Nadciśnienie tętnicze Flashcards
(104 cards)
1
Q
Nadciśnienie tętnicze - definicja
A
Ciśnienie tętnicze skurczowe >=140 mmHg
i/lub
Ciśnienie tętnicze rozkurczowe >=90 mmHg
W zależności od etiologii:
- NT pierwotne (>90% przypadków)
- NT wtórne
Z WNL:
2 pomiary z co najmniej 2 wizyt!
2
Q
Przyczyny NT wtórnego - wymień (1)
A
- Choroby nerek
- miąższowe
- naczyniowe
- guzy z aparatu przykłębuszkowego produkujące reninę
- zespoły pierwotnej retencji sodu (Liddle’a, Gordona) - Choroby endokrynne (hiperaldosteronizm pierwotny, guz chromochłonny, z. Cushinga)
- Koarktacja aorty
- Stan przedrzucawkowy/rzucawka
- Ostre stres
- OBS
- Choroby nerwowo-mięśniowe
- LEKI
3
Q
Przyczyny IZOLOWANEGO NT skurczowego - wymień
A
- Zwiększona sztywność aorty (często w podeszłym wieku!)
- Stany zwiększonego rzutu serca (np.niedokrwistość, NIEDOMYKALNOŚĆ ZASTAWKI AORTALNEJ, nadczynnosć tarczycy, choroba Pageta, przetoki tętniczo-żylne)
4
Q
Nadciśnienie tętnicze - rozpoznanie (ogólne zasady)
A
BP < 160/100 -> POTWIERDŹ ROZPOZNANIE (automatyczna rejestracja, domowe pomiary)
BP >=180/110 -> dopuszczalne ROZPOZNANIE PODCZAS 1. WIZYTY
Można też rozpoznać NT na podstawie wiarygodnych danych z WYWIADÓW lub DOKUMENTACJI
5
Q
Nadciśnienie tętnicze - rozpoznanie - wartości odcięcia w zależności od metody pomiaru
A
W gabinecie - 140/90
ABPM (automat):
130/80 (średnia z doby)
135/85 (dzień)
120/80 (noc)
HBPM - 135/85
Spełnione musi być kryterium SBP i/lub DBP
6
Q
Dlaczego lepiej robić ABPM lub pomiary domowe (HBPM)?
A
Bo lepiej:
- Określają RYZYKO ZDARZEŃ SERCOWO-NACZYNIOWYCH
- Korelują z WYSTĘPOWANIEM POWIKŁAŃ
W porównaniu do pomiarów w gabinecie
ABPM zamiast HBPM - kiedy chcemy sprawdzić CTK W NOCY! (OBS, PChN, cukrzyca etc.)
7
Q
Pomiar CTK - technika
A
Pomiar po KILKUMINUTOWYM ODPOCZYNKU
Wykonać 2 POMIARY w odstępie 1-2 minut
Ramię NA POZIOMIE SERCA
Pierwszy pomiar wykonać NA OBU RAMIONACH
Mankiet odpowiedni do ramienia
Zacisnąć 3 cm ponad zgięciem łokciowym
8
Q
Kategorie nadciśnienia tętniczego - całość
A
- Optymalne <120/80
- Prawidłowe 120-129/80-84
- Wysokie prawidłowe 130-139/85-89
- NT I stopnia (łagodne) 140-159/90-99
- NT II stopnia (umiarkowane) 160-179/100-109
- NT III stopnia (ciężkie) >=180/>=110
7*. IZOLOWANE NADCIŚNIENIE SKURCZOWE >=140/<90 (poniżej 90!!!)
9
Q
Kategorie nadciśnienia tętniczego - optymalne
A
<120/80
10
Q
Kategorie nadciśnienia tętniczego - prawidłowe
A
120-129/80-84
11
Q
Kategorie nadciśnienia tętniczego - wysokie prawidłowe
A
130-139/85-89
12
Q
Kategorie nadciśnienia tętniczego - NT I stopnia (łagodne)
A
140-159/90-99
13
Q
Kategorie nadciśnienia tętniczego - NT II stopnia (umiarkowane)
A
160-179/100-109
14
Q
Kategorie nadciśnienia tętniczego - NT III stopnia (ciężkie)
A
> =180/>=110
15
Q
Kategorie nadciśnienia tętniczego - IZOLOWANE NADCIŚNIENIE SKURCZOWE
A
> =140/<90 (poniżej 90!!!!)
16
Q
Nadciśnienie pierwotne - ogólnie
A
Występuje najczęściej (90-95%!)
