Choroby zastawkowe Flashcards
Zwężenie zastawki aortalnej
Zmniejszenie powierzchni ujścia aortalnego utrudniające wypływ krwi z LK do aorty.
- pod względem częstości choroba układu sercowo naczyniowego (po NT i ChNS)
Najczęstsza nabyta wada zastawkowa u dorosłych.
Zwężenie zastawki aortalnej - etiopatogeneza
Nabyte:
→ najczęściej proces zwyrodnieniowy = zużycie zastawki + kalcyfikacja (“wear and tear”, występuje > 70 r.ż.)
→ choroba reumatyczna (obecnie rzadko)
Wrodzone:
→ najczęściej dwupłatkowa zastawka aorty
Proces zwyrodnieniowy z wtórnym wapnieniem obejmuje pierwotnie podstawę płatków, a następnie same płatki aż po ich brzeg; spoidła mogą pozostać niezrośnięte.
Zwężenie zastawki aortalnej - objawy podmiotowe
→ w łagodnej i umiarkowanej stenozie aortalnej bez objawów
→ obecność objawów - wzrost ryzyka powikłań, w tym zgonu
1) ból dławicowy
2) kołatanie serca
3) zawroty głowy, stany przedomdleniowe, omdlenia
4) Duszność wysiłkowa i spoczynkowa
Zwężenie zastawki aortalnej - objawy przedmiotowe
Uderzenie koniuszkowe:
→ unoszące = wydłużone (więcej czasu zajmuje wypompowanie krwi przez zwężoną zastawkę)
→ rozlane
→ przesunięte w prawo i ku dołowi (przerost LK)
Mruk skurczowy nad postawą serca i tętnicami szyjnymi
Skurczowy szmer wyrzutu
Crescendo-decrescendo
(głośnośćszmeru może nie odzwierciedlać stopnia zwężenia)
Tętno małe i leniwe
Zwężenie zastawki aortalnej - przebieg
→ bardzo zróżnicowany
→ małe ryzyko zgonu u osób bezobjawowych
→ pacjenci objawowi - przeciętny czas życia 2-3 lata (omdlenia, dławica, NS)
Zwężenie zastawki aortalnej
Na podstawie obrazu w ECHO ustala się rozpoznanie!
Poza tym:
→ ocena zaawansowania wady
→ ocena czynności LK
→ monitorowanie przebiegu choroby
Zwężenie zastawki aortalnej - badania pomocnicze
EKG
→ cechy przerostu i skurczowego przeciążenia LK
RTG KP
→ powiększenie LK
→ poststenotyczne poszerzenie aorty wstępującej
→ zwapnienia w rzucie zastawki aorty
Małe/umiarkowane zwężenie zastawki aortalnej - zasady postępowania
powierzchnia ujścia aorty > 1 cm2
→ ECHO z dopplerem co 1-3 lata, ocena progresji
Leczenie zachowawcze:
→ zastój w krążeniu płucnym - ACEI, diuretyki
→ dławica piersiowa - b-blokery, azotany
→ migotanie przedsionków - kardiowersja elektryczna
Pacjent z ciężką stenozą aortalną - postępowanie
objawowy → wymiana zastawki
bezobjawowy → operacja, gdy:
- LVEF < 50%
- nieprawidłowy wynik próby wysiłkowej
- chory zakwalifikowany do CABG/operacji aorty wstępującej/operacji jednej z pozostałych zastawek
Operacja wymiany zastawki aortalnej
→ podstawowa metoda leczenia ciasnego zwężenia (< 1,0 cm2)
→ u 50% chorych istotne zmiany w tętnicach wieńcowych - jednoczesne CABG
POPRAWIA ROKOWANIE
Wskazania do wymiany zastawki aortalnej przy bezobjawowej ciężkiej stenozie
1) LVEF < 50%
2) nieprawidłowy wynik próby wysiłkowej
3) chory zakwalifikowany do CABG/operacji aorty wstępującej/operacji jednej z pozostałych zastawek
Antykoagulacja po wszczepieniu sztucznej zastawki mechanicznej
doustna antykoagulacja do końca życia
tylko VKA
INR zależy od trombogenności zastawki
NOAC PRZECIWWSKAZANE!!!
