Choroba niedokrwienna serca Flashcards
(140 cards)
1
Q
Choroba niedokrwienna serca (ChNS) - definicja
A
Obejmuje wszystkie stany niedokrwienia mięśnia sercowego BEZ WZGLĘDU NA PATOMECHANIZM
2
Q
Choroba wieńcowa (ChW) - definicja
A
Obejmuje stany niedokrwienia mięśnia sercowego związane ZE ZMIANAMI W TĘTNICACH WIEŃCOWYCH
3
Q
Choroba niedokrwienna serca (ChNS) - podział
A
- Stabilne zespoły wieńcowe (przewlekłe zespoł wieńcowe)
2. Ostre zespoły wieńcowe
4
Q
Stabilne zespoły wieńcowe - wymień
A
- Dławica piersiowa stabilna
- Dławica mikronaczyniowa
- Dławica związana z mostkami mięśniowymi
- Dławica naczyniowoskurczowa (odmienna, Prinzmetala)
5
Q
Ostre zespoły wieńcowe - podział:
A
I Na wyjściowe EKG:
- OZW bez uniesienia odcinka ST
- OZW z uniesieniem odcinka ST
II Na podstawie ewolucji obrazu EKG:
- Zawał serca bez załamka Q
- Zawał serca z załamkiem Q
III Na podstawie obrazu klinicznego, biochemicznych markerów uszkodzenia serca i EKG:
- Niestabilna dławica piersiowa (UA)
- Zawał serca bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI)
- Zawał serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI)
- Zawał serca nieokreślony
- Nagły zgon sercowy
6
Q
Zawał serca nieokreślony - co to?
A
Zmiany w EKG uniemożliwiają jednoznaczne rozpoznanie uniesienia ST:
LBBB
Rytm ze stymulatora
Zawał rozpoznano na podstawie kryteriów klinicznych i biochemicznych, ale EKG wykonano po >24h od początku objawów
7
Q
Klasyfikacja kliniczna zawału serca
A
Typ 1 - samoistny zawał serca w wtniku niedokrwienia spowodowanego pierwotnym zespołem wieńcowym wskutek nadżerki, pęknięcia, rozwarstwienia blaszki; SPEŁNIA KRYTERIA OZW, do niego odnoszą się zalecenia postępowania w OZW
Typ 2 - zawał wtórny do niedokrwienia z powodu zwiększonego zapotrzebowania lub zmniejszonego dowozu tlenu; Najczęściej NSTEMI, częściej u starszych, GORSZE ROKOWANIE któtko- i długoterminowe!
Typ 3 - nagły zgon sercowy - zgon przez możliwością pobrania próbek lub w czaseie poprzedzającym uwolnnienie biochemicznych markerów do krwi
Typ 4a - zawał związany z PCI
Typ 4b - zawał spowodowany zakrzepem w stencie
Typ 4c - zawał związany z restenozą
Typ 5 - zawał związany z CABG
8
Q
Uszkodzenie mięśnia sercowego wg IV uniwersalnej definicji zawału serca
A
To zwiększone stężenie troponin sercowych (cTn) we krwi z przynajmniej 1 wartością powyżej ggn na pozziomie 99 percentyla.
Uszkodzenie:
1. Ostre - dynamiczne zmiany cTn
2. Przewlekłe - wasrtości cTn stabilne (zmienność w kolejnych pomiarach <20%)
Istotą rozpoznania zawału jest wystąpienie ostrego uszkodzenia mięśnia sercowego i wykazanie jego niedokrwiennego podłoża
9
Q
Co jest istotą rozpoznania zawału serca?
A
Istotą rozpoznania zawału jest wystąpienie ostrego uszkodzenia mięśnia sercowego i wykazanie jego niedokrwiennego podłoża
10
Q
ChNS - przyczyny
A
- Najczęściej (98%!) to miażdżyca tętnic wieńcowych
- Inne:
- skurcz tętnicy wieńcowej
- zator tętnicy wieńcowej
- zapalenie tętnic wieńcowych
etc.
11
Q
Przewlekły zespół wieńcowy - przyczyny
A
Najczęściej zwężenie NASIERDZIOWEJ TĘTNICY WIEŃCOWEJ przez BLASZKĘ MIAŻDŻYCOWĄ
12
Q
Klasyfikacja zwężeń tętnic nasierdziowych
A
- Zwężenie NIEISTOTNE - zmniejszenie średnicy światła tętnicy o <50% i pola przekroju światła o <75%; Taka blaszka miażdżycowa może być przyczyną OZW, ale w stanie stabilnym nie powoduje dolegliwości
- Zwężenie ISTOTNE, SUBKRYTYCZNE - przepływ wieńcowy może się w małym zakresie dopasować do zapotrzebowania, ale przy dalszym wzroście obciążenia (wysiłek) występują OBJAWY DŁAWICOWE
- Zwężenie KRYTYCZNE - średnica światła zmniejszona o >80%, pole przekroju o >90%; objawy niedokrwienia MS także w SPOCZYNKU
13
Q
OZW - przyczyny
A
Zaburzenie równowagi między zapotrzebowaniem MS na tlen i jego podażą, najczęściej przzez nagłe ograniczenie drożności t.w. przez zakrzep na uszkodzonej blaszcze miażdżycowej.
- UA - skutek uszkodzenia blaszki, zakrzep OGRANICZA przepływ, ale go nie blokuje
- STEMI - zakrzep całkowicie i ngale zamyka światło tętnicy, martwica już w ciągu 15-30 minut
- NSTEMI - często następstwo UA, obszar dotknięty niedokrwieniem ma zwykle dobrze rozwinięte KRĄŻENIE OBOCZNE lub jest mały (na końcu tętnicy)
14
Q
Stabilne zespoły wieńcowe - definicja
A
Nawracające epizody NIEDOKRWIENIA miokardium, objawiające się bólami dławicowymi.
Typowo utożsamiane z:
1. Dławicą piersiową stabilną - spowodowaną miażdżycowym zwężeniem nasierdziowych naczyń wieńcowych
Inne:
- Dławica mikronaczyniowa
- Dławica związana z mostkami mięśniowymi
- Dławica naczynioskurczowa (odmienna, Prinzmetala)
15
Q
Dławica piersiowa - definicja
A
To zespół kliniczny charakteryzujący się uczuciem BÓLU w KLP z powodu NIEDOKRWIENIA M.S., wywołanego zwykle WYSIŁKIEM FIZYCZNYM lub STRESEM (może też wystąpić samoistnie
oraz
NIEZWIĄZANEGO Z MARTWICĄ KARDIOMIOCYTÓW
Jest to wyraaz niedostatecznego dostarczania tlenu w stosunku do zapotrzebowania do serca
16
Q
Przewlekły zespół wieńcowy - kiedy rozpoznać?
