Choroby jelit Flashcards

Question

Nietolerancja laktozy - epidemiologia

Answer 1

Niedobór laktazy – czyli całkowity niedobór enzymu – jest uwarunkowany genetycznie i bardzo rzadki. Hipolaktazja natomiast jest częsta – w Polsce dotyczy 20–37% osób dorosłych. Zmniejszona aktywność laktazy może być uwarunkowana genetycznie, ale może być również wtórna do uszkodzenia powierzchni błony śluzowej jelita lub pojawiać się z wiekiem (aktywność enzymu fizjologicznie spada o 90% w porównaniu z wiekiem niemowlęcym).

Answer 2

wodorowy test oddechowy po obciążeniu laktozą - daje informacje o braku prawidłowego trawienia laktozy w jelicie cienkim i produkcji wodoru w procesie fermentacji w jelicie grubym Złoty standard diagnostyczny (rzadko wykorzystywany ze względu na inwazyjność) - endoskopia z biopsją i oceną aktywności laktazy w rąbku szczoteczkowym

Answer 3

W zależności od nasilenia dolegliwości: 1) ograniczenie spożycia produktów zawierających laktozę, 2) całkowitą rezygnację ze spożywania produktów zawierających laktozę, 3) stosowanie preparatów zawierających farmakologiczne postacie laktazy. Wskazana jest wizyta u dietetyka, który ułoży prawidłową i pełnowartościową dietę z uwzględnieniem innych źródeł wapnia, magnezu i witamin B2 i B12.

Answer 4

rozlane nieswoiste zapalenie błony śluzowej: 1) odbytnicy 2) odbytnicy i okrężnicy Zmiany mają charakter ciągły i obejmują tylko jelito grube i tylko błonę śluzową. Wg Szczeklika: 1) zapalenie odbytnicy 2) postać dystalna (lewostronna) - zmiany nie przekraczają zagięcia śledzionowego okrężnicy, możliwe leczenie miejscowe 3) postać rozległa - konieczne leczenie systemowe

Answer 5

Czynniki genetyczne i środowiskowe: 1) rodzinne występowanie – 6–7% przypadków 2) bakterie flory jelitowej - niektóre szczepy E. coli i B. vulgatus 3) osoby po appendektomii wykonanej przed 20. r.ż. rzadziej chorują na WZJG 4) palenie tytoniu nie ma raczej wpływu na przebieg choroby Czynniki immunologiczne: aktywacja limfocytów Th2, zwiększona synteza przeciwciał, przewaga cytokin prozapalnych.

Answer 6

1) biegunka (do 20 wypróżnień dziennie) 2) domieszka krwi w kale 3) osłabienie, utrata masy ciała 4) zajęcie odbytnicy → zaparcie, krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego 5) ciężki rzut → gorączka, odwodnienie, tachykardia, obrzęki, bolesność uciskowa brzucha

Answer 7

Przebieg choroby jest przewlekły z ostrymi rzutami i remisjami. Czynniki wywołujące rzuty: 1) stres psychiczny 2) zmiany w sposobie odżywiania 3) leki przeciwbólowe (NLPZ) 4) antybiotyki

Answer 8

Klasyfikacja kliniczna ciężkości rzutu WZJG ``` 1) lekki <4 wypróżnienia z domieszką krwi na dobę temperatura ciała <37,5°C częstotliwość rytmu serca <90/min stężenie hemoglobiny >11,5 g/dl OB <20 mm po 1 h CRP w normie ``` 2) ciężki (występuje u chorych z zajęciem większego odcinka jelita grubego, zwykle całej lewej połowy lub całej okrężnicy) ≥6 wypróżnień z domieszką krwi na dobę oraz ≥1 z następujących: gorączka >37,8°C częstotliwość rytmu serca >90/min stężenie hemoglobiny <10,5 g/dl OB >30 mm po 1 h CRP >30 mg/l 3) umiarkowany: ≥4 wypróżnienia z krwią na dobę, jeśli temperatura ≤37,8°C, częstotliwość rytmu serca ≤90/min, stężenie hemoglobiny ≥10,5 g/dl, OB ≤30 mm po 1 h, CRP ≤30 mg/l (cechy pośrednie między rzutami lekkim i ciężkim).

