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Flashcards in 245- Néphropathies diabétiques Deck (23)
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1

Epidémiologie de la néphropathie diabétique :

  • Rang 
  • Prévalence
  • Principal type de diabète
  • Dynamique

- La néphropathie diabétique (ND) est la première cause d’insuffisance rénale terminale dans les pays occidentaux :

 

- 25 à 50 % des patients arrivant en insuffisance rénale terminale.

 

-  Plus de 90 % des diabétiques ont un diabète de type 2.

 

-  L’incidence de l’insuffisance rénale terminale liée au diabète augmente en raison de l’augmentation de l’incidence du diabète et de l’allongement de la survie des patients diabétiques dû à l’amélioration de la prise en charge cardiovasculaire.

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Physiopathologie d e la néphropathie diabtétique dans le diabète de type 1 :  

1) Stade initial :

Dès le début du diabète, il existe une augmentation du débit de filtration glomérulaire (appelée « hyperfiltration glomérulaire ») avec augmentation parallèle de la taille des reins. 

 

2) Stade intermédiaire : après une dizaine d’années, 25 % des patients ont une augmentation de l’excrétion urinaire d’albumine supérieure ou égale à 30 mg/24 heures soit un ratio Albuminurie/Créatininurie ≥ 30 mg/g ([A/C] ≥ 30 mg/g) 

=> en l’absence de traitement efficace, l’albuminurie s’aggrave progressivement jusqu’à une protéinurie détectable à la bandelette réactive urinaire (albumine > 300 mg/j) et une hypertension artérielle (HTA) s’installe ; le délai entre l’apparition de la microalbuminurie et celle de la protéinurie peut être compris entre 2 et 5 ans ;

 

3) Stade avancé : au stade de la protéinurie et de l’HTA, la filtration glomérulaire diminue rapidement en l’absence de traitement ;

=> une insuffisance rénale terminale peut dans ces conditions s’installer en moins de 5 ans.

 

 

=> Tableau 1 page 172

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Physiopathologie de la néphropathie diabétique du diabète de type 2 : 

=>  L’ancienneté du diabète de type 2 n’est souvent pas connue ; au moment du diagnostic, la grande majorité des patients ont une HTA et une microalbuminurie, voire une protéinurie et une insuffisance rénale.

- La microalbuminurie du diabétique de type 2 est un puissant marqueur de risque cardio-vasculaire; elle traduit aussi un risque de développer une néphropathie progressive.

- La progression des complications rénales dans le diabète de type 2 suit globalement la même course évolutive qu’au cours du diabète de type 1. Cependant, les lésions vasculaires rénales sont plus marquées, donnant un tableau mixte associant néphro- pathie vasculaire et néphropathie diabétique (néphropathie mixte).

 

=> Figure 1  page 173

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Dépsitage de  la néphropathie diabètique chez les diabétiques  : 

Surveillance initiale puis annuelle:

–  Mesure soigneuse de la pression artérielle.

–  Dosage de la créatinine plasmatique et estimation du DFG selon la formule de MDRD ou CKD-EPI.

–  Recherche-quantification d’une microalbuminurie: chez tous les diabétiques de type 1 à partir de la 5e année de diabète puis 1 fois par an, et chez tous les diabé- tiques de type 2 au moment du diagnostic de diabète puis ensuite 1 fois par an (recommandations HAS).

 

=>Le dépistage de la microalbuminurie s’effectue par la mesure du rapport albumine/ créatinine (A/C) sur un échantillon des urines du matin. Un rapport [A/C] ≥ 30 mg/g (ou 3 mg/mmol) correspond à un risque très élevé de microalbuminurie (> 30 mg/j)

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Signification de la microalbuminémie dans le diabète de type 1 et le diabète de type 2 :  

- Dans le diabète de type 1, la microalbuminurie prédit la progression vers la néphro- pathie diabétique.

 

- Dans le diabète de type 2 la microalbuminurie représente le plus important facteur prédictif de mortalité cardio-vasculaire.

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Signes néphrologiques  de la néphropathie diabètique dans le diabéte de type 1 et dans le diabète de type 2 : 

- Dans le diabète de type 1 : succession microalbuminurie, protéinurie (syndrome néphrotique dans 10 % des cas) et HTA, puis insuffisance rénale. Absence habituelle d’hématurie. Reins de taille normale ou légèrement augmentée lors de l’IRC terminale.

 

 

- Dans le diabète de type 2 : idem sauf que l’HTA précède la néphropathie et les signes néphrologiques peuvent être présents à la découverte du diabète.

