SEMIO digestiv Flashcards
(31 cards)
Simptome digestiv
-odinofagia = dureri la deglutitie
-disfagia = nod in gat
-pirosis = arsuri si reflux gastro esofagian
-dispepsia
-greata/varsaturi
-hematemeza
-meteorism care insemna balonare sau distensia abdominala
-eructatiile = eliminarea zgomotoasa a gazelor pe gura
-flatulenta
-tenesme rectale
-hiperfagia
ANAMNEZA
= sIICCAAAA
sediu iradiere intensitate cronologia caracteristici agravare ameliorare asociere anterior au mai existat simptome asemanatoare
=IPA = idei preocupari asteptari
– Medicamentele cu efecte secundare gastrointestinale:
* Opiacee (constipație, greață)
* Penicilină (hepatită)
* Ondansetron (constipație)
Digestiv
– Peretele abdominal anterior este delimitat
* Superior - de al șaptelea până la al doisprezecelea cartilaj costal și procesul xifoid al
sternului
* Inferior - ligamentele inghinale și oasele pelvine.
CAVITATEA ABDOMINALA E SEPARATA DE
– De cavitatea toracică prin diafragmă.
– Nu există o astfel de delimitare între abdomen și pelvis; în consecință, definițiile variază.
PERITONEU
* La fel ca toracele, abdomenul este mărginit de un strat subțire de țesut membranos: peritoneul.
– peritoneul parietal acoperă suprafața internă a pereților abdominali în timp ce
– peritoneul visceral acoperă organele.
– Între cele două straturi (cavitatea peritoneală) este o cantitate mică de lichid peritoneal, care acționează ca un lubrifiant care permite organelor abdominale să se deplaseze unul lângă celălalt pe măsură ce corpul își schimbă poziția sau, de exemplu, mișcările peristaltice ale intestinului.
* Câteva organe se află în spatele peritoneului de pe peretele abdominal posterior (organe retroperitoneale).
– Pancreasul, o porțiune din duoden, colonul ascendent și cel descendent și rinichii.
LIMITELE
* Limita supero-laterală a abdomenului este reprezentată de
– Marginea subcostală (la sau în apropierea planului subcostal) formată din cartilajele coastelor false (7, 8, 9, 10).
* Limita infero-laterală este reprezentată de
– Creasta iliacă și
– Ligamentul inghinal (Poupart), care se întinde de la spina iliacă antero- superioară până la tuberculul pubic.
– Aceste limite inferioare sunt marcate de șanțuri vizibile pe suprafața abdomenului
9 regiuni ale abdomenului INSPECTIA
- Hipocondru drept
- Epigastru
- Hipocondru stâng
- Flanc drept
- Mezogastru (regiune ombilicală)
- Fosă iliacă dreaptă
- Hipogastru
- Fosă iliacă stângă
– Eritem palmar = – Asociat cu boli hepatice cronice
Tireotoxicoză, artrită reumatoidă, policitemie
-– Leuconichia sau Muehrcke (linii albe)
* Albirea patului unghial = hipoalbuminemie
-– Koilonichia/platonichia
* Unghia în “linguriță” /unghia“ plată” = Anemia feriprivă
-Lunula albastra = boala Wilson
ASTRERIXIS sau flapping tremor in encefalopatii hepatica, uremice sau insuficienta respiratorie de tip 2 (hipercapnie)
- Contractura Dupuytren = – Îngroșarea fasciei palmare, rezultând apariția unor “corzi” ale acesteia; în cele din urmă, apar deformări ]n flexie ale degetelor. Din cauza consumului de alcool sau diabet sau genetic mai ales la barbati
Analiza membrelor superioare + cap
- echimoze = coagulopatii hepatice
-petesii = trombocitopenie - axile hiperpigmentare pot sugera o afectiune maligna sau cancer gastric
-arc cornean alb apar la pac varstnici care au probleme cu hipercolesterolemie
-inel kayser-fleischer = inel verde galbui in b Wilson, sau prelucrare anormala de cupru
-uveita ant (ochi rosu) = boli inflam intenstinale
GURA
-stomatita angulara
-macule hiperpigmentare - apar genetic asociate cu polipi in tractul g-i
-hipertrofia gingivala = df vit c, leucemie, inflamatie
-glosita atrofica = macroglosie e asociata cu def de fe sau b 12/folat SAU LIMBA GEOGRAFICA
-leukoplakia = col alba a limbii
-macrogolosia e asociata cu sdr down, hipotiroidism, neoplazii
- Ganglionul limfatic supraclavicular stâng (ganglionul Virchow, semnul Troisier)
– Primește drenaj limfatic din cavitatea abdominală
– În consecință, apariția ganglionului Virchow poate fi unul dintre primele semne clinice ale cancerelor intrabdominale cu metastatazare limfatică (cel mai frecvent cancer gastric). - Ganglionul limfatic supraclavicular drept
– primește drenaj limfatic din torace
– În consecință, limfadenopatia din această regiune poate fi asociată cu cancer esofagian metastatic (sau din alte viscere toracice).
