334 : Infarctus du myocarde Flashcards Preview

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Flashcards in 334 : Infarctus du myocarde Deck (22)
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1

2 entités de l'IDM de type 1 et à chaque fois
A) Physiopathologie
B) Stratégie thérapeutique

1/ IDM ST+
A) Physiopathologie : obstruction coronaire épicardique brutale
B) Stratégie thérapeutique :
désobstruction le plus rapidement possible

2/ IDM ST-
A) Physiopathologie : obstruction capillaire par un embol provenant d'une lésion coronaire en amont
B) Stratégie thérapeutique : prévenir l'occlusion coronaire aiguë

2

Douleur angineuse de l'IDM ST+

- rétrosternale, irradiation habituelle, constrictive
- survient au repos
- prolongée ≥ 30min
- trinitrorésistante

3

ECG de l'IDM ST+ (5 critères du ST+-)

+ allure non typique mais valeur d'IDM ST+ si associé à une symptomatologie typique

1/ Sus-décalage de ST (onde de Pardee)
- débutant au point J et englobant l'onde T
- Convexe vers le haut, en regard du territoire ischémique
- ≥ 1mm en dérivations frontales, et ≥ 2mm en dérivations précordiales
- retrouvé dans ≥ 2 dérivations contiguës
- présent dès les premières minutes suivant l'OCA
- Précédé d'une amplification de l'onde T

2/ Bloc de branche gauche : allure non typique mais valeur d'IDM ST+ si associé à une symptomatologie typique

4

4 topographies possibles de l'ischémie myocardique

- Antérieure : V1/V2/V3 ou antérieure étendue V1 à V6, VL)
- Latérale (DI, VL = haute / V5-V6 = basse)
- Inférieure : DII, DIII, Vf
- Basale / Postérieur : V7, V8, V9

5

Evolution post-IDM ST+
1/ Clinique
2/ ECG
3/ Biologique

1/ Clinique = Sd de reperfusion
=> baisse rapide de la douleur
=> fébrile à 38°C à la 6-8ème heure persistant durant 24-48h

2/ ECG
Disparition du sus-ST
Onde Q de nécrose
=> ≥ 1mm et ≥ 0,04s
=> à la 6ème heure

Négativation de l'onde T

3/ Biologique = élévation des troponines

6

Diagnostic de l'IDM à posteriori

2 des 3 critères suivants :
- douleur typique
- élévation enzymatique
- onde Q de nécrose à l'ECG

7

2 pathologies pouvant mimer un IDM

- Myocardite aiguë => montrée par l'absence de lésion coronaire à la coronarographie + réhaussement à l'IRM

- Syndrome de Tako-Tsubo / Cardiomyopathie de stress => absence de lésion à la coronarographie + pas de rehaussement à l'IRM => Bonne évolution

8

Complication responsable de la plupart des morts subites et traitement obligatoirement nécessaire dans ce cas

=> Fibrillation ventriculaire => Choc électrique externe

9

Classification de la sévérité de l'insuffisance ventriculaire gauche post-IDM

Classification de Killip
Stade 1 : Pas de râles crépitants
Stade 2 : Râles crépitants à < 1/2 champ pulmonaire
Stade 3 : Râles crépitants à > 1/2 champ pulmonaire
Stade 4 : Choc cardiogénique

10

Définition du choc cardiogénique

- PAS < 90 mmHg
- ne répondant pas au remplissage
- après correction d'une éventuelle bradycardie d'origine vagale

11

Mortalité hospitalière en cas de choc cardiogénique

70%

12

3 complications mécaniques précoces de l'IDM

- Rupture de la paroi libre du VG
- Rupture de la paroi septale
- Insuffisance mitrale

13

Stratégies de revascularisation myocardique

1/ Si délai ICP < 120mn après ECG classant
=> Transfert vers Centre ICP-i (de préférence < 90mn)

2/ Si délai ICP > 120mn après ECG classant
=> FIV immédiate (dans le camion du SAMU)
=> Transfert vers un centre ICP
A/ Succès de la FIV : coronarographie entre 3 et 24h
B/ Echec de la FIV : Coronarographie immédiate

ICP = intervention coronaire percutanée
ICP-i = ICP primaire
FIV = Fibrinolyse IV

14

5 CI de la Fibrinolyse IV

- ÂGE > 75A
- ATCD hémorragique ou AVC
- ATCD de chirurgie générale (< 10j), de chirurgie vasculaire (< 1 mois)
- Trauma récent
- Troubles de l'hémostase / traitement anticoagulants en cours

15

Critères d'efficacité de la FIV

Sd de reperfusion
- Régression rapide de la douleur
- Régression du sus-ST

16

Traitements associés à la reperfusion
1/ Dès la prise en charge
2/ Dans un second temps

1/ Traitement à initier dès la prise en charge
- Trithérapie : 2 antiagréggants + 1 anticoagulant
- Morphiniques titrés selon l'EVA
- Oxygénothérapie si SaO2< 92%
- Dérivés nitrés IV (si HTA ou IC gauche)

2/Traitements secondaires :
BASIC dans un second temps (pour limiter la nécrose)
(voir indication plus tard) + Nitrés sublinguaux
± Inhibiteurs des récepteurs des minéralocorticoides : éplérénone si indications

17

Choix de la trithérapie selon
1/ ICP-i
2/ TIV

1/ ICP-i
=> Aspirine 250MG IVD puis de 75 à 100 mg / j
=> Prasugrel 60mg PO puis 10 mg 2x /j ou Ticagrelor 180mg puis 90 mg/j
=> Héparine IV 60 UI/kg IVD puis 12 UI/kg/h puis selon TCA

2- Thrombolyse intra-veineuse :
=> Aspirine 250MG IVD
=> Clopidogrel 300MG (seul possible ici)
=> Enoxaparine

18

Indications de l'éplérone

- Insuffisance ventriculaire gauche (FEVG <40%)
- Signes d'insuffisance cardiaque

19

Surveillance en USIC
1/ Clinique
2/ ECG
3/ Biologique
4/ Echocardiographiques

1/ Clinique
=> PA + auscultation biquotidienne
2/ ECG
=> monitorage ECG continu
3/ Biologique
=> Cycle enzymatique des trop + bilan classique
4/ Echocardiographique

20

Traitement

1/ Du BAV transitoire de l'IDM inférieur

2/ Du BAV compliquant l'iDM antérieur

1/ Atropine IV

2/ Mise en place d'une sonde d'entraînement électrosystolique (pacemaker) + isoprénaline pendant l'attente

21

Indication de la pose d'un défibrillateur automatique implantable dans l'insuffisance ventriculaire gauche compliquant un IDM

FEVG < 35% après ≥ 6 semaines à l'échocardiographie

22

Suites d'un IDM non compliqué
1/ Ordonnance de sortie
2/ Consignes pour le lever
3/ Arrêt de travail
4/ Recherche de complications tardives

1/ BASIC + Nitrés sublinguaux (bithérapie pendant 1an)

2/ Consignes pour le lever
=> assis au lit à 12h
=> marche au plat 2ème jour
=> marche en côte les jours suivants
=> sortie à 5j

3/ 1 mois proposé

4/ Evaluation cardiologique (ECG + ETT + épreuve d'effort) entre le 3ème et le 6ème mois