Obstetrik: O12 - Væksthæmning og blødning i graviditeten

Question 1

IUGR / FGR
Defintion

Answer 1

Et foster der ikke har opnået sit genetiske vækstpotentiale
→ IUGR=fosteret er small for gestational age (SGA).

Question 2

IUGR
Hvordan kan man observere det?

Answer 2

• Stagnerer/bøjer af på vækstkurven.
• Kræver serielle målinger.

Question 3

IUGR
Hyppigste årsag

Answer 3

Placentainssuficiens

Question 4

IUGR
Årsager (4)

Answer 4

Inddeles i 4 grupper
1) Placentære
2) Maternelle
3) Føtale
4) Eksterne

Question 5

IUGR
1) Placentære årsag (hyppigste)

Answer 5

1) Abnorm dannelse af placenta med trofoblast invasion i spiralarterier
→ Øget vaskulær modstand i det maternelle placentra krdsløb + uspecifik inflammation
2) Placenta praevia
3) Placenta infarkter
4) Retroplacentære hæmatom
5) Placenta cirumvallata

Placenta praevia betyder, at moderkagen ligger helt eller delvist foran livmodermunden.

Placenta Infarkter = Døde områder i moderkagen.

RetroPlacentært Hæmatom = En blodansamling bag moderkagen

Placenta Circumvallata = En tilstand, hvor der er en ringformet forhøjning i kanten af moderkagen.

Question 6

IUGR
2) Maternelle årsager (8)

Answer 6

• Hypertension
• Kroniske lidelser
• Anoreksi
• Svær anæmi
• Uterine misdannelser
• Trombofili
• SLE
• Infektioner.

Question 7

IUGR
3) Føtale årsager

Answer 7

• Kromosom anomalier
• Kongenitte misdannelser
• Flerfoldsgraviditet

Question 8

IUGR
Eksterne årsager

Answer 8

• Tobak
• Alkohol
• Stofmisbrug
• Lav socio økonomisk status

Question 9

IUGR
Risikofaktorer

Answer 9

1) Tidligere SGA (25%)
2) Kronisk hypertension (65)
3) Hypothyreose (6%)
4) Misbrug og sociale problemer (8%)
5) Rygning (10%)
6) Uterine misdannelser/fibromer
7) Lav PAPP-A i dobbelttest

procentvis øget risiko i forhold til normalen

Pregnancy Associated Plasma Protein A (PAPP-A).

Question 10

IUGR
Hvordan tages hurtig stilling til om yderlgiere udredning?

Answer 10

Ved lille SF-mål (symfyse-fundus mål), nedsat fosteraktivitet
→ Obstetrisk udredning

Question 11

IUGR
Forløb ved placentrainsufficiens (fatalt forløb)

Answer 11

• Ændret flow a. umbillicalis
  → Nedsat flow i a. cerebri media
  → Kardiovaskulær adaption hvor ilttilførlsel til hjerne øges på bekostning af muskler, knogler og andre organer (Brain-sparring)
  → Påvirket nyrefunktion
  → Oligohydramnios (for lidt amnionvæske)
  → Mindre liv, bradykardi og neuroligsk svækkelse
  → Forstedød…

Question 12

IUGR
Vigtige anamnetiske oplysninger (12)

Answer 12

• Hvordan har graviditeten været indtil nu?
• Har der været blødning? Mistanke om vandafgang?
• Tegn på præeklampsi? Hovedpine, flimren for øjnene, ødemer
• Forhøjet BT?
• Sukker i urinen? Uopdaget GDM
• Har hun nogen kroniske sygdomme?
• Hvad var PAPP-A? (lav øger risikoen for IUGR)
• Er fosteret blevet nakkefoldsscannet? hvad viste den?
• Er der foretaget gennemscanning? hvad viste den?
• Har der været tegn på infektion?
• Nogen oplysning om placenta → Hvor sagde de at placenta lå, da hun blev scannet?
• Hvad vejede første barn? Blev det første barn født til terminen?

Question 13

IUGR
Udredning - Hvis der er fosteraktivitet, mistænker man så IUGR?

