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Flashcards in 257- Hématurie Deck (20)
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1

physiopathologie des hématuries urologiques : 

Les hématuries urologiques correspondent à une lésion anatomique mettant en communication des vaisseaux sanguins et un conduit urinaire (du fond d’un calice jusqu’à l’urètre prostatique).

2

Physiopahtologie des hématuries d'origine rénale :

 

Les hématuries d’origine rénale (ou néphrologiques) sont le plus souvent dues à une maladie glomérulaire.

Elles peuvent être la conséquence :

- d’anomalies congénitales de la composition de la membrane basale (syndrome d’Alport) ;

- de lésions acquises de la membrane basale (foyers de nécrose et de prolifération glomérulaire observés dans les syndromes de glomérulonéphrite rapidement progressive ou subaiguë maligne) ;

- de mécanismes mal précisés (glomérulonéphrite mésangiale à dépôts d’IgA, aussi appelée en France maladie de Berger). On ne sait pas pourquoi dans certaines maladies glomérulaires, les hématies (diamètre 7 μM) traversent la membrane basale alors que la perméabilité de celle-ci aux protéines n’est pas augmentée.

3

Des caillots, brulures  mictionnelles et douloureux orientent vers quel type d'hématurie ? 

=> Vers une hématurie urologique car les hématuries macroscopiques d’origine glomérulaire sont émises sans caillots, sans brûlures mictionnelles, sans douleurs contrairement aux hématuries d’origine urologique, grâce à la mise en jeu de systèmes fibrinolytiques dans la lumière tubulaire.

4

Causes fréquentes d'hématuries urologiques :  (6) + 1 

CAUSES FRÉQUENTES

• Infections urinaires (cystite hématurique)

• Tumeurs vésicales bénignes ou malignes 

• Cancer du rein

• Lithiase rénale (rarement vésicale)

• Cancer prostatique 

• Prostatite aiguë

 

CONTEXTE PARTICULIER

• Traumatisme du rein ou des voies urinaires

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Causes  rares d'hématuries urologiques : (10) 

- Polykystose rénale (complications hémorragiques intrakystiques)

- Nécrose papillaire secondaire à une néphropathie aux analgésiques, au diabète, à la drépanocytose

- Tumeurs bénignes du rein (angiomyolipome)

- Tumeurs de la voie excrétrice supérieure

- Tuberculose rénale

- Exercice physique très important

- Infarctus rénal

- Malformation vasculaire

- Bilharziose

- Traitement anticoagulant

6

2 causes les plus fréquentes d'hématuries parenchymateuses (= néphrologiques) : 

-  Causes glomérulaires  ++++ 

- Néphrite interstitielle aigue médicamenteuse : plus rare 

7

principales causes glomérulaires des hématuries  : (5) 

- Glomérulonéphrite à dépôts mésangiaux d’IgA (maladie de Berger)

- Glomérulonéphite aiguë post-infectieuse,

- Glomérulonéphrite membranoproliférative,

- Glomérulonéphrite extra-capillaire

- Syndrome d’Alport

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CAT en 1er  devant  une hématurie microscopique découverte sur une BU : 

En raison de la fréquence des faux positifs, l’hématurie doit être confirmée par un examen cytologique quantitatif des urines, sur les urines du matin, fraîchement émises, après toilette génitale.

 

=> NB : La recherche d’hématurie avec la bandelette doit être effectuée en dehors d’une période menstruelle.

9

Diagnostic positif de l'hématurie : 

Le diagnostic de l’hématurie repose sur l’examen cytologique quantitatif des urines, réalisé selon les règles de bonne pratique, en dehors d’une période menstruelle (ou de méno-métrorragies).

L’hématurie est définie par la présence de plus de 10 hématies/mm3 (ou 10 000 hématies/ml) à l’examen cytologique urinaire quantitatif.

