Importância dos gêneros: Neisseria, Brucella, Haemophilus e Bordetella

Question 1

Neisseria, Brucella, Haemophilus e Bordetella: Generalidades

Answer 1

• Grupo de bactérias fastdiosas com exigências especiais de cultura e de crescimento lento.
• Associadas a doenças de declaração obrigatória –DDO
• São todas Gram -

Question 2

Exemplos de DDO:

Answer 2

Brucelose
Doença invasiva meningococica
Doença invasiva por H. Influenzae
Febre escaro nodular (rickettsia)
Febre Q
Gonorreia
Tosse convulsa
Doença dos Legionários

Question 3

Neisseria: características gerais

Answer 3

• Diplococos Gram negativo, lados achatados
• Imóveis
• Não esporulados
• Oxidase positivo
• Catalase positiva
• Microrganismos exigentes, atmosfera enriquecida 5-10% CO2
• 17 espécies isoladas do Homem e 6 de animais, das quais 2 são patogénicas para o Homem: N. meningitidis, N. gonorrhae

Question 4

Neisseria: Mecanismos de patogenicidade

Answer 4

• Cápsula polissacárida -serogrupos
• Pili –adesão, transferência material genético, motilidade (confere mais resistências)
• Capacidade de sobrevivência dentro fagócitos
• LOS (lipo oligossacarido)– com actividade de endotoxina – medeia a maioria das manifestações clínicas
• IgA protease – destrói IgA tornando-a ineficaz
• Produção de β lactamases - Neisseria gonorrhoeae (resistência aos Beta lactâmicos)

Question 5

Género

Neisseria: espécies patogénicas e não patogénicas

Answer 5

•Espécies
patogénicas
para o Homem:
-­Neisseria
meningitidis
-­Neisseria
gonorrhoeae
(sempre patogénica)

•Espécies
habitualmente não
patogénicas:
-­Neisseria
sicca
-­Neisseria
cinerea
-­Neisseria
mucosa,
etc.

Question 6

Neisseria

meningitidis: epidemiologia- transmissõ e populações mais afectadas

Answer 6

• o Homem é o hospedeiro natural,
• coloniza aparelho respiratório superior (10% população)
• portadores assintomáticos, pode persistir durante meses
• transmissão pelas secreções respiratórias – “droplets” – contacto próximo: expiração e saliva

• maior incidência nas crianças com idade <5 anos,
institucionalizados (ou prisões e quarteis com contacto próximo) e doentes com deficit do complemento
• mais frequente nos meses frios
• 13 serogrupos – antigénios da cápsula polissacárida
(A, B, C, W-135, Y são os mais frequentes)
causam mais de 90% dos casos de doença

Question 7

Neisseria meningitidis: epidemiologia

Answer 7

#	Problema	saúde	global (sobretudo onde não há vacina)
#	2007	–	mortalidade	mundial	estimada	170	000	(países	industrializados	5-10%)	
#	Taxa	mortalidade	10-20%	sequelas	permanentes	
#	Portugal	(2014)	
Incidência	 0,53/100	000	 (baixa)
20/100	000	(1º	ano	de	vida: SI imaturo e ainda não vacinado)	
Mortalidade	 7% (importante)	(2003-2014)	

# Europa	e	América	é	endémica,	incidência	1-3/100	000	habitantes	
# Os	serogrupos	mais	prevalentes	na	Europa	e	na	América	são	os	B	e	o	C	
# A	doença	meningocócica	epidémica	está	presente	em	África	há	mais	de	100	
anos,	sendo	prevalente	na	região	sub-Sahariana	–	cintura	da	meningite	(predomínio do A e do W-135> vacina do viajante)

Question 8

Neisseria Meningitidis: clínica

Answer 8

75% :

• Meningite (grave);
• Doença meningocócica invasiva (provoca uma CID- Coag. Intravasc. Disseminada): DDO

Principal causa de morte por
meningite bacteriana: Dx microbiológico fundamental tanto par ao INDIVÍDUO como para a SAÚDE PÚBLICA

