nefrotik ve nefritik sendromlara giriş

Question 1

klasik olarak şu 4 bulguyu bulunduran klinik tabloya nefrotik sendrom denir

Answer 1

-proteinüri
-hipoalbuminemi
-ödem
-hiperlipidemi

ilk ikisi tanısal olarak kullanılır, son ikisi tüm hastalarda görülmeyebilir

Question 2

3 tip proteinüri vardır: glomerüler, tübüler, overflow

nefrotik sendromda glomerüler proteinüri vardır

Answer 2

kaybedilen ana protein albumindir

glomerüler hasar mekanizmaları nefrotik sendrom tipine göre patogenez farklıdır

minimal lezyon hastalığı ve FSGS - permeabilite arttıran faktör

MPGN, poststreptokokal GN, lupus nefriti - dolaşımdaki immün faktörler

konjenital nefrotik sendrom - podosit ve slit diyafram proteinlerinde mutasyon

Question 3

hipoalbuminemi

Answer 3

idrarla albumin kaybı en önemli etken
proksimal tübül hücrelerinde albumin katabolizmasında artış (tartışmalı bir hipotez)
Hepatik albumin sentezinin baskılanması - sekonder nefrotik sendrom (FSGS)

Question 4

ödem patofizyolojisi

Answer 4

iki mekanizma
1) hipoalbuminemi -> plazma onkotik basıncında azalma -> interstisyel aralığa sıvı hareketi

2) toplayıcı tübüllerde renal sodyum geri emiliminin artışı

Question 5

hiperlipidemi

Answer 5

nefrotik sendromdaki en yaygın lipid anormallikleri:
hiperkolesterolemi ve hipertrigliseridemi

plazma onkotik basıncının azalması hepatik lipoprotein sentezinin artışını uyarır -hiperkolesterol

azalmış klirens - hiperkolesterolemi

bozulmuş metabolizma - hipertrigliseridemi

Question 6

nefrotik sendrom tipleri:
primer
-idiyopatik NS (minimal lezyon hastalığı, primer FSGS)
-primer membranöz nefropati
-MPGN
-IgA Nefropati

Answer 6

sekonder
-SLE
-Hepatit B enfeksiyonu
-postenfeksiyöz GNOrak hücre hastalığı
-amiloidoz Alport Hastalığı
-malignansi
-ilaç/toksinler

Question 7

çocukluk çağı nefrotik sendromunun en sık görülen şekli

Answer 7

minimal lezyon hastalığı (minimal change disease)

Question 8

erişkinde en sık görülen nefrotik sendrom

Answer 8

membranöz nefropati

Question 9

nefrotik sendromun patogenezinde iki konu önemlidir

Answer 9

-glomerüler hasar mekanizmaları
-proteinüri oluş mekanizmalar

Question 10

nefrotik sendromda glomerüler hasarın mekanizmalarında hastalığa özgü mekanizmalar tanımlanmıştır

Answer 10

-dolaşımdaki permeabilite faktörleri:
minimal lezyon hastalığında ve primer FSGS’de

-immünolojik faktörler:
membranoproliferatif glomerülonefrit, lupus nefriti gibi durumlarda

-genetik mutasyonlar:
podosit veya slit diyafram proteinlerini kodlayan genlerde

Question 11

proteinüri mekanizmaları

Answer 11

proteinűri glomqerüler lkapiller duvar boyunca makromoleküllerin artan filtrasyonundan kaynaklanır

Question 12

minimal lezyon hastalığı tanım

Answer 12

nefrotik sendrom tablosu ile başvuran bir hastada elektron mikroskobu ile yapılan histolojik incelemede; yapısal olarak epitelyal hücre ayaksı çıkıntılarının füzyonu bulguları dışında glomerüler anormalliğin olmadığı sendrom tipi

