Semio endocardite+miocardite+pericardite+boli vasculare Flashcards
(30 cards)
Endocardita
Inflamatia endocardului, formarea vegetatii, depuneri de trombicite, proteine inflam, microorganisme, leucocite
-lez principala e vegetatia dar absenta ei nu exclude endocardita=== care poate fi rematismala (prin mecanisme imunopat de depunere de complexe imune)
SIMPTOME = dispnee, palpitatii sau asimptomatic, febra
POT EMBOLIZA cerebral, renal, splenic, a mezenterice, extremitati, a coronare = coagulare intravasculara diseminata
TRATAMENT pe anticoagulante daca nu e cauza infectioasa
Endocardita fact de risc
- valvulopatii congenitale sau dobandite
-defecte septale
-endocardite antecedente
-proteaze valvulare
-cardiopatii congenitale cianogene
RISC BACTEREMII
-igiena dentara precara
-infectii parti moi
-adm droguri iv
-manevre stomatologice sangerande
-cateterizare endovasculara
-chirurgie cardiaca sau cardiostimulare permanenta
EXPLORARI IN ENDOCARDITE
LABORATOR
1. Sd inflamator cu VSH, leucocitoza, anemie normocroma normocitar, prot C reactiva
2. EX urinar = proteinurie, hematurie
3. BIOCHIMIE = FA crescuta si ureea cu creatinina
4. Hemoculturi pozitive
5. Teste serologice in caz de hemoculturi negative = coxiella, bortanella, legionelle, chlamydia
EKG
-prelungirea PR, abcese rad aortice si alte tulb de conducere
RADIOGRAFIE
-edem pulmonar in caz de ICD
-embolii pulmonare sau abcese in caz de ICS
ECOCARDIOGRAFIE TRANSTORACICA
-vegetatii, disf valvulare sau ventriculara, absese perivalvulare
DIAGNOSTICUL se pune dupa 2 creterii majore sau 5 criterii iore sau 1 criteriu major si 3 minore
CRITERII DUKE MAJORE
1 Doua hemoculturi pozitive
2 Ecografia cu vegetatii, abcese, regurgitati valvulare, dehiscenta partiala de proteaza
CRITERII DUKE MINORE
1 Cond predipozante
2 Febra peste 38
3 Fenomene vasculare
-emboli septici arteriali, infarcte pilmonare septice, anevrisme micotice, hemoragii intracraniene, hemoragii conjuctivale, Janeway
4 Fenomene imunologice
-glomerulonefrite
-nod Osler
-pete Roth
-fact reumatoid prezent
5 o hemocultura pozitiva
Miocardita
-boala inflamatorie acuta a miocardului in care muschiul cardiac este structura si functional anormal
ETIOLOGIE
-virala = adenovirus, citomegalovirus, gripal, hiv, poliomielita
-parazitara = Tryponosoma, Toxoplasma
-bacteriana = streptococ, difterie
-protozoare = b Lyme, leptospiroza
-fungica
-Ricketsiala
-medicamente care pot cauza r de hipersensibilitate
- radiatii
-miocardita cu limf T si cu cel gigantice
-alcoolica
- cauzata de hidrocarburi
SIMPTOME = avem un cord dilatat cu hipokinezie si cu debit scazut
- fatigabilitate, dispnee, edeme, palpitatii, dureri toracice
-cardiomegalie, frecatura pericardica
EXPLORARI
VSH, prot c reactiva, creatin CK MB, troponine
EKG- tahicardie, aritmii, supradeniv ST, tulb de conducere ca bloc AV
Radiografie = cardiomegalie si staza pl
Ecografie = dilatarea tuturor cav cardiace, hipokinezie
RMN Cardiac = edem miocardic
Biopsia endomiocardica
Angiocoronagrafia pt excluderea bolii coronariene
COMPLICATII
1 deces
2 vindecare
3 cronicizare prin mec autoimun = cardiomiopatie dilatativa care evolueaza in IC refractra si deces
Pericardite
Pericardul este sacul fibro-seros care înconjură cordul, venele cave, porțiunea terminală a venelor pulmonare, arterele pulmonare si aorta până la nivelul originii trunchiului arterial brahiocefalic.
* Două straturi: Stratul extern–țesut conjunctiv fibros,preponderent din fibre de colagen și elastice,rol de rezistență. Stratul intern - un singur strat de celule mezoteliale.
Porțiunea sa care acoperă cordul poartă numele de pericard visceral (epicard), iar porțiunea sa în contact cu peretele toracic este denumită pericard parietal.
Între cele două straturi există, în mod normal, o cantitate redusă de lichid pericardic (15-30 ml), cu rol de lubrefiere. Lichidul este un ultrafiltrat de plasma
II. Pericardite
1. uscată (exsudat bogat in fibrina, fibrinoasa)
2. lichidiană
3. lichidiană- constrictivă 4. constrictivă
III. Neoplasme IV. Chiste
MECANISM FIZIOPATOLOGIC
* Foitele pericardice inflamate se freaca una de alta si de pleura parietala si produc frecatura pericardica auscultatoriu.
* Acumularea de lichid intrapericardic exercita o presiune crescuta asupra camerelor cordului.
* Pericardul cu foite ingrosate +/- calcificate restrictioneaza umplerea cordului in diastola.
