Choroby osierdzia, choroby wsierdzia, zapalenie mięśnia sercowego, kardiomiopatie

Question 1

Kardiomiopatia

Answer 1

Strukturalne oraz funkcjonalne nieprawidłowości mięśnia sercowego o zróżnicowanej etiologii.
Nieprawidłowości mogą dotyczyć również wsierdzia, osierdzia oraz innych narządów.

Nie powstały wskutek niedokrwienia w chorobie wieńcowej czy nieprawidłowych warunków obciążenia (NT, wada serca).

Question 2

Kardiomiopatie - podział

Answer 2

1) kardiomiopatia przerostowa (HCM)
2) kardiomiopatia rozstrzeniowa (DCM)
3) kardiomiopatia restrykcyjna (RCM)
4) arytmogenna kardiomiopatia prawokomorowa (ARVC)
5) inne - niesklasyfikowane/o niejasnej przyczynie

Question 3

Kardiomiopatie - etiologia

Answer 3

1) rodzinne / uwarunkowane genetycznie

2) niewystępujące rodzinnie / nieuwarunkowane genetycznie

Question 4

Kardiomiopatia przerostowa (HCM) - definicja

Answer 4

Zwiększenie grubości ścian LK, którego nie można wyjaśnić jedynie jej nieprawidłowym obciążeniem.

→ Zazwyczaj ujawnia się u MŁODYCH LUDZI
→ 70% to przypadki rodzinne
→ często diagnozowana podczas badań przesiewowych w okresie bezobjawowym

Question 5

Kardiomiopatia przerostowa - etiologia

Answer 5

→ najczęściej mutacja genu kodującego białko sarkomeru sercowego (beta-miozyny, białka C wiążącego miozynę, troponiny T)

→ bezładne ułożenie przerośniętych kardiomiocytów, ogniska włóknienia

→ dysfunkcja ROZKURCZOWA oraz niedokrwienie

→ przerost LK jest ASYMETRYCZNY (najbardziej przerasta przegroda)

→ zmniejszenie objętości wewnątrz LK

→ przerost przegrody powoduje zawężenie drogi odpływu z lewej komory (LVOT) - serce musi wypompować krew z większą siłą - rośnie gradient ciśnień między LVOT a aortą

Question 6

Kardiomiopatia przerostowa - przebieg

Answer 6

→ może być bezobjawowa
→ chorzy często dożywają późnego wieku

→ czasem pierwszą manifestacją HCM bywa NZK w mechanizmie MIGOTANIA KOMÓR!

(HCM jest częstą przyczyną nagłych zgonów nieurazowych u młodych ludzi)

Question 7

Kardiomiopatia przerostowa - objawy podmiotowe

Answer 7

1) duszność wysiłkowa (najczęstszy objaw)
2) omdlenia / stany przedomdleniowe / zawroty głowy
3) ból dławicowy i kołatanie serca

Question 8

Kardiomiopatia przerostowa - objawy podmiotowe

Answer 8

1) szmer skurczowy wzdłuż lewego brzegu mostka

(związany ze wzrostem gradientu między LVOT i aortą, najgłośniejszy przy próbie Valsavy)

2) chybkie, dwubitne tętno obwodowe

Question 9

Kardiomiopatia przerostowa - EKG

Answer 9

EKG:
→ zmiany nieswoiste, patologiczny załamek Q, sinistrogram, cechy przerostu LK, arytmie komorowe i nadkomorowe

EKG rejestrowany metodą Holtera (preferowany 48-godzinny):
→ w celu wykrycia groźnych dla życia zaburzeń rytmu i oceny wskazań do ICD

Question 10

Kardiomiopatia przerostowa - ECHO

Answer 10

→ znaczny przerost mięśnia sercowego
(często uogólniony, zwykle obejmuje przegrodę międzykomorową oraz ścianę przednią i boczną)

→ u każdego z podejrzeniem HCM oraz jako badanie przesiewowe u krewnych osoby z rozpoznaną HCM

→ gradient >30 mm Hg między drogą odpływu LK i aortą - rozpoznanie zawężenia drogi odpływu lewej komory
→ leczenie inwazyjne: >50 mm Hg

Question 11

Kardiomiopatia przerostowa - inne badania

Answer 11

→ w zależności od sytuacji klinicznej

→ próba wysiłkowa, MR, TK, badanie elektrofizjologiczne, badania genetyczne, koronarografia

Question 12

Kardiomiopatia przerostowa - rozpoznanie

Answer 12

→ pogrubienie mięśnia sercowego ≥ 15 mm w ≥ 1 segmencie mięśnia LK

→ nie można wytłumaczyć jedynie zwiększeniem obciążenia serca

→ najeży wziąć po uwagę inne przyczyny przerostu LK (NT, stenoza aortalna, u sportowców)

