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Flashcards in 265- Acidoses Deck (29)
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1

Tube à utiliser pour le prélévement d'un gaz du sang :

Sang prélevé sans air dans une seringue héparinée (seringue à gaz du sang)

2

Valeurs normales du gaz du sang artériel : 

  • pH 
  • H+
  • PCO2
  • HCO3-

- pH = 7,38 à 7,42 

-  H+ = 37 à 43 nmol/L

- PCO2 = 36 à 44  mmHg 

- HCO3- = 22 à 26 mmol/L  

3

Valeur normales  du gaz du sang veineux :  

  • pH 
  • H+ 
  • PCO2 
  • HCO3-

- pH = 7,32  à  7,38 

- H+ = 42 à 48 nmol/L 

- PCO2 =  42 à 50 

- HCO3- = 23 à 27

4

Définition d'une acidose ou d'une alcalose : 

=> Sur prélèvement artériel :

- Acidémie (ou acidose décompensée) : pH sanguin < 7,38 (augmentation de [H+]). 

- Alcalémie (ou alcalose décompensée) : pH sanguin > 7,42 (baisse de [H+]).

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Définition d'une anomalie respirtaoires ou métaboliques : 

- Dites respiratoires si  : Anomalies primitives de la PCO2 : acidose (PCO2 élevée) ou alcalose (PCO2 basse).

 

- dites « métaboliques » si  : Anomalies primitives de HCO – : acidose ([HCO –] basse) ou alcalose ([HCO –] élevée)

6

Le maintien par le rein de l'équilibre acido-basique est assuré par deux mécanismes :

 

- la réabsorption de HCO3-  

- l'excrétion d'ion H+ : 

7

Signes cliniques + contexte évocateur d'unea cidoses métaboliques : 

- Contexte évocateur : insuffisance rénale sévère, diarrhée profuse, etc. ;

 

Manifestations cliniques (peu spécifiques) :

  •  en cas d’acidose aiguë sévère : polypnée (hyperventilation compensatrice), détresse respiratoire, bas débit cardiaque, coma ;
  • en cas d’acidose chronique: lithiases et néphrocalcinose, amyotrophie, retard de croissance, ostéomalacie, fractures pathologiques.

8

Diagnostic de l'acidose métabolique : 

- Acidose = pH sanguin artériel < 7,38 (ou veineux < 7,32)

- Métabolique = HCO – < 22 mmol/L (baisse secondaire de PCO2 par compensation ventilatoire)

9

Une anomalie du pH est nécessaire pour diagnostiquer un trouble acido-basique ? 

=> FAUX : Attention, une anomalie du pH n’est pas nécessaire pour diagnostiquer un trouble acido­ basique.

=> En effet, une bicarbonatémie basse avec un pH normal peut correspondre à une acidose métabolique totalement compensée, ou à une alcalose respiratoire totalement compensée (mais la compensation est plus rarement totale).

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Réponse compensatrice prédite de l'acidose métabolique :  

=> la baisse de la [HCO –] entraîne une baisse prévisible de PaCO2 estimée par la formule de Winter : 

  •    PaCO (mmHg) attendue = 1,5 x [HCO –] + 8 ± 2 

 

=> De façon plus simple mais approximative, en cas d’acidose métabolique avec acidémie, la valeur de PCO2 attendue est proche de la valeur des centièmes de pH (PCO2 à 32 mmHg pour un pH à 7,32 par exemple).

11

CAT systématique devant une acidose métabolique : 

= calcule du trou  anionique plasmatique.  

12

Calcule du trou anionique (TA) plasmatique = 

Selon le principe de l’électroneutralité dans le plasma, la somme des concentrations des anions est égale à la somme des concentrations des cations.

=> Si on considère spécifiquement les concentrations des cations Na+ et K+ et des anions HCO – et Cl–, il existe une différence appelée trou anionique (TA).

  • TA = [Na+] – [Cl– + HCO) 

13

Valeur normale et élevée du TA (=trou anionique)  = 

- Normal si = 12 +/- 4 mmol/L 

ou si = 16 +/- 4 mmol/L  si le K+ est pris en compte 

 

- Elevé si > 16mmol/L ou >20mmol/L si le K+ est pris en compte. 

 

=> Figure 1 page 74

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Définitiond 'une acidose émtabolique hyperchlorélmique : 

Acidose avec trou anionique normal (gain d’HCl) : perte rénale ou digestive de HCO-  ̈baisse du HCO- compensée par une augmentation proportionnelle du Cl- (gain d’HCl)

15

Principale cause d'acidose métabolique avec un TA plasmatique augmenté : 

=> Tableau 3 page 74

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Méthode pour évaluler la réponse rénale si acidoses métaboliques : 

=> Calcule du trou anionique urinaire

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Méthode pour calculer le trou anionique urinaire : + valeur normale 

La principale forme d’élimination rénale des protons (H+) en excès est l’ion ammonium (NH4+). C’est en outre la forme adaptable d’élimination d’acide (autrement dit, en cas de charge acide, la réponse rénale attendue est l’augmentation de l’excrétion de NH4+).

