Choroby tarczycy Flashcards
(110 cards)
1
Q
Tarczyca - komórki, hormony
A
Główna masa gruczołu - komórki PECHERZYKOWE, wydzielające TYROKSYNĘ (T4) i TRÓJJODOTYRONINĘ (T3)
Komórki przypecherzykowe (komórki c) wydzielają KALCYTONINĘ
Główny hormon wydzielany przez tarczycę -> T4
Hormon działający na tkanki obwodowe -> T3
Aktywność metaboliczna: T3>T4
Hormony tarczycy są we krwi transportowane przez BIAŁKA - głównie TBG i albuminy
Do tkanek dochodzą tylko WOLNE HORMONY
Frakcja związana z białkami stanowi ZAPAS
2
Q
Hormony w niedoczynności tarczycy
A
Spada fT4
Następuje wzrost TRH
Stąd wzrost TSH i PRL
(Wzrost TRH stymuluje też wzrost PRL!!!)
3
Q
Hormony w nadczynności tarczycy
A
Wzrost fT4
Powoduje AROMATYZACJĘ do ESTROGENÓW, stad może się zrobić ginekomastia!
4
Q
Jak hCG wpływa na tarczycę?
A
Może być agonistą receptora TSH, prowadzi do POWIĘKSZENIA TARCZYCY, WZROSTU fT4 -> TYREOTOKSYKOZA CIĄŻOWA
5
Q
Wole - ogólnie, rodzaje
A
Wole to powiększenie tarczycy, w USG:
U K - >20 ml
U M - >25 ml
Rodzaje:
1. Wole proste/miąższowe - powiększenie tarczycy BEZ ZABURZEN ECHOSTRUKTURY
- Wole guzkowe - obecność GUZKÓW (przynamniej 1). często mają wzmożoną konsystencję w stosunku do reszty miąższu
- Wole naczyniowe - wzmożony przepływ krwi powoduje szmer naczyniowy i wyczuwalne drżenie (typowe dla ch. G-B)
- Wole zamostkowe - więcej niż 1/3 tarczycy poniżej Górnego brzegu mostka
- Wole toksyczne - przebiega z JAWNĄ NADCZYNNOŚCIĄ tarczycy
- Wole nietoksyczne - występuje u chorych w okresie eutyreozy
6
Q
Obrzęki w chorobach tarczycy
A
Mogą występować w nadczynności i niedoczynności, ale różnią się mechanizmem powstawania
NIEdoczynność -> spowolniony rozkład hydrofilnych glikozaminoglianów
NADczynnosc -> wskutek niewydolności serca
7
Q
Badania hormonalne w chorobach tarczycy
A
- TSH - charakter badania przesiewowego - wykonujemy je jako pierwsze
- WOLNE HORMONY - ich poziom trzeba oznaczać, nie poziom calkowity, bo to one są aktywne
- Raczej fT4 niż fT3 - daje więcej informacji (T3 jest głównie hormonem wewnątrzkomórkowym)
Przydatność badań:
TSH > fT4 > fT3
8
Q
TSH - ogólnie, poziom
A
Jest to badanie PRZESIEWOWE, wykonywane jako pierwsze
N: 0.4 - 4.0 mIU/I
Badanie PRZESIEWOWE U NOWORODKÓW po 3. dniu życia
Służy do oceny skuteczności leczenia nadczynności i niedoczynnoci tarczycy
!!!!U kobiet w ciąży i planujących ciążę poziom TSH powinien wynosić <2.5mIU/I!!!
9
Q
TSH u kobiet w ciąży
A
!!!!U kobiet w ciąży i planujących ciążę poziom TSH powinien wynosić <2.5mIU/I!!!
10
Q
Markery w chorobach tarczycy
A
KALCYTONINA - w raku RDZENIASTYM tarczycy, do rozpoznania i monitorowania
TYREOGLOBULINA:
- wykrywanie pozostałości/nawrotów (Brod, pęch.)
- BEZ ZNACZENIA W WYKRYWANIU
- do różnicowania ENDO- i EGZOGENNEJ nadczynności tarczycy (w egzogennej niski poziom, chory bierze hormony w za dużych dawkach…)
11
Q
Przeciwciała przeciwtarczycowe - ogólnie, rodzaje
A
Wszystkie mogą występować u osób ZDROWYCH
W niedoczynności:
1. Anty-TG (tyreoglobulina)
2. Anty-TPo (tyreoperoksydaza)
1&2 są charakterystyczne dla choroby HASHIMOTO, ale nie są stosowane do monitorowania remisji…
W nadczynności:
Anty-TSHR (przeciwko receptorowi TSH), są czułe i swoiste do wykrywania i monitorowania remisji w chorobie GRAVESA-BASEDOWA
12
Q
USG tarczycy - cechy dużej wartości predykcyjnej raka tarczycy
A
- PRZERZUTY do węzłów chłonnych
- NACIEKANIE TOREBKI tarczycy/okolicznych narządów
- MIKROZWAPNIENIA w zmianie ogniskowej
- NIEREGULARNE GRANICE zmiany
- Charakter LITY i HIPOECHOGENICZNOSC
- WYSOKOSC > szerokość
- Cechy WZMOZONEGO, CHAOTYCZNEGO przeplywu krwi
13
Q
Scyntygrafia tarczycy - ogólnie
A
Warunkiem prawidłowego badania jest odpowiednia JODOCHWYTNOSC tarczycy, trzeba ODSTAWIC LEKI PRZECIWTARCZYCOWE lub L-T4 przed badaniem
Wynik - obraz wychwytu znacznika w gruczole odpowiadający AKTYWNOSCI METABOLICZNEJ tkanki
14
Q
Scyntygrafia - różnicowanie przyczyny nadczynnosci
A
- Pojedyncze ognisko wzmożonego wychwytu -> GUZEK AUTONOMICZNY
- Kilka ognisk wzmożonego wychwytu -> WOLE GUZKOWE TOKSYCZNE
- Równomiernie zwiększony wychwyt -> CHOROBA GRAVESA-BASEDOWA
15
Q
BAC - ogólnie
A
Biopsja aspiracyjna cienkoiglowa - to badanie CYTOLOGICZNE
Można jednoznacznie rozpoznać RAKA BRODAWKOWATEGO (jądra z matowo szkła, oczy sierotki Ani, pseudowtręty)
NIE pozwala jednoznacznie rozpoznać raka pęcherzykowego
16
Q
Wskazania do BAC zmiany ogniskowej tarczycy
A
- PRZERZUTY raka tarczycy
- Zwiększone stężenie KALCYTONINY
- Nosicielstwo mutacji RET
- Wymiar zmiany >1cm
17
Q
U kogo BAC nie jest wskazany?