Nie ma jednoznacznej przyczyny, może być spowodowane róznymi czynnikami GENETYCZNYMI i ŚRODOWISKOWYMI, które zaburzają działanie jednego/kilku UKŁADÓW REGULACJI CTK
Rozpoznanie PO WYKLUCZENIU NT wtórnego
17
Q
Układy regulacji CTK - wymień
A
- RAA
- Układ współczulny
- Peptydy natriuretyczne
- Substancje wytwarzane przez śródbłonek naczyniowy
18
Q
Nadciśnienie pierwotne - czynniki ryzyka
A
- Obciążający wywiad rodzinny
- Stopniowe narastanie ciśnienia
- Duża podażsoli
- Otyłość
- Alkohol
- Mała aktywność fizyczna
- Stres psychiczny
19
Q
Nadciśnienie wtórne - cechy
A
- NAGŁY początek
- Chwiejny, okresowy charakter
- Zaczyna się w młodym wieku
- Brak czynników ryzyka NT pierwotnego
- Występuje oporność na leczenie (INESKUTECZNE SĄ 3 LEKI, W TYM DIURETYK)
- Nieprawidłowe wyniki badań
20
Q
Nadciśnienie wtórne - kiedy podejrzewać?
A
Powiększone nerki w palpacji (Zw. wielotorbielowate nerek)
Szmery sercowe/naczyniowe:
Brzuch -> Nadciśnienie naczyniowonerkowe
Ok. przedsercowa -> CoA
Osłabione i opóźnione tętno + obniżone CTK na udowych -> Koarktacja aorty
Różnica ciśnień między ramionami -> CoA, zwężenie t. podobojczykowej
21
Q
Nadciśnienie pierwotne - obraz kliniczny
A
Na ogół BEZOBJAWOWO
Mogą być: ból głowy, zaburzenia snu, łatwe męczenie się
Inne -> wraz z rozwojem POWIKŁAŃ
W badaniu zwykle bez nieprawidłowości, ale z czasem:
- Przerost LK
- Przyspieszona miażdżyca
- Zwiększona sztywność tętnic
- Udary mózgu
- Upośledzenie czynności nerek (albuminuria 30-300mg/d jest wczesnym objawem!)
- Rozwarstwienie aorty
- Zmiany naczyń SIATKÓWKI
22
Q
Nadciśnienie TĘTNICZE - postępowanie - co u pacjenta z rozpoznanym NT?
A
- Potwierdzenie rozpoznania NT
- Ustal PRZYCZYNĘ (pierwotne/wtórne)
- Oceń RYZYKO SERCOWO-NACZYNIOWE (SCORE, Framingham)
- Oceń obecność POWIKŁAŃ NARZĄDOWYCH, stopień ich zaawansowania itd.
23
Q
Nadciśnienie tętnicze - czy robić badania przesiewowe?
A
TAK! Każdemu dorosłemu 1x/rok! Przy wizycie!
24
Q
Nadciśnienie TĘTNICZE
Co badać przy rozpoznaniu
OBLIGATORYJNE
A
- Pomiar CTK
- Hb/Hct (PTNT 2015 -> morfologia krwi obwodowej)
- Na, K
- Glukoza na czczo
- HbA1c
- Kreatynina (i GFR wg CKD-EPI lub MDRD)
- Kwas moczowy
- Cholesterol całkowity, HDL, LDL, Triglicerydy
- Parametry wątroby
- TSH
- Mocz - badanie ogólne, ocena mikroskopowa, ocena ilości białka wg test paskowego lub lepiej wskaźnika albumina/kreatynina
- EKG 12-odprowadzeniowe
25
Nadciśnienie TĘTNICZE
Co badać przy rozpoznaniu
POSZERZENIE DIAGNOSTYKI
O ile jest taka konieczność:
1. ILOŚCIOWA ocena białkomoczu
2. Ocena DNA OKA
3. ECHOKARDIOGRAFIA
4. USG tętnic szyjnych
5. USG jamy brzusznej i badania dopplerowskie - ocena wielkości i struktury nerek
6. Ocena prędkości fali tętna
7. Ocena wskaźnika kostkowo-ramiennego
8. Ocena funkcji poznawczych
9. Obrazowanie mózgu
10. Wskaźnik aldosteronowo-reninowy w osoczu po 2h pionizacji
26
Stany pilne związane z CTK - ogólnie
DUŻY WZROST CIŚNIENIA i BRAK tow. postępujących powikłań narządowych
Na przykład
Wysokie CTK + silny ból głowy, krwawienie z nosa, znaczny niepokój
Leczyć na oddziale obserwacyjnym, później zaplanować wizytę kontrolną po kilku dniach
Leczenie:
Doraźnie KRÓTKODZIAŁAJĄCY LEK HIPOTENSYJNY
P.O.
(np. kaptopryl, klonidyna)
27
Stany NAGLĄCE związane z CTK - definicja, przykład
BP >180/120 mmHg
POWIKŁANIA NARZĄDOWE wymagające obniżenia ciśnienia w celu uniknięcia poważnych następstw
Przykłady:
1. Encefalopatia nadciśnieniowa
2. Krwawienia wewnątrzczaszkowe
3. ONS z obrzękiem płuc
4. Niestabilna choroba wieńcowa
5. Świeży zawał serca
6. Rozwarstwienie aorty
7. Rzucawka
28
Stany NAGLĄCE związane z CTK - leczenie
Hospitalizacja na OIT, ciągłe monitorowanie ciśnienia tętniczego
Leki:
Lek hipotensyjny I.V.
Obniż CTK o 25% w ciągu 1h!