A
Rozpoznaje się, jeśli objawy dławicowe NIE NASILIŁY SIĘ PRZEZ OSTATNIE 2 MIESIĄCE
17
Q
Dławica piersiowa stabilna - etiopatogeneza
A
Najczęstszą przyczyną jest ZWĘŻENIE NASIERDZIOWEJ TĘTNICY WIEŃCOWEJ przez BLASZKĘ MIAŻDŻYCOWĄ, co powoduje SPADEK REZERWY WIEŃCOWEJ
Stabilna - jeśli objawy nie uległy nasileniu w ciągu ostatnich 2 miesięcy
18
Q
Dławica piersiowa stabilna - ból dławicowy
A
Ból w klatce piersiowej:
- Charakter UCISKU, DŁAWIENIA lub GNIECENIA
- Zwykle umiejscowiony ZAMOSTKOWO (może promieniować - szyja, żuchwa, nadbrzusze, lewe ramię)
- Jest wywołany przez WYSIŁEK FIZYCZNY, ustępuje w spoczynku
- Stres emocjonalny też może wywołać ból
- Nasilenie bólu często WIĘKSZE W GODZINACH PORANNYCH
- Zależy od pogody - sprzyja mu ZIMNE POWIETRZE, wietrzna pogoda
- Może być nasilony przez POSIŁEK
- Zwykle trwa kilka minut, nie zmienia się w zależności od pozycji ciała czy oddychania
- Ustępuje po przyjęciu NITROGLICERYNY S.L. zwykle w CIĄGU 1-3 minut
19
Q
Jak szybko ustąpi ból dławicowy w stabilnej dławicy piersiowej po podaniu nitrogliceryny s.l.?
A
Zwykle w ciągu 1-3 minut!
Jeśli dopiero po 5-10 minutach - najpewniej NIE jest związany z niedokrwieniem M.S., przyczyną może być choroba przełyku itd.
20
Q
“Równoważniki/maski” bólu dławicowego - wymień
A
- Duszność wysiłkowa (chorzy w podeszłym wieku, z cukrzycą)
- Zmęczenie
- Ból brzucha
- Nudności
21
Q
Skala CCS - co to?
A
To skala nasilenia dławicy piersiowej
Pozwala MONITOROWAĆ PRZEBIEG CHOROBY
Stanowi PODSTAWĘ DECYZJI O SPOSOBIE LECZENIA
22
Q
Dławica piersiowa - skala CCS - klasa I
A
Zwyczajna aktywność fizyczna NIE WYWOŁUJE DŁAWICY
Dławica tylko przy większym, dłuższym wysiłku fizycznym
23
Q
Dławica piersiowa - skala CCS - klasa II
A
NIEWIELKIE ograniczenie aktywności
Dławica przy:
- szybkim chodzeniu po płaskim/wchodzeniu po schodach
- przy wchodzeniu pod górę
- przy chodzeniu po płaskim lub wchodzeniu po schodach: po posiłkach, gdy zimno, gdy wieje, gdy stres, gdy kilka h po przebudzeniu
PO PRZEJŚCIU >200m PO PŁASKIM
i
wchodzeniu po schodach na WIĘCEJ NIŻ JEDNO PIĘTRO w normalnym tempie i zwykłych warunkach
24
Q
Dławica piersiowa - skala CCS - klasa III
A
ZNACZNE ograniczenie aktywności fizycznej
Dławica PO PRZEJŚCIU 100-200m PO PŁASKIM
lub
PRZY WCHODZENIU NA JEDNO PIĘTRO w normalnym tempie i zwykłych warunkach
25
Dławica piersiowa - skala CCS - klasa IV
JAKAKOLWIEK AKTYWNOŚĆ WYWOŁUJE DŁAWICĘ
MOŻE występować w SPOCZYNKU
26
Dławica piersiowa stabilna - badnia laboratoryjne
STANDARDOWO - Czynniki ryzyka miażdżycy/sprzyjające wystąpieniu dławicy:
1. Profil lipidowy na czczo
2. Glikemia na czczo i HbA1c
3. Morfologia krwi
4. Stężenie kreatyniny i eGFR
PRZY WSKAZANIACH:
1. Troponiny sercowe (podejrzenie OZW)
2. Hormony tarczycy
3. Próby wątrobowe (ocena wątroby przy leczeniu statynami)
4. Kinaza kreatynowa (podejrzenie uszkodzenia mięśni - statyny)
5. BNP/NT-proBNP (podejrzenie niewydolności serca)
27
Dławica piersiowa stabilna - badania do rozpoznania
1. Badania laboratoryjne
2. EKG spoczynkowa
3. Echo spoczynkowe
4. Obrazowe próby obciążeniowe
5. Koronarografia
Inne:
6. Elektrokardiograficzna próba wysiłkowa
7. EKG holter
8. Angio-TK
9. PET, MR
28
Dławica piersiowa stabilna - EKG spoczynkowy
U większosci chorych bez zawału - OBAZ PRAWIDŁOWY
W czasie bólu dławicowego - u 50% obniżenie ST (cechy niedokrwienia)
W okresach bezbólowych - obniżenie ST - znaczny zasięg niedokrwienia
29
Dławica piersiowa stabilna - próbwa wysiłkowa EKG
NIE jest już zalecana jako badanie pierwszego wybory w rozpoznaniu ChW (Szczeklik)
WNL:
Podstawowe badanie, gdy prawdopodobieństwo stabilnej ChW wynosi 15-65%
30
Dławica piersiowa stabilna - ECHO spoczynkowe
Zaleccana u wszystkich chorych z PZW
U chorych, którzy nie przebyli zawału, zwykle BEZ NIEPRAWIDŁOWOŚCI
Ocena zaburze kurczliwości, czynności rozkurczowej i pomiar frakcji wyrzutowej LK (LVEF)
Może ujawnić inne choroby wywołujące ból dławicowy
31
Dławica piersiowa stabilna - koronarografia
Podstawowe badanie pozwalające ocenić ANATOMIĘ TĘTNIC WIEŃCOWYCH, rokowanie, możliwość leczenia inwazyjnego
32
Dławica piersiowa stabilna - obrazowe próby obciązeniowe
ECHO i Scynty-graficzna
Ujawniają ODCINKOWE ZABURZENIA KURCZLIWOŚCI (ECHO)
lub
UBYTKI PERFUZJI (próba scyntygraficzna)
33
Dławica piersiowa stabilna - TK
Pozwala ocenić anatomię naczyń wieńcowych i wskaźnik uwapnienia (calcium score)
Calcium score - wartość liczbowa informuje o ilości złogów, a nie o stopniu zwęzenia tętnic!