Manevre
- Diastasisul drepților abdominali – Manevra
- Rugați pacientul să ridice capul de pe pat sau să se ridice ușor.
- Observați apariția unui bombat longitudinal al liniei medii.
– Cauze - În special la vârstnici și la pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală abdominală, mușchii rectus abdominis se pot separa lateral după contracție, provocând proeminența organelor subiacente.
– Echimoze ombilicale
* Semnul Cullen (pancreatita acută hemoragică)
– Semnul Grey-Turner
* Echimoze la nivelul flancurilor = sarcina ectopica rupta sau pancreatita acuta
ABDOMENTUL POATE FI
-plat
-rotunjit
-scafoid
-protuberant
Circulația venoasă superficială la nivelul trunchiului
A. Normal – venele aproape invizibile
B. Hipertensiune portală (caput medusae)
C. Obstrucție a venei cave inferioare
- Cicatricile abdominale
– Incizia mediană (prin linea alba) – în
special în intervențiile de urgență
– Incizia paramediană – difcilă tehnic, deci rar folosită
– Incizia subcostală (Kocher) – folosită
înainte în colecistectomii
* Variante
– Incizia“înacoperiș”(Chevron)
– InciziaMercedesBenz–transplanthepatic
– Incizia transversală
* Variante
– Inciziatransversalăsupraombilicală
– InciziaPfannenstiel–intervențiiobstetricale
– Inciziile Lanz și Gridiron - apendicectomie
– Incizia Rutherford-Morrison – transplant renal
MAI AVEM = colostomie, ileostomie, urostomie, nefrostomie
- Sucusiunea hipocratică
– Zgomot “gâlgâitor” auscultat prin plasarea stetoscopului la nivelul epigastrului și “legănarea” pacientului dintr-o parte în alta.
– Materialul gastric reținut >3ore după masă va genera o sucusiune care indică un organ cavitar plin cu lichid și gaz.
– Indică obstrucția pilorică. * Metoda clapotajului
INTERPRETARE
- Zgomotele intestinale hipoactive
– Definiție - Zgomote intestinale absente (silențiu abdominal) (încetarea peristaltismului) sau
- Zgomote intestinale reduse (frecvență sau intensitate)
– Cauze - Ileus paralitic
- Obsrucție intestinală în stadiile tardive
- Ischemie intestinală/mezenterică
- Peritonită
- pancreatită
- Zgomotele intestinale hiperactive (abdomenul “zgomotos”)
– Definiție - Zgomote intestinale exagerate (ca frecvență au intensitate)
– Cauze - (Gastro)enterită
- Diaree
- Bolile inflamatorii ale intestinului
- Utilizarea de laxative
- Obstrucție intestinală de tip mecanic
– Caracterde“zumzăit”(hum) – Douăsituații
* Sindromul Cruveilher-Baumgarten
– Ciroza hepatică este cauza distensiei venelor paraombilicale (situație dobândită, în care venele
se deschid consecutiv hipertensiunii portale)
* Boala Cruveilher-Baumgarten
– Distensia venelor paraombilicale este consecința neînchiderii venei ombilicale (patența congenitală a venei ombilicale determină hipertensiune portală)
PERCUTIA
- Ficatul(1,2,3)–submat
- SpațiulTraube(5)–timpanic
- Splina(6,7)-submată
- Colonul sigmoid (8) – în funcție de conținut
- Vezica urinară (9, 10, 11, 12) – în funcție de conținut
- Cecul (13) – în funcție de conținut
- Situația anormală
– Percuția directă - Zone dureroase
– Depistează zonele dureroase – semnul Mandel (“al clopoțelului”)
– Percuția indirectă topografică - Zone dureroase
- Submatitatea anormală
– Ar putea sugera sarcina, o tumoare ovariană, o vezică urinară, hepato- sau splenomegalie.
!!!!– Submatitatea bilaterală a flancurilor sugerează ascita.
– Unele alte zone ale abdomenului pot suna submat, sugerând existenț de lichide sau fecale.
* Interpretarea abdomenului protuberant
FICAT
– Ficatul normal se extinde din cel de-al cincilea spațiu intercostal drept până la rebordul costal, ascunzându-se sub coaste, așa că adesea nu este în mod normal palpabil - nu vă faceți griji dacă nu-l puteți palpa.
