom is psychochirurgie de meest controversiële van de medische behandelingen?

Omdat het tot irreversibele resultaten leidt en een omstreden voorgeschiedenis heeft.

38

Wat is de omstreden geschiedenis van psychochirurgie?

In de begin periode werd deze techniek op een ruwe manier toegepast zonder men een goed zicht had op de werking van de hersenen.

39

Wat is een frontale lobotomie?

Bij een frontale lobotomie werden de vezels tussen de frontale lobben en de emotionele controlecentra in het limbische systeem doorgesneden. De operatie werd uitgevoerd bij ernstig gestoorde psychotici die extreem emotioneel en gewelddadig waren. Het doel van ingreep was om de turbulente emoties te verminderen

40

Wie vond de procedure lobotomie uit?

De Portugees Egas Moniz. Hij kreeg er zelfs in 1949 de Nobelprijs voor geneeskunde.

Later bleek dat een groot deel van deze patiënten permanent invalide was, omdat de controlecentra in hun hersenen beschadigd waren

41

Welke problemen hadden de patiënten na een lobotomie?

Zij hadden problemen met het plannen van activiteiten en met het omzetten van deze planning in gedrag. Ook hun emoties waren dikwijls ontregeld (bij sommige werden ze vlak, bij andere labiel)

42

Word lobotomie nog steeds uitgevoerd?

Op dit ogenblik worden nog slechts hele kleine delen van de hersenen verwijderd. Dit gebeurt alleen in uitzonderlijke gevallen, als er geen alternatieve behandeling meer is.

43

Welke therapieën worden tot de klassieke biologische therapieën gerekend?

- Geneesmiddelen therapie
- Elektroconvulsieve therapie
- Psychochirurgie

44

Lichttherapie

Een kuur waarbij de betrokkene 's morgens blootgesteld wordt aan fel kunstlicht (verschillende malen sterker dan gewoon binnenlicht; dit onderdrukt de productie van melatonine) De effectiviteit van deze therapievorm bij seizoensgebonden stoornissen heeft de vraag opgeroepen of ze ook bruikbaar is voor andere depressieve stoornissen.

45

Seizoensgebonden stemmingstoornis

Mensen die depressief worden door een tekort aan zonlicht. Tijdens de wintermaanden, wanneer het zonlicht minimaal is, en herstellen spontaan in de lente. Men vermoedt dat de onderliggende oorzaak verband houdt met de afscheiding van te veel melatonine door pijnappelklier

46

Psychomotorische therapie

Een behandelingsvorm waarbij bewegingsactiviteiten geïntegreerd worden binnen een pscychotherapie. Vaak gebeurt dit in samenwerking met fysio- of andere bewegingstherapeuten.

47

Wat is het doel van psychomotorische therapie?

Het doel van de oefeningen is niet alleen om de lichamelijke fitheid van de cliënten te verbeteren, maar ook om hen succeservaringen te laten hebben en hun te leren hun problemen op een constructieve manier aan te pakken.

48

Waar maakt psychomotorische therapie ook deel van uit?

Bij de behandeling van mentale stoornissen die met bewegingsproblemen gepaard gaan

49

Placebo-effect

Dit is een fysiologische of psychologische respons op een substantie of procedure die geen farmacologische of therapeutische componenten bevat

50

Hoe kan men het placebo-effect adequaat onderzoeken?

Men moet gebruikmaken van een dubbelblinde, gerandomiseerde, placebogecontroleerde studie. Er moet dus aan 3 voorwaarden worden voldaan.

De 1e voorwaarde is het bestaan van 2 condities: een experimentele conditie en een placeboconditie (placebogecontroleerd). De behandeling in deze condities zijn volledig aan elkaar gelijk, behalve met betrekking tot de kritische stof (of techniek) die men wil testen. Wanneer men dus wil uitmaken of een nieuw antidepressivum in pilvorm werkt, dan moet men 2 soorten pillen met identiek hetzelfde uiterlijk maken. De 1e pil bevat de kritische stof samen met de bindmiddel om de pil bijeen te houden en een kleurstof om de pil een aantrekkelijk uiterlijk te geven. De 2e pil bevat enkel het bindmiddel met de kleurstof.

De 2e voorwaarde is dat de patiënten op toeval over de 2 condities verdeeld worden (gerandomiseerd), zodat de 2 groepen van proefpersonen op alle belangrijke parameters vergelijkbaar zijn voordat ze aan hun kuur beginnen. Deze voorwaarden garandeert dat elk effect dat men vaststelt, toegeschreven kan worden aan de kritische stof en niet aan al bestaande verschillen tussen de 2 groepen

De 3e voorwaarde is dat de behandelde artsen niet weten of ze pillen met of pillen zonder de kritische stof aan hun patiënten geven. Niet alleen patiënten moeten blind zijn voor de conditie waarin ze terechtkomen, maar ook de artsen (vandaar de naam dubbelblind)

De reden hiervoor is dat de artsen door hun verwachtingen de reacties van de patiënt kunnen beïnvloeden

51

Wat is de beredenering achter een dubbelblinde, gerandomiseerde, placebogecontroleerde studie?

Als de geteste stof werkzaam is, dan zullen de personen in de experimentele conditie zich beter voelen dan de proefpersonen in de placebocondotitie, al weten nog zij noch de artsen in welke conditie ze zich bevinden.

52

Hoe kan men het placebo effect meten?

Dit effect kan men enkel meten als een er een eenduidige criterium is om het te bepalen of iemand 'zich beter voelt'. Hiervoor wordt gewoonlijk gebruikgemaakt van een gestandaardiseerde vragenlijst over de levenskwaliteit.

53

Hoe vaak wordt de gestandaardiseerde vragenlijst over de levenskwaliteit afgenomen in het placebo onderzoek?

2x, 1 voor de begint en 1 na de kuur. Op die manier kan men zien hoe groot het effect is in de experimentele conditie en in de placeboconditie

54

Hoe wordt de mate van verandering in het placebo onderzoek uitgedrukt??

In de therapie-effectgroote.

55

Wanneer wordt een therapie als bruikbaar beschouwd?

Wanneer de effectgrootte groter is dan +0,5. Vanaf een effectgrootte van +1,0 heeft men te maken met een effectieve therapie

56

Wat is een tot nu toe onbegrepen vaststelling in de psychofarmaca?

Dat het effect van medicatie pas na een paar weken behandeling optreedt

57

Waarom is het raar dat er pas na een paar weken behandeling effect optreedt?

Omdat de psychofarmaca binnen een paar uur het neurotransmitterniveau in de hersenen verandert

58

Wat is een mogelijke verklaring voor het feit dat er een paar behandelingen voorafgaan voordat er een effect optreedt?

Het lijkt er op dat niet zozeer de verhoogde of de verlaagde aanwezigheid van neurotransmitters het effect van psychofarmaca verklaart, maar de veranderingen die deze aanwezigheid na verloop van tijd met zich meebrengt

59

Wat is de effectgrootte bij ECT

+0,8 groter dan gewone geneesmiddelentherapie maar dat komt omdat deze techniek enkel voorgeschreven wordt bij zeer ernstige vormen van depressie als alle andere behandelingen gefaald hebben

60

Wat is de, traditionele, negatie blijklank die het placebo-effect heeft?

Als een niet-werkzame stof een effect heeft, dan 'betekent' dit dat het probleem niet echt kan zijn (placebo betekent letterlijk 'ik zal worden behaagd').

61

Waarom komt men terug op de negatieve visie van het placebo-effect?

een placeboconditie blijkt in de hersenen een vergelijkbare activiteit uit te lokken als een werkzame stof, namelijk een grotere afscheiding van endorfine en dopamine (Benedetti et al).