Question 13

minimal lezyon hastalığı etiyoloji

Answer 13

bilinmiyor

pek çok hastada atopi, astım ve egzama hikayesi mevcuttur

çoğu hastada idiyopatiktir ama bazı kanserlerle (özellikle Hodgkin hastalığı) birliktelik gösterebilir

bazı ilaçlarla ilişkisi olabilir

Question 14

minimal lezyon hastalığında nefrotik sendrom başlangıcı ile ilişkili faktörler

Answer 14

ilaçlar:
-NSAİİ
-interferon alfa
-lityum (nadir, genelde kronik TİN)
-altın (nadir MLH, genelde kronik TİN)

alerji
-polen
-ev tozu akarı
-böcek sokması
-aşı

malignansi:
-Hodgkin hastalığı
-mikozis fungoides
-kronik lenfositik lösemi (nadiren MLH, genellikle membranoproliferatif glomerülonefritle birliktelik gösterir)

Question 15

minimal lezyon hastalığı patogenez

Answer 15

proteine karşı glomerüler filtrasyon bariyerine anormallik var:
-por büyüklüğünde değişiklikler
-podosit hasarı
-GBM’da değişiklikler
-T hücre ilişkili bozukluklar
-B hücre ilişkili bozukluklar

albumin kaçağına sebep olan büyük porların varlığı

podosit hasarı (özellikle slit diyafram):
genetik olabilir- konjenital nefrotik sendrom patogenezinde rol alır

Question 16

minimal lezyon hastalığında:

Answer 16

podosit yüzeyinde CD80 ekspresyonunda artış belirlenmiş ve bunun podositlerde şekil değişikliği ve proteinüri ile ilişkili olduğu bildirilmiştir

distroglikan (podositin GBM’ye bağlantısını sağlayan sağlayan adezyon molekülleri olduğuna inanılıyor) seviyesinin azaldığı, kortikosteroid tedavisinden sonra normale döndüğü gösterilmiştir

podositte angiopoetin-like-4 ekspresyonunun arttığı gösterilmiş ve bunun podositte şarj kaybı ve nefrotik proteinüri ile ilişkili olduğu belirtilmiştir

Question 17

minimal lezyon hastalığında GBM’daki değişiklikler

Answer 17

glomerüler geçirgenlik faktörünün GBM’nın anyonik özelliklerini azalttığı, negatif yük özelliğinin kaybına ve permeabilite defektine yol açarak proteinüriye neden olduğu hipotezi öne sürülmektedir

MLH’daki glomerüler geçirgenlik faktörünün ne olduğu insanlarda henüz belirlenememiştir

eldeki veriler Th2 türevi sitokinlere, özellikle interlökin 13’e işaret etmekte

geçirgenlik faktörü için başka bir aday protein ise dolaşımdaki heme temizleyici hemopeksin’dir

Question 18

minimal lezyon hastalığı patogenez
T hücre anormalliği düşündüren bulgular

Answer 18

-immün birikim yokluğu
-hastalığın kortikosteroid ve siklosporine belirgin duyarlılığı, bu çocuklarda relapsların Treg hücrelerde azalma ile ile ilişkili olması
-Hodgkin hastalığı ile ilişkisi
-hücresel ilişkili immüniteyi baskılayan kızamık hastalığının nefrotik sendrom emisyonunu indüklemesi
-atopik bireylerin MLH gelişimi için daha yüksek risk altında olması
+ T hücrelerinden IL-13 salınımının proteinüriye sebep olduğu, ratlarda IL-13 aşırı ekspresyonunun nefrotik sendroma yol açtığı gösterilmiş

Question 19

minimal lezyon hastalığı patogenez
B lenfositler ile ilişki

Answer 19

podositler üzerinde CD20 ekspresyonu gözlenmiştir:
-B hücreleri tarafından düzenlenen veya uyarılan yolaklar yoluyla bir glomerüler geçirgenlik faktörünün üretilebileceğini ve bazı hastalarda MLH patogenezinde T hücrelerine ek olarak B hücrelerinin de rolü olduğunu düşündürtmekte

bazı hastalar B hücreler üzerinde bulunan CD20’ye bağlanan rituksimab tedavisine iyi cevap vermekte

