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Flashcards in 264- Diurétiques Deck (29)
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1

Mécanisme d'action commun à TOUS les diurétiques :

Les diurétiques ont en commun la propriété d’augmenter l’élimination du sodium et de l’eau par le rein.

=> Ils exercent cet effet par une inhibition de la réabsorption rénale du sodium. 

2

4 types de diurétiques : + mécanisme d'action général 

Les diurétiques proximaux : ce sont les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique (acétazolamide) et les substances osmotiques (Mannitol).

=> Ils ne sont pas utilisés dans le traitement des syndromes œdéma- teux d’origine rénale, ni dans le traitement de l’HTA.

 

- Les diurétiques de l’anse : furosémide (Lasilix®), bumétanide (Burinex®), pirétanide (Eurelix®) ; ils inhibent la réabsorption de sodium dans la branche ascendante de l’anse de Henle.

 

- Les diurétiques thiazidiques: ce sont des dérivés du benzothiazide, et sont donc des sulfamidés: hydrochlorothiazide (Esidrex®), chlortalidone (Hygroton®), indapamide (Fludex®).

=> Ils inhibent la réabsorption de sodium sur la partie proximale du tube distal, au niveau du segment de dilution.

 

- Les diurétiques du tube collecteur cortical: ils regroupent l’amiloride (Modamide®) et les antial- dostérones, spironolactone (Aldactone®), éplérènone (Inspra®);

=> ils ont en commun la capacité de s’opposer à l’échange Na/K.

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Sites d'action des diurétiques  : 

=> Figure 2 page 62

- Les inhibiteurs de l'anhydrase carbonique agissent sur le tubule proximal 

 

- Les diurétiques de l'anse agissent sur la branche large ascendante de l'anse de Henlé 

 

- Les diurétiaues thiazidiques agissent sur le tubule distal 

 

- Les épargneurs du potassium agissent sur les tibule collecteur cortical. 

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Mode d'action des diurétiques de l'anse : + FE du Na 

Les diurétiques de l’anse inhibent directement la réabsorption de Na, K, Cl par compétition avec le site Cl du co-transporteur Na-K-2Cl.

=> Ils permettent ainsi une excrétion de 20 à 25 % de la quantité de Na filtré (= fraction d’excrétion du Na).

 

=> Figure 3 page 63

5

Action des diurétiques de l'anse  sur la calcémie : 

Ces diurétiques ont également une action importante sur l’élimination du calcium 

=> l’inhibition de la réabsorption de NaCl entraîne l’inhibition de la réabsorption du calcium.

6

Mode d'action des diurétiques thiazidiques : + FE du Na : 

Les diurétiques thiazidiques inhibent directement la réabsorption de NaCl par compétition avec le site Cl du co-transporteur NaCl.

=>   Leur effet est faible ; ils permettent une excrétion de 5 à 10 % du sodium filtré.

 

=> Figure 4 page 63

7

Effet  des diurétiques thiazidiques si la calcémie : 

Ils stimulent indirectement la réabsorption de calcium (augmentation de la réabsorption tubulaire proximale parallèle à celle du Na).

8

Moda d'action des diurétiques  épargnant le potassium : 

+ FE du Na 

Ils interviennent au niveau de la cellule principale dans le tube collecteur cortical.

 

=>  Parmi les diurétiques épargnant le K, on distingue :

l’amiloride qui bloque directement le canal épithélial sodique 

 

- les antialdostérones (spironolactone et éplérénone) qui s’oppose à l’action de l’aldostérone en entrant en compétition avec le récepteur intra-cytosolique aux minéralocorticoïdes.

 

=> L’effet natriurétique de ces substances est faible, entraînant une excrétion de 1 à 3 % du sodium filtré.

Ils sont surtout utilisés en combinaison avec les thiazidiques pour prévenir la fuite urinaire de K.

=> Figure 5 page 64

9

Indications des diurétiques dans l'insuffisance cardiaque : 

=> Le traitement de la rétention hydrosodée de l’insuffisance cardiaque fait appel à un diurétique de l’anse auquel peut être associé un thiazidique en cas d’œdèmes réfractaires.

 

=>  L’effet bénéfique des diurétiques a été renforcé par la démonstration que la spironolactone à la dose de 25-50 mg/jour améliore la survie des patients ayant une insuffi-ance cardiaque évoluée. Cet effet est probablement lié aux propriétés d’épargne potassique et anti-fibrosante de la spironolactone. L’éplérénone, plus récemment introduite, permettrait des bénéfices analogues avec des effets secondaires (gynéco- mastie, impuissance...) moindres.

10

Indications du traitement diurétique dans l'hypertension artérielle : 

=> Les thiazidiques figurent au rang des quatre classes médicamenteuses recommandées (ANAES, grade A) pour une utilisation en première intention dans l’HTA commune.

-  Les diurétiques sont particulièrement efficaces chez les sujets noirs et chez les personnes âgées.

-  Pour traiter l’HTA, la posologie d’hydrochlorothiazide préconisée est de 12,5 à 25 mg/jour.

=> Il est nécessaire de surveiller la kaliémie. Les associations préférentielles sont les diurétiques épargneurs de potassium et les bloqueurs du système rénine- angiotensine-aldostérone (IEC ou ARA2).

        

 

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Ttt  diurétique si hypertension due à un hyperaldostéronisme primaire : 

=>  en cas d’hyperaldostéronisme primaire non chirurgical, la spironolactone est le traitement logique de l’hypertension

12

Diurétique antihypertenseur si insuffisance rénale : 

=>  en cas d’insuffisance rénale chronique : 

- les thiazidiques sont peu efficaces,

- les épargneurs de potassium sont dangereux (hyperkaliémie).

