Nyrer og urinveje: U10 - Farmakologi Flashcards
Hvad er eGFR baseret på?
eGFR er en beregnet værdi baseret på s-kreatinin, køn og alder
Hvornår er eGFR mindre pålidelig?
Ved lavt BMI: afvigende muskelmasse
Ekstremt lavt eller højt proteinindtag
Hurtige ændringer i nyrefunktionen
Hvordan ses nyrefunktionen påvirket af alder?
- Nyrefunktion falder fra ca. 40 års alderen
- Ca. 10-12mL/min pr. decade
- 50% af 70+ årige har eGFR på <60ml/min
Hvilke ekstrarenale årsager findes der til påvirket nyrefunktion?
Kronisk sygdom:
* Diabetes
* Hypertension
* Ateriosklerose
* Autoimmune nyresygdomme
Overordnede årsager til nyrefunktionspåvirking
Prærenalt
1) Dehydrering
2) Hypotension
Renale
1) Akut tubulointerstitiel nefropati (ATIN)
* Akut iskæmi (eller følge af prærenal påvirkning)
* Toksisk påvirkning
* Sjældne nyresygdomme
Postrenale
1) Prostratahypertrofi
2) Urologisk cancer
Hvordan klassificeres nyfunktionsnedsættelse? Nævn stadierne og deres GFR
særdeles vigtig at kunne
I stadie G1-G5
G1: normal/høj, GFR>90 G2: let nedsat, GFR: 60-89 G3a: let/moderat nedsat, GFR 45-59 G3b: moderat/stærkt nedsat, GFR 30-44 G4: stærkt nedsat, GFR 15-29 G5: terminalt nyresvigt, GFR <15
Hvornår har GFR betydning ift. lægemidler?
Ved G2-klassificering svt. GFR < 60
Aciclovir.
Udskillelse?
Dosis reduktion hvornår?
Forgiftningssymptomer?
Udskilles renalt
Dosisreduktion ved GFR < 25 mL/min
Forgiftningssymptomer: CNS-symptomer, konfusion og agitation
Fluconazol.
Udskillelse?
Dosis reduktion hvornår?
Forgiftningssymptomer?
Interaktioner?
Udskilles renalt
Dosisreduktion ved GFR < 50 mL/min
Forgiftningssymptomer: konfusion, svimmelhed
Interaktion: hæmmer CYP3A4 (Donepezil)
Donepezil
Forgiftning?
Forgiftning forstærker CNS-symptomer
Morfin.
Udskillelse?
Dosis reduktion hvornår?
Antidot?
Udskilles renalt
Dosisreduktion ved eGFR < 50 mL/min
Antidot: Naloxone
Enoxaparin.
Udskillelse?
Dosisreduktion hvornår?
Udskilles renalt.
Dosisreduktion ved eGFR < 30 mL/Min
Hvilke lægemidler kræver dosisjustering ved nyrepåvirkning? særdeles vigtigt at kunne
Vigtigst: Dabigatran, Apixaban, Rivaroxaban
Lithium, digoxin, morfin
Atenolol, bisoprolol
Metformin
Enoxaparin
Aciclovir, flukonazol
Pregabalin, Gabapentin
Aminoglykosider (ved mere end 3 dages behandling)
Visse antineoplastiske lægemidler: metotrexat
Hvis det er for uoverskueligt så prøv at huske på:
NOAK/DOAK: Dabigatran, Apixaban, Rivaroxaban
3 i’er: lithium, digoxin, morfin
Og så måske aciclovir + fluconazol
Altså er disse lægemidler, hvor dosis bør nedsættes hvis patienten i forvejn har kronisk nedsat nyrefunktion
Metformin.
Dosisreduktion hvornår?
Ved eGFR < 40, kan give laktatacidose
Nævn overordnede 6 risikofaktorer som forstærker risikoen for at lægemidlet giver påvirkning af nyrefunktion
1: alder, køn, race
2: allergisk respons til medicin
3: ændring i farmakogenetik (hvad end det betyder)
4: ægte eller effektiv intravaskukær volumendepletion (hvad betyder det, ved det ikke)
5: metaboliske forstyrrelser fx elektrolyt, urin-pH
6: akut nyreskade
Hvilke lægemidler kan give prærenale nyrepåvirkninger? (5stk)
*NSAID
* ciclosporin
* takrolimus
* ACE/ATII
* diuretika
Hvilke lægemidler kan give intrisinc nyrepåvirkninger?
- Aminoglykosider (fx gentamicin)
- visse kontrastmidler
Hvilke lægemidler kan give obstruktive nyrepåvirkninger?
1) methotrexat
2) aciclovir
3) statiner (kan udløse rhabdomyolyse)
Hvorfor medfører nogle lægemidler obstruktiv nyresygdom?
Lægemidler som Methotrexat, Aciclovir og Statiner har:
1) Lav opløselighed i urin
2) Krystaliserer i distale tubuli
og derudover kan statiner medføer Rhabdomyolosis (nedbrydning af glatmuskelceller)
→ Øget myoglobin, og andre salte i blod
→ Krystalisering af disse
→ Obstruktion
NSAID
Hvordan påvirker det nyren?
NSAID medfører præglomerulær vasokonstriktion (aff. arteriole) og påvirker dermed glomerulærfiltration:
NSAID hæmmer prostaglandiner som normalt medierer afferent renal vasodilation.
prostaglandinsyntesen er øget ved alder, hjertesvigt, hypovolæmi, kronisk nyrepåvirkning.
Der sker en direkte toksisk skade, men typisk reversible ændringer.
Ciklosporin og takrolimus, hvordan påvirker det nyren?
Medfører reglomerulær arteriolær vasokonstriktion → nedsætter GFR
Reversibel ændring
ACE/ATII-HÆMMERE
Hvordan påvirker det nyren?