A clínica tem:

• Início abrupto: 60% dos casos tem sintomas nas primeiras 24h
• evolução rápida
• mortalidade de 100% se não tratada, 10% se tratada
• petéquias: trombose dos pequenos vasos com envolvimento multiorgânico
• CID: com destruição das glândulas suprarrenais- Síndrome de Waterhouse-Friderischen
• Sequelas (10-20% são permanentes) são devido a complicações vasculares: gangrena extremidades

TRÍADE DE MENINGITE:
1- Cefaleias
2- vómitos e fagofobia (medo de comer)
3- Febre

Question 9

Neisseria meningitidis: Dx Laboratorial

Answer 9

Colheita de LCR – exame citoquímico: -coloração pelo método de Gram -cultura: meios líquidos, Gelose sangue e gelose Chocolate (37ºC, 5-10% CO2)

#	Colheita	de	sangue	
–hemocultura												-hemograma																																										-parâmetros	bioquímicos	de	infecção																(Proteína	C	Reactiva;	procalcitonina)

Punção Lombar: feita em decúbito lateral com os joelhos flectidos para arquear a coluna e afastar os processos espinhosos uns dos outros e aumentar o espaço intervertebral
Atenção:
-Assépsia
-Fazer antes de inicia ATB
-Transporte do LCR e condições estéreis
É um exame difícil que não convem repetir

Question 10

N. meningitidis: Exame cultural: aspecto

Answer 10

Colónias redondas, lisas, convexas de cor cinzenta e brilhantes com diâmetro de 1-3 mm

Question 11

N. meningitidis: Dx laboratorial

Answer 11

Provas de identificação:
Oxidase +
Catalase +

Identificação manual (bioquímica-Api) ou automatizada (proteómica)

Question 12

N. meningitidis: Tratamento

Answer 12

FÁRMACOS QUE ATRAVESSAM A BHE:

-Penicilina: 18-24 milhões de unidade/dia EV
>Se houver resistência:
-Cefalosporinas de 3ª geração: - Ceftriaxona 2g/dia EV ou Cefotaxima 2g/dia EV

Corticóides: Dexametasona 10mg EV 6-6h durante 2-4 dias

Question 13

N. meningitidis: Profilaxia

Answer 13

# Porquê?	
Reduz	casos	secundários	de	doença	e	quebra	cadeia	surto	
# A	quem?	
Contactos	próximos	nos	últimos	7	dias	prévios	à	doença	
Contactos	transitórios	expostos	às	secreções	respiratórias	do	
doente	
(risco	nos	contactos	próximos	150-1000	x	superior	do	que	na	população	geral)

Quando?
Nas primeiras 24 horas, se possível, após o diagnóstico
# Como?
Rifampicina ou Ciprofloxacina mostraram a maior eficácia em
eliminar os portadores
(actualmente as recomendações são a favor da Ciprofloxacina
na dose ÚNICA -maior adesão- de 500mg para adultos e crianças > 12 anos)

Question 14

N. meningitidis: Vacinação

Answer 14

Vacina polissacárida para os serogrupos A, C, Y e W-135, vacina do

viajante
# Em Portugal a vacina conjugada para o serogrupo C
- está disponível desde 2001
- faz parte do Programa Nacional de Vacinação desde 2006
- administração única aos 12 meses
(quase ausência de casos de doença por este serogrupo nos
úl’mos anos - INSA, 2012)

• vacina Bexsero® é a única disponível para prevenção da doença
  invasiva por N. meningitidis tipo B, é imunogénica e segura em
  lactentes, crianças e adolescentes.
• Eficaz 68% estirpes circulantes em Portugal
  # Recomendada para grupos de risco:
  • Asplenia anatómica e funcional ou hipoesplenismo
  • Deficit congénito do complemento
  • Terapêutica com inibidores do complemento
  # Plano nacional de vacinação (2016) – 4 doses: 2m; 4m; 6m e 12-15m
  Grupos de risco

