Leczenie przeciwkrzepliwe Flashcards

Question

Ryzyko wystąpienia HIT i monitorowanie liczby płytek krwi

Answer 1

chorzy rozpoczynający leczenie HNF/HDCz, którzy w ciągu ostatnich 30 dni otrzymali HNF → oznaczenie PLT przed podaniem leku chorzy, którzy nie otrzymywali heparyny w ciągu ostatnich 30 dni → monitorowanie PLT od 4. do 14. dnia leczenia / do czasu zaprzestania leczenia, jeżeli trwa <14 dni Częstotliwość monitorowania liczby płytek zależy od ryzyka HIT: 1) duże (>1%) – chorzy po operacji lub urazie otrzymujący HNF → kontroluj liczbę płytek przynajmniej co 2 dni 2) pośrednie (0,1–1%) – chorzy leczeni zachowawczo i kobiety ciężarne otrzymujący profilaktyczne dawki HNF; chorzy po dużych operacjach i ciężkich urazach otrzymujący HDCz; chorzy po operacji lub wymagający intensywnej opieki, u których stosuje się HNF w celu przepłukania cewnika umieszczonego w żyle centralnej; chorzy leczeni zachowawczo otrzymujący HDCz, jeżeli wcześniej otrzymali ≥1 dawkę HNF → kontroluj liczbę płytek przynajmniej co 2–3 dni 3) małe (<0,1%) – chorzy leczeni zachowawczo oraz chorzy po małych zabiegach operacyjnych i niewielkich urazach, otrzymujący HDCz i kobiety ciężarne otrzymujące HDCz → nie trzeba kontrolować liczby płytek

Answer 2

po zaprzestaniu stosowania heparyny liczba płytek normalizuje się zwykle w ciągu kilku dni lub tygodni; przeciwciała przeciwko kompleksowi heparyna-PF4 utrzymują się w surowicy przez kilka tygodni/miesięcy Najczęstsza przyczyna zgonu → ZP, zawał serca, udar

Answer 3

reguła predykcyjna 4T Podejrzenie po operacji kardiochirurgicznej/u chorego leczonego heparyną, jeśli: 1) zmniejszenie PLT o ≥50% w stosunku do liczby wyjściowej 2) od początku podawania heparyny minęło ≥5 dni 3) wystąpił epizod zakrzepowo-zatorowy 4) nie stwierdza się innych przyczyn małopłytkowości, Przy umiarkowanym albo dużym prawdopodobieństwie HIT (wskaźnik 4T ≥4) zleć badania laboratoryjne (oznaczenie przeciwciał przeciwheparynowych i ew. dodatkowo testy czynnościowe), ale nie czekaj z wdrożeniem odpowiedniego postępowania na ich wynik. Wskazówką diagnostyczną jest typowe zwiększenie liczby płytek po odstawieniu heparyny. U chorego z silnym podejrzeniem/rozpoznaniem HIT → USG żył kończyn dolnych /górnych

Answer 4

1. zaprzestanie stosowania heparyny 2. kontynuacja leczenia przeciwkrzepliwego → biwalirydyna, lepirudyna, argatroban, fondaparynuks, NOAC (rywaroksaban) 3. w ostrej fazie HIT nie stosować VKA do czasu ustabilizowania liczby płytek 4. przetaczanie KKP w razie krwawienia 5. w profilaktyce ŻChZZ u chorych z odległyą HIT → NOAC, danaparoid, fondaparynuks, VKA 6. Chory po przebyciu HIT powinien przez 3 miesiące nosić identyfikator zawierający odpowiednie dane.

Answer 5

określanie prawdopodobieństwa HIT Thrombocytopenia Timing Thrombosis oTher causes of thrombocytopenia not evident

Answer 6

→ inhibitory Xa: fondaparynuks, rywaroksaban, apiksaban → VKA → dabigatran, biwalirudyna, argatroban, lesirudyna, desirudyna

Answer 7

→ NOAC odstawić przed zabiegiem w zależności od klirensu kreatyniny i ryzyka krwawienia u pacjenta (od 24 do 48 h przed zabiegiem, dabigatran przy niskim klirensie i dużym ryzyku 96h wcześniej) → nie stosować antykoagulacji pomostowej z użyciem heparyn u chorych leczonych NOAC (z wyjątkiem chorych obciążonych dużym ryzykiem zakrzepowym i małym ryzykiem krwawienia) → w razie konieczności pilnego zabiegu u chorych leczonych rywaroksabanem/apiksabanem → koncentrat czynników zespołu protrombiny (PCC) 30-50 iU/kg m.c. ZNIECZULENIE ZEWNĄTRZOPONOWE JEST WTEDY PRZECIWWSKAZANE NOAC można włączyć ponownie: → 6 - 8 h po zabiegu operacyjnym związanym z małym ryzykiem powikłań krwotocznych → 48 - 74 h jeśli ryzyko powikłań krwotocznych jest duże W okresie po operacji przed włączeniem NOAC można stosować HDCz w dawce pośredniej