A
- Zmianach litych <5mm we wszystkich wymiarach
- Torbielach prostych
- Guzkach gorących w scyntygragfii
- Zmianach o utkaniu gąbczastym w scyntygrafii
18
Q
BAC - Co ze zmianami litymi tarczycy 5mm < c < 1 cm?
A
Kwalifikuje się je do BAC patrząc na kliniczne i ultrasonograficzne czynniki ryzyka
Możliwe jest ich monitorowanie (co 3-6 miesięcy) i ew. zakwalifikowanie pozniej
19
Q
BAC - kliniczne czynniki ryzyka złośliwości zmiany
A
- Powiększenie węzłów chłonnych szyi
- Przerzuty!
- POWIEKSZANIE SIE zmiany ogniskowej
- Guzek twardy, zrośnięty z otoczeniem
- Wielkość guzka > 4 cm
- CHRYPKA (porażenie nerwu krtaniowego wstecznego)
- Ekspozycja na promieniowanie w wywiadzie
- Wywiad rodzinny
- Wiek <20 i >60
20
Q
Jod - ogólnie
A
Jest SKLADNIKIEM STRUKTURALNYM hormonów tarczycy
Jest MAGAZYNOWANY w tarczycy na wypadek niedoborów
Podczas uszkodzenia tarczycy (uraz, zapalenie) hormony wydostają się do krążenia i dochodzi do PRZEJSCIOWEJ NADCZYNNOSCI TARCZYCY (hashitoxicosis, ffaza 1 choroby de Querveina, zapalenie palpacyjne)
21
Q
Zjawisko Wolffa-Chaikoffa - ogólnie
A
Polega na ZAHAMOWANIU syntezy hormonów tarczycy przez WYSOKIE stężenia jodków
22
Q
Co może prowadzić do niedoczynności tarczycy?
A
Zarówno nadmiar jak i niedobór jodu!
23
Q
Przypadki szczególne wpływu jodu na tarczycę
A
AMIODARON
oraz
SRODKI KONTRASTOWE
Mogą się przyczynić do rozwoju WOLA, NIEDOCZYNNOSCI czy NADCZYNNOSCI TARCZYCY
24
Q
Profilaktyka jodowa - ogolnie
A
Jodowanie soli kuchennej
Jodowanie mieszanek mlekozastępczych dla niemowląt
Zalecenie przyjmowania dodatkowej dawki jodu (150 ug/d) w postaci leku w czasie CIĄŻY
25
Zaburzenia z niedoboru jodu - Wole nietoksyczne - ogólnie
NAJCZĘSTSZA CHOROBA TARCZYCY
Może być rozlane lub guzkowe
Naczęściej (na świecie) z powodu NIEDOBORU JODU, a w krajach rozwiniętych z powodu choroby HASHIMOTO
Postępowanie:
Wykluczyć nowotwór
Obserwować
26
Zaburzenia z niedoboru jodu - Wole guzkowe toksyczne - ogólnie
DRUGA co do częstości przyczyna NADCZYNNOSCI tarczycy
Hipotyreoza -> stopniowo i bardzo powoli!