Jeśli stan stabilny to obniżaj do:
160/100-110mmHg w ciągu 2-6h
Wartości prawidłowych w ciągu 24-48h
29
Efekt białego fartucha
Wzrost CTK w trakcie pomiaru w gabinecie, a w domu jest okey.
Wykonaj ABPM
Jeśli się zgadza (w domu ok, na wizycie wysokie) -> rozpoznaj NT białego fartucha
30
NT ukryte
W pomiarach klinicznych wartości OK
W pomiarach domowych/ABPM wartości WYSOKIE
31
NT rzekome
U osób w podeszłym wieku wartości CTK mierzonego metodą osłuchową mogą być istotnie zawyżone z powodu zwiększenia sztywności (stwardnienia ściany) tętnic powodujące wcześniejsze pojawienie się i zaniknięcie tonów
Możesz to stwierdzić wyczuwając FALĘ TĘTNA po wypełnieniu mankietu powyzej CTK skurczowego - sztywnej tętnicy nie zaciśniesz zupełnie mankietem ciśnieniomierza
Sprawdź używając APARATU MIERZĄCEGO METODĄ OSCYLOMETRYCZNĄ
32
NT - 3 zasady leczenia
Leczenie przewlekłe NT:
1. Zmiana stylu życia
2. Stosowanie LEKÓW hipotensyjnych
3. Modyfikowanie innych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego
33
NT - kiedy zacząć leczyć?
W zależności od WYSOKOŚCI CTK i RYZYKA sercowo-naczyniowego:
1. NT II lub III stopnia -> NIEZWŁOCZNIE rozpocznij farmakoterapię, jednocześnie ze zmianami stylu życia
2. NT I stopnia i DUŻE ryzyko lub współistniejące powikłania narządowe NT -> NIEZWŁOCZNIE, razem ze zmianami stylu życia
3. NT I stopnia i małe/umiarkowane ryzyko, bez powikłań -> rozpocznij od MODYFIKACJI STYLU ŻYCIA, jeśli nieskuteczne po 3-6 miesiącach -> farma
4. Wysokie prawidłowe - modyfikacja stylu życia, u osób obciążonych bardzo dużym ryzykiem rozważ farma
5. NT w wieku podeszłym (też >80) i dobry stan ogólny - modyfikacja stylu życia, farma jeśli >160mmHg
6. Chorzy 65-80 z NT 1. stopnia - leczenie i modyfikacje pod warunkiem dobrej tolerancji
7. Chorzy w wieku podeszłym z ZESPOŁEM KRUCHOŚCI -> rozważ leczenie hipotensyjne pod warunkiem dobrej tolerancji
34
NT - docelowe wartości CTK
Główny cel to CTKsk <140mmHg, jesli dobrze tolerowane - obniżaj do 130/80
I W wieku 18-65
1. Lecz od >=140
2. Docelowe:
a) większość do 130 lub mniej (ale nie <120)
b) w NT + PChN 130-139
II 65-79
1. Lecz od >=140
2. Docelowe 130-139
III >=80
1. Lecz od 160
2. Docelowe 130-139
35
NT - leczenie - postępowanie NIEfarmakologiczne
1. Zmniejszenie nadwagi, utrzymanie prawidłowej masy ciała (BMI <25, obwód talii K < 80cm, M < 94)
2. Dieta śródziemnomorska
3. Zmniejsz spożycia sodu do <5g/d NaCl
4. Ograniczenia spożycia alkoholu (M<14j/tydz, K<8j/tydz)
5. Odpowiednia aktywność - przynajmniej 5dni/tydz, >=30 minut/dz
6. NIEpalenie tytoniu
36
Farmakoterapia NT - główne grupy leków
1. Diuretyki tiazydowe(preferowane)/tiazydopochodne
2. B-blokery - wazodylatacyjne, ale też KARDIOSELEKTYWNE (zalecane HR<80 wg repe)
3. Blokary kanalu wapniowego (dihydropirydyny - amlodypina)
4. ACEI
5. Blokery receptora angiotensynowego (ARB)
37
Farmakoterapia NT - dodatkowe leki hipotensyjne
To m.in:
1. Inhibitory reniny (aliskiren)
2. Alfa1-blokery (doksazosyna, prazosyna)
3. Leki hamujące aktywnosć układu współczulnego (metyldopa, klonidyna)
4. Diuretyki pętlowe
5. Antagonisci aldosteronu
6. Leki bezpośrednio zmniejszające napięcie ściany tętniczek (dihydralazyna)
38
Farmakoterapia NT - zasady
Większośc - LECZENIE SKOJARZONE, z wyjątkiem:
1. Chorych w podeszłym wieku z zespołem kruchości
2. Chorych z NT I stopnia z małym ryzykiem (zwłaszcza gdy CTK <150mmHg)
3. Rozważ - w b. podeszłym wieku
Etapy leczenia:
I etap: 2 leki (ACEI/ARB + CaBloker/diuretyk tiazydowy/tiazydopodobny)
II etap: 3 leki (ACEI/ARB + CaBloker + Diuretyk tiazydowy/tiazydopodobny)
III etap: dołącz spironolakton lub inny lek
Większość leków -> pełen efekt PO KILKU TYGODNIACH, dlatego skuteczność oceń po 2-4 tygodniach
W razie wskazań - na każdym etapie ROZWAŻ BETA-BLOKER
39
Farmakoterapia NT - I etap
2 leki (najlepiej w 1 preparacie):
ACEI/ARB
+
CaBloker lub diuretyk tiazydowy/pochodny
40
Farmakoterapia NT - II etap
```
3 leki (najlepiej w preparacie łączonym:
ACEI/ARB
+
CaBloker
+
Diuretyk tiazydowy/tiazydopochodny
```
41
Farmakoterapia NT - III etap
Do wcześniejszego leczenia dołącz:
1. Spironolakton
Lub:
2. Inny diuretyk
3. Alfa-bloker
3. Beta-bloker
42
Leczenie NT - monitorowanie
Częstość wizyt zależy od kontroli NT i całkowitego ryzyka sercowo-naczyniowego.
