Cardiologia Flashcards
(202 cards)
1
Q
Cardiologia
Eletrocardiograma
O que cada eixo registra?
A
Eixo vertical: voltagem (mV) (0,1mV)
Eixo horizontal: Tempo (Ms) (0,4ms)
2
Q
Cardiologia
Eletrocardiograma
Quanto cada quadradinho vale?
A
Quadradinho (1x1)
0,04s (40milissegundos) por 0,1mV
Quadradão (5x5)
0,2s por 0,5 mV
3
Q
Cardiologia
Eletrocardiograma
Ao que se refere o ganho? Quanto ele vale?
A
Zoom do ECG,
Ganho maior(+detalhes)
Ganho menor (+visão)
Tamanho padrão é 2mv (2 quadradões)
4
Q
Cardiologia
Eletrocardiograma
O que deve-se orientar inicialmente no ECG?
A
- Ganho (N)
- Velocidade (25mm/s)
- Nomeclatura (Nome do paciente)
5
Q
Cardiologia
Eletrocardiograma
O que significa cada onda? Quais seus valores?
A
Onda P” (Despolarização atrial)
* 0,25mV e 110Ms (2,5 x quase 3)
Complexo QRS” (Despolarização vent)
* 120Ms (3 quadradinhos)
Onda T” (Repolarização vent)
* 10 a 30% do complexo QRS
6
Q
Cardiologia
Eletrocardiograma
Onde fica localizado o ponto J?
A
Intersecção da linha de base com o término da onda S”
7
Q
Cardiologia
Eletrocardiograma
Ao que se refere o segmento PR? Quanto dura?
A
Condução átrio-ventricular
* 120 a 200Ms
8
Q
Cardiologia
Eletrocardiograma
Ao que se refere o segmento QT? Quanto tempo ele demora?
A
Despolarização + repolariz. Completa do ventrículo.
- 450mS (Homens)
- 460mS (Crianças)
- 470mS (Mulheres)
9
Q
Cardiologia
Eletrocardiograma
Qual o principal risco do segmento QT longo?
A
Taquicardia ventricular do tipo torsades pointes
10
Q
Cardiologia
Eletrocardiograma
Como se calcular a FC em um ritmo regular?
A
Sabe-se que a cada segundo o aparelho mede 25mm (25 quadradinhos), para saber quanto ele mede em um minuto, multiplica-se 25x60: 1500mm/Minutos
Após, mede-se o intervalo RR (Batimento completo) em MM. Então
1500 / RR (MM)
Ou
300 / RR (quadradões)
Para simplificar, ao invés de usar em MM, pode se usar em quadradões (5mm cada) por isto, 1500/5
11
Q
Cardiologia
Eletrocardiograma
Como calcular a FC em um ritmo irregular?
A
- Nº (QRS) no II (Longo) * 6 = FC
Sabe-se que o total do II é 10segundos - Nº (QRS) em 30 quadradões(6s) * 10 =FC
12
Q
Cardiologia
Eletrocardiograma
Como se determina o ritmo sinusal?
A
O Ritmo sinusal é o ritmo fisiológico
* Onda P” (+) em DI, DII e AVF
* Onda P” (-) em AVr
* Onda P” bifásica em V1
Frequência cardíaca entre 50-100BPM
13
Q
Cardiologia
Eletrocardiograma
Quais os critérios para onda Q patológica? O que ela pode indicar?
A
- Necessita ter:
- Amplitude >0,1mv
- Duração >40ms
(Maior que 1 quadradinho) - Estar presente em 2 ou + derivações contíguas
- Indica:
- Área eletricamente inativa (Critério diagnóstico)
14
Q
Cardiologia
Eletrocardiograma
Como identificar BAV 1° grau?
A
- Intervalo PR >200ms (alargado)
- Toda onda P deve seguir QRS
Não a bloqueio e sim um retardo
15
Q
Cardiologia
Eletrocardiograma
A.L, 63 anos de idade, sexo masculino. Antecedente de HAS e DM em uso de metformina e enalapril. Tabagista 30 maços/ano. Quadro de dor torácica de início há 12horas, com irradiação para membro superior esquerdo.
Você solicita ECG:
Qual é o principal achado? O que ele indica? Qual a conduta?
A
Principal achado
* Padrão de Winter, indica oclusão proximal da artéria descendente anterior (IAMCSST)
Achados
* FC: 83BPM
* Ritmo: Sinusal
* Eixo: Preservado
* Intervalo: PR(280Ms) QT(400Ms)
* Ondas:
- P (0,8Ms*2Mv)
- QRS (120Ms)
- T (Apiculada)
- ST (Infra précordiais)
Padrão de Winter:
* Infra do segmento ST ascendente + onda T apicuda, simétrica de grande amplitude (Em duas derivações pré-cordiais)
* Supra ST em AVR (0,5 ou +)
Conduta
* Cateterismo imediato
16
Q
Cardiologia
Eletrocardiograma
Desvio de eixo para extrema direita, quais são os achados? Quais possíveis diagnósticos?
A
Achado
* QRS negativo em D1 e AVF
1° deve-se olhar para o eixo da onda P
* Eixo P” normal (+D1, AVF e -AVR):
É uma causa apenas do ventrículo
- Infarto de parede lateral
- Sobrecarga de ventrículo direito
- Eixo P” desviado p/ Dir (-D1, AVF e +AVR):
Causa afeta ventrículo e átrio- Dextrocardia (V1 e V6 invertidos)
- Inversão de eletrodos de MMSS
17
Q
Cardiologia
Eletrocardiografia
Paciente de 49 anos com queixa de dispnéia progressiva aos mínimos esforços. Está em tratamento para neoplasia pulmonar (adenocarcinoma)
Quais os achados? Indicam o que? Qual a possível clínica? Qual a conduta?
A
Principal achado no ECG
* Swimming heart (Coração nadando), indica derrame pericárdico
* Alternância do QRS (Sobe e desce)
* Indica derrame pericárdico com possível tamponamento cardíaco
Conduta
* Diagnóstico deve ser confirmado por Ecocardiografia
* Punção de marfam (urgência)
Clínica
* Tríade de Becker (tamponamento cardíaco)
- Hipotensão
- Turgência jugular
- BC hipofonéticas
* Pode ter história de pericardite
18
Q
Cardiologia
Como são classificadas as disfunções do nó sinusal?
A
São classificadas em intrínseca e extrínseca
Intrínseca
Condições patológicas que afetam nó
Extrínseca
Causas por fatores externos (drogas…)
19
Q
Conduta no PS
Paciente, 32 anos, DM 1, Dor torácica há dois dias, sem irradiação, de moderada intensidade 6/10, com leve piora à inspiração profunda, qual o primeiro exame a se pedir? Em quanto tempo? Por?
A
Deve-se solicitar um ECG em até 10min. (Contando após ela entrar no PS),
Ps. Sabe-se que a cada 30min. A mortalidade aumenta em 7,5%
20
Q
Cardiologia
Conduta no PS
Paciente, 32 anos, DM 1, relata sincope sem pródromo, com rápida retomada de consciência, sem outros sintomas associados, no momento da consulta se encontrava hígida, bem corada, afebril, BEG, qual o primeiro exame a se pedir?
A
Deve-se solicitar um ECG, principalmente pelo fato da síncope não ter prodromo
Lembre-se, quem avisa amigo é. Síncope com pródromo geralmente não é grave.
21
Q
Cardiologia
Etiologia Cardíaca
Defina Infarto do miocárdio
A
Injúria do miocárdio aguda de origem isquêmica
22
Q
Cardiologia
Semiologia e tratamento
Cite causas de IAM tipo 2, qual o tratamento?
A
Qualquer alteração que afete o aporte de O2, que não seja causado por rompimento de placa
- Espasmo coronariano
- Anemia grave
- Dissecação de coronária
- Hipotensão
- Choque
- Embolismo coronariano
- Taquicardia
- Hipertensão severa com hipertrofia ventricular esquerda
Tratamento -> Tratar a causa
23
Q
Cardiologia
Cardiologia
Cite causas de injúria miocárdica aguda de origem não isquêmica
A
- IC
- Miocardite
- Cardioversão
- DRC
- Sd. De Takotsubo (Estresse emocional)
- Procedimento cardíaco
- Contusão cardíaca
- Sepse
24
Q
Cardiologia
Diagnóstico
Troponina superior ao percentil 99, indica o quê? O que deve se fazer?
A
Troponina superior ao percentil 99 indica Injúria miocárdica
Deve-se seriar a Troponina para definir se trata-se de uma injúria aguda ou crônica (aguda deve elevar/diminuir 20%)
25
# **Cardiologia**
**Diagnóstico**
Qual a diferença de Troponina sensível e convencional? Quais as indicações para seriar?
Troponina convencional (ng/ml)
- Seriar 3 a 6 horas
Troponina ultra sensível (ng/l)
* Detectável em >50% da pop. Higida
* Baixo coeficiente de variabilidade
(Desvio padrão/média)
- Seriar 1 a 2 horas
26
# **Cardiologia**
**Etiologia**
Quais os tipos de Troponina?
Troponina T
Troponina I (+especifica)
27
# **Cardiologia**
**Diagnóstico**
Como se diagnostica Injúria miocárdica de origem isquêmica?
* ECG compatível
* Dor torácica isquêmica
* Ecocardiografia c/ acinesia regional
* Autópsia
* Angio TC ou cateterismo
28
# **Cardiologia**
**Etiologia**
Principais marcadores de lesão miocárdica? Diferença?