– Pentru a determina marginea antero- inferioară a ficatului, percutați în sus pe linia medioclaviculară dreaptă și marcați cu un stilou locul în care hipersonoritatea se transformă în submatitate.
- Manevra “scărpinatului”
– Un tip de percuție auscultatorie care utilizează diferența de transmitere a sunetului între organele solide și cele cavitare pentru a localiza marginea inferioară a ficatului.
– Cel mai frecvent se efectuează prin plasarea stetoscopului sub procesul xifoid și zgârierea ușoară a pielii paralel cu rebordul costal. - Examinatorul începe să se zgârie în CIDde-a lungul LMC și se deplasează superior până când sunetul crește brusc în volum.
- Această locație este ca marginea inferioară a ficatului și poate fi apoi utilizată pentru a determina dimensiunea totală a ficatului.
PALPARE
– Așezați mâna dreaptă pe abdomen – două metode
* Cu degetele orientate cranial, mediusul pe linia medioclaviculară dreaptă.
* Cu degetele paralele cu rebordul costal drept, policele în extensie.
– Începeți palparea în fosa iliacă dreaptă, de la nivelul crestei iliace.
– Palpați încet dar profund înspre cranial.
– Rugați pacientul să inspire mai adânc decât de obicei.
– Palpați marginea antero-inferioară a ficatului atunci când intră sub mâna Dvs.
– Dacă nu palpați ficatul, deplasați mâna cu 1- 2cm înspre cranial în timpul fiecărui expir.
– În timpul inspirului, mâna rămâne fixă.
– Când vă apropiați de rebordul costal (de obicei la 1-2 cm sub el), marginea ficatului poate deveni palpabilă.
– În momentul identificării ficatului, palpați-l lateral și medial de linia medioclaviculară
- Situația anormală – Caracteristici
- Gradul extensiei sub rebordul costal
– 2cm sub rebord sugerează hepatomegalia - Consistența
– Consistența crescută sugerează ciroza hepatiă - Sensibilitatea. Ficatul dureros sugerează
– Distensia capsuei hepatice (hepatita acută sau
congestie hepatică
– Colecistita - Pulsatilitatea
– Se asociază cu insificiența tricuspidiană - Suprafață
– Neregularitățile sugerează tumorile
VEZICA BILIARA
La nieulul rebordului costal drept si normal nu este palpabila
- Situația anormală
– Dacă vezicula biliară este mărită, se poate palpa o masă rotundă bine definită care se mișcă odată cu respirația.
– Veziculă biliară palpabilă - Dureroasă (posibil colecistită, v. semnul
Murphy) - Nedureroasă (semnul Courvoisier)
– Sugerează cancerul de cap de pancreas (ampulomul vaterian)
– Legea Courvoisier-Terrier afirma că vezicula biliară palpabilă, nedureroasă, asociată cu icter ușor este improbabil a fi determinată de litiaza biliară.
Rinichii
- Rinichii au forma unui bob de fasole
- Patrulaterul Morris
– Linie orizontală în dreptul T11
– Linie orizontală în dreptul lui L3
– Linie verticală la 2.5cm lateral de linia mediană
– Linie verticală la 7.5cm lateral de linia mediană - Punctele ureterale
– Punctul ureteral superior (Bazy) * Orizontalaprinombilic - Joncțiunea pielo-ureterală
– Punctul ureteral mijlociu (Halle) * Linia bispinoasă - Intersecția cu artera iliacă
– Punctul ureteral inferior (Pasteau) * Tactrectal/vaginal - Joncțiuneauretero-vezicală
METODA GUYON
– Așezați mâna stângă în lomba pacientului, în unghiul costovertebral, perpendicular pe coloana lombară.
– Așezați mâna dreaptă pe peretele abdominal anterior, la nivelul CSD, cu degetele paralel cu drepții abdominali.
– Cereți pacientului să inspire mai adânc decât de obicei și să mențină apnee inspiratorie.
– Balotați rinichiul în amomentul apneei inspiratorii
– Repetați acest proces pe partea opusă pentru a vota rinichiul stâng.
- Metoda Glénard
– Același principiu
– Se folosește pentru copii sau persoanele foarte slabe
– Policele este degetul palpator, iar celelalte degete vor balota rinichiul
SE POT PALPA DOAR LA PERSOANELE SLABE
* Situația anormală
– Rinichi dureroși (chiar nepalpabili)
– Nefromegalie
* Nefromegalie bilaterală – bolile renale
polichistice sau în amiloidoză.
* Nefromegalie unilaterală – tumoră renală.
