Objawy, Choroby przełyku i żołądka Flashcards
(160 cards)
1
Q
stopnie odwodnienia w zależności od % ubytku m.c.
A
< 3% - bez cech odwodnienia
3 - 5 % - odwodnienie łagodne
5 - 9 % - umiarkowane/średniego stopnia
≥ 9 % - ciężkie odwodnienie
2
Q
Doustne płyny nawadniające w biegunce - dawkowanie
A
rehydratacja - 3 - 4 h
bez cech odwodnienia 20 ml/kg
odwodnienie łagodne 40 ml/kg
odwodnienie średniego stopnia 70 ml/kg
+ 5 ml/kg po każdym biegunkowym stolcu/wymiotach
3
Q
ciężkie odwodnienie - postępowanie
A
ubytek m.c. ≥ 9% lub objawy wstrząsu
natychmiastowa hospitalizacja
krystaloidy i.v. (roztwór Ringera/0,9% NaCl 20-40 ml/kg/h do ustabilizowania stanu pacjenta)
4
Q
definicja biegunki
A
oddawanie stolca:
- o zmienionej konsystencji (płynne, półpłynne)
- ≥ 3x/dobę/
- > 200 ml/dobę
Zaburzenia elektrolitowe:
- Spadek K+, Cl-
- Kwasica metaboliczna
- Wzrost/spadek Na+
5
Q
biegunka ostra - czas trwania
A
≤ 14 dni
6
Q
biegunka przewlekła - czas trwania
A
≥ 30 dni
7
Q
biegunka trwająca 14 - 30 dni
A
przetrwała
8
Q
Ból brzucha
A
Receptorowy:
- Somatyczny - receptory bólowe otrzewnej ŚCIENNEJ i ściany brzucha, typowo dla perforacji PP (nasila się przy ruchu)
- Trzewny - receptory bólowe narządów jamy brzusznej i otrzewnej TRZEWNEJ (nasila się w spoczynku)
9
Q
Biegunka ostra - opis
A
Najczęściej przez ZAKAŻENIE lub ZATRUCIE (90%)
Do 14 dni
Najczęstsza biegunka podróżnych - E.coli ETEC (chyba)
10
Q
Biegunka przewlekła - opis
A
Trwa powyżej 4 tygodni
Przyczyny (90%):
- Nieswoiste zapalenia jelit
- Rak okrężnicy
- IBS
11
Q
Biegunka - typy (patomechanizm)
A
- Osmotyczna
- Sekrecyjna
- Tłuszczowa
- Zapalna
- Rzekoma
12
Q
Biegunka osmotyczna - patomechanizm
A
- upośledzenie wchłaniania/uszkodzenie transportu w nabłonku
- przyspieszony pasaż (motoryka)
Substancje osmotycznie czynne ZOSTAJĄ W PP i ściągają wodę
Ścisła dieta POMOŻE
Mało Na w stolcu, duża luka osmotyczna
13
Q
Biegunka sekrecyjna - patomechanizm
A
Zwiększenie wydzielania elektrolitów i wody:
- enterotoksyny
- mediatory reakcji zapalnej
- hormony - VIP, gastryna, motylina)
Elektrolity i woda są nadmiernie WYDZIELANE do PP
Ścisła dieta NIE POMOŻE
Dużo Na w stolcu, mała luka osmotyczna
14
Q
Biegunka tłuszczowa - patomechanizm
A
Powody:
- Zaburzenia trawienia - TRZUSTKA!, zaburzenia rozrostu bakteryjnego, cholestatyczne choroby wątroby
- Zaburzenia wchłaniania - celiakia, giardioza
Stolce są tłuste, połyskliwe, mają gnilny zapach, trudno je spłukać w muszli
15
Q
Biegunka zapalna - patomechanizm
A
Jest KREW w stolcu, jest duża liczba LEUKOCYTÓW, jest często + wynik na LAKTOFERRYNĘ w stolcu
Często objawy reakcji zapalnej:
- Gorączka
- Wzrost CRP
Może być eozynofilia (bieg. alergiczna)
16
Q
Biegunka rzekoma - patomechanizm
A
- Częste oddawanie małych ilości płynnego stolca (jest ciężkie zaparcie i płyn “idzie bokiem”)
- Nietrzymanie stolca (tego “płynnego”, bo tak to zaparcie)
Często przez zmiany organiczne, w tym NOWOTWORY!
17
Q
Odwodnienie łagodne
A
- Ubytek 3-5% masy ciała
- Wzmożone pragnienie (NIE u starszych!)
- Podsychające błony śluzowe
18
Q
Odwodnienie umiarkowane/średniego stopnia
A
- Ubytek 5-9% masy ciała
- Wyraźnie wzmożone pragnienie
- Suche błony śluzowe jamy ustnej
- Podkrążone OCZY
- Skąpomocz
- Hipotensja ortostatyczna
- CRT >1.5-2s (NAJCZULSZY OBJAW!)
- Fałd skórny powoli się rozprostowuje
19
Q
Odwodnienie ciężkie
A
- Ubytek >9%
To co wyżej + OBJAWY WSTRZĄSU HIPOWOLEMICZNEGO
20
Q
Ciężkie odwodnienie - postępowanie
A
- Natychmiastowa hospitalizacja
2. Wlew krystaloidów i.v. (20-40ml/kg) - płyn Ringera, 0.9% NaCl
21
Q
Zaparcie - definicja
A
<=2 wypróżnień/tydzień
lub
Stolce twarde, oddawane z wysiłkiem, z uczuciem niepełnego wypróżnienia
Ciężkie zaparcie - <=2 wypróżnień/MIESIĄC!
22
Q
Zaparcie - przyczyny
A
- Idiopatyczne (czynnościowe!)
- IBS
- Leki (opioidy, NLPZ)
- Ciąża
- Choroby okrężnicy
- Choroby odbytu i odbytnicy
- Choroby układu nerwowego
- Choroby miednicy mniejszej
- Choroby endokrynologiczne, metaboliczne (hiperCa, hipoK!)