34
Dławica piersiowa stabilna - MR
NAJDOKŁADNIEJSZA TECHNIKA DO OCENY ŻYWOTNOŚCI MIĘŚNIA SERCOWEGO
Pozwala ocenić nieprawidłowości strukturalne i rozległość blizny pozawałowej
Wskazany gdy ECHO nie pozwala na dokładną ocenę (SUBOPTYMALNE OKNO WIEŃCOWE)
35
Dławica piersiowa stabilna - ocena wstępnego prawdopodobieństwa ChW przed badaniami (PTP)
PTP - pre test probability, ocena na podstawie
I Charakter bólu w KLP:
1. Lokalizacja za mostkiem i charakterystyczne promieniowanie
2. Wywołany przez wysiłek fizyczny lub stres
3. Ustępuje w spoczynku lub po podjęzykowym przyjęciu azotanu
a) typowy - 3 kryteria
b) nietypowy - spełnia 2 kryteria
c) niecharakterystyczny - spełnia 1 kryterium
II Wiek i płeć chorego
36
Charakter bólu w KLP - 3 kryteria
Charakter bólu w KLP:
1. Lokalizacja za mostkiem i charakterystyczne promieniowanie
2. Wywołany przez wysiłek fizyczny lub stres
3. Ustępuje w spoczynku lub po podjęzykowym przyjęciu azotanu
Ból:
a) typowy - 3 kryteria spełnione
b) nietypowy - spełnia 2 kryteria
c) niecharakterystyczny - spełnia 1 kryterium
37
Dławica piersiowa stabilna - dalsze postępowanie w zależności od PTP
PTP:
1. Duże (>85%) - KORONAROGRAFIA
2. Pośrednie (15-85%) - próba obciążeniowa
3. Małe (<15%) - poszukuj innych przyczy dolegliwości
38
Dławica piersiowa stabilna - LECZENIE
1. Kontrola czynników ryzyka miażdżycy
- palenie, NT, żywienie
- zwiększenie akt. fizycznej (BEZ przekraczania progu dławicy, 5 dni/tydzień, 30-60 minut dziennie)
2. Leczenie chorób mogących nasilać niedokrwienie (niedokrwistość, ch. tarczycy, arytmie)
3. Coroczne szczepienie na grupę
4. Leczenie FARMAKOLOGICZNE (zapobieganie incydentom sercowo-naczyniowym i śmierci, znoszące objawy)
5. Leczenie INWAZYJNE (PCI, CABG)
39
Dławica piersiowa stabilna - leczenie farmakologiczne poprawiające rokowanie
1. ASA lub klopidogrel - wszyscy chorzy DO KOŃCA ŻYCIA (jeśli ASA przeciwwskazane to stosuj klopidogel, jeśli objawy niepożądane z PP możesz dodać IPP)
2. Statyny - zmniejszyć LDL <70mg/dl (1.8mmol/l), ewentualnie o >50%
3. ACEI lub ARB - szczególnie u chorych z tow. cukrzycą, NT, niewydolnością serca
4. Beta-bloker - u chorych PO ZAWALE, u chorych Z NIEWYDOLNOŚCIĄ SERCA
40
Dławica piersiowa stabilna - jakie leki poprawiają rokowanie?
1. ASA/klopidogrel
2. Statyny
3. ACEI lub ARB
4. B-bloker
41
Dławica piersiowa stabilna - leki do zmniejszania nasilenia objawów i/lub niedokrwienia
```
Leki I wyboru:
1. Krótko działający azotan
2. Beta-bloker
i/lub
3. Bloker kanału wapniowego
```
Leki II wyboru:
1. Długo działający azotan
2. Iwabradyna
Inne (nikorandil, ranolazyna etc.)
42
Dławica piersiowa stabilna - leki I WYBORU do zmniejszania nasilenia objawów i/lub niedokrwienia -
krótko działający azotan
Doraźnie znosi dolegliwości, zapobiegawczo przez planowanym wysiłkiem
Jeśli po przyjęciu 1 dawki nitrogliceryny w ciągu 5 minut ból w KLP nie ustępuje - chory powinien WEZWAĆ POGOTOWIE
Przeciwwskazania waględne:
- kardiomiopatia przerotowa z zawężeniem drogi odpływu
- sildenafil
- ciężkie zwężenie zastawki aortalnej
Działania niepożądane
- ból głowy, zaczerwienienie twarzy
- odruchowy wzrost HR
- hipotonia ortostatyczna
43
Dławica piersiowa stabilna - leki I WYBORU do zmniejszania nasilenia objawów i/lub niedokrwienia -
BETA-BLOKER
Poprawia tolerancję wysiłku, zmniejsza natężenie i częstość bólu wieńcowego i zużycie doraźnie przyjmowanych azotanów
LEPIEJ TOLEROWANE NIŻ AZOTANY CZY CaBlokery
P-wskazania BEZWZGLĘDNE:
1. OBJAWOWA bradykardia
2. OBJAWOWA hipotensja
3. Blok AV II lub III stopnia
4. Z. chorego węzła
5. ASTMA!!!!!!!
6. Ciężka, niewyrównana NS
44
Dławica piersiowa stabilna - leki I WYBORU do zmniejszania nasilenia objawów i/lub niedokrwienia -
Bloker kanału wapniowego
Powodują ROZSZERZENIE TT. NASIERDZIOWYCH i tt. oporowych, ZWIĘKSZAJĄ PRZEPŁYW WIEŃCOWY
Zmniejszają zapotrzebowanie MS na tlen (mniejszy opór obwodowy)
Diltiazem, werapamil - zwalniają HR i zmniejszają kurczliwość, pochodne dihydropirydyny (amlodypina) tego nie robią
45
Dławica piersiowa stabilna - leki I WYBORU do zmniejszania nasilenia objawów i/lub niedokrwienia -
blokery kanały wapniowego - kiedy jaki?