Splina
- Percuția prin metoda Nixon
– Așezați pacientul în decubit lateral drept.
– Percutați la linia axilară posterioară până la apariția matității (de obicei pe spațiul i.c. 9 sau 10) (A).
– Continuați să percutați de-a lungul spațiului i.c. 9/10 (pe o linie aproximativ perpendiculară pe rebordul costal stâng) (D-C).
– În mod normal, matitatea se extinde 6- 8cm. Dacă matitatea se extinde >8 cm, aceasta indică o posibilă splenomegalie. - Metoda 1
– Așezați mâna dreaptă pe abdomen – 2 tehnici - Cu degetele orientate oblic, de-a lungul coastelor.
- Cu degetele paralele cu rebordul costal drept, policele extins.
– Începeți palparea în fosa iliacă dreaptă, de la nivelul crestei iliace, cu degetele paralele cu rebordul costal stâng, policele extins.
– Controlați respirația pacientului spunându-i când să inspire profund și când să expire.
– Palpați marginea antero-inferioară a ficatului atunci când intră sub mâna Dvs.
– Dacă nu palpați ficatul, deplasați mâna cu 1- 2cm înspre CSS în timpul fiecărui expir.
– În timpul inspirului, mâna rămâne fixă.
– În timp ce avansați în diagonală spre CSS, încercați să palpați marginea splinei în timpul fiecărei inspirații. - Metoda 2 (metoda balotării)
– Ca în Metoda 1, cu mâna stângă plasată posterior, la nivelul toracelui inferior, împingând înspre anterior.
Metoda 3
– Ca în Metoda 2, cu pacientul așezat în decubit lateral drept
EA NU ESTE PALPABILA IN MOD NORMAL
* Situația anormală
– Splina este palpabilă (splenomegalie)
– Pentru ca splina să fie palpabilă la acest nivel, trebuie ca aceasta să fie de 3 ori mai mare decât dimensiunea normală.
– Cauzele splenomegaliei
– Există o gamă largă de cauze posibile ale
splenomegaliei, inclusiv, dar fără a se
limita la:
* Hipertensiune portală secundară cirozei hepatice
* Anemie hemolitică
* Insuficiență cardiacă congestivă
* Metastaze splenice
* Mononucleoza infecțioasă
AORTA
- Metoda
– Utilizând ambele mâini, efectuați palpare profundă imediat superior de ombilic pe linia mediană.
– La persoanele slabe, folosiți o singură mână
– Observați mișcarea degetelor:
– Acesta este un test clinic brut și ar fi necesare investigații suplimentare înainte de a se diagnostica un anevrism de aortă abdominală.
Organele pelvine
- Metoda
– Înainte de a efectua palparea vezicii urinare, permiteți pacientului să meargă la toaletă.
– Avertizați pacientul că palparea poate fi inconfortabilă.
– La majoritatea pacienților sănătoși care urinează în mod normal, vezica urinară nu va fi palpabilă.
– O vezică urinară destinsă poate fi - Palpată și percutată suprapubian la un
conținut de 150mL - La un volum de 500mL, vezica urinară devine vizibilă la pacienții slabi.
Zone dureroase
- Hipocondru drept
– Hepatită, congestie hepatică, colecistită, , colică biliară - Epigastru
– Ulcer peptic, esofagită/reflux,
cancergastric, pancreatită cronică - Periombilical
– Ischemie a a. mezenterice, sindromul colonului iritabil - Fosa iliacă dreaptă
– Apendicită, boală Crohn - Fosa iliacă stângă
– Diverticulită, constipație - Hipogastru
– Afecțiuni ginecologice, cistită
Apendicita
- Semnul psoasului (testul Cope sau Obraztsova)
– Metodă
1. Pacientul așezat în decubit lateral stâng, cu genunchii extinși.
2. Examinatorul extinde coapsa dreaptă a pacientului în timp ce exercită contra- rezistență la nivelul șoldului drept (asterisc).
– Metode alternative
1. Pacientului, așezat în decubit dorsal, i se cere să ridice membrul superior drept împotriva mâinii examinatorului.
2. Pacientului, așezat în decubit dorsal, i se cere să ridice membrul superior drept în timp ce examinatorul plpează profund în punctul McBurney.
– Rezultat - Apariția durerii semnifică un semnal psoas- ului pozitiv și este sugestiv pentru apendicită.
- Semnul obturatorului (Cope)
– Metodă - Pacientul așzat în decubit dorsal
- Examinatorul abduce gamba în timp ce aplică rezistență la nivelul genunchiului, rezultând rotația internă a coapsei.