- Choroby psychiczne
- Choroby tkanki łącznej
23
Q
Zaparcie - rozpoznanie
A
Badania:
- Fizykalne, per rectum, wlew kontrastowy
- Kolonoskopia
- Badania laboratoryjne - morfologia, glukoza, Ca, TSH)
Inne:
- Manometria odbytu
- Test Hintona (kapsułka z markerami ukazującymi się na rtg)
24
Q
Dysfagia - definicja
A
Są to:
- Zaburzenia połykania
- Trudności w formowaniu kęsa pokarmowego
- Uczucie nieprawidłowego przechodzenia kęsa przez przełyk
25
Dysfagia - rodzaje
1. Przedprzełykowa - trudności z rozpoczęciem ruchów połykowych
2. Przełykowa - trudności w przechodzeniu kęsa przez przełyk
3. Czynnościowo - wykluczono istotne przyczyny organiczne i związek z kwaśnym refluksem Ż-P
26
Połykanie - co to?
Akt 3-fazowy, w którym bierze udział:
1. Jama ustna
2. Gardło
3. Przełyk
Faza ustna - charakter DOWOLNY
Faza gardłowa i faza przełykowa - charakter ODRUCHOWY:
Drażnienie receptorów w jamie ustnej -> nerwy V, IX, X -> ośrodek połykania w tworze siatkowatym pnia
27
Dysfagia PRZEDprzełykowa - przyczyny
1. Zmiany strukturalne:
- zapalenie
- nowotwór
- ucisk z zewnątrz
- ciało obce
- ciężkie zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa
2. Zaburzenia nerwowo-mięśniowe:
- choroby NACZYŃ MÓZGOWYCH (udary etc.)
- GUZY MÓZGU, z. opuszkowy, rzekomoopuszkowy
- zmiany POURAZOWE
28
Dysfagia przełykowa - przyczyny
1. Zwężenie przełyku (szerokość światła ok. 12mm):
- często RAK PRZEŁYKU i WPUSTU
- powikłania GERD
- uchyłki (Zenkera!)
- po radioterapii w okolicy
- pierścień Schatzkiego (włóknisty pierścień w przełyku, przy połączeniu żoł-przeł -> może być bezobjawowy)
- odleżyny po długo utrzymywanej sondzie
2. Zaburzenia motoryki
- achalazja
- twardzina
- cukrzyca
- leki (azotany!, ARB, estrogeny)
- ch. Chagasa
3. Ucisk z zewnątrz na przełyk:
- wada zastawki mitralnej serca
- wole zamostkowe
- guzy śródpiersia
- przepukliny okołoprzełykowe
29
Dysfagia - objawy
1. Uczucie zalegania kęsa za mostkiem
2. Niemożność formowania kęsa pokarmowego
3. Upośledenie ruchów połykowych
Może towarzyszyć ODYNOFAGIA
30
Odynogagia - co to?
To ból przy przełykaniu
31
Dysfagia - rozpoznanie
Podstawowe:
1. Badanie podmiotowe i przedmiotowe
2. Endoskopia z pobraniem wycinków
3. RTG z kontrastem
Uzupełniające:
1. Manometria przełyku
2. pH-metria przełyku (do rozpoznania dysfagii czynnościowej, niezbędna do wykluczenia GERD)
32
Krwawienie z PP - jak często skąd?
80% hospitalizacji - z GOPP
20% hospitalizacji - z DOPP
Z GOPP 60% pacjentów:
1. Wrzód żołądka/XII-cy
2. Ostra gastropatia krwotoczna (nadżerkowa)
3. Żylaki przełyku i żołądka
33
Krwawienie z PP - co to?
Wynaczynienie krwi do światla PP
GOPP - powyżej więzadła Treitza (w. wieszadłowego dwunastnicy)
DOPP - poniżej więzadła Treitza
34
Krwawienie z PP - rodzaje
1. Ostre - utrata krwi >500ml/dzień
2. Przewlekłe - utrata krwi około 50ml/dzień
3. Utajone - dodatni wynik badania na krew utajoną w kale, może być bez objawów klinicznych krwawienia, może być niedokrwistość z niedoboru żelaza
35
Krwawienie z PP - cczynniki ryzyka krwawienia z wrzodu trawiennego i wystąpienia gastropatii krwotocznej
1. Wiek >50 lat
2. Wcześniejszy krwotok z wrzodu
3. Zakażenie H. pylori
4. Przyjmowanie NLPZ/antykoagulantów
36
Krwawienie z PP - przyczyny JAWNEGO krwawienia z GOPP
1. Wrzód XII (częściej!!!) lub żołądka (50-75%)
2. Gastropatia krwotoczna (10-20%)
3. Żylaki przełyku oraz wpustu (ok. 10%, najczęściej w marskości wątroby)
4. Owrzodzenia dalszej części przełyku (w GERD)
5. Zespół Mallory-Weissa (linijne pęknięcia w obrębie wpustu, alkoholicy, następstwo gwałtownych wymiotów)
37
Krwawienie z PP - przyczyny JAWNEGO krwawienia z DOPP
1. Guzki krwawnicze (HEMOROIDY!)
2. NLPZ, preparaty K+ p.o.
3. Infekcyjne zapalenia jelit
4. Polipy i krwawienie po polipektomii
38
Krwawienie z PP - przyczyny JAWNEGO krwawienia z DOPP u STARSZYCH (>50 lat)
1. Uchyłki - najczęściej!
2. Niedokrwienie jelit
3. Rak jelita grubego
39
Krwawienie z PP - przyczyny JAWNEGO krwawienia z DOPP u 40-50 lat
1. Infekcyjne zapalenie JG
2, Nieswoiste zapalenia jelit
3. Choroby odbytu i odbytnicy
40
Krwawienie z GOPP - objawy
1. Krwiste lub FUSOWATE wymioty
2. SMOLISTY stolec
3. Stolec z krwią (rzadziej, jeśli masywne krwawienie)
Mogą wystąpić OBJAWY HIPOWOLEMII - do wstrząsu włącznie!
41
Krwawienie z DOPP - objawy
1. Stolec z domieszką krwi
| 2. Smoliste stolce (rzadko, około 10%, ale też się zdarza)
42
Krwawienie z PP - rozpoznanie
1. Badanie, też per rectum
2. Morfologia krwi
3. Krew utajona w kale
ENDOSKOPIA - gastroskopia to podstawa w GOPP!
43
Krwawienie z PP - Skala Forresta
To klasyfikacja nasilenia krwawienia z wrzodu
I - aktywne krwawienie, ryzyko nawrotu 55%:
Ia - czynne krwawienie tętnicze
Ib - czynne krwawienie sączące
II - znamiona przebytego krwawienia, ryzyko nawrotu <43%:
IIa - widoczne NIEkrwawiące naczynie
IIb - skrzep w dnie owrzodzenia
IIc - obraz owrzodzenia z wybroczynami w dnie
III - brak znamion krwawienia, ryzyko nawrotu <5%:
Białe dno owrzodzenia
44
Choroby przełyku - wymień
1. Zaburzenia motoryki przełyku:
- achalazja (ptasi dziób!)