Na początku:
1. 2-4 tygodnie po rozpocęciu leczenia
2. Ok. 4 tygodnie po zmianie schematu leczenia
3. Co 3 miesiące po osiągnięciu docelowych wartości CTK
43
NT - sytuacje szczególne - wymień
1. Chory w podeszłym wieku
2. Chory na cukrzycę
3. NT ukryte
4. NT oporne
5. NT złośliwe
44
NT - sytuacje szczególne - chory w podeszłym wieku
>65 najczęstszą postacią jest IZOLOWANE NADCIŚNIENIE SKURCZOWE, czesto też hipotonia ortostatyczna i duża zmienność CTK
Rozpocznij leczenie jeśli CTK >=140 (powyżej 80 lat >=160)
Wartości docelowe 130-139, unikaj <130!
Uważaj na HIPOTENSJĘ ORTO - mierz ciśnienei te na tojąco, unikaj leków zwiększających hipotensję (diuretyków, BB)
45
NT - sytuacje szczególne - chory na cukrzycę
Korzystne działanie - WSZYSTKIE GŁÓWNE GRUPY LEKÓW
ACEI/ARB - działanie nefropotekcyjne
Osiągnięcie docelowego CTK najczęściej dopiero przy przynajmniej 3 lekach
CTK mierzyć też po pionizacji - często HIPOTONIA ORTOSTATYCZNA
B. ważna MODYFIKACJA STYLU ŻYCIA
46
NT - sytuacja szczególne - NT białego fartucha
Bez dodatkowych czynników ryzyka -> modyfikacja stylu życia, ale ścisła OBSERWACJA
Jeśli ryzyko większe (zaburzenia metaboliczne, bezobjawowe powikłania NT) -> rozważ dodatkowo farmę
47
NT - sytuacja szczególne - NT oporne - definicja
NT określa się jako OPORNE, jeśli spełnia warunki:
1. Stosowanie odpowiedniego schematu leczenia, obejmującego diuretyk (zwykle 3 leki - ACEI/ARB + diuretyk + CaBloker), które stosowane w odpowiednich dawkach NIE DOPROWADZIŁO DO OBNIŻENIA CTK <140/90
2. Niepawidłowa kontrola CTK potwierdzon w ABPM/HBPM
3. Wykluczono oporność rzekomą (zwłaszcza niestosowanie się pacjenta do zaleceń)
48
NT - sytuacja szczególne - NT oporne - czynniki ryzyka
Cz. ryzyka:
1. Czynniki demograficzne - starszt wiek, otyłość, rasa czarna
2. Stany współistniejące - przerost LK, PChN, cukrzyca, ChNS, sztywność aorty
3. Wtórne NT
4. Leki - doustne antykoncepcyjne, sympatykomimetyczne, NLPZ, GKS
5. Zażywanie substancji psychoaktywnych
49
NT - sytuacja szczególne - NT oporne - schemat postępowania
1. Jeśli możliwe - odstaw/zmniejsxz dawki leków na inne rzeczy niż NT
2. Zapewnij optymalne połączenie 3 leków (ACEI/ARB + diuretyk tiaz. + CaBloker)
3. Uwzględnij wydolność nerek przy leczeniu diuretykiem
4. Jeśli nieosiągnięte wartości CTK -> dołącz antagonistę aldosteronu
5. Próbuj leków bezpośrednio rozszerzających tętniczki (hydralazyna) lub działających ośrodkowo (klonidyna)
50
NT - sytuacje szczególne - NT złośliwe - definicja
To najcięższa postać NT, charakteryzująca się ROZKURCZOWYM CTK >120-140, szybkim POSTĘPEM POWIKŁAŃ, zwłaszcza NS, NN, zmiany siatkówki.
Może się rozwinąć w przebiegu NT o różnej etiologii, ale najczęściej:
1. W zwężeniu tętnicy nerkowej
2. W KZN
51
NT - sytuacje szczególne - NT złośliwe - objawy
Osłabienie, ból i zawroty głowy, duszność, ból w KLP, czasem szybko postępująca NN i objaawy z OUN (z encefalopatią włącznie!
Zwiększone ryzyko UDARU i NS (obrzęk płuc!)