ACE/ATII-hæmmere hæmmer efferent arterioletryk, hvilket vil nedsætte GFR.
AT II stiger ved hypovolæmi, hjertesvigt, nyrearteriestenose.
Let/moderat nedsat eGFR er ikke en kontraindikation, og fald i eGFR er forventeligt.
Ændringer er typisk reversible.
ANG II sørger for konstriktion at eff. arteriole, hvilket øger det hydrostatiske tryk i glomeruli, hvilket medfører øget GFR. Hvis man så hæmmer denne effekt → relaksation af eff. arteriole og nedsat GFR.
Nævn kort lægemidler der hhv. påvirker den aff. arterioler og den eff. arteriole
Aff. arterioler konstriktore:
Inddirekte: NSAID (inddirekte)
Direkte: CyA, Tacrolimus, Cyklosporin, kontraststoffer
Eff. arteriole dilatore
Inddirekte: RAAS-hæmmere (ACE-hæmmer, ARB)
Direkte: Diltazem, Verapamil
Overordnet hvilke lægemidler kan give nyrepåvirkning
Altså kan påvirke den raske nyre?
Hvad består “triple whammy” af?
NSAID + ACE-hæmmere + diuretika.
De påvirker alle GFR og kan give voldsom nyreskade i akutte situationer.
Hvordan kan aminoglykosider påvirke nyren?
Ved direkte epithelcelleskade i tubuli => direkte skader i nyrevævet
Hvordan kan kontrastmidler påvirke nyren?
Ved tubulær nekrose og iskæmi => direkte skader i nyrevævet
Hvordan virker glukokordikoider på DNA-plan?
Påvirker DNA til at syntetisere proteiner eller hæmmer dannelse af andre proteiner
Hvilke inflammatoriske virkninger har glukokortikoider på inflammatoriske mediatorer?
Nedsætter syntesen af prostanoider: tromboxaner, prostaglandiner, prostacykliner
Nedsætter dannelse af cytokiner: IL-1,2,3,4,5,6,8, TNF-alfa, celle-adhæsionsfaktorer
Øget dannelse af antiinflammatoriske faktorer: IL-10, IL-1, soluble receptor annexin-1
Nedsætter dannelse af NO
Nedsætter histaminfrisættelse fra basofile granulocytter
Hvilke inflammatoriske virkninger har glukokortikoider på inflammatoriske celler?
Vigtigst: Nedsat osteoblast- og øget osteoklasfunktion
Nedsat migration og aktivering af neurofile granulocytter og makrofager via reduktion af cell-adhæsionsfaktorer
Nedsat aktivering af T-h via IL-2 reduktion
Nedsat fibroblastaktivitet.
Hvilke metaboliske virkninger har glukokortikoider? - Proteinmetabolisme
Proteinmetabolismen: øget proteinmetabolisme og hæmmet ekstrehepatisk proteinsyntese
Hvilke metaboliske virkninger har glukokortikoider? - Kulhydratmetabolismen
Kulhydratmetabolisme: øget glukoneogenese, hæmmet cellulær glukoseoptag, påvirket insulinfølsomhed.
Hvilke metaboliske virkninger har glukokortikoider? - Lipidmetabolisme
Lipidmetabolisme: øget lipolyse, trunkal redistribusion af fedtdepoter, moon face
Hvilke metaboliske virkninger har glukokortikoider? - Calciummetabolisme
Calciummetabolisme: nedsat intestinal absorption, øget renal udskillelse, øget knoglenedbrydning via osteoblast/osteoklast påvirkning.
Hvilke bivirkninger ses ved systemisk administration af kortikosteroider? Langtidsbivirkninger og akutte.
Langtidsbivirkninger (> 14 dage): Cushingnoide ændringer HPA-akse suppresion Osteoporose Alopeci Hirsutisme (øget mandlige træk hos kvinder) Purpura/eccymoser Striae Steroid akne (slem akne!) Hypertension, Diabetogene effekter Katarakt (grå/grøn stær?)
Akutte: rastløshed, insomnia, irritabilitet, eufori, psykoser
Calcineurinhæmmere.
Hvad er de, og hvordan virker de?
Calcineurin er en cytoplasmatisk fosfatase
Calcineurin katalyserer aktivering af NFAT som normalt aktiverer produktion af immunaktive molekyler ved binding til nukluært DNA: IL2 VIGTIGST
og til nogen grad: IL-3,4,5, TNF-alfa
IL-2 er vigtig for T-Celle aktivering
Ciclosporin og Tacrolimus.
1) Hvordan virker de?
Hvad bruges det ofte til?
Hvordan er deres terapeutiske interval? (bredt/snævert)
1) De hæmmer calcineurin (cytoplasmatisk fosfatase) på forskellige måder
2) De er essentielle inden for organtransplantation
3) Der er snævre terapeutiske intervaller.
Bivirkninger ved ciclosporin og tacrolimus? og interaktioner?
Ciclosporin:
nyrepåvirkning, hypertension, hyperlipidæmi, gingivitis, hirsutisme
leverpåvirkning: GI-symptomer
Tacrolimus:
CNS-symptomer
Nyrepåvirkning, elektrolytforstyrrelser
Hypertension, diabetes.
Ciclosporin og Tacrolimus lægemiddelinteraktioner?
Interaktion med:
Azoler (fx fluconazole)
makrolider (antibiotika)
carbamazepin
perikon
HMG-CoA hæmmede.
Hvordan interagerer ciclosporin og tacrolimus med perikon?
Kan medføre svær afstødningsreaktion af transplantatet
perikon = urtemedicin mod depression (total random interaktion)
Hvor mange % af lægemidler er afhængige af normal nyrefunktion?
20-25% er afhængig af normal nyrefunktion