– Rezultat - Apariția durerii semnifică un test al obturatorului pozitiv și este sugestivă pentru apendicită acută.
Ascita
Semnul “bălții”
1. Pacientul rămâne în decubit ventral timp de 5 minute
2. Pacientul se ridică apoi pe coate și genunchi
3. Aplicați diafragmul stetoscopului pe cea mai declivă zonă a abdomenului
4. Examinatorul lovește repetat (bobârnac) la nivelul flancului.
5. Continuați să loviți același loc al abdomenului
6. Mutați stetoscopul pe abdomen îndepărtându-l examinator
7. Volumul sonor crește la marginea mai îndepărtată a bălții
* Interpretare
– Augmentarea intensității zgomotului auzit sugerează ascita
- Matitatea flancurilor
– Pacientul în decubit dorsal.
– Percuția se efectuează radiar, de la ombilic până la flancuri.
– Se notează locul tranziției de la timpanism la matitate.
– Test pozitiv: Nota percuțională este timpa- nică supraombilical, mată la nivelul hipogastrului și flancului (distribuție în U a matității). - Matitatea deplasabilă
– Pacientul în decubit lateral 30 de secunde.
– Percuția se efectuează dinspre timpanism înspre matitate
– Se notează locul tranziției de la timpanism la matitate.
– Test pozitiv: Când este prezentă ascita, zona de matitate se va deplasa la locul decliv. Zona timpanică se va dispune superior. - Semnul valului
1.Solicitați pacientului să rămână în decubit dorsal.
2. Pacientul sau un asistent plasează una sau ambele mâini (suprafața ulnară a mâinii în jos) la nivelul abdomenului mediu al pacientului, aplicând cu o ușoară presiune.
3.Examinatorul plasează vârful degetelor unei mâini de-a lungul unui flanc și, cu cealaltă mână, lovește flancul opus.
– Test pozitiv: examinatorul detectează „o undă de șoc” care lovește vârfurile degetelor la nivelul flancului controlateral, deoarece fluidul este împins dinspre o parte a abdomenului înspre cealaltă.
Colecistita acută
- Semnul Murphy
– Metoda - Pacientul așezat în decubit dorsal
- Se cere pacientului să expire
- Examinatorul așează mâna sub rebordul costal drept pe linia medioclaviculară (locația aproximativă a veziculei biliare).
- Pacientul este instruit să inspire. – Rezultat
- Pacientul încetează să inspire din cauza durerii - test pozitiv.
- Pentru ca testul să fie considerat pozitiv, aceeași manevră, efectuată pe partea stângă, nu trebuie să declanșeze durere.
– Interpretare - Colecistită acută
ALTE MANEVRE
- Manevra Carnett – Metodă
- Se cere pacientului (aflat în decubit dorsal) să ridice capul (sau MI) de pe planul patului, tensionând în felul acesta mm. abdominali.
– Rezultat - Test pozitiv–durerea abdominală se accentuează, deci sursa durerii este peretele abdominal
- Test negativ–durerea abdominală este constantă/scade, deci sursa durerii este intraabdominală.
- Manevra Blumberg (rebound tenderness)
– Metodă - Peretele abdominal este comprimat lent, apoi eliberat brusc – Rezultat
- Semnul pozitiv este indicat de apariția durerii la eliberarea presiunii (rebound tenderness)
– Interpretare clinică - Semnifică extensia la peritoneu a inflamației viscerale. – Comentarii
- În ultimii ani, valoarea manevrei Blumberg a fost pusă la îndoială, întrucât nu are valoare diagnostică suplimentară (pe lângă că produce durere pacientului)
Disfagie
a) Afagia: obstrucție esofagiană completă, în general acută, printr-un bol alimentar sau corp străin înghițit
b) Odinofagia: înghițire dureroasă, tipic apărând în ulcerații ale mucoasei orale/esofagiene; de obicei este asociată cu disfagia, dar nu și invers. Disfagia poate exista fără odinofagie
c) Globus faringian (,,nod în gât”): senzație de corp străin în hipofaringe care nu interferă cu deglutiția și uneori e ameliorată de ea;
d) Disfagie de transfer: frecvent regurgitare nazală în timpul deglutiției; caracterizează disfagia orofaringiană
e) Fagofobia: frica de înghițire și refuzul de a înghiți;
oate fi localizată ORAL, FARINGIAN sau ESOFAGIAN
Disfagia orofaringiană
Etiologie: cel mai frecvent este iatrogenă, neurologică și patologii structurale
1. Iatrogenă: intervenții chirurgicale, radioterapie (cancerul de cap/gât) 2. Neurologică: AVC, boala Parkinson, scleroza laterală amiotrofică
3. Structurală: diverticul Zenker, cancer
*Diverticulul Zenker este o herniere a mucoasei hipofaringelui.