52
NT - sytuacje szczególne - NT złośliwe - rozpoznanie
Na podstawie objawów klinicznych!
Jednym z kryteriów jest stiwerdzenie
III lub IV OKRESU RETINOPATII NADCIŚNIENIOWEJ
wg klasyfikacji Keitha, Wagenera i Barkera
53
Farmakoterapia NT - diuretyki tiazydowe i tiazydopodobne
Wskazania szczególne:
1. Osoby >80r.ż.
2. Przebyty udar mózgu
3. Izolowane nadciśnienie skurczowe
Przeciwwskazania bezwzględne:
1. DNA MOCZANOWA
Względne:
1. Z. metaboliczny
2. Nietolerancja glukozy
3. Hiponatremia <130mmol/l
4. Ciąża
Uwaga!
Może wywoływać zaburzenia metaboliczne (cukrzyca) i elektroltowe (HIPOKALIEMIA!)
Należy często kontrolować POTAS
54
Farmakoterapia NT - Beta-blokery
Szczególne wskazania
1. ChNS
2. Niewydolnośc serca (karwedilol, bisooprolol, metoprolol, nebiwolol)
3. AF UTRWALONE
4. Tachyarytmie
55
Farmakoterapia NT - Beta-blokery
Przeciwwskazania
Bezwzględne:
1. ASTMA OSKRZELOWA
2. BLOK AV II lub III
Względne:
1. POChP
2. Zespół metaboliczny
3. Nietolerancja glukozy
4. Sportowcy i chorzy aktywni fizycznie
56
Farmakoterapia NT - Blokery kanału wapniowego
Pochodne dihydropirydyny (amlodypina)
Wskazania szczególne:
1. Osoby >80
2. Miażdzyca kkd
3. Izolowane nadciśnienie skurczowe
4. Astma oskrzelowa/POChP
P-wskazania:
1. Tachyarytmie
2. NS
Uwagi:
Neutralne metabolicznie!!!
57
Farmakoterapia NT - Blokery kanału wapniowego
| Pochodne NIEdihydropirydynowe
werapamil, diltiazem
Wskazania szczególne
1. AF UTRWALONE
Przeciwwskazania BEZWZGLĘDNE:
1. NS
2. Bradykardia <50/min
3. Blok AV II lub III
58
Farmakoterapia NT - ACEI
Wskazania szczególne
1. ChNS
2. NS
3. MIAŻDŻYCA TĘTNIC KKD
4. Przerost LK
5. Cukrzya
6. Zespół metaboliczny
7. PChN
8. Albuminuria/białkomocz
9. Dna moczanowa
59
Farmakoterapia NT - ACEI
PRZECIWWSKAZANIA BEZWZGLĘDNE
1. CIĄŻA!!!! (uważaj też na K w wieku prokreacyjnym)
2. HiperK >5mmol
3. Obustronne zwężenie tt.nerkowych/zwężenie t. jedynej nerki
4. Zwężenie tętnicy nerki przeszczepionej
5. Obrzęk naczynioruchowy w wywiadzie
60
Farmakoterapia NT - ARB
Wskazania szczególne
1. PRZEBYTY UDAR
2. ASTMA/POChP
3. Przerost LK
4. Cukrzyca
5. Zespół metaboliczny
6. PChN
7. Albuminuria/białkomocz
8. Dna moczanowa
61
Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe - co to?
To jedno z NT wtórnych, spowodowane NIEDOKRWIENIEM NERKI z następczym NADMIERNYM WYDZIELANIEM RENINY.
Zwężenie t.nerkowej (>60-70%) -> HIPOPERFUZJA NEREK -> Wzrost RAA -> Wzrost CTK i hiperwolemia -> NT
62
Pzyczyny zwężenia tętnicy nerkowej - wymień
1. Miażdżyca
2. DYSPLAZJA WŁÓKNISTO MIĘŚNIOWA
3. Zapalenie tętnic
I wiele inych!
63
Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe - cechy kliniczne wskazujące na możliwość takiego NT
1. NT <30 r.ż.
2. Wystąpienie >55 r.ż. razem z PChN lub NS
3. Przełom nadciśnieniowy
4. NT oporne
5. Nagłe pogorszenie się kontroli dobrze kontrolowanego NT
6. Napadowe epizody OBRZĘKU PŁUC
7. Szmer skurczowy w obrębie jamy brzusznej
8. Niewyjaśniona różnica w wymiarach nerek >1.5 cm
9. Świeżo wykryta azotemia
10. POGORSZENIE KONTROLI PO PODANIU ACEI/ARB
11. Zmiany typu dysplazji włóknisto-mięśniowej w obrębie innych naczyń
64
Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe - rozpoznanie
Badania laboratoryjne - hipoK, białkomocz, często wzrost kreatyniny, mniejsze GFR. ZWIĘKSZONA AKTYWNOŚĆ RENINOWA OSOCZA
Badania obrazowe:
1. Dotętnicza angiografia subtrakcyjna - najdokładniej obrazuje unaczynienie nerek;
2. USG techniką duplex - badanie 1. wyboru w celu potwierdzenia rozpoznania zwężenia tętnicy nerkowej
3. Angio-TK/angio-MR
Rozpoznanie NA PODSTAWIE WYNIKÓW BADAŃ OBRAZOWYCH!
