197- Transplantation rénale Flashcards Preview

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Flashcards in 197- Transplantation rénale Deck (69)
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1

Epidémiologie de la transplantation d'organe en générale : 

  • Nombre de candidats inscrits + dynamique 
  • Nombre de transplantation + dynamique 
  • Taux de patient en attente réellement greffé 
  • Taux de greffé à partir de donneur vivant 
  • Taux d'opposition du prélévement d'organe en France

- L’évolution du nombre total etait de 23 828 en 2017, soit un gain de 73 % en 10 ans.

 

-  L’augmentation de cette activité se confirme puisqu’il y a eu 6 105 transplantations d’organes en 2017, soit un gain de 32 % en 10 ans.

 

- Pénurie d'organe en France : 1 patient sur 4 pourra espérer être transplanté dans l'année 

 

- 16%  à partir de  donneur vivant (beaucoup moins d'aux états unis et pays scandinaves) 

 

Le taux d’opposition au prélèvement en France est estimé à 32 %.

2

Survie acruarielle à 10 ans des transplantés d'organe en général : 

  • Pour le rein 
  • Pour le foie 
  • Pour le coeur 

– rein (donneur décédé): survie patient 78,9 %, greffon 61,4 % ; 

– rein (donneur vivant): survie patient 90,6 %, greffon 76,3 % ; 

– foie : survie patient 62 % ; greffon 58 %.

– cœur : survie patient 55 % ; greffon 54,3 %.

3

3 grands principes éthiques de la transplantation d'organe en général : 

=> 3 grands principes éthiques inscrits dans la loi de bioéthique :

- le consentement présumé;

- la gratuité du don;

- l’anonymat entre le donneur et le receveur;

4

Agence encadrant  les dons d'organe + missions : 

L’ensemble des aspects médico-légaux des transplantations d’organes solides est encadré par l’Agence de la Biomédecine dont les missions sont :

- de gérer la liste nationale des malades en attente de greffe

- de coordonner les prélèvements d’organes, la répartition et l’attribution des organes prélevés

- d’assurer l’évaluation des activités médicales des équipes de transplantation h de gérer le registre national des refus au prélèvement

- de promouvoir la recherche en transplantation

- de promouvoir le don d’organes

5

Prinicipe du consentement présumé : 

Les lois de bioéthique de 1994, repose sur le principe du consentement présumé ainsi formulé : « le prélèvement d’organes peut être envisagé dès lors que la personne n’a pas fait connaître de son vivant, son refus d’un tel prélèvement ». 

Toutefois, il est stipulé que « si le médecin n’a pas directement connaissance de la volonté du défunt, il doit s’efforcer de recueillir le témoignage de ses proches ».

De plus, il existe un registre national des refus géré par l’Agence de la Biomédecine dans lequel les personnes opposées au prélèvement d’organes peuvent signifier leur refus de leur vivant, registre qui sera automatiquement interrogé avant toute procédure de prélèvement. Depuis le 1er janvier 2017, tous les défunts diagnostiqués en mort encéphalique sont considérés comme donneurs par défaut. 

6

Caractéristiques de l'état de mort encéphalique : 

  • Définition 
  • Incdence 
  • Critères cliniques 
  • critères paraclinique 

=> Tableau 3 page 402

 

7

2 types de donneur décédé : 

- Donneur en état de mort encéphalique : depusi 1996

 

- Donneur décédé après arrpet cardiaque (DDAC) : depuis aout 2005 = personne décédée présentant un arrêt cardiaque et respiratoire persistant extra-hospitalier ou en réanimation dans une décision de LATA 

8

Personne pouvant etre donneur  vivant : 

= apparenté (famille élargie), conjoint, toute personne apportant la preuve d’une vie commune d’au moins 2 ans avec le receveur, toute personne apportant la preuve d’un lien affectif étroit et stable depuis au moins 2 ans avec le receveur ; don croisé.

9

Instance régissant la protection des donneurs vivants (2) : 

le comité donneurs vivants qui autorise ou non le prélèvement et s’assure que le donneur vivant est libre de sa décision.

 

le Président du Tribunal de Grande Instance qui vérifie que le consentement est libre et éclairé et qui s’assure que le don est conforme aux conditions fixées par la loi.