ETIOLOGIE
* Percardita infectioasa
* Pericardita din bolile sistemice autoimune, tip 2 proces (auto)imun
* Sindromul postinfarct de miocard
* Pericarditele autoreactive ( cronice )
Pericardita lichidiana
- Existenta in sacul pericardic a unei cantitati de lichid ce depaseste 300-500 ml este evidentiata radiologic
- Umbra cardiaca este marita bilateral, mai ales spre stanga, avand un aspect triunghiular.
- Pedicolul vascular este ingust, avand forma de trapez.
- Cele doua margini ale opacitatii cardiace se indeparteaza, descriind arcuri mari convexe spre diafragm.
- Limitele dintre arcurile marginilor cordului sunt sterse.
- In pozitia oblica, spatiile retrocardiac si presternal sunt pensate. In pozitia orizontala imaginea cordului se modifica. Acesta tinde sa devina sferic prin deplasarea proximala a lichidului.
Pericardita acuta
SIMPTOME
Pericardita acuta
* Durere toracica anterioara – ameliorata la aplecarea pacientului inainte (pozitia “rugaciunii mahomedane”)
SEMNE
* Febra
* Dispnee
* Tahicardie
EXAMEN CLINIC
Examen clinic-frecatura pericardica auscultatoriu
Pentru auscultare – pacientul in sezut sau ortostatism, in expir profund
Frecatura pericardica
* Zgomot superficial rugos, aspru
* Se aude in mezosistola, mezodiastola
* Poate fi variabil cu sediul, cu pozitia bolnavului
* Se accentuiaza la compresie cu stetoscopul
* Se aude pe toata aria cordului, nu la un anumit focar
* Se aude mai bine cu pacientul in sezut, cu toracele aplecat inainte
* 3 componente:
- In sistola ventriculara – mezosistolic
- In timpul diastolei ventriculare – mezodiastolic
- In timpul sistolei atriale - telediastolic
DUREREA
-localizare = retrosternal
-iradiere tipic in sus
-caracter = arsura, presiune difuza, surda dar mai intensa in pericarditele uscate
-durata de ore si zile = permanenta
-conditii de apartitie = accentuata de hiperpnee, tuse, deglutitie, miscari ale toracelui = este diminuata de aplecarea corpului ce se diminueaza la trat nesteroidian si steroidian
DIG DIFERENTIAL de lez mitrale, tricupsidiene, unele afectiuni congenitale
COMPLICATII - revarsatele se pot aspira intreg si se pot instala simfizele pericardice
1. Simfiza cu 2 specte
- concretio cordis (simfiza si ingrosarea foitelor) = impiedica destinderea diastolica si insuf circulatorie
-acretio cordis (simfiza pericaridica, mediastinala si endocardica) = sufera contractia producandu se o dilatare a cordului
- Pneumopericardul - reprezinta prezenta de aer in cavitatea pericardica. Atunci cand este asociata cu lichid, realizeaza hidro -pneumopericardul.
- El poate sa apara in urmatoarele imprejurari: dupa punctii pericardice, traumatisme, interventii chirurgicale pe torace, fistule sau in pericardita cu germeni gazogeni.
Clinica pericarditelor acute
I. Pericardita acuta uscata:
Simptome si semne:
* dureri precordiale care variaza la schimbarea positiei; accentuarea in decubit lateral si dorsal, la inspir; ameliorarea in positia verticala
* febra
* transpiratii
* mialgii
Examenul obiectiv:
* frecaturi pericardice la auscultatie Paraclinic
* Electrocardiograma:
* micsorarea amplitudinii complexului QRS
* supradenivelarea segmentului ST in toate derivatiile care poate dura citeva saptamini, tahicardie
LA PALPARE socul lipseste si zgomotele sunt diminuate
-ecografie= lichid daca este
-radiografie = marirea globala a siluietei card in forma triunghiulara si evidentierea conturului
II. Pericardita acuta exudativa
* in cantitati masive lichidul pericardic produce sindromul de constrictie cardiaca.