**CK-MB e Troponina**
Troponina > Sensibilidade/especific.
29
# **Cardiologia**
**Parada Cardíaca**
Durante a parada cardíaca, qual a conduta mais importante que o médico deve fazer?
O ponto mais importante é a massagem cardíaca.
Só deve parar para chocar o paciente e logo em seguida retornar
30
# **Cardiologia**
**Parada cardíacorespiratória**
Quais as principais causas reversíveis? Qual o protocolo?
**5H’s**
* Hipóxia - Oxigena o paciente
* Hipovolemia - Aumenta volemia
* H+ (Acidose) - Bicarbonato
* Hipotermia - Aquecimento
* Hipercalemia - Espoliar K
**5T’s**
* Toxina - Antídoto
* Tamponamento cardíaco - Punção de marfam
* Tensão no tórax (Pneumotórax)- Descompressão
* Trombose coronaria - Reperfusão
* TEP
31
# **Cardiologia**
**ECG**
Paciente chega relatando exames de rotina. Trás consigo ECG prévio. Quais achados? Qual a conduta para o caso?
* Velocidade: 25mm/s
* Ganho: N (2 quadradões)
* FC: 75 BPM
* Ritmo: Sinusal
* Eixo: Fisiológico
* Intervalos: PR e QT preservados
* Ondas:
- P: duração e amplitude normal
- QRS: ausência de ondas Q patológicas, duração normal, sem critérios para sobrecarga de ventrículo esquerdo ou direito
- ST & T: ausência de supra ou infra de ST;
- T pode ser invertida apenas nas derivações à direita (V1, aVR, D3)
* Segmentos: Sem anormalidades
Conduta, trata-se de um ECG normal, orientar paciente e passar para outros possíveis achados
32
# **Cardiologia**
**ECG**
Paciente diabético chega relatando dor no peito, você solicita ECG. Quais achados? Qual a conduta para o caso?
**Principal achado**
* IAMCSST em parede anterolateral,
Infarto da artéria descendente anterior
**Conduta**
* Angioplastia de urgência
**Outros achados**
* FC: ~88BPM
* Ritmo: ?
* Eixo: Desvio para esquerda
* Intervalo: PR e QT ?
* Ondas:
- P?
- QRS: Estreito
- Q patológico:
- SST: V1-V5, D1, AVL
- T?
33
# **Cardiologia**
**ECG**
Paciente previamente hígido chega relatando dor no peito, você solicita ECG. Quais achados? Qual a conduta para o caso?
**Principal achado**
* Bradicardia sinusal
* Ocorre principalmente por fármacos com efeito inotrópico(-) ou BAV
**Conduta**
* Depende da clínica, pacientes atletas podem ter fisiologicamente
* Instável, QRS curto: Monitorar e atropina 0,5mg IV a cada 15min. Até 3. Se não der, Marcapasso temporário ou Dopamina (5-20mcg/kg/min.) ou Adrenalina (2-10mcg/min)
* Estável: monitorar
**Outros achados**
* FC: 42BPM
* Ritmo: Bradicardia Sinusal
* Eixo: Levemente desviado esq.
* Intervalos: PR (120ms), QT (440ms)
* Ondas:
- P (120ms*2mv)
- QRS (Estreito)
- ST (Ñ)
- T (Certo)
Pode ser invertida apenas nas derivações à direita (V1, aVR, D3)
34
# **Cardiologia - (ENARE 2023)**
Uma mulher de 78 anos procura atendimento médico de urgência com queixa de dor no estômago e náuseas há aproximadamente 2 horas, obtendo-se o seguinte ECG da paciente:
A) se trata de uma colecistite aguda, e a paciente deve ser internada aos cuidados da cirurgia geral.
B) uma opção de reperfusão coronariana deve ser indicada imediatamente.
C) o uso de morfina e nitrato está indicado.
D) uma endoscopia digestiva alta é prioritária.
E) a paciente deve ser encaminhada para avaliação ambulatorial com um cardiologista.
**Justifique o quadro da paciente**
## Footnote
93% ACERTO
RESPOSTA, LERTA B
o diagnóstico é de infarto com supra de ST (D2, D3, AVF) Parede inferior
Mulher idosa e diabéticos podem ter sintomas atipicos. Infarto de parede inferior, pode irritar o diafragma por contiguidade, gerando dor abdominal
35
# **Cardiologia**
Diferença de Embolo e Trombo
Embolo (Coágulo que viaja a distância)
* Quadro inicio agudo, em um membro, não tem claudicação prévia, geralmente tem arritmia
* Pode ser trombótico ou não
Trombo (Placa que se forma no vaso)
* Quadro evolutivo, tem sintomas prévios
36
# **Cardiologia**
Pericardite
* Irradiação
* Fator de melhora e piora
* Duração
* Etiologia
**Irradiação**
* Dorso e pescoço
**Melhora e piora**
* Melhora com inclinação p. Frente (Posição maometana)
* Não melhora com repouso
**Duração**
* Horas
**Etiologia**
* Infecções virais prévias
37
# **Cardiologia**
Paciente relata falta de ar, você suspeitando de causa cardíaca, o que deve perguntar?
* Dispneia paroxística noturna (Acorda a noite? Está colocando travesseiros para dormir?)
* Ortopneia (Piora deitado?)
* Progressiva aos esforços (Você percebe que piora quando caminha?)
38
# **Cardiologia**
Qual a localização do Ictus?
5° Espaço Intercostal, linha Hemi-clavicular
39
# **Cardiologia**
Quais as classificações da PA?
Ok - 120-130 e 80-84
Pré-HAS - 130-139 e 85-89
HAS I - 140-159 ou 90-99
HAS II - 160-179 ou 100-109
HAS III - 180> ou 110>
Começa com a HAS 3, reduz 20/20 e 10/10. Até a pré-HAS 10 e 5
40
# **Cardiologia**
#Ausculta cardíaca
Ao auscultar um paciente no ambulatório de cardiologia você encontra este som, relate.
* Achado
* Indicativo de?
* Como pode estar o Ictus?
* O que pode causar achado?
* Como pode estar o pulso?
**Achado**
Bulhas cardíacas normofonéticas em três tempos com presença de terceira bulha (B3) sem sopro
**Indicativo de**
Sobrecarga de volume, enchimento rápido no início da diástole
**Ictus e pulso**
* Ictus desviado e pulso martelo d’água
**Causas**
* Insuficiência valvar (Pode ter sopro)
* Cardiomiopatia dilatada (Ex. Chagas)
* DRC (Aumenta retenção)
* IC
* Gravidez
41
# **Cardiologia**
#Ausculta cardíaca
Ao auscultar um paciente no ambulatório de cardiologia você encontra este som, relate.
* Achado
* Indicativo de?
* Como pode estar o Ictus?
* O que pode causar?
* Como pode estar o pulso?
**Achado**
Bulhas cardíacas normofonéticas em três tempos com presença de quarta bulha (B4) sem sopro
**Indicativo de**
Sobrecarga de pressão, enchimento vigoroso ventricular (átrio precisa fazer força) no final da diástole
**Ictus e pulso**
* Ictus sustentado e pulso parvus Et tardus
**Causas**
* Hipertrofia Ventricular
* Estenose aórtico
* HAS
* DRC
* Infartos prévios (Fibrosa a parede)
Átrio realiza mais força para ejetar o sangue, (final da diástole)
42
# **Cardiologia**
Existem dois casos que quando presentes sopros são sempre patológicos, quais são eles?
Sopros diastólicos e com frêmito
43
# **Cardiologia**
**História Clínica:**
Paciente, 45 anos, comparece à consulta com queixa de dores de cabeça persistentes e palpitações frequentes. Ele relata que, nos últimos meses, tem sentido aumento da pressão arterial, medida frequentemente em casa, com valores consistentemente acima de 160/100 mmHg.
**Histórico Médico:**
- Hipertensão diagnosticada há 3 anos, sem controle adequado com os medicamentos anti-hipertensivos usuais.
- História de doença renal crônica devido a glomerulonefrite na juventude.
- Nenhuma história familiar significativa de hipertensão ou doença cardiovascular precoce.
- Fumante há 20 anos, consome álcool ocasionalmente.
**Exame Físico:**
- Pressão arterial: 170/105 mmHg.
- Frequência cardíaca: 88 bpm.
- Exame cardiovascular: bulhas rítmicas, sem sopros ou ruídos anormais.
- Exame abdominal: presença de sopro abdominal.
- Edema leve nos tornozelos.
**Exames Laboratoriais e de Imagem:**
- Hemograma: dentro dos limites normais.
- Creatinina e ureia: níveis elevados, sugerindo disfunção renal.
- Eletrólitos: hipocalemia leve.
- Urinálise: proteinúria moderada.
- Ultrassonografia abdominal: presença de nefropatia crônica.
Qual possível diagnóstico? Que exame pode confirmar? Diagnóstico diferencial?
**Principal diagnóstico**
* Hipertensão arterial secundária devido à estenose da artéria renal.
Pode ser confirmada por Doppler Renal
**Diagnóstico diferencial**
* Feocromocitoma
* DRC
* Hipertiroidismo (Taquicardia)
* Hiperaldosteronismo
* Doença de cushing e apneia obstrutiva do sono (Aumentam Cortisol e Nora)
(Não são principais devido ao sopro, FC normal)
44
# **Cardiologia**
Paciente, 50 anos, chega à emergência com queixa de dor torácica intensa no peito central, piorando ao deitar-se e aliviando-se quando inclinada para frente. Ela relata falta de ar progressiva e fadiga nas últimas semanas.