I Diltiazem i werapamil
ZAMIAST Beta-blokerów, w razie p-wskazań/nietolerancji
II Pochodne dihydropirydyny (np. amlodypina) - w POŁĄCZENIU z B-blokerem, gdy leczenie nim samym nieskuteczne
46
Diltiazem i werapamil - działania niepożądane
1. Bradykardia
2. Blok AV
3. Hipotensja
47
Pochodne dihydropirydyny (amlodypina) - działania niepożądane
1. Zaczerwienienie twarzy
2. Ból głowy
3. Obrzęk stóp i dłoni
48
Dławica piersiowa stabilna - leki II WYBORU do zmniejszania nasilenia objawów i/lub niedokrwienia:
azotany DŁUGO działające
Diazotan i monoazotan izosorbidu
Nitrogliceryna w tbl. o przedłużonym uwalnianiu
W przypadku dawkowania 2x/dzień około 10h przerwy miedzy dawkami- unikanie rozwinięcia tolerancji na azotany
49
Dławica piersiowa stabilna - leki II WYBORU do zmniejszania nasilenia objawów i/lub niedokrwienia:
IWABRADYNA
Działą CHRONOTROPOWO UJEMNIE (selektywnie na węzeł zatokowy)
NIE wpływa na kurczliwość MS (NIE działa ino - ), przewodzenie AV, CTK
II wybór u chorych z p-wskazaniami/nietolerujących B-blokerów, w przypadku niedostatecznej kontroli przy BB - w skojarzeniu z nimi
50
Dławica piersiowa stabilna - zmniejszanie nasilenia objawów/niedokrwienia - leczenie inwazyjne - PCI
Za PCI przemawiają:
I Klinicznie:
1. Chorzy z dużym ryzykiem operacyjnym (ciężkie choroby, wiek, krótka przewidywana długość życia)
2. Niewielkie możliwości rehabilitacji po operacji
II Anatomiczne i techniczne:
1. MVD z SYNTAX 0-22 pkt
2. Duże prawdopodobieństwo niepełnej rewaskularyzacji za pomocą CABG z powodu złej jakości pomostów lub ich braku
3. Cieżkie zniekształcenie KLP lub boczne skrzywienie kręgosłupa
4. Następstwa napromieniania KLP
5. Aorta porcelanowa
MVD - choroba wielonaczyniowa
SYNTAX - skala odzw. ocene anatomiczną ChW - wieńcej punktów to bardziej złożona postać
51
Dławica piersiowa stabilna - zmniejszanie nasilenia objawów/niedokrwienia - leczenie inwazyjne - CABG
Za CABG przemawiają:
I Kliniczne:
1. Cukrzyca
2. Upośledzona czynność LK (LVEF <=35%)
3. P-wskazana podwójna terapia p-płytkowa
4. Nawracająca rozlana restenoza w stentach
II Anatomiczne i techniczne:
1. MVD z SYNTAX >=23 pkt
2. Duże prawdopodobieństwo niepełnej rewaskularyzacji za pomocą PCI
3. Bardzo zwapniałe zmiany z ograniczoną możliwością ich poszerzenia balonem
III Wskazania do innej jednoczasowej interwencji (wskazania do operacji serca/aorty)
52
Dławica piersiowa stabilna - strategia leczenia zachowawczego
Stosowanie przynajmniej 1 leku p-dławicowego oraz leków poprawiających rokowanie
Jeśli postępowanie I wyboru nie przynosi efektu - możesz dołączyć leki II wyboru lub zastąpić nimi dotychczasowe
W przypadku NIESKUTECZNOŚCI optymalnego lezcenia zachowawczego rozważ KORONAROGRAFIĘ z myślą o rewaskularyzacji
53
Dławica piersiowa stabilna - rokowanie
Umieralność roczna 1.2-3.8%
Ryzyko zgonu z przyczyn sercowych: 0.6-1.4%
Ryzyko zawału nieskończonego zgonem: 0.6-2.7%
54
Dławica naczynioskurczowa (odmienna, Prinzmetala) - definicja
Ból dłąwicowy wywołany przez SAMOISTNY SKURCZ TĘTNICY WIEŃCOWEJ
W typowej postaci charakteryzuje się PRZEJŚCIOWYM UNIESIENIEM ST zwykle NIEprowadzącym do zawału
55
Dławica naczynioskurczowa (odmienna, Prinzmetala) - obraz kliniczny
```
I Ból dławicowy
-NIEsprowokowany
- czasem długotrwały
- Najczęściej między 24 a 6 w SPOCZYNKU
Może się zjawiać po wysiłku
```
II Nasilenie objawów największe w ciągu 1 roku
III Dolegliwości nawracają, ale zawały są rzadkie
56
Dławica naczynioskurczowa (odmienna, Prinzmetala) - rozpoznanie
Występowanie NIEsprowokowanego bólu dławicowego z towarzyszącym UNIESIENIEM ST oraz SKURCZEM tt. wieńcowej w koronarografii
57
Dławica naczynioskurczowa (odmienna, Prinzmetala) - leczenie
I Zachowawcze
1. Modyfikacja czynników ryzyka (palenie, kokaina...)
2. ASA
3. Bloker kanału wapniowego
B-Blokery są PRZECIWWSKAZANE
II Inwazyjne
Zazwyczaj NIESKUTECZNE, u 50% po zabiegu dolegliwości wracają
58
Czy dawać B-blokery w dławicy Prinzmetala?
NIE, bo są PRZECIWWSKAZANE
59
Mostki mięśniowe - co to?
Jest to pasmo mięśnia sercowego przebiegające NAD nasierdziową tt. wieńcową, powodujące ZWĘŻENIE ŚWIATŁA NACZYNIA W CZASIE SKURCZU MIĘŚNIA SERCOWEGO
Mostek mięśniowy występuje prawie wyłącznie nad gałęzią międzykomorową przednią LAD
60
Dławica związana z mostkami mięśniowymi - ogólnie
Objawy - ból dławicowy związany z wysiłkiem, przebieg choroby zwykle łagodny
Rozpoznanie - KORO
Leczenie - B-blokery, rzadziej blokery kanału wapniowego (werapamil, diltiazem)
azotany PRZECIWWSKAZANE
61
Dławica mikronaczyniowa - ogólnie
To dławica z anatomicznie prawidłowymi tt. wieńcowymi, podstawą choroby jest DEFEKT MIKROKRĄŻENIA WIEŃCOWEGO, który może być współodpowiedzialny za niedokrwienie
Dawniej - sercowy zespół X
62
Dławica mikronaczyniowa - definicja
Dławica z obniżeniem ST w EKG wysiłkowym, spoczynkowe EKG zwykle prawidłowe
Tętnice wieńcowe - prawidłowy obraz w KORO
BRAK mostków mięśniowych
63
Dławica mikronaczyniowa - rozpoznanie
Objawy:
Ból w KLP często nietypowy, może być bardzo silny!