Question 20

minimal lezyon hastalığı patolojik görünüm

Answer 20

ışık mikroskobisi - normal glomerül görünümü

immünfloresan - immünglobulin ve kompleman birikimi yok, boyama negatif

elektron mikroskobisi - podosit ayaksı çıkıntılarında silinme

tübülointerstisyum inflamasyon yok

Question 21

minimal lezyon hastalığı epidemiyoloji

Answer 21

en sık 2-7 yaş arası
prevalans 15/100.000
insidansı coğrafi değişkenlik gösterir:
-güney asyalı ve yerli amerikalılarda daha sık

E:K oranı 2:1

Question 22

minimal lezyon hastalığı klinik

Answer 22

ödem (genellikle öncesinde ÜSYE hikayesi) (asit, anazarka ödem)
ishal
beyaz tırnaklar, bazen bantlar (Muehrcke çizgileri)
mikroskobik hematüri (nadiren)
Hipertansiyon %14-21
peritonit:
-çocuklarda önemli bir Mortalite nedeni
-erişkinlerde nadir

tromboembolik olaylar
böbrek fonksiyonları genellikle normal

Question 23

fokal segmental glomeruloskleroz

Answer 23

glomerüllerin sadece bir kısmını tutan ve glomerüler yumağın bir kısmının tutulduğu glomerül hasarın histolojik tanımlamasıdır
elektron mikroskobisinde tanımlanmış olan podosit yapısındaki değişiklik daha diffüzdür

hastalık zamanla ilerler ve daha yaygın ve global glomeruloskleroz ortaya çıkar
küçük çocuklarda idiyopatik nefrotik sendromun küçük bir oranını oluştururken, erişkinlerde %35’e kadar yüksektir
ilerleyici böbrek hastalığı ve son dönem böbrek hastalığının önemli bir sebebi

Question 24

FSGS:
hastalığın histolojik alt gruplarına bağlı olarak değişik patogenetik mekanizmalar tanımlanmıştır
*podosit kaybı ve disregülasyonu glomerüler yumağın yapısal bozukluğuna nihayetinde de FSGS’a yol açar

Answer 24

etiyolojik olarak iki gruba ayrılır:

primer (idiyopatik) FSGS

sekonder FSGS:
-familyal/genetik: nefrin, podosin, alfa-aktinin vs podosit/slit diyafram proteinleri genlerinde mutasyon
-virüs ilişkili: HIV, parvovirüs B19, simian virüs 40, CMV
-ilaç ilişkili: heroin, interferon, lityum, pamidronat, sirolimus
-adaptif yapısal-fonksiyonel cevaplarla ilişkili (çok düşük doğum ağırlığı, prematürite, renal displazi, reflü nefropatisi, HT, obezite, orak hücreli anemi vs)

Question 25

etiyoloji ne olursa olsun tüm FSGS tiplerinde podosit hasarı esas patogenetik faktördür

Answer 25

podosit hasarı -> değiştirilmiş hücre sinyali -> aktif hücre iskeletinin yeniden düzenlenmesi -> ayaksı çıkıntıların kaybolması ciddi podosit hasarı ayrılma ve apoptozis aracılığı ile podosit kaybına neden olur geri kalan podositler üzerinde oluşan baskı, hasarın lokal yayılımına yol açabilir podosit hasarı: -nefrin sinyal iletim sistemi gibi destekleyici faktörlerde azalma veya -anjiotensin 2 gibi toksik faktörlerde artma veya -geri kalan podositler üzerinde oluşan mekanik gerilme nedeniyle komşu podositlere yayılabilir

Question 26

idiyopatik veya primer FSGS'nin etiyolojisi bilinmemekte MLH ile FSGS aynı grup hastalık olabilir - podosipati

Answer 26

permeabilite faktörleri: hem FSGS hem de minimal lezyon hastalığı fizyopatisiyle ilişkili -CD80 -> MLH -anjiopoetin like 4 -> MLH -ürokinaz plazminojen aktivatör reseptör -> FSGS -cardiyotropin like sitokin 1 -> FSGS