**Histórico Médico:**
- Não há histórico de doenças cardíacas prévias.
- Nega uso de álcool ou tabaco, assim como doenças crônicas prévias
**Exame Físico:**
- Frequência cardíaca aumentada (110 bpm).
- Pressão arterial: 140/90 mmHg.
- Saturação de oxigênio: 92% em ar ambiente.
- Ausculta cardíaca: abafamento dos sons cardíacos, com sopro mesossistólico audível em foco mitral.
- Pulsos periféricos presentes e simétricos.
**Exames Complementares:**
- Eletrocardiograma (ECG):
Quais os achados do ECG? Indicam o que? Qual a principal complicação? Qual a conduta?
**Principal achado no ECG**
* Baixa voltagem no ecg, o critério que utilizamos é complexos QRS com não mais do que 5 mm em derivações periféricas e com não mais que 10 mm nas derivações precordiais
* Indica derrame pericárdico moderado
**Principal complicação**
* Tamponamento cardíaco
**Plano de Ação:**
- Ecocardiograma
- Avaliação e monitoramento contínuo dos sinais vitais.
- Administração de analgésicos para alívio da dor.
- Consideração da pericardiocentese para drenagem do derrame pericárdico.
- Avaliação adicional para determinar a causa subjacente do derrame pericárdico e tratamento adequado conforme necessário.
45
# **Cardiologia**
**Quanto a Insuficiência venosa crônica**
Epidemiologia
* Qual sexo e raça tem maior prevalência?
* Qual profissão é fator de risco?
**Maior prevalência**
* Mulheres e pessoas brancas
* Profissões ortostáticas
46
# **Cardiologia**
**Quanto a Insuficiência venosa crônica**
Diagnósticos diferenciais
* Trombose venosa profunda (Geralmente unilateral)
* Insuficiência cardíaca (Edema sem veias varicosas)
* Hepatomegalia (Edema sem veias varicosas)
* Nefropatia (Edema sem veias varicosas)
* Linfedema (Sem varizes, ou dor)
47
# **Cardiologia**
**Quanto á Insuficiência venosa crônica**
Qual a classificação usada para estagiar? Determine ela
**CEAP**
Clinica
1. Telangectasias ou reticulares
2. Varizes
3. Edema
4. Alteração na pele
5. Úlcera curada
6. Úlcera aberta
Etiologia
* Congênita
* 1ª
* 2ª
Anatomia
* Superificial
* Profunda
Patologia
* Refluxo
* Obstrução
48
# **Cardiologia**
#Insuficiência venosa crônica
Qual síndrome pode gerar IVC? Explique
**Sd. De May Thurner**
- Artéria ilíaca direita, comprime a V. Ilíaca esquerda
49
# **Cardiologia**
**Quanto á Insuficiência venosa crônica**
Quais principais sintomas?
* Veias telangectasicas, reticulares ou varicosas
* Úlcera venosa
* Edema
* Hiperpigmentação
* Lipodermatoesclerose (Champanhe)
50
# **Cardiologia**
**Quanto a Anasarca**
Qual o protocolo? Quais exames pedir?
51
**Eletrocardiograma**
Quais os critérios para definir taquicardia Sinusal
* QRS estreito (<120Ms)
* > 100BPM
* P - QRS
* P +D1, D2 e AVF - AvR
52
**Eletrocardiograma**
Quais os critérios para definir taquicardia ventricular ou SUPRAVENTRICULAR com condução aberrante? Porque ocorre este critério?
• QRS alargado (>120mS)
- Despolarização ventricular sequencial
- Ocorre por defeito do sistema de condução (Bloqueio de ramo)
53
**Eletrocardiograma**
Quais as causas de taquicardia supra ventricular com ritmo regular e irregular
**Ritmo regular**
• Sinusal (Fármacos…)
• Flutter atrial
• Taqui Supravent. Paroxistica
**Ritmo irregular**
• Fibrilação atrial
• Taqui. Atrial Multifocal
• regulares porém com condução aberrante
54
**Síncope**
Qual a definição?
Perda transitória da consciência, com a incapacidade da preservação do tônus muscular (postural)
55
**Síncope**
Diagnósticos diferenciais
• Hipoglicemia
• Concussão
• Convulsão
• Intoxicação
• Pseudosíncope
56
**Síncope**
Quais as causas de sincope?
• Síncope reflexa (Tem pródromo)
• Síncope cardiogênica
• Síncope por hipotensão ortostática
57
**Síncope**
Qual o mecanismo da síncope reflexa e o prognóstico?
Reflexo vaso-vagal -> Aumenta o parassimpático
Bom prognóstico
58
**Síncope**
Síncope por hipotensão ortostática
• Mecanismo
• Possíveis causas
• Diagnóstico
• Prognóstico
**Mecanismo**
- Paciente levanta, reduz a perfusão, desmaia
**Causas**
- Farmacológica
- Hipovolemia
- Idade avançada (Barorreceptores se tornam lentos)
- Hipotireoidismo
- Doença de Addison (Insuficiência da Adrenal
**Diagnóstico**
- Aferir pressão, sentado, pé e deitado, 3min em cada
- + se PAS reduzir >20mmhg
**Prognóstico**
- Geralmente benigno
59
**Síncope**
Qual a síncope com pior prognóstico? Qual o risco dela?
Síncope cardiogênica. Risco de morte súbita
60
**Síncope**
Qual o mecanismo da síncope cardiogênica? Quais as principais causas?
**Mecanismo**
• Redução do DC
**Causas**
• Bradicardia
• Taquicardia
• Cardiomiopatia hipertrofica
• IC avançada
• Amioloidose
61
**Eletrocardiograma**
Paciente chega trazendo ECG, o mesmo foi realizado devido a histórico de sincopes sem pródromos.
O que você deve investigar no eletro?
* Sinais diretos e indiretos de fatores que possam reduzir o DC
- Bradiarritmias (Condução)
- Taquiarritmias
- Miocardiopatias (Eletrica, hipertrofica)
62
**Fisiologia cardíaca**
Porque o no Sinusal comanda o ritmo cardíaco?
Pois ele tem maior frequência(50-100bpm) dê despolarizações que o miocito(<40bpm) e o atrioventricular (40-55bpm)
63
**Angina**
Angina estável
• Qual a fisiologia
• Fator de melhora e piora
Placa aterosclerótica causa obstrução >50% do lúmen do vaso, limitando o aporte sanguíneo
Dor durante exercício e melhora com repouso
64
**Angina**
Paciente com suspeita de angina estável, qual a orientação para investigação?
Usar a probabilidade pré-teste, pacientes com baixa probabilidade pré-teste tem grande chance de ter falso +
65
**Angina**
Paciente com angina estável, quais modalidades de testes pode se fazer para investigar?
**Provocativos**
- Farmacológico (Dobutamina, acelera coração)
- Eco estresse
- Ergométrico
**Anatômicos**
- Cateterismo
66
**Fibrilação atrial**
Quais os fatores de risco?
• Idade
• HAS e DM
• Estenose valvar
• Apneia do sono
• DPOC
• Etilismo e drogas
67
**Fibrilação atrial**
Qual a fisiopatologia?
- Lesões atriais criam focos ectópicos
- Quebra as fibras elétricas
- Átrio fibrila e não contrai
- Múltiplos pontos de estímulo
- Alguns impulsos passam para o vent.
- Taquicardia Supraventricular
68
**Fibrilação atrial**
Quais os principais problemas gerados?
• Coágulo
- Aurícula atrial não se contrai
- Acumula sangue e coagula
• Arritmia
• Taquicardia
- Pode gerar instabilidade
69
**Fibrilação atrial**
Quais os sintomas? Quantos são sintomáticos?
90% são assintomáticos
• Angina
• Palpitação
• Instabilidade hemodinâmica
70
**Fibrilação atrial**
Qual a resposta ventricular para a FA?
• Alta e baixa(BAV)
71
**Fibrilação atrial**
Quais os possíveis achados no exame físico?
• Sopro valvar
• Alteração na frequência e pulso
• Congestão pulmonar (Dispneia)
• Turgência jugular
• Instabilidade hemodinâmica
72
**Fibrilação atrial**
Qual o principal risco de chocar um paciente com FA?
Criar êmbolos
73
**Fibrilação atrial**
Como manejar o risco de coágulo para pacientes com FA não valvar?
Através do CHA2DS2VASC
C - IC (1 ponto)
H - HAS (1 ponto)
A - Age >75 anos (2 pontos)
D - DM (1 ponto)
S - AVC ou AVE (2 pontos)
V - Vascular (IAM, Aterosclerose) 1
A - Age >65 anos (1 ponto)
Sc - Sex feminino (1 ponto)
Score, Anticoagulante
- >2 em homens
- >3 em mulheres
74
**Fibrilação atrial**
Quais paciente tem indicação direta de uso de anticoagulante, independente do CHA2DS2VASC?
• FA valvar
• FA com cardiomiopatia hipertrofica
75
**Fibrilação atrial**
Qual o manejo clínico?
**Anticoagulante**
- FA c/ risco CHA2DS2VASC
- FA valvar
- FA com cardiomiopatia hipertrofica
**Controle da frequência cardíaca**
**Controle do ritmo**
76
**Fibrilação atrial**
Paciente chega no PS, com sinais de instabilidade hemodinâmica, ECG indica FA instável, o que fazer?
**Controlar ritmo**
1. Cardioversão elétrica
2. Cardioversão química (amiodarona)
**Controlar frequência**
1. Beta-bloqueador
**Anticoagulante**
1. Anticoagulante
77
**Fibrilação atrial**
ECG no PS indicando paciente com FA, qual protocolo para controle de ritmo?