Answer 8

``` jak w przypadku heparyn + ciąża i karmienie piersią GFR < 15 ml/min niewydolność wątroby ```

Answer 9

``` ANDEKSANET ALFA (Ondexxya) częściowo PCC (koncentrat czynników zespołu protrombiny) ```

Answer 10

1) uciśnij miejsce krwawienia 2) oceń stan hemodynamiczny i CTK, oznacz podstawowe parametry krzepnięcia, morfologię, parametry czynności nerek 3) wywiad dotyczący leczenia przeciwkrzepliwego

Answer 11

VKA → wstrzymanie podawania VKA do uzyskania INR < 2 NOAC → opuszczenie 1 dawki / wstrzymanie leczenia na 1 dzień

Answer 12

leczenie objawowe: → płyny → preparaty krwiopochodne → zahamowanie źródła krwawienia VKA → rozważ podanie witaminy K (1-10 mg i.v.) NOAC → rozważ podanie węgla aktywowanego w ciągu 2h od przyjęcia leku

Answer 13

NOAC → podaj substancję znoszącą działanie leku (dabigatran - idarucyzumab 5g i.v., PCC) → rozważ KKP, jeśli PLT < 60 tys/chory przyjmuje leki przeciwpłytkowe VKA → PCC/FFP → rozważ KKP, jeśli PLT < 60 tys/chory przyjmuje leki przeciwpłytkowe

Answer 14

1) ≥1 mies. (≤6 mies.) → terapia potrójna (NOAC/VKA + ASA 75–100 mg/d + klopidogrel 75 mg/d) + IPP potem do 12 mies. → NOAC/VKA + 1 lek przeciwpłytkowy (ASA 75–100 mg/d albo klopidogrel 75 mg/d) + IPP 2) możesz ew. rozważyć u chorych o dużym lub pośrednim ryzyku zakrzepicy w stencie przez 12 mies.: NOAC/VKA + 1 lek przeciwpłytkowy (tikagrelor albo prasugrel) po upływie >12 mies. od zabiegu → sam NOAC/VKA

Answer 15

1) 1 mies. → terapia potrójna (NOAC/VKA + ASA 75–100 mg/d + klopidogrel 75 mg/d) + IPP potem do 12 mies. → NOAC/VKA + 1 lek przeciwpłytkowy (ASA 75–100 mg/d lub klopidogrel 75 mg/d) + IPP 2) 12 mies. → NOAC/VKA + 1 lek przeciwpłytkowy (ASA 75–100 mg/d albo klopidogrel 75 mg/d) + IPP po upływie >12 mies. od zabiegu → sam NOAC/VKA

Answer 16

1) NOAC/VKA 2) ASA 75-100 mg/g 3) KLOPIDOGREL 75 mg/d + IPP

Answer 17

1) NOAC/VKA 2) ASA/KLOPIDOGREL + IPP

Answer 18

u chorych dotychczas leczonych VKA: → rywaroksaban można włączyć przy INR ≤ 3 (w ŻChZZ < 2,5) → apiksaban, dabigatran przy INR ≤ 2 u chorych leczonych NOAC zmieniających na VKA: → początkowy okres - podawanie obu leków przez 3-5 dni do czasu uzyskania INR > 2

Answer 19

ocena ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych związanych z przerywaniem stosowania VKA: 1) małe ryzyko → HDCz w dawce profilaktycznej 2) średnie ryzyko → HDCz w dawce leczniczej / HNF i.v. / HDCz w dawce profilaktycznej 3) duże ryzyko → HDCz w dawce leczniczej / HNF i.v.

Answer 20

1) odstaw acenokumarol na 2–3 dni przed zabiegiem 2) odstaw warfarynę na 5 dni przed zabiegiem (jeśli INR zmierzony 5–7 dni przed zabiegiem inwazyjnym wynosi 2–3), na >5 dni przed zabiegiem, jeśli INR jest duży (zwłaszcza >5), na 3–4 dni przed zabiegiem, jeśli INR wynosi 1,5–1,9, co pozwoli na powrót INR do wartości prawidłowych 3) jeśli pomimo odstawienia VKA INR 1–2 dni przed zabiegiem nadal wynosi ≥1,5 → możesz podać p.o. 1–2 mg witaminy K1 4) przed pilnym zabiegiem inwazyjnym, gdy konieczne jest szybkie zniesienie efektu przeciwkrzepliwego VKA → podaj 2,5–5 mg wit. K1 p.o. lub i.v. Jeśli efekt przeciwkrzepliwy trzeba znieść natychmiast → podaj koncentrat czynników zespołu protrombiny; przetoczenie świeżo mrożonego osocza wymaga więcej czasu.