Question 13

Kardiomiopatia przerostowa - leczenie

Answer 13

→ obserwacja u bezobjawowych

→ PRZECIWWSKAZANY INTENSYWNY WYSIŁEK FIZYCZNY (wyczynowe uprawianie sportu wiąże się z większym ryzykiem NZK)

→ beta-blokery (nierozszerzające naczyń), werapamil/diltiazem (przy przeciwwskazaniach do BB), dizopiramid

→ leczenie niewydolności serca/AF

→ u chorych ze zwężeniem drogi odpływu UNIKAJ LEKÓW ROZSZERZAJĄCYCH NACZYNIA (spadek ciśnienia → spadek perfuzji)

Question 14

Kardiomiopatia przerostowa - leczenie inwazyjne

Answer 14

1) zabiegi zmniejszania grubości przegrody:
→ operacyjne wycięcie części przegrody = miektomia (zabieg Morrowa)
→ przezskórna alkoholowa ablacja przegrody

2) Urządzenia wszczepialne (kardiostymulator, ICD, CRT)
→ ICD przy dużym ryzyku nagłej śmierci sercowej

3) przeszczepienie serca

Question 15

U chorych ze zwężeniem drogi odpływu UNIKAJ LEKÓW ROZSZERZAJĄCYCH NACZYNIA (spadek ciśnienia → spadek perfuzji)

Answer 15

!!!

Question 16

Kardiomiopatia rozstrzeniowa (DCM)

Answer 16

→ najczęstsza kardiomiopatia
→ poszerzenie lewej i/lub prawej komory
→ upośledzenie czynności SKURCZOWEJ

Question 17

Kardiomiopatia rozstrzeniowa - przyczyny

Answer 17

→ idiopatyczne
→ zakażenia wirusowe
→ toksyny/leki 
(alkohol, kokaina, chemioterapia - doksorubicyna)
→ choroby tkanki łącznej
→ mutacje genów białek
→ choroby nerwowo-mięśniowe
→ zaburzenia metaboliczne

Question 18

Kardiomiopatia rozstrzeniowa - patofizjologia

Answer 18

→ stopniowa utrata funkcji kardiomiocytów

→ zmniejszenie objętości minutowej, hipoksja obwodowa, objawy niewydolności serca

→ mechanizmy kompensacyjne (przebudowa serca, mechanizmy neurohormonalne)

Question 19

Kardiomiopatia rozstrzeniowa - przebieg

Answer 19

→ najczęściej objawia się jako zastoinowa NS o zróżnicowanym nasileniu i dynamice rozwoju

→ mogą towarzyszyć zaburzenia rytmu i przewodzenia

→ rokowanie niepomyślne → 50% pacjentów umiera w ciągu 5 lat (jedna z głównych przyczyn transplantacji serca)

Question 20

Kardiomiopatia rozstrzeniowa - objawy podmiotowe

Answer 20

1) związane z zastojem płucnym - duszność wysiłkowa, tachypnoe, orthopnoë, napadowa duszność nocna
2) związane z małym rzutem serca - wyczerpanie
3) objawy prawokomorowej NS
4) zaburzenia rytmu serca - arytmie komorowe i nadkomorowe

Question 21

Kardiomiopatia rozstrzeniowa - objawy przedmiotowe

Answer 21

→ trzeszczenia nad polami płucnymi
→ powiększenie sylwetki serca
→ niemiarowość rytmu
→ sinica
→ poszerzenie żył szyjnych
→ obrzęki
→ powiększenie wątroby
→ wodobrzusze
→ SZMER SKURCZOWY niedomykalności mitralnej/trójdzielnej

Question 22

Kardiomiopatia rozstrzeniowa - ECHO

Answer 22

1) poszerzenie światła komór
2) zmniejszenie grubości ścian
3) niedomykalność zastawki mitralnej/trójdzielnej (rozstrzeń komór → rozciągnięcie pierścieni zastawek)
4) LVEF < 40-45%

Question 23

Kardiomiopatia rozstrzeniowa - inne badania

Answer 23

RTG, badania obrazowe → powiększenie sylwetki serca

EKG, holter → cechy NS, wykrywanie arytmii

Question 24

Kardiomiopatia rozstrzeniowa - leczenie

Answer 24

→ leczenie przyczynowe możliwe w przypadku ZMS, znanego czynnika uszkadzającego
→ leczenie objawowe NS
→ urządzenia wszczepialne (terapia resynchronizująca/wspomagająca, prewencja SCDD (ICD)
→ ablacja ognisk zaburzeń rytmu serca, transplantacja

Question 25

Kardiomiopatia restrykcyjna (RCM) - definicja

Answer 25

Choroba mięśnia sercowego charakteryzująca się głównie zaburzeniem czynności rozkurczowej lewej komory. bardzo rzadka!