Op fysiologische vlak lijkt er dus een overeenkomst te bestaan tussen de hersenveranderingen die men verkrijgt in een placeboconditie en de hersenverandering die men probeert te bewerkstelligen met de geneesmiddelen

62

Waar hebben de neurotransmitters endorfine en dopamine mee te maken?

Met pijn en beloning

63

Welke 3 factoren, vermoedt men, spelen een rol bij het placebo-effect

- Klassieke conditionering van emoties.
Op basis van klassieke conditionering zijn medische handelingen geassocieerd met geruststelling en de verwachting dat men geholpen zal worden. Deze 2 positieve gevoelens worden automatisch opgeroepen door de behandelingscontext en neutraliseren de negatieve gevoelens van verdriet en hulpeloosheid die domineren bij 'angst- en stemmingsstoornissen'. Zij versterken ook het immuniteitssysteem van de persoon. Deze veranderingen vinden oa plaats dmv de afscheiding van endorfine en dopamine in het limbische systeem.

- 2e factor die een rol speelt bij het placebo-effect is het creëren van de cognitieve verwachting dat het beter zal gaan. Dit helpt om de ziekmakende cognities die overheersen bij angst- en stemmingsstoornissen, te vervangen door cognities die de persoon weerbaarder maken

- 3e factor is dat er aanwijzingen zijn dat een placebo, evenals de eigenlijke therapie, enkel werkt als de persoon gemotiveerd is om te verbeteren, indien genezing door de doelstructuur van de persoon behoort. Iemand die geen voordelen ziet in de behandeling of in een verandering van de situatie, zal een klein placebo-effect vertonen en ook een klein middelspecifiek effect

64

Waarom binnen steeds meer stemmen op te gaan om de termen placeboconditie en placebo-effect te laten vallen?

Omdat de hersenprocessen die op gang gebracht worden door het placebo-effect, interageren met het geneesmiddel en het effect ervan versterken

65

Waar wijzen Hrobjartsson & Gotzche op?

Dat een groot deel van het placebo-effect wel eens het gevolg zou kunnen zijn van spontaan herstel. Mensen zoeken een behandeling op het moment dat hun stoornis het ergst is. De kans dat ze in de daaropvolgende weken verbeteren zonder enige behandeling is groter dan dat ze nog meer achteruitgaan

66

Waar is psychotherapie op gebaseerd?

Op de vaststelling dat mensen vaak problemen oplossen door ze met anderen op een constructieve manier te bespreken.

67

Waar lopen mensen, volgens psychologen, op vast?

Mensen lopen vast wanneer ze niemand hebben met wie ze over hun moeilijkheden kunnen praten.

68

Waarom, volgens onderzoek, zijn mensen met een goede, ondersteunende relatie gezonder dan mensen zonder een dergelijke relatie>

Redenen hiervoor zijn enerzijds dat individuen minder stress ervaren bij tegenslagen wanneer ze in een goed sociaal netwerk zitten, en anderzijds dat veel problemen erger worden als men ze niet op een constructieve manier aanpakt. Zelfs wanneer een stoornis een lichamelijke oorzaak heeft, zijn psychologen ervan overtuigd dat de reactie op het probleem in hoge mate bepaald wordt door de manier waarop een individu de pathologie percipieert, verwachtingen eromheen bouwt en ermee omgaat. Op basis van ondersteunende gesprekken zoeken mensen naar de beste manier om hun problemen aan te pakken

69

Hoe doorbreken psychotherapeuten het gevoel van hulpeloosheid van cliënten?

Door vertrouwen te hebben dat de cliënten hun moeilijkheden uiteindelijk zullen overwinnen.

70

Wat is een belangrijke factor bij psychotherapie?

Dat de cliënt het gevoel krijgt de problemen te kunnen beheersen. De therapeut zal dit beheersingsgevoel herstellen, enerzijds door de symptomen te benomen en in kaart te brengen en anderzijds door de persoon succes te laten ervaren bij de verschillende stappen van de therapie.

71

Wat doet een psychotherapeut?

Mensen helpen met psychische problemen om te veranderen. Vaak gebeurt dit door de cliënt geschiktere percepties, evaluaties, verwachtingen en gedragingen aan te leren of te laten ontdekken. Dit kan gebeuren dmv een expliciet leerproces (zoals in gedragstherapieen), dmv een geleid gesprek dat gericht is op de ontwikkeling van inzicht bij de cliënt, of doordat de relatie tussen de cliënt en de therapeut aan de cliënten de mogelijkheid biedt om veranderingen in hun denken en gedragingen uit te proberen

72

Waarom is behandeling van een mentale stoornis een ethische kwestie?

Wanneer het gedrag van en persoon doelbewust veranderd wordt door iemand anders, dan kan men zich altijd de vraag stellen wiens waarden weerspiegeld worden in de verandering (die van de cliënt, de therapeut of die van de maatschappij?), zelfs als de veranderingen verondersteld worden in het belang van de cliënt te zijn

73

Welk ethische vraag komt naar boven als de client zelf om een behandeling komt vragen?

Vertrouwelijkheid, vooral bij groeps en gezins therapie.
Therapeuten, ongeacht hun oriëntatie of opleiding, zijn er van overtuigd dat cliënten de zekerheid moeten hebben dat wat zij zeggen vertrouwelijk zal blijven, zodat ze vrij over hun problemen kunnen spreken.

74

Tarasoff-beslissing

De basis van ethische code.
Deze beslissing stelt dat therapeuten mogelijke slachtoffers van hun patiënten moeten waarschuwen wanneer deze in gevaar zijn, zelfs als de therapeut hiervoor het vertrouwen van de patiënt moet schenden

75

Op welke aanname berust de ethische verplichting, die uit de Tatiana Tarasoff zaak en andere rechtszaken gegroeid is?

Dat therapeuten kunnen voorspellen welke patiënten tot geweldadige acties zullen overgaan en welke niet, een zeer controversiele aanname en ertoe kan leiden dat een therapeut het vertrouwen nodeloos moet schenden.

76

Wat voor uitzonderingen zijn er gekomen op de Tarasoff-regel?

Dat de plicht om het vertrouwen te schenden niet geldt als de patiënt ermee dreigt zelfmoord te plegen, hoewel de therapeut wel al het mogelijke moet doen om te verhinderen dat de patiënt effectief tot de uitvoering van de bedreiging overgaat

77

Met welk ander ethische kwestie worden therapeuten mee geconfronteerd?

De vraag van de emotionele betrokkenheid met de patiënt. Verliezen therapeuten objectiviteit wanneer ze emotioneel betrokken raken bij een patiënt? Wat is de impact ervan op de patiënt

78

Klassieke psychoanalyse

Werd ontwikkeld door Freud en sluit aan bij zijn persoonlijkheidstheorie. Volgens Freud zijn mentale stoornissen het gevolg van een onbewust conflict in het Es, dat tot stand is gekomen tijdens de psychoseksuele ontwikkeling en geleid heeft tot een fixatie of een regressie in 1 van die stadia. Het onbewuste conflict dat de basis vormt van de mentale stoornis geeft energie af, die een uitweg zoekt. Deze energie komt meestal onder een vermomming tot uiting, maar kan door de therapeut geïnterpreteerd worden. Om zicht te krijgen op het conflict, is het essentieel dat de patiënt zich ontspant en vrijuit praat over zijn/haar gedachten. De ontspanning is nodig om het Ich minder alert te maken, zodat flarden uit het onbewuste naar boven kunnen komen. Om deze ontspanning te bereiken liet Freud zijn patiënten op een sofa liggen in een half verduisterde kamer en zat hij achter hen, buiten het zicht

79

Vrije associatie

Een patiënt ongeremd laten praten want dan wordt de kans groter dat elementen van het onopgeloste conflict in het Es naar buiten komen. Daarom word er aan de patiënten gevraagd om alles te vertellen wat er in hen opkomt hoe vreemd het ook mag klinken.

