Pleuravätska Flashcards
Vilka fyra typer av pleuravätska finns?
- Hydrothorax
- Empyem
- Kylothorax
- Hemothorax
Hydrothorax
Vanligaste formen, vätskan är klar och halmgul. Blodtillblandad indikerar malignitet. Blod är ett mycket starkt färgämne så det krävs mycket litet blod för att det ska bli färgat.
Empyem
Pus, eller som ärtsoppa. Talar för infektion, ofta bakteriell. Dock negativ odling i 40% av fallen eftersom empyemet beror på neutrofiler. Man ska alltid ge antibiotika och dränera.
Kylothorax
Lymfläckage med högt lipidinnehåll. Ser mjölkvitt ut. Kan bero på lymfom om lymfan stasas bakåt och läcker ut i thorax. Kan också orsakas av trauma där lymfkärlen går sönder. Ovanligt.
Hemothorax
Blod i pleurahålan, beror nästan alltid på trauma. I sällsynta fall kärlaffektion, t ex vid aortadissektion.
Transudat
Halten pleuraproteiner < 30 g/l. Orsakas av ökat hydrostatiskt tryck eller minskat kolloidosmotiskt tryck.
- Hjärtsvikt (vanligen bilateral pleurit, större mängd höger sida)
- Levercirros
- Hypoalbuminemi
- Peritonealdialys
- Nefrotiskt syndrom
Exsudat
Halten pleuraproteiner >30g/l. Ofta halmgult, orsakas av inflammation som ger ökad kärlpermeabilitet -> läckage av vätska och protein.
Etiologi Exsudat
- Malignitet (malign pleurit): ensidig pleura vätska med oklar genes är malignitet tills motsatsen är bevisad
- 60% utgörs av mesoteliom, lungcancer, bröstcancer med spridning till pleura
- 25% lymfom, genital- eller urinvägsca
- GI-cancer
- inte ovanligt med cancer med okänd primärtumör
- Pneumoni (parapneumonisk pleurit): 50% av alla som vårdas inneliggande för pneumoni har pleuravätska
- Tuberkulos
- Lungemboli
- Reumatologisk sjukdom
Patofysiologi
- Pleura viscerale omsluter lungan medan pleura parietale bekläder insidan av thorax, den senare är smärtkänslig
- Pleurarummet är ett potentiellt utrymme då pleura är mycket komprimerbar av t ex luft och vätska
- Normalt bildas cirka 10-20 ml pleuravätska per dygn och vätskeskiktet är normalt 5-10 mm tjockt, vätskeskiktets funktion är att minska friktionen mellan pleurabladen
- Normalt sett innehåller vätskan endast ett fåtal celler
- Vätskan dräneras via lymfan
Symtom och kliniska fynd
Hosta
Förändrat andningsmönster
Andningsrelaterad smärta
- vid revbensområdet uppfattas smärtan anatomiskt lägesriktig
- vid diafragmaområdet förläggs smärtan till buken
- vid centrala delar förläggs smärtan till skuldran
Anamnes och status
Anamnes
- Debut, förlopp, trauma, yrke/exponering, viktförändring/b-symtom, läkemedel, tuberkulos, andfåddhet, hosta, hemoptys
Status
- Nedsatt rörlighet i bröstkorgen
- Perkussion: dämpning, kan användas för att nivåbestämma pleuravätska och vara vägledande vid thorakocentes
- Auskultation: nedsatta andningsljud och eventuellt gnidningsljud
Övrig utredning
Slätröntgen
- ger information om det förekommer pleuravätska, vid frågeställning om vätska tas alltid en flankbild för att se om vätskan flyter ut hela vägen, om den inte gör det är den sannolikt avkapslad vilket tyder på empyem
DT
- framförallt för att identifiera bakomliggande patologi så som malignitet
Thorakocentes (tappning av vätska)
- Diagnostisk och terapeutiskt
- Ofta mha ulj, pat liggande eller sittande
- 50-200 ml räcker för provtagning, man ska aldrig ta mer än 1500 ml pga risk för expansionsödem som kan uppstå när vätskan stått länge
Thorakoskopi
- Inspektion av pleuraytorna för att ta biopsi
- Kräver sedering och lokal anestesi
- Om det inte går att genomföra kan man även göra biopsi blint
Provtagning av pleuravätska
Odlingar/direkt mikroskopi
- Allmän/TBC/svamp
- för att värdera infektiös agens
Cytologi
- Värdera malign genes
Protein (albumin)
- Transudat vs exsudat
Glukos
- låga värden (<0,5 pleura/plasma) talar för infektiös genes, malign genes eller RA
pH
- värden <7,3 talar för samma diagnoser som orsakar lågt glukos
- <7,2 talar starkt för infektiös genes
LD
- kan användas för att differentiera transudat från exsudat, höga värden talar för empyem, reumatoid artrit eller malignitet (exsudat)
Behandling
- Pleuradrän för att tömma vätskan
- Behandla bakomliggande orsak med t ex antibiotika
- Pleurodes: palliativ behandling för att förhindra återfall, pleurabladen “limmas ihop” vilket omöjliggör att vätska samlas emellan