- rozlany skurcz (korkociąg!)
- bolesne skurcze przełyku
2. Choroba refluksowa przełyku (GERD)
3. Rak przełyku
4. Uchyłki przełyku
5. Grzybica przełyku
6. Zespół Plummer-Vinsona
7. Eozynofilowe zapalenie przełyku
45
Przełyk - anatomia, dane
Długość - ok. 23-25cm
Odległość od siekaczy do żołądka - ok. 40cm
Ciśnienie w LES - ok. 10-30mmHg
46
Zaburzenia motoryki przełyku - klasyfikacja Chicago (manometria wysokiej rozdzielczości)
1. Niepełna relaksacja LES (achalazja, utrudnienie pasażu przy połączeniu przeł-żoł)
2. Istotne zaburzenia motoryki (brak kurczliwości, skurcz dalszej cz. przełyku, przełyk nadmiernie kurczliwy)
3. Łagodne zaburzenia motoryki (nieefektywna motoryka lub perystaltyka odcinkowa)
4. Prawidłowa persytaltyka przełyku
47
Achalazja - definicja
Upośledzenie ROZKURCZU LES oraz brak pierwotnej fali perystaltycznej TRZONU przełyku
Jest to NAJCZĘSTSZE ZABURZENIE MOTORYCZNE PRZEŁYKU (>70%)
Występuje w 30-60r.ż.
Po 15-25 latach 30x wzrasta ryzyko rozwoju RAKA PŁASKONABŁONKOWEGO przełyku
48
Achalazja - zwiększa ryzyko rozwoju jakiego raka po 15-25 latach?
PŁASKONABŁONKOWEGO (30x!)
49
Achalazja - patogeneza
1. Zwyrodnienie komórek zwojowych Auerbacha (odpowiadają za relaksację LES)
2. Zaleganie pokarmu, poszerzenie przełyku, zapalenie błony śluzowej
Tworzy się:
1. Zwężenie
2. Poszerzenie nad zwężeniem
3. Ścieńczenie ściany przełyku
50
Achalazja - objawy
1. Dysfagia (trudność w połykaniu)
2. Zarzucanie treści pokarmowej do ust (ZACHŁYSTOWE ZAPALENIE PŁUC!)
3. Ból w KLP
4. Zgaga
5. Przewlekły KASZEL
6. Spadek masy ciała -> niedożywienie
7. Krztuszenie się
51
Achalazja - rozpoznanie
1. Wywiad i badanie
2. RTG z kontrastem
- obraz PTASIEGO DZIOBA
3. Endoskopia - niezbędna do diagnostyki różnicowej:
- trzeba WYKLUCZYĆ RAKA PRZEŁYKU
- sprawdzić czy jest przepuklina rozworu przełykowego -> wpływa na leczenie operacyjne
4. Manometria przełyku - ciśnienie LES >45mmHg (N:15-30mmHg)
- stwierdzenie wzrostu c. spoczynkowego LES NIE jest warunkiem do rozpoznania
52
Achalazja - leczenie
Ogólne i farmakologiczne:
1. Dieta rozdrobnione, unikanie pośpiechu, dobre przeżuwanie
2. Spanie z uniesionym wezgłoweim
3. Leki zmniejszające napięcie LES:
- azotany (diazotan izosorbidu)
- ARB (nifedypina)
Zabiegowe:
1. Leczenie endoskopowe:
- mechaniczne rozszerzenie LES (skuteczność 80%)
- iniekcja toksyny botulinowej (hamuje uwalnianie ACh, zmniejsza skurcz LES)
2. Leczenie operacyjne - przy dużych zwężeniach, u pacjentów <30r.ż.:
- KARDIOMIOTOMIA (podłużne nacięcie mięśni przełyku i wpustu, powikłania - refluks)
53
Rozlany skurcz przełyku - definicja
Występują SILNE, NIESKOORDYNOWANE skurcze mięśniówki przełyku, równocześnie na różnych poziomach (brak propulsywności)
Głównie u K po 40 rż.
54
Rozlany skurcz przełyku - objawy
1. Ból zamostkowy (z pierwszymi kęsami pokarmu)
2. Dysfagia
3. Niedozywienie - tylko w ciężkich przypadkach
55
Rozlany skurcz przełyku - rozpoznanie
1. Wywiad i badanie
2. RTG z kontrastem - obraz KORKOCIĄGU
3. Endoskopia - ZAWSZE, aby wykluczyć zmiany organiczne
4. Manometria przełyku
56
Rozlany skurcz przełyku - leczenie
Farmakologiczne jak w ACHALAZJI:
- ARB (nifedypina)
- azotany (diazotan izosorbidu)
Często chorzy wymagają IPP
57
Bolesne skurcze przełyku - całość
To skurcze DALSZEJ cz. przełyku, średnie ciśnienie perystaltyczne tej okolicy >180mmHg
Objawy:
1. Ból w KLP
2. Dysfagia
Badania:
1. MANOMETRIA przełyku
2. Inne zwykle prawidłowe, ale endoskopia w celu wykluczenia zmian organicznych
Leczenie - jak rozlany skurcz przełyku:
- ARB (nifedypina)
- azotany (diazotan izosorbidu)
- Często chorzy wymagają IPP
58
Choroba refluksowa przełyku (GERD) - definicja
Występowanie typowych dolegliwości/uszkodzenie bł. śluzowej przełyku przez patologiczne zarzucanie treści żołądkowej do przełyku przez zaburzenia funkcji LES
Wraz z połkniętym wcześniej pokarmem do przełyku wraca też HCl i enzymy trawienne, powodując pieczenie, czyli
ZGAGĘ
59
GERD - czynniki ryzyka
1. Zaburzenie czynności LES, opróżniania żołądka
2. Podeszły wiek
3. Otyłość
4. Palenie
Może się rozwinąć w chorobach:
- twardzina
- cukrzyca
- polineuropatia alkoholowa
Ciąża i antykoncepcja!!!
Leki - duuuuużo
60
Czy H. pylori wpływa na częstość GERD?