Answer 9

Rozpoznanie choroby stawia się na podstawie połączenia: 1) obrazu klinicznego 2) endoskopii 3) wyniku badania histologicznego wycinka błony śluzowej jelita grubego Należy wykluczyć przyczynę infekcyjną biegunki (w tym zakażenie C. difficile).

Answer 10

Fiberosigmoidoskopia: - pierwsze badanie – bez przygotowania jelita, żeby nie zmienić obrazu endoskopowego choroby - na podstawie wyglądu błony śluzowej jelita ocenia się aktywność choroby - do rozpoznania konieczne jest pobranie wycinka do badania histopatologicznego ocena zmian zaawansowania w endoskopii zgodnie z klasyfikacją Mayo (0, 1, 2, 3) Kolonoskopia: - nie jest badaniem pierwszego rzutu - przeciwwskazana w aktywnym zapaleniu i ostrych powikłaniach jelitowych

Answer 11

1) RTG przeglądowe jamy brzusznej – w ciężkich rzutach rozdęcie okrężnicy. 2) Kontrastowy wlew doodbytniczy – nie w ciężkim rzucie choroby, obecnie rzadko wykonywany. 3) USG, TK, MR – pozwalają ocenić zasięg zmian zapalnych bez wykonywania kolonoskopii.

Answer 12

1) owrzodzenia błony śluzowej 2) polipy rzekome 3) zanik haustracji i skrócenie jelita – obraz rury 4) zwężenie światła jelita grubego W okresach remisji obraz błony śluzowej może być prawidłowy (Mayo 0)

Answer 13

1) cechy stanu zapalnego: ↑ CRP i OB, nadpłytkowość, leukocytoza 2) w ciężkich rzutach – niedokrwistość, hipoalbuminemia, zaburzenia elektrolitowe 3) przeciwciała pANCA obecne u ~60% pacjentów – różnicowanie z chorobą Leśniowskiego i Crohna 4) ↑ kalprotektyny w kale W każdym zaostrzeniu WZJG należy wykonać badanie w kierunku zakażenia C. difficile.

Answer 14

Leczenie dzieli się na: 1) leczenie indukujące remisję – celem jest wygojenie błony śluzowej i ustąpienie zmian zapalnych 2) leczenie podtrzymujące – celem jest zapobieganie nawrotom choroby W przypadku powikłań choroby i nieskuteczności leczenia zachowawczego stosuje się leczenie operacyjne.

Answer 15

Rzut lekki (leczenie ambulatoryjne) lub umiarkowany (hospitalizacja, eliminacja mleka z diety, uzupełnianie niedoborów): zapalenie odbytnicy → MESALAZYNA czopki/wlewki p.r. 1 g/d ew. dodanie mesalazyny p.o. / GKS p.r przypadki oporne → leczenie immunosupresyjne postać lewostronna → MESALAZYNA czopki/wlewki p.r. 1 g/d + p.o. > 2g/d ew. BUDESONID MMX 9 mg/dobę / GKS ogólnoustrojowo postać rozległa → MESALAZYNA czopki/wlewki p.r. 1 g/d + p.o. 3-4 g/d ew. BUDESONID MMX 9 mg/dobę / GKS ogólnoustrojowo pouchitis → METRONIDAZOL, CIPROFLOKSACYNA

Answer 16

Rzut ciężki → bezwzględna hospitalizacja → badania 1. w kierunku toksyn C. difficile 2. sigmoidoskopia bez przygotowania 3. pobranie wycinków w kierunku CMV 4. RTG przeglądowy JB w celu wykrycia powikłań → uzupełnienie i.v. niedoborów wody, elektrolitów, albumin, ew. przetoczenie krwi → profilaktyka przeciwzakrzepowa → GKS i.v.: HYDROKORTYZON, METYLOPREDNIZOLON, w razie nietolerancji CYKLOSPORYNA → gdy brak poprawy po 3 dniach: CYKLOSPORYNA, INFLIKSYMAB, TAKROLIMUS, ADALIMUMAB, GOLIMUMAB, WEDOLIZUMAB, TOFACYTYNIB → gdy brak poprawy po kolejnych 4 - 7 dniach : rozważenie kolektomii