Question 15

Neisseria gonorrhoeae: epidemiologia

Answer 15

•sempre patogénica
•um dos agentes mais frequente de doença de transmissão sexual
• as infecções a N gonorrhoeae são habitualmente localizadas às mucosas dos locais iniciais de exposição (colo uterino, conjuntiva, faringe, região ano-rectal
ou uretra)
• nem sempr são infecções localizadas
• Associação frequente com outras infecções sexualmente transmissíveis
(Chlamydia trachomatis -mais comum, quando se trata uma, tratam-se logo as duas- e Haemophilus ducreyi)

Question 16

Género Brucella : características gerais

Answer 16

Cocobacilos Gram negativo pequenos, (pares ou isolados)
•Aeróbios estritos, imóveis, não esporulados e não capsulados
•Parasitas obrigatórios intracelulares (SRE)
•Oxidase, Catalase, Urease e Nitratos positivos
• Não fermentam hidratos de carbono
• Crescimento lento em cultura (> 1 semana: avisar laboratório com antecedência para adaptar os timings, senão descartam a amostra antes de haver crescimento)
• Microrganismos exigentes, atmosfera enriquecida 5-10% CO2
• 10 espécies isoladas do Homem e 4 de animais

Question 17

Género Brucella: Espécies patogénicas para o Homem e hospedeiros

Answer 17

Brucella melitensis
Brucella abortus
Brucella suis
Brucella canis

Transmistidas pelo gado( porcos, vacas e cabras) e cães

Question 18

Género Brucella: Mecanismos de patogenicidade

Answer 18

Principal factor de virulência é lipopolissacárido de superccie - LPS
1. Fagocitose pelos macrófagos e monócitos
2. Replicação nas células fagocíticas
3. Disseminação hematogénea e transporte aos órgãos do SER
4. Secreção de proteínas pela bactérias –> abcessos ou granulomas ou
lesões destru’vas nestes ou outros órgãos (doença avançada)

Question 19

Género Brucella: epidemiologia- transmissão e zonas endémicas

Answer 19

Distribuição	mundial	mas…	
Zoonose	endémica:	Bacia	do	mediterrâneo	
África	
Médio	Oriente		
América	latina	
Ásia	ocidental	

Transmissão :
—->Contacto directo (B. abortus: manipulação produtos abortivos gado)- doença profissional: veterinários, matadouros, lab. microbiologia
>Aerossóis (acidente, bioterrorismo)
>Via digestiva (mais frequente com B. melitensis) - consumo de productos lácteos não pasteurizados. É a via de transmissão mais frequente

Question 20

Género Brucella: clínica

Answer 20

Febre de Malta ou febre ondulante ou Brucelose
•Espectro clínico depende da espécie:
-B. abortus e B. canis –> doença menos grave e supura’va
-B. suis –> Lesões destrutivas e evolução prolongada -B. melitensis –> Doença grave com maior % complicações

DOENÇA AGUDA (1-3 semanas após exposição)
-febre (ondulante…), astenia, anorexia, cefaleias, mialgias
sudorese
-linfadenopatias, esplenomegália, hepatomegália (orgãos do SRE)
artralgias
-leucopénia, linfocitose, VS, anemia
-evolução para focalização: gastrointestinal (70%); osteoaticular
(20-60%); respiratório (25%); neurológico

DOENÇA CRÓNICA (3-6 meses após tratamento) <> foco infeccioso persistente

–> pedir o gráfico da Tº: para ver o padrão da febre

Question 21

Género Brucella: Dx laboratorial

Answer 21

Isolamento do agente

• Amostra: Sangue periférico (mais prático e menos doloroso- GOLD STANDARD) ou sangue medular (hemocultura/
  mielocultura) mas também LCR, liquido sinovial, etc

Incubação: 15-21 dias
Se positiva com cocobacilos Gram-negativo
-> PML a GS e Triptose CO2 (cresce ao fim de 2/3 dias)