NIE - H. pylori nie ma wpływu na częstość GERD
61
GERD - objawy
1. Zgaga, puste odbijania, cofanie się treści (zwłaszcza przy leżeniu, po obfitym posiłku)
2. CHRYPKA PORANNA (bo drażnienie strun głosowych w nocy)
3. Poranny SUCHY KASZEL
4. Ból w KLP (50% NIESERCOWYCH bóli zamostkowych!)
62
Co jest najczęstszą przyczyną NIESERCOWEGO bólu zamostkowego?
GERD (50%!)
63
GERD - objawy alarmowe (wskazania do pilnej gastroskopii)
1. Dysfagia
2. Odynofagia
3. Spadek masy ciała
4. Krwawienie
64
GERD - rozpoznanie
1. Objawy kliiczne
2. 24h pH-metria - ZŁOTY STANDARD DIAGNOSTYCZNY (ocenia też czy jest kwaśny czy nie)
3. Endoskopia z wycinkami - NIE jest konieczna do rozpoznania, ale wskazana u 40+ i w przypadku objawów alarmowych;
To METODA Z WYBORU do rozpoznania powikłań!
4. Rtg z kontrastem - rzadko, raczej się nie przydaje
65
GERD - klasyfikacja Los Angeles
Klasyfikacja Los Angeles służy do oceny nasilenia nadżerkowego zapalenia przełyku
Używana do opisu BADANIA ENDOSKOPOWEGO:
A - 1 nadżerka <=5mm
B - >=1 nadżerka >5mm, niezajmująca całej odległości między 2 sąsiadującymi fałdami przełykowymi
C - >= 1 nadżerka na całej odległości między >=2 fałdami błony śluzowej, obejmująca <=75% obwodu przełyku
D - >=1 nadżerka obejmująca >75% obwodu przełyku`
66
GERD - leczenie
To choroba PRZEWLEKŁA - leczenie nawet do końca życia!
Dieta i życie:
1. Posiłek 2-3h przed snem
2. Unniesienie wezgłowia łózka
3. Dieta niskotłuszczowa
4. Odstawienie alkoholu i kawy
Farmakologiczne:
1. IPP 1x dz rano 2-4 tyg (jeśli bez efektu dawka x2, ew. dodać H2-bloker
2. Środki zobojętniające - doaźnie
3. Prokinetyki - rzadko, dużo dz. niepożądanych
Zabiegowe:
Fundoplikacja Nissena - przyszycie dna żołądka wokół dolnej części przełyku (jeśli objawy mimo leczenia j.w.)
67
GERD - powikłania
1. Przełyk Barretta
2. Zwężenie przełyku
3. Krwawienie
4. Rak GRUCZOŁOWY!!!
68
Prawdopodobieństwo jakiego raka zwiększa GERD?
GRUCZOŁOWEGO!
69
GERD - Przełyk Barretta
Nieprawidłowy nabłonek WALCOWATY w dolnym odcinku przełyku - przesunięcie linii Z w górę!
Jest to STAN PRZEDRAKOWY
30-60x większe ryzyko GRUCZOLAKORAKA
Występuje przy przewlekłym zarzucaniu treści żołądkowej do przełyku
NIE powoduje dolegliwości
Badania przesiewowe przy GERD u:
M po 60r.ż. z GERD >=10lat
70
Ryzyko jakiego raka zwiększa achalazja, a jakiego GERD?
Achalazja - rak PŁASKONABŁONKOWY
GERD - GRUCZOLAKORAK
71
Rak przełyku - epidemiologia
80% u M!
Raki płaskonabłonkowe - 85% (górna i śrokowa część)
Gruczolakoraki - 5% (dolna część przełyku)
Wspólne czynniki ryzyka:
1. Palenie tytoniu
2. Przebyta radioterapia śródpiersia
72
Rak przełyku - RAK PŁASKONABŁONKOWY
85%
Górna i środkowa część przełyku
ZACHOROWALNOŚĆ SPADA
Picie alkoholu, niski status społeczno-ekonomiczny
Stany przedrakowe:
- oparzenie przełyku s. żrącymi
- wrodzona modzelowatość rąk i stóp
- z. Plummer-Vinson (niedokrwistość z Fe i dysfagia)
- achalazja (30x wzrost ryzyka!)
73
Rak przełyku - RAK PŁASKONABŁONKOWY - stany przedrakowe
1. Oparzenie przełyku s. żrącymi
2. Wrodzona modzelowatość rąk i stóp
3. z. Plummer-Vinson (niedokrwistość z Fe i dysfagia)
4. Achalazja (30x wzrost ryzyka!)
74
Rak przełyku - GRUCZOLAKORAK
5%
Dolna część przełyku
ZACHOROWALNOŚĆ ROŚNIE
Cz. ryzyka:
GERD
Stan przedrakowy:
Przełyk Barretta - ryzyko rozwoju raka 0.1-0.4% rocznie
75
Rak przełyku - objawy
Długo przebieg BEZOBJAWOWY
1. Dysfagia
2. Spadek m.c.
3. Odynofagia
4. Powiększenie ww. chł. - NADOBOJCZYKOWY PO LEWEJ STRONIE -> VIRCHOWA
Może być kaszel, duszność
76
Rak przełyku - rozpoznanie
1. Endoskopia!!! i pobranie wycinków na całym przełyku
2. Endosonografia (EUS)
3. TK
4. RTG z kontrastem
Markery nowotworowe mają niewielkie znaczenie w diagnostyce
77
Rak przełyku - rozpoznanie - obraz endoskopowy raka płaskonabłonkowego
60% - postać polipowata
25% - postać wrzodziejąca
15% - postać płaska
78
Rak przełyku - leczenie i rokowanie
Decyzja zależy od typu, lokalizacji, zaawansowania
RESEKCJA przełyku - leczenie z wyboru! (tylko 10-15% się kwalifikuje
Przerzuty - wątroba, płuca, kości
Średnie przeżycie 5-letnie: 5-10% :(
79
Uchyłki przełyku - definicja, typy
Ograniczone uwypuklenie ściany przełyku na zewnątrz
Typy:
1. Prawdziwe - cała ściana przełyku
2. Rzekome - tylko błona śluzowa i błona podśluzowa
80
Uchyłki przełyku - najczęstszy
Uwypuklenie tylnej ściany gardła i przełyku = UCHYŁEK ZENKERA
81
Uchyłki przełyku - UCHYŁEK ZENKERA
Uchyłek RZEKOMY
Między włóknami poprzecznymi (m. pierścienno-gardłowy) a skośnymi (m. tarczowo-gardłowy) mięśnia dolnego zwieracza GARDŁA!