Chorują najczęściej starsi ludzie
Obraz kliniczny -> dominują OBJAWY SERCOWE (napadowe AF)
BRAK podłoża autoimmunologiczne i objawów pozatarczycowych
AUTONOMIZACJA komórek tarczycy jest NIEODWRACALNA, dlatego stosuje się leczenie radykalne, które ma ZNISZCZYC komórki gruczołu
27
Zaburzenia z niedoboru jodu - ewolucja zmian
NIEDOBOR JODU -> zmniejszenie produkcji fT4
Mało fT4 -> wzrost TSH
TSH indukuje HIPERPLAZJĘ komórek tarczycy (wole proste!) i zwiększony obrót komórkowy
Liczne replikacje -> wzrost ryzyka MUTACJI
MUTACJA:
1. Lokalny rozrost klonów, tworzą się GUZKI (wole guzkowe NIEtoksyczne)
2. Autoaktywacja TSHR, pobudzenie tarczycy niezależne od TSH -> NADCZYNNOSC TARCZYCY (wole guzkowe toksyczne)
28
Niedoczynnosc tarczycy - ogólnie
5x częściej KOBIETY
Najczęstsza postać:
CHOROBA HASHIMOTO - w krajach rozwiniętych
NIEDOBOR JODU - reszta
99% stanowi PIERWOTNA niedoczynność
29
Niedoczynność tarczycy - postaci
1. Subkliczniczna
Skąpoobjawowa lub bez objawów, wzrost TSH, ale HT w normie
2. Klinicznie jawna
OBJAWY o różnym nasileniu, wzrost TSH, spadek fT4
3. Przełom hipometaboliczny (STAN NAGŁY)
Hipotermia, hipowentylacja, śpiączka, duży wzrost TSH, duży spadek fT4
30
Niedoczynność tarczycy - przyczyny
1. Zapalenia tarczycy (Hashimoto - najczęściej!)
2. Jatrogenne (wycięcie, I131, napromienianie, polekowe)
3. Wrodzona niedoczynność
4. Zaburzenia dostarczania jodu (nadmierna podaż i znaczny niedobór!)
31
Etapy syntezy HT i działanie leków
1. Aktywny wychwyt i magazynowanie jodu w komórkach pęcherzykowych (I131 - niszczenie komórek pechherzykokwych)
2. Dołączanie jonów I do reszt tyrozynowych tyreoglobuliny (TIONAMIDY - hamują)
3. Sprzeganie DIT i MIT do T3 i T4 (TIONAMIDY i JOD w dużych dawkach - hamują)
4. Uwolnienie hormonów tarczycy z tyreoglobuliny (JOD, WĘGLAN LITU - hamują)
5. Konwersja T4 do T3 w tkankach obwodowych (PROPRANOLOL, PROPYLTIOURACYL, GKS - hamują)
32
Podaż jodu a efekt na tarczyce
<100ug -> objawy niedoboru
150ug -> fizjologiczne zapotrzebowanie
250ug -> w okresie CIĄŻY
300-400ug -> dawka hamująca rozrost wola
>1000ug -> przejściowa/trwała niedoczynność lub indukowana jodem nadczynność (nie da się przewidzieć która)
33
Niedoczynność tarczycy - objawy (ogólnie)
UOGOLNIONE SPOWOLNIENIE PROCESOW METABOLICZNYCH
Obrzęki -> spowolniony rozkład glikozaminoglikanów
Hipercholersterolemia -> spowolnienie klirensu LDL
Żółte zabarwienie skóry -> osłabiona konwersja karotenu do witaminy A i jego nadmiar
34
Niedoczynność tarczycy - objawy, wymien
1. Przyrost masy ciala
2. Łatwe marznięcie
3. Osłabienie, ZMĘCZENIE, mała tolerancja wysiłku
4. Ogólne spowolnienie (psychomotoryczne, mowy)
5. Sucha, blada skóra, NADMIERNE ROGOWACENIE naskórka, np. na łokciach
6. Obrzękk śluzowaty -> pogrubienie rysów twarzy (bo wolny rozkład glikozaminoglikanow)
7. Włosy suche i łamliwe
8. Serce -> bradykardia, niskie CTK
9. OCHRYPŁY GŁOS, spłycenie i zmniejszenie częstotliwości oddechów
10. Przewlekłe ZAPARCIA
11. Mononeuropatie (ZESPOL CIESNI NADGARSTKA), parestezje, osłabienie odruchów, słuchu)
12. Zmniejszenie siły mięśniowej, bóle, obrzęk stawów (zwłaszcza KOLANOWYCH)
13. Zaburzenia miesiączkowania, GINEKOMASTIA, zaburzenia libido (bo TRH pobudza wzrost PRL)
14. Mniejsza zdolność skupienia uwagi, DEPRESJA
Może wystąpić NIEDOKRWISTOŚĆ
35
Poderzenie czego nasuwa obustronny zespół cieśni nadgarstka?
1. Niedoczynnosci tarczycy
| 2. Akromegalii
36
Niedoczynność tarczycy - diagnostyka (TSH i fT4)
1. Hipotyreoza pierwotna:
Wzrost TSH
Spadek fT4
2. Hipotyreoza centralna:
Spadek TSH
Spadek fT4
37
Niedoczynność tarczycy - badania laboratoryjne
Może wystąpić NIEDOKRWISTOŚĆ
HIPERLIPIDEMIA
Czasem HIPONATREMIA
38
Niedoczynność tarczycy - EKG, obrazowe
W EKG występuje BRADYKARDIA ZATOKOWA
USG -> zależne od przyczyn
Może być PŁYN W JAMACH CIAŁA w ciężkiej hipotyreozie
39
Niedoczynność tarczycy - leczenie
L-TYROKSYNA (L-T4) -> leczenie Z WYBORU
Pojedyncza dawka RANO, NA CZCZO, 30-60 min przed śniadaniem
Leczenie zacząć od MAŁEJ dawki i ją stopniowo zwiększać
Jeśli podejrzewamy współistniejącą niewydolność KORY NADNERCZY -> najpierw UZUPELNIC KORTYZOL (żeby nie doprowadzić do ostrej niewydolności KN)
Leczenie substytucyjne -> często CAŁE ŻYCIE
Monitorowanie -> Oznaczenie TSH:
6 miesięcy po ustaleniu dawki
co 12 miesięcy
4-6 tyg. po zmianie dawki
40
Choroba Hashimoto - ogólnie
Inaczej:
Przewlekłe autoimmunologiczne zapalenie tarczycy
LIMFOCYTOWE zapalenie tarczycy
Jest to NAJCZĘSTSZE ZAPALENIE TARCZYCY oraz NAJCZĘSTSZA przyczyna niewydolności
Częściej u KOBIET (95%!)