Soms wordt de techniek formeel toegepast en dan geeft de therapeut en startwoord waarop de patiënt begint te associëren. Dit is een vorm van een projectieve techniek, waar de patiënt zijn/haar eigen preoccupaties projecteert in het antwoord op de (ambigue- verschillende interpretaties) stimulus.

80

Droomanalyse

Een andere manier om inzicht te krijgen in het onbewuste van een patiënt. Freud maakte hierbij onderscheid tussen de manifeste droominhoud (dat wat de patiënt zich herinnert van de droom) en de latente inhoud (waar de droom werkelijk over gaat en die door de therapeut geïnterpreteerd moet worden)

81

Afweermechanisme

Volgens Freud gebruikt het Ich afweermechanismes om zichzelf te vrijwaren van de angstaanjagende gedachten uit het Es. Deze mechanismen werken onbewust (een deel van het Ich is onbewust) en bestaan in het gezondste geval uit verplaatsing en sublimatie.

Verplaatsing:
een onaanvaardbare impuls op een veilige manier tot uiting brengen.

Sublimatie
De gefrustreerde seksuele energie in een andere creatieve activiteit omzetten.

82

Wat zijn ongezonde afweermachanismen?

Ontkenning
Het niet aanvaarden van een negatieve impuls

Projectie
Het toeschrijven van een eigen impuls aan iemand ander.

Ze komen in beperkte mate bij iedereen voor

83

Wat is volgens Freud de verklaring van het afweermechanismen voor het vergeten van namen, woorden en beloftes, voor versprekingen en voor het verkeerd uitvoeren van acties

Naarmate het conflict in het Es energierijker wordt, moet het Ich meer en ongezondere afweermechanismen gebruiken om zich te beschermen tegen de angst die gepaard gaat met het naar boven komen van het conflict. Zolang de persoon contact behoudt met de realiteit sprak Freud van een neurose; wanneer ook dit niet meer mogelijk is en de patient regresseert naar een vorig ontwikkelingsstadium zonder volwassen gedrag en verantwoordelijkheid, sprak Freud van een psychose. Opnieuw is het de taak van de therapeut om deze afweermechanismen te herkennen in patiënten

84

Weerstand

Door het bewust maken van een onbewust conflict wordt aanvankelijk angst opgeroepen. Het conflict werd immers in het onbewuste verdrongen omdat het te bedreigend en angstaanjagend was voor het Ich.
De weerstand uit zich in vijandigheid tegenover de therapeut en de therapie, waardoor de patiënt bijv. te laat komt op de afspraak. De therapeut zal deze weerstand proberen te overwinnen door op het juiste moment, wanneer de weerstand minder wordt, de patiënt inzicht te geven in de redenen van de weerstand

85

Waardoor ervaart een patiëntn sterke gevoelens ten opzichte van de therapeut?

Vanwege de sterke emoties die gepaard gaan met een psychoanalytische sessie. Deze emoties hebben niet alleen te maken met de therapeut maar ook met de emoties die de persoon heeft en gehad heeft tegenover een belangrijke andere persoon

86

Overdracht

Verwijst naar het feit dat huidige en vroegere emoties ten opzichte van de moeder, de vader en andere belangrijke personen overgedragen worden op de therapeut. Deze gevoelens kunnen zowel positief als negatief zijn.

Van de therapeut wordt verwacht dat hij/zij professioneel op deze overdrachtsgevoelens reageert en ze gebruikt om de patiënt te helpen bij het verwerven van inzicht in de redenen van de overdracht. Indien de therapeut dit niet doet, dan is er sprake van tegenoverdracht, waarbij de therapeut zijn/haar eigen onopgeloste conflicten projecteert op de patiënt

87

Wat is het doel van psychoanayse

Om te komen tot een catharsis, het wegvallen van de spanning en angsten nadat men zich bewust geworden is van de onderdrukte ideeën, wensen, verlangens en herinneringen. Meestal bestaat een catharsis niet uit 1 enkel heilzaam inzicht, maar uit een reeks van catharsismomenten, telkens als een (deel)conflict opgelost wordt

88

Waar wijst catharsis op?

Dat de psychoanalytische therapie in feite op 2 assumpties rust

- Dat problemen veroorzaakt worden door verdrongen, onbewuste conflicten

- dat deze problemen verholpen kunnen worden door de onbewuste conflicten in het bewustzijn te brengen en van hun energie te ontdoen

89

Wat is het doel van klassieke psychoanalyses?

Dit is gericht op veranderingen in de persoonlijkheidsstructuur. Dit gebeurt door het systematisch doorwerken van alle onbewuste conflicten die geleid hebben tot fixatie of regressie. Een dergelijke therapie wordt gezien als een zeer arbeidsintensief proces, met een frequentie van 4 a 5 keren per week gedurende vele jaren.

90

Welke bevinding was belangrijk voor psychoanalytische therapeuten mbt het openleggen van de persoonheidsstructuur?

Dat dit niet altijd nodig is. Ze ontdekte dat fobie en geïsoleerd behandeld kunnen worden. Voordien hadden psychoanalytici altijd volgehouden dat de behandeling van een fobie enkel zou leiden tot een andere stoornis, omdat enkel een symptoom genezen werd, niet het onderliggende probleem (namelijk het onbewuste conflict. Dit bleek echter niet te kloppen

91

Waar zijn psychoanalytici zich op gaan richten, naast de duidelijke (openleggende) inzichten die de therapeut aanreikt?

Ze zijn zich gaan richten op de steunende aspect van de therapierelatie. De therapeut is een neutraal klankbord, maar iemand die de patiënt steunt bij het aanpakken van problemen.

92

Interpersoonlijke psychotherapie

Deze therapie heeft haar focus verlegd van de onbewuste conflicten in het individu naar het patroon van relaties dat de patiënt heeft (en gehad heeft) met belangrijke andere. Zij wordt vooral gebruikt bij depressies (Klerman et al). Samen met de patiënt gaat de therapeut na wat bijgedragen heeft tot het ontstaan van de depressie en welke rol de huidige en vroegere relaties met andere personen daarbij gespeeld hebben. De patiënt wordt aangemoedigd te kijken welke pijnlijke emoties zijn binnen deze relaties (schuld, schaamte, wrevel) en hoe deze relaties voldoeninggevend gemaakt kunnen worden

93

Welke 7 verschillen blijven er, volgens Blagys & Hilsenroth, bestaan tussen de recente, niet intensieve psychoanalytische therapieën en andere therapieën?

1 Psychoanalytische therapieen leggen de klemtoon op emoties: een catharsis is geen droog inzicht, maar een emotionele ontlading, een emotionele inzicht

2 Psychoanalytische therapieën verkennen de pogingen die een patiënt onderneemt om bepaalde onderwerpen te ontwijken en om vooruitgang in de therapie te belemmeren

3 Psychoanalytische therapieën zoeken naar terugkerende patronen in de gevoelens, ervaringen en relaties van de patiënt, omdat deze verwijzen naar kernproblemen

4 Psychoanalytische therapieën blijven aandacht hebben voor het verleden van de patiënt en de manier waarop de relaties sin het verleden doorwerken in de huidige relaties van de mens

5 Psychoanalytische therapieën hechten een groot belang aan de ervaringen die patiënten hebben met belangrijke anderen, omdat problematische relaties interfereren met het vermogen van een persoon om belangrijke noden en wensen te realiseren.