Answer 17

zalecane u wszystkich chorych na WZJG 1) Postępowanie niefarmakologiczne - unikanie: - stresu - zakażeń przewodu pokarmowego - przyjmowania antybiotyków doustnych - NLPZ - mleka w diecie 2) Farmakologiczne leczenie podtrzymujące: - mesalazyna (pochodna 5-ASA) - p.r. lub p.o. w zależności od postaci choroby, czasem obie formy razem - w razie nietolerancji / braku skuteczności – azatiopryna, merkaptopuryna Gdy remisję uzyskano za pomocą leku biologicznego, można kontynuować leczenie lekiem biologicznym. U chorych z pierwotnym stwardniającym zapaleniem dróg żółciowych możesz zastosować kwas ursodeoksycholowy w celu prewencji raka jelita grubego.

Answer 18

1) polipowatość zapalna – u 13%, najczęstsze miejscowe powikłanie 2) ostre rozdęcie okrężnicy (megacolon toxicum) - potencjalnie śmiertelne powikłanie 3) rak jelita grubego – ryzyko wzrasta wraz z czasem trwania choroby po 10 latach u 2% chorych, a po 20 latach – u 8%; 4) inne – perforacja okrężnicy, krwotok z jelita, zwężenie jelita, przetoki, ropnie, szczelina odbytu

Answer 19

Rutynowe wykonywanie badań w monitorowaniu choroby: 1) morfologia, CRP, OB, elektrolity, frakcje białkowe; 2) wykrywanie powikłań ze strony wątroby i dróg żółciowych – ALP, GGTP, bilirubina; 3) kolonoskopia – pierwsze badanie po 8 latach choroby, badanie wykonuje się w remisji, z pobraniem wycinków z całej długości jelita grubego.

Answer 20

przewlekłe, przeważnie ziarniniakowe zapalenie o nieznanej etiologii, które od WZJG odróżniają następujące cechy: 1) jest pełnościenne – zajmuje nie tylko błonę śluzową 2) zmiany zapalne są odcinkowe, a nie rozlane, i są przedzielone odcinkami zdrowymi 3) może dotyczyć każdego odcinka przewodu pokarmowego od jamy ustnej aż do odbytu Choroba dotyczy głównie ludzi młodych i zaczyna się przed 30. r.ż.

Answer 21

1) osłabienie 2) gorączka - u 30% pacjentów 3) utrata masy ciała - u 60% z powodu niedostatecznego odżywiania lub upośledzonego wchłaniania Pozostałe objawy są zależne od lokalizacji, rozległości i stopnia zaawansowania zmian w przewodzie pokarmowym.

Answer 22

z zajęciem końcowego odcinka jelita krętego (40–50% chorych): 1) początek zazwyczaj skryty, rzadziej ostry – przypomina wtedy ostre zapalenie wyrostka robaczkowego 2) pierwsze objawy – niedokrwistość, gorączka, czasem zgięciowy przykurcz w prawym stawie biodrowym wywołany ropniem zakątniczym 3) ból brzucha – u 80% chorych, w prawym dolnym kwadrancie brzucha, nasila się po posiłkach 4) biegunka, rzadko z domieszką krwi 5) wyczuwalny guz w prawym dolnym kwadrancie jamy brzusznej – u 30% pacjentów 6) przy rozległym zajęciu jelita cienkiego – zespół upośledzonego wchłaniania (biegunka tłuszczowa, niedokrwistość, hipoalbuminemia, niedobory witamin - głównie B12, niedożywienie, wyniszczenie)

Answer 23

(30–40% razem z jelitem cienkim, 20% izolowane): 1) objawy przypominają WZJG 2) pierwszy objaw u 50% pacjentów – biegunka 3) ból brzucha

Answer 24

1) jama ustna – ból, afty, owrzodzenia 2) przełyk – dysfagia, odynofagia 3) żołądek i dwunastnica – ból brzucha, wymioty 4) okolica odbytu – wyrośla skórne, owrzodzenia, szczeliny, ropnie i przetoki okołoodbytowe. Występują u 50–80% chorych z zajęciem jelita grubego i mogą być pierwszym objawem choroby.