78
# **Cardiologia**
Qual o protocolo de controle das TaquiArritmias?
1. Metoprolol 5MG IV
- Repete a cada 10min
- Máximo é 20mg
2. Propranolol 40mg VO
3. Verapramil 80mg VO
**Alta**
- Se necessário indicar B-bloqueador até encontrar cardiologista
Dica: Paciente com Taquicardia, Mata Para Ver
79
# **Cardiologia**
**Fibrilação atrial**
Qual indicação de uso para controle de ritmo em casa?
**Amiodarona**
- 100MG VO 12/12h
80
# **Cardiologia**
**Fibrilação atrial**
Quais anticoagulantes usar para manejo farmacológico?
1. Rivaroxabana 20mg/dia VO
2. Dabigatrana 150VO 12/12h
3. Varfarina 5mg/dia VO
Internados. Heparina
81
# **Cardiologia**
**Fibrilação atrial**
Qual indicação de uso para controle de ritmo no PS?
Amiodarona 150mg + SG 5% 100ml
IV 10 - 20min
**24h**
1mg/minuto em 6h + 0,5mg/minuto em 18h
Depois manejo em casa
82
# **Eletrocardiograma**
Paciente feminia, 78 anos, chega ao PS, relantando palpitações e dor no peito, você solicita Eletrocardiograma.
Defina:
* Achados
* Conduta
**Principal Achado**
Fibrilação Atrial, com alta resposta ventricular
**Conduta**
1. Controle de ritmo -> Contraindicado (Fator de risco) e sem instabilidade
2. Controle de frequência cardíaca -> Metoprolol 5MG IV, 10/10min. Máx 40mg
3. Avaliar risco de coagulação (CHA2DS2VASc)
**Todos achados**
FC - 120BPM
Ritmo - Taquicardia Supraventricular
Eixo - 60 graus
Intervalo - Não possível
Ondas
- Ausência de ondas P
- R-R irregular
83
# **Fibrilação atrial**
Qual o padrão encontrado no ECG?
**FA de Alta resposta ventricular**
1. Ausência de onda P"
2. R-R irregular (Arritmia)
3. Frequência ventricular >100bpm
**FA sem resposta ventricular**
1. Ausência de onda P"
2. R-R Irregular
3. Frequência ventricular normal
84
# **Fibrilação Atrial**
O que causa FA sem resposta ventricular
* Nó atrioventricular doente
* Fármaco (beta-bloquador)
85
# **Eletrocardiograma**
Paciente feminina, 78 anos, chega ao PS, relantando palpitações e dor no peito, você solicita Eletrocardiograma.
```
Qual o principal achado?
```
```
Defina a conduta e todos os achados
```
**Principal Achado**
Fibrilação Atrial, sem resposta ventricular
**Conduta**
1. Controle de ritmo -> Contraindicado (Fator de risco) e sem instabilidade
2. Controle de frequência cardíaca -> Contraindicado
3. Avaliar risco de coagulação (CHA2DS2VASc)
**Todos achados**
FC - 48BPM
Ritmo - Bradicardia
Eixo - 60 graus
Intervalo - Não possível
Ondas
- Ausência de ondas P
- R-R irregular
86
# **Cardiologia**
**Eletrocardiograma**
Qual o critério para considerar baixa voltagem?
* <10mm em todas as derivações pré-cordiais
Ou.
* <5mm em todas as derivações frontais
87
# **Cardiologia**
**Eletrocardiograma**
Mulher de 62 anos, obesa, diabética, com insuficiência cardíaca, NYHA classe II e fração de ejeção preservada.
```Quais os achados?```
**Principal achado**
- Sobrecarga atrial esquerda
- >120mS em D2 e índice de Morris
- Infarto de parede inferior prévio
**Outros achados**
-FC: 107BPM
-Ritmo: Taquicardia sinusal supraventricular
- Eixo: 30 Graus (Considerado fisiológico)
- Intervalo: PR(160Ms) QT(400ms)
- Ondas:
P (120Ms * 2Mv em D2, 0,4Ms * 0,1Mv em V1)
QRS(0,8Ms)
Q (Patológica) (Parede inferior)
T (Negativa em AvR)
U (Ñ)
88
# **Cardiologia**
**Eletrocardiograma**
Mulher de 38 anos, de El Salvador, com dispneia de esforço e sopro diastólico.
```Quais os achados referentes aos átrios desta paciente?```
**Achado**
Sobrecarga de átrio direito (0,3Mv em D2)
Sobrecarga de átrio esquerdo (índice de Morris)
89
# **Cardiologia**
**Eletrocardiograma**
Qual o critério para determinar sobrecarga átrial?
**Sobrecarga de átrio direito**
- Aumento da amplitude de onda P'' em D2(>0,25Mv)
**Sobrecara de átrio esquerdo**
- Alargamento de onda P'' em D2 (>120Ms)
ou.
- Índice de Morris (>1 quadradinho, tanto em amplitude, quanto distância)
90
# **Cardiologia**
**Eletrocardiograma**
Quais os principais diagnósticos para desvio de eixo, diferencie como excluir cada um.
**Desvio para direita**
*Onda P'' com desvio (Causa átrio ventricular)*
- Pac. Longilineo ou com torax em barril
* Todos as derivações vão ter desvio*
- Dextrocardia ou inversão de eletrodo
* Dextrocardia, todas ás derivações vão ter desvio*
* Inversão, derivações précordiais vão estar normais*
*Onda P" preservada (Causa ventricular)*
- Morte da parede lateral
* Ondas Q patológicas na parede*
- Sobrecarga ventricular direita
* Ver critérios*
- Bloqueio divisional postero-inferior
* Ver critérios*
-BRD
**Desvio para esquerda**
- Pac. brevelineo
- Morte da parede inferior
* Ondas Q patológicas na parede*
- Sobrecarga ventricular esquerda
* Ver critérios*
- Bloqueio divisional antero-superior
* Ver critérios*
- BRE
**Atentar-se para ritmos ventriculares, onde o eixo vai da origem para o término**
91
# **Cardiologia**
**Cardiologia**
Cite 2 causas de sobrecarga atrial direita e causas de sobrecarga ventricular direita
1. Estenose tricuspide
2. Sobrecarga do ventriculo direito
* Estenose Pulmonar
* Hipertensão pulmonar
* Comunicação Interventricular
* Tetralogia de Fallot
92
# **Cardiologia**
**Cardiologia**
Qual a Tetralogia de Fallot?
1. CIV
2. Estenose Pulmonar
3. Hipertrofia do ventriculo Direito
4. Dextroposição da aorta
Com a estenose pulmonar, o ventriculo direito hipertrofia, porém com a CIV, o ventriculo direito, agora mais forte, empurra o sangue para o ventriculo esquerdo, misturando sangue desoxigenado, agora levado para a circulação
93
# **Cardiologia**
**Cardiologia**
Cite 2 causas de sobrecarga atrial esquerda e causas de sobrecarga ventricular esquerda
1. Estenose Mitral
2. Sobrecarga do ventriculo esquerdo
* HAS
* Estenose aórtica
* Cadiomiopatica hipertrófica
* Disfunção diastólica com IC
94
# **Cardiologia**
**Eletrocardiograma**
J.P, 55 anos, foi levado ao pronto-socorro com dor torácica intensa que irradia para o braço esquerdo e mandíbula. relata histórico de hipertensão, diabetes tipo 2 e tabagismo há 30 anos. Na admissão, sua pressão arterial é 160/100 mmHg.
```Qual o diagnóstico, conduta e achados?```
**Diagnóstico**
Eletrodos periféricos trocados
**Conduta**
Inverter eletrodos
**Principais achados**
Pode haver comprometimento no entendimento. Repetir ECG
95
# **Cardiologia**
**Eletrocardiograna**
M.A, 45 anos, está fazendo um check-up anual de rotina. Não apresenta sintomas e em BEG. Histórico de hipertensão controlada com medicamentos, sem outras comorbidades. Nega tabagismo e relata prática de exercícios regularmente.
Durante a consulta, foi solicitado um ECG como parte dos exames de rotina.
``` Qual o diagnóstico? ```
``` Qual a conduta? ```
``` Quais os principais achados? ```
**Diagnóstico**
Dextrocardia
**Conduta**
Colocar eletrodos do lado direito e repetir eletrocardiograma
**Achados**
Como o eixo está desviado para direita, deve-se repetir o eletrocardiograma
96
# **Cardiologia**
Quais disfunções intrinsecas podem afetar o nó sinusal?
* Doença degenerativa idiopática (+comum)
* Infarto do miocárdio
* HAS de longa data não controlada
* Amiloidose e Sarcoidose
* Iatrogenia (Cirúrgias prévias)
97
# **Cardiologia**
Quais disfunções extrinsecas podem afetar o nó sinusal?
**Principalmente fármacos e drogas**
* Betabloqueadores
* Bloqueadores de canal de cálcio (verapamil e diltiazém)
* Digoxina (Digitálico)
* Agentes anti-hipertensivos simpatolíticos (clonidina)
* Antiarrítmicos de classes IA, IC, e III
98
# **Cardiologia**
Quais são ás apresentações decorrente de disfunções do nó sinusal, e qual a apresentação delas no Eletrocardiograma?