6 Psychoanalytische therapieën hechten veel waarde aan de therapeutische relaties en wat daarin tot uiting komt, omdat de therapeutische relatie een voertuig is om het veranderingsproces te bewerkstelligen.

7 Psychoanalytische therapieën staan meer open voor de wensen, dromen en fantasieën van de patiënt, omdat die belangrijke aanwijzingen geven over het onbewust functioneren van de patiënt

94

Waar zijn humanistische therapieën op gebaseerd?

Op de humanistische en positieve psychologie en gaan uit van het feit dat veel mensen in probleemsituaties niemand vinden die echt naar hen wil luisteren en hen probeert te begrijpen. Het is opvallend hoe weinig mensen werkelijk naar de problemen van andere kunnen luisteren, zonder hen meteen met allerlei "raad en advies" in de rede te vallen, nog voor de personen zich hebben kunnen uitspreken. Nochtans is dit 1 van de 1e dingen die mensen in moeilijkheden zoeken: iemand bij wie ze het probleem kunnen uitpraten en die hen ondersteunt in hun zoektocht naar een oplossing

95

Waar leggen humanistische psychologen de nadruk op?

Op de subjectieve interpretaties die mensen geven aan gebeurtenissen. Zij gaan ervan uit dat mensen in staat zijn om hun acties bewust te controleren en verantwoordelijkheid te nemen voor hun beslissingen (in tegenstelling tot de visie van Freud). Stoornissen zijn het gevolg van een blokkade in de natuurlijke groei, teweeggebracht door een verkeerde perceptie of door een gebrek aan contact met de eigen gevoelens. Verschillende therapieën zijn tot stand gekomen binnen dit perspectief

96

Op welke veronderstellingen zijn de clientgerichte therapie en de focustherapie gericht?

1 Therapie is een ontmoeting tussen gelijken en geen behandeling van een zieke door een expert. Het doel is om het natuurlijke groeiproces van de cliënten weer op gang te brengen en opnieuw aansluiting te vinden bij hun echte gevoelens.

2 Cliënten zullen uit zichzelf verbeteren, als ze hiertoe in de therapeutische relatie de kans krijgen.

3 In een goede therapeutische relatie moeten de cliënten zich als persoon aanvaard, ondersteund en begrepen voelen, ongeacht hoe problematisch en ongewenst hun gedrag is

4 De cliënten blijven verantwoordelijk voor hun denken en hun gedrag. De therapeut gaat het probleem niet "oplossen" voor de cliënt (dit kan trouwens niet); de cliënt moet het zelf doen

97

Wie is de grondlegger van de cliëntgerichte therapie (client-centered therapy?)

Carl Rogers

98

Wanneer ontstond cliëntgerichte therapie?

In het midden van de 20ste eeuw als alternatief voor de psychoanalyse

99

Op welke fundamentele aspecten wijkt de cliëntgerichte therapie af van psychoanalyse?

- In de therapie staat de cliënt centraal en niet de alwetende en interpreterende therapeut; de therapie is niet-directief (dwz de inhoud van de therapie wordt door de cliënt bepaald ipv door de therapeut gedirigeerd); daarom sprak Rogers over een cliënt ipv een patiënt (later sprak hij van person-centered therapy)

- Het probleem betreft de bewuste, subjectieve ervaringen van de cliënt en niet een onbewust conflict

- De klemtoon ligt op moeilijkheden in het "hier en nu" en niet op trauma's uit het kindertijd.

- Het gedrag van mensen wordt bepaald door een aangeboren behoefte om te groeien en niet door seksuele of agressieve impulsen.

100

Welke 3 kwaliteiten zijn er volgens Rogers nodig voor een goede therapeutische relatie?

- Aanvaarding
- Empathie
- Authenciteit

101

Onvoorwaardelijke positieve aanvaarding

verwijst naar de aanvaarding van de cliënt, ongeacht wat die zegt of doet. Dit betekent niet dat de therapeut wangedrag van de cliënt zal aanvaarden, maar wel dat de therapeut de aanvaarding van de cliënt als persoon onafhankelijk maakt van wat de cliënt op dat moment zegt of doet of in het verleden gedaan heeft. De therapeut kan het oneens zijn met het gedrag dat vertoond wordt, maar dit houdt niet in dat de cliënt als persoon afgewezen wordt

102

Wanneer moet een humanistische therapeut een cliënt naar iemand anders sturen, uit een moreel oogpunt?

Als de therapeut niet in staat is om empathie of warmte voor een cliënt te voelen. Het meevoelen met wat de cliënt doormaakt, manifesteert zich doordat de therapeut de emotionele inhoud van wat de cliënt zegt, opnieuw naar de cliënt reflecteert.

103

Wat is het voordeel in de humanistische benadering

Dat de aandacht van de therapeut volledig bij de cliënt blijft en dat de therapeut correct begrijpt wat de cliënten bedoelt. Op basis van de reflectie kunnen de cliënten de therapeut verbeteren of een beter inzicht verwerven in hun werkelijke gevoelens doordat deze gevoelens op een enigszins andere manier geformuleerd worden

104

Authenticiteit

De overeenkomst tussen wat de therapeut voelt je wat zij tegen de cliënt zeggen of hoe zij zich tegenover de cliënt gedragen

105

Wat is het gevaar als de empathie en de authenticiteit niet aanwezig is bij de humanistische therapeut?

Dat de relatie vervalt tot een mechanisch toepassen van een aantal regels

106

Wat is het voornaamste doel van de cliëntgerichte therapie?

Het opheffen van de incongruentie die er bestaat tussen het actuele zelf en het ideale zelf van de cliënt (en die de oorzaak is van de psychische problemen). Door de niet-evaluatieve en niet-bedreigende context van de therapie kunnen de cliënten loskomen van de onrealistische verwachtingen die ze van zichzelf hebben of die ze bij anderen percipiëren. De cliënten kunnen ervaren wie ze echt zijn en opnieuw aansluiting vinden bij hun werkelijke zelf en hun eigen inherente groeiproces. Hierdoor komen ze dichter bij hun zelfactualisatie, de realisatie van hun volledige potentieel als persoon, en voelen ze zich beter

107

Wat is een nadeel van de humanistische (rogeriaanse) benadering?

Dat ze te veel uit gaan van de stelling dat de cliënten zelf een uitweg zullen vinden, zonder enig hulp van de therapeut. Dit is niet een algemeen gegeven: sommige mensen zijn juist in de problemen gekomen omdat ze verkeerde percepties en reacties hebben zonder dit te beseffen.

108

Wat was de evolutie in de clientgerichte aanpak?

Het is van niet-directief naar belevingsgericht of experientieel gegaan. De therapie gaat over de belevingswereld van de cliënt en de therapeut is niet langer bevreesd om cliënten te sturen in de richting van een verdieping in hun ervaringsproces

109

Focustherapie van Eugene Gendlin

Dit is een voorbeeld van de evolutie in de niet-directieve benadering.

Volgens Gendlin zit veel impliciete, emotionele kennis vervat in ons lichaam en kunnen we leren wat goed en niet goed voor ons is door op onze lichamelijke reacties te focussen (bijv door te zoeken welke situaties ons een ontspannen gevoel en rustige ademhaling geven of wanneer we spanning voelen in ons lichaam) In het lichamelijke aanvoelen zitten nuances over een situatie die we (nog) niet expliciet kunnen verwoorden en zit kennis 'die ons heeft al vergeten heeft'. Cliënten zullen dus aangemoedigd worden om naar hun lichaam te luisteren om te ontdekken wat hen helpt om tot zelfactualisatie te komen en wat niet

110

Hoe zijn gedragstherapie en cognitieve therapie ontstaan?