Zwykle trwa >10 minut
Odpowiedź na nitroglicerynę s.l. jest SŁABA
Rozpoznanie:
Wykluczenie istotnej miażdżycy i innych choró
64
Dławica mikronaczyniowa - leczenie
U wszystkich chorych ( w szczekliku trochę inaczej):
1. Kontrola czynników ryzyka
2. ASA - do rozważenia
3. Statyna - do rozważenia
Aby zniejszyć dolegliwości:
- BB
- CaB
- ACEI/ARB
- azotany
- techniki behawioralne
65
Dławica mikronaczyniowa - rokowanie
Na ogół dobre co do przeżycia
Wieloletnie dolegliwości POGARSZAJĄ komfort życia
66
OZW i zawał - definicja zawału serca (IV u.d.z.s ESC 2018)
Ostry zawał serca = ostre USZKODZENIE miokardium + ostre NIEDOKRWIENIE mięśnia sercowego
Uszkodzenie miokardium - wzrost cTn z przynajmniej 1 wartością powyżej 99 percentyla GGN
Ostre - gdy nastąpił wzrost i/lub spadek stężenia cTn
Przewlekłe - gdy troponiny są na stałym poziomie
67
OZW i zawał - cechy ostrego niedokrwienia
1. Wystąpienie OBJAWÓW niedokrwienia MS
2. NOWE niedokrwienne zmiany w EKG
3. Pojawienie się PATOLOGICZNYCH Q w EKG
4. NOWY ubytek żywotnego MS w badaniach obrazowych odpowiadający etiologii niedokrwiennej
5. Wykrycie SKRZEPLINY w tętnicy wieńcowej podczas koro/sekcji (NIE w MI typu 2 i 3)
68
OZW i zawał - typy
Typ 1 - SAMOISTNY ZW w wyniku niedokrwienia spowodowanego PIERWOTNYM INCYDENTEM WIEŃCOWYM wskutek nadżerki, pęknięcia czy rozwartstiwnia blaszki miażdżycowej
Typ 2 - zawał związany z NIERÓWNOWAGĄ ZAPOTRZEBOWANIA i PODAŻY TLENU do MS, niezwiązany bezpośrednio z ostrym procesem miażdżycowo-zakrzepowym w tt. wieńcowej (skurcz tętnicy, niedokrwistość, hipotensja, arytmie)
Typ 3 - nagły zgon sercowy z objawami sugerującymi niedokrwienie zanim oznaczono cTn/stały się nieprawidłowe
Typ 4 - ZS związany z PCI
Typ 5 - ZS związany z CABG
69
OZW i zawał - rozpoznanie przebytego/nierozpoznanego wcześniej ZS
Spełnienie przynajmniej 1 kryterium:
1. Obecność patologicznych Q z objawami lub bez objawów przy braku przyczyn innych niż niedokrwienie
2. Uwidocznienie w badaniach obrazowych UBYTKU ŻYWOTNEGO MS
3. Obraz przebytego zawału w sekcji
70
OZW - ogólnie, definicja
Ten termin stosuje się przy PODEJRZENIU/POTWIERDZENIU ostrego niedokrwienia MS lub jego zawału
Najczęstsza przyczyna - ograniczenie lub ustanie przepływu w tętnicy wieńcowej spowodowane przez ZAKRZEP na uszkodzonej blaszcze miażdżycowej przez:
1. Pęknięcie łącznotkankowej pokrywy blaszki (60-70%)
2. Nadżerki śródbłonka (30-40%)
71
OZW i zawał - 3 postaci OZW
1. Niestabilna dławica piersiowa (UA) - BEZ CECH USZKODZENIA MS
2. Zawał bez uniesienia ST (NSTEMI)
3. Zawał z uniesieniem ST (STEMI)
72
OZW i zawał - inne podziały OZW
W zależności od wyjściowego EKG:
- bez uniesienia ST (NSTE-ACS)
- z uniesieniem ST (STE-ACS)
W zależności od ewolucji EKG:
- zawał z załamkiem Q
- zawał bez załamka Q
73
NSTE-ACS - ogólnie
Zespół kliniczny spowodowany przez ŚWIEŻE lub NARASTAJĄCE ograniczenie przeływu krwi przez tt. wieńcową (UA), doprowadzające u części chorych do MARTWICY MIOKARDIUM (NSTEMI) bez świeżego uniesienia ST
Niejednorodne przyczyny:
1. Zakrzepica na blaszce
2. Postępujące zwężenie tętnicy
3. SKURCZ tętnicy
4. Niedostateczna podaż tlenu do zapotrzebowania
74
Niestabilna dławica piersiowa (UA) - ogólnie
Najczęściej przez uszkodzenie ekscentrycznej blaszki miażdżycowej
Zakrzep OGRANICZA PRZEPŁYW, ale NIE blokuje całkowicie
Wielkość zakrzpeu może się zmieniać!
75
NSTEMI - ogólnie
To często NASTĘPSTWO UA!
Obszar objęty zawałem często ma DOBRZE ROZWINIĘTE KRĄŻENIE OBOCZNE lub jest nieznaczny
Zawał może być NIEPEŁNOŚCIENNY
76
NSTE-ACS - objawy
Podstawowy - BÓL W KLP lub RÓWNOWAŻNIK bólu dławicowego
NIE USTĘPUJE w ciągu 5 minut po ustaniu czynników wywołujących lub przyjęciu AZOTANU s.l.
Brak innych objawów lub niespecyficzne
77
UA/NSTEMI - klasyfikacja bólu dławicowego
1. Dławica SPOCZYNKOWA - ból wieńcowy występujący w spoczynku, trwający >20 minut
2. Dławica NOWO POWSTAŁA - ból wieńcowy, który wystąpił po raz pierwszy w ciągu ostatniego miesiąca, o nasileniu klasy III wg CCS
3. Dławica NARASTAJĄCA - ból wieńcowy odczuwany dotychczas przez chorego występuje coraz częściej i przy mniejszym wysiłku fizycznym, trwa dłużej, nasila się co najmniej o jedną klasę CCS i odpowiada co najmniej III klasie CCS
78
STEMI - ogólnie
Zespół kliniczny spowodowany najczęściej USTANIEM PRZEPŁYWU KRWI przez tt. wieńcową wskutek JEJ ZAMKNIĘCIA
Prowadzi do MARTWICY MS (ostre uszkodzenie miokardium)
Przejawia się PRZETRWAŁYM UNIESIENIEM ST w EKG
Występuje najczęściej w GODZINACH PORANNYCH!
Chorzy mogą umrzeć przed dotarciem do szpitala, najczęściej w mechanizmie MIGOTANIA KOMÓR
79
Czy STEMI może przebiegać skrycie, niecharakterystycznie?
TAK! Opóźnia to rozpoznanie
Taki przebieg częściej u:
- kobiet
- starszych
- chorych na cukrzycę
80
STEMI - ból w KLP
Ma charakter BÓLU DŁAWICOWEGO o BARDZO DUŻYM NASILENIU
Piekący, dławiący, gniotący, ściskający
Trwa >20 minut, NIE PRZECHODZI PO AZOTANACH s.l.
Zawał ściany dolnej - jedynym objawem może być ból w nadbrzuszu!
81
STEMI - objawy - z czego wynikają?
1. Charakterystyczny BÓL!
Inne - zależą od lokalizacji i rozległości zawału, mogą być wynikiem:
1. Niewydolności LK/PK
2. Rozwijającym się wstrząsem
3. Zaburzeniami rytmu serca
4. Powikłaniami
5. Pobudzeniem układu współczulnego, reakcją na ból i emocje
82
STEMI - objawy - wymień
1. BÓL w KLP!
2. Duszność, kaszel
3. Osłabienie, omdlenie
4. Kołatanie serca
5. Bladość, poty, sinica
6. CTK - może być N, może być w górę (stres, NT), może spadać (wstrząs)
7. Zaburzenia rytmu
Osłuchiwanie:
- Trzeszczenia płuc (niewydolność LK)
- III, IV ton, szmery nad sercem
83
OZW - MINOCA - co to?