**Parada sinusal**
* Ausência temporária (3s) de ondas P ou Complexos QRS
* Pode ser fisiológica
**Bradicardia sinusal**
* Bradicardia sinual
* Pode ser fisiológica
**Incompetência cronotrópica**
* Não consegue aumentar a FC durante o esforço
99
# **Cardiologia - HAS**
Em que caso pode-se diagnosticar HAS na primeira consulta?
PA > 110 ou 180mmHg
Ou
> 140 ou 90 + Alto risco cardiovascular
100
# **Cardiologia**
Paciente em crise hipertensiva repentina, qual a conduta?
1. Existe gatilho para o aumento de PA?
Sim -> PSEUDOCRISE (Obs. + Sintomáticos) -> Controle e alta
Não -> Existe lesão de órgão alvo?
**Sim**
* Unidade de emergência
* Tratamento Anti-hipertensivo EV
**Não**
* Sala de observação
* Tratamento anti-hipertensivo oral
* Alta hospitalar com reavaliação
101
# **Cardiologia - Endocardite infecciosa**
Definina de endocardite infecciosa
Inflamação devido a infecção (Bacteriana ou não). No endocardio ou válvulas cardíacas
102
# **Cardiologia - Endocardite infecciosa**
Quais os fatores de risco para endocardite infecciosa?
1. Doença valvar congênita ou reumática
2. Prótese valvar
3. Cardiomiopatia hipertrófica
4. Endocardite trombótica não infecciosa
5. Prolapso valvar
6. Fatores que facilitem a entrada de patogénos:
* Processo cirúrgicos
* Drogas injetáveis
* Cateter venoso ou hemodiálise
* Lesão da mucosa oral
* Imunodepressão
103
# **Cardiologia - Endocardite infecciosa**
Qual a explicação que justifica a *endocardite trombótica não infecciosa* ser fator de risco para endocardite infecciosa?
Gera lesão valvar prévia, lesando o endotélio e auxiliando na fixação de patogénos
104
# **Cardiologia - Endocardite infecciosa**
Qual a classificação da endocardite infecciosa?
**Nativa (Valva nativa) ou protética**
ou.
**Direito e esquerda**
Lembrar que, coração direito (Usuários de drogas injetáveis e acesso venoso central). Enquanto o mais comum é o esquerdo
*Dica: **Droga** vai para a **Direita***
105
# **Cardiologia - Endocardite infecciosa**
Quais os principais agentes envolvidos?
**Gram +**
1. Sthaphyloccoccus aureus (Drogas e cutâneo)
2. Streptoccocus viridans (Cavidade oral)
3. Enteroccocus (TGU)
106
# **Cardiologia - Endocardite infecciosa**
Quando suspeitar de endocardite infecciosa?
1. Febre
2. Fator predisponente
3. Hemocultura (s/ foco infeccioso)
4. **Vegetação em eco**
5. Embolização sistêmica
107
# **Cardiologia - Endocardite infecciosa**
Qual o principal quadro clínico?
Febre com novo sopro cardiaco
108
# **Cardiologia - Endocardite infecciosa**
Quais exames são necessários para investigar endocardite infecciosa?
1. Eco transesofagico
2. 2x. Hemoculturas
109
# **Cardiologia - Endocardite infecciosa**
Quais são os critérios de DUKE?
* **2 critérios maiores** ou
* **1 maior e 3 menor** ou
* **5 menor**
**Critérios maiores**
* MO típico em 2 hemoculturas
* Hemocultura persistente + (3x)
* Hemocultura para coxiella burnetti
**Critérios menores**
* Febre
* Predisposição (Drogas ou condições cardíacas)
* Fenômeno vascular (Janeway, Ambolo vascular, hemorragia intracraniana)
* Fenômenos imunológicos (N. De osler, Roth, glomerulonefrite, Fator reumatoide +
* Hemocultura que não se enquadra
110
# **Cardiologia - Endocardite infecciosa**
Quais são as manifestações extra-cardíacas da endocardite infecciosa?
*Decorrem de complexos imunes, embolização bactéria e virulência*
* IAM
* Abcesso valvar
* Fístula valvar
* BAV
* Rompimento dos mm. Tendineos
* Disfunção valvar
* Embolização para o SNC
* Glomerulonefrite
* Esplenomegalia
* TEP
* Nódulo de osler (Nódulo eritematoso)
* Manchas de janeway (Máculas violáceas)
* Manchas de Roth (Acumulado de leucócitos, fibrina e plaquetas na fundoscopia)
111
# **Cardiologia**
Qual foco B3 é mais audível?
Torna-se mais audível nos focos mitral e tricúspide
112
# **Cardiologia**
Quais focos B4 se torna mais audível?
Foco aórtico e pulmonar
113
Hipertensão gera sintomas?
Não, hipertensão não causa sintomas.
Crises hipertensivas podem gerar lesões de órgãos alvos (AVC, Infarto)
Em vigência de dor, ocorre elevação da PA
114
# **Eletrocardiograma**
Toda célula cardíaca pode ser despolarizada de duas formas, cite ambas
```
I - Espontânea
II - Célula-Célula
```
115
# **Eletrocardiograma**
No coração, existem duas principais células, cite ambas
```
I - Célula contrátil
II - Célula elétrica
```
116
# **Eletrocardiograma**
Cite ás fases da célula contrátil cardíaca
117
# **Eletrocardiograma**
Cite o caminho percorrido pelo potencial elétrico
1. Nó sinusal
2. Nó Av
3. Feixe de His
4. Ramo direito e esquerdo (Esquerdo tem os feixes hemifasculares, ântero-superior e ínfero-posterior
5. Fibras de purkinje
118
# **Eletrocardiograma**
Cite ás referências anatômicas usadas para posicionamento dos eletrodos
**4º EIC**
```
V1 - Linha paraesternal direita
V2 - Linha paraesternal esquerda
```
**5º EIC**
```
V3 - Entre V2 e V4
V4 - Linha mamilar
V5 - Linha axilar anterior
V6 - Linha axilar média
```
119
# **Eletrocardiograma**
*Verdadeiro ou falso*
Todo derivação é formada por mais que um eletrodo, tendo polo + e -
Verdadeiro
120
# **Eletrocardiograma**
Qual derivação de aproxima do ventriculo direito e ao mesmo tempo se afasta do átrio esquerdo?
V1
```
O ventriculo direito é a região mais anterior do coração, enquanto o átrio esquerdo é a mais posterior.
Vetores á favor do ventriculo direito, + em V1
```
121
# **Eletrocardiograma**
Ao que se refere a onda U?
Refere-se ao término da despolarização das fibras de purkinje
122
# **Eletrocardiograma**
Usando a técnica de contagem por quadradões, cite a FC/quadradões
1. 300BPM
2. 150BPM
3. 100BPM
4. 75BPM
5. 60BPM
6. 50BPM
123
# **Eletrocardiograma**
Cite 8 causas de desvio de eixo para direita
1. BRE
2. Infarto lateral
3. Hipertrofia ventricular direita
4. Sd WPW
5. Longilíneos
6. Doença Pulmonar (Aumenta o ventriculo direito)
7. Hipercalemia
8. Toxicicidade de canal de Na
124
# **Eletrocardiograma**
Cite 5 causas de desvio de eixo para esquerda
1. BRD
2. Infarto inferior
3. Hipertensão esquerda
4. Sd. Wpw
5. Brevelíneos
125
# **Eletrocardiograma**
Qual a melhor derivação para ver onda P?
D2
126
# **Eletrocardiograma**
Qual o tamanho da onda P?
I - < 120ms
II - 0,25mV
127
# **Eletrocardiograma**
Qual a direção da onda T?
Geralmente +, exceto em V1, AVr e D3 (Derivações á direita)
**Tem limite e direção semelhantes ao QRS**
128
# **Eletrocardiograma**
Quais são os critérios necessários para ter um QRS estreito?
1. Ritmo supraventricular (Sinusal ou Av)
2. Sistema de condução integro
*< 120mS*
129
# **Eletrocardiograma**
Cite duas causas de alargamento de qrs''
1. Aumento de massa ventricular (Demora mais)
2. Ativação lenta dos ventriculos (Fora do sistema rápido his-purkinje)
130
# **Eletrocardiograma**
Quais são os critérios usados para definir baixa voltagem?
1. < 1mV em précordiais
2. 0,5 em Periféricas
131
# **Eletrocardiograma**
Cite causas de baixa voltagem
**Extra-cardiacas**
1. Obesidade
2. DPOC com enfisema
3. Derrame pericárdico
**Cárdiaca**
1. Doenças infiltrativas
2. Infarto extenso
3. Hipotireoidismo
4. Cardiomiopatia dilatada
132
# **Eletrocardiograma**
Defina ás possíveis morfologias dos Supra-ST, e correlacione com a clínica
**Convexo ou côncavo**
* IAM pode ter ambos
* Outras causas sempre côncavo
133
# **Eletrocardiograma**
Qual intervalo QT é usado para medição?
Sempre o maior
134
# **Eletrocardiograma**
Qual a fórmula mais usada para QTc
**Fórmula de Bazzet**
Qt/raiz quadrada de R-R em segundos
*Em ritmo irregular, pode-se apenas olhar se o QT é < (RR)/2*
*Quando se tem o QRS alargado, o mesmo pode alargar o QT, para isto, deve-se dividir o QRS por 2 ao medir QT*
135
# **Eletrocardiograma**
Cite causas de alterações de onda T
```
1ª: Isquemia miocárdica, SNC, Hipercalemia, Takotsubo
```
```
2ª: Ocorrem geralmente de forma secundária, quando o ventriculo é despolizado de forma errada (exemplo >120ms) pode-se alterar a onda t também
```
**São pouco sensíveis e especificas**
136
# **Eletrocardiograma**
Quando se tem inversão de ondas T em v1-v3, como deve-se ser chamada?