=> En cas d’acidose à TA plasmatique normal, la réponse rénale peut être évaluée par le calcul du trou anionique urinaire qui est le reflet (inverse) de l’ammoniurie.

  • TAu = NaU + KU – ClU 

Physiologiquement le TAu est discrètement positif
=> En situation d’acidose métabolique à TA plasmatique normal

18

Origine de l'acidose métabolique en fonction des résultats du TA urinaire : 

- Si le TAu est < 0 (= concentration de NH4+ urinaire élevée = réponse rénale adaptée) ̈origine extrarénale de l’acidose

- Si le TAu est > 0 (= concentration de NH4+ urinaire basse = réponse rénale inadaptée) ̈origine tubulaire rénale

=> Figure 2 page 75

19

Arbre diagnostic devant une acidose métabolique :

=> Figure 3 page 75

20

Causes d'acidoses métaboliques avec TA plasmatiques augmenté : 

=> Tableau 4 page 76

-  Production endogène ou surcharge exogène aiguë d’H+ avec un anion indosé.

 

-  Défaut d’élimination des H+ : insuffisance rénale chronique avancée

21

Causes d'une acidoses métaboliques avec TA normal = acidoses hyperchlorémiques : 

- perte de bicarbonate de sodium digestive (diarrhée) ̈trou anionique urinaire négatif ;

 

- défaut de réabsorption des bicarbonates filtrés (acidose tubulaire proximale) ou diminution de l’excrétion acide par le rein (acidose tubulaire distale type 1 ou 4) ̈trou anionique urinaire positif.

 

=> Tableau 5 page 77

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Ttt d'une acidose métabolique aigue : 

=> Urgence vitale si pH < 7,10 ou bicarbonatémie < 8 mmol/L : diminution des débits cardiaques et tissulaires, résistance aux catécholamines, arythmies ventriculaires, inhibition du métabolisme cellulaire, et coma.

 

=> Moyens thérapeutiques disponibles :
- traitement de la cause +++

- élimination du CO2 : correction d’un bas débit, ventilation artificielle.

- alcalinisation: indispensable si acidoses hyperchlorémiques. 

- épuration extrarénale si insuffisance rénale organique associée (pour éviter une surcharge hydrosodée liée à la perfusion de bicarbonate de sodium).

23

Ttt d'une acidoses chorniques d'origine rénale : 

Traitement nécessaire pour prévenir la fonte musculaire, la lithiase rénale ou la néphrocalcinose, la déminéralisation osseuse et chez l’enfant le retard de croissance.

-  Acidose tubulaire proximale et acidose tubulaire distale de type 1 : sels alcalins (sous forme de citrate plutôt que bicarbonate, pour prévenir la lithiase) de sodium ou de potassium selon l’anomalie prédominante.

-  Acidoses tubulaires hyperkaliémiques : résine échangeuse d’ion (Kayexalate®), furo­ sémide (Lasilix®), et fludrocortisone en cas d’insuffisance surrénale.

-  Insuffisance rénale : maintenir le taux de bicarbonates plasmatiques > 22 mmol/L par des apports de bicarbonate de sodium (1 à 6 g par jour en gélules).

24

Signes cliniques de l'acidose respiratoire : 

=> L’hypoventilation alvéolaire associe hypoxémie et hypercapnie.  Ces deux anomalies ont des effets vasculaires et neurologiques (vasodilatation céré­ brale avec augmentation des pressions intra­crâniennes secondaire à l’hypercapnie) : 

- céphalées, asterixis, confusion mentale voire coma (forme aiguë)

- sueurs

- hypertension artérielle

- un ralentissement psychomoteur et une somnolence peuvent accompagner l’hy­ percapnie chronique

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Démarche diagnostic devant une acidose respiratoire : + diagnostic étiologique 

L’hypoventilation alvéolaire peut être définie comme un défaut de renouvellement des gaz alvéolaires nécessaire au maintien d’une PaCO2 normale : elle aboutit à une élévation de la PaCO2 et donc à l’acidose.

=> Pour le diagnostic étiologique : Il repose sur l’histoire clinique, l’examen neurologique et l’imagerie

26

Causes de l'acidose repsiratoires : 

=> Tableau 6 page 79

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Ttt général de l'acidose repsiratoire :  

=> Il repose sur le traitement de la cause et/ou l’assistance respiratoire.

28

La valeur du TA doit etre ajusté ? 

=> VRAI : Le TA plasmatique doit être ajusté aux valeurs de l’albuminémie (réduction de 4 mmol/L du TA pour chaque 10 g/L en moins d’albuminémie).

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Indicationsd e l'épuration extrarénale dans l'acidose : 

=> Elle est nécessaire pour le traitement de l’acidose associée à certains cas d’insuffisance rénale ou cardiaque ou lors de certaines intoxications.

- L’épuration extrarénale (hémodialyse) permet d’augmenter la concentration plasmatique de bicarbonate sans risque de surcompensation ou de surcharge hydrosodée.

- L’épuration extrarénale permet aussi d’éliminer directement la charge acide exogène de certains toxiques ou de leurs métabolites.