223 : Artériopathie oblitérante de l'aorte, des artères viscérales, et des membres inférieurs ; anévrismes Flashcards Preview

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Flashcards in 223 : Artériopathie oblitérante de l'aorte, des artères viscérales, et des membres inférieurs ; anévrismes Deck (31)
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1

2 principaux facteurs de risque et les formes cliniques associées

1/ Tabac => Formes du sujet jeune

2/ Diabète => Formes graves d'emblée, au pronostic sévère

2

Stades clinique d'AOMI
1/ Selon Leriche et Fontaine
2/ Selon Rutherford

1/ Selon Leriche et Fontaine
Stade I : asymptomatique
Stade II : Claudication intermittente
IIa < 200m
IIb > 200m
Stade III : Douleur ischémique de repos
Stade IV : Ulcération ou gangrène

2/ Selon Rutherford
Stade 0 : Asymptomatique
Stade I (1-3) : Claudication légère, modérée, sévère
Stade II (4) : Douleur ischémique de repos
Stade III (1 ou 2) : Perte de substance faible ou majeure

3

Définition de la claudication sévère

< 100 mètres

4

Définition de l'ischémie permanente du membre

- Douleurs de repos durant > 15j, résistant aux antalgiques
- Perte tissulaire / gangrène

5

Définition clinico-hémodynamique de l'ischémie critique du membre

- Douleurs de repos durant > 15j, résistant aux antalgiques
- Perte tissulaire / gangrène

+
- Pressions de perfusion < 50mmHg à la cheville / < 30 mmHg au gros orteil
- TPCO2 au dos du pied < 10 mmHg

6

Syndrome de Leriche

- Claudication fessière et/ou fatigabilité à la marche
- Troubles d'érection

en rapport avec une atteinte aorto-iliaque

7

Calcul de l'IPS + définition de
1/ l'AOMI (avant et après la marche)
2/ l'AOMI sévère
3/ la médialcalose

IPS : pression systolique de cheville / pression systolique du bras

1/ AOMI :
- IPS < 0,9 (N : 1-1,3)
- baisse de l'IPS > 30 mmHg ou > 20% après la marche

2/ AOMI sévère : IPS < 0,7

3/ Médialcalose : IPS > 1,4

8

TpCO2 au dos du pied
1/ Bonne compensation métabolique de l'AOMI
2/ Hypoxie continue
3/ Hypoxie critique

1/ Bonne compensation métabolique de l'AOMI
TpCO2 ≥ 35 mmHg

2/ Hypoxie continue
10-35 mmHg

3/ Hypoxie critique
< 10 mmHg

9

Examens paracliniques devant une claudication intermittente

1ère intention : échodoppler des membres inférieurs ± TPCO2
+ ECG
+ écho-doppler des troncs supra-aortiques

Si revascularisation envisagée : angioTDM aorte-iliaque et des membres inférieurs

10

Prise en charge d'une claudication intermittente
1/ Traitement à visée générale
2/ Traitement à visée locale

1/ Traitement à visée générale
- RHD +++ & contrôle des facteurs de risque
- Antiaggrégants plaquettaires si AOMI symptomatique
- Statines (obj LDL < 0,7 g/L)
- Antihypertenseurs (obj TA < 140/90 mmHg)

2/ Traitement à visée locale
- Marche régulière (développe la circulation collatérale) ± guidée par de la kinésithérapie
- Revascularisation endovasculaire ou chirurgicale (si gêne fonctionnelle après autres mesures ++ ou périmètre < 100m)

11

Pronostic à 5 ans
1/ des claudicants
2/ des patients atteint d'ischémie critique

1/ des claudicants
=> 20% de complications CV
=> 20% de décès

2/ des patients atteint d'ischémie critique
=> 70% de décès

12

Temps à partir duquel les cellules souffrent lors d'une ischémie aiguë d'un membre :
1/ Cellules nerveuses
2/ Cellules musculaire
3/ Cellules cutanées

1/ Cellules nerveuses : 2h
2/ Cellules musculaires : 6-8h
3/ Cellules cutanées : 24h

13

2 complications de l'ischémie aiguë et de la reperfusion

1/ Sd des loges
2/ Sd de reperfusion
- troubles métaboliques
- insuffisance rénale
- choc hypovolémique / infectieux