Question 27

genetik FSGS podosit genlerindeki mutasyon tanımlanmıştır genetik mutasyon podosit üzerinde stres oluşmasına olanak sağlayarak FSGS'yi indükler

Answer 27

nefrinde - NPHS1 podosinde - NPHS2 alfa akdinin 4'te- ACTN4 transient receptor potentil cation channel - TRCP6 Wilms tumor supressor - WT1 inverted formin 2 - INF2 fosfolipaz C epsilon 1- PCE1 apolipoprotein L1 - APOL1

Question 28

HIV, parvovirüs B19, interferon, pamidronat... podositlerde disregülasyon, parietal epitelyal hücrelerde ve progenitör hücrelerde aktivasyon, glomerüler epitelyal hücrelerde hiperplazi

Answer 28

anabolizan steroidlerle ilişkili FSGS'de glomerüler hasarın mekanizması direkt toksik etkiye ve artmış kas kitlesine adaptif cevap ile ilişkilidir

Question 29

obezite, düşük doğum ağırlığı gibi konjenital veya sonradan nefron sayısının azaldığı durumlarda adaptif yapısal-fonksiyonel cevapla ilişkili olarak FSGS gelişir

Answer 29

renal kitlede azalma -> geri kalan renal kitlede fonksiyonel hipertrofi -> intraglomerüler kan akımı (hiperfiltrasyon) ve basınçta artış -> glomerüler hücre hasarı

Question 30

FSGS epidemiyoloji

Answer 30

en sık son dönem böbrek yetmezliğine yol açan primer glomerüler hastalık erkeklerde kadınlara göre biraz daha sık son dönem böbrek yetmezliği insidansı erkeklerde kadınlara göre 2 kat daha fazla hem çocuk hem erişkinlerde siyahilerde beyazlara göre daha sık

Question 31

FSGS klinik

Answer 31

asemptomatik proteinüri veya nefrotik sendrom kliniği ile başvurabilirler hipertansiyon mikroskobik hematüri GFR'de azalma kompleman ve diğer Serolojik testler normal bazen tübüler hasar bulguları: glukozüri, aminoasidüri, fosfatüri, konsantrasyon defekti

Question 32

membranöz nefropati tanım

Answer 32

glomqerüler kapiller duvarın subepitelyal yüzeyinde, podositlerin altında, IgG ve kompleman komponentlerinin immün birikimlerinin neden olduğu bir immün kompleks glomerüler hastalık immün birikimlerinden kaynaklanan podosit hasarı plazma proteinlerine karşı glomerüler permeabiliteyi arttırır bu da nefrotik sendrom ile sonuçlanır

Question 33

membranöz nefropati etiyoloji

Answer 33

1) primer anti- fosfolipaz A1 reseptör (PLA2R) ilişkili %80 idiopatik %20 2) sekonder otoimmün hastalık enfeksiyonlar malignansi ilaç veya toksinler diğer 3) alloimmün

Question 34

membranöz nefropati patogenez

Answer 34

primer MN organ spesifik bir otoimmün hastalık olup beyaz yaşlılarda primer nefrotik sendromun en sık sebebidir membranöz terimi ışık mikroskobunda böbrek biyopsisinde glomerüler kapiller duvarda kalınlaşmayı tanımlar immünfloresanda ince granüler birikimler ve elektron mikroskobunda subepitelyal boşlukta elektron-dens birikimler MN için patognomoniktir primer MN; podosit üzerinde bulunan M-tpi fosfolipaz A2 reseptöre (PLA2R) yönelik otoantikorlarla ilişkili MN'de ekstrinsik antijen için en iyi kanıt katyonik bovin serum albümini verilen çocuklarda tanımlanmıştır Klas V lupus nefriti ve HBV ilişkili MN'de de böbrek dışı kaynaklı immün birikimi sorumludur

Question 35

membranöz nefropati epidemiyoloji

Answer 35

erkeklerde daha yaygın çocuklarda nadir çocukluk çağında görülen MN daha çok sekonderdir erişkinlerdeki nefrotik sendromların %15-50'sinden MN sorumludur, yaşla beraber sıklığı artar beyazlar > asyalılar > afrika kökenli amerikalılar > hispanikler