10

Formes des hématies à l'ECBU  orientant  vers une origine glomérulaire de l'hématurie : (2) 

- la présence de cylindres hématiques, rarement mis en évidence, mais spécifiques de l’origine glomérulaire ;

 

- la présence de déformations des hématies qui oriente vers une hématurie glomérulaire.

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Causes de coloration rouge des urines =  DD des hématuries macroscopiques : (5) 

=> il n'y a pas d'hématie à l'ECBU : 

- hémoglobinurie

- myoglobinurie

- porphyrie

- prise médicamenteuse : Métronidazole, Rifampicine

- consommation de betteraves,

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Arbre du diagnostic étiologique devant une hématurie : 

=> Figure 1 page 113 

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Orientation diagnostic si hématuries initiales ou terminales : 

=> JAMAIS d'origine parenchymateuse : 

- Les hématuries macroscopiques initiales sont souvent cervico-prostatiques.

- terminales sont souvent vésicale. 

 

=> les hématuries totales qui peuvent être d’origine urologique ou parenchymateuse.

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Signes au bilan initial d'une hématurie  macroscopique en faveur d'une origine parenchymateuse (habituellemment glomérulaire)  : 

  • Formes des hématies 
  • proteinurie ? 
  • Cratinnémie  ? 
  • Anomalies  échographiques  ? 

-  la présence de cylindres ou d’hématies déformées ;

- l’existence d’une protéinurie > 0,5 g/24 h qui doit être mesurée après la fin de l’épisode d’hématurie macroscopique pour être interprétable ;

- l’élévation de la créatininémie, ou plus précisément la diminution du débit de filtration glomérulaire (DFG) estimée par la formule de Cockcroft et Gault ;

- l’absence d’anomalie échographique.

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CAT  si altération récente du débit de filtration glomérulaire : 

La réalisation d’une biopsie rénale est impérative et urgente, en raison de la nécessité de traiter rapidement les causes de glomérulonéphrite proliférative extracapillaire.

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Bilan  paraclinique devant le diagnostic d'hématurie microscopique à  l'ECBU : (4) 

- l’analyse de la cytologie urinaire qualitative ;

- le dosage de la protéinurie des 24 heures ou la mesure du rapport protéine/ créatinine urinaires ;

- le dosage de la créatininémie permettant l’estimation du débit de filtration glomérulaire (DFG) ;

- la réalisation d’une échographie rénale (avec un temps vésical après 50 ans ou en cas de facteurs de risque de tumeur de l’épithélium urinaire).

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Etiologie à rechercher devant une hématurie microscopique strictement isolée (sans signe d'atteinte glomérulaire) : 

En premier lieu une tumeur de l’épithélium urinaire, surtout après 50 ans ou en présence de facteurs connus pour favoriser le développement de ces tumeurs

18

Bilan pour rechercher une tummeur de l 'épithélium urinaire  devant une hématurie  microscopique isolée : (4) 

- un examen cytopathologique du sédiment urinaire ;

- une fibroscopie vésicale, avec éventuellement une ou des biopsies ;

- une urographie intraveineuse ;

- un scanner rénal avec opacification des voies urinaires (sa résolution pour les tumeurs des voies urinaires est inférieure à celle de l’urographie).

19

Cause à évoquer si hématurie microscopique strictement isolée avec les investigations urologiques négatives : 

=> l’hypothèse diagnostique la plus vraisemblable est celle d’une néphropathie glomérulaire :

- congénitale, affectant les membranes basales ;

- acquise, avec lésions glomérulaires discrètes (dans  le cadre d’une forme bénigne  de maladie de Berger, par exemple).

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Suivi si suspicion d'une néphropathie glomérulaire (hématurie isolée + bilan urologique négatif) :

Dans ces cas, une surveillance annuelle clinique (pression artérielle) et biologique (protéinurie des 24 heures, cytologie urinaire quantitative, créatininémie) est suffisante.

=> Une biopsie rénale n’est indiquée qu’en cas de modification des paramètres urinaires ou sanguins, témoignant d’une aggravation possible de la néphropathie.