**Padrão juvenil**
Deve desaparecer após os 16 anos, se após não desaparecer, chama-se de Padrão Juvenil Persistente
137
# **Eletrocardiograma**
Onda T invertida e assimetrica (Linha de base está diferente no início e no final), como é chamado?
Ocorre de forma 2ª a sobrecarga ventricular, conhecido como **Padrão de Strain**
138
# **Eletrocardiograma**
Onda T apiculada e aumentada em amplitude, o que pode ser?
1. Isquemia no início
2. Hipercalemia
139
# **Eletrocardiograma**
Ondas T achatados ou levemente invertidos, qual o diagnóstico?
Alterações inespecificas da repolarização ventricular
140
# **Eletrocardiograma**
Inversão (onde era + agora - e o contrário) de onda T difusa, simetrica e profunda, quais possíveis diagnósticos?
1. IAM
2. AVC (Geralmente alarga a base, aumentando o QT), conhecidos como onda t cerebrais
141
# **Eletrocardiograma**
Qual o nome da onda P aumentada em amplitude, o que a mesma indica?
**Onda P pulmonare**
Indica sobrecarga atrial direita
142
# **Eletrocardiograma**
Qual o nome da onda P aumentada na base, o que a mesma indica?
**Onda P mitrale**
Indica sobrecarga atrial esquerda
143
# **Eletrocardiograma**
Qual o maior indicativo de sobrecarga ventricular?
Aumento de amplitude para o ventriculo afetado
144
# **Eletrocardiograma**
Cite os critérios para diagnóstico de sobrecarga ventricular direita
1. Desvio de eixo para direita
2. Onda R dominante + R (R>S) ou R > 0,7mV em V1
145
# **Eletrocardiograma**
Quais outros achados podem levar a pensar em sobrecarga ventricular direita?
1. Padrão de Strain
2. Sobrecarga atrial direita
146
# **Eletrocardiograma**
Cite critérios usados para procurar sobrecarga ventricular esquerda e suas sensibilidades e especificidades
1. Sokolow-Lyon
2. Cornell
*Todos tem baixa especificidade e sensibilidade, melhor é procurar sintomas secundários, como sobrecarga atrial esquerda*
147
# **Eletrocardiograma**
Cite o critério de Sokolow-Lyon e para que é usado
S em V1 + R em V5 ou V6 > 3,5mV
*Usado para procurar sobrecarga ventricular esquerda*
148
# **Eletrocardiograma**
Cite o critério de Cornell e para que é usado
R em aVL + S em V3 > 0,20 Mv (Mulher) ou 0,28Mv (homem)
149
**USP**
Homem de 72 anos de idade está internado em Unidade de Terapia Intensiva há dois dias, por diagnóstico de covid-19. O médico assistente se prepara para avaliar o paciente no dia de hoje. Uma vez dentro do "box", o médico ouve o alarme do monitor soar e detecta a arritmia abaixo. A avaliação e tratamento adequados foram feitos e a arritmia foi revertida. Considerando os itens abaixo da prescrição médica do Sr. João, qual item deverá ser suspenso da prescrição?
A) Azitromicina 500mg SNE 1 x ao dia.
B) Ceftriaxone 1g IV 12/12h.
C) Inalação com salbutamol 6/6h.
D) Terbutalina subcutânea ACM.
Resposta, letra A
*Trata-se de uma Taqui Venteicular Polimórfica por aumento de QT (Torsades de Pointes), onde os marcrolideos aumentos intervalo QT
150
**Suprema**
Qual o diagnóstico da arritmia abaixo? E o tratamento?
Torsades de Pointes
**Tratamento**
Desfibrilação (preferível) ou Cardioversão química (PAS, Procainamida, Amiodarona, Sotalol) + Sulfato de magnésio 1 - 2mg IV
Deve-se procurar a causa de base e resolver
151
**ENARE**
Qual a conduta mais adequada (Sabendo que a pressão do paciente está em 60x40mmhg)
Cardioversão elétrica sincronizada, já que o paciente está instável hemodinâmica mente
152
Mulher, 28 anos de idade, sem antecedentes patológicos, procurou PS com queixa de palpitações de início súbito, sem outros sintomas associados, há 1 hora. Ao exame físico, PA = 110 x 70 mmHg, FC = 170 bpm, SpO2 = 99%. ECG de admissão a seguir. Qual é o tratamento indicado?
A) Amiodarona intravenosa.
B) Betabloqueador intravenoso.
C) Cardioversão elétrica.
D) Adenosina intravenosa.
**Primeiro deve-se definir o ritmo encontrado**
1 - Está taqui? - Sim
2 - Tem onda P? - Não
3 - Tem onda F? - Não
4 - Tem QRS alargado? - Não
5 - R-R regular ou irregular? Regular
Sendo assim, Taquicardia Supraventricular Paroxistica (Reentrada nodal ou AV, ou Juncional)
**Deve-se definir se o paciente está estável ou instável**
Estável
**Conduta para paciente estável**
1 - Manobra de Valsalva
2 - Adenosina 6mg IV, Repete 12mg se não resolver
3 - BetaBloq ou Bloqueador de canal de cálcio
**Resposta, letra D**
153
**Unicamp**
Lactente, 3m, chega à emergência, pálido, pouco responsivo, com cianose labial. Exame físico: regular estado geral; afebril; FR = 68 irpm; saturação oxigênio (ar ambiente) = 79%; PA = 40 x 20 mmHg;
pulsos periféricos finos; tempo de enchimento capilar = 4 seg. Monitor cardíaco: FC = 220 bpm; QRS estreito; dificuldade de visualização da onda P; ritmo regular. O diagnóstico e a conduta são:
A) Taquicardia supraventricular; cardioversão sincronizada.
B) Taquicardia sinusal; analgésico.
C) Taquicardia ventricular; adenosina.
D) Taquicardia ventricular; desfibrilação elétrica.
**Primeiro deve-se definir o ritmo encontrado**
1 - Está taqui? - Sim
2 - Tem onda P? - Não
3 - Tem onda F? - Não
4 - Tem QRS alargado? - Não
5 - R-R regular ou irregular? Regular
Sendo assim, Taquicardia Supraventricular Paroxistica (Reentrada nodal ou AV, ou Juncional)
**Deve-se definir se o paciente está estável ou instável**
Instável
**Conduta para paciente instável **
1 - Cardioversão elétrica sincronizada
**Resposta, letra A**
154
**PUC**
Homem, 25 anos, previamente hígido, começou a apresentar palpitações e mal-estar enquanto assistia a um jogo de futebol no estádio. Havia ingerido bebida alcoólica e fumado durante o jogo. Ao chegar à sua casa, percebeu que ainda estava com palpitações, sentia-se tonto e com falta de ar. Foi à emergência, onde verificou-se pressão arterial de 80/50 mmHg e constatou-se fibrilação atrial no ECG.
Qual é a conduta adequada a ser indicada?
A) Reposição hídrica.
B) Digoxina endovenosa.
C) Betabloqueador endovenoso.
D) Cardioversão elétrica.
**Primeiro deve-se definir o ritmo encontrado**
- FA
**Deve-se definir se o paciente está estável ou instável**
Instável
**Conduta para paciente instável**
1 - Cardioversão elétrica sincronizada
**Resposta, letra D**
155
Quando se opta por fazer Cardioversão ao invés de desfibrilar o paciente?
Sempre que houver complexo QRS bem definido e PULSO, opta-se por cardioverter o paciente
Desfibrila em: TV sem pulso, TV polimórfica, FV
156
**UEFN**
Uma paciente de 62 anos, portadora de hipertensão arterial e diabetes procura o pronto atendimento referindo que há 3 dias vem apresentando palpitações. Já havia apresentado episódios semelhantes no passado, mas nunca procurou auxílio médico. Você percebe que a paciente está lúcida e orientada, com uma pressão arterial de 120x80 mmHg, com uma frequência respiratória de 20 e com uma saturação de 02 de 99%. No exame físico, as bulhas cardíacas estão irregulares e os pulmões estão limpos. Você coloca a paciente no monitor cardíaco e obtém o traçado a seguir. A sua conduta frente a essa paciente nesse momento é:
A) Iniciar controle de frequência com beta bloqueador e indicar uso de AAS 100mg.
B) Iniciar controle de frequência com beta bloqueador e indicar anticoagulação com anticoagulante oral.
C) Proceder com cardioversão química com 300 mg de amiodarona por via venosa.
D) Proceder com cardioversão elétrica com 200 J de carga.
**Primeiro deve-se definir o ritmo encontrado**
1 - Está taqui? - Sim
2 - Tem onda P? - Não
3 - Tem onda F? - Não
4 - Tem QRS alargado? - Não
5 - R-R regular ou irregular? Irregular
Sendo assim, FA
**Deve-se definir se o paciente está estável ou instável**
Estável
**Conduta para paciente estável**
ABC da FA
Anticoagular - Sem doença valvar, mas com Cha2ds2vasc1 acima de 3, preferência por Reivaroxabana ou outros
B - Bem estar (Controlar FC e ritmo(opcional, neste caso não)
C - Tratar comorbidades
**Resposta, letra B**
157
Mulher de 55 anos, com tontura, sudorese fria e palidez cutânea. Ao exame, FC = 45 bpm, PA = 86 x 60 mmHg.