◦ Disfagia pentru solide care dau senzația că se blochează în gât – de obicei de cauză MECANICĂ!
1 Stricturi esofagiene
-sugerate de istoric de reflux gastro-esofagian, istoric de expunere la radiații sau traumatisme
-confirmate de tranzit baritat și/sau endoscopie
2 Carcinom esofagian
-sugerat de disfagie progresivă, pierdere în greutate
-confirmat de endoscopie cu biopsie
3 Carcinom de cardie
-sugerat de scădere ponderală, durere epigastrică, vărsături
-confirmat de endoscopie cu biopsie
4 Compresie esofagiană externă
-sugerată de tuse seacă, persistentă, disfonie etc
-confirmată de endoscopie care este perfect normală și de CT toracic care arată masa compresivă (gușă retrosternală, neoplazii, anevrism aortic)
Disfagia pentru lichide mai mare decât pentru solide -de obicei de cauză neuromusculară
1. Acalazie = absenta peristaltismului esofagian
-sugerat de disfagie prezentă la aproape fiecare masă, regurgitare cu alimente nedigerate
-confirmat de tranzit baritat și manometrie esofagiană care arată absența peristaltismului esofagian și hipertonia sfincterului esofagian inferior
2. Sclerodermie = fibroza progresiva a tes conjuctiv
-sugerată de aspectul clinic general, faciesul lipsit de riduri, gura mică, simptome de reflux – tuse și aspirarea lichidelor
-confirmată de tranzitul baritat – peristaltism diminuat sau absent și de manometrie esofagiană – tonusul sfincterului esofagian inferior scăzut sau absent
3. Miastenia gravis
-sugerată de dificultăți la începutul deglutiției, tuse precipitată de deglutiție și ptoză palpebrală
-confirmată de prezența anticorpilor anti receptor de acetilcolină
Disfagia pentru solide mai mare decât pentru lichide -important să diferențiem de odinofagie
1. Globus faringian
-sugerat de senzația de ,,nod în gât” care trebuie înghițit; poate fi asociat cu anxietate
-confirmat de tranzit baritat normal, endoscopie, liniștirea pacientului că nu are nicio problemă
2. Xerostomia (vârstnici, medicamente, sindrom Sjogren) -sugerată de uscăciunea gurii sau scaderea secretiei salivare
-confirmată de aspectul clinic, atrofic, uscat al mucoasei orale
3. Diverticul Zenker
-sugerat de regurgitarea alimentelor nedigerate, senzația de ,,nod în
gât”, halitoză, aspirație frecventă în plămâni
-confirmat de tranzitul baritat care arată o colecție extra-luminală
4. Sindromul Plummer-Vincent
-sugerat de deficitul sever, cronic, netratat, de fier
-confirmat de tranzitul baritat care arată un aspect de ,,rafturi” orizontale; necesită endoscopie pentru a exclude caracterul malign
Ce căutăm?
◦ Semne de paralizie bulbară: dizartrie (dificultăți în a articula corect cuvintele), disfonie, ptoză (paralizia nervului 3), atrofie linguală.
◦ Examinăm gâtul pentru afecțiuni tiroidiene, în specială gușă.
◦ Examenul cavității orale, căutând leziuni sau formațiuni care pot interfera cu deglutiția sau provoca odinofagie.
◦ Modificări cutanate sugestive de sclerodermie
II. Pirozis
Definiție: cuvântul provine din greacă și înseamnă ,,arsură”; pe scurt, senzație de arsură în epigastru sau retrosternal
Este principalul simptom în boala de reflux gastro-esofagian, cauzată de refluxul acid în esofagul inferior.
Cauze principale
1. Boala de reflux gastro-esofagian (BRGE)
2. Hernia hiatală
3. Cancerul gastric, în special cel cu
localizare cardială
4. Consumatorii cronici de etanol
5. Sarcină
BOALA DE REFLUX GASTRO ESOFAGIAN
Mecanisme fiziopatologice și factori de risc
Practic refluxul e cauzat de o relaxare tranzitorie a sfincterului esofagian inferior (SEI).
Principalele cauze și factori de risc:
-hernia hiatală (laxitatea diafragmului permite porțiunii superioare a stomacului să ascensioneze în torace și să modifice presiunea de închidere a SEI;
-obezitate: puternic corelată cu BRGE -apneea de somn
-sarcina
-fumatul
-medicamente ca blocante ale canalelor de calciu, antihistaminice, somnifere
-alimentele și băuturile precum cafeaua, ceaiul negru/verde, ciocolata, sucul de portocale, mâncărurile puternic condimentate, menta etc.