Wskutek zaburzenia czynności m. pierścienno-gardłowego
82
Uchyłki przełyku - objawy
Zwykle BEZOBJAWOWE
1. Czasem dysfagia
2. Halitoza - brzydi zapach z ust
3. Chrypka - jeśli duży uchyłek
4. Niedrożność przełyku
5. Zespół Mendelsona (zachłystowe zapalenie płuc)
6. Perforacja (zapalenie śródpiersia)
83
Czym jest Zespół Mendelsona i w jakiej chorobie występuje?
To zachłystowe zapalenie płuc, występuje m.in. w uchyłkach przełyku, achalazji itd.
84
Uchyłki przełyku - rozpoznanie
RTG z kontrastem
Uważać na endoskopię - można sperforować uchyłek
85
Uchyłki przełyku - leczenie
Jeśli objawowe - resekcja uchyłka i miotomia
Zenkera:
MIOTOMIA m. pierścienno-gardłowego z podszyciem uchyłku (DIWERTIKULOPEKSJA) lub usunięciem (DIWERTIKULOTOMIA)
Można endoskopowo
86
Gzybica przełyku - etiologia
CAT:
Candida
Aspergillus
Trichosporon
Objawy:
W większości bezobjawowa
1. Dysfagia
2. Odynofagia
Rozpoznanie:
1. Endoskopia + badanie mykologiczne
2. RTG z kontrastem (rzadko) - kosmata śluzówka, zęby, kamienie brukowe
Leczenie:
TYLKO W GRUPIE WYSOKIEGO RYZYKA GRZYBICY
1. Flukonazol ogólnoustrojowo
ew. Itrakonazol
Powikłania (rzadko):
- krwawienie
- zwężenie
87
Zespół Plummera-Vinsona (przełyk)
Anemia + dysfagia
(dysfagia syderopeniczna)
Niedokrwistość z niedoboru Fe
Zanikowe zapalenie przełyku i żołądka
Skurcz okolicy zapierściennej powodujący dysfagię
Podłoże - autoimmunologia?
8x wzrost ryzyka raka przełyku
88
Eozynofilowe zapalenie przełyku - definicja
Głównie u M, częściej MŁODYCH
Przewlekła choroba indukowana ALERGENAMI pokarmowymi i wziewnymi
Często współistnieje z innymi chorobami atopowymi (Astma, ANN, AZS)
Przyczyna do 10% refluksów żoł-przeł!
89
Eozynofilowe zapalenie przełyku - objawy
Nieswoiste - epizody uwiężnięcia CZĘSTO KONKRETNYCH (wywołujących reakcje) pokarmów, problemy z połykaniem (to trochę różnicuje z GERD)
1. Dysfagia
2. Ból zamostkowy
3. Unikanie produktów sprawiających problem z połykaniem
90
Eozynofilowe zapalenie przełyku - rozpoznanie
1. Mała eozynofilia, wzrost IgE
2. Endoskopia z pobraniem wycinków z całej długości przełyku - fałdy okrężne, brak rysunku naczyniowego
3. His-pat - są EOZYNOFILE w wycinkach!
!może współistnieć z GERD!
91
Eozynofilowe zapalenie przełyku - kryteria rozpoznania
Trzeba WSZYSTKIE spełnić:
1. Objawy zaburzenia czynności przełyku
2. >=15 Eos wpw (ok. 60Eos/mm2)
3. Wykluczenie innych przyczyn objawów i/lub eozynofilii przełyku (jak ch. L-C, celiakia, eozynofilowe zapalenie żoł etc.)
92
Czy eozynofilowe zapalenie przełyku może współistnieć z GERD?
Może!
93
Eozynofilowe zapalenie przełyku - leczenie
1. Dieta - wykluczenie tego, co "drażni"
2. IPP
3. GKS miejscowo (roztwór BUDEZONIDU do wypicia PRZED posiłkiem)
Jeśli jest zwężenie - endoskopowe poszerzenie
94
Czy w eozynofilowym zapaleniu przełyku daje się GKS ogólnoustrojowo?
NIE, daje się tylko miejscowo! Bierze się budezonid do nebulizacji i robi jakąś mieszaninę, którą się wypija
95
Częste alergeny pokarmowe:
1. Mleko
2. Jaja
3. Ryby/skorupiaki
4. Orzechy
5. Soja
6. Pszenica
96
Dyspepsja - definicja
Uciążliwy ból w nadbrzuszu (>1 miesiąc), czasem towarzyszy:
- poposiłkowe uczucie pełności
- wczesna sytość
NIE zgaga - to co innego
97
Czy dyspepsja i zgaga to to samo?
Nie, zgaga to pieszenie w nadbrzuszu.
Mogą sobie towarzyszyć.
98
Dyspepsja - przyczyny
1. Zwiększone wydzielanie HCl (np. w H. pylori)
2. Opóźnione opróżnianie żołądka (gastropareza)
Objawy dyspeptyczne zgłasza nawet 30% populacji!
99
Dyspepsja - leczenie
W zależności od przyczyny:
1. Modyfikacja stylu życia
2. IPP
3. Prokinetyki
4. Leki rozkurczowe
5. Psychoterapia
100
Dyspepsja - wskazania do gastroskopii
1. Wiek >45 lat
2. Objawy alarmowe
3. Utrzymywanie się dolegliwości mimo leczenia
101
Dyspepsja - objawy alarmowe
Do pilnej gastroskopii:
1. Spadek M.C.
2. Bóle w nocy/budzące ze snu
3. Żółtaczka
4. Krwawienie
5. Niedokrwistość
6. Dysfagia
7. Przewlekłe wymioty
8. Guz w nadbrzuszu
102
Zapalenia błony śluzowej żołądka - wymień
1. Ostra gastropatia krwotoczna (nadżerkowa)
2. Zapalenie błony śluzowej żołądka wywołane przez H. pylori
3. Autoimmunologiczne metaplastyczne zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka (AMAG)
4. Gastropatia żółciowa
103
Ostra gastropatia krwotoczna (nadżerkowa) - definicja
NIEzapalne ostre uszkodzenie błony śluzowej
BRAK/MAŁO komórek zapalnych
104
Ostra gastropatia krwotoczna (nadżerkowa) - czynniki wywołujące
```
I Egzogenne:
1. NLPZ (głównie, zwłaszcza w połączeniu z GKS)
2. Doustne K+ i Fe
3. Alkohol
4. Leki p-nowotworowe
Same GKS nie wywołują gastropatii!