Simptome si semne:
* durerea toracica
* dispneea
* tusea
* disfonie
* disfagie
Exista 3 “sindroame de compresie pericardica”:
1. Tamponada cardiaca - acumularea de lichid pericardic sub presiune, poate fi acuta sau subacuta = duce la scaderea debitului si la soc = creste pres venoasa sistemica si pulmonara
2. Pericardita constrictiva – cicatrici fibroase pericardice, cu pierderea elasticitatii sacului pericardic = egalizarea sau depasirea presiunii de umplere diastolica cardica cu presiunea intrapericardica
3. Pericardita lichidiana-constrictiva – componenta de constrictie cu revarsat pericardic concomitent
Tamponada cardiaca
* Examenul obiectiv:
1. Creşterea presiunii venoase sistemice – vv
jugulare externe turgide, cresterea PVC
2. Hipotensiune
3. Asurzirea zgomotelor cardiace ( TRIADA BECK)
4. Puls paradoxal
5. Tahicardie
6. Dispnee sau tahipnee cu plămâni curaţi (auscultatoriu plamani fara modificari)
Paraclinic
* EKG : poate fi normal sau poate arăta modificări nespecifice (ST-T), alternanţă electrică(QRS, rar T), bradicardie(în stadiile finale), disociaţie electromecanică (faza agonică)
Stadiul I: supradenivelare concavă a segmentului ST în anterior şi inferior; deviaţii ale segmentului PR în opoziţie cu polaritatea undei P Stadiul II timpuriu: revenirea supradenivelării ST la linia izoelectrică, PR deviat Stadiul II tardiv: undele T se aplatizează şi se inversează progresiv Stadiul III: unde T inversate generalizate
Stadiul IV: revenirea la starea prepericardită
- Radiografie cardiopulmonară: Silueta cardiacă mărită cu plămâni curaţi
PLUS edeme, distensie jugulara, distensie abdominala, astenie, hTA si puls slab
Diagnostic paraclinic in orice forma de pericardita
- EKG ( Pericardita acuta: supradenivelare concava de segment ST in majoritatea teritoriilor)
- Radiologie
- Ecografie cardiaca
- Enzime cardiace
- Sindrom inflamator biologic: VSH,PCR, fibrinogen crescute, leucocitoza
- In etiologii infectioase- hemoculturi pozitive
- Cateterism cardiac – pentru masurarea presiunilor intracavitare cardiace (mai ales in pericarditele constrictive)
- Pericardiocenteza cu analiza lichidului pericardic
- Pericardioscopie şi biopsie epicardică/ pericardică
Pericardita cronica
- Pericardita cronică(> 3 luni) include:
- forme lichidiene (inflamatorii sau hidropericardul din insuficienţa cardiacă)
- adezive
- 3.constrictive
Simptomatologia este de obicei uşoară (dureri precordiale, palpitaţii, astenie) în funcţie de gradul de compresie cardiacă şi inflamaţie pericardică.
SIMPTOME
Disfagie – compresie pe esofag
Tuse – compresie pe bronhiile principale sau trahee Dispnee – compresie pe parenchimul pulmonar Sughit – compresie pe nervul frenic
Disfonie - compresie pe nervul Laringeu Recurent
Semne clinice:
* Casexie
* Puls paradoxal
* TA scazuta
* Presiunea venoasa centrala↑
* Semn Kussmaul prezent
* Socul apexian nu se palpeaza
*Zgomote cardiace asurzite, zgomot 3 precoce
* Hepato megalie (destaza), splenomegalie
* Edeme periferice
Examen clinic cardio vasc
Sistemul limfatic- preia din lichidul interstitial si il dreneaza in sistemul venos central
- Masurarea frecventei cardiace ( alura ventriculara centrala, si pulsul periferic). Exista afectiuni cardiace in care cele 2 nu coincid !!!! (ex – fibrilatia atriala, extrasistolia)
- Masurarea TA
- Palparea pulsurilor arterelor periferice palpabile bilateral
- Inspectia tegumentelor (se observa troficitatea acestora, ulceratiile, coloritul)
- Se observa daca exista cianoza centrala sau periferica
- Prezenta hipocratismului digital
- Aprecierea temperaturii extremitatilor simetric
SEMNELE VITALE
-alura ventriculara
-tensiunea arteriala
-temperatura
-frecventa respiratorie
-saturatia O2
ARTERE PALPABILE
1. Artera Temporala superficiala
2. Artera Carotida Comuna
3. Artera Brahiala
4. Artera Radiala
5. Artera Ulnara
6. Artera Femurala
7. Artera Poplitee
8. Artera Tibiala Posterioara
9. Artera Dorsala a Piciorului
-pulsul se palpeaza bilat si trebuie sa fie sincron si simetric
A CAROTIDE *Nu palpaţi niciodată arterele carotide bilateral în acelaşi timp!
*Evitaţi palparea
carotidelor pe perioadă mai lungă de 15 secunde!
*Evitaţi mişcările prin care masaţi zona carotidiană!
(REFLEX BARO-RECEPTOR vagal)
Se palpeaza cu medius si inelar sau index si medius, intre cartilajul tiroid-trahee si marginea mediala a SCM.
Arterele radiala, brahiala si femurala
A radiala-index, medius, inelar se palpeaza santul radial (medial de radius)
A brahiala - in fosa antecubitala, pe faţa medială a braţului în abducţie (în şanţul bicipital medial). –medial fata de tendonul de insertie al M Biceps Brahial
Asincronismul radio-femural
(intarzierea undei pulsului) =
coarctatie de aorta!
Palparea simultana a pulsului la nivel radial si femural.
Pulsul periferic
- Pulsul arterial- modificarile de presiune transmise peretilor arteriali in timpul ciclului cardiac, expansiunea sistolica ritmica sincrona cu sistola Vstg
- In cazul in care arterele sunt rigide (stiffness arterial) unda se reflecta mai devreme, cat inca Vstg este in sistola – creste post- sarcina, duce la HVS
Factorii ce determina pulsul
* Starea orificiului aortic
* Presiunea arteriala
* Forta de contractie, frecventa cardiaca * Volumul-bataie
* Permeabilitatea arterelor
* Elasticitatea arterelor
Aorta- vas elastic- preia unda pulsatila contractila si o transforma in curgere aproape continua a sangelui (efect Windkessel)
- Invaziv (arteriograma sau pletismografie) – la pacientii in soc, la care valoarea TA este prea scazuta pentru a o putea masura cu tensiometrul clasic
- Palpatoriu (indirect) –cu dispozitive mecanice (Marey) sau prin pletismografie fotoelectrică; traseul obţinut poartă numele de sfigmogramă. Înregistrarea se poate face la nivelul unei artere apropiate de inimă (sfigmograma centrală), sau la nivelul unei artere periferice (sfigmograma periferică).