We wszystkich grupach wiekowych!
41
Choroba Hashimoto - etiologia
AUTOIMMUNOLOGICZNA!
Autoantygeny:
1. anty-TPO (tyreoperoksydaza)
2. anty-Tg (tyreoglobulina)
Komórki pęcherzykowe są niszczone przez CYTOTOKSYCZNE limfocyty T
42
Choroba Hashimoto - co się po kolei dzieje?
1. Uczulone na Ag tarczycowe limfocyty produkują Ab, naciek limfocytarny niszczy strukturę gruczołu
2. Komórki pęcherzykowe są niszczone, przez co uwalnia zmagazynowane HT -> może dojść do nadczynności tarczycy (HASHITOXICOSIS)
3. W wyniku destrukcji i spadku liczby komórek pęcherzykowych dochodzi do obniżenia fT3 i fT4 -> rozwija się NIEDOCZYNNOSC TARCZYCY
4. Przez spadek HT dochodzi do wzrostu TSH -> powiększenie gruczołu, rozwój WOLA
43
Choroba Hashimoto - objawy
1. WOLE o wzmożonej konsystencji lub ZANIK gruczołu
| 2. HIPOtyreoza (objawy niedoczynności tarczycy)
44
Choroba Hashimoto - przebieg
Przebieg PRZEWLEKŁY i POSTĘPUJĄCY
Często towarzyszy innym chorobom autoimmunologicznym, wchodzi w skład ZESPOLOW NIEDOCZYNNOSCI WIELOGRUCZOLOWEJ
45
Choroba Hashimoto - diagnostyka
Badania laboratoryjne:
1. Wzrost TSH
2. fT4 w normie lub spadek
3. Wzrost anty-TPO, antyTg (90% pacjentów)
Badania obrazowe:
1. HIPOechogenicznosc w obrazie USG
2. BAC - limfocyty, plazmocyty, tworzenie grudek chłonnych
46
Choroba Hashimoto - rozpoznanie
1. Wysokie miano przeciwciał anty-TPO/anty-Tg (ale NIE służą do monitorowania!) -> dużo bardziej anty-TPO, bardziej swoiste
2. NIEDOCZYNNOSC tarczycy
3. Wole
1+2 lub 1+3 decyduje o rozpoznaniu
U seronegatywnych w stanie hipotyreozy -> BAC
Też:
4. HIPOECHOGENICZNOSC w USG
5. Naciek limf., obecność komórek ASKANAZY'EGO w BAC
47
Czy rozpoznanie izolowanego podwyższonego miana przeciwciał anty-TPO/anty-Tg świadczy o rozpoznaniu choroby Hashimoto?
NIE, bo przeciwciała występują u osób zdrowych
48
Choroba Hashimoto - leczenie i rokowanie
L-T4 w przypadku JAWNEJ HIPOTYREOZY
W Hashitoxicosis -> tyreostatyki przyspieszają przejście w stan niedocyznnosci
Choroba często prowadzi do TRWALEJ NIEDOCZYNNOŚCI
Uwaga -> rzadko może się rozwinąć CHLONIAK TARCZYCY
49
Przełom hipometaboliczny - ogólnie
To STAN ZAGROZENIA ZYCIA!
Końcowe stadium nieleczonej niedoczynności tarczycy
Najczęściej pacjentem jest STARSZA OTYLA KOBIETA, z narastającą sennością przechodzącą w stupor/śpiączkę
50
Przełom hipometaboliczny - objawy
1. Nasilone objawy niedoczynności tarczycy (niedrożność jelit, ochrypły głos, opuchnięte powieki)
2. Hipotermia
3. Zaburzenia swiadomosci
4. Hipotensja
5. Hipowentylacja -> kwasica oddechowa
6. Hiponatremia - objawy zatrucia wodnego
7. Osłabienie odruchów ścięgnistych
51
Przełom hipometaboliczny - leczenie
1. Uzupełnienie L-T4 we wlewie i.v.
2. Hipowentylacja -> INTUBACJA i podłączenie do RESPIRATORA
3. Hipotermia -> wystarczy KOC, NIE ogrzewać aktywnie (może wystąpić wstrząs przy rozszerzeniu naczyń)
4. Hiponatremia i hipowolemia -> 0.9% NaCl
5. Objawy wstrząsu -> GKS (Ważne, zwłaszcza gdy możliwe współistnienie niewydolności kory nadnerczy!)
52
Subkliniczna niedoczynność tarczycy - ogólnie
Przebiega z:
Zwiększonym TSH (TSH > 4 mIU/I)
PRAWIDŁOWYM fT3 i fT4
BEZ objawów podmiotowych lub z dyskretnymi objawami
Wskazania do leczenia substytucyjnego:
1. CIĄŻA
2. TSH > 10 mIU/l
3. TSH 5-10mIU/l jeśli dodatkowe rzeczy (cukrzyca, anty-TPO, objawy, ChNS, NS, wole)
4. Jeśli wcześniej rozpoznana choroba tarczycy - włączyć leczenie od TSH 4-5 mIU/l
53
Niedoczynność tarczycy - kobiety w ciąży
Kiedy oznaczać TSH?