To ZS bez istotnych zmian w KORONAROGRAFII
Obraz kliniczny sugeruje podłoże niedokrwienne, ale w KORO bez istotnych zwężeń miażdżycowych (zwężających światło o >50%)
Dotyczy około 10% przypadków
Dalsza diagnostyka może POTWIERDZIĆ lub WYKLUCZYĆ tło niedokrwienne
84
OZW i zawał - podstawowe badania
1. EKG spoczynkowe
2. Badania krwi
3. RTG KLP
4. ECHO spoczynkowe
5. Koronarografia
85
OZW i zawał - EKG - lokalizacja zawału
Zmiany w przynajmniej 2 sąsiednich odprowadzeniach!
86
OZW i zawał - EKG - V1-V4 jaka ściana?
Ściana przednia, przegroda międzykomorowa
87
OZW i zawał - EKG - II, III, aVF jaka ściana?
Ściana dolna
88
OZW i zawał - EKG - I, aVL, V5, V6 jaka ściana?
Ściana boczna i koniuszek
89
OZW i zawał - EKG - Vr3 i Vr4 - jaka ściana?
Ściana prawej komory
90
Ściana przednia i przegroda międzykomorowa - jakie odprowadzenia?
V1-V4
91
Ściana dolna - jakie odprowadzenia?
II, III, aVF
92
Ściana boczna i koniuszek - jakie odprowadzenia?
I, aVL, V5-V6
93
Ściana prawej komory - jakie odprowadzenia?
Vr3 i Vr4
94
OZW i zawał - EKG w UA/NSTEMI
1. Obniżenie (rzadziej przemijające uniesienie) ST
To nowe, poziome/skośne w dół obniżenie ST o przynajmniej 0.05mV (0.5mm)
2. Ujemny załamek T
O głębokości >0.1mV (1mm)
Też zmiana załamków uprzednio ujemnych na dodatnie!
3. Prawidłowe EKG (nawet 30-50% chorych!)
95
OZW i zawał - EKG w STEMI
I Typowa ewolucja zmian:
1. Wysokie, spiczaste T
2. Wypukłe/poziome uniesienie ST (fala Pardeego)
3. Pojawienie się pat. Q ze zmniejszeniem wysokości R
4. Powrót odcinków ST do linii izoelektrycznej z dalszym zmniejszaniem R, pogłębieniem amplitudy Q, powstaniem ujemnych T
II Świeży blok pęczka Hisa (LBBB, RBBB)
96
OZW i zawał - istotne uniesienie ST
W V2-V3:
U kobiet - przynajmniej 1.5mm
U starszych (>=40) M - przynajmniej 2mm
U młodszych M - przynajmniej 2.5mm
Reszta odprowadzeń:
Przynajmniej 1mm
97
OZW i zawał - patologiczne Q
W V2-V3:
1. Jakiekolwiek załamki Q >= 0.02s
2. Zespoły QS
W przynajmniej 2 odprowadzeniach z grup sąsiadujących:
1. Załamki Q>= 0.03s
2. Głębokość >= 1mm (0.1mV)
98
OZW i zawał - markery martwicy MS
1. Troponiny sercowe - najbardziej czuły i swoisty marker!
Wzrasta stężenie po 1-3h od zamknięcia tętnicy!
- troponina T (cTnT)
- troponina I (cTnI)
2. Stężenie białka CK-MB
- jeśli niemożliwe oznaczenie troponin
Inne stany z podwyższeniem troponin:
- rabdomioliza
- zatorowość płucna
- niewydolność serca, nerek
- sepsa
99
OZW i zawał - wykładniki stanu zapalnego
OB, CRP, WBC
WBC - szczyt między 2. a 4. dobą, najwięcej NEU
100
OZW i zawał - diagnostyka - ECHO
Może ujawnić:
1. Odcinkowe zaburzenia ruchomości ścian serca, które występują już SEKUNDY po zamknięciu tętnicy (ale nie odróżnimy zawału świeżego od starego!)
2. Mechaniczne powikłania STEMI (tamponada, ostra niedomykalność z. mitralnej itd.)
3. Inną przyczynę bólu w KLP
101
OZW i zawał - diagnostyka - KORONAROGRAFIA
Ujawnia zmiany w tętnicach wieńcowych
Pozwala określić KONIECZNOŚĆ i MOŻLIWOŚĆ leczenia inwazyjnego
102
Rozpoznajemy STEMI - co robić?
Jeśli w szpitalu obi się pierwotną PCI - pierwotna PCI (najlepiej do 60 minut!)
Jeśli nie:
Czy można dojechać do takiego szpitala i wykonać PCI w 120 minut?
TAK - Transport i PCI
NIE - Leczenie fibrynolityczne i transport do ośrodka, w którym robi się PCI
103
STEMI - leczenie przedszpitalne
1. Nitrogliceryna (1 dawka s.l., ewentualnie dalsze od ZRM)
2. ASA (tabletka niepowlekana, rozgryźć, 150-300mg)
3. W razie wskazań inne leki (O2, azotany, morfina, tikagrelor/klopidogrel, B-bloker)
4. Lek przeciwkrzepliwy - po uzgodnieniu z pracownią hemodynamiczną
*przedszpitalne lleczenie fibrynolityczne - rozważyć jeśli nie ma możliwości szybko dostarczyć pacjenta do wykonania PCI (czas od kontaktu do wykonania PCI > 120minut)
104
Co jak ból nie ustępuje w ciągu 5 minut po przyjęciu nitrogliceryny s.l.?
Chory powinien WEZWAĆ POGOTOWIE RATUNKOWE
105
STEMI - leczenie SZPITALNE - leki (wymień)
1. Tlen
2. Azotany
3. Morfina
4. Leki przeciwpłytkowe
5. Beta-blokery
6. Blokery kanału wapniowego
7. ACEI/ARB
8. Leki przeciwkrzepliwe
9. Statyna
+
Leczenie REPERFUZYJNE!
106
STEMI - leczenie SZPITALNE
TLEN
Podawać każdemu z SpO2 < 90%
Przy nieprawidłowym wyniku pulsoksymetrii wykonuj GAZOMETRIĘ
107
STEMI - leczenie SZPITALNE
AZOTANY
Nitrogliceryna s.l.:
0.4 mg co 5 minut jeśli ból się utrzymuje, łącznie 3 dawki)
Można kontynuować i.v., jeśli:
1. Objawy się utrzymują (ból dławicowy)
2. Występuje niewydolność serca
3. Utrzymuje się istotnie podwyższone CTK
Przeciwwskazania u chorych ze STEMI:
1. CTK skurczowe < 90mmHg
2. HR < 50/min
3. Podejrzenie ZAWAŁU PRAWEJ KOMORY
4. Viagra w ciągu ostatnich 24h
5. HR > 100/min (?)
108
Podejrzewasz zawał STEMI prawej komory - podasz azotany?