- fibrilatia atriala: ritmul este complet neregulat, exista amplitudini diferite ale undei pulsului, poate exista deficit de puls, adica exista o diferenta intre ceea ce se observa la auscultatie si frecventa care se determina la nivelul arterial, deoarece nu toate contractiile ventriculare sunt eficiente hemodinamic.
CARACTERISTICILE PRINCIPALE
1 frecventa
2 ritmul si regularitatea
3 viteza
4 amplitudinea
5 tensiunea
6 forma unei pulsatii
formei undei pulsului
- pulsul amplu - se intalneste in sindroamele hiperkinetice (in febra, anemie, hipertiroidism, graviditate, anxietate)
- pulsul altus et celer (inalt si rapid)- in afectiunile in care exista o rezistenta periferica scazuta, cum ar fi in insuficienta aortica
- pulsul dicrot - sunt prezente doua unde, dintre care cea de-a doua este mai indepartata, se poate intalni in hipotensiune-poate sa apara in diferite afectiuni, unele grave cum ar fi socul, de diferite etiologii, tamponada cardiaca, etc.
- pulsul parvus et tardus - viteza de ascensiune a undei pulsatiile este mai lenta, de asemenea amplitudinea este mai mica - se poate intalni in stenoza aortica
- pulsul bisferiens - in care exista doua unde apropiate in sistola se intalneste in cardiomiopatia obstructiva si in insuficienta aortica severa
*
pulsul alternant - in care exista o bataie puternica urmata de o bataie slaba, la distante regulate, nu se cunoaste mecanismul fiziopatologic, se intalneste in insuficienta cardiaca in stadiul terminal
pulsul paradoxal (Kussmaul) - apare datorita faptului ca se accentueaza un fenomen fiziologic. In mod normal presiunea arteriala scade in inspir, fata de expir cu aproximativ 10mmHg. Acest fapt se intampla pentru ca inspirul creste umplerea ventriculului drept care duce la o scadere a umplerii ventriculului stang si deci a debitului cardiac, implicit a tensiunii arteriale. Pulsul paradoxal consta in faptul ca, in unele afectiuni, in inspir pulsul poate sa dispara. Pulsul paradoxal se poate intalni in: tamponada cardiaca, obezitatea extrema, pericardita constrictiva, obstructia bronsica severa, criza severa de Astm Bronsic –status astmaticus (indiciu de gravitate!!!), trombembolismul pulmonar.
Tipuri de puls
* 1.Pulsul Corrigan – celer et altus (rapid si amplu, “saltaret”)– insuficienta aortica, (in aortita luetica), sindroame hiperkinetice
* 2.Pulsul in platou- stenoza aortica, este un puls “parvus et tardus” (slab si intraziat)
* 3.Pulsul dicrot- se palpeaza si unde dicrota, diastolica
Presiunea (tensiunea) arteriala
- Presiunea arterială (PA) reprezintă forţa exercitată de sângele circulant pe unitatea de suprafaţă a peretelui vascular.
- Metode de masurare TA:
1. Directa (sangeranda) - cateterizare
2. Indirecta - sfigmograma
Hipotensiunea ortostatica hTAo = scaderea TAS cu
>20mmHg sau scadere TAD cu >10mmHg la 3 minute de la ridicarea i
ortostatism (prognostic mai prost) =*Se masoara TA la minutul 1 si 3 dupa ridicarea in ortostatism la pacientii varstnici, diabetici, si in alte boli care pot da hipoTA ortostatica.
ZGOMOTELE KOROTKOFF
Faza 1 – zgomote relativ intense, pocnite, clare
Faza2 – zgomotele se alungesc, se transforma in scurte sufluri Faza 3- zgomotele sunt egale, foarte intense
Faza 4- scaderea in intensitate a zgomotelor
Faza 5- disparitia oricarui zgomot
Auscultatia vasculara
se face bilateral, ca si palparea
* Carotida – suflu sistolic aspru, rugos = stenoza aortica (suflu prezent si ib focar aortic) sau stenoza A Carotida (fara suflu valvular), suflu dulce aspirativ diastolic = insuficienta aortica
* Vertebrala -
* Arterele renale – la 5 cm dasupra liniei transverse ombilicale,drept
si stang, regiunea paravertebrala lombara (stenoza de A Renala)
* Aorta abdominala
* Arterele femurale - prezenta dublului ton, al lui TRAUBE sau a dublului suflu al lui DUROZIER la ascultatia arterei femurale la nivelul tringhiului lui SCARPA, semnifica o insuficienta aortica
Suflurile sistolice arteriale izolate semnifica de obicei ingustare de lumen (stenoza, ocluzie) vasculara arteriala – placi de aterom, ateromatoza, sau prin compresie extrinseca (tumori etc).