Answer 13

Nej, livligt foster har typisk ikke
IUGR

Question 14

IUGR
Udredning - Pulsatility index (PI), hvad kan det bruges til.

Answer 14

Normalt: lav modstand i a. umbilicalis → Lav PI
Placentainsufficiens: høj modstand i a. umbilicalis → Høj PI
IUGR: høj i a. umbilicalis og faldende i a. cerebri media (føtalt) grundet brain-sparring

Hvis der er øget modstand er hastighed i blodet højere, det vil kunne ses på UL. Ved placentainsufficiens, er der øget modstand i a. umbillicalis og derfor er hastighed højere.

Kun delvis korrekt, men dog nem forklaring :)))

Question 15

IUGR
Hvad er meningen med at lave dobbler flow i føtale og maternelle kar?

Answer 15

• I ductus venous er der negativt
  flow ved IUGR
• a.uterina er flow forhøjet.

Question 16

IUGR
Fostervandsmængde ved IUGR?

Answer 16

ved IUGR ses oligohydraminos pga.
nyresvigt hos fosteret.

Lidt forstervand

Question 17

IUGR
Hvad bruges CTG til?

Answer 17

Normal CRG: Ikke risiko for forestående død

Patologisk CRG: Gentages efter 30-60 minuter. Hvis manglende bedring
→ forløsning

Question 18

CTG
Hvad er det, og hvad måler det?

Answer 18

CardioTocoGrafi
Et bælte om maven med to sensorer.
* En måler barnets hjertelyd
* Den anden måler sammentrækninger i livmoderen (veer).

Information fra sensorerne tegnes som kurver på en skærm eller et stykke papir.

Question 19

IUGR
Hvornår skal barnet forløses?

Answer 19

Afhænger af flowforandringer, CTG og GA.
Ved SGA ønsker man igangsættelse til termin.

Question 20

IUGR
Differentialdiagnose?

Answer 20

SGA

Vigtigt at skelne mellem det konstitutionelt lille og raske SGA-foster og det potentielt truede IUGR-foster, ofte på baggrund af placentainsufficiens

Question 21

SGA eller IUGR?
Forskelle mellem disse hos foster (4 hver)

Answer 21

Det normale SGA-foster vil have:
- Normale bevægelser
- Normal fostervandsmængde
- Normale dopplerflow
- Normal CTG

Et foster med IUGR på grund af placentainsufficiens kan vise et eller flere
af følgende abnorme fund:
- Mindre liv.
- Oligohydramnion
- Abnorme dopplerflow
- Afvigende/patologisk CTG

Question 22

Fosterliv
Hvornår mærker den gravide liv for første gang?

Answer 22

• Omkring uge 20 for førstegangsfødende, endnu tidligere for flergangsfødende
• Max aktivitet i uge 32

Sidst i graviditet har fosteret har ikke så meget plads
→ mindre aktivitet.

Question 23

Fosterliv
Hvad kan nedsat aktivitet skyldes? (7)

Answer 23

• IUGR
• Bivirkninger af medicin (fx kortikosteroid, morfika)
• Alkohol
• Tobak
• Intrauterine infektioner
• Føtomaternel blødning
• Neurologiske el. genetiske sygdomme hos foster.

Question 24

Fosterliv
Ved mistanke om nedsat aktivitet, hvordan udredes det?

Answer 24

Henvises akut til obstetriker:
* SF-mål
* klinisk fosterskøn
* CTG
* UL

Question 25

**Føtus magnus suspecio** Hvornår mistænker man dette?

Answer 25

Når fosterskøn er 4500-5000g

Question 26

**Føtus magnus suspecio** Komplikationer

Answer 26

* Skulder dystoci * Asfyksi * Sfinkterruptur * Post-partum blødning

Question 27

**Føtus magnus suspecio** Hvornår snakker man om LGA?

Answer 27

LGA: Large for gestational age. Dette betyder, at barnet er større end gennemsnittet for sin gestationsalder. **>22% over middelvægt for GA**