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Délai d'apparitioon de la néphropathie diabètique dans le diabtète de type 1 et dans le diabète de type 2 : 

-  Dans le diabète de type 1 : 5 ans après le diagnostic du diabète (en moyenne 10-15 ans)

 

- Dans le diabète de type 2: possible au diagnostic du diabète (car évolution le plus souvent silencieuse des troubles de la glycorégulation plusieurs années avant le diagnostic)

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Signes  associés à la néphropathie diabétique ;

-  Mauvais contrôle glycémique sur une longue période.

-  La rétinopathie diabétique, constante dans le diabète de type 1, est présente dans  75 % des cas dans le diabète de type 2 en cas de néphropathie diabétique,

=> En cas de protéinurie sans rétinopathie, chercher une autre cause d’atteinte rénale.

- Les complications cardio-vasculaires touchant les artères de gros calibre (« macroan- giopathie ») sont fréquentes dans les deux types de diabète, mais sont plus précoces dans le type 2.

- Les autres complications du diabète doivent être recherchées: neuropathies, gastroparésie...

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Indications de la biopsie rénale dans la néphropathie diabètique : 

=> Le diagnostic de néphropathie diabétique est habituellement clinique.

Une biopsie rénale peut être proposée lorsque le diagnostic de glomérulopathie diabétique isolée est peu plausible ou s’il existe des arguments pour une maladie rénale surajoutée nécessitant un traitement spécifique:

- diabète récent (moins de 5 ans),

- hématurie, protéinurie ou insuffisance rénale rapidement progressives,

- absence de rétinopathie,

- présence de signes extrarénaux non liés au diabète,

- gammapathie monoclonale...

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Signes  histologiques de la néphropathie diabètique : (5 stades) : 

- Stades 1 et 2 : hypertrophie glomérulaire sans modifications morphologiques.

 

-  Stade 3 : au stade de micro-albuminurie il y a un début d’expansion mésangiale diffuse.

 

-  Stade 4 : plusieurs lésions :

* poursuite de l’expansion mésangiale et constitution de nodules extracellulaire dits de Kimmelstiel-Wilson. Les lésions nodulaires se distinguent de celles de l’amylose et des dépôts de chaînes légères qui sont identifiés par des colorations spécifiques et immunomarquage ;

* épaississement des membranes basales et diminution des surfaces capillaires ;

* hyalinose artériolaire.

 

- Stade 5 : sclérose glomérulaire et interstitielle avec destruction progressive des glomérules et des tubules.

 

=> Figure 2 page 175

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Particularités histologiques du diabète de type 2 : (3 cas)

L’atteinte rénale du diabète de type 2 est beaucoup plus hétérogène :

- 1/3 seulement des patients développent isolément des lésions caractéristiques de glomérulosclérose diabétique ;

- 1/3 des patients ont des lésions vasculaires prédominantes de type endartérite fibreuse (néphroangiosclérose) ;

- 1/3 n’a pas d’atteinte diabétique mais une néphropathie d’autre nature ou surajoutée aux lésions du diabète justifiant la réalisation d’une biopsie rénale.

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Physiopahtologie de la néphropathie diabètique :  + meilleur prévention 

- En présence d’une hyperglycémie prolongée, on aboutit de façon irréversible à des produits terminaux de glycation avancée (AGE pour « Advanced Glycation End-products »).

=> La glycation irréversible des protéines altère leurs fonctions et leur fait acquérir des propriétés pro-inflammatoires.

 

- D’autre part, l’hyperglycémie entraîne précocement une vasodilatation rénale et une augmentation de la réabsorption sodée proximale

=> augmentation du débit de filtration glomérulaire. Cette hyperfiltration est associée à une augmentation de la pression capillaire glomérulaire et avec les dérivés glyqués, elle induit des modifications morphologiques (prolifération mésangiale, expansion matricielle et épaississement de la membrane basale).

 

- Comme au cours de toutes les néphropathies glomérulaires, l’HTA et la protéinurie jouent un rôle important dans la progression de l’atteinte rénale. La vasodilatation hyperglycémie-dépendante et les altérations structurales (hyalinose artériolaire afférente) perturbent l’autorégulation de la pression capillaire glomérulaire induisant une hypertension intraglomérulaire.

=>  Les traitements qui permettent de réduire la pression capillaire glomérulaire (IEC et ARA2) atténuent la progression des lésions rénales.