u kobiet planujących ciążę/sportowców rozważyć inne metody → zabiegi naprawcze zastawek, homo/heterograft, operacja Rossa (przeniesienie zastawki PP do aorty, homograft do PP)
TAVI
Przezcewnikowe wszczepienie zastawki aortalnej
→ alternatywa u chorych niekwalifikujących się do operacyjnej wymiany zastawki
→ przewidywana długość życia ≥ 1 rok
→ pierścień włóknisty zastawki aortalnej musi mieć odpowiednie rozmiary
Powikłania TAVI
→ uszkodzenie naczyń z krwawieniami
→ udar mózgu
→ przeciek okołozastawkowy
→ blok PK
Przeciwwskazania bezwzględne do TAVI
1) brak w danym ośrodku kardiogrupy i zaplecza kardiochirurgicznego
2) zasadność wykonania TAVI zamiast wymiany zastawki nie została potwierdzona przez kardiogrupę
3) przewidywana długość życia <1 rok
4) małe prawdopodobieństwo poprawy jakości życia po zabiegu z powodu chorób towarzyszących
5) ciężkie, pierwotne, współistniejące wady innych zastawek w znacznym stopniu przyczyniające się do objawów obserwowanych u chorego, które można leczyć tylko operacyjnie
6) nieodpowiednia wielkość pierścienia włóknistego (<18 mm, >29 mm)
7) skrzeplina w lewej komorze
8) czynne zapalenie wsierdzia
9) zwiększone ryzyko niedrożności ujścia tętnic wieńcowych (niesymetryczne zwapnienie zastawek, mała odległość między pierścieniem włóknistym serca a ujściami tętnic wieńcowych, małe zatoki aorty)
10) blaszki miażdżycowe z ruchomymi skrzeplinami w aorcie wstępującej lub w łuku aorty
11) w przypadku dostępu przez tętnicę udową/podobojczykową – nieodpowiedni dostęp naczyniowy (rozmiar naczyń, zwapnienie, krętość przebiegu).
Przeciwwskazania względne do TAVI
1) dwupłatkowa zastawka aorty lub bez zwapnień na zastawce
2) nieleczona choroba wieńcowa wymagająca rewaskularyzacji
3) niestabilność hemodynamiczna
4) LVEF <20%
5) w przypadku dostępu przezkoniuszkowego – ciężka choroba płuc, brak dostępu do koniuszka
Przezskórna walwulotomia balonowa
u dorosłych w ciągu 6–12 mies. zwykle dochodzi do restenozy; rozważ jedynie jako:
1) zabieg „pomostowy” do operacji wymiany zastawki lub TAVI u chorych niestabilnych hemodynamicznie, obciążonych dużym ryzykiem operacji natychmiastowej
2) zabieg paliatywny u chorych z ciężkimi chorobami współistniejącymi
Cechy skłaniające do przeprowadzenia TAVI zamiast operacji wymiany zastawki
1) zwiększone ryzyko operacyjne
2) poważna choroba współistniejąca
3) wiek ≥ 75 lat
4) przebyta operacja kardiochirurgiczna
5) zespół kruchości
6) ograniczona sprawność ruchowa
7) możliwy dostęp przez tętnicę udową do TAVI
8) przebyte napromienianie KP
9) aorta porcelanowa
10) ryzyko uszkodzenia pomostów aortalno-wieńcowych przy sternotomii
11) zniekształcenia KP, skolioza
Zwężenie zastawki mitralnej - ogólne zasady postępowania
Wrodzona stenoza aortalna → walwuloplastyka balonowa
współtowarzyszące AF/wstawiona zastawka mechaniczna → antykoagulacja
Profilaktyka IZW!!!
Ciężka stenoza aortalna z LVEF < 50% jest przeciwwskazaniem do próby wysiłkowej!!!
Niedomykalność zastawki aortalnej - przyczyny
1) Poszerzenie aorty wstępującej
→ idiopatyczne, NT, zespół Marfana, miażdżyca, uraz
2) Zmiany związane z wiekiem
→ wapnienie i włóknienie płatków
3) Zmiany pozapalne
→ IZW, gorączka reumatyczna, RZS, SLE, ZZSK
4) Wady wrodzone
→ zastawka dwupłatkowa/czteropłatkowa, VSD
Niedomykalność zastawki aortalnej - patofizjologia
Krew cofa się do LK podczas ROZKURCZU.
→ spada ciśnienie rozkurczowe, a przez to przepływ krwi przez naczynia wieńcowe (ból dławicowy, niewydolność LK)
→ rośnie obciążenie wstępne (preload) i ciśnienie w LP (przerost LP i migotanie przedsionków, zaleganie krwi w płucach - obrzęk)
Niedomykalnośćaortalna - objawy podmiotowe
Najczęściej BEZOBJAWOWA
ostra niedomykalność = nagła tachykardia + duszność
Niedomykalność zastawki aortalnej - objawy przedmiotowe
1) znaczna amplituda ciśnienia krwi (przede wszystkim niskie ciśnienie ROZKURCZOWE)
2) Tętno WYSOKIE I CHYBKIE (taranowe)
3) Szmer HOLODIASTOLICZNY typy decrescendo (najgłośniejszy przy lewym brzegu mostka)
4) Szmer Austina Flinta (względne zwężenie zastawki mitralnej, cofająca się z aorty krew uderza w płatki zastawki mitralnej i ogranicza jej otwieranie)
Niedomykalnośćzastawki aortalnej - rozpoznanie
Objawy kliniczne \+ ECHO → wykrywanie fali zwrotnej → 100 % czułość i swoistość