```
II Endogenne
1. Żółć (po B II)
2. Toksyny endogenne
3. Niedotlenienie bł. śluzowej
4. Wrzód Curlinga - po oparzeniu, częściej w szczycie (?) żołądka
105
Ostra gastropatia krwotoczna (nadżerkowa) - objawy, rozpoznanie, leczenie, powikłania
Często KRWAWIENIE jest jedynym objawem
Rozpoznanie w ENDOSKOPII
Leczenie:
1. Eliminacja czynnika sprawczego
2. Rzadko leczenie chirurgiczne
Powikłania - głębokie wrzody
106
Zapalenie bł. śluzowej żołądka spowodowane przez H.pylori - ogólnie
Około 60% populacji polskiej zakażona - zakażenie dr. pokarmową
H. pylori przyczyną >90% zapaleń żołądka w Polsce!
107
Zapalenie bł. śluzowej żołądka spowodowane przez H.pylori - objawy
Zapalenie
1. Ostre
2. Przewlekłe
3. Zanikowe (w przewlekłym - zanik, ew. metaplazja jelitowa)
Zwykle BEZOBJAWOWO
Czasem DYSPEPSJA
108
Testy na H. pylori - INWAZYJNE
1. Test ureazowy (CLO test) - wycinek bł. śluzowej na płytce z mocznikiem, ureaza bakterii rozkłada mocznik do amoniaku
2. Hodowla - czasochłonna, raczej rzadko
3. Badanie his-pat wycinka cz cz. odźwiernikowej - czasochłonne
109
Testy na H. pylori - NIEINWAZYJNE
1. Test oddechowy (mocznik znakowany C radioaktywnym) - I wybór - pacjent spożywa mocznik, badamy czy bakteria w żołądku go rozkłada
2. Badanie Ag w stolcu - II wybór - metoda ELISA (p-ciała monoklonalne)
3. Test serologiczny na p-ciała IgG - NIE DO POTWIERDZANIA ERADYKACJI (bo przeciwciała mogą być obecne wiele lat)
110
Czy eadykacja H. pylori zmniejsza ryzyko rozwoju raka żołądka?
TAK, ale musi byc wykonana PRZED powstaniem zmiany przedrakowej (dysplazji)
111
Zapalenie bł. śluzowej żołądka spowodowane przez H.pylori - powikłania
1. Choroba wrzoowa
2. Wzrost ryzyka raka żołądka, chłoniaka MALT
3. Zespół rozrostu bakteryjnego
4. Niedokrwistość z niedoboru Fe/niedoboru B12
5. ITP - idiopatyczna małopłytkowość immunologiczna
112
Autoimmunologiczne metaplastyczne zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka (AMAG) - ogólnie
Przewlekłe zapalenie z Ab przeciwko:
1. Komórkom okładzinowym
2. Czynnikowi wewnętrznemu
Objawy - dopiero NIEDOKRWISTOŚĆ MEGALOBLASTYCZNA
Rozpoznanie:
Endoskopia
Czasem METAPLAZJA JELITOWA
Leczenie:
Suplementacja B12
113
Gastropatia żółciowa - ogólnie
NIEzapalne uszkodzenie od długotrwałego drażnienia żółcią
Głównie po zabiegach operacyjnych - Billroth II
Rozpoznanie:
Endoskopia - przekrwienie "czerwona śluzówka" i kryształki żółci
Przebieg bezobjawowy lub dyspepsja
Leczenie:
Chirurgicza rekonstrukcja Roux-en-Y
114
Choroba wrzodowa - ogólnie
CYKLICZNE pojawianie się wrzodów trawiennych żołądka lub XII-cy
Mężczyźni około 2x częściej
64% wrzodów zlokalizowanych w DWUNASTNICY (najczęściej ściana PRZEDNIA)
Choruje około 5-10% populacji dorosłej
115
Wrzód trawienny - definicja
Jest to ograniczony UBYTEK sięgający wgłąb POZA blaszkę mięśniową błony śluzowej z NACIEKIEM zapalnym i MARTWICĄ skrzepową w otoczeniu
116
Choroba wrzodowa - przyczyny
Częste:
1. Zakażenie H. pylori (nawet 90% wrzodów XII-cy, 70% wrzodów żołądka!)
2. NLPZ
Rzadkie
1. Leczenie na OIT
2. Zespół Zollingera-Ellisona (gastrinoma)
3. GKS + NLPZ
117
Choroba wrzodowa - czynniki ryzyka
1. Liczba komórek okładzinowych
2. Grupa krwi 0 - wrzody dwuastnicy
3. Palenie papierosów
NIE alkohol/dieta!!!
118
Czy alkohol i sposób odżywiania wpływają na powstawanie wrrzodów?
NIE!!!!!
119
Czy stres i czynniki psychiczne wpływają na powstawanie wrzodów?
Rola NIEUDOWODNIONA
120
Choroba wrzodowa - objawy
1. Ból i dyskomfort około 1-3h po posiłku, ustępuje po spożyciu posiłku/IPP
2. Często w nocy/rano ból
3. N&W
121
Choroba wrzodowa - rozpoznanie
1. ENDOSKOPIA!
| 2. Testy na H. pylori (oprócz serologicznych) - odstawić IPP 2 tygodnie przed badaniem
122
Choroba wrzodowa - leczenie
1. Dieta
2. Niepalenie papierosów
3. Unikanie niektórych leków (ASA, NLPZ)
4. ERADYKACJA HELICOBACTER PYLORI (najlepiej zanim wystąpi stan przedrakowy)
123
Kiedy jest wskazana eradykacja zakażenia H. pylori?