AORTA ABDOMINALA – epigastru si periombilical (superior si inferior de ombilic)
Arterele Renale Dr si Stg – pe marginea laterala a M Drept Abdominal in acelasi plan cu aorta abdominala (5 cm superior de nivelul ombilicului)
Arterele Iliace Comune Dr si Stg- pe marginea laterala a M Drept Abdominal lateral de ombilic (5 cm inferior de linia ombilicala trnasversa)
Arterele Femurale Dr si Stg – Deasupra Ligamentului Inghinal
TESTE FUNCTIONALE
1 Indicele glezna-brat = Folosit pentru a diagnostica boala arteriala periferica (arteriopatia periferica). Compara TA la nivelul piciorului cu TA la nivelul bratului – pentru a vedea daca exista o perfuzie scazuta in membrele inferioare.
Normal = mai mare sau egal cu 1.0 (intre 0.90 to 1.30). Valoarea <0.5 – indicatie de amputatie
2 Oscilometria = apreciere a permeabilitatii trunchiurilor arteriale principale de la nivelul membrelor.
* Inregistrarile se efectueaza in mod obisnuit cu ajutorul oscilometrului Pachon
* Rezultatele sunt cuantificate prin utilizarea indicelui oscilometric , care corespunde diferentei maxime in diametru sistolo- diastolic al arterei investigate.
* Valoarea I.O. depinde de mai multi factori, cum ar fi: debitul cardiac, presiunea arteriala, rezistenta vasculara periferica sau elasticitatea vasculara.
- brat = 2- 12
- antebrat: sub cot = 1-10, deasupra pumnului = 0, 2- 2
- coapsa, deasupra genunchiului = 4-16
- gamba: sub genunchi = 3- 10, deasupra gleznei = 0, 2- 2
3 Testul de reumplere capilara = * reprezinta timpul necesar pana cand culoarea sa revina in patul unghial al unui deget dupa aplicarea unei presiuni moderate, care cauzeaza albirea acestuia.
* Normal < 3 secunde
4 Testul Allen = evaluarea fluxului arterial la nivelul mainii (circulatia patenta)
Evalueaza patenta A Ulnare inainte de manevra Invazive pe A Radiala cum ar fi:
=recoltarea EAB arterial (gazometria arteriala) =Efectuarea coronarografiei trans-radiale
=Efectuarea chirurgiei de by-pass =Monitorizarea invaziva a TA
- Se comprima Aa Radiala si Ulnara cu policele medicului, cu pumnul strans al pacientului sau paicentul tine bratul ridicat – 30 secunde
- Dupa cele 30 secunde, pacientul intinde pumnul – se remarca coloratia palida a tegumentelor
- Se decomprima A Ulnara- tegumentele sunt palide
- Dupa 3 – 5 secunde, palma se recoloreaza la normal = test Allen negativ = circulatie colaterala buna (arcada palmara are dubla origine- A Radiala si A Ulnara)
5Testul Brodie- Trendelenburg = * Determina competenta valvelor venelor superficiale si profunde la membrle inferioare ale pacientului cu varice
* Pacientul in decubit dorsal, membrul inferior flectat pe bazin si ridicat deasupra nivelului cordului(venele se golesc).
* Se aplica un garou in 1/3 superioara coapsa (comprima vv superficiale, nu si cele profunde- deci o p intermediara) – sub crosa V Safene Mari
* Pacientul se ridica
* In mod normal, V Safena se va umple in 30-35 secunde din patul capilar
* Daca Venele superficiale se umplu mai rapid cu garoul legat = incompetenta valvulara sub nivelul garoului, in Venele Profunde sau Comunicante
* Dupa 20 secunde, daca nu exista umplere rapida, se elibereaza garoul.
* Daca exista umplere rapida la acest moment = venele profunde si comunicante sunt competente, dar venele superficiale sunt incompentente.
* Are 2 parti- cu garoul legat pacient in ortostatism (umplere rapida- test + sau -) si cu garoul scos
6 Testul Buerger
Folosit pentru a evalua circulatia arteriala a membrelor
1. Timpul 1: In decubit dorsal, pacientul ridica membrul inferior pana 30 grade pentru 30-60 secunde
Cand circulatia arteriala este normala, tegumentele isi pastreaza coloritul roz (chiar cu membrul ridicat la 90 grade)
Cand circulatia arteriala este afectata, tegumentele se decoloreza mai devreme (unghiul lui Brodie)- de ex: de la 15- la 30-40 grade
Un unghi vascular < 20 grade= ischemie severa
Timpul 2 : pacientul rvine in ortostatism sau coboara membrul peste marginea patului.
Normal- tegumentele revin la coloritul normal rozaliu < 10 secunde
In boala arteriala periferica – coloritul revine in timp mai lung, si trece printr-o faza de colorit rosu – prin dilatatia arteriolelor, compensatorie pentru perioada de deficit de perfuzie (hiperemie reactiva).
7 Testul Rumpell- Leede * Test de fragilitate capilara
* Arata tendinta pacinetului catre hemoragii – fragilitate capilara, trombocitopenii
* Manseta tensiometrului se aplica si se umfla la o presiune medie intre TAS si TAD si se mentine umflat pentru 5 minute
* Testul de pozitiv (fragilitate capilara) cand sunt > 10 to 20 petesii pe cmp
Examenul venelor jugulare, venelor periferice
Jugulograma (flebograma)-investigarea invaziva a undei pulsatile venoase Face parte din investigatiile poligrafice ale aparatului CV
Masurarea PVC
* Ofera informatii legate de Atriul si Ventriculul Drept
* Se observa pulsatiile Venei Jugulare Interne (intre capetele SCM)
* Nivelul la care dispar pulsatiile Venei Jugulare Interne se masoara, si este cel la care presiunea egalizeaza p atmosferica.