Simptome
Gust acid, eventual când pacientul se apleacă după o masă copioasă;
Pirozis
Halitoză = respiratie neplacuta
Probleme dentare
Tuse seacă
Aspirație
<ULTI SE VINDECA DE ASTM DUPA TRATAREA REFLUXULUI
Standardul de aur, însă, este pH-metria esofagiană!
COMPLICATII
1. Esofagită peptică (eroziuni și ulcerații la nivelul esofagului inferior)
2. Esofag Barrett – zonă de metaplazie intestinală la nivelul esofagului inferior, care este precursoare displaziei și adenocarcinomului esofagian (20% risc de progresie).
3. Adenocarcinom esofagian
Hernia hiatală este rezultatul slăbirii tonusului diafragmului și/sau a laxității mijloacelor de fixare din hiatusul diafragmatic.
Are două forme:
-hernie hiatală prin alunecare: se
deplasează în torace și joncțiunea eso-gastrică;
-hernie hiatală paraesofagiană: joncțiunea esogastrică rămâne pe loc și herniază în torace doar o parte a fundusului și corpului gastric.
Apare mai ales la vârstnici și în boli care cresc presiunea intraabdominală.
Stomacul
-cauze infecțioase – gastrită dată de Helicobacter pylori
-cauze inflamatorii – gastrită, ulcer gastric -cauze neoplazice – carcinom gastric -obstrucții – stenoză pilorică post ulcer gastric -perforație gastrică
Atenție!! ,,Stomacul este adesea oratorul care vorbește în numele duodenului și al intestinului subțire!” (Iuliu Hațieganu)
Este confirmată prin endoscopie digestivă și studii de pH.
Durerea în gastrită
-localizată în epigastru
-nu e continuă
-caracter surd sau de arsură epigastrică -nu iradiază
-este intensificată de alimente care cresc aciditatea gastrică și de stres
-este ameliorată de administrarea de antiacide
Durerea în ulcerul gastric
-localizată în epigastru, dar pe o suprafață restrânsă, care nu depășește 3 cm2, ceea ce face ca bolnavul să indice sediul cu degetul!
-localizarea și, până la un punct, iradierea, sunt evocatoare pentru sediul ulcerului:
a)ulcerul juxtacardial: durerea este imediat sub apendicele xifoid și iradiază retrosternal sau spre hipocondrul stâng;
b)ulcerul treimii superioare a stomacului: durerea e la stânga liniei mediane;
c)ulcerul antropiloric (și la fel și ulcerul duodenal): durerea e în zona centrala epigastrică și tinde să iradieze spre hipocondrul drept și în spate.
-nu e continuă
-caracter de crampă, torsiune, înțepătură și survine în legătură cu fiecare masă, durând de fiecare dată 1-2 ore!
-este intensificată de alimente care cresc aciditatea gastrică și de stres
-este ameliorată de administrarea de antiacide și de IPP (inhibitori de pompă de protoni – omeprazol, pantoprazol etc)
-simptome asociate: se datorează sângerării!!: astenie, hematemeză (hematemeza reprezintă vărsătură cu sânge închis la culoare, în ,,zaț de cafea”), melenă (reprezintă scaunul negru ca păcura și cu un miros fetid, caracteristic, ,,de neuitat”), fatigabilitate.
Este confirmată prin endoscopie digestivă și studii de pH.
ATENȚIE!!! Legătura cu alimetele e diferită în cele două localizări
CAUZELE principale ale ulcerului:
1.Ulcerul gastric: durerea apare DUPĂ alimentație, iar intervalul de timp care trece între masă și apariția durerii poate indica sediul ulcerului:
a)precoce:imediat după alimentație în ulcerul juxtacardial b)semitardivă(1-2 ore): în ulcerul micii curburi (care este și cel
mai frecvent ulcer datorită vascularizației mai deficitare) c)tardivă (3-4 ore): în ulcerul regiunii antropilorice
2. Ulcerul duodenal: durerea apare ,,pe stomacul gol”, sau hipertardivă (5-6 ore de la masă) și adesea e însoțită de o senzație de foame – așa- numita ,,foame dureroasă”, care îl face pe bolnav să mănânce, iar durerea dispare!
De asemenea, un aspect caracteristic în ulcerul duodenal este durerea nocturnă, cam la orele 1-2 noaptea, deci aproximativ 5-6 ore de la ultima masă (se păstrează aspectul hipertardiv), și care trezește bolnavul din somn.