> Hemocultura:
-gold standard
-Sensibilidade 40-70%
-colónias brilhantes, incolores, “gotas de orvalho”
-ideal: colheitas durante pelo menos uma semana: a bacteriémia vai diminuindo com o tempo
Oxidase +

Serologia
$Rosa Bengala (sensibilidade 99%, screening) : Pesquisa IgG
$Huddleson (lâmina), Wright (tubo) – Pesquisa IgM e IgG não detecta Ac contra B.canis

• Prova do mercapto-etanol (distingue IgM /IgG)
• Reacção de fixação do complemento (IgG)
• Imunofluorescência indirecta
• Pesquisa de hemaglutinação passiva
• Coombs (o mais sensível na detecção de reactivações)
• ELISA pesquisa de IgM e IgG específicas (falta standartização)

Serologia-Wright
• reacção de aglutinação em tubo
• aglutininas aumentam ao fim da 2ª semana (1/640) ao fim de 3
meses já baixaram
Teste positivo (≥80…) : doença
- falso positivo (Vibrio, Tularémia, Yersinia enterocolítica, colagénio)
- Resultado significativo: seroconversão ou >160 + concordância clínica

Zona endémica, significativo > 320

Resultado neg:

• início da doença ou fase crónica
• ausência de contacto com a bactéria
• fase de convalescença
• falso negativo

Question 22

Brucella: quais os métodos de diagnóstico usados na 1ª semana de infecção e quais os testes usados nas semans seguintes?

Answer 22

Na primeira semana:
- Hemocultura e Mielocultura

Nas semanas seguintes:

• Wright (aglutinação IgM): 1ª e 2ª
• Rosa Bengala: 2ª e 3ª
• Mercapto-etanol (IgG): 2ª semana
• Fixação do complemento: 3ª e 4ª semana
• IFI: 2ª e 3ª semana
• ELISA: 1ª e 2ª semana

Question 23

Brucella: tratamento

Answer 23

#Tetraciclina (Doxiciclina) + Rifampicina ≥	6 semanas	
• Grávidas e	crianças	<8	anos = TMP/SMZ substitui	Doxiciclina	
• Espondilite e	Osteomielite	= 8	semanas	
• Neurobrucelose	=	Rifampicina + TMP/SMZ,	6-8	semanas	
• Endocardite	= AB clássica + Rifampicina

Question 24

Brucella: Profilaxia

Answer 24

•Eliminação e abate dos animais doentes (quebrar a cadeia de transmissão)
•Vacina animal (viva atenuada) :
B. melitensis → caprinos e ovinos
B. abortus → bovinos
•Consumo de produtos lácteos pasteurizados
•Profissões de risco: Uso de equipamento de protecção pessoal e boa higiene
Não existe vacina para os profissionais de risco …bioterrorismo

Question 25

Género Haemophilus

Características gerais

Answer 25

• Bacilos/cocobacilos Gram nega’vo pleiomórficos
• Colonizam aparelho respiratório superior
• Aeróbios/anaeróbios facultativos, imóveis
•Microrganismos exigentes, atmosfera enriquecida 5-10% CO2
• Requerem: Factor X (Hemina) e Factor V (NAD)
Espécies patogénicas:
• Haemophilus influenzae:
serotipos a, b, c, d, e, f e biotipos I-VIII
• H. parainfluenzae
• H. ducreyi (raro)
• H. aegyptius (raro)
• H. aphrophilus e paraphrophilus (raro)

Question 26

Haemophilus: Mecanismos de patogenicidade

Answer 26

• Maioria dos Haemophilus influenzae apresenta cápsula polissacárida
anti-fagocitária
• Haemophilus influenzae tipo b: Polissacárido capsular- PRP (fosfato
poliribosil-ribitol)
• Os Ac anti cápsula estimulam a fagocitose bacteriana e a acção
bactericida do complemento
• O lipopolissacárido Lipido A induz a reacção inflamatória meníngea
(modelo animal)
• Imunoglobulina IgA1 protease é produzida pelo Haemophilus
influenzae e promove a colonização das mucosas