=> Les diurétiques de l’anse sont les seuls utilisés, à doses adaptées selon le degré d’insuffisance rénale (furosémide : 40 à 500 mg/jour).

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Indications des diurétiques si etats de rétnetion sodée : 

 - Décompensation œdémato-ascitique du cirrhotique.

-  Syndrome néphrotique.

 

=>  Sont utilisés préférentiellement lediurétiques de l’anse auquel peut être associée la spironolactone.

14

Indications des diurétiques dans l'hypercalcémie majeure : 

- Indication actuellement rare du furosémide.

=>  Nécessité d’une réhydratation parfaite et d’une surveillance clinique et biologique très attentive (la diurèse induite doit être très abondante pour que le traitement soit efficace).

15

Indications des diurétiques si Lithiase urinaire récidivante avec hypercalciurie idiopathique : 

Les diurétiques thiazidiques augmentent la réabsorption rénale de calcium et sont donc hypocalciuriants.

16

Indications des diurétiques dans le glaucome : 

L’acétazolamide est largement utilisé dans le traitement du glaucome chronique

17

Complications générales des diurétiques : (8)

=> Tableau 1 page 66

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Caractéirstiques de l'hypokaliémie sous diurétiques : 

  • Principaux  diurétiques  
  • Facteurs d e r isque 
  • prévention

=> surtout observé avec les diurétiques proximaux, les diurétiques de l’anse et à un moindre degré les thiazidiques

 

-  Les sujets exposés au risque d’hypokaliémie sont ceux dont les apports sodés sont élevés (échanges Na-K dans le tube collecteur) et présentant un hyperaldostéronisme (primaire ou secondaire).

 

- La mesure de la kaliémie est indispensable avant tout traitement puis régulièrement au cours du suivi. Une kaliémie égale ou inférieure à 3,6 mEq/L impose une compensation (aliments riches en K) et surtout l’adjonction d’un diurétique épargnant le potassium.

19

Caractéristiques de l'hyponatrémie sous diurétique  : 

  • Principale diurétique 
  • Terrain 
  • Association aggranvant 

=> le plus souvent liée à l’utilisation de diurétiques thiazidiques 

 

=> chez le sujet âgé, ayant :

- une prise de boissons trop abondante, en régime désodé ; et/ou une autre cause d’hyponatrémie associée (insuffisance cardiaque, cirrhose, hypothyroïdie) ;

- elle peut être favorisée par la diarrhée , un syndrome infectieux et les fortes chaleurs.

 

=> Une insuffisance rénale fonctionnelle secondaire à la déshydratation extracellulaire éventuellement aggravée par la coprescription d’un bloqueur du système rénine- angiotensine (IEC, ARA2).

20

Caractéirstiques de l'hyperkaliémie sous diurétique : 

  • Principale diurétique 
  • Facteur de risque (5) 

=> Plusieurs facteurs augmentent le risque d’hyperkaliémie lors de la prise de diurétiques épargneurs de potassium :

- l’insuffisancerénale;

- la néphropathie diabétique ;

- l’administration simultanée d’un bloqueur du système rénine-angiotensine (IEC, ARA2);

- la prise d’AINS;

- une supplémentation potassique.

21

Principaux diurétiques entrainant des hypomagnésémies : 

Elle s’observe essentiellement sous diurétiques de l’anse, et à un moindre degré après prise de thiazidiques.

22

Effets des diurétiques si le bilan lipidique : 

Augmentation du taux des triglycérides et du cholestérol, modérée et transitoire.

23

Effets des diurétiques sur l'hyperuricémie : 

=> toute thérapeutique diurétique (en dehors de la spironolactone) s’accompagne d’une élévation de l’uricémie.

 L’hyperuricémie au long cours s’accompagne rarement de crises de goutte ; elle n’est pas un facteur de risque vasculaire.

24

Effets indésirables rares des diurétiques : 

=>  La tolérance générale des diurétiques est en règle excellente. Cependant ont été décrits :

- accidents allergiques sous thiazidiques ;

- gynécomastie chez l’homme et troubles menstruels chez la femme sous spironolactone.

-  Enfin les diurétiques diminuent la clairance du lithium ce qui nécessite un contrôle de son taux plasmatique.

25

Effets des diurétiques si insuffisance rénale : 

- Les diurétiques thiazidiques perdent leur efficacité en cas d’insuffisance rénale (clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/mn).

-  Les diurétiques distaux exposent au risque d’hyperkaliémie grave et sont contre-in- diqués dans l’insuffisance rénale sévère.

Seuls les diurétiques de l’anse conservent leur efficacité et sont licites chez un patient ayant une insuffisance rénale sévère (< 30 ml/mn de clairance). Il peut être nécessaire d’utiliser une forte posologie de furosémide pour obtenir un accroisse- ment de la natriurèse.

26

Résumé de l'Acétazolamide : 

  • Site d'action 
  • Mode d'action 
  • FE (fraction excrétée) de Na  
  • Effets secondaires 
  • Indications 

=> Tableau page 69

27

Résumé des diurétiques de l'anse  : 

  • Site d'action 
  • Mode d'action 
  • FE (fraction excrétée) de Na  
  • Effets secondaires 
  • Indications 

=> Tableau page 69

28

Résumé des thiazidiques  : 

  • Site d'action  
  • Mode d'action 
  • FE (fraction excrétée) de Na  
  • Effets secondaires 
  • Indications 

=> Tableau page 69 

29

Résumé des  diurétiques épargneurs de potassium : 

  • Site d'action 
  • Mode d'action 
  • FE (fraction excrétée) de Na  
  • Effets secondaires 
  • Indications 

=> Tableau page 69