Vanuit het experimentele onderzoek naar de gedragingen en de cognitieve processen van de mens. Sommige onderzoekers begonnen zich af te vragen of het niet beter zou zijn om de behandeling van mentale processen te baseren op het systematische onderzoek dat binnen de psychologie gebeurde, ipv intuïties van een paar individuen.

111

Welke 2 namen zijn belangrijk bij de ontwikkeling van de gedrags en cognitieve therapie?

Hans Eysenck en B.F. Skinner, die in het begin van de jaren 1950 de term gedragstherapie voor het eerst gebruikte

112

Gedragstherapie

Is een vorm van psychotherapie die het gedrag van een cliënt probeert te veranderen door de wetten en de principes van de leertheorie toe te passen. Volgens gedragstherapeuten hebben mensen met mentale stoornissen verkeerde gedragingen geleerd. Die moeten afgeleerd worden en vervangen door beter aangepaste reacties.

113

Hoe begint men met de gedragstherapie?

Met een functionele analyse, waarbij de problematische gedragingen van de cliënt in kaart gebracht worden samen met de situaties die ze uitlokken. Hierbij wordt nauwkeurig nagegaan wat de functie is van een bepaald gedrag in nauwkeurig aangegeven situaties. Typisch voor een gedragstherapie is ook dat de cliënt 'huiswerk' krijgt, waarbij de technieken die in de therapie besproken werden, thuis verder geoefend worden.

114

Welke 2 vormen van ongepaste emotionele reacties komen er voor binnen de mentale stoornissen?

- Een overdreven en irrationele angst (bij fobieen en obsessief compulsieve stoornissen)

- Ongepaste seksuele opwinding (bijv bij het zien van een bepaalde stimulus - kind, kledingstuk- of bij het uitvoeren van een bepaalde activiteit - exhibitionisme, voyeurisme)

115

Hoe vervangt men de ongepaste angstreacties?

Het vervangen van een ongepaste angstreacties door een neutrale of zelfs positieve respons gebeurt via systematische desensisatie, flooding of implosie. Het vervangen van een ongewenste positieve respons door een neutrale negatieve gebeurt via aversietherapie

116

Systematische desensisatie

Wordt vooral aangewend bij angststoornissen. Bij deze techniek leert een individu een positieve respons te geven bij een stimulus die angst uitlokt. Omdat de positieve respons onverenigbaar is et de angst zal tegenconditionering plaats vinden, waarbij de geconditioneerde angstrespons overheerst wordt door nieuwe geconditioneerde respons.

117

Wie paste als eerste de systematische desensisatie toe?

Mary Cover Jones in 1924

118

Door wie kreeg systematische desensisatie een sterke impuls?

Door het werk van Joseph Wolpe (1958) Hij verving het snoepen door spierontspanning. Aan de hand van de ontspanningstechnieken leerde hij zijn cliënten hoe ze zich bewust konden worden van de spanning in hun spieren en hoe ze een volledige relaxatie konden bereiken. Deze ontspanning werd eerst geleerd en geoefend. Vervolgens stelden de therapeut en de cliënt een lijst op van angstoproepende situaties beginnend bij zeer mild en oplopend tot zeer ernstig

119

Bij welke fobieen is het doorlopen van de angsthiërarchie minder belangrijk?

Bij specifieke- en sociale fobieen, obsessief compulsieve stoornis en controle drang. Bij deze fobieen is het voldoende om de situatie een aantal keren mee te maken en te merken dat de gevolgen helemaal niet zo erg zijn als gevreesd

120

Flooding

Een procedure waarbij men cliënten confronteert met een situatie die voor hen beangstigend is en hen laat ervaren dat de angst niet beantwoordt aan de werkelijkheid.

121

Ander woord voor reële angstsituaties

exposure in vivo

122

Het inbeelden en herhalen van de gevreesde situatie

exposure in vitro

123

Implosietherapie

Variant van floodingtherapie, waarbij de angstaanjagende stimulus niet werkelijk ervaren wordt maar enkel in de verbeelding opgeroepen.

124

Waar geloven implosietherapeuten in?

Dat patiënten nooit hun angst of ongepast gedrag zullen overwinnen zolang zij de angstaanjagende situaties kunnen vermijden.

125

Waar dwingt implosietherapie de cliënt toe?

Om angstreacties herhaaldelijk te ervaren zonder enig letsel op te lopen.

126

Hoe laten implosietherapeuten de client de angstreactie ervaren?

Om er zeker van te zijn dat de cliënt de angstaanjagende situaties echt visualiseert, gebruiken implosietherapeuten levendige beschrijvingen van de gevreesde scenario's. Ook wordt er steeds meer gebruikt gemaakt van technieken om de realiteit virtueel voor te stellen

127

Wat is de bedoeling bij flooding en implosie?

Het is de bedoeling dat de angst naar binnen explodeert (implodeert) doordat er niets ergs of schrikwekkends gebeurt. Op die manier verliest de stimulus zijn kracht om angst op te wekken

128

Waar wordt aversietherapie voor gebruikt?

Dit wordt toegepast bij de cliënten die een ongepaste stimulus of activiteit als attractief ervaren. Hierbij worden de positieve emoties tegengeconditioneerd door de stimulus te koppen aan negatieve gevoelens zoals misselijkheid, angst, pijn of walging

129

Waar wordt aversietherapie dikwijls bij gebruikt?

alcoholafhankelijkheid

130

Token economy

In sommige inrichtingen wordt bekrachtiging doelbewust gebruikt om het gedrag binnen aanvaardbare grenzen te houden. De patiënten krijgen punten (tokens) voor goed gedrag (zoals opstaan, wassen en aankleden, eten, met nadere samen werken). Deze punten kunnen ingeruild worden voor privileges en hebbendingen.

131

Wanneer is een token economy interessant?

voor ernstige gevallen omdat het structuur biedt en de betrokkenen een gevoel van verwezenlijking geeft (eerder dan een ervaring van bestraffing als ze de activiteiten niet uitvoeren)

132

Waaruit bleek dat bekrachtiging ook vaak op een impliciete manier gebruikt wordt in therapie?

Dit bleek toen gedragspsychologen therapeutische sessies van psychoanalytici en cliëntgerichte therapeuten gingen analyseren. Uit deze analyses bleek dat de therapeut aandachtiger luisterde en meer goedkeurende reacties gaf wanneer de patiënt ervaringen vertelde die volgens de theorie heilzaam waren, dan wanneer de patiënt reacties vertelde die volgens de theorie verkeerd waren

133

Wat kan naast bekrachtiging nog meer gebruikt worden om gewenst gedrag tot stand te brengen?

Straf.
Men probeert de frequentie van ongewenst en gevaarlijk gedrag te doen afnemen. Hierbij is het gebruik van een negatieve straf (het wegnemen van een aangename stimulus) te verkiezen boven het gebruik van een positieve straf (het toedienen van een onaangename stimulus). Bovendien moet straf altijd gepaard gaan met bekrachtiging van alternatief, gewenst gedrag

134

Modeling

een techniek waarbij cliënten gepast gedrag leren door naar personen (modellen) te kijken die het juiste gedrag vertonen. Het model kan een reëel aanwezig persoon zijn (bijv therapeut) of een DVD.

135

Waar is modeling vaak een onderdeel van

Dit maakt dikwijls deel van flooding.

Modeling wordt ook gebruikt bij assertiviteitstrainingen, waarbij sociaal verlegen personen leren hoe ze voor hun rechten kunnen opkomen zonder zich hierbij ongemakkelijk te voelen of andere te schofferen.