W każdym przypadku stwierdzenia zakażenia
124
Wskazania do badań na H. pylori
1. Wrzód żołądka/XII-cy (czynny, wygojony, powikłania)
2. Chłoniak żołądka typu MALT
3. Krewni 1. stopnia chorych na raka żołądka
4. Stan po CZĘŚCIOWEJ resekcji lub po leczeniu ENDOSKOPOWYM z powodu nowotworu żołądka
5. Zapalenie błony śluzowej żołądka
6. Przewlekłe (>1 rok) leczenie hamujące wydzielanie kwasu solnego
7. Silne środowiskowe cz. ryzyka raka żołądka - palenie dużych ilości tytoniu, duża ekspozycja na kurz, węgiel, kwarc, cement, praca w kamieniołomie
8. Życzenie pacjenta obawiającego się rozwoju raka
9. Dyspepsja niezwiązana z wrzodem trawiennym
10. Dyspepsja niediagnozowna (strategia "badaj i lecz")
11. Zapobieganie powstawaniu wrzodów i ich powikłaniom przed długotrwałym leczeniem NLPZ, w tym ASA
12. Niewyjaśniona niedokrwistość z niedoboru Fe
13. Niedobór witaminy B12
14. ITP - pierwotna małopłytkowość immunologiczna
125
Choroba wrzodowa - eradykacja H. pylori (całośc)
W Polsce oporność H. pylori na Klarytromycynę >15%, dlatego:
I rzut:
1. Terapia poczwórna z BIZMUTEM przez 14 dni (IPP + BIZMUT + METRONIDAZOL + TETRACYKLINA)
2. (jeśli 1. niedostępny) - Terapia poczwórna BEZ bizmutu przez 14 dni (IPP + AMOKSYCYLINA + KLARYTROMYCYNA + METRONIDAZOL/TYNIDAZOL)
3. (jeśli w kraju nie ma oporności na Klarytromycynę) Terapia potrójna przez 14 dni (IPP + 2 z 3 antybiotyków - KLARYTROMYCYNA, AMOKSYCYLINA, METRONIDAZOL)
II rzut: (jeśli niepowodzenie terapii)
1. Niepowodzenie T4 z bizmutem: LEWOFLOKSACYNA + AMOKSYCYLINA + IPP
2. Niepowodzenie schematów z klarytromycyną - T4 z bizmutem
III rzut (drugie niepowodzenie)
1. Zgodne z oznaczoną antybiotykowrażliwością
2. T4 z bizmutem, jeśli nie było wcześniej
126
Choroba wrzodowa - eradykacja H. pylori (terapia I rzutu)
1. Terapia poczwórna z BIZMUTEM przez 14 dni (IPP + BIZMUT + METRONIDAZOL + TETRACYKLINA)
2. (jeśli 1. niedostępny) - Terapia poczwórna BEZ bizmutu przez 14 dni (IPP + AMOKSYCYLINA + KLARYTROMYCYNA + METRONIDAZOL/TYNIDAZOL)
3. (jeśli w kraju nie ma oporności na Klarytromycynę) Terapia potrójna przez 14 dni (IPP + 2 z 3 antybiotyków - KLARYTROMYCYNA, AMOKSYCYLINA, METRONIDAZOL)
127
Choroba wrzodowa - czy jakieś leki poprawiają tolerancję eradykacji H. pylori?
Tak, PROBIOTYKI
128
Choroba wrzodowa - kontrola po eradykacji
Tak, >4 tygodnie od zakończenia antybiotykoterapii
Najczęściej:
NIEINWAZYJNE - test oddechowy z mocznikiem, ew. Ag w kale
Inwazyjne - rzadko, w ciężkich postaciach, chłoniakach, rakach itd.
129
Choroba wrzodowa - związek z NLPZ
U pacjentów regularnie biorących NLPZ są:
1. 60% N&W
2. 30-50% nadżerki
3. 25% wrzody trawienne żołądka i XII-cy
Ryzyko uszkodzenia zwiększają:
- wiek
- przebyty wrzód
- duże ddawki NLPZ
- branie ich razem z GKS
U chorych z >=2 czynnikami ryzyka wskazana terapia równocześnie IPP
130
Wrzody żołądka i XII-cy - które częstsze?
XII-cy!
131
Choroba wrzodowa żołądka - jakie leki przy terapii NLPZ?
1. IPP (>= 2 czynniki ryzyka)
2. MIZOPROSTOL - cholera wie, dużo niepożądanych
3. H2-bloker
PRZED DŁUGOTRWAŁYM LECZENIEM NLPZ WYKONAĆ TEST NA H. PYLORI I ERADYKACJĘ
132
Choroba wrzodowa - powikłania
1. Krwotok z GOPP
2. Perforacja wrzodu
3. Zwężenie odźwiernika
133
Zespół Zollingera-Ellisona - ogólnie
Jest to zespól wywyołany GUZEM NOWOTWOROWYM produkującym GASTRYNĘ (gastrinoma)
Występują NAWRACAJĄCE OWRZODZENIA TRAWIENNE
Występuję w zespole MEN1
134
Zespół Zollingera-Ellisona - patogeneza
Nadmiar GASTRYNY
prowadzi do
Wzrostu ilości komórek OKŁADZINOWYCH
prowadzi do
Wzrostu produkcji KWASU ŻOŁĄDKOWEGO
135
Zespół Zollingera-Ellisona - epidemiologia
75% chorych - guzy sporadyczne
25% - składowa zespołu MEN1
Najczęściej guzy w:
1. Ścianie XII-cy (40%)
2. Trzustce (20-30%)
3. Okolicznych węzłach chłonnych
Ponad 50% - guzy MNOGIE
2/3 to GUZY ZŁOŚLIWE
136
Zespół Zollingera-Ellisona - objawy, cechy charakterystyczne
Uporczywa i trudna do leczenia choroba wrzodowa
Biegunka, czasem tłuszczowa
Cechy charakterystyczne:
- nietypowa lokalizacja wrzodów
- wrzody mnogie
- MEN1 (wyspiak trzustki, guz przysadki, nadczynność przytarczyc)
137
Zespół Zollingera-Ellisona - rozpoznanie pewne
Stężenie gastryny >10x powyżej normy przy pH soku <2.1
138
Zespół Zollingera-Ellisona - badania obrazowe
Endoskopia:
1. Przerost fałdów błony śluzowej
2. Wrzody w górnym odcinku PP (75% w opuszce dwunastnicy)
Scyntygrafia receptorowa i endosonografia (czułość około 80%) - szukamy guza!
USG, TK, MR, arteriografia - czułość w guzach sporadycznych
139
Zespół Zollingera-Ellisona - leczenie
IPP w większych dawkach (omeprazol 60-120mg/d)
Leczenie operacyjne - RESEKCJA GUZA
50% jest ok, 50% wymaga leczenia onkologicznego
140
Gastropareza - co to?