* Pozitionarea pacientului de importanta! Pacientul sta cu trunchiul la 30-45 grade, cu capul intors spre stanga.
PVC = 5 cm + nr cm masurat la pacient
Cauze de PVC crescuta
* Insuficienta ventriculara dreapta
* Stenoza sau regurgitare tricuspidiana
*Revarsat pericardic (pericardita) sau pericardita constrictiva
* Obstructie de V Cava Superioara
* Hiperhidratare (retentie de lichide)
* Circulatie hiperdinamica
Venele periferice
* Se palpeaza cordoanele venoase in cazul venelor varicoase
* Consistenta dura = tromboza
* Pulsul venos sistolic – se observa la Vv gatului in insuficienta tricuspidiana
* Circulatia venoasa colaterala – dezvoltarea unei retele venoase vizibile, intre teritoriile a 2 vene importante:
* 1. Circulatia colaterala brahiotoracica – pe articulatia scapulo- humerala pe Mm Deltoid si M Pectoral. Cand e unilaterala-compresie/obstructie a trunchiului venos brahiocefalic sau axilar, Cand e bilaterala – obstructia V Cave Superioare
* 2.Circulatia colaterala cavo cava–retea venoasa vizibila pe flancuri, care se contiuna pe hipocondrii si baza toracelui anterior = obstructia V Cave Superioare in mediastin sau V Cave Inferioare intraabdominla
* 3.Porto-cava- periombilicala, centrifug de la ombilic (“cap de meduza”) in ciroza hepatica sau obstructii ale V Porte
* 4.Inghino crurala–in obstructiile ilio femurale=o retea venoasa pe radacina coapsei
Tromboflebitele profunde- durere in masa musculara si edem rece, cianotic, de staza, fara elemente inflamatorii superficiale
COMPLICATII =1. Dermita ocra (angiodermita Darrier)
2. Edem cronic
3. Ulcere trofice, varicoase
ARTERIOPATIA PERIFERICA CRONICA
- Boala ocluziva-obstructie arteriala => deficit de oxigenare musculara la efort => ischemie
- Mecanism compensator=> dezvoltarea circulatiei colaterale
- Anamnestic pacientul poate asocia si alte afecti univasculare –boala cardiaca ischemica – angina / IMA, antecedente AIT / AVC
- !!! Arteriopatia cronica indusa de radioterapie
- Factori de risc
- Fumatul
- Dislipidemia
- HTA
- DZ
Ateroscleroza vs arterioscleroza
* Arterioscleroza = ingrosarea peretilor arteriali si rigidizarea acestora de orice
cauza (artere mari si medii)
* Ateroscleroza = forma de arterioscleroza cu depunere de grasimi si formarea de placi de aterom la nivelul intimei, ce evolueaza spre calcificare
* Obstructie mecanica
* Fisurare placa => tromboza
* Arterioloscleroza = cel mai frecvent depunerea de proteine (material hialin) in peretele arteriolar = “hialinoza” => ingrosarea peretelui si ingustarea lumenului
* (secundara HTA – datorita presiunilor crescute / secundara DZ)
* Scleroza Mӧnckeberg = forma de arterioscleroza cu formarea de calcificari la nivelul mediei – varstnici / DZ / boli inflamatorii (inclusiv colagenoze) / insuficienta renala cronica
- Principalul simptom=claudicatia intermitenta–“claudicare”(latina)=a schiopata
= durere musculara la nivelul gambei / coapsei / fesei, unilateral / bilateral, care apare dupa o anumita distanta de mers => pacientul trebuie sa incetineasca ritmul sau sa se opreasca
* - Localizarea durerii:
- Gambier=>artera femurala superficiala
- Gambier+la nivelul coapsei=>artera femurala comuna * Fesier=>artera iliaca
- Alte simptome
- Durerea tipica–in special la pacientii diabetici
- Parestezii
- Paralizie
- Extremitati reci
!!! Durerea la repaus:
- criteriu de severitate
- poate avea drept factor favorizant scaderea debitului cardiac
SEMNE * Paloare/Cianoza
* Pilozitate redusa
* Unghii fragile
* Livedo reticularis
* Atrofie tesut subcutanat
* Dermatita
* Petesii
* Ulcere/gangrena/necroza(!!!surse
de infectie => risc de sepsis)
* Tegumente reci
* Puls slab / absent