=> Un contrôle glycémique optimal (hémoglobine glyquée [HbA1c] < 7 %) diminue l’apparition et ralentit l’évolution de la néphropathie diabétique

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Complications  associées à la néphropathie diabètique : (5) 

-  La sténose de l’artère rénale (SAR) est particulièrement fréquente chez le sujet diabétique de type 2. Sa prévalence varie de 10 à 50 % et est plus importante chez les hommes, les fumeurs, les patients avec une protéinurie et/ou une réduction de la fonction rénale (DFGe < 60 ml/min).

 

- L’hyperkaliémie secondaire à l’hypoaldostéronisme-hyporéninénisme est fréquente et peut survenir même en présence d’une réduction modérée de la fonction rénale (créatinine plasmatique à 150 μmol/L) et à la suite d’une prescription pourtant recommandée de médicaments néphro-protecteurs (IEC et ARA2). Elle pourra le plus souvent être contrôlée par un régime et la prescription de résines échangeuses d’ions type Kayexalate®, Resikali®.

 

- Au stade d’IRC préterminale, plusieurs complications du diabète peuvent exacerber les symptômes urémiques ou être similaires à ceux-ci :

  • La neuropathie diabétique périphérique simule la neuropathie urémique: les symptômes neuropathiques douloureux et hyperesthésiques sont plus volontiers attribuables au diabète de longue durée qu’à l’urémie ;
  •  La neuropathie végétative diabétique explique la survenue fréquente d’une hypotension orthostatique exacerbée par certains médicaments ;
  •  Nausées et vomissements aggravent ou simulent une neuropathie diabétique végétative avec des anomalies de vidange gastrique liées à la gastroparésie.

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Ttt préventif de  la néphropathie diabètique + objectif thérapeutique : (3)

La prévention primaire et secondaire de la néphropathie diabétique consiste en :

Un contrôle glycémique optimal par des injections multiples d’insuline ou par pompe.

=>  L’objectif métabolique recommandé pour la plupart des patients est :

  • une HbA1c ≤ 7 % et notamment en cas de MRC stade 3
  •  seulement ≤ 8 % en cas de MRC stade 4 ou 5 (HAS 2013)
  •  La cible de 6,5 % est réservée aux patients dont le diabète est nouvellement diagnostiqué et sans complications.

 

Le traitement anti-hypertenseur qui prévient la néphropathie diabétique ou ralentit sa progression. Chez le diabétique de type 2 hypertendu, les bloqueurs du système rénine-angiotensine (IEC ou ARA2) diminuent le risque d’apparition d’une microalbuminurie.

=> Pour les patients sans microalbuminurie ([A/C] < 30 mg/g), une cible tensionnelle < 140/90 mmHg est acceptée.

 

L’arrêt du tabac, souvent négligé, diminuerait de 30 % le risque de survenue et d’aggravation de la microalbu-minurie dans les 2 formes de diabète.

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Prise en charge de la néphropathie diabètique débutante et avérée  : + objectifs

- IEC ou ARAII : dès que l’albuminurie est ≥ 30 mg de créatininurie, compris chez les sujets normotendus. 

=> Recherche d’une sténose de l’artère rénale chez les diabétiques de type 2 (en cas d’HTA résistante) ;
+ Surveillance biologique régulière et rapprochée de la kaliémie et de la créatininémie ;
 

=>  La cible tensionnelle optimale est ≤ 130/80 mmHg 

+ réduction de l’albuminurie en dessous de 30 mg/g de créatininurie soit une réduction de la protéinurie au moins au-dessous de 0,5 g/24 h chez les patients « macro- protéinuriques » (protéinurie > 0,5 g/j).

 

- Une restriction sodée modérée (6 g/j) est souhaitable pour tirer un bénéfice du traitement anti-hypertenseur.

 

- Un excès de protéines alimentaires a un effet délétère sur la protéinurie et l’évolution de la fonction rénale. Un apport d’environ 0,8 g protéines/kg par jour semble souhaitable

 

-  L’ensemble des autres facteurs de risque vasculaire doit être pris en charge. Le recours aux agents hypolipémiants (statines) et de l’aspirine (75 mg/j) est justifié en raison de l’incidence élevée des complications cardio-vasculaires dans ce groupe de patients. L’arrêt du tabagisme est impératif.

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Pronostic et évolution de la néphropathie diabètique  : + principal facteur pronostic 

=> Figure 3 page 177

Il dépend avant tout de la précocité de la prise en charge (dès le stade de microalbuminurie et avant la dégradation de la fonction rénale).

