231 : Valvulopathies Flashcards Preview

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Flashcards in 231 : Valvulopathies Deck (34)
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1

3 conséquences hémodynamiques du RA

1/ Apparition d'un gradient de pression ventriculo-aortique (PVG > PAo)
2/ Hypertrophie ventriculaire gauche (permettant une fonction systolique normale)
3/ Dysfonction diastolique (augmentation de pression intra-venticulaire + perte de compliance ventriculaire) => Congestion pulmonaire

2

Etiologie principale de RA selon l'âge
1/ 35-65a
2/ > 65a

1/ 35-65a : BICUSPIDIE (congénital)
=> peut être associée à un anévrisme de l'aorte ascendante

2/ > 65a : DÉGÉNÉRATIF (Maladie de Mönckeberg) (acquis)

3

Association fréquente à la bicuspidie

=> Anévrisme de l'aorte ascendante

4

Signes ECG de RA (4)

- Hypertrophie ventriculaire gauche + signes de surcharge systolique
- Hypertrophie atriale gauche
- Troubles de conduction (BBG, BAV1)
- Fibrillation atriale dans les RA évolués

5

Examen clé de l'exploration d'un RA
=> Confirmation diagnostique

Echocardiographie Trans-Thoracique
=> Confirmation diagnostique :
- Modification de la valve
- Vitesse dans la valve aortique > 2,5 m/s

6

Critères de RA serré à l'ETT

1/ Gradient ventriculo-aortique > 40 mmHg (N 2-5 mmHg)
2/ Vitesse maximale dans l'orifice aortique > 4 m/s (N 1 m/s)
3/ Surface aortique < 1 cm2, < 0,60 cm2/m2 (N 2-3,5cm2)

7

Conditions de coronarographie pré-opératoire pour éliminer une atteinte coronaire (2 situations)

- Âge > 40a chez l'H ou F ménopausée SANS FRCV
- FRCV, Angor d'effort, signes d'insuffisance cardiaque

8

Indication de l'épreuve d'effort dans le RA

Asymptomatique : pour prouver les symptômes

JAMAIS QUAND DÉJÀ SYMPTOMATIQUE

9

3 possibilités thérapeutiques et leurs indications

1/ Remplacement chirurgical de la valve
A) Valve mécanique
=> Patient jeune, longue durée de vie, TTT anticoagulant
B) Valve biologique
=> Patient > 65a, sans TTT anticoagulant

2/ Valvuloplastie percutanée (quasiment abandonnée)
=> Patient > 85a, très fragile, pour amélioration rapide

3/ TAVI (Implantation percutanée d'une valve aortique)

10

Choix de traitement et CAT selon les situations
1/ RA serré symptomatique
2/ RA serré asymptomatique
3/ RA très serré symptomatique ou non
4/ RA avec dysfonctionnement systolique du VG (FEVG < 35%)

1/ RA serré symptomatique
=> Remplacement chirurgical / TAVI

2/ RA serré asymptomatique
=> Surveillance clinique et ETT
=> Test d'effort pour éliminer les faux-symptomatiques

3/ RA très serré même asymptomatique
=> Chirurgie

4/ RA avec dysfonctionnement systolique du VG (FEVG < 35%)
=> TAVI ?

11

Classification de Carpentier (et étiologie par classe)

N : 2 valves dans le plan mitral, sans fuite

I : 2 valves dans le plan mitral, avec fuite
=> IM fonctionnelles
=> IM organiques (perforations, fentes)

II : ≥ 1 valve au DESSUS du plan mitral, jeu valvulaire exagéré
=> IM dystrophiques

III : ≥ 1 valve au DESSOUS du plan mitral, jeu valvulaire restrictif
IIIa : restrictif en systole et en diastole => IM post-rhumatismales, médicamenteuses...
IIIb : restrictif seulement en systole => IM ischémiques ou cardiomyopathies (secondaire m fonctionnelle)

12

3 facteurs influençant le volume régurgité par la valve

- Taille de l'orifice régurgitant
- Gradient de pression entre le VG et l'AG
- Durée de la systole

13

Conséquences hémodynamique de l'IM
1/ 2 en aval
2/ 2 en amont

1/ 2 en aval
- Dilatation du VG
- Hypertrophie du VG
2/ 3 en amont
- Dilatation atriale ± FA
- HTAP post-capillaire

14

IM dystrophiques
1/ 2 types

2/ 2 mécanismes visualisés à l'ETT

1/ 2 types
A. Dégénérescence myxoïde = maladie de Barlow (tissu épaissi, en excès)

B. Dégénérescence fibroélastique (rupture de cordage)

2/ 2 mécanismes visualisés à l'ETT
A. Ballonnement
B. Prolapsus

15

4 mécanismes d'insuffisance mitrale aiguë

- Rupture de cordage (dégénérescence, endocardite, trauma)
- Rupture de pilier (ischémie, trauma)
- Dysfonction de pilier ischémique (infarctus ant ou post)
- Perforation par endocardite