Prawidłowe stężenia TSH
Jaki parametr do oceny HT w ciąży?
Należy RUTYNOWO oznaczać TSH na pierwszej wizycie położniczej (4-8 tydzień)
Prawidłowe stężenie TSH:
1. <2.5 mIU/l w okresie prokoncepcyjnym i I trymestrze
2. <3 mIU/l w II i III trymestrze
Najlepszy parametr do oceny HT w ciąży -> fT4
(bo hCG stymuluje TSHR, przez co może zmniejszać poziom TSH)
*rośnie również poziom całkowity T4, bo estrogeny stymulują zwiększenie produkcji TBG
54
Niedoczynność tarczycy - kobiety w ciąży
Jakie niedoczynności leczyć?
Czy zwiększać dawkę LT4 jeśli niedoczynność była przed ciążą?
Czy stopniować dawkowanie LT4 u kobiet w ciąży?
Czy suplementowac jod?
Leczyć należy JAWNĄ i SUBKLINICZNĄ niedoczynność
Dawkę LT4 należy ZWIEKSZYC o przynajmniej 30%, jeśli niedoczynność była przed ciaza
NIE obowiązuje stopniowe dawkowanie, należy od razu zacząć od dawki POKRYWAJĄCEJ ZAPOTRZEBOWANIE
Każda ciężarna powinna suplementować jod w dawce 150ug w ciąży i laktacji
55
Eutyreoza - definicja
To prawidłowa czynność tarczycy w badaniu podmiotowym i przedmiotowym, potwierdzona prawidłowymi wynikami badań hormonalnych
56
Nadczynność tarczycy - rodzaje, definicje
1. Subkliniczna nadczynność tarczycy
Łagodny nadmiar HT, zwykle bezobjawowy
TSH zmniejszone, fT3 i fT4 w normie
2. Tyreotoksykoza -> nadmiar HT wywoluacy OBJAWY KLINICZNE
3. Przełom tarczycowy -> stan zagrożenia życia w następstwie nierozpoznanej lub niedostatecznie leczonej nadczynności tarczycy
57
Nadczynność tarczycy - epidemiologia
KOBIETY - chorują nawet 10x częściej!
Główna przyczyna -> choroba GRAVESA-BASEDOWA
30-40% przypadków w Polsce -> WOLE GUZKOWE TOKSYCZNE, które jest wynikiem niedoboru jodu w latach 80. XX wieku
58
Nadczynność tarczycy - przyczyny
1. Pobudzenie receptora TSH (ch. G-B, wole guzkowe toksyczne, guzek autonomiczny, gruczolak przysadki, nadmiar hCG)
2. Zwiekszona masa komórek pęcherzykowych, nadmiar jodu (poamiodaronowa I, nadczynność indukowana jodem)
3. Niekontrolowane uwalnianie hormonów z uszkodzone tarczycy (ostra faza Hashimoto, faza 1 zapalenia de Quervaina, poamiodaronowa II)
4. Zewnętrzne źródło HT (PRZEDAWKOWANIE LT-4, wole jajnikowe)
59
Co dziwnego może produkować HT?
Wole jajnikowe
60
Nadczynność tarczycy - objawy
1. Ogólne - ubytek m.c., osłabienie, nietolerancja ciepła
2. Obrzęki - ale w mechanizmie NS
3. UN - niepokój, drażliwość, pobudzenie, zaburzenia maniakalne
4. Objawy oczne!!!
5. Zmiany skórne - wzmożona potliwość, ciepła i wilgotna skóra, cienkie, łamliwe i łatwo wypadające włosy
6. Zmiany w układzie ruchu - mnoiejsza siła mięśniową, miopatia (zwłaszcza dystalne części kończyn, mięśnie twarzy, przypomina miastenię)