Question 26

Kardiomiopatia restrykcyjna - przyczyny

Answer 26

``` → amyloidoza → rozsiana choroba nowotworowa → hemochromatoza → sarkoidoza → cukrzyca → kardiomiopatia przerostowa → w przebiegu radioterapii nowotworów i leczenia antracyklinami ```

Question 27

Kardiomiopatia restrykcyjna - objawy

Answer 27

Przypominają zaciskające zapalenie osierdzia → duszność i łatwe męczenie się → objawy niewydolności prawokomorowej

Question 28

Kardiomiopatia restrykcyjna - rozpoznanie

Answer 28

Ustala się na podstawie wyników badań obrazowych. Należy wykluczyć zaciskające zapalenie osierdzia (złogi wapnia w osierdziu)!!!

Question 29

Kardiomiopatia restrykcyjna - ECHO

Answer 29

→ grubość ściany LK prawidłowa → powiększenie obu jam przedsionków przy stosunkowo małych komorach → czynność skurczowa komór prawidłowa → zaburzenie czynności ROZKURCZOWEJ LK

Question 30

Kardiomiopatia restrykcyjna - EKG

Answer 30

→ nieprawidłowy załamek P → mała amplituda załamka R → płaski załamek T → możliwe arytmie nadkomorowe Inne badania (cewnikowanie serca, biopsja) w zależności od potrzeb.

Question 31

Kardiomiopatia restrykcyjna - leczenie

Answer 31

1) głównie objawowe (diuretyki) 2) leczenie choroby podstawowej 3) transplantacja

Question 32

Arytmogenna kardiomiopatia prawokomorowa (ARVC) - informacje ogólne

Answer 32

uwarunkowana genetycznie (dziedziczona AD) włókna mięśniowe → tkanka tłuszczowa i włóknista → ARYTMIE KOMOROWE

Question 33

Arytmogenna kardiomiopatia prawokomorowa (ARVC) - obraz kliniczny

Answer 33

→ młodzi dorośli mężczyźni → krótkotrwała utrata przytomności - pierwszy objaw (najczęściej jednokształtny częstoskurcz komorowy) → kołatanie serca, zawroty głowy, stany przedomdleniowe → może wystąpić nagły zgon → w późniejszym etapie objawy niewydolności prawokomorowej

Question 34

ARVC - EKG

Answer 34

→ RBBB → ujemny załamek T w odprowadzeniach prawokomorowych → poszerzenie S w V1-V3 > 50 ms → fala epsilon na ramieniu zstępującym QRS (cecha prawie patognomoniczna)

Question 35

Arytmogenna kardiomiopatia prawokomorowa - leczenie

Answer 35

1) Leczenie zaburzeń rytmu: → beta-blokery (sotalol), amiodaron → ablacja miejsc arytmogennych → kardiowerter-defibrylator

Question 36

Kardiomiopatia takotsubo

Answer 36

→ wywołana stresem dysfunkcja LK → rodzaj ogłuszenia mięśnia sercowego obejmujący głównie koniuszkową część komory, któremu towarzyszy wzmożona kurczliwość części przypodstawnej → objawy jak w OZW → zazwyczaj u kobiet w starszym wieku → rozpoznanie na podstawie ECHO → EKG - uniesienie odcinków ST, następnie ujemne załamki T i wydłużenie QTc (zmiany ustępują po 6-12 miesiącach) → niekiedy niewielkie zwiększenie troponin → wymaga różnicowania ze świeżym zawałem → rokowanie dobre

Question 37

Niescalony mięsień LK

Answer 37

→ kardiomiopatia wrodzona | → gąbczaste zmiany w mięśniu LK

Question 38

Kardiomiopatia tachyarytmiczna

Answer 38

→ występuje u chorych z przewlekłymi tachyarytmiami → zwykle ustępuje po leczeniu tachyarytmii → najczęściej rozstrzeniowa

Question 39

Kardiomiopatia połogowa

Answer 39

→ niewydolność skurczowa, która rozwinęła się pod koniec ciąży lub w pierwszych 5 miesiącach po porodzie, bez wcześniejszej choroby serca

Question 40

Zapalenie osierdzia - definicja

Answer 40

Pierwotne/wtórne zapalenie blaszek osierdzia, któremu zazwyczaj towarzyszy gromadzenie się płynu w worku osierdziowym.

Question 41

Zapalenie osierdzia - przyczyny

Answer 41

1) zakażenia: → wirusowe (Coxackie, enterowirusy) - NAJCZĘSTSZE! → bakteryjne, gruźlicze 2) Nowotwory → najczęściej przerzuty - rak płuca, piersi, chłoniaki → pierwotne (międzybłoniak osierdzia) 3) Zaburzenia metaboliczne: → mocznica w NN → niedoczynność tarczycy → jadłowstręt psychiczny 4) choroby układowe tkanki łącznej i inne o podłożu autoimmunologicznym → twardzina, SLE, RZS 5) Urazy → rana penetrująca KP, uszkodzenie popromienne, zespół po zawale, jatrogenne urazy 6) leki → prokainamid, hydralazyna, fenytoina, leki przeciwnowotworowe ``` 7) INNE: → amyloidoza → rozwarstwienie aorty → nadciśnienie płucne → PNS → MOCZNICA → niedoczynność tarczycy ```

Question 42

Zespół Dresslera

Answer 42