* Tulburari de sensibilitate -> paralizie
Sufluri arteriale(!!!Nu numai iliac si femural,ci si la nivelul altor vase–aorta, artere renale, artere carotide)
* Indicele glezna-brat
ABI dr= TAs max picior drept (pedioasa vs tibiala posterioara) / TAs max intre cele 2 maini (dr vs stg)
* Valori normale = 0,9 – 1,30
* ABI = 0,5 – 0,8 – pacient simptomatic la efort (claudicatie intermitenta)
* ABI = 0,3 - 0,5 => ischemie severa – durere la repaus
* ABI < 0,3 => ischemie critica – ulceratii, necroze
!!! O diferenta persistenta la mai multe determinari intre TAs masurata la cele 2 maini cu valoare de > 10mmHg ridica suspiciune de stenoza a. subclavie sau a. axilara (difereta > 20mmHg sustine puternic dg de stenoza)
- Test de provocare a ischemiei (sensibilizare)
- Daca tegumentele nu sunt cianotice si nici palide, dar pacientul este simptomatic => se ridica picioarele la 60 grade si se observa daca apare paloare
- Semne ale afectarii aterosclerotice la alte niveluri
- De ce le evaluam si pe acestea? – markeri suplimentari ai bolii
aterosclerotice - Sufluri valvulare sau vasculare la orice nivel
- Semne de IC (care poate accentua ischemia periferica) * Semne neurologice de sechele AVC
- Diagnosticul este pus pe baza arteriografiei
ATEROSCLEROZA ARTERA SUBCLAVIE
- Asimptomatica/simptomatica:
“sd de furt subclavicular” – perfuzia membrului superior se face prin artera vertebrala de aceeasi parte => simptome de insuficienta vertebro-bazilara - Ameteli
- Vertij
- Sincopa
- Tulburari de vedere
- Ataxie
- La efort–simptome ischemice la nivelul membrului superior
- Claudicatie
- Parestezii
- Semne
- Diferenta TA intre cele doua brate mai mare de1 0mmHg * Suflu artera subclavie
*
ISCHEMIA MEZENTERICA ACUTA
= scaderea brusca a debitului sanguin adecvat la nivelul circulatiei mezenterice => ischemie +/- necroza intestinala
Asociaza mortalitate pana la 80% => urgenta vasculara
Cauze:
Embolie arteriala mezenterica (cea mai frecventa – 50%) – cel mai frecvent cu origine cardiaca
Tromboza arteriala mezenterica – asociata aterosclerozei severe (boala veche => dezvolta colaterale => toleranta buna a stenozelor importante; afectarea e multivasculara => nu se poate interveni chirurgical => prognostic prost; se poate asocia si cu vasculitele
Ischemie non-ocluziva – spasm vascular
Tromboza venoasa mezenterica – de obicei tromboze paraneoplazice in tumori abdominale sau in trombofilii
Cauze non-vasculare (hernie strangulata, volvulus, compresie tumorala, disectie aorta)
- Simptome
- Durere abdominala severa
- Debut brusc
- Localizare periombilicala
- Greata / varsaturi
- Diaree sangvinolenta
- Hematemeza
- In emboliile arteriale debutul simptomatologiei este brusc, in timp ce in ischemia non-ocluziva si tromboza venoasa poate fi mult mai lent
- Embolia arteriala – evolutie rapida severa, asociaza semne generale – deshidratare, confuzie, tahicardie si tahipnee pana la colaps circulator (datorita sechestrarii de lichide la nivel intestinal)
- Tromboza arteriala mezenterica – istoric de durere abdominala postprandiala, greata, scadere ponderala prin ischemie cronica peste care se suprapune lent, subacut, simptomatologia obstructiei acute (odata instalata clinica este similara cu cea din embolii)
- Ischemia non-ocluziva – de obicei pacienti varstnici in sectii TI cu ateroscleroza mezenterica severa acutizata de un episod cu dezechilibrare hemodinamica
- In evolutie, in fazele avansate toate formele ajung la infarct intestinal:
- Necroza intestinala (necesitate de rezectie)
- Instabilitate hemodinamica
- Semne de peritonita
- Sepsis, soc septic
- Insuficienta multipla de organe
SEMNE
precoce !!!!