Modeling wordt voorts veel gebruikt bij sekstherapie om de juiste technieken te leren (dit gebeurt gewoonlijk wel met DVD's).

Observerend leren is ook een essentiële component van groepstherapie, omdat de deelnemers hier kunnen leren door elkaar te observeren

136

Cognitieve therapieën

Deze therapie concentreert zich op het ter discussie stellen en vervangen van slecht aangepaste overtuigingen die cliënten hebben. Cognitieve therapeuten spannen zich in om hun cliënten efficiënt ere strategieën aan te leren, zodat zij de problemen in hun leven beter aan kunnen

137

Rationeel-emotieve therapie (RET)

Werd ontworpen door Albert Ellis vanaf de jaren 1950. Deze therapie gaat uit van der veronderstelling dat veel mensen onrealistische en perfectionistische overtuigingen hebben, die hen ertoe aanzetten om irrationeel gedrag te stellen en hen ook te vaak een gevoel van mislukking geven.

Volgens Ellis is niet zozeer de objectieve werkelijkheid maar de perceptie van de realiteit belangrijk bij het bepalen van de reactie van een persoon

138

Waar zal een RET-therapeut op letten?

Op irrationele uitspraken bij de cliënten en die ter discussie stellen, zodat de overtuigingen realistischer worden. Hierbij moeten de cliënten vooral loskomen en het vele "moeten: in hun leven, zodat ze een positieve zelfevaluatie krijgen en een creatiever en emotioneel bevredigender leven kunnen leiden.

139

Abc van de emotie

Het ter discussie stellen van irrationele overtuigingen gaat in 5 stappen:

1 Activating event: Welke situatie lokt een bepaalde emotie (woede, soberheid of angst) uit?

2 Beliefs: Welke opvattingen en interpretaties heeft de cliënt op dat moment?

3 Consequences: Welke gevolgen (in het bijzonder emotioneel) hebben deze opvattingen en interpretaties.

4 Dispute: Zijn de opvattingen en de interpretaties rationeel? Zijn ze gebaseerd op bekende feiten? Zijn ze functioneel om het het verwachte doel te bereiken? Bevorderen ze de sociale relaties

5 Effect: Welke effecten op cognitief, emotioneel en gedragsmatig vlak kan verwacht worden van een verandering in de cognities?

140

Hoe helpt de therapeut de cliënt met het RET

De therapeut helpt de cliënt om irrationele overtuigingen te identificeren en rationale alternatieven te genereren. De cliënt zal huiswerk krijgen om te leren op een andere manier naar de realiteit te kijken. Hierbij wordt oa gebruikgemaakt van zelfmanagement waarbij de cliënt een bekrachtiging geeft wanneer hij/zij een kwartier lang de irrealistische overtuigingen in vraag gesteld heeft. Volgens de RET-theorie zal hierdoor het gedrag en de gevoelens van de cliënt rationeler en beter aangepast worden.

Merk op dat de therapeut binnen de RET-theorie de rol krijgt van een -goede- leraar en niet langer die van een gelijke zoals bij Rogers. De therapeut leert de cliënt om op een betere manier met de realiteit om te gaan

141

Aaron Beck

Een belangrijke theoreticus binnen de cognitieve benadering. Vooral bekend door zijn werk rond depressies.

142

Wat is de basis beredenering van Beck?

Het zelfde als bij Ellis: mensen met psychische problemen hebben disfunctionele cognities over zichzelf, de wereld en hun toekomst. Deze geringschattende cognities geven aanleiding tot negatieve gevoelens. Zij hebben hun voedingsbodem in de cognitieve schema' s die cliënten in de loop der jaren opgebouwd hebben op basis van hun levenservaringen. Op den duur raken deze cognities geautomatiseerd en worden ze zo snel opgeroepen dat het individu denkt er niet langer controle over te hebben. De schema's en de eruit volgende cognities zorgen ervoor dat de persoon een situatie verkeerd beoordeelt en in de problemen raakt

143

Welke factoren dragen bij dat de negatieve, ziekmakende schema's worden opgeroepen en in stand houdt?

- De neiging om conclusies te trekken op basis van de gevoelens die men heeft en niet op basis van objectieve evidentie ('ik ben daar wel uitgenodigd, maar dat hebben ze alleen gedaan omdat ze zich verplicht voelen')

- Het onrealistisch uitvergroten van een (negatief) detail ('iedereen vindt mijn rapport goed, maar volgens mijn collega staat een belgicismen in')

- Overgeneralisatie (' de buurvrouw zie gisteren geen goedemorgen; niemand mag mij graag')

- Alle negatieve gebeurtenissen op zichzelf betrekken ('mijn man is gespannen wegens de reorganisatie op zijn werk; ik zorg ook nooit goed voor hem')

- Zwart wit denken: er bestaan geen gradaties meer in de evidentie

144

Welke 2 types van mensen zijn, volgens Beck, extra kwetsbaar voor het ontwikkelen van depressie?

- Het 1e type is het sociaal afhankelijke type, voor wie het leven slechts zinvol is als men goede relaties heeft met anderen. Deze mensen zijn het in grote mate eens met uitspraken als: 'ik denk vaak aan wat er met mij zou gebeuren als ik iemand van mijn familie of vrienden zou verliezen','na een ruzie voel ik mij altijd heel eenzaam', 'als ik bij andere ben, dan let ik er altijd op of ze mij graag mogen of niet' en 'ik ben bang de gevoelens van andere te kwetsen.

- Het 2e type mensen dat kwetsbaar is voor het ontwikkelen van depressie. betreft mensen die heel sterk prestatiegericht zijn en tegelijk kritisch over hun prestaties tot dusver. Deze mensen zijn het in grote mate eens met de uitspraken als: 'er is een groot verschil met hoe ik nu ben en hoe ik zou willen zijn', 'ik heb dikwijls het gevoel dat ik niet genoeg doe om mijn mogelijkheden te verwezenlijken', ' de kans dat andere mij verwerpen om mijn overtuigingen zou mij niet tegenhouden', 'het is belangrijk voor mij dat ik vrij kan gaan en staan waar ik wil' en 'ik maak graag lange wandelingen alleen'

Onderzoek heeft aangetoond dat mensen die overdreven belang hechten aan hun sociale relaties of hun eigen verwezenlijking inderdaad zwakker staan wanneer iets misloopt in hun aandachtsgebied (Nietzel&Harris) Mensen met een minder exclusieve gerichtheid blijken meer in staat te zijn om te relativeren en bij tegenslag in het ene gebied troost te zoeken in het andere : zij putten moed uit het nut van hun werk, wanneer het sociaal moeilijk gaat, en uit hun sociale relaties wanneer het misloopt op het werk

145

Op basis waarvan veranderen cliënten hun overtuigingen bij de cognitieve therapie van Beck?

Niet op basis van een debat met de therapeut zoals bij de RET-therapie, maar zij worden aangemoedigd om zelf informatie over hun overtuigingen in te winnen. Samen met de therapeut identificeren ze hun eigen overtuigingen verwachtingen en formuleren ze hypothesen die getoetst kunnen worden in de werkelijkheid. De therapeut zorgt ervoor dat de hypothesen georganiseerd zijn volgens moeilijkheidsgraad, zodat de cliënten niet voor een onmogelijke opdracht komen te staan, maar succes kunnen ervaren en hun eigen destructieve kringredenering kunnen doorbreken. Stap voor stap worden de irrationele overtuigingen overwonnen, zodat de cliënten minder kwetsbaar in hun omgang met de wereld

146

Welke technieken bestaan er nog meer naast de RET en cognitieve therapie?