16

3 signes fonctionnels de l'IM

- Dyspnée d'effort
- Palpitations
- Asthénie d'effort

17

Examen clé du diagnostic positif, étiologique et de sévérité

ETT / ETO

18

2 utilités à l'ETO

1/ Premier les mécanismes et la faisabilité d'un geste chirurgical réparateur
2/ Diagnostiquer une IM sur endocardite (contexte infectieux ++)

19

4 grades de sévérité croissante déterminés à l'échodoppler

Selon Volume Régurgité (VR en mL) et Surface de l'Orifice Régurgité (SOR en mm2)

1/ IM de grade I (minime) :
- VR < 30mL
- SOR < 20mm2

2/ IM de grade II (modérée) :
- VR < 45mL
- SOR < 30mm2

3/ IM de grade III (importante) :
- VR < 60 mL
- SOR < 40 mm2

4/ IM de grade IV (massive) :
- VR ≥ 60 mL
- SOR ≥ 40 mm2

20

2 critères définissant une IM sévère

- Volume régurgité ≥ 45 mL
- Fraction de régurgitation ≥ 50%

21

Algorithme décisionnel devant une insuffisance mitrale selon sa sévérité

I- Insuffisance mitrale minime ou modérée (I ou II)

II- Insuffisance mitrale importante ou massive (III ou IV)

I- Insuffisance mitrale minime ou modérée (I ou II)
=> Surveillance clinique et échocardiographique tous les ans + soins dentaires réguliers


II- Insuffisance mitrale importante ou massive (III ou IV)

A/ Et SYMPTOMATIQUE
1. Plastie si possible
2. Sinon, si FE> 30%, remplacement prothétique
3. Sinon, surveillance, transplantation cardiaque

B/ Et ASYMPTOMATIQUE
Recherche d'indications chirurgicales :
- Fibrillation auriculaire / Dilatation de l'atrium ≥ 60 mL / m2
- Pression artérielle pulmonaire systolique > 50 mmHg
- 30% < FE < 60%
- Diamètre télésystolique du VG > 40mm

22

4 Indications chirurgicales en cas d'IM importante ou massive asymptomatique

(2 d'amont, 2 d'aval)

- Fibrillation auriculaire / Dilatation de l'atrium ≥ 60 mL / m2
- Pression artérielle pulmonaire systolique > 50 mmHg
- 30% < FE < 60%
- Diamètre télésystolique du VG > 40mm

23

Conséquences hémodynamiques de l'IA
1/ 2 en amont
2/ 3 en aval

1/ 2 en amont
=> HVG
=> Dilatation du VG

2/ 3 en aval
=> Augmentation de la PAS (par augmentation du volume envoyé dans l'aorte
=> Baisse de la PAD (par insuffisance aortique)
=> Hypoperfusion coronarienne

24

Classification des IA
+ correspondance étiologique

Type 1 : Mouvement valvulaire normal
=> Dilatation de la racine de l'aorte (maladie génétique ou aortite)
=> Perforation ou destruction de cusp (EI)

Type 2 : Mouvement valvulaire excessif
=> Dystrophie
=> Bicuspidie
=> EI / Trauma

Type 3 : Mouvement valvulaire restreint
=> Rhumatisme aigu aortique
=> Iatrogénie

25

3 maladies génétiques donnant une dilatation de la racine de l'aorte

- Maladie de Marfan
- Maladie de Loeys-Dietz
- Syndrome d'Ehlers-Danlos

26

4 causes d'IA aiguës

- Rupture d'anévrisme du sinus de Vasalva
- EI
- Dissection aortique
- Traumatisme (fermé du thorax, cathéterisme)

27

4 grades de l'insuffisance aortique

Selon Surface de l'Orifice Régurgitant (SOR) et Volume Régurgitant (VR)

Grade 1 : fuite minime
- SOR < 10mm
- VR < 30 mL

Grade 2 : fuite minime à modérée
- SOR < 20mm
- VR < 45 mL

Grade 3 : fuite modérée à sévère
- SOR < 30 mm
- VR < 60 mL

Grade 4 : fuite sévère
- SOR > 30 mm
- VR > 60 mL

28

2 critères indirects témoignant d'une IA sévères

- Débit dans la chambre de chasse ≥ 4 L / min / m2
- Vitesse du flux rétrograde dans l'isthme aortique ≥ 20 cm/S

29

Suivi
1/ Rythme
2/ Contenu (4)

1/ Rythme :
=> IA sévères : 1 à 2 fois par an
=> IA modérées à moyennes : tous les 2 à 3 ans

2/ Contenu
- Examen clinique
- ECG
- ETT
- soins dentaires 1 à 2 fois / an

30

Indication de l'IRM dans le suivi de l'IA

Dilatation importante ou progressive de l'aorte ascendante