Answer 21

DAWKOWANIE: → dabigatran 150 mg 2 × dz. (preferowana) → rywaroksaban 20 mg 1 × dz., lub 15 mg 1 × dz. → apiksaban 5 mg 2 × dz. lub 2,5 mg 2 × dz. → VKA z docelowym INR 2–2,5 Czynniki zwiększające ryzyko krwawienia w czasie jednoczesnego przyjmowania VKA z lekami przeciwpłytkowymi: 1) wiek >75 lat 2) płeć żeńska 3) przewlekła choroba nerek (klirens kreatyniny <30 ml/min) 4) przebyte poważne krwawienie 5) stosowanie inhibitorów glikoproteiny IIb/IIIa w czasie zabiegu 6) zbyt duża wartość INR. Przy koronarografii zaleca się dostęp przez tętnicę promieniową!!!

Answer 22

1) u chorych otrzymujących HDCz s.c. w dawce leczniczej → ostatnie wstrzyknięcie HDCz wykonaj 24 h przed zabiegiem inwazyjnym w dawce stanowiącej około połowę dziennej dawki HDCz 2) u chorych otrzymujących HNF i.v. → wstrzymaj wlew ~4 h przed zabiegiem. W większości ośrodków heparynę w dawce terapeutycznej zaleca się u chorych ze sztucznymi zastawkami serca, obciążonych dużym ryzykiem udaru mózgu w migotaniu przedsionków lub z ciężką trombofilią. Coraz częściej stosuje się pośrednie dawki HDCz zamiast terapeutycznych w terapii pomostowej. Obecnie przeważa pogląd, że z powodu dużego ryzyka krwawienia okołozabiegowego stosowanie terapii pomostowej należy ograniczyć do chorych o największym ryzyku zakrzepowo-zatorowym.

Answer 23

spełniających ≥1 z poniższych kryteriów: 1) powikłania zakrzepowo-zatorowe po przerwaniu antykoagulacji albo podczas prawidłowo prowadzonego leczenia przeciwkrzepliwego w wywiadach 2) ŻChZZ przebyta w ciągu ostatnich 3 mies. 3) ŻChZZ związana z ciężką trombofilią – zwłaszcza zespołem antyfosfolipidowym lub niedoborem antytrombiny 4) udar niedokrwienny mózgu albo TIA w ciągu ostatnich 3 mies. 5) świeża (<1 mies.) skrzeplina wewnątrzsercowa 6) mechaniczna proteza zastawki serca

Answer 24

1) chorzy poddawani małym zabiegom inwazyjnym, otrzymujący HDCz s.c. w dawce leczniczej podczas przerwy w stosowaniu VKA → możesz wznowić podawanie HDCz ~24 h po operacji, jeśli są zapewnione odpowiednie warunki hemostatyczne 2) chorzy poddawani dużym zabiegom inwazyjnym lub związanym z dużym ryzykiem krwawienia po zabiegu, otrzymujący HDCz s.c. albo HNF i.v. w dawce leczniczej podczas przerwy w stosowaniu VKA → podaj HDCz s.c. albo HNF i.v. w dawce leczniczej 48–72 h po operacji, jeśli są zapewnione odpowiednie warunki hemostatyczne; alternatywnie możesz zastosować HDCz s.c. lub HNF s.c. w dawce profilaktycznej; dopuszcza się niestosowanie heparyny zaraz po operacji 3) leczenie VKA możesz wznowić po upływie 12–24 h od operacji (np. wieczorem tego samego dnia lub następnego dnia rano), jeśli są zapewnione odpowiednie warunki hemostatyczne. Wznowienie stosowania VKA możesz opóźnić, jeśli stan kliniczny tego wymaga.

Answer 25

zamiana VKA na HDCz albo HNF z chwilą zajścia w ciążę lub zamiana VKA na HDCz przed próbą zajścia w ciążę

Answer 26

1) w I trymestrze, w zależności od dawki VKA koniecznej dotychczas do utrzymania INR w przedziale terapeutycznym I – kontynuację VKA (wiąże się to z mniejszym ryzykiem zakrzepicy, ale większym ryzykiem rozwoju wad wrodzonych u płodu); II – w okresie od 6. do 12. tyg. ciąży odstawienie VKA i zastosowanie HDCz s.c. 2 × dz. w dawce dostosowywanej do masy ciała pod kontrolą aktywności anty-Xa (wiąże się to z mniejszym ryzykiem dla płodu, ale większym ryzykiem zakrzepicy na zastawce) 2) w II i III trymestrze do 36. tyg. ciąży można stosować VKA 3) w 36. tyg. odstaw VKA i rozpocznij leczenie HDCz s.c. 2 × dz. w dawce dostosowywanej do masy ciała pod kontrolą aktywności anty-Xa 4) na ≥36 h przed planowanym porodem zamień HDCz na HNF i.v. pod kontrolą APTT (zalecane wydłużenie ≥2 ×), przerwij stosowanie HNF na 4–6 h przed porodem i wznów wlew HNF 4–6 h po porodzie (jeśli nie doszło do powikłań krwotocznych) oraz równocześnie rozpocznij podawanie VKA; po uzyskaniu INR ≥2,5 zakończ wlew HNF 5) jeżeli poród rozpocznie się w czasie stosowania VKA, zaleca się wykonanie cięcia cesarskiego.

Leczenie przeciwkrzepliwe Flashcards

(50 cards)