→ zmiana antygenów na kardiomiocytach po obumarciu - reakcja autoimmunologiczna → 2-10 tygodni po zawale mięśnia sercowego → nawracające zapalenie osierdzia (pericarditis), wysięk w opłucnej, gorączka, niedokrwistość i podwyższone OB

Question 43

Zapalenie osierdzia - podział ze względu na czas trwania

Answer 43

1) ostre 2) przewlekłe - > 3 miesięce 3) przetrwałe - trwające bez remisji > 4-6 tyg., ale < 3 m. 4) nawracające (po okresie bez objawów ≥ 4-6 tygodni)

Question 44

Charakterystyka bólu w zapaleniu osierdzia

Answer 44

→ ostry, kłujący, o zmiennym natężeniu → za mostkiem/w okolicy uderzenia koniuszkowego → osierdziowy lub opłucnowy (podrażnienie opłucnej) → promieniujący do pleców, szyi, ramion lub lewego barku → nasila się w pozycji leżącej, przy głębokim wdechu → zmniejsza się w pozycji siedzącej przy pochyleniu się do przodu

Question 45

Zapalenie osierdzia - objawy podmiotowe

Answer 45

1) Ból 2) Kaszel 3) Duszność (ból nasila się przy oddechu → pacjent unika głębokich oddechów → tachypnoë → hiperwentylacja → zasadowica oddechowa) 4) Stan podgorączkowy/gorączka < 39 stopni 5) objawy zapalenia mięśnia sercowego 6) objawy tamponady serca

Question 46

Zapalenie osierdzia - objawy przedmiotowe

Answer 46

TARCIE OSIERDZIOWE: | → najlepiej słyszalne podczas wydechu u chorego w pozycji siedzącej, lekko pochylonej do przodu

Question 47

Zapalenie osierdzia - obraz pacjenta

Answer 47

→ siedzący → skarżący się na SILNY BÓL W KP → ból pogarsza się podczas leżenia i oddychania → nie wygląda na chorego

Question 48

Zapalenie osierdzia - diagnostyka

Answer 48

1) wzrost OB i CRP 2) EKG 3) ECHO (wysięk) 4) RTG KP (butelkowata sylwetka serca gdy > 250 ml płynu) 5) badanie płynu osierdziowego (ustalenie etiologii)

Question 49

Zapalenie osierdzia - zmiany w EKG

Answer 49

uogólnione poziome uniesienie odcinków ST + poziome obniżenie odcinków PQ w aVR lustrzane obniżenie odcinka ST i uniesienie PQ

Question 50

Różnicowanie STEMI i zapalenia osierdzia w EKG

Answer 50

1) uniesienie ST w 2-4 odprowadzeniach → STEMI (w zapaleniu osierdzia uogólnione) 2) wypukłe uniesienie ST (fala Pardeego) → STEMI (w zapaleniu osierdzia poziome/wklęsłe) 3) ST w III > II → STEMI

Question 51

Zapalenie osierdzia - rozpoznanie

Answer 51

ECHO + obraz kliniczny (+ czasami EKG) Ostre zapalenie osierdzia → ≥ 2 z 4 kryteriów: 1) ból w KP o charakterze osierdziowym 2) tarcie osierdziowe 3) nowe uogólnione uniesienie odcinka ST/obniżenie PQ w EKG 4) płyn osierdziowy (nowy lub nasilenie wcześniej występującego)

Question 52

Zapalenie osierdzia - leczenie nieswoiste

Answer 52

1) Leki przeciwzapalne: → podstawa leczenia → ibuprofen/ASA (+IPP) → kolchicyna 2) GKS → gdy wykluczono zakażenie → w zapaleniu o etiologii autoimmunologicznej/mocznicowej → u kobiet w ciąży (NLPZ przeciwwskazane) 3) Ograniczenie wysiłku fizycznego → w ostrym zapaleniu osierdzia do czasu ustąpienia objawów i normalizacji CRP, zapisu EKG oraz ECHO (u sportowców ≥ 3 miesiące)

Question 53

Perikardiocenteza

Answer 53

→ przy objawach tamponady | → w celu pobrania materiału do badań (podejrzenie nowotworu / bakteryjnego zapalenia)

Question 54

Ropne zapalenie osierdzia - leczenie swoiste

Answer 54

1) perikardiotomia podmostkowa 2) otwarty drenaż worka osierdziowego + płukanie 0,9 % NaCl 3) antybiotykoterapia i.v.

Question 55

Zaciskające zapalenie osierdzia - informacje ogólne

Answer 55

→ następstwo przewlekłego zapalenia osierdzia → zmniejszenie elastyczności worka osierdziowego → zarośnięcie, włókniste zgrubienie i zwapnienie osierdzia → często w zapaleniu bakteryjnym/gruźliczym patomechanizm → podwyższenie ciśnień napełniania komór i rozwój objawów niewydolności serca Różnicowanie głównie z kardiomiopatią restrykcyjną!

Question 56

Zaciskające zapalenie osierdzia - objawy podmiotowe

Answer 56

mało charaktrystyczne: → osłabienie → ból w KP → nierówne bicie serca

Question 57

Zaciskające zapalenie osierdzia - objawy przedmiotowe

Answer 57

→ objawy przewlekłego zastoju w krążeniu dużym → wczesnoroskurczowy ton serca (stuk osierdziowy) → hipotensja z małym ciśnieniem tętna

Question 58

Zaciskające zapalenie osierdzia - rozpoznanie

Answer 58

ECHO | MRI - w celu potwierdzenia diagnozy