Question 36

membranöz nefropati klinik

Answer 36

%70-80'i nefrotik sendrom, kalanı asemptomatik proteinüri ile başvurur proteinüri nonselektiftir mikroskobik hematüri sıktır ama eritrosit silendiri nadir başlangıçta kan basıncı normaldir veya hafifçe artmış olabilir tromboembolik hastalığa eğilim vardır (derin ven trombozu, renal ven trombozu, pulmoner emboli) başlangıçta böbrek fonksiyonları genellikle normal primer MN'de Anti PLA2R testi %70-80 pozitif

Question 37

nefritik sendrom

Answer 37

oligüri hematüri hipertansiyon ödem

Question 38

poststreptokokkal glomerülonefrit epidemiyoloji

Answer 38

erkeklerde 2 kat daha sık genellikle 2-14 yaş arası çocukları etkiler Streptococcus pyogenes erken antibiyotik tedavisi PSGN riskini azaltır

Question 39

iki nefritojenik streptokokkal antijen tanımlanmıştır

Answer 39

-nefrit ilişkili plasmin reseptör (NAPLr): IgG ve kompleman olmaksızın glomerüler birikim yapar ve lokal direkt mekanizma ile glomerüler hasara yol açar -streptokokkal pyrogenic exotoxin B (SPEB): IgG ve komplemanla beraber yerleşir ve immün ilişkili glomerüler hasara katkıda bulunur PSGN'nin en tipik histolojik lezyonu olan subepitelyal elektrodens birikimlerin içinde gösterilmiş olan tek streptokokkal nefritojenik antijen

Question 40

poststreutokokkal glomerülonefrit patogenez

Answer 40

streptokokkal enfeksiyon - antijenemi dolaşımda immün kompleks oluşumu subendotelyal ve mesangial yerleşimler nötrofil ve monosit-makrofaj toplanması katyonik antijenlerin (SBEP) subendotelyal ayrışması ve GBM'nin dış yüzünde tekrar immün kompleks oluşması Subepitelyal birikim (humps)

Question 41

poststreutokokkal glomerülonefrit klinik

Answer 41

öncesinde bir streptokokkal enfeksiyon hikayesi inkübasyon periyodu klasik ortaya çıkış şekli- akut nefritik sendrom -hipertansiyon %80 -ödem %80-90 -hematüri (en yaygın bulgu, %30 makroskobik) nefrotik sendrom RPGN %1

Question 42

IgA Nefropatisi epidemiyoloji: diffüz mesangial birikimle karakterize bir hastalık eski adı Berger Hastalığı ışık mikroskobi görüntüleri değişken olduğu için tanı özellikle immünfloresan boyamada immün birikimin görülmesi ile konur çoğu batı ve asya ülkelerinde en sık görülen glomerüler hastalık

Answer 42

çoğunlukla makroskobik hematüri atakları ile kendini gösterir ve hematüri ile üst solunum yolu enfeksiyonları birlikteliği göze çarpar hastalığa spesifik antijen tanımlanmış olmamakla birlikte ÜSYE ile birliktelik dışardan giren bir antijen varlığına işaret edebilir IgA nefritli hastalarda besinsel antijenlere karşı mukozal aşırı reaksiyon bulguları vardır. tipik özelliği birikmiş olan IgA'nın yetersiz galaktozile olmuş olması ve dolaşımda bulunan bu tip IgA'nın otoimmün bir immün cevabı ortaya çıkarmasıdır

Question 43

IgA nefropatisi epidemiyoloji

Answer 43

mesangial IgA1 O-glikolizasyon özelliğine sahiptir glikolizasyon değişikliği IgG anti-IgA otoantikorlarının oluşmasına yol açar ve bu dolaşan IgA1 immün kompleksi oluşumunu sağlayarak ya da matriks proteinleri ve mesangial hücreler veya monosit Fc reseptörleri ile IgA1 etkileşimini modifiye ederek mesangial IgA1 birikimine öncülük eder glikolizasyon değişikliği ayrıca hepatik ve dolaşımdaki myeloid hücre IgA reseptörleri ile IgA1 arasındaki etkileşimi inhibe ederek IgA1'in temizlenmesini de bozabilir hastaların 1/3'ünde serum IgA artmıştır