SZMER W NADBRZUSZU I ŚRÓDBRZUSZU!
65
Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe - leczenie - cel, metody
CEL:
Normalizacja/poprawa kontroli CTK oraz poprawa czynności nerek
Metody leczenia:
1. Farmakologiczne
2. Rewaskularyzacyjne (TYLKO TO USUWA PRZYCZYNĘ!)
- przezskórna angioplastyka balonowa
- przezskórna angioplastyka z wszczepieniem stentu
- korekcja chirurgiczna zwężonej tętnicy nerkowej
Też modyfikacja czynników predysponujących do miażdżycy, leczenie chorób współistniejących
66
Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe - leczenie farmakologiczne
1. ACEI i ARB -> skuteczne, ale mogą niekorzystnie wpływać na czynność nerki zaopatrywanej przez zwężoną tętnicę
PRZECIWWSKAZANE U CHORYCH Z OBUSTRONNYM ZWĘŻENIEM TĘTNIC NERKOWYCH LUB ZE ZWĘŻENIEM TĘTNICY ZAOPATRUJĄCEJ JEDYNĄ NERKĘ
2. Blokery kanału Ca
3. B-blokery -> korzystne działanie może się wiązać z hamowaniem wydzielania reniny
4. Diuretyki tiazydowe/tiazydopochodne
5. Statyny
6. Leki przeciwpłytkowe
67
Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe - leczenie rewaskularyzacyjne
W zwężeniu tętnic nerkowych o pochodzeniu MIAŻDŻYCOWYM NIE zaleca się rutynowej rewaskularyzacji
W przypadku podłoża dysplazji włóknisto-mięśniowej rozważyc ANGIOPLASTYKĘ BALONOWĄ z ew. wszczepieniem stentu
68
Dysplazja włóknisto-mięśniowa
Choroba NIEmiażdżycowa, NIEzapalna, odcinkowa, o nieznanym podłożu; Prowadzi do zwężeń tętnic małego i średniego kalibru!
Trzeba WYKLUCZYĆ SKURCZ TĘTNICY NERKOWEJ oraz CHOROBY ZAPALNE TĘTNIC oraz CHOROBY GENETYCZNIE UWARUNKOWANE
Badania diagnostyczne - USG nerek, angioTK/angioMR, dotętnicza arteriografia subtrakcyjna
Uważać na ROZWAZRSTWIENIA NACZYŃ, a także na NADCIŚNIENIE NACZYNIOWO-NERKOWE.
Podawać ASA w celu zapobiegania powikłaniom zakrzepowo-zatorowym.
69
Nadciśnienie tętnicze miąższowonerkowe - definicja
NT wtórne, spowodowane chorobą nerek.
Przyczyny - KZN, nefropatia cukrzycowa, uszkodzenie nerek w chorobach tkanki łącznej, CŚZN, nefropatia zapoowa itd.
70
Nadciśnienie tętnicze miąższowonerkowe - główne mechanizmy prowadzące do NT w chorobach nerek
1. Upośledzenie wydalania Na i wody przez nerki
2. Nadmierne uwalnianie przez nerki substancji obkurczających naczynia
3. Niedobór czynników rozszerzających naczynia
4. Wzmożona aktywność układu współczulnego
5. Zaburzenia hormonalne i metaboliczne
71
Nadciśnienie tętnicze miąższowonerkowe - kiedy?
Często już na początku choroby nerek, nawet gdy GFR jest tylko NIEZNACZNIE ZMNIEJSZONE.
Dominują objawy CHOROBY PODSTAWOWEJ NEREK.
Często znacznie podwyższone wartości ROZKURCZOWEGO CTK
72
Nadciśnienie tętnicze miąższowonerkowe - leczenie
ZASADY OGÓLNE
Leczenie choroby nerek, leczenie hipotensyjne
Docelowe wartości CTK <130/80 u wszystkich chorych na PChN (wg ACC/AHA2017)
Chorzy z albuminurią i po przeszczepie nerki <130/80, reszta <140/90 wg KDIGO
Zalecenia niefarmakologiczne:
1. Ograniczenie spożycia soli
2. Kontrolowanie bilansu płynowego
73
Nadciśnienie tętnicze miąższowonerkowe - leczenie
FARMAKOTERAPIA
1. Preferowane ACEI/ARB
Alternatywa - niedihydropirydynowe blokery kanału wapniowego.
Diuretyki zwiększają korzyść z leczenia ACEI, ARB
Monitoruj GFR i stężenie K!
74
Nadciśnienie tętnicze miąższowonerkowe - farmakoterapia
Kiedy odstawić ACEI/ARB?