Question 59

Zaciskające zapalenie osierdzia - leczenie

Answer 59

Perikardiektomia (obciążona znaczną śmiertelnością)

Question 60

Objaw Kussmaula

Answer 60

poszerzenie żył szyjnych podczas wdechu | charakterystyczny dla zaciskającego zapalenia osierdzia, zaawansowanej prawokomorowej niewydolności serca

Question 61

Wirusowe zapalenie osierdzia

Answer 61

→ spontaniczna remisja częsta | → nawroty 30-50%

Question 62

Tamponada serca - definicja

Answer 62

STAN OSTRY płyn w worku osierdziowym → wzrost ciśnienia wewnątrzosierdziowego → upośledzenie napełniana jam serca → spadek rzutu serca → upośledzenie czynności serca

Question 63

Tamponada serca - przyczyny

Answer 63

1) zapalenie osierdzia (najczęściej gruźlicze, nowotworowe, mocznicowe) 2) Uraz serca i osierdzia (także jatrogenny) 3) Pęknięcie tętniaka rozwarstwiającego aorty wstępującej rzadziej: choroby układowe, napromienianie KP, zawał, pneumopericardium

Question 64

Tamponada serca - objawy podmiotowe

Answer 64

1) duszność nasilająca się w pozycji leżącej 2) spadek tolerancji wysiłku fizycznego 3) kaszel 4) ból w KP 5) dysfagia 6) omdlenia, stany przedomdleniowe

Question 65

Triada Becka

Answer 65

1) HIPOTENSJA 2) CICHE TONY SERCA 3) NADMIERNIE WYPEŁNIONE ŻYŁY SZYJNE

Question 66

Tamponada serca - objawy przedmiotowe

Answer 66

1) Tachykardia 2) Tętno dziwaczne 3) Poszerzenie żył szyjnych (wzrost OCŻ) 4) Ściszenie tonów serca 5) Hipotensja

Question 67

Tamponada serca - przebieg naturalny

Answer 67

→ jeśli płyn gromadzi się powoli - osierdzie rozciąga się, do 2l płynu → szybkie gromadzenie się płynu - objawy tamponady przy kilkuset mililitrach płynu OSTRA TAMPONADA PROWADZI DO WSTRZĄSU KARDIOGENNEGO I ZATRZYMANIA CZYNNOŚCI SERCA!

Question 68

Tamponada serca - ECHO

Answer 68

1) nagromadzenie płynu w worku osierdziowym (objaw tańczącego serca) 2) warstwa > 20 mm płynu w czasie rozkurzu → perikardiocenteza diagnostyczna 3) rozkurczowe zapadanie się prawego przedsionka i wolnej ściany prawej komory 4) poszerzenie żyły głównej dolnej PODSTAWOWE BADANIE U KAŻDEGO Z PODEJRZENIEM TAMPONADY!

Question 69

Tamponada serca - EKG

Answer 69

→ mała amplituda zespołu QRS i załamków T → najbardziej charakterystyczna naprzemienność elektryczna zespołów QRS (wysokie i niskie) → w ostrej tamponadzie zmiany przypominające świeży zawał

Question 70

Tamponada serca - leczenie

Answer 70

Perikardiocenteza → zabieg ratujący życie Perikardiektomia → w nawracającej tamponadzie

Question 71

Perikardiocenteza lecznicza

Answer 71

zabieg ratujący życie w tamponadzie serca

Question 72

Perikardiocenteza diagnostyczna

Answer 72

płyn o worku osierdziowym o niejasnej etiologii > 20 mm (w rozkurczu)

Question 73

Perikardiocenteza - technika

Answer 73

→ wykonywana pod kontrolą ECHO/fluoroskopową → najczęściej z dostępu podmostkowego → długa igła z mandrynem kierowana w stronę lewego barku pod kątem 30 stopni do płaszczyzny skóry

Question 74

Perikardiocenteza - przeciwwskazania

Answer 74

Bezwzględne: → tamponada serca z rozwarstwieniem aorty → brak przeciwwskazań bezwzględnych do nakłucia diagnostycznego ``` Przeciwwskazania względne: → niewyrównane zaburzenia krzepnięcia → leczenie przeciwkrzepliwe → płytki < 50 000/nl → małe i otorbione zbiorniki płynu w tylnej części jamy osierdzia ```

Question 75

Infekcyjne zapalenie wsierdzia (IZW) - definicja

Answer 75

→ zakażenie wsierdzia lub dużych naczyń krwionośnych KP | → najczęściej w obrębie ZASTAWEK (głównie aortalnej i mitralnej)

Question 76

Co wzbudza podejrzenie IZW?

Answer 76

1) nowa wada zastawkowa 2) zatorowość nieznanego pochodzenia 3) posocznica nieznanego pochodzenia 4) niedawna operacja kardiochirurgiczna/zabieg dentystyczny 5) stosowanie narkotyków i.v. w wywiadzie (IZW prawej części serca) 6) Gorączka, gdy: → w sercu obecny jest sztuczny materiał → obecne wykładniki wysokiego ryzyka IZW → występują objawy skórne

Question 77

IZW a protezy zastawkowe

Answer 77

1) IZW rozwija się najczęściej w 5. - 6. tygodniu po operacji 2) Za związane z przebytą operacją uznaje się IZW występujące do 12 miesięcy od operacji 3) etiologia: S. epidermidis (najczęściej)

Question 78

Etiologia IZW

Answer 78