10

Lois importantes régissant l'activité de transplantation :  

(à lire)

=>  tableau  4 page 403

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2 principales indications  à la transplantation  du  rein : 

• Insuffisance rénale terminale (DFG < 15 ml/min)


• Transplantation avant (transplantation préemptive) ou après mise en dialyse

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2 principales indications à la transplantation d'un coeur : 

• Myocardiopathies sévères


• Cardiopathies primitives ou ischémiques avec insuffisance cardiaquede stade fonctionnel NYHA à 4.

13

4 principales indications à la transplantation du foie : 

• Cirrhose avec insuffisance hépatocellulaire de grade Child C

• Hépatocarcinome en fonction du nombre et de la taille des tumeurs 

• Hépatite fulminante

• Correction d’un déficit enzymatique

14

Principale indication à la transplnatationo du pancréas : (1) 

• Diabète type 1 (souvent pancréas +rein)

15

4 principales indications  à la transplantatino des poumons : 

• Mucoviscidose


• Fibroses pulmonaires


• Hypertension pulmonaire primitive 

 

• Emphysème, BPCO

16

Principale indication à la transplnatation d'un  intestin :  (1) 

• Insuffisance intestinale (maladie constitutionnelle, malformation congénitale, syndrome du grêle court, maladies inflammatoires)

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5 contres indications  générales  à la greffe d'organe : 

l’âge, sachant que l’âge physiologique compte plus que l’âge civil et qu’un âge limite est difficile à établir. En transplantation rénale, la majorité des équipes le fixe entre 70 et 75 ans ;

 

les antécédents de cancer ou d’hémopathies malignes en raison du risque de récidive sous traitement immunosuppresseur d’où la nécessité d’un certain délai entre la rémission complète du cancer et l’inscription ;

 

- les pathologies cardio-vasculaires tels que la cardiopathie ischémique évoluée ou l’artérite des membres inférieurs limitant respectivement les possibilités anesthésiques ou chirurgicales ;

 

- certaines pathologies psychiatriques rendant impossible la prise régulière du traitement immunosuppresseur ;

 

- l’échec de transplantations précédentes par défaut d’observance ;

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Contre-indications spécifiques  à  la greffe rénale : (12) 

- Espérance de vie limitée ;

- Comorbidités : risque anesthésique trop élevé ;

- Bénéfices de la transplantation en termes d’espérance et de qualité de vie non attendu ;

- Refus du patient après avoir vérifié que ce refus ne repose pas sur une information inadéquate ou sur une compréhension incomplète ou erronée de l’information ;

- Cancer ou hémopathie maligne évolutifs, non en rémission ;

- Comorbidités cardio-vasculaires ou respiratoires sévères rendant incompa- tibles l’anesthésie générale nécessitée par l’acte chirurgical de transplantation ;

- Troubles psychiatriques aigus non stabilisés ou maladie psychiatrique chronique non suivie ;

- Dépendance à l’alcool ou addiction aux drogues dures sans projet de sevrage ; 

- Démence avérée après avis spécialisé ;

- Obésité définie par un IMC > 50 kg/m2 ;

- Âge supérieur à 85 ans (au-delà de 85 ans, l’orientation doit rester exceptionnelle) ; 

- Patients pour lesquels le choix du traitement conservateur a été fait ;

=> Dans  le cas  de  situations pouvant évoluer favorablement, ces critères de «non orientation justifiée » nécessitent d’être réexaminés annuellement par le néphrologue.

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Patient au1er  echellonde priorités nationales :  (4) 

- les super-urgences : les patients dont la vie est menacée à court terme (hépatite fulminante, patient sous cœur artificiel) ;

- les patients difficiles à transplanter d’un rein car ayant développé une immunisa- tion majeure vis-à-vis des antigènes HLA (dits hyperimmunisés), ou ayant pour diverses raisons une réelle difficulté d’accès à la greffe ;

- les enfants de moins de 18 ans si le donneur a moins de 18 ans ;

- les receveurs n’ayant aucune incompatibilité HLA avec le donneur.

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Cirtèrres de priorité interrégionale et locale : 

- Un deuxième échelon de priorités interrégionales est défini entre les équipes d’une interrégion de façon à favoriser les échanges de greffons dans l’inter-région (principe de l’attribution locale de rein prélevé dans la région ou sanctuarisation du rein local depuis janvier 2007). L’attribution régionale à un patient est définie selon le score régional.

 

- Enfin, à l’échelon local, la sélection du receveur répond à des critères définis par l’équipe locale.

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Les groupes ABO est pris en compte dans les critères de compatibilité des alogreffes ? et le groupe rhésus ? 