*Examen obiectiv relativ normal,discrepant fata de durerea abdominala severa * Abdomenul poate fi usor meteorizat
* Usoara sensibilitate la palparea abdomenului
Tardiv(datorita infarctului cu necrozas au perfoaratie)
* Durere intensa la palparea abdomenului indicand zona infarctului * Aparare abdominala(abdomenacut)
* Masa palpabila dureroasa
* Zgomote aerice accentuate sau absente
* Febra
* Hipotensiune
* Tahicardie, tahipnee
* Confuzie
* Lichid peritoneal hemoragic la paracenteza(doar dupa infarct)
- Cauze:
- Cel mai frecvent – ateroscleroza veche a cel putin 2 vase mezenterice * Vasculite (Takayasu)
- Durere post-prandiala epigastrica sau periombilicala – apare la 10 minute -> 3 ore dupa ingestie de alimente, poate fi atat de severa incat pacientul dezvolta frica de a se alimenta => scadere ponderala
- Frecvent asociaza mai multe manifestari vasculare (angina, IMA, AVC, arteriopatie periferica)
- Greata, varsaturi
- Diaree, constipatie, flatulenta
ISCHEMIA PERIFERICA ACUTA
- = ocluzia brusca a unei artere => ischemie in teritoriul arterial * Mecanisme:
- Embolie – poate aparea pe vas sanatos, cel mai frecvent la bifucatia arterelor; poate avea mai multe surse:
- Cord (FiA, endocardita infectioasa, proteze cardiace, cardiomiopatia dilatativa)
- Aorta (anevrism aorta, placi aterom)
- Vene (embolie paradoxala)
- Tromboza – apare pe vase cu leziuni preexistente (ateroscleroza, anevrisme arteriale, grefe by-pass) + factori favorizanti (punctie, montare cateter, traumatism, cauze de hipercoagulabilitate)
- Simptome
Durere severa la nivelul segmentului afectat, brusc instalata
Senzatie de “picioare reci”
Parestezii
Dificultate in mobilizare cu evolutie pana la paralizie - Semne
Tegumente marmorate, initial paloare apoi cianoza
Puls absent distal de locul ocluziei
Tegumente reci
Tulburari de sensibilitate
Muschi rigizi
Reflexe osteotendinoase diminuate sau absente
*
!!! Severitatea simptomelor depinde de prezenta / absenta unei afectari arteriale anterioare si de gradul de dezvoltare a circulatiei colaterale (pacientii cu arteriopatie veche pot avea circulatie colaterala bine dezvoltata => simptomatologia redusa discordant fata de ex clinic nu trebuie sa fie perceputa ca severitate mai redusa a afectiunii) - !!! Este o afectiune cu risc major care necesita investigare amanuntita:
- Necesar de amputatie 10-20%
- Mortalitate 20% - prin infectie, IMA, AVC – in special la pacientii
care au necesitat amputatii extinse - !!! Revascularizarea dupa perioada lunga de ischemie acuta poate duce la sd de reperfuzie:
- Efecte secundare locale – edem cu compresie si agravarea ischemiei
- Efecte secundare sistemice – insuficienta multipla de organe, soc
TROMBANGEITA OBLITERANTA (BOALA BUERGER)
= vasculopatie inflamatorie a arterelor mici si medii (cu extensie prin contiguitate la nivelul venelor si nervilor), cu afectarea membrelor superioare si inferioare
Apare la pacientii fumatori, frecevent tineri, insa are si componenta de determinare genetica (HLA A9, HLA B5)
Etiopatogenie – disfunctie endoteliala + activitate inflamatorie crescuta => endarterita inflamatorie non-aterosclerotica (status protrombotic)
Histopatologic – 3 stadii:
1) faza acuta – trombi obstructivi ce contin un numar mare de celule inflamatorii + inflamatie minima a peretelui arterial (inflamatia se poate extinde catre venele si nervii din vecinatate)
2) faza subacuta – organizarea trombozei si uneori recanalizarea acesteia
3) faza de “vindecare” – se formeaza tromb “matur” si apare fibroza vasculara (poate mima ateroscleroza)
!!! Peretele arterial este intotdeauna cu structura indemna (dg dif cu vasculitele cu componenta imunologica unde apar leziuni si distrugeri in intima si medie)
- Simptome
Claudicatie la efort
Durere de repaus
Parestezii
Ulcere dureroase / necroze - Semne
!!! Modificarile sunt distale – in cazurile de boala progresiva pot fi afectate si zone mai proximale (prin extinderea afectarii vasculare), dar niciodata nu implica vase mari
Semnele de ischemie cronica distala + afectare tisulara (ulceratii dureroase / necroze) + discret edem
Uneori pot asocia Sd Raynaud (~ 40% pacienti; poate fi asimetric)
Prin extensia inflamatiei catre venele adiacente poate aparea tromboflebita migratorie (~ 50% pacienti) – poate fi prima manifestare a bolii; reapare in perioadele active
Manifestarile pot fi cronice / acute
- Testul Allen
- !!! Trebuie excluse alte cauze de afectare vasculara inflamatorie sau trombotica (boli autoimune, DZ, stari de hipercoagulabilitate)
- Diagnosticul este arteriografic
- !!! Cea mai importanta recomandare este renuntarea la fumat deoarece opreste progresia bolii
- !!! Sd Raynaud si claudicatia intermitenta pot persista chiar si dupa renuntarea la fumat (leziunile fibrotice vasculare deja instituite nu se remit)
- 2/3 din pacienti cu b. Buerger au periodontopatii severe cu infectie cronica cu anaerobi (aspect considerat a fi un factor suplimentar in dezvoltarea si intretinerea bolii)
Sd Raynaud / Boala Raynaud
- = vasospasm arterial prin hiperreactivitate la frig / stress => episoade de paloare si cianoza a degetelor
- Primitiva = boala Raynaud
- Secundara = sd Raynaud
- 60 – 90% din pacienti sunt femei
- Etiopatogenie - alterarea raspunsului la factori vasoconstrictori prin:
- Tulburari endocrine
- Tulburari ale tonusului vegetativ
- Afectare a endoteliului vascular
- Simptome / semne – manifestari de ischemie paroxistica la nivel distal, de obicei cu afectarea membrelor superioare
- Faza sincopala – expunere la frig => vasospasm arteriolar => paloare a degetelor (puls prezent la nivelul arterelor medii in aceasta faza)
- Faza asfixica – oprirea fluxului sanguin in arteriole => desaturarea hemoglobinei blocate in sangele capilar => cianoza
- Faza hiperemica – hipoxie => activarea factorilor neuroumorali locali => vasodilatatie “paralitica”
- Pentru unii pacienti evolutia episoadelor paroxistice nu urmeaza toate fazele