``` Bakterie (90% przypadków): zastawki naturalne → S. viridans protezy zastawkowe → S. epidermidis narkotyki i.v. → S. aureus rzadko enterokoki i bakterie G(-) z grupy HACEK ``` obecnie najczęstsza etiologia gronkowcowa, do niedawna S. viridans

Question 79

IZW - podejrzenie

Answer 79

gorączka + nowy szmer nad sercem gorączka + zatorowość (!!!) IZW poprzedza bakteriemia najczęściej przez < 2 tygodnie (80% przypadków)

Question 80

IZW - objawy

Answer 80

1) gorączka/stan podgorączkowy 2) Poty 3) Szmer nad sercem (nowy/nasilenie istniejącego, 85%) 4) zakażone zatory obwodowe → 30%, najczęściej w IZW wywołanym przez S. aureus) → objawy naczyniowe → objawy niedokrwienia narządów

Question 81

Objawy naczyniowe w IZW

Answer 81

1) Plamki Janewaya (niebolesne zmiany krwotoczne na dłoniach i stopach) 2) Guzki Oslera (BOLESNE czerwone guzki na dłoniach i stopach (zawały) 3) Plamki Rotha (wybroczyny w siatkówce widoczne na dnie oka) 4) Objaw drzazgi (małe linijne wybroczyny pod paznokciami)

Question 82

Plamki Janewaya

Answer 82

niebolesne zmiany krwotoczne na dłoniach i stopach | obecne w IZW

Question 83

Guzki Oslera

Answer 83

BOLESNE czerwone guzki na dłoniach i stopach (zawały | obecne w IZW

Question 84

Plamki Rotha

Answer 84

wybroczyny w siatkówce widoczne na dnie oka | obecne w IZW

Question 85

Objaw drzazgi

Answer 85

małe linijne wybroczyny pod paznokciami | obecne w IZW

Question 86

IZW - ECHO

Answer 86

1) wegetacje na zastawkach 2) ruchome masy z płytek krwi, włóknika i kolonii bakteryjnych 3) niedomykalności zastawek 4) ropnie i przetoki Musi być wykonana natychmiast po postawieniu podejrzenia IZW! Badanie przezklatkowe jest zalecane jako badanie obrazowe pierwszego wyboru przy podejrzeniu IZW! W razie potrzeby można uzupełnić TEE.