Realizado o ECG ao lado (figura). A conduta imediata para o caso é:
A) Administrar atropina
B) Administrar dopamina
C) Administrar epinefrina
D) Instalar marca-passo transvenoso
**Primeiro deve-se definir o ritmo encontrado**
1 - Está taqui? - Não, Brad
2 - Tem ritmo sinusal? - sim
3 - Tem PR>200ms? - Não
Trata-se de uma brad sinusal
**Conduta para paciente**
1 - Estimula o Átrio (ATRiopina, Atropina 1mg/3-5min, máximo de 3mg)
2 - Marca-passo ou Adrenalina ou dopamina
**Resposta, letra A**
158
Qual o ritmo cardíaco?
Resposta, BAV 2° grau, Mobitz 2
159
Qual diagnóstico e melhor conduta?
1° ver FC - Bradcardico
2° Determinar se é sinusal - Não
3° Determinar qual BAV é, neste caso é total
bAVT - Marcapasso
160
Qual o diagnóstico deste ECG?
**Achados**
**FC** - Sem informações
**Ritmo** - Sinusal
**Eixo** - Desvio para esquerda
**Ondas** - P (Morfologia normal), QRS (Curto), T ( Normal), sem ondas Delta ou U
**Segmentos** QT (Nd), ST(Sem)
**Diagnóstico**
Deve-se pensar nos possíveis diagnósticos para desvio de eixo para esquerda, com QRS estreito.
Resposta, Bloqueio de Hemi-Ramo Ântero-superior esquerdo
qR lateral e rS inferior
161
**Cardiologia**
Qual o diagnóstico?
**Achados**
**FC** - Sem informações
**Ritmo** - Sinusal
**Eixo** - Desvio para direita
**Ondas** - P (Morfologia normal), QRS (Curto), T ( Normal), sem ondas Delta ou U
**Segmentos** QT (Nd), ST(Sem)
**Diagnóstico**
Deve-se pensar nos possíveis diagnósticos para desvio de eixo para direita, com QRS estreito.
Resposta, Bloqueio de Hemi-Ramo póstero-inferior esquerdo
162
**Cardiologia**
Qual o possível diagnóstico? Qual a principal doença associada?
**Achados**
**FC** - 50BPM
**Ritmo** - Sinusal
**Eixo** - Desvio para esquerda
**Ondas** - P (Morfologia normal), QRS (Longo), T ( Normal), sem ondas Delta ou U
**Segmentos** QT (Nd), ST(Sem)
**Diagnóstico**
Deve-se pensar nos possíveis diagnósticos para desvio de eixo para esquerda, com QRS alargado.
Resposta, Bloqueio de Hemi-Ramo Ântero-superior esquerdo + BRD
BRD + BHAS - Chagas
qR lateral e rS inferior
163
**Albert Einstein**
Mulher de 68 anos de idade, natural e procedente de Minas Gerais, fumante de 2 maços de cigarro por dia, há 30 anos, procura o pronto-socorro com queixa de falta de ar, chiado e tosse seca há 6 meses e emagrecimento de 5 kg no último mês. (..) Diagnóstico do traçado eletrocardiográfico:
A) Bloqueio de ramo esquerdo.
B) Sobrecarga de câmaras direitas.
C) Bloqueio de ramo direito.
D) Sobrecarga biatrial e de ventrículo direito.
E) Sobrecarga de ventrículos direito e esquerdo.
**Achados**
**FC** - 100BPM
**Ritmo** - Sinusal
**Eixo** - Desvio para esquerda
**Ondas** - P (Morfologia normal), QRS (Longo), T ( Normal), sem ondas Delta ou U
**Segmentos** QT (Nd), ST(Sem)
**Diagnóstico**
Deve-se pensar nos possíveis diagnósticos para desvio de eixo para esquerda, com QRS alargado.
Resposta, BRD
qR lateral e rS inferior
164
**Cardiologia**
O que é uma via acessória?
Caminho que evade o nó Atrio-Ventricular. A via acessória é mais rápida que o nó AV
165
**Cardiologia**
Explique a fisiologia da pré-excitação ventricular. Qual o principal achado no ECG?
**Existe uma via acessória**
- Potencial pela via acessória passa mais rápido que no Nó AV, assim encurtando o PR
- Porém no ventrículo, demanda mais tempo, dando tempo para o nó AV despolarizar (QRS inicia lento e passa a ficar rápido) - Onda Delta
166
**Cardiologia**
Intervalo PR <120, qual possível diagnóstico?
Pré-excitação ventricular
167
**Cardiologia**
Quais são os achados da pré-excitação ventricular?
* Onda delta (Início QRS longo e depois curto)
* PR < 120ms
168
**Cardiologia**
Quais os tipos de via acessória?
Via acessória anterograda (Átrio -> Ventrículo)
Via acessória retrograda (Ventrículo -> Átrios)
——————————
Quando retrograda -> Via acessória normal, sem achados
Quando anterograda -> Achados no ECG
169
**Cardiologia**
Quando a via acessória se torna um problema?
Em ritmo sinusal? Nenhum
Em arritmia?
- Reentrada atrioventricular (Usa tanto o Nó AV, quanto a via acessória)
- FÁ com pré-excitação (Nó av protege, porém quando tem uma via acessória, se tem um ritmo 1:1)
170
**Cardiologia**
Quais os achados da FA com ritmo de pré-excitação ventricular
- Ausência de onda P
- R-R Irregular
- QRS alargado (Condução é lenta)
- QRS <>’s (Cada um vem de um lugar diferente)
171
**Cardiologia**
O que é a síndrome de Wolff-Parkinson-Whith?
Via acessória + Sintomas (Taquicardia, arritmia…)
172
**Cardiologia**
Qual o diagnóstico deste ECG?
Pré excitação ventricular (Via acessória)
173
# **Cardiologia**
Diante de bradarritmias, cite o tratamento de cada uma:
Se assintomático -> Observa
Se sintomatico:
**Bradicardia sinusal, BAV 1º Grau, 2º grau I**
1. Atropina 1mg/5min (Máxima de 3mg)
2. Marca-passo ou adrenalina ou dopamina
**BAV 2º Grau Mobitz II ou BAVT**
1. Marca-passo transcutâneo
174
# **Caso clínico**
Paciente masculino, 42 anos, sem comorbidades relevantes, em uso de enalapril 10mg/dia para hipertensão controlada.
Refere cansaço progressivo e falta de ar nos últimos 15 dias, sem dor torácica ou sincope.
No exame físico: FC 47 bpm, PA 130/80 mmHg, sem alterações no exame cardiovascular ou pulmonar.
ECG (Imagem)
**Relate o diagnóstico e conduta (Justifique)**
**Diagnóstico**
Bradicardia Sinusal
**Conduta**
Como estável, apenas observação
175
# **Caso clínico**
Paciente masculino, 42 anos, sem comorbidades relevantes, em uso de enalapril 10mg/dia para hipertensão controlada.
Refere cansaço progressivo e falta de ar nas últimas horas e síncope sem prodrómo, sem dor torácica.
No exame físico: FC 47 bpm, PA 90/80 mmHg, sem alterações no exame cardiovascular ou pulmonar.
ECG (Imagem)
**Relate o diagnóstico e conduta (Justifique)**
**Diagnóstico**
Bradicardia sinual instável
**Conduta (Paciente instável)**
1. Atropina 1mg/5min (máx 3mg)
2. Marca-passo transcutâneo ou dopamina ou adrenalina
176
# **Caso clínico**
Paciente masculino,
Refere cansaço progressivo e falta de ar nas últimas horas e síncope sem prodrómo, sem dor torácica.
No exame físico: FC 47 bpm, PA 90/80 mmHg, sem alterações no exame cardiovascular ou pulmonar.
ECG (Imagem)
**Relate o diagnóstico e conduta (Justifique)**
**Diagnóstico**
BAV 1º grau (instável)
**Conduta**
1º Atropina 1mg/5min (máx 3mg)
2º Marca-passo transcutâneo ou dopamina ou adrenalina
177
# **Caso clínico**
Paciente masculino, 42 anos
Refere cansaço progressivo e falta de ar nos últimos 15 dias, sem dor torácica ou sincope.
No exame físico: FC 47 bpm, PA 130/80 mmHg, sem alterações no exame cardiovascular ou pulmonar.
ECG (Imagem)
**Relate o diagnóstico e conduta (Justifique)**
**Diagnóstico**
BAV 1º Grau estável
**Conduta**
Observação
178
# **Caso clínico**
Paciente masculino,
Refere cansaço progressivo e falta de ar nas últimas horas e síncope sem prodrómo, sem dor torácica.
No exame físico: FC 47 bpm, PA 90/80 mmHg, sem alterações no exame cardiovascular ou pulmonar.
ECG (Imagem)
**Relate o diagnóstico e conduta (Justifique)**
**Diagnóstico**
BAV 2º grau, Mobitz I (Instável)
**Conduta**
Marca-passo transcutâneo
179
# **Caso clínico**
Paciente masculino, 42 anos
Refere cansaço progressivo e falta de ar nos últimos 15 dias, sem dor torácica ou sincope.
No exame físico: FC 47 bpm, PA 130/80 mmHg, sem alterações no exame cardiovascular ou pulmonar.
ECG (Imagem)
**Relate o diagnóstico e conduta (Justifique)**
**Diagnóstico**
BAV 2º grau, Mobitz II (Estável)
**Conduta**
Monitorização
180
# **Caso clínico**
Paciente masculino,
Refere cansaço progressivo e falta de ar nas últimas horas e síncope sem prodrómo, sem dor torácica.