Answer 25

Choroba ma przebieg przewlekły i wieloletni. W jej przebiegu występują naprzemienne okresy zaostrzeń i remisji. Często jednak objawy utrzymują się stale i powodują znaczne inwalidztwo oraz konieczność operacji z powodu powikłań choroby (u 50% pacjentów w ciągu 20 lat trwania choroby).

Answer 26

Rozpoznanie opiera się na potwierdzeniu odcinkowych zmian zapalnych w przewodzie pokarmowym, często o charakterze zapalenia ziarniniakowego, w badaniach: 1) endoskopowych 2) radiologicznych 3) histologicznych Nie ma ścisłych kryteriów rozpoznania, a zwłaszcza odróżnienia ChLC jelita grubego od WZJG.

Answer 27

Ileokolonoskopia (kolonoskopia z oceną końcowego odcinka jelita krętego): 1) podstawowe badanie diagnostyczne 2) pobiera się po ≥ 2 wycinki z jelita krętego i każdego segmentu jelita grubego 3) wczesne zmiany – drobne aftowate owrzodzenia błony śluzowej 4) później nieregularny obrzęk i głębokie owrzodzenia o różnym kształcie 5) typowo linijne owrzodzenia poprzeczne i podłużne – efekt „brukowania”

Answer 28

1) rektoskopia – zwężenie światła odbytnicy, owrzodzenia, w 50% prawidłowy wygląd śluzówki, ale w badaniu histopatologicznym zapalenie ziarniniakowe 2) endoskopia kapsułkowa – przy podejrzeniu zmian jelita cienkiego, ale nie, gdy podejrzenie zwężenia, 3) enteroskopia – umożliwia pobranie wycinków z jelita cienkiego, poszerzanie zwężeń i tamowanie krwawień.

Answer 29

1) Pasaż jelita cienkiego lub kontrastowy wlew doodbytniczy: zmiany odcinkowe – pojedyncze lub mnogie zwężenia, głębokie owrzodzenia – obraz „kolców róży” lub „spinek do mankietów”, przetoki. 2) USG, TK i MR: czułość w rozpoznawaniu ChLC 80%, ujawnienie ropni i przetok, ocena ściany jelita i szerokości światła.

Answer 30

1) brak patognomonicznych cech histologicznych; 2) u 60% pacjentów w ścianie jelita nieserowaciejące ziarniniaki z komórek nabłonkowatych, komórek olbrzymich wielojądrowych typu Langhansa i limfocytów.

Answer 31

1) cechy stanu zapalnego – leukocytoza, niedokrwistość, nadpłytkowość, ↑ CRP i OB 2) niedoborowa hipoproteinemia z hipoalbuminemią, hipokaliemia 3) (+) przeciwciała przeciwko Saccharomyces cerevisiae (ASCA) – różnicowanie z WZJG 4) ↑ kalprotektyny i laktoferyny w kale 5) badania mikrobiologiczne stolca (w tym w kierunku C. difficile) – przy rozpoznaniu i zaostrzeniach

Answer 32

Ocena aktywności choroby jest istotnym elementem badań klinicznych oraz kwalifikacji do leczenia biologicznego. U dorosłych stosuje się w tym celu indeks CDAI U dzieci stosuje się indeks aktywności ChLC w modyfikacji Ryżki i Woynarowskiego

Answer 33

Rzut lekki/umiarkowany → BUDESONID p.o. 12 tygodni Rzut umiarkowany/ciężki → GKS systemowo przez 12 tygodni → jeśli steroidooporność: rozważyć leczenie chirurgiczne, leczenie biologiczne → jeśli steroidozależność: dodanie azatiopryny/merkaptopuryny/metotreksatu → jeśli po 12 tygodniach brak poprawy: leczenie biologiczne