- Stop zeggen

- Rationele herstructurering

- Positief denken

- Probleemoplossingsvaardigheden verbeteren

- Attributieverandering

147

Stop zeggen

Deze techniek bestaat eenvoudigweg uit het herkennen van een spiraal van negatieve gedachten en deze op tijd te stoppen.
Omdat veel clienten problemen hebben om dit te doen, krijgen ze technieken aangeleerd die hen hierbij helpen (zoals zich een stopteken of een rood licht inbeelden telkens als de lawine van negatieve gedachten op gang dreigt te komen). Als ze eenmaal het 'stop' zeggen onder de knie hebben, bestaat de volgende stap uit het vervangen van de disfunctionele gedachten door positievere.

148

Rationele herstructurering

Hierbij helpt de therapeut een cliënt om de problematische attitudes en gedachten op rationelere manier te structureren. Zo zal een therapeut bijv uitleggen hoe de neiging om altijd het ergste te vrezen bij het horen van slecht nieuws (catastrofaal denken) de cliënt belet om op een constructieve manier om te gaan met tegenslagen, kritiek of sociale signalen. Samen met de cliënt wordt een stappenplan uitgewerkt om de nieuwe overtuigingen en gedachten in te oefenen

149

Positief denken

Mensen die positief denken, voelen zich minder snel wanhopig en geblokkeerd bij een uitdaging dan mensen die dit niet doen. Volgens Meichenbaum (1977) kunnen cliënten leren om positief te denken door een training in zelfinstructie. Hierbij leren ze een tegenslag of een moeilijkheid te vertalen in een uitdaging, een mogelijkheid om te tonen wat ze waard zijn

150

Probleemoplossingsvaardigheden verbeteren

Het leren van betere vaardigheden om problemen op te lossen en beslissingen te nemen. Problemen ontstaan of verergeren dikwijls doordat mensen een verkeerde aanpak geleerd hebben. Bij problemen steken ze hun hoofd in het zand en hopen dat de moeilijkheden vanzelf weg zullen gaan. Of ze worden overspoeld door een golf van hulpeloosheid. Het opdelen van complexe opgaven in deelproblemen is doorgaans een 1e stap naar een oplossing toe. Toch passen sommige mensen deze techniek niet spontaan toe, omdat ze die nooit goed onder de knie gekregen hebben. Belangrijk hierbij is dat een therapeut het probleem niet oplost voor de cliënten, maar de cliënten leert hoe zij zelf problemen kunnen aanpakken. Dit is mogelijk in bijna elke leeftijdsgroep, waardoor het ook een populaire techniek is bij de behandeling van kinderen en jongeren

151

Attributieverandering

Een attributie is het toeschrijven van oorzaken aan de gedragingen die mensen vertonen, inclusief de gedragingen die men zelf vertoont. Volgens de attributievisie komen veel problemen tot stand doordat mensen ervaringen an verkeerde, zelf-bedreigende oorzaken toeschrijven. Bij depressieve mensen ziet men dikwijls een neiging om positieve ervaringen aan toevallige factoren buiten zichzelf toe te schrijven (ik ben geslaagd voor mijn studies psychologie, maar ik heb geluk gehad met de vragen) en negatieve ervaringen aan stabiele persoonseigenschappen (mijn vriend heeft mij verlaten, omdat ik oninteressant ben) Een attributietherapeut zal de cliënt erop wijzen dat dergelijke redeneringen de kans doen toenemen om in een depressie verzeild te raken en dat de meeste mensen hier niet in terechtkomen omdat zij een gezondere attributiestijl hebben. Zij schrijven successen vooral aan zichzelf toe (ik ben geslaagd, want ik heb hard gestudeerd en ik ben slim genoeg) en tegenslagen aan externe factoren (mijn vriend heeft mij verlaten omdat hij het niet kan hebben dat een vrouw slim is

152

Waarom gaan veel mentale stoornissen gepaard met relatieproblemen?

Enerzijds komt dit doordat stress ten gevolge van relatiemoeilijkheden mentale problemen kan uitlokken of verergeren. Anderzijds is het zo dat mentale stoornissen ook een zware last vormen voor de personen die met de betrokkene samenleven.

Andere familieleden worden door de pathologie meegezogen en verergeren het probleem ipv het te verbeteren (ondanks goede bedoelingen)

153

Systeemtherapie

Een therapie waarbij men ervan uitgaat dat veel problemen niet louter persoonsgebonden zijn, maar ontstaan en onderhouden worden binden de context van relaties waarin de betrokkene zich bevindt. Het komt er dus op aan de ziekmakende aspecten van dit systeem recht te trekken.

154

Huwelijkstherapie

Bij huwelijkstherapie (of echtpaartherapie) worden de man en de vrouwe samen behandeld en wordt gekeken naar hun relatiemoeilijkheden. Een eerste probleem is dat de therapeut hier vaak bij moet overwinnen, is dat niet allebei de partners even gemotiveerd zijn om aan de therapie te beginnen Andere problemen die dikwijls voorkomen zijn: ontrouw bij 1 van de partners, de onmogelijkheid om de relatiewrijvingen op een rustige manier te bespreken, uiteenlopende verwachtingen op het gebied van seksualiteit en een middelafhankelijkheid (gewoonlijk alcohol) bij 1 van de partners

155

Gezinstherapie

Is gegroeid uit de vaststelling dat sommige cliënten die een duidelijke verbetering vertonen na een individuele therapie binnen een institutionele setting, een terugval kennen korte tijd nadat ze terug thuis zijn. In veel gevallen gaat het om gezinnen waar de relaties verstoord zijn. In zo'n geval is het zinvoller om het gezin bij de therapie te betrekken dan om uitsluitend met de individuele therapie voort te gaan. Gezinstherapieën betreffen dikwijls gedragsmoeilijkheden bij peuters en kleuters en relatieproblemen met kinderen in de adolescentie. In andere gevallen gaat het om gezinnen die hyperkritisch staan tegenover de mentale stoornis van de betrokkene en dat eigenlijk niet willen. Ook voor gezinnen geldt dat stresserende omstandigheden een latente kwetsbaarheid in het interactiepatroon kunnen blootleggen en dat het zinvol is om dit binnen het kader van een therapie te bespreken

156

Hoe wordt het gezinsdynamiek door een therapeut veranderd?

- Binnen een gedragstherapeutisch kader zal men bijv nagaan hoe de leden van een gezin ongewenst gedrag bekrachtigen, soms zonder dit zelf te beseffen

- Cognitief geïnspireerde therapeuten zullen proberen een betere harmonie in het gezin te bewerkstelligen door de leden te helpen inzien hoe hun soms irrealistische en tegenstrijdige verwachtingen en overtuigingen problemen creëren

157

Groepstherapie

Hier zijn meerdere cliënten aanwezig onder leiding van 1 of meerdere therapeuten

158

Welke voordelen van groepstherapie worden er gewoonlijk vermeld?

- Er is een besparing in kosten, inspanningen en tijd

- Groepstherapie biedt de therapeut de mogelijkheid om de cliënten met elkaar te zien omgaan

- Ook voor de cliënten zijn er meer relatievormen mogelijk dan alleen maar de relatie met de therapeut; bovendien zijn dit relaties tussen gelijken (ervan uitgaande dat er altijd een statusverschil is tussen een therapeut en een cliënt)

- De cliënten voelen zich minder eenzaam als ze naar andere mensen luisteren die met dezelfde of met ergere problemen worstelen als zijzelf.