Question 87

IZW - posiewy krwi

Answer 87

→ ≥ 3 próbki krwi po 10 ml → w 30-minutowych odstępach → na skierowaniu zaznaczyć podejrzenie IZW → po długotrwałej antybiotykoterapii posiewy mogą być ujemne przez tydzień PRZED ROZPOCZĘCIEM ANTYBIOTYKOTERAPII!

Question 88

Kryteria Uniwersytety Duke'a - rozpoznawanie IZW

Answer 88

Kryteria duże: 1) Wynik badań obrazowych potwierdzający IZW (zazwyczaj ECHO) 2) Dodatnie wyniki posiewów krwi Kryteria małe: FEVER Fever → gorączka > 38 Evidences from microbiology → dodatni wynik posiewu, ale niespełniający kryterium dużego/dodatni wynik serologii typowy dla czynnego zakażenia drobnoustrojem odpowiadającym za IZW Vascular findings → objawy naczyniowe (zatory tętnicze, septyczna zatorowość płucna, tętniak zapalny, krwawienie wewnątrzczaszkowe, objaw Janewaya) Evidences from immmunology → KZN, guzki Oslera, plamki Rotha, obecność RF Risk factors → wada serca/inna choroba predysponująca do IZW, przyjmowanie narkotyków i.v. Rozpoznanie: → 2 duże → 1 duże + 3 małe → 5 małych

Question 89

Nawrót IZW - kiedy?

Answer 89

< 6 miesięcy + ten sam patogen

Question 90

Ponowne IZW

Answer 90

> 6 miesięcy LUB inny patogen

Question 91

IZW - leczenie

Answer 91

1) HOSPITALIZACJA 2) antybiotykoterapia i.v. → wielolekowa; początkowo empiryczna, następnie zgodna z antybiogramem → zastawki własne - leczenie 2-6 tygodni → zastawki sztuczne, elektrody - leczenie ≥ 6 tygodni 3) profilaktyka przeciwgrzybicza (flukonazol) IZW nie jest wskazaniem do leczenia przeciwkrzepliwego/przeciwpłytkowego. Jeśli przyczyną IZW jest urządzenie kardiologiczne, należy je usunąć!

Question 92

IZW - leczenie operacyjne

Answer 92

→ usunięcie zainfekowanego materiału → zdrenowanie ropni → wymiana zastawki natywnej → usunięcie sztucznych wszczepów (zastawka/stymulator)

Question 93

Profilaktyka IZW

Answer 93

1) profilaktyka nieswoista 2) profilaktyka z użyciem antybiotyku JEDYNIE PRZED ZABIEGAMI STOMATOLOGICZNYMI (w obrębie dziąsła lub okolicy okołowierzchołkowej zęba, naruszającymi ciągłość błony śluzowej), wyłącznie u osób o zwiększonym ryzyku: → z protezą zastawkową (w tym wszczepioną przezzskórnie) → po przebytym IZW → z siniczą WWS

Question 94

Profilaktyka antybiotykowa IZW

Answer 94

1 dawka antybiotyku na 30-60 minut przed zabiegiem 1 x amoksycylina/ampicylina 2g u osób uczulonych na betalaktamy klindamycyna 600 mg

Question 95

Gorączka reumatyczna - ogólne informacje

Answer 95

Najczęstsza przyczyna nabytych wad serca u dzieci i młodych ludzi na świecie! Jest powikłaniem 0,3-1,3% przypadków nieleczonego antybiotykami paciorkowcowego zapalenia gardła i migdałków na świecie.