ULCER GASTRIC doare la alimentatie
ULCER DUODENAL doare daca nu exista alimentatie
Durerea în cancerul gastric
-durerea este absentă în formele incipiente -localizare în epigastru
-se poate accentua în timpul meselor, dar mai degrabă pacienții descriu senzație de sațietate precoce, de plenitudine gastrică
-poate răspunde uneori la administrare de IPP, ceea ce poate întârzia diagnosticul
-cele mai importante sunt simptomele și semnele asociate: sațietatea precoce, greața, vărsăturile, uneori hematemeză, uneori melenă, fatigabilitate (din cauza anemiei cauzate de pierderi de sânge), masă palpabilă în epigastru – reprezintă moment depășit, prezența ganglionului Virchow-Troisier.
-este confirmat de endoscopie digestivă cu biopsie.
Simptomatologia în stenoza pilorică
-nu este propriu-zis durere;
-domină senzația de plenitudine gastrică și sațietate precoce;
-se pot asocia vărsături dacă volumul meselor este crescut
-istoricul pacientului este semnificativ pentru ulcer gastric cu localizare antrală sau cancer gastric
-trebuie cu multă atenție tratată și urmărită, deoarece pe cicatricea ulceroasă se poate grefa un cancer gastric stenozant și care să mimeze o stenoză pilorică ulceroasă!!!
-la examenul fizic este prezent un semn tipic, și anume clapotajul gastric (se percută ușor, cu vârful degetelor, regiunea epigastrică), care este un sunet ,,gâlgâit” și care trebuie să fie evidențiabil dimineața pe nemâncate, sau la mai mult de 8 ore de la ultima alimentație = practic atunci când stomacul ar trebui să fie golit.
Durerea în perforația gastrică
-debut brusc, la un pacient cu antecedente de ulcer SAU la un vârstnic care ia multe AINS!!! ATENȚIE!! La această categorie din urmă durerea ulceroasă este absentă!! Apare direct perforația!
-este descrisă tipic ,,ca o lovitură de pumnal” în epigastru
-intensitate foarte mare!!
-este continuă, nu se ameliorează
-se asociază cu semne de activare simpato-adrenergică: transpirații, tahicardie
-se confirmă prin radiografie abdominală simplă care evidențiază suprahepatic pneumoperitoneu.
Esofagul
Durerea în esofagită
-localizată în epigastru și retrosternal -caracter de arsură
-poate iradia spre gât, dar, dacă se întâmplă așa, OBLIGATORIU FACEM EKG PENTRU A EXCLUDE UN INFARCT MIOCARDIC ACUT INFERIOR!!!
-durează zeci de minute
-nu se corelează cu activitatea fizică
-este intensificată de alimente/băuturi care favorizează RGE
-este ameliorată de administrarea de IPP
Colecistul
Obstrucții, urmate de inflamație/infecție Neoplazii
Tulburări ale motilității
Perforații
Durerea în colica biliară
-e cauzată de blocarea unui calcul biliar în infundibul, oprind fluxul biliar dinspre
colecist spre canalul coledoc
-durerea clasică în colica biliară este în hipocondrul drept, cu iradiere spre epigastru, subscapular drept și în umărul drept.
-e descrisă ca o crampă, ,,vine și se duce”, pe un fond de disconfort continuu
-e ameliorată de antispastice și antialgice
-e accentuată de alimentele și medicamentele cu efect coleretic și colagog
-e asociată cu greață, gust amar și vărsături; febra apare atunci când
-cedează la trecerea calculului în coledoc sau la reîntoarcerea lui în cavitatea colecistului
-se poate complica cu colecistită (inflamația colecistului, consecință a stazei biliare cauzată de un calcul blocat în infundibul și care se poate extinde și perivisceral) și pancreatită, în cazul în care calculul migrat în coledoc nu se poate elimina prin sfincterul Oddi.
-manevra tipică este manevra Murphy: examinatorul plasează o mână la intersecția rebordului costal drept cu marginea drepților abdominali, apasă, iar pacientul este rugat să inspire; manevra va provoca durere
-ATENȚIE!! Dacă la palparea colecistului constatăm că este destins, dar NEDUREROS, atunci e un semn înalt sugestiv de cancer de cap de pancreas (semn Courvoissier)
Durerea în perforație
-e similară perforației oricărui organ
abdominal
-e sfâșietoare, continuă, debutată după mai multe colici biliare severe
-inițial este localizată epigastric și în hipocondrul drept, iar apoi se generalizează în tot abdomenul, conturând tabloul peritonitei acute
Durerea în afecțiunile neoplazice
-surdă, localizată difuz în hipocondrul drept
-e tardivă, atunci când neoplazia invadează organele din jur sau obstruează infundibulul