- Les transplantations d’organes sont faites en tenant compte de la compatibilité dans le système des groupes sanguins ABO.

-  Le groupe rhésus n’est pas pris en compte.

22

3 objectifs du ttt immunosuppresseur dans les greffes : 

- prévenir le rejet aigu à la phase initiale (traitement d’induction) ; 

- prévenir les rejets après la phase initiale (traitement d’entretien) ; 

- traiter les rejets aigus (traitement curatif).

 

=> En l’absence de traitement immunosuppresseur, le rejet d’un organe allogénique est inéluctable.

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Mécanisme d'action général de tous les immunosuppresseurs : 

Les immunosuppresseurs ont pour principales cibles l’activation et la prolifération lymphocytaire T selon différents niveaux d’action.

Sauf rituximab ciblant le lymphocyte B 

 

 

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3 règles de base de  prescription des immunosuppreusseurs :  

ne jamais arrêter le traitement immunosuppresseur ;

utiliser un monitoring pharmacologique pour les immunosuppresseurs à marge thérapeutique étroite pour les maintenir dans la fourchette thérapeutique : dosage de la concentration sanguine résiduelle (C0) ou de la concentration 2 heures après la prise (C2) pour la ciclosporine, C0 pour le tacrolimus et les inhibiteurs de mTOR, aire sous la courbe (AUC) pour l’acide mycophénolique

prendre en compte les interférences médicamenteuses, en particulier avec les inhibiteurs et les inducteurs enzymatiques du cytochrome P450 3A4 (tableau 8)

 

=> Les protocoles d’immunosuppression sont très variés et sont adaptés au risque immunologique, à l’âge du receveur, à la qualité du greffon, au risque infectieux...

25

Mode d'action des principaux immunosuppresseurs : 

=> Tableau  6 page 406

26

Résumé des principaux effets secondaires des immunosuppresseurs utilisés en traitement  d'entretien : 

=> Tableau 7 page 407

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7 principaux  types d'immunosupresseurs : 

-  Anticorps polyclonaux anti-lymphocytaires 

- Anticorps dirigés contre  la chainie CD-25 du récepteur de  l'IL-2 

-  Corticostéroides  

- Inhibiteurs de la calcineurines  : ciclosporine et tacrolimus 

-  Inhibiteur du signal  de  co-stimulation

- Inhibiteur s d u signal de prolifération 

-  Inhibiteurs de la proliférationn lymphocytaire ; azathioprnee t acide mycophénolique 

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Caractéristiques des anticoorps polyclonaux anti-lymphocytaires  : 

  • Mode de fabrication 
  • Mécanisme  
  • Indication  
  • EI 

Obtenus par immunisation d’un animal avec des lymphocytes T ou des thymocytes humains.

-  Ces globulines anti-lymphocyte ou anti-thymocyte (Thymoglobuline®, Grafalon®) induisent une lymphopénie profonde et durable (effet déplétant), donc une immu- nosuppression majeure et prolongée.

-  Ils sont utilisés au début de la transplantation, comme traitement d’induction, ou parfois comme traitement curatif des rejets aigus dits corticorésistants.

- Effets secondaires : réaction d’hypersensibilité (anaphylaxie, maladie sérique), thrombopénie, infections.

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Caractéristiques des anticorps  dirigés conter la chaine CD-25 du récepteur de l'IL-2 : 

  • Molécule 
  • Mécanisme d'action 
  • Indication
  • EI 

-  Le basiliximab (Simulect®) est un anticorps dirigé contre la chaîne α (CD25) du récepteur de l’IL-2, exprimé essentiellement sur les lymphocytes T activés.

- Non déplétant, il agit par saturation du récepteur de l’interleukine 2 rendu indisponible à l’action de cette cytokine.

-  Ils sont utilisés à la phase initiale de la greffe comme traitement d’induction.

-  Leur tolérance est excellente.

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Caractéristiques des corticostéroides : 

  • Indications 
  • EI

- En transplantation, les corticostéroïdes sont utilisés soit à titre préventif du rejet, à faible dose (prednisone, Cortancyl®), soit à titre curatif du rejet à forte dose (méthylprednisolone, Solumédrol®)

 

Effets secondaires : diabète, dyslipidémie, HTA, ostéopénie, ostéoporose, complications osseuses, troubles de la croissance chez l’enfant, cataracte, prise de poids...