Question 96

Gorączka reumatyczna - etiologia

Answer 96

``` Późne powikłanie zakażenia paciorkowcem β-hemolizującym grupy A (PBHA) - Streptococcus pyogenes - reakcja immunologiczna skierowana przecisko epitopom o budowie podobnej do białek (mimikra molekularna): → mięśnia sercowego i zastawek serca → błony maziowej → skóry → podwzgórza i jądra ogoniastego ```

Question 97

Gorączka reumatyczna - obraz kliniczny

Answer 97

Paciorkowcowe zapalenie gardła → 2-3 tygodnie → objawy gorączki reumatycznej

Question 98

Gorączka reumatyczna - objawy

Answer 98

1) zapalenie dużych stawów (75%) → asymetryczne, z obrzękiem, silnym bólem; → tkliwość i zaczerwienienie; → nieleczone trwa 2-3 tygodnie; nie powoduje trwałych uszkodzeń stawów; 2) Zapalenie serca (50%) → najczęściej dotyczy zastawek → szmer HOLOSYSTOLICZNY niedomykalności zastawki mitralnej 3) pląsawica 4) Zmiany skórne → rumień brzeżny → guzki podskórne Meyneta

Question 99

Gorączka reumatyczna - badania laboratoryjne

Answer 99

1) Testy potwierdzające ostre zakażenie PBHA (szybkie testy, posiew wymazu) 2) Przyspieszone OB i zwiększone CRP - utrzymuje się do kilku miesięcy 3) Miano antystreptolizyny O (ASO): → w ostrym okresie > 200 → rośnie w ciągu 1-2 tygodni od zakażenia, szczyt po 3-8 tygodniach, wysoki poziom do 6 miesięcy

Question 100

Gorączka reumatyczna - ECHO

Answer 100

→ niedomykalność mitralna | → guzki na płatkach

Question 101

Kryteria Jonesa

Answer 101

Kryteria duże: 1) zapalenie wielostawowe 2) zapalenie serca 3) Guzki podskórne 4) Rumień brzeżny 5) Pląsawica Sydenhama Kryteria małe: 1) ból stawów 2) gorączka 3) wzrost OB, CRP 4) wydłużony odstęp PQ Rozpoznanie: Potwierdzone zakażenie PBHA (ASO) + ≥ 2 objawy duże / 1 duży + 2 małe

Question 102

Gorączka reumatyczna - leczenie

Answer 102

→ hospitalizacja → ASA (4-8 g/d w 4/5 dawkach podzielonych) → GKS (w razie ciężkich objawów zapalenia serca) Antybiotykoyterapia: → w celu wyjałowienia jamy nosowo-gardłowej → schemat jak w ostrej anginie paciorkowcowej → Rozpoczęcie antybiotykoterapii w ciągu pierwszych 10 dni od wystąpienia objawów zapalenia gardła niemal całkowicie eliminuje ryzyko zajęcia serca

Question 103

Gorączka reumatyczna - profilaktyka

Answer 103

Profilaktyka pierwotna: → skuteczne leczenie anginy paciorkowcowej Profilaktyka wtórna: → gdy ustalono pewne rozpoznanie gorączki reumatycznej → profilaktyka do 30. rż. i do 5 lat od wystąpienia ostatniego rzutu choroby → penicylina benzatynowa / erytromycyna

Question 104

Zapalenie mięśnia sercowego (ZMS) - przyczyny

Answer 104

W większości przypadków nie udaje się zidentyfikować czynnika etiologicznego. → najczęściej zakażenie WIRUSOWE (Parwowirus B19, HHV-6, Coxackie A i B) → zakażenia bakteryjne, grzybicze, pierwotniakowe, robaki → Leki (doksorubicyna) → choroby autoimmunologiczne (SLE, RZS) → promieniowanie jonizujące

Question 105

Objawy ZMS wywołanego Parwowirusem B19

Answer 105

→ przebiega pod maską OZW → dodatnie wyniki troponin → prawidłowy obraz w koronarografii

Question 106

ZMS - ovjawy podmiotowe

Answer 106

→ duszność (związana z NS) → kłujący ból w KP (niedokrwienie/zapalenie osierdzia) → kołatanie serca (w wyniku arytmii)

Question 107

ZMS - badania laboratoryjne

Answer 107

→ przyspieszone OB | → martwica kardiomiocytów - wzrost CK-MB i troponin

Question 108

ZMS - EKG

Answer 108

Prawie zawsze zapis nieprawidłowy: → nowe nieprawidłowości w EKG → niespecyficzne zmiany w wielu odprowadzeniach Najważniejsze jest wykluczenie zawału.

Question 109

ZMS - biopsja endomiokardialna

Answer 109

pacjenci z : → zaawansowaną NS → nawracającym częstoskurczem komorowym/VF → piorunującym przebiegiem choroby → możliwość rozpoznania swoistych postaci ZMS np. olbrzymiokomórkowego/eozynofilowego

Question 110

PEWNE rozpoznanie ZMS

Answer 110

możliwe tylko na postwawie BIOPSJI ENDOMIOKARDIALNEJ

Question 111

U kogo podejrzewać ZMS?

Answer 111

→ młode osoby → nagła niewydolność krążenia / zaburzenia rytmu / cechu zawału serca → prawidłowy obraz koronarograficzny

Question 112

ZMS - leczenie

Answer 112

→ ograniczenie aktywności fizycznej → unikanie alkoholu, NLPZ → leczenie objawowe i przyczynowe

Question 113

Zapalenie osierdzia - czynniki związane ze złym rokowaniem

Answer 113

``` Większe czynniki: → gorączka > 38 stopni → podostry początek → duża ilość płynu w osierdziu → tamponada serca → brak odpowiedzi na leczenie ASA/NLPZ przez ≥ tydzień ``` Mniejsze czynniki: → zapalenie mięśnia sercowego i osierdzia → stan immunosupresji → uraz → przyjmowanie doustnych leków przeciwkrzepliwych