Question 27

Género Haemophilus: epidemiologia

Answer 27

• Haemophilus spp. coloniza o aparelho respiratório superior
(Haemophilus parainfluenzae +++; Haemophilus influenzae não capsulado ++)
• 1987 – Vacina PRP purificada Haemophilus influenzae ‘po b (plano nacional de vacinas)->
decréscimo acentuado no nº de doença invasiva (EUA: 23 casos em 2010)
• Aparecimento de outros serotipos
• Em muitos países subdesenvolvidos permanece como principal agente
infeccioso nas crianças (meningite)
• Haemophilus influenzae causa inf respiratórias altas nas crianças mas
nos adultos (DPOC++) causa pneumonia (tem apetência pelas vias respiratórias)
• Haemophilus ducreyi importante causa de úlcera genital em África e na
Ásia mas rara na Europa e América do Norte (!emigrantes!)

Question 28

Género Haemophilus: Clínica

Answer 28

H. ingluenzae (aparelho respiratório): Meningite	
Conjuntivite	
Sinusite	
Celulite	
Otite média	
Epiglotite	
Pneumonia (sobretudo velhoc com DPOC)	
Artrite	

• Haemophilus ducreyi – causa IST, mais
frequente no homem, úlcera dolorosa com
adenopatia inguinal. Diagnóstico diiferencial com sífilis e herpes simplex

• Haemophilus aegyptius – agente de conjuntivite aguda purulenta (carácter
epidémico nos meses quentes do ano, muito raro em Portugal)

• Haemophilus aphrophilus – causa
endocardite

Question 29

Haemophilus: Diagnóstico laboratorial

Answer 29

EXAME	BACTERIOLÓGICO	
#	Exame	directo	–	lâmina	corada	pelo	método	de	Gram: Bacilos	Gram	nega'vo	pleiomórficos	(cocobacilos	pequenos	até	bacilos	mais	longos)	

#		Exame	cultural	–	Gelose	Chocolate (factor	V	e	X) 37ºC; 5-10%	CO2; Fenómeno	de	Satelitismo: O	Staphylococcus aureus excreta	factor	V	
para	o	meio	permitindo	o	crescimento	do	
Haemophilus influenzae (não é prova mas é suspeita)

Question 30

Haemophilus: tratamento

Answer 30

→ Infecções graves requerem imediato devido alta tx mortalidade:
-Meningite e epiglotite (casos mais graves) - cefalosporinas de 3ª geração (Cefotaxima): atravessam a BHE

-Sinusite e otite – amoxicilina se susceptível (30% são resistentes); cefalosporinas de 2ª-3ª geração; macrólidos

Haemophilus ducreyi - Eritromicina

Question 31

Haemophilus: profilaxia

Answer 31

→ Imunização activa – vacina conjugada Hib-PRP conjugada

Diminuição drástica dos casos graves

Plano nacional de vacinação (2016) – 4 doses: 2m; 4m; 6m e 18m

Question 32

Género Bordetella: características gerais

Answer 32

• Bacilos/cocobacilos Gram nega’vo muito pequeno
• aeróbico estrito; não fermentador (oxida a.a. como fonte de energia);
sem cápsula
• 8 espécies descritas -> 4 responsáveis por doença no Homem:
B. pertussis – tosse convulsa (mais frequente)
B. parapertussis – tosse convulsa (forma mais ligeira)
B. bronchiseptica – infecção respiratória (agente pouco frequente)
B. holmesii – causa rara de sépsis (pouco frequente)

Question 33

Bordetella pertussis e parapertussis: Mecanismos de patogenicidade

Answer 33

• Adesinas: promovem a ligação às células ciliadas do aparelho
  respiratório e à superfície dos macrófagos

-Toxinas: medeiam as manifestações sistémicas e localizadas da
doença:
1. Toxina pertussis - Exotoxina A-B que aumenta a concentração de
AMPc e consequente aumento das secrecções respiratórias e muco
2.Toxina adenil ciclase - Também aumenta AMPc, mas inibe a
fagocitose.