Przewlekłe opóźnienie opróżniania żołądka NIEZWIĄZANE z przeszkodą mechaniczną
Najczęściej N&W
Zaleganie pokarmu, rozciąganie ścian żołądka
141
Gastropareza - przyczyny
1. Idiopatyczna (czasem związek z zakażeniem wirusami)
2. CUKRZYCA - polineuropatia autonomiczna
3. Po zabiegach chirurgicznych
4. Po lekach
5. Choroba Parkinsona
142
Gastropareza - co do rozpoznania?
OBIEKTYWNE stwierdzenie opóźnionego oprózniania żołądkowego:
1. Scyntygrafia z technetem i standardowym posiłkiem - ZŁOTY STANDARD
2. Kapsułka z funkcją oceny pH
3. Test oddechowy z CO2???
143
Gastropareza - leczenie
1. Dieta (ograniczenie tłuszczu, błonnika)
2. Rozdrabnianie pokarmów
3. W ciężkich przypadkach - żywienie enteralne/pozajelitowe
Farmakologicznie:
1. Leki prokinetyczne (cisapryd) - uważać na bradykardie, NS, wydłużenie QT
2. Leki p-wymiotne!!
Inne:
Elektrostymulacja żołądka
Wstrzyknięcie t. botulinowej do odźwiernika
144
Rak żołądka - ogólnie
Częściej u M
Częściej po 50r.ż.
Czynniki ryzyka:
1. H. pylori
2. Dieta - spożycie soli, małło warzyw i owoców
3. Częściowa RESEKCJA żołądka
4. Polip gruczolakowaty
5. Grupa krwi A
6. Zanikowe zapalenie błony śluzowej
7. ch. Menetriera
145
Rak żołądka - klasyfikacje
Klasyfikacja Laurena - rak "pozawpustowy"
1. Typ jelitowy - związek z czynnikami środowiskowymi, częstszy, H. pylori
2. Typ rozlany - czynniki genetyczne, GORSZY ROKOWNICZO, agresywny przebieg, szerzy się w ścianie żołądka
Klasyfikacja Siewerta - rak WPUSTU - środek guza między 1cm powyżej a 2cm poniżej górnej granicy fałdów żołądkowych
146
Rak żołądka - wczesny
NIE PRZEKRACZA BŁ. PODŚLUZOWEJ - nie nacieka błony mięśniowej!) - czylli tylko bł śluzowa, ew. błona podśluzowa
Może imitować wrzód trawienny
1/4 rozpoznawanych w Polsce
5-letnie przeżycie 90%
147
Rak żołądka - zaawansowany
Obejmuje WSZYSTKIE WARSTWY ŚCIANY
3/4 rozpoznań raka w Polsce
5-letnie przeżycie 15%
148
Rak żołądka - patogeneza
Zapalenie powierzchowne ->
Zapalenie zanikowe ->
ZANIK BŁONY ŚLUZOWEJ (stan przedrakowy) ->
Metaplazja jelitowa (stan przedrakowy) ->
NEOPLAZJA śródnabłonkowa (dysplazja) ->
RAK INWAZYJNY
149
Czy rak połączenia przeł-żoł może zacząć się w błonie śluzowej NIEZMIENIONEJ ZAPALNIE?
otóż TAK!!!
150
Rak żołądka - co NIE jest stanem przedrakowym?
1. Wyleczony wrzód żołądka
2. Stan po resekcji żołądka zz powodu wrzodu trawiennego
3. Stan po polipektomii w żołądku
151
Rak żołądka - objawy
Klasyczne:
1. Zmniejszenie łaknienia
2. Zmniejszenie masy ciała, niedożywienie
3. Wymioty
4. Dysfagia, odynofagia
5. Stały ból w nadbrzuszu
6. Wyczuwalny guz w nadbrzuszu
Wczesne - raczej BRAK:
- dyskomfort w nadbrzuszu
- uczucie szybkiej sytości
- nudności, odbijanie
152
Rak żołądka - objawy późne
1. Węzeł VIRCHOW - przerzut w węźle nadobojczykowym po LEWEJ (objaw TROISIERA)
2. Guz siostry Mary Joseph - guz okolicy pępka
3. Próg Blumera - guz poza odbytnicą przy per rectum
4. Guz KRUKENBERGA - przerzut do jajnika
153
Rak żołądka - rozpoznanie
1. Endoskopia i pobranie wielu wycinków!
2. EUS ocena regionalnych węzłów
3. TK
4. USG
154
Rak żołądka - leczenie wczesnej postaci
<20 mm, który NIE obejmuje błony podśluzowej
MUKOZEKTOMIA ENDOSKOPOWA
DYSSEKCJA PODŚLUZÓWKOWA
155
Rak żołądka - leczenie postaci zaawansowanej
Leczenie operacyjne:
1. Resekcja ŻOŁĄDKA I JAK NAJWIĘKSZEJ ILOŚCI WĘZŁÓW CHŁONNYCH
2. Resekcja D2 - usunięcie ww.chł koło gałęzi pnia trzewnego
Leczenie systemowe:
1. Chemio-radiochemioterapia adjuwantowa
Nadekspresja HER-2 = dać TRANSTUZUMAB
156
Chłoniaki żołądka - ogólnie
Najczęściej NIE-HODGKINA (nieziarnicze) z:
1. Limfocytów B (85%) lub
2. Limfocytów Y
Najwięcej chłoniaków o niskim stopniu złośliwości, głównie MALT
157
Chłoniaki żołądka - patogeneza
1. Czynnik infekcyjny (H. pylori! 90%!)
| 2. Czynnik genetyczny - translokacja t(11;18)(q21;q21) - H. pylori oporne na eradykacje
158
Chłoniaki żołądka - rozpoznanie
Endoskopia i >=8 wycinków!!!
- pogrubiałe fałdy śluzówki
- słabo rozprostowują się przy dmuchaniu powietrzem
159
Chłoniaki żołądka - leczenie
Systemowe:
1. linii: Eradykacja H.pylori - NAJCZĘŚCIEJ WYSTARCZY!!!
2. linii: radioterapia
3. linii: immunoterapia, immunochemioterapia
Operacyjne - tylko z PILNYCH wskazań, normalnie systemowe jest lepsze!
160
GIST - nowotworu podścieliska
Z komórek Cajala (k. śródmiąższowe)
Mogą dawać ODLEGŁE PRZERZUTY
>90% błonowa ekspresja receptorów KIT
Leczenie:
Resekcja klinowa + IMATYNIB
W chwili rozpoznania 20-30% nieoperacyjne...