No exame físico: FC 47 bpm, PA 90/80 mmHg, sem alterações no exame cardiovascular ou pulmonar.
ECG (Imagem)
**Relate o diagnóstico e conduta (Justifique)**
**Diagnóstico**
BAV 2º grau, Mobitz II (Instável)
**Conduta**
Marca-passo transcutâneo
181
# **Caso clínico**
Paciente masculino, 42 anos
Refere cansaço progressivo e falta de ar nos últimos 15 dias, sem dor torácica ou sincope.
No exame físico: FC 47 bpm, PA 130/80 mmHg, sem alterações no exame cardiovascular ou pulmonar.
ECG (Imagem)
**Relate o diagnóstico e conduta (Justifique)**
**Diagnóstico**
BAV Total (Estável)
**Conduta**
Monitorar
182
# **Caso clínico**
Paciente masculino,
Refere cansaço progressivo e falta de ar nas últimas horas e síncope sem prodrómo, sem dor torácica.
No exame físico: FC 47 bpm, PA 90/80 mmHg, sem alterações no exame cardiovascular ou pulmonar.
ECG (Imagem)
**Relate o diagnóstico e conduta (Justifique)**
**Diagnóstico**
BAV Total (Instável)
**Conduta**
Marca-passo transcutâneo
183
# **Cardiologia**
Qual a tríade clássica da estenose aórtica?
1. Dispnéia
2. Síncope
3. Angina
184
**Cardiologia**
Mulher, 52 de anos de idade, é atendida pelo SAMU após episódio de sincope. há cerca de uma hora e meia. O episódio foi precedido por mal estar e sensação de escurecimento da visão, seguido por abalos musculares presenciados pelos familiares. De antecedentes refere diabetes mellitus em tratamento irregular. Ao exame físico, apresenta-se afebril, com FC: 34bpm, PA: 86x52mmHg, SatO2: 94%, glicemia capilar de 210mg/dL. Ausculta cardíaca com bulhas rítmicas, bradicárdicas, em 2 tempos, sem sopros. Ausculta respiratória sem alterações.
Realizado eletrocardiograma, com frequência cardíaca de 30bpm e ondas P dissociadas dos complexos QRS) Diante do quadro clínico,
**Defina o possível diagnóstico, tratamento e explique o abalo muscular**
**Diagnóstico**
BAVT
**Tratamento**
Marca-passo transcutaneo
**Abalo muscular**
Significa que o cérebro está sofrendo hipóxia, mimetizando uma convulsão
185
# **Cardiologia**
Sobre a **Epidemiologia** da HAS, cite:
1. % da população acometida
2. % Idosos
3. % envolvimento com mortes cardiovasculares
1. 30% da população
2. 60% idosos
3. 50% das mortes
186
# **Cardiologia**
Pensando na HAS, cite os fatores de risco:
1. Idade > 40 anos
2. Tabagismo
3. Etilismo (>30g homem e 15g Mulher)
4. Sedentarismo (< 150min/sem)
5. Sobrepeso ou > (>25)
6. Etnia negra
7. Consumo de sódio (>2g/dia ou sal >5g/dia)
8. Baixo nível socioeconômico
9. Ausência de religiosidade
| *Dica: Pensar no homem e citar ás características*
187
# **Cardiologia**
Quais são ás principais manifestações da HAS?
**Doença assintómatica**
**Lesões de orgão alvo:**
```
Hipertrofia de Ventriculo Esquerdo: IC
```
```
Nefroesclerose: DRC
```
```
Retinopatia hipertensiva grau I e II
```
```
Cerebro: AVC hemorrágico e isquêmico
```
**AVCh**
Com o tempo, a ↑ PA acaba lesando os vasos e criando microaneurismas, que podem se romper anos depois
**AVCi**
Hipertrofia das artérias
188
# **Cardiologia**
Quais são os graus de retinopatica hipertensiva?
189
# **Cardiologia**
Qual achado pode-se observar nesta oftalmoscópia?
Estreitamento arteriolar (Grau I da retinopatia hipertensiva) e cruzamento arterio-vênulas (Grau II)
190
# **Cardiologia**
Como ocorre o diagnóstico da **HAS?**
**Consultório**
1. **1x. PA ao acaso >180 e 110**
2. **1x. >140x90 + Alto risco cardiovascular**
3. **2x >140x90**
**MRPA**
>130x80
**MAPA**
1. **120x70** á noite
2. **130x80** 24h
3. **135x85** Vigilia
```
HAS sistólica isolada: Comúm em idosos com arterioesclerose (enrigecimento arteriolar)
```
```
À noite ocorre o descenso noturno, que ↓ 10% da PA como fator de proteção. MAPA calcula, se não houver está queda, ocorre aumento do risco cardiovascular
```
191
# **Cardiologia**
Ao que se refere á PAM?
Pressão de perfusão dos orgãos
192
# **Cardiologia**
Sobre á técnica de aferição da PA, existem certos cuidados e observações, cite-os:
1. Idoso
2. Gestante
3. Obeso
Idoso: cuidar do hiato auscultatório
Gestante: Devido ao aumento de volemia, á mesma pode apresentar ruídos até o esvaziamento dos manguito por total, neste caso, usa-se PASxKorotkoff 4 x 0 mmHG (180x90x0mmHG)
Obesos: Pode-se aferir no punho, pela artéria radial
193
# **Cardiologia**
Qual a regra para escolha do manguito ideal?
Traça uma linha do acrômio ao olecrano, pega o ponto médio e afere á circunferência do braço:
Largura deve ser 40% e comprimento 80-100%
194
# **Cardiologia**
Quais são os sons de Korotkoff?
195
# **Cardiologia**
Ao diagnóstico de HAS, cite á conduta (até o tratamento):
**Exames obrigatórios**
*Dica: Um Único Grande Homem, Pode, Conseguir, Facilmente, Lembrar ou Esquecer*
1. Úrina 1 (EAS + Albumina)
2. Úrecemia
3. Glicemia capilar
4. HBa1G
5. Potássio
6. Creatinina
7. Filtração glomerular
8. Lipidograma
9. ECG
10. Fundoscópia
**Calcular Risco CardioVascular**
Risco alto:
1. DM + HAS
2. Lesão orgão alvo
3. 180x110
4. 160x100 + 2 fator de risco
5. 140x90 + 3 fator de risco
Risco intermediário:
1. 160x100 + 1 fator de risco
2. 140x90 + 2 fatore de risco
Fatores de risco:
*Dica: TIFOIDS*
Tabagismo
Idade > 55a (homem) ou 65 (mulher)
Familiar (histórico de AVC ou IAM)
Obesidade (>30)
Insulina
Dislipidemia
Sexo masculino
**Iniciar o tratamento**
196
# **Cardiologia**
Quando iniciar o tratamento de HAS?
**Criar a meta terapeutica**
Alto risco: 130x80
Baixo risco: 140x90
Idoso: 140x90
Idoso frágil: < 150x80
**Tratamento**
```
Não-farmacológico: Reduzir o risco Cardiovascular
Dieta DASH, Exercício físico (30min/dia), Cessar o tabagismo, reduzir o etilismo, perder peso (5kg: ↓4mmHG)
```
Farmacológico:
197
# **Cardiologia**
Em casos onde á combinação de três drogas da primeira escolha para HAS não está mantendo á PA na meta, o que fazer?
**1º Otimiza á terapia**
1. Troca a hidroclorotiazida pela clortalidona (+ potente)
2. Colocar fármacos á noite, criando vários picos durante o dia
3. Associa á espironolactona
198
# **Cardiologia**
Quais são ás indicações para MAPA?
1. HAS do avental branco
2. HAS mascarada
3. Gestante com risco de pré-eclâmpsia
4. HAS resistênte
199
# **Cardiologia**
200
# **Cardiologia**
Quais fármacos deve-se usar na IC FER e qual nunca usar?
**Tríade classíca**
1. IECA
2. B-bloqueador
3. Espironolactona
**Sempre evitar**
1. Bloqueadores de canal de cálcio (Coração fraco já)
201
# **Cardiologia**
Qual á diferença de HAS resistente e refratária?
**Resistente**: Não atinge á meta terapeutica, com á associação em doses plenas de três classes de 1ª escolha dos anti-hipertensivos, obrigando a usar a espironolactona **ou seja, USO DE 4 DROGAS (Com HAS tratada ou não)**
**Refratária:** Em uso de 5 drogas e sem controle pressórico adequado (**Apenas não tratada**)
202
# **Cardiologia**
Em casos de crise hipertensiva, qual a conduta?
**Distinguir gravidade**
Pseudocrise (ansiedade...) - Trata á causa, não á PA
Urgência Hipertensiva -> Medicação VO
Emergência Hipertensiva (Aqui tem lesão de orgão alvo)
**Emergência hipertensiva**
```
Meta: ↓25% em 1h, e 160x100 em 6h (Excessão da dissecção aguda de aorta, que deve-se abaixar o mais rápido) e (Encefalopatia hipertensiva, que deve reduzir mais lento)
```
```
**Edema agudo de pulmão**: (Creptação, dispneia e taquicardia), Nitroprussiato de Sódio + Morfina + Diurético
```
```
IAM: Evita nitroprussiato, usa-se nitroglicerima e B-bloqueador
```
```
Dissecção aguda de aorta: B-bloqueador + Nitroprussiato (alta dose)
```
```
Encefalopatia hipertensiva (Cefaleia, Nausea, confusão mental) e HAS acelerada maligna (Encefalopatia + Insuficiência Renal Aguda): ↓25% em 24h
```