Question 34

Bordetella: epidemiologia

Answer 34

• A infecção pela B. pertussis é uma doença do homem não se conhece
outro reservatório
• Doença ainda endémica: 20-40 milhões infectados e 200 000-400 000
mortes a cada ano (crianças não vacinadas)
• Doença essencialmente da idade pediátrica, mas cada vez mais a’nge
adolescentes e adultos jovens

• Doença de declaração obrigatória desde 1950
• Cobertura vacinal aos 12 meses e 7 anos é 95%
• Incluída no Plano Nacional Vacinação desde 1965
• Padrão endemicidade residual - 2000-2011: 370 casos (31/ano) e 5
óbitos)
• 2012-2015: 677 casos (260 em 2015) e 8 óbitos. 42% casos idade < 2
meses e 32% 2-5 meses. Óbitos exclusivamente em idades < 2 meses
• OMS: Portugal com padrão de reemergência da tosse convulsa (↑
incidência idade < 1 ano) (Austrália; Chile: EUA e Reino Unido)
• Maior carga de doença nas idades < 2 meses (> vacinação na gravidez)

Question 35

Bordetella: clínica

Answer 35

• Transmissão: inalação de partículas (bactéria liga-se e prolifera nas células ciliadas do ap respiratório)
• Período de incubação 7-10 dias, doença evolui em três fases:

FASE CATARRAL- contagiosa: (há aumento das secreções) Rinorreia;mal-estar; febre; anorexia; tosse
ocasional e espirros

FASE PAROXÍSTICA:
tosse intensa por
paroxismos; silvo inspiratório; vómitos e exaustão.

CONVALESCENÇA:
Recuperação gradual; tosse menos intensa
(mas pode agravar); susceptível a outras complicações (devido a baixa imunidade)

É uma doença endémica no Homem, sobretudo em idade pediátrica.
É uma DDO.

Question 36

Bordetella: Dx laboratorial

Answer 36

1. Amostra
   Amostra óptima é exsudado nasofaríngeo (não orofaringeo) -> colher na fase catarral com zaragatoa (nas fossas nasais) de fibra de alginato de cálcio
   Processamento imediato ou envio com meio de transporte
2. Cultura
   Método de referência mas tem baixa sensibilidade
   Meio tradicional é o Bordet-Gengou, actualmente usa-se um meio de
   carvão suplementado com peptonas, glicerol e sangue cavalo – Regan
   Lowe
   Incubação 35ºC em câmara húmida 7-12 dias
3. Testes amplificação ácidos nucleicos (mais usado devido à gravidade)
   Tem substituído a cultura com excelentes resultados, apresenta maior
   sensibilidade (73-100%)
4. Serologia
   Deteção IgG anti-PT (anti- Pertussis Toxin )
   Soro fase aguda e convalescença (necessário duas amostras)

Question 37

Bordetella: Tratamento

Answer 37

Medidas de suporte: O2, alimentação, hidratação, aspiração secreções (essenciais devido à exaustão)

→ Antibióticos: diminui duração doença e a transmissão a contactos:

• MACRÓLIDOS: Eritromicina, Claritromicina, Azitromicina
• TMP-SMX: se idade inferior a 2 meses

Question 38

Bordetella: Profilaxia

Answer 38

→ Isolamento até 5 dias de tratamento. Precauções básicas de contacto
e gotículas
→ Azitromicina nos contactos

→ Imunização activa – vacina acelular desde 2006
Plano nacional de vacinação (2016) – 5 doses: 2m; 4m; 6m; 18m e 5-6a
Alguns países com reforço vacinação na adolescência.
Vacinação na gravidez – reduzir a doença nos lactentes <2 meses
>20-36s gestação (idealmente até 32s)
>necessário repetir a cada gravidez
>Reino Unido: estudos mostram efectividade >90%