NIE! Bo przeciwwskazane w tym przypadku
109
STEMI - leczenie SZPITALNE
MORFINA
Lek przeciwbólowy Z WYBORU w STEMI
4-8 mg i.v., kolejne wstrzyknięcia po 2 mg co 5-15 minut
Działania niepożądane:
1. N&W
2. Hipotensja i bradykardia
3. Depresja układu oddechowego
110
STEMI - leczenie SZPITALNE
LEKI PRZECIWPŁYTKOWE
1. ASA
2. Blokery rec. ADP (P2Y12)
- prasugrel, tikagrelor (preferowane)
- klopidogrel
3. Blokery rec. GP IIb/IIIa:
- abcyksymab
- eptifibatyd
- tirofiban
111
STEMI - leczenie SZPITALNE
BETA-BLOKERY
Stosuj gdy brak przeciwwskazań!
Stosuj w przypadku:
1. Tachyarytmii
2. Podwyższonego CTK
Wybieraj raczej preparaty p.o.
112
STEMI - leczenie SZPITALNE
Blokery kanały wapniowego
Stosuj jeśli NIE MOŻNA DAĆ B-BLOKERÓW, a zachodzi potrzeba zwolnienia HR
Stosuj DILTIAZEM lub WERAPAMIL
Przeciwwskazania:
1. Dysfunkcja skurczowa LK
2. Blok AV
113
STEMI - leczenie SZPITALNE
ACEI/ARB
Jeśli brak przeciwwskazań - już w 1. dobie zawału
Szczególnie zalecany u chorych z NS i LVEF < 40%
Jeśli chory nie toleruje ACEI (kaszel!) stosuj ARB
114
STEMI - leczenie SZPITALNE
Leki przeciwkrzepliwe
Wybór leku i dawkowanie zależy od metody leczenia reperfuzyjnego STEMI
115
STEMI - leczenie SZPITALNE
Leki przeciwkrzepliwe
Niezależne wskazania do zastosowania heparyn
Dawka lecznicza:
1. Rozległy zawał
2. Zawał ściany przedniej
3. Migotanie przedsionków
4. Skrzeplina w LK
5. Wstrzas kardiogenny
Dawka profilaktyczna
Profilaktyka ŻChZZ - do czasi pełnego uruchomienia chorego!
116
STEMI - leczenie SZPITALNE
Statyna
Stosuj U WSZYSTKICH CHORYCH, niezależnie od cholesteroli
Docelowe stężenie DL < 70mg/dl
117
STEMI - leczenie SZPITALNE
Leczenie reperfuzyjne
1. PCI
2. CABG
3. Leczenie fibrynolityczne
118
STEMI - leczenie SZPITALNE
PCI
PREFEROWANA metoda leczenia reperfuzyjnego
Zaleca się stosowanie STENTU POWLEKANEGO DES
NIE zaleca się stosowania "ułatwionej PCI" (PCIpo podaniu leku fibrynolitycznego)
119
STEMI - leczenie SZPITALNE
PCI - kryteria skuteczności
Obraz kliniczny:
Szybkie ustępowanie objawów
KORO:
Przywrócenie przepływu w tętnicy dozawałowej
EKG:
Uzyskanie zmniejszenia wyjściowego uniesienia ST o >= 50%
120
STEMI - leczenie SZPITALNE
PCI - wskazania do PIERWOTNEJ PCI
1. U wszystkich chorych z bólem/dyskomfortem w KLP <12h i przetrwałym uniesieniem ST lub świeżym LBBB/RBBB
2. U chorych we wstrząsie niezależnie od czasu
3. U chorych, u których objawy podmiotowe wystąpiły więcej niż 12h temu, ale utrzymuje się niedokrwienie/są zagrażające życiu arytmie/ból i zmiany w EKG ustępują i nawracają
121
STEMI - leczenie SZPITALNE
PCI - wskazania do RATUNKOWEJ PCI
PCI po nieskutecznej fibrynolizie:
Jeżeli w ciągu 60 minut BRAK USTĘPOWANIA OBJAWÓW oraz jeżeli UTRZYMUJE SIĘ UNIESIENIE ST (ST > 50% w stosunku do wyjściowego EKG)
122
STEMI - leczenie SZPITALNE
PCI po skutecznym leczeniu fibrynolitycznym
Wykonać u WSZYSTKICH CHORYCH, jeżeli są do tego wskazania wynikające z charakteru zmian w tt. wieńcowych
W ciągu 2-24h od skutecznego leczenia fibrynolitycznego
123
STEMI - leczenie SZPITALNE
PCI - leczenie przeciwpłytkowe i przeciwkrzepliwe
Przeciwpłytkowe:
1. ASA
2. Prasugrel/tikagrelor (preferowane), jeżeli niedostępne - klopidogrel
3. abcyksymab, eptifibatyd, tirofiban (gdy brak powrotu przepływu, powikłania zakrzepowe)
Przeciwkrzepliwe:
1. Zaleca się HNF i.v.
Można rozważyć biwalirudynę i.v. lub enoksaparynę i.v.