Question 44

IgA nefropatisi patogenez

Answer 44

mesangiumda polimerik IgA birikimini tipik olarak mesangial proliferatif glomerülonefrit izler insan IgA nefritinde IgG ve kompleman birikiminin eşlik etmesi şart değildir kompleman birikimi olursa genellikle C3 ve properdin birikir, C1q ve C4 yoktur mannız bağlayıcı lektin yolağı aktivasyonu var olabilir mesangial hücre proliferasyonunda sitokinler ve büyüme faktörleri anahtar rol oynar: -Platelet derived growth factor -transforming growth factor beta (TGF-beta)

Question 45

IgA nefropatisi klinik

Answer 45

makroskobik hematüri asemptomatik hematüri ve proteinüri proteinüri ve nefrotik sendrom akut böbrek yetmezliği: sık değil kronik böbrek hastalığı

Question 46

membranoproliferatif glomerülonefrit (mesangiokapiller glomerülonefrit) (MPGN) tanım

Answer 46

persistan antijenemi ve dolaşan immün komplekslerin varlığı hem mesangium hem de periferal kapiller duvarları tutan diffüz proliferatif lezyonlar kapiller duvarda çift kontür görünümü ile karakterize elektron mikroskobi görünümüne göre 3 tipe ayrılır: -Tip 1: mesangium ve subendotelyal boşlukta immün birikimi -Tip 2: mesangium ve GBM'de immün birikimi (dens deposit hastalığı) -Tip 3: tip 1'in varyantı

Question 47

membranoproliferatif glomerülonefrit etiyoloji

Answer 47

kronik immün kompleks hastalığı olarak kabul edilmektedir konak yabancı antijeni elimine etmekte ya da oluşan immün komplekslerin temizlenmesinde yetersiz kalmaktadır hastalık dolaşımdaki immün komplekslerin glomerülde birikmesinden ya da glomerülde in situ immün kompleks formasyonu sonucu oluşmaktadır

Question 48

membranoproliferatif glomerülonefrit patogenez

Answer 48

immün kompleksler öncelikle mesangium ve subendotelyal boşlukta birikir birikim klasik kompleman yolağı aktivasyonuna yol açar kemotaktik faktörler (C5a), opsonin (C3b), membran atak kompleksi (C5b-9) *serum C3 ve C4 seviyeleri azalmaktadır kompleman aktivasyonu kemotaktik faktörlerin salınımı ve lökosit birikimi ile sonuçlanır lökositler oksidaz ve proteazları salgılarlar, kapiller duvarda hasar, proteinüri ve GFR'de azalma ile sonuçlanır hem eksojen hem de endojen glomqerüler hücrelerden salgılanan sitokin ve büyüme faktörleri mesangial proliferasyon ve matriks genişlemesine yol açar

Question 49

membranoproliferatif glomerülonefrit epidemiyoloji

Answer 49

tüm primer glomerüler hastalıkların %5'inden azı Kadın erkek eşit

Question 50

membranoproliferatif glomerülonefrit klinik

Answer 50

mikrohematüri ve nonnefrotik proteinüri nefrotik sendrom kronik progresif glomerülonefrit hızlıca böbrek fonksiyonlarının bozulduğu proteinüri ve eritrosit silindirlerinin eşlik ettiği nefritik sendrom tablosu hipertansiyon serum kompleman düzeyleri düşük erişkinde: sıklıkla kriyoglobulinemi ve HCV enfeksiyonu ile ilişkili genellikle kas güçsüzlüğü, artralji ve purpura üçlüsü ile başvururlar Reynaud fenomeni, parmaklarda nekroz, hepatomegali, nadiren siroz bulguları