- De cliënten merken zelf of hun visie door de andere leden van de groep gedeeld wordt of niet (ze krijgen dus feedback van de groep)

- De groepsleden kunnen leren door elkaar te observeren; de groep vormt ook een veilige omgeving om nieuwe gedragingen en omgangsvormen uit te proberen

- De groepsleden kunnen elkaar ook helpen, want hun zelfbeeld ten goede komt (mensen voelen zich beter als ze anderen kunnen helpen)

159

zelfhulp groepen

Deze groepen worden meestal bijeengeroepen door patiënten en/of familieleden die met eenzelfde situatie geconfronteerd worden of werden. Dit kan een medisch, psychisch of juridisch probleem zijn. Naast emotionele ondersteuning bieden zelfhulpgroepen ook een veelheid aan praktische informatie die met een bepaalde conditie gepaard gaat.

Deze groepen staan niet onder leiding van een therapeut

160

Welke 3 vormen van preventie zijn er?

Primaire preventie

Secundaire preventie

Tertiaire preventie

161

Primaire preventie

Heeft als doel een aandoening te voorkomen door de oorzaken weg te nemen. De doelgroep hier is de gezonde populatie. Zo lopen bijv projecten ter voorkoming als drugsmisbruik, suïcide en relatiegeweld

Heel bekend ivm primaire preventie is het straathoekwerk, waarbij men een hand reikt naar jongeren met een verhoogde kans op moeilijkheden, omdat ze niet langer in familieverband leven. Een andere initiatief is het buurtwerk, waarbij men de sociaal-culturele activiteiten in een buurt organiseert en coördineert

162

Secundaire preventie

heeft als doel getroffenen in een zo vroeg mogelijk stadium op te sporen en te helpen, zodat men erger kan voorkomen. De doelgroep bestaat uit personen die door tegenslag getroffen werden en/of verhoogd risico op een stoornis hebben. Crisisinterventie is hier een toonbeeld van. Zij is gebaseerd op de veronderstelling dat mensen het best zo snel mogelijk geholpen kunnen worden nadat er zich een crisissituatie voorgedaan heeft.

163

Ambulante gezondheidscentra

Dit is een ander voorbeeld van secundaire preventie. Deze central richten zich tot iedereen die in geestelijke nood zit of een andere vorm van begeleiding wil. (Riagg en GGZ)

164

Tertiaire preventie

Gaat om het zelfredzaam maken en houden van mensen bij wie een- chronische- aandoening vastgesteld is, zodat zij onafhankelijk en zo optimaal mogelijk kunnen blijven functioneren. Hieronder vallen bijv reintergratieprogramma's voor mensen die een acute fase doorgemaakt hebben of die met een verminderd functioneren geconfronteerd worden Onder tertiaire preventie valt ook de begeleiding van intiiatieven door de betrokken zelf (bijv de begeleiding en ondersteuning van zelfhulpgroepen)

165

Tussenhuis

Is een huis in een gewone buurt, waarbij de begeleiding intens is en de klemtoon ligt op de reintegratie van de bewoners in de maatschappij. Een tussenhuis wordt gezien als een tijdelijke verblijfplaats, een overstap van de instelling naar een volledig onafhankelijk bestaan. Wanneer men een blijvende behoefte aan ondersteuning verwacht, dan voorziet men in de mogelijkheid tot begeleid wonen of beschut wonen. Opnieuw is het de bedoeling om personen met een aandoening zoveel mogelijk aan het maatschappelijke leven te laten deelnemen

166

bonafide therapieën

Dit zijn therapieën waarvan een grote groep in de psychotherapeutische gemeenschap gelooft dat ze heilzaam zijn, die gebaseerd zijn op coherente psychologische theorie, een zo goed mogelijke wetenschappelijke basis hebben en gegeven worden door officieel opgeleide therapeuten. Daarnaast bestaan er een grote aantal 'therapievormen' en 'therapeuten' die niet aan deze criteria beantwoorden.

167

Welke factoren dragen bij tot het feit dat alle bonafide psychotherapieën gelijklopende effecten opleveren?

- Het effect gaat voor een groot deel terug op kenmerken die de therapieën met elkaar gemeen hebben. Elke therapie biedt hoop aan individuen die zich hopeloos voelen, creëert orde in de problemen en de symptomen, geeft aan de cliënt de mogelijkheid om te praten met iemand die luistert, raad weet en initiatief aanmoedigt. Deze doelstellingen zijn in alle therapierichtingen terug te vinden

- De therapiesessies in de verschillende tradities, ondanks verschillen in de achterliggende theorie, toch grotendeels gelijksoortig verlopen

- Alle therapeuten kennis hebben van de basistechnieken van de verschillende benaderingen en spontaan hun aanpak aanpassen afhankelijk van het probleem dat zich voordoet. Therapeuten van alle benaderingen zullen bijv geneigd zijn om een sturende opmerking te maken als een cliënt een duidelijk irrationele uitspraak doet.

168

Welke factoren zorgen voor een verschil tussen de therapietradities?

- Het soort stoornis: sommige stoornissen zijn beter te behandelen dan andere
Stoornissen waarvan bekend is dat ze 'moeilijk' zijn, zijn afhankelijkheid van een middel en persoonlijkheidsstoornissen

- De persoonskenmerken van de cliënt. Er wordt soms amper opgemerkt dat psychotherapeuten vooral geïnteresseerd zijn in YAVIS- cliënten omdat met hen de beste resultaten te verwachten valt (YAVIS= Young, Attractive, Verbal, Intelligent en Social). Verder hebben cliënten met een enkelvoudige stoornis een betere prognose dan cliënten met comorbiditeit

- De kenmerken van de therapeut blijken een verschil te maken: sommige therapeuten zijn consistent beter dan andere. De verschillen in effectiviteit tussen therapeuten van eenzelfde therapierichting zijn groter dan die tussen de diverse bonafide therapiebenaderingen (Wampold&Brown). Bovendien blijken cliënten van goede therapeuten beter op hun geneesmiddelen reageren dan cliënten van minder goede therapeuten. Echter heeft de leeftijd, geslacht, ervaring of diploma van de therapeut geen invloed

- Men neemt aan dat de vaardigheden van de therapeut en de kwaliteit van de relatie tussen de therapeut en de cliënt belangrijk zijn voor het succes van een therapie. Het moet 'klikken' tussen de 2. Dit is wellicht de reden dat de therapie beter lijkt te werken als de therapeut en de cliënt dezelfde culturele en sociale achtergrond (en bijbehorende waarden) te hebben. Harris en Busby stelde vast dat cliënten makkelijker over hun problemen beginnen te praten bij een lichamelijk aantrekkelijke therapeut dan een minder aantrekkelijke therapeut.

- Men vermoedt ook dat overeenkomst tussen de verwachten van de cliënt en de oriëntatie van de therapeut een rol speelt. Sommige mensen willen dat hun problemen heel direct aangepakt worden, zonder omwegen. Zij zullen zicht waarschijnlijk het best voelen bij een gedragstherapeutische benadering of bij RET. Anderen gruwen bij de gedachte dat een therapeut hun zal uitleggen hoe het moet zoals op school. Voor hen is de cliëntgerichte therapie meer aangewezen.
Wanneer men klaagt over de therapeut gaat het omdat die hun eigen theoretische achtergrond willen opdringen en de cliënt zich hier niet goed bij voelt.

169

Wat zijn voorbeelden van opgedrongen theoretische achtergronden van therapeuten?

- Therapeuten die te sterk geloven in het bestaan van verdrongen herinneringen bij mensen in moeilijkheden

- Bestaan van multiple persoonlijkheidsstoornissen

170

Wat is volgens Haley het beste recept om als psychotherapeut te falen?

Als de psychotherapeut alleen maar aandacht heeft voor hetgeen hij/zij interessant en belangrijk vindt, en geen belang hecht aan de problemen die de cliënt als de reden voor therapie ziet