7. Zmiany w obrębie szyi - POWIĘKSZENIE!
8. Układ krążenia - kołatania, tacy, duża amplituda CTK, AF, obrzęki
9. Układ pokarmowy - BIEGUNKI
10. Układ rozrodczy -> zaburzenia libido, miesiączkowania, ginekomastia
61
Objawy oczne nadczynności tarczycy - wymien
1. Retrakcja powiek
2. Objaw Graefego
3. Objaw Kochera
4. Objaw Mobiusa
5. Objaw Stellwaga
6. Objaw Popowa
62
Objaw Graefego
Ukazanie się rąbka twardowki nad tęczówka przy ruchu gałek ocznych w DÓŁ
63
Objaw Kochera
Ukazanie się rąbka twardowki nad tęczówka przy ruchu gałek ocznych w GÓRĘ
64
Objaw Mobiusa
Zbaczanie jednej z gałek ocznych przy patrzeniu zbieżnym
65
Objaw Stellwaga
Rzadkie mruganie
66
Objaw Popowa
Skokowe opadanie powieki przy ruchu galek ocznych w dół
67
Powiększona tarczyca + nadczynność =
Wole toksyczne
68
Wyczuwalne drżenie + szmer naczyniowy =
Wole naczyniowe
69
Badania hormonalne w nadczynności
Spadek TSH
Wzrost fT3, fT4
Wzrost wychwytu w scyntygrafii
Pierwotna nadczynnosc:
1. Rozlany wychwyt -> ch. Gravesa-Basedova
2. Punktowy wychwyt -> guzek autonomiczny
70
Badania hormonalne w nadczynności
Spadek TSH
Wzrost fT3, fT4
Spadek wychwytu w scyntygrafii
1. Podoste zapalenie de Quervaina w fazie 1
| 2. Egzogenna tyreotoksykoza
71
Badania hormonalne w nadczynności
Wzrost TSH
Wzrost fT3, fT4
Wzrost wychwytu w scyntygrafii
WTÓRNA nadczynność tarczycy
72
Nadczynność tarczycy - diagnostyka, inne badania laboratoryjne
ANEMIA MIKROcytarna i 1/3 chorych
Zmniejszenie cholesterolu, LDL, TG
Zwiększenie aktywności frsfaftazy alkalicznej, stężenia Ca w surowicy (nasilona resorpcja kości)
73
Nadczynność tarczycy - leczenie
TYREOSTATYKI
HAMUJĄ SYNTEZĘ hormonów tarczycy
Nie działają na wcześniej zsyntetyzowane hormony -> zaczynają działać po 1-3 tygodniach
Lek 1 rzutu:
TIAMAZOL - w większości
PROPYLTIOURACYL - w I trymestrze ciąży
74
Kiedy zaprzestać stosowania tyreostatyków?
1. AGRANULOCYTOZA (<500/ul)
2. Ostre zapalenie wątroby (PTU)
3. Żółtaczka (tiamazol)
4. Zapalenie naczyń z ANCA
75
Kiedy robić leukogram u pacjenta leczone tyreostatykami?
W razie podejrzenia granulocytopenii lub agranulocytozy
ZAWSZE gdy wystąpi gorączka i ostre zapalenie gardła, ZUM(?)
NIE zaleca się regularnej kontroli leukogramu
76
Nadczynność tarczycy - leczenie
Beta-blokery
Leczenie UZUPELNIAJACE
Przyspieszają ustąpienie objawów choroby
Zalecany PROPRANOLOL -> dodatkowo blokuje konwersję T4 do T3
77
Nadczynność tarczycy - leczenie
Inne leki
1. Jod w KI (płyn Lugola) - w przełomie, zmniejsza syntezę i wydzielanie HT
2. Węglan litu - hamuje uwalnianie HT z cząsteczki tyreoglobuliny
3. GKS - hamuje konwersję T4 do T3
78
Nadczynność tarczycy - leczenie jodem promieniotwórczym
Zamysł jest taki, że aktywne komórki gromadzą I131 i są przez niego niszczone (promieniowanie B), a komórki prawidłowe, nieaktywne nie pobierają jodu, dlatego są niewrażliwe na to leczenie
79
Nadczynność tarczycy - przeciwwskazania do leczenia jodem
1. CIĄŻA I KARMIENIE PIERSIĄ
2. Zaplanowana ciąża w ciągu 6 miesięcy
3. Podejrzenie nowotworu złośliwego tarczycy
4. ORBITOPATIA TARCZYCOWA w stopniu umiarkowanym do ciężkiego
5. Niezdolność do przestrzegania niezbędnych środków ostrożności
80
Nadczynność tarczycy - przygotowanie do leczenia I131
Terapia powinna się odbyć w stanie EUTYREOZY
Uzyskanie tego stanu -> leczenie TYREOSTATYKAMI
Dostateczny wychwyt znacznika (JODOCHWYTNOŚĆ) jest warunkiem przeprowadzenia leczenia, dlatego przed rozpoczęciem terapii należy:
1. Odstawić leki obniżające jodochwytnosc (tiamazol 5-7 dni, PTU miesiąc, leki z jodem 3-6 miesięcy)
2. Ocenić jodochwytnosc (scyntygrafia)
Lekarz musi:
WYKLUCZYĆ CIĄŻĘ DO 48H PRZED LECZENIEM
81
Leczenie I131 - środki ostroznosci
1. Wykluczenie ciąży do 48h przed leczeniem
2. NIE zachodzić w ciążę przez 6 miesięcy od leczenia
3. Przez 1-2 tygodnie unikać kontaktu z małymi dziećmi i kobietami w ciąży
82
Powikłania leczenia I131
Wczesne:
1. Zapalenie tarczycy
2. Zaostrzenie nadczynnosci
3. Nasilenie oftalmopatii
4. Przemijająca niedoczynnosc
5. Przełom tarczycowy
Późne:
1. NIEDOCZYNNOSC TARCZYCY
2. Niedoczynnosc przytarczyc
83
Nadczynność tarczycy - leczenie chirurgiczne
Chorego należy operować w stanie EUTYREOZY
Operacja w stanie nadczynności grozi wystąpieniem PRZEŁOMU TARCZYCOWEGO
W razie koniecznosci pilne operacji -> intensywne przygotowanie (leki tyreostatyczne, blokujące receptory B-adrenergiczne)
84
Nadczynność tarczycy - kobiety w ciąży
Kryterium rozpoznania - zwiększone fT4
Przeciwciała anty-TSHR PRZECHODZĄ PRZEZ ŁOŻYSKO, mogą wywołać przejściową nadczynność tarczycy u noworodka
Leki:
I trymestr - PTU (propyltiouracyl)
II i III trymestr - tiamazol
85
Nadczynność tarczycy - choroba Gravesa-Basedova
Ogólnie
NAJCZĘSTSZA przyczyna nadczynności tarczycy
```
Choroba autoimmunologiczna - autoantygen:
RECEPTOR TSH (TSHR)
```
Przeciwciała: anty-TSHR
Szczyt zachorowań: 20-40r.ż.