Kiedy spadek eGFR >30% lub inne poważne działania niepożądane, wtedy odstaw ACEI/ARB i zastosuj lek z innej grupy
????[ewentualnie do dokończenia]
75
NT w okresie ciąży - ogólnie
W okresie ciąży wyróżnia się:
1. NT przewlekłe - występujące PRZED ciążą albo rozpoznane PRZED 20 TYGODNIEM, może być pierwotne lub wtórne
2. Stany nadciśnieniowe WYWOLANE ciążą - rozwijają się PO 20 TYGODNIU:
a) NT wywołane ciążą
b) Stan przedrzucawkowy
Jeśli przed ciążą kobieta miała NT, ale po 20. tygodniu występuje wzrost CTK i objawy typowe dla stanu przedrzucawkowego to rozpoznać:
NT PRZEWLEKŁE Z NALOZONYM STANEM PRZEDRZUCAWKOWYM
76
NT w okresie ciąży - rozpoznanie
Kryteria TAKIE SAME JAK DLA NORMALNEGO NADCISNIENIA
(>=140/90 w pomiarach gabinetowych)
Każda kobieta z NT w ciąży musi być pod ścisłą opieka ginekologa
77
NT w okresie ciąży - leczenie - zalecenia ogólne
W zależności od wysokości CTK i czynników ryzyka:
1. Ograniczenie aktywności fizycznej i LEZENIE NA LEWYM BOKU
2. NORMALNA dieta, bez istotnego ograniczenia ilości soli
3. Leczenie farmakologiczne
Docelowe CTK w przedziale 110-140/80-85 mmHg
78
NT w okresie ciąży - FARMAKOTERAPIA
Leki pierwszego wyboru:
1. Metyldopa
2. Labetalol
3. Nifedypina
ARB, ACEI, inhibitory reniny są PRZECIWWSKAZANE!
Oprócz sytuacji szczególnych nie stosuj też diltiazemu, diuretykow ani spironolaktonu
Jeśli CTKs >=160 lub CTKr >=110 i/lub objawy mogące wskazywać na rozwój STANU PRZEDRZUCAWKOWEGO -> skieruj ciężarną DO SZPITALA i podaj LABETALOL/NIFEDYPINĘ/HYDRALAZYNĘ
79
NT w okresie ciąży - leki a karmienie piersią
Raczej LABETALOL, METOPROLOL, NIFEDYPINA
Z zasady nie stosuj ACEI, ARB czy diuretykow, ale sprawdzaj możliwość ich podania w KBL
80
Stan przedrzucawkowy - co to?
To wystąpienie NT po 20. tygodniu ciąży u kobiety z dotychczass prawidłowym CTK lub nasilenie NT istniejącego przed 20 tygodniem
ze współistniejącym białkomoczem i/lub cechami uszkodzenia innych narządów/układów
Jest chorobą zarówno matki jak i płodu!
81
Stan przedrzucawkowy - dlaczego występuje?
To efekt zmian w organizmie matki:
1. Zwiększony opór naczyniowy
2. Wzmożona skłonność płytek do agregacji
3. Aktywacja układy krzepnięcia
4. Zaburzenia czynności srodblonka
Przyczyną jest nieprawidłowa czynność lub zaburzenia zagnieżdżania łożyska (po porodzie zaburzenia szybko ustępują)
82
Stan przedrzucawkowy - czynniki ryzyka
Dużego ryzyka:
1. Pierwsza ciąża
2. Wiek >40 lat
3. Odstęp miedzy ciążami >10 lat
4. BMI przed ciąża >35
5. Stan przedrzucawkowy u matki kobiety ciężarnej
6. ciąża wielolodowa
Umiarkowanego ryzyka:
1. NT w poprzedniej ciąży
2. PChN
3. SLE (toczeń)
4. zespół antyfosfolipidowy
5. Curzyca (1 lub 2)
6. NT przewlekłe
83
Stan przedrzucawkowy - obraz kliniczny i rozpoznanie
Rozpoznanie gdy po 20 tygodniu wystąpi NT definiowane jako:
1. U kobiety z CTK dotychczas prawidłowym:
CTKs >140mmHg lub CTKr >90mmHg podczas przynamniej 2 pomiarów w ciagu 7 dni
2. U kobiety z wcześniejszym NT:
CTKs wzrośnie o >30mmHg lub CTKr wzrośnie o >15mmHg oraz wystąpi BIALKOMOCZ lub jest obecne przynajmniej 1 z kryteriów:
a) maloplytkowosc (PLT<150k), DIC, hemoliza
b) uszkodzenie nerek (kreatynina >88.4 lub 2x większą od wyjściowego)
c) uszkodzenie wątroby
d) objawy neurologiczne
e) Objawy zagrożenia dobrostanu płodu
84
Czy obrzęd u kobiet w ciąży to kryterium rozpoznania NT?
NIE, bo występują nawet w >60% ciąż!
85
Stan przedrzucawkowy - leczenie
Sposób leczenia zależy od NATEZENIA OBJAWOW oraz od DOJRZALOSCI CIAZY
Jedyną definitywną metodą wyleczenia jest ROZWIAZANIE CIĄŻY
Ponadto:
1. Leki hipotensyjne
2. GKS (od 28. tygodnia, aby przyspieszyć dojrzewanie płodu - surfaktant w płucach)
3. Siarczan Mg
86
Stan przedrzucawkowy - zapobieganie
U kobiet ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia stanu przedrzucawkowego zaleć:
1. Przyjmowanie ASA 75mg/d od zapłodnienia lub rozpoznania ciąży do 34-36 tygodnia
2. Suplementację WAPNIA, jeśli podaż w diecie jest za mała
87
Rzucawka - co to?