=> Une prise en charge adaptée peut permettre d’arrêter la progression lorsque la néphropathie diabétique est débutante alors qu’au stade de néphropathie diabétique avérée la protéinurie est difficilement contrôlable et, dans la majorité des cas, le traitement proposé ne permet malheureusement que de ralentir l’évolution de la néphropathie vers l’insuffisance rénale.

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Prise en charge de la néphropathie diabètique au stafe d'insuffisance rénale termminale : 

=> La greffe rénale seule (diabète type 2) ou simultanée de rein-pancréas (diabétiques de type 1 patient de moins de 45-50 ans, sans complications coronariennes sévères) peut être proposée à ces patients.

-  L’indication de l’épuration extrarénale (par hémodialyse ou dialyse péritonéale) est souvent plus précoce [Débit de filtration glomérulaire estimé (MDRD) à environ 15 ml/min/1,73 m2] que chez les patients non diabétiques.

=>  D’une façon générale, les patients diabétiques traités par épuration extrarénale ou par transplantation rénale ont un pronostic moins bon que les patients non diabétiques, essentiellement en raison des complications cardio-vasculaires associées.

 

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Diagnostic différentiel de la néphropathie diabètique devant des nodules mésangiaux : (3) 

=> Le diagnostic à écarter est celui de dépôts d’amylose (affirmé dans le cas présenté par coloration au rouge Congo, puis rapportés à des dépôts de protéine AA visibles en IF);

- plus rarement il s’agit d’un syndrome de Randall (les dépôts de chaînes légères sont identifiés par les anti-sérums lambda ou kappa),

- ou d’une glomérulonéphrite membrano-proliférative lobulaire.

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Diagnostic différentiel de la néphropathie diabètique devant un syndrome néphrotique : 

La biopsie rénale (souvent motivé par un syndrome néphrotique profond et/ou une hématurie microscopique) révèle de volumineux dépôts extramembraneux d’IgG et de C3, faisant conclure à une glomérulonéphrite extramembraneuse.

=> Cette néphropathie n’est pas rare chez les diabétiques. Chez les diabétiques de type 1, un lupus associé doit être recherché; chez les diabétiques de type 2 âgés, une néoplasie sous-jacente doit être évoquée.

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Diagnsotic différentiel de la néphropathie diabètique devant des kystes rénaux : 

Le syndrome « kystes reins diabète » ou syndrome RCAD (« Renal Cysts and Diabetes syndrome ») est du à une mutation du gène TCF2, qui code pour le facteur de transcription HNF1b.

Cette néphropathie autosomique dominante, identifiée récemment, semble très fréquente.

Ce diagnostic doit être évoqué à tout âge devant : des kystes rénaux (typiquement périphériques) avec insuffisance rénale chronique, un diabète de type MODY 5, et des anomalies plus rares (hypertransaminasémie fluctuante, hyperuricémie, hypomagnésémie, anomalies génitales).

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Daignostic différentiel de la néphropathie diabètique à rechercher devant une HTA résistante : 

Il faut rechercher une maladie rénovasculaire ou bilatérale. L’échographie rénale avec doppler est l’examen le plus prescrit. Chez un diabétique insuffisant rénal hypertendu, cet examen permet de déceler la sténose, d’apprécier son retentissement hémodynamique, et d’estimer le bénéfice tensionnel prévisible en cas de revascularisation (taille du rein > 8 cm et index de résistance < 0,8). L’obésité majeure limite souvent les performances de cet examen. Malgré des faux positifs ou surestimations, l’angio-IRM est un bon examen de dépistage des sténoses artérielles rénales, notamment en cas d’échec technique de l’échodoppler.

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Diagnostic différentiel de la néphropathie diabètique deavnat une insuffisance rénale progressive : (2) 

- Une maladie rénovasculaire bilatérale peut être la cause d’une insuffisance rénale chronique « ischémique », et parfois être responsable d’œdèmes pulmonaires « flash », invitant à une revascularisation rapide. Malgré quelques faux positifs ou surestimations, l’angio-IRM est un bon examen de dépistage des sténoses artérielles rénales, notamment en cas d’échec technique de l’échodoppler.

 

- Une obstruction urinaire doit être recherchée par échographie. Chez les diabétiques anciens multicompliqués, l’atteinte neurologique vésicale est fréquente. Elle peut être caractérisée par une étude urodynamique. L’échographie vésicale recherche un résidu vésical post-mictionnel. Un retentissement sur le haut appareil avec insuffisance rénale obstructive est possible.

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Fiche flash  : 

=> pages 180 et 181