Objawy:
1. Tyreotoksykoza
2. Wole
3. Oftalmopatia
4. Dermatopatia
86
Powstawanie oftalmopatii w ch. G-B
Przeciwciała anty-TSHR reagują z fibroblastami oczodołu, co prowadzi do ich OBRZĘKU -> wypchnięcie gałki ocznej, wytrzeszcz
87
Nadczynność tarczycy - choroba Gravesa-Basedova
Czynniki ryzyka
Palenie tytoniu
Predyspozycja genetyczna
Stres
ESTROGENY
88
Nadczynność tarczycy - choroba Gravesa-Basedova
Przebieg choroby
Zależny od wieku zachorowania
<20 r.ż. - często przebieg bezobjawowy
20-50 lat - zwykle PEŁNOOBJAWOWA HIPERTYREOZA
starsi - serce, zwykle AF
Choroba przebiega z okresami NAWROTÓW i REMISIJ
89
Nadczynność tarczycy - choroba Gravesa-Basedova
Objawy swoiste
1. Wole naczyniowe
2. Wytrzeszcz
3. Obrzęk przedgoleniowy (objaw patognomoniczny!)
4. Akropachia tarczycowa
90
Nadczynność tarczycy - choroba Gravesa-Basedova
Kryteria rozpoznania
1. Nadczynność tarczycy + przeciwciała anty-TSHR
2. Nadczynność tarczycy + ORBITOPATIA/DEMATOPATIA
3. Nadczynność tarczycy + WOLE NACZYNIOWE w USG
4. Izolowana ORBITOPATIA tarczycowa + Przeciwciała anty-TSHR
* Samo izolowane podwyższenie anty-TSHR nie jest wystarczające do rozpoznania ch. G-B
91
Nadczynność tarczycy - choroba Gravesa-Basedova
Leczenie
1. Tyreostatyki - około 1-2 lata, ocena remisji
2. Leczenie I131 - leczenie RADYKALNE z wyboru, przeciwwskazane w umiarkowanej i ciężkiej orbitopatii
3. Leczenie chirurgiczne - ciężka orbitopatia, duże wole
92
Nadczynność tarczycy - guzek pojedynczy autonomiczny
Ogólnie
GRUCZOLAK, ew. guzek hiperplastyczny
Wynik MUTACJI receptora TSH/genu kodującego białko G
Stanowi 5-10% guzków tarczycy
NIE MA ZWIAZKU z niedostateczną podażą jodu (w przeciwieństwie do wola guzkowego toksycznego)
93
Nadczynność tarczycy - guzek pojedynczy autonomiczny
Postępowanie
W każdym przypadku - USG i SCYNTYGRAFIA tarczycy
Guzki gorące < 3 cm -> małe ryzyko raka, OBSERWACJA
Guzki gorące > 4 cm -> BAC -> leczenie I131
94
Poamiodaronowa nadczynność tarczycy - ogólnie
Typ I
U osób z WCZEŚNIEJSZĄ CHOROBĄ TARCZYCY, jest wywołana JODEM w cząsteczce amiodaronu
Typ II
Wynika z ZAPALENIA wywołanego przez amiodaron i uwolnienia HT z uszkodzonych komórek
*Efektem podania amiodaronu (jod) może też być niedoczynność tarczycy -> efekt Wolffa-Chaikoffa
95
Subkliniczna nadczynność tarczycy - ogólnie
Przebiega z:
TSH zmniejszonym (<0.1 mIU/l)
fT3 i fT4 w granicach normy
bez objawów/z dyskretnymi objawami
Wskazania do leczenia:
1. wiek >65
2. współistniejąca choroba sercowo-naczyniowa, osteoporoza, menopauza
3. Objawy nadczynności tarczycy
96
Przełom tarczycowy - ogólnie
Stan BEZPOSREDNIEGO ZAGROZENIA ŻYCIA
Śmiertelność 30-50%
Rozwija się na podłożu NIELECZONEJ lub NIEROZPOZNANEJ nadczynności tarczycy
Czynniki wywołujące:
1. INFEKCJA
2. OPERACJA
3. Inne - uraz, poród, leki, nadmierna dawka HT
97
Przełom tarczycowy - objawy
1. Nasilone objawy nadczynności tarczycy (kołatanie serca, biegunka, nietolerancja ciepła, potliwość, N&W)
2. Dodatkowe:
- ZABURZENIA SWIADOMOSCI
- GORĄCZKA >38-40 stopni
- drżenie miesniowe
- pobudzenie/wzmożoną senność -> śpiączka
98
Przełom tarczycowy - rozpoznanie
Na podstawie OBRAZU KLINICZNEGO
Kryteria Burcha-Wartofsky'ego służą do oceny ryzyka i rozpoznania
>45 przełom bardzo prawdopodobny
25-45 przełom zagrażający
<25 przełom mało prawdopodobny
99
Kryteria Burcha i Wartofsky'ego
Do oceny ryzyka i rozpoznania przełomu tarczycowego.