Inaczej stan rzucawkowy
Jest to wystąpienie DRGAWEK lub SPIACZKI, których nie można wytłumaczyć w inny sposób, u kobiety ciężarnej z wcześniej rozpoznanym stanem przedrzucawkowym lub NT.
Rozwija się u 2% kobiet z cieżkim stanem przedrzucawkowym
88
Rzucawka - leczenie
1. Ułóż kobietę ciężarną w bocznej ustalonej, podawaj TLEN, monitoruj PULSOKSYMETREM
2. Stosuj leczenie przeciwdrgawkowe - SIARCZAN MAGNEZU lub w razie nieskuteczności - diazepam lub tiopental
3. Utrzymuj CTK 140-160/90-110 mmHg stosując np. LABETALOL co 15 minut w miarę potrzeb
Leki moczopędne - tylko w razie OBRZEKU PLUC
4. W razie objawów zagrożenia płodu - zakończyć ciążę w trybie pilnym przez CC.
W innym przypadku rzucawka nie stanowi wskazania do CC
89
NT - przypadki - komu co dać? - MŁODSI
Leki blokujące RAA
B-adrenolityi
90
NT - przypadki - komu co dać? - STARSI
Diuretyki tiazydowe/tiazydopochodne
Antagoniści wapnia
91
NT - przypadki - komu co dać? - K w wieku rozrodczym
B-adrenolityki
Antagoniści wapnia
(unikać leków działających na RAA)
92
NT - przypadki - komu co dać? - chorzy z powikłaniami sercowymi
ACEI
B-adrenolityk
93
Działania niepożądane leków - blokujące RAA i moczopędne oszczędzające potas
Hiperkaliemia
94
Działania niepożądane leków - ACEI, sartany (ARB)
Działania niepożądane ze strony nerek
95
Działania niepożądane leków - niedihydropirydynowe CaBlokery (werapamil, diltiazem) i B-blokery
Bradykardia, niewydolność serca
96
Działania niepożądane leków - diuretyki i alfa-adrenolityki
Hipotonia ortostatyczna
97
Powikłania NT w ciąży - zespół HELLP
Hemolytic anemia
Elevated Liver enzymes
Low Platelet count
98
Leczenie NT - przypadki - chory z zespołem metabolicznym
Uwzględnić wpływ lekow na metabolizm glukozy
Nalepiej leki BLOKUAJCE UKLAD RAA
Raczej unikać stosowania B-adrenolitykow i klasycznych diuretykow tiazydowychh
99
Leczenie NT - postępowanie przy udarze mózgu
W ostrej fazie leczyć NT gdy:
SBP >220mmHg lub DBP >120mmHg
Nie obniżać poniżej 180/110!
LABETALOL - lek z wyboru
Leczenie fibrynolityczne MOZE BYC ZASTOSOWANE jeśli BP <185/110
CTK <140/90 to ciśnienie docelowe u pacjentów po udarze, ale powinno być osiągnięte dopiero po około 2 tygodniach!
100
Przypadki w NT - POChP (i trochę astma)
Leki bezpieczne:
1. Antagoniści wapnia
2. Antagoniści receptora angiotensyny
OSTROZNOSCI wymaga stosowanie:
1. ACEI (prowokują kaszel)
2. B-blokerow (powodują spazm oskrzelowy)
101
Hipotonią ortostatyczna - co to? (może 2 fiszka)
Spadek CTK po 3 minutach od przyjęcia pozycji stojącej o minimum 20 mmHg CTKs (lub <90mmHg)
lub
o 10 mmHg CTKr
Powodem jest dysfunkcja autonomicznego układu nerwowego, ale może tez często wystąpić po lekach:
- moczopędnych
- alfa-adrenolitykach
Leczenie:
1. Płynoterapia
2. Treningi pionizacyjne
3. Odstawienie/zamiana leków
4. Ew. MIDODRYNA lub FLUDROKORTYZON
102
Skutki NT - co się dzieje z pacjentami?
Umierają przedwcześnie! Najczęstsze przyczyny zgonu to m.in.
1. Organiczna choroba serca
2. Udar OUN
3. NN
103
Skutki NT - OUN
1. Bóle głowy - lokalizują się w potylicy, pojawiają w momencie obudzenia, utrzymują przez kilka h i samoistnie ustępują.
2. Zawroty głowy - zwłaszcza poranne
3. Szum w uszach
4. Niewyraźne widzenie
5. Krwotoki mózgowe
6. Encefalopatia nadciśnieniowa - ciężkie nadciśnienie, zaburzenia świadomości, zwiększone ICP, retinopatia z obrzękiem tarczy, drgawki
104
Skutki NT - nerki
Spadek GFR
Dysffunkca kanalików nerkowych
ALBUMINURIA (30-300mg/dl) - wczesny objaw