14

Troubles métaboliques entraînés par la reperfusion

- hyperkaliémie
- acidose métabolique
- hyperuricémie
- myoglobinémie
- myoglobinurie
- augmentation de la créatininémie
- hypocalcémie
- hyperphosphorémie

15

Niveaux de sévérité de l'ischémie aiguë selon Rutherford

I (Viable) : pas de déficit sensitive-moteur

IIa (Ischémie discrètement menaçante) : déficit sensitif limité aux orteils sans déficit moteur

IIb (Ischémie immédiatement menaçante) : déficit sensitif au delà des orteils et déficit moteur modéré

III (Irréversible) : anesthésie importante et paralysie du pied

16

Prise en charge de l'ischémie critique

1/ Rapidement : Revascularisation
=> Antalgie et soins de plaie en attendant
=> Puis vérification échodoppler

2/ Secondairement :
- Contrôle des facteurs de risques (RHD, TTT, dépistage des atteintes associées)
- Soins d'ulcère et de plaies

17

Traitement médicamenteux possible pour une ischémie critique avec échec ou CI de revascularisation

=> Prostaglandines (Ilomédine)

18

2 grandes classes étiologiques de l'ischémie aiguë

1/ Thrombose artérielle in situ
=> Patient âgé, avec FRCV, tableau préexistant d'AOMI
=> Tableau de douleur moyenne de survenue progressive ou rapide

2/ Embolie sur artères saines
=> Patient jeune, sans ATCD vasculaire connu
=> Douleur brutale, aiguë, sévère

19

Différence clinique entre ischémie aiguë et subaiguë de membre

1/ Aiguë : survenue brutale
2/ Subaiguë : survenue en quelques heures

20

Examens paracliniques devant une ischémie aiguë de membre

EN AIGU : Bilan de coagulation, NFS, glycémie, bilan rénal, ionogramme
Pas d'autres examens pour ne pas retarder la prise en charge

Bilan cardiaque : holterECG, ETT/ETO
Bilan artériel : écho-doppler de l'axe aorto-iliaque et des membres inférieurs ± TSA

21

Traitement de l'ischémie aiguë

1/ Traitement médical
- Héparinothérapie (5000 UI suivie de 500 UI/kg/j)
- Antalgiques de niveau 3
- Soins locaux immédiats
- Contrôle de l'équilibre hémodynamique

2/ TTT chirurgical
- Embolectomie par sonde de Fogarty
- Thrombectomie / Thrombolyse / Thromboaspiration
- Angioplastie voire Amputation (si ischémie dépassée)
- Aponévrotomie de décompression (si revascularisation tardive, évitant le sd des loges)

3/ Surveillance et TTT préventif de récidives
- Sd de reperfusion : iono, créat et urée, diurèse, kaliémie
- Si cause cardio-emboligène : Anticoagulation préventive

22

Définition de l'anévrisme

- Perte de parallélisme des parois artérielles
- Dilatation focale et permanente ≥ 50% par rapport au diamètre d'amont

23

Prévalence de l'AAA chez les H ≥ 65a

2-5%

24

Dépistage de l'AAA

échographie abdominale chez les sujets à risque :

25

Paraclinique dans les AAA
- Dépistage
- Suivi
- Pré-thérapeutique

- Dépistage : écho abdo chez les sujets à risque (H ≥ 65a, ATCD familiaux, Tabac)
- Suivi : écho abdo (tous les ans ou tous les 6 mois si D > 45mm)
- Pré-thérapeutique : scan AP injecté

26

2 possibilités de traitement de l'AAA

1/ Déploiement de prothèse endovasculaire
- Respect des conditions anatomiques
- Patient à haut risque chirurgical
- Patient à n'importe quel risque chirurgical capable de suivre une bonne observance des suivis (scan AP + écho contrastée)

2/ Exclusion-pontage de l'anévrisme (chirurgical)

27

A rechercher devant tout anévrisme

Une autre localisation anévrismale

28

Fréquence
1/ des anévrismes poplités chez les porteurs d'AAA
2/ d'anévrisme poplité bilatéral chez les porteurs d'un anévrisme poplité

Fréquence
1/ des anévrismes poplités chez les porteurs d'AAA
=> 30%

2/ d'anévrisme poplité bilatéral chez les porteurs d'un anévrisme poplité
=> 50%

29

Complication principale de l'anévrisme poplité

Thrombo-embolie

30

Seuil opératoire d'un anévrisme poplité

≥ 20mm