Question 28

**Føtus magnus suspecio** Hvornår tyer man til sectio?

Answer 28

Når fosterskøn er over 5kg

Question 29

**Blødning i graviditeten** Årsager

Answer 29

- Placenta **prævia** (bløder ud og gør ikke ondt) - **Abruptio** placentae (Placenta løsning)(behøver ikke at bløde ud af vagina, gør ondt) - Vasa preavia - Polyp på cervix - Vaginitis - Erythroplaki på portio - Kontakt blødning - **Fødsel** (vandafgang, tegnblødning er på vej i fødsel) - **Retineret** væv (endometritis, sepsis) - Ruptur af uterus - **cancer** cervix uteri ## Footnote Vasa praevia er en sjælden, men alvorlig komplikation i graviditeten. Tilstanden opstår, når de blodkar, der forsyner fosteret med ilt og næring, løber direkte over eller meget tæt på livmodermunden. Normalt ligger disse blodkar beskyttet inde i navlestrengen og placenta.

Question 30

**Blødning i graviditeten** Undersøgelse

Answer 30

**Indledende** 1) ABC 2) Vurder blødningsmængde 3) BT, puls, temp. hudens farver og fugtighed 4) i.v. adgang evt. NaCl 5) Blodprøve: forlig + Hg **Abdominal undersøgelse** 1) Uterus uøm → tyder på placenta praevia 2) Uterus irritabel → tyder på abruptio 3) Kontraktioner **Abdominal UL** 1) Placering af placenta 2) Retroplacentære hæmatomer (abruptio) **GU** 1) Forsigtig inspektion, hvor kommer blødning fra 2) Forsigtig vaginal UL **3) OBS!!! ALDRIG VAGINAL EKSPLORATION** **CTG-monitorering** - er fosteret påvirket - evt. bradykardi ## Footnote OBS! Der er forskel på, hvad pt.en betragter som stor blødning og hvad betragtes som værende en stor blødningà spørg pt., men vurder selv

Question 31

**Placenta praviea** Definition

Answer 31

* Placenta har implanteret sig helt eller delvist i det nedre uterine segment og dækker orificium internum. * Ses typisk i 2. og 3. trim

Question 32

**Placenta praevia** Risikofaktorer (3)

Answer 32

* Tidl. sectio → implantation i sectiocikatricen * Rygere * Flerfoldsgraviditet

Question 33

**Placenta praevia** Symptomer

Answer 33

**Frisk blødning fra vagina UDEN smerter** er hyppigste symptom → (skyldes overrivning af subplacentale blodkar grundet tyngden). - Blødningen optræder hyppigst i **3. trimester.**

Question 34

**Placenta praevia** Undersøgelse

Answer 34

* Uterus findes **afslappet og uden ømhed** ved GU - Da placenta forhindrer at ledende fosterdel kan trænge ned i bækkenet, ses ofte **højtstående ledende caput** eller sæde, tvær eller skråleje.

Question 35

**Placenta praevia** Diagnose

Answer 35

* Stilles ved **abdominal eller vaginal UL-scan.** - TVUS gennemføres uden risiko, men **eksploration af cervix frarådes** ved mistanke om placenta preavia for ikke at fremprovokere ekstensiv blødning.

Question 36

**Placenta praevia** Screening

Answer 36

**UL-Screening gennemføres i uge 19-20** * HVIS der findes lav placenta foretages TVUS (indenfra) → Hvis placenta er under 1 cm fra orificium int. → **Gentag screening i uge 32-34**

Question 37

**Placenta praevia** Håndtering (3)

Answer 37

- Information om risiko for **vaginal blødning** og at henvende sig straks. - Kraftig blødning udløser **akut sectio**. - Ved marginal eller total placenta praevia planlægges elektiv sectio.