124
STEMI - leczenie SZPITALNE
CABG - wskazania
1. Nieudany PCI
2. Gdy nie można wykonać PCI lub ryzyko zbyt duże
3. U wybranych we wstrząsie kardiogennym (istotne zwężenie w pniu lewej t. wieńcowej lub 2-3 naczyń wieńcowych)
4. W razie konieczności operacji kardiochirurgicznej z powodu powikłań mechanicznych zawału
125
STEMI - leczenie SZPITALNE
REPERFUZJA
Leczenie fibrynolityczne
Zaleca się gdy NIE MOŻNA WYKONAĆ PCI W ZALECANYM CZASIE
NIE MA KORZYŚCI Z LECZENIA FIBRYNOLITYCZNEGO >12H
Rozpocząć w ciągu 30 minut od przybycia ZRM
126
STEMI - leczenie SZPITALNE
REPERFUZJA
Leczenie fibrynolityczne
PRZECIWWSKAZANIA BEZWZGLĘDNE
1. Udar KRWOTOCZNY lub o nieznanej przyczynie (KIEDYKOLWIEK)
2. Udar NIEDOKRWIENNY w ciągu ostatnich 6 MIESIĘCY
3. Krwawienie żoł-jel w ciągu ostatniego MIESIĄCA
4. Niedawny DUŻY URAZ, ZABIEG, URAZ GŁOWY w ciągu ostatniego MIESIĄCA
5. Nakłucie naczynia w miejscu, którego NIE DA SIĘ UCISNĄĆ (biopsja wątroby, nakłucie lędźwiowe) w ciągu OSTATNICH 24H
6. Uszkodzenie, malformacja t-ż, nowotwór OUN
7. Rozpoznana SKAZA KRWOTOCZNA
8. Rozwarstwienie aorty
127
STEMI - leczenie SZPITALNE
REPERFUZJA
Leczenie fibrynolityczne
LEKI FIBRYNOLITYCZNE
Preferuj leki swoiste do fibryny: (względnie miejscowy efekt działania)
1. ALTEPLAZA
2. TENEKTEPLAZA
Streptokinazy NIE DAWAĆ PONOWNIE u chorego, który kiedyś był nią leczony (p-ciała, anafilaksja)
128
STEMI - leczenie SZPITALNE
REPERFUZJA
Leczenie fibrynolityczne
LEKI PRZECIWPŁYTKOWE
1. ASA
| 2. Klopidogrel
129
STEMI - leczenie SZPITALNE
REPERFUZJA
Leczenie fibrynolityczne
LEKI PRZECIWKRZEPLIWE
I Przy ALTE/TENEKTEPLAZIE:
1. Enoksaparyna i.v. (preferowana)
lub
2. HNF i.v.
II Przy STREPTOKINAZIE:
1. Fondaparynuks i.v.
2. Enoksaparyna i.v.
3. HNF i.v.
130
NSTE-ACS - postępowanie z pacjentem
1. Hospitalizacja na oddziale intensywne opieki kardiologicznej
2. Monitorowanie, częsta ocena chorego + wyrównywanie zaburzeń
3. Ocena ryzyka krwawienia
4. Ocena ryzyka zgonu/zawału serca na podstawie kryteriów ESC i skal (GRACE, Antmana)
5. Leczenie farmakologiczne - przeciwniedokrwienne i stabiluzujące blaszkę miażdżycową, przeciwzakrzepowe
6. Wybór strategii (inwazyjna/zachowawcza)
131
NSTE-ACS - postępowanie z pacjentem - leczenie przeciwniedokrwienne i stabilizujące blaszkę miażdżycową
1. Azotany
2. B-blokery (ew. Ca-blokery)
3. ACEI (ew. ARB)
4. Statyna
5. Morfina
132
NSTE-ACS - postępowanie z pacjentem - leczenie przeciwzakrzepowe
1. ASA
2. Inhibitor P2Y12 (klopidogrel, tikagrelor, prasugrel)
TE DWA PRZEZ 12 MIESIĘCY (można modyfikować!)
3. Leki przeciwkrzepliwe
W NSTE-ACS NIE STOSUJ FIBRYNOLIZY
133
Powikłania zawału serca - wymień
1. Ostra niewydolność serca
2. Ponowny zawał
3. Pęknięcie wolnej ściany wolnej
4. Pęknięcie przegrody międzykomorowej
5. Pęknięcie mięśnia brodawkowatego
6. Zaburzenia rytmu i przewodzenia
7. Tętniak serca
8. Udar mózgu
134
Powikłania zawału serca - zaburzenia rytmu i przewodzenia
Mogą być skutkiem ZABURZEŃ ELEKTROLITOWYCH
1. Dodatkowe pobudzenia komorowe - częste w 1. dobie zawału, na ogół nie wymagają leczenia
2. Tachykardia (do 120/min) - często w 1. dobie
3. Nietrwały częstoskurcz komorowy - zwykle nie wymaga leczenia
4. VF -> DEFIBRYLACJA
5. Trwały częstoskurcz komorowy:
a) wielokształtny -> DEFIBRYLACJA
b) jednokształtny -> KARDIOWERSJA
6. AF (migotanie przedsionków)
7. Bradyarytmie
135
Profilaktyka chorób sercowo-naczyniowych - czynniki podlegające modyfikacji
Oceń, wykryj, wyeliminuj czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego:
I Podlegające modyfikacji
1. Żywienie
2. Palenie tytoniu
3. Mała aktywność fizyczna
4. Podwyższone CTK
5. Zwiększone LDL
6. Mało HDL
7. Zwiększone triglicerydy
8. Stan przedcukrzycowy lub cukrzyca
9. Nadwaga i otyłość
136
Profilaktyka chorób sercowo-naczyniowych - czynniki NIEpodlegające modyfikacji
1. Wiek
>=45 u M
>= 55 u K
2. Płeć - większe ryzyko u M niż K przed menopauzą
3. Wywiad rodzinny - wczesne występowanie chrób o podłożu miażdżycowym (<55 u M, <65 u K)
137
Profilaktyka chorób sercowo-naczyniowych - jak często oceniać?
1. U osób o zwiększonym ryzyku co 5 lat (występowanie w rodzinie przedwczesnej ChSN, rodzinna hipercholesterolemia, główne czynniki ryzyka)
2. Częsciej u osób z ryzykiem bliskim wartościom granicznym stanowiącym wskazanie do wdrożenia określonej interwencji
3. Oceniaj co 10 lat u osób bez dodatkowych obciążeń
- użyj w tym celu KARTY SCORE
138
Skala SCORE - co to?
Szacowanie indywidualnego ryzyka ZGONU z powodu incydentu sercowo-naczyniowego w ciągu następnych 10 lat
Tylko w PROFILAKTYCE PIERWOTNEJ
Uwzględnia się:
1. Wiek
2. Płeć
3. Palenie tytoniu
4. Poziom cholesterolu CAŁKOWITEGO
5. Wartość SKURCZOWEGO CTK
139
Skala SCORE - wyniki
<1% - małe ryzyko
[1%;5%) - umiarkowane
[5%;10%) - duże
>= 10% - bardzo duże
Osoby z rozwiniętą chorobą sercowo-naczyniową, chorzy na cukrzycę lub przewlekłą chorobę nerek są obciążeni bardzo dużym lyb dużym ryzykiem niezależnie od obecności innych czynników ryzyka (nie ma potrzeby oceniania u nich ryzyka wg SCORE!)
140
Profilaktyka chorób sercowo-naczyniowych - CELE
1. NIEpalenie papierosów
2. Przestrzeganie zasad zdrowego żywienia
3. Aktywność fizyczna:
MINIMUM 30 minut przez 5dni/tydzień
4. Zmniejszenie masy ciała
BMI w przedziale 20-25kg/m2
Obwód talii <94cm(M)/<80cm(K)
5. CTK <140/90
6. LDL zależnie od kategorii ryzyka:
Bardzo duże - <70mg/dl
Duże - <100mg/dl
Umiarkowane i małe - <115mg/dl
7. Odsetek HbA1c u chorych na cukrzycę t.2 - <7%