Ocenia się:
1. T ciała
2. Objawy ze strony układu nerwowego
3. Zaburzenia PP
4. Zaburzenia układu sercowo-naczyniowego:
- tachykardię
- zastoinową niewydolność serca
- AF
- choroby współistniejące
Wynik:
>45 przełom bardzo prawdopodobny
25-45 przełom zagrażający
<25 przełom mało prawdopodobny
100
Przełom tarczycowy - leczenie
Leki zmniejszające HT w surowicy:
1. Tiamazol i.v.
2. Jod
3. B-bloker
4. Hydrokortyzon
5. Lit
Poza tym:
1. Zimne okłady i PARACETAMOL (NIE salicylany!)
2. Jeśli drgawki -> fenobarbital
3. Antybiotyki - jeśli najmniejsze podejrzenie zakażenia
4. Tlen 2l/min
5. Wyrównywanie zaburzeń wodno-elektrolitowych
6. Plazmafereza
7. Leczenie żywieniowe
101
Zapalenia tarczycy - podział
I Ostre
1. Ropne - zapalenie bakteryjne
2. Nieropne - popromienne, palpacyjne, polekowe
II Podostre
1. Choroba de Quervaina
2. Podostre zapalenie limfocytowe (niebolesne lub poporodowe)
III Przewlekłe
1. Choroba Hashimoto
2. Wole Riedla
3. Zapalenie bakteryjne (gruźlica, kiła)
4. Zapalenie grzybicze
102
Ostre bakteryjne zapalenie tarczycy - ogólnie
Głównie u DZIECI i MŁODYCH DOROSŁYCH
Zakażenie drogą krwiopochodną lub na skutek zakażenia przyległych tkanek
Najczęściej PACIORKOWCE lub GRONKOWCE
Objawy:
1. Ból i obrzęk
2. Ropień tarczycy
3. Powiększenie ww.chłonnych
4. Gorączka i dreszcze
5. Zaczerwienienie i ocieplenie skóry koło tarczycy
Badania:
Eutyreoza, wzrost OB, leukocytoza
Ogniskokwa HIPOECHOGENICZNOSC tarczycy (ropień)
Obszar zimny w scyntygrafii (mała jodochwytnosc)
Leczenie:
1. HOSPITALIZACJA
2. ANTYBIOTYKOTERAPIA (cefazolina, wankokmycyna, penicylina/ceftriakson)
3. Chirurgiczny DRENAŻ ropnia
103
Podostre zapalenie tarczycy - ogólnie
Inaczej choroba de Quervaina, olbrzymiokomórkokwe/ziarniniakokwe/GRANULOCYTOWE zapalenie tarczycy
Głównie DOROŚLI, częściej u KOBIET
Częściej w okresie JESIENNO-ZIMOWYM
104
Podostre zapalenie tarczycy - etiologia
Raczej WIRUSOWA, wystepijje po zapaleniu wirusowym GDO
Skłonność genetyczna
105
Podostre zapalenie tarczycy - objawy
1. Obrzęk tarczycy
2. Gorączka 38-40
3. Ból i tkliwość tarczycy
+objjawy zaburzeń pracy tarczycy
106
Podostre zapalenie tarczycy - przebieg
4 fazy! Trwa tygodnie-miesiące, USTĘPUJE SAMOISTNIE, ale może nawracać;
Faza 1 - NADczynnosc, niska jodochwytność (uszkodzenie miąższu)
Faza 2 - prawidłowa czynność
Faza 3 - NIEDOczynność, wysoka jodochwytność
Faza 4 - prawidłowa czynność
107
Podostre zapalenie tarczycy - badania
Wzrost OB, TSH i HT zależne od fazy
NIEOZNACZALNE/MAŁE stężenie przeciwciał przeciwtarczycowych
HIPOechhogeniczność w USG
Cytologia - Granulocyty obojętnochłonne z KOMÓRKAMI OLBRZYMIMI
108
Podostre zapalenie tarczycy - rozpoznanie
I Kryteria główne (muszą być wszystkie):
1. Istotny wzrost OB
2. Typowy obraz w USG - HIPOechogeniczny, zatarte granice, zmniejszone unaczynienie
3. Potwierdzenie cytologiczne podostrego lub przynajmniej wykluczenie nowotworu w BACC
II Kryteria dodatkowe (przynajmniej 1 spełnione):
1. Twarde/bolesne powiększenie płata/całej tarczycy
2. Cechy laboratoryjne jawnej nadczynności w Fazie 1
3. Niska jodochwytnosc w scyntygrafii
109
Podostre zapalenie tarczycy - leczenie
OBJAWOWE
Na ból/odczyn - ASA/NLPZ/GKS
Zależnie od stanu klinicznego - PROPRANOLOL w nadczynności, L-T4 w niedoczynności
110
Nowotwory tarczycy - ogólnie
Najczęstsze nowotwory układu wydzielania wewnętrznego
Częściej u kobiet, najczęściej 40-50 r.ż.
90% raki zróżnicowane:
1. BRODAWKOWATY (NAJCZĘŚCIEJ!)
2. PĘCHERZYKOWY
Raki zróżnicowane tarczycy odpowiadają na TSH i gromadzą jod, co jest warunkiem TERAPII JODEM