Question 38

**Placenta praevia** Håndtering af fødsel

Answer 38

**Der er 3 scenarier:** A) Hvis placenta er **over 2cm** fra cervix → **Normal fødsel**, med risiko for blødning B) Hvis placenta er **0-2 cm** og dækker **partielt** for cervix åbningen → **sectio oftest**, vaginal er forbundet med sectiokrævende blødning C) Hvis placenta dækker **totalt** for cervixåbningen → **sectio**

Question 39

**Placenta accreta/increta/percreta** Definiton

Answer 39

Abnorm implantation af placenta hvor villi chirii vokser ind i myometriet;

Question 40

**Placenta accreta/increta/percreta** Beskriv de forskellige grader

Answer 40

**Akkret placenta** → delvis invasion. **Inkret** → fuldstændig gennemvækst til serosa. **Perkret** → gennemvækst af serosa (og i alvorlige tilfælde tilhæfte sig andre organer ## Footnote Den pekrete er typisk anteriort pga cikatrice fra tidligeresectio.

Question 41

**Placenta accreta/increta/percreta** Mulig komplikation

Answer 41

Stor blødning ved fødsel ## Footnote Obs post-partum blødning også

Question 42

**Placenta accreta/increta/percreta** Diagnose

Answer 42

Stilles først ved manuel fjernelse af placenta efter fødsel. ## Footnote Svært at stille diagnose på UL

Question 43

**Placenta accreta/increta/percreta** Behandling

Answer 43

* **Fjernelse** i små stykker og behandling af post partum blødning * **Ved perkret:** Her kan man lade placenta blive grundet stor blødningsrisiko

Question 44

**Vasa previa** Defintion

Answer 44

**Føtale kar løber over orificium internum** → risiko for rumpering ifb med fødsel → føtal blødning

Question 45

**Vasa previa** Udredning og hvornår skal tilstanden ALTID mistænkes!

Answer 45

* UL transvaginalt med doppler * Større kan mærkes med palpation **Skal mistænkes ved:** Ved **CTG** med pludselig føtal **bradykardi** og **vaginal blødning**

Question 46

**Vasa previa** Behandling

Answer 46

Elektivt sectio ved uge 34-35

Question 47

**Abruptio placentae** Definition

Answer 47

**Placenta løsning** med hel eller delvis adskillelse fra uterinvæv før fødsel indtræden

Question 48

**Abruptio placentae** Årsag

Answer 48

Mulig årsag: Blødning fra vener eller spiralarterier i decudia basalis → hæmatom retroplacentært → fritdissektion af placenta fra uterinvæggen ## Footnote Decudia basalis er det område af utereusvæggen, hvor fosteret er implanteret.

Question 49

**Abruptio placentae** Risikofaktorer (10)

Answer 49

1) Tidligere abruptio 2) Hypertension /præeklampsi 3) Flerfoldsgraviditet 4) Polyhydramnion (ved afgang af denne) 5) Tobak 6) PPROM 7) Arvelig trombofilli 8) Abdominalt traume 9) Kraftig deacceleration ved biluheld 10) Kort navlesnor

Question 50

**Abruptio placentae** Symptomer

Answer 50

1) Smerter i uterus (abd. og/eller ryg) 2) **Irritabel uterus** (kontraktioner ved beskeden palpation) evt. øget tonus og evt. kontraktioner. 3) Ofte blødning, men kan være skjult. 4) Blodtilblandet fostervand. * Evt. hypovolæmisk shock * Evt. påvirket fosterhjerteaktion **Alle symptomer kanvære svage eller fraværende!**

Question 51

**Abruptio placentae** Behandling (lette, milde og svære tilfælde)

Answer 51

**Lette** * **Observation** under indlæggelse indtil ophørt blødning * **Partus provocatus** (igangsat fødsel) ved HSP (hindesprængning) ved modne forhold (GA over 34 uge) **Milde** * Ved hyperton, men upåvirket mater → **partus provocatus** ved HSP, hvis ikke muligt → **sectio** * Kontinuerlig fostermonitorering **Svære** * **Anti-shock behandling** ved hypovolæmi * Hvis muligt **partus provacatus** ved HSP * → Forløsning ved sectio, med kontinuerlig CTG * Lungemodende behandling til barnet!

Question 52

**Abruptio placentae**

Question 53

**Abruptio placentae**

Question 54

**Abruptio placentae**