Answer 34

utrzymanie leku biologicznego bądź azatiopryny/merkaptopuryny/metotreksatu

Answer 35

Ważnym elementem wspomagającym leczenie aktywnej choroby jest leczenie żywieniowe. Jest ono również stosowane w profilaktyce i leczeniu niedożywienia, zwłaszcza u chorych z przetokami. U dorosłych chorych nie zaleca się stosowania samego leczenia żywieniowego w indukcji remisji, z wyjątkiem chorych niewyrażających zgody na leczenie farmakologiczne. U dzieci wyłączne leczenie żywieniowe jest jednak preferowaną metodą indukcji remisji, o skuteczności porównywalnej z GKS.

Answer 36

Wskazania do zabiegu operacyjnego – NAGŁE: 1) całkowita niedrożność wskutek zwężenia jelita cienkiego 2) masywny krwotok 3) perforacja z rozlanym zapaleniem otrzewnej Wskazania do zabiegu operacyjnego – PILNE: Brak wyraźnej poprawy w ciągu 7–10 dni intensywnego leczenia zachowawczego ciężkiego rzutu rozległej choroby okrężnicy. Wskazania do zabiegu operacyjnego – WYBIÓRCZE (najczęstsze): 1) przetoki zewnętrzne i wewnętrzne 2) infekcyjne powikłania wewnątrzbrzuszne 3) rozległe zmiany okołoodbytowe 4) stwierdzenie lub podejrzenie raka 5) przewlekłe inwalidztwo z powodu stałych objawów 6) opóźnienie rozwoju fizycznego z zahamowaniem wzrastania u dzieci

Answer 37

1) przetoki wewnętrzne (między jelitem cienkim a kątnicą, inną pętlą jelita cienkiego, esicą, pęcherzem moczowym i pochwą) i zewnętrzne (okołoodbytowe, jelitowo-skórne) 2) ropnie międzypętlowe 3) zwężenie światła jelita z objawami niepełnej niedrożności, rzadko ostra niedrożność jelit 4) masywny krwotok 5) wolna perforacja z rozlanym zapaleniem otrzewnej 6) zwiększenie ryzyka raka jelita grubego (mniejsze niż w przypadku WZJG)

Answer 38

1) Zmiany kostno-stawowe: zapalenie stawów - NAJCZĘSTSZE, osteopenia, osteoporoza 2) Zmiany w wątrobie i drogach żółciowych: stłuszczenie wątroby, pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych, rak dróg żółciowych 3) Zmiany skórne: rumień guzowaty, zgorzelinowe zapalenie skóry 4) Zmiany oczne: zapalenie spojówek, zapalenie tęczówki, zapalenie naczyniówki 5) Powikłania naczyniowe: żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

Answer 39

1) kamica żółciowa (30% chorych z zajęciem jelita krętego) 2) palce pałeczkowate (40–60% pacjentów z ciężkimi rzutami choroby) 3) kamica moczowa (10%)

Answer 40

przewlekła choroba jelita cienkiego i grubego, o nieznanej przyczynie, objawiająca się bólami brzucha i zaburzeniami rytmu wypróżniania Objawy nie mają przyczyny organicznej ani biochemicznej. Zespół należy do tzw. czynnościowych chorób jelit. Obecnie mówi się raczej o zaburzeniach interakcji jelitowo-mózgowych.

Answer 41

Częstość zespołu jelita drażliwego w populacji ogólnej to ok. 11%. Zachorowania obserwuje się we wszystkich grupach wiekowych, jednak połowa pacjentów zgłasza pierwsze objawy przed 35. rokiem życia. IBS stwierdza się 2-krotnie częściej u kobiet. Aż u 70–90% pacjentów z IBS współistnieją zaburzenia psychiczne (zaburzenia osobowości, lękowe lub depresja).

Answer 42

Patogeneza IBS jest wieloczynnikowa – udział w niej mają: 1) zaburzenia regulacji osi mózg-jelito; 2) zaburzenia mikrobioty jelitowej (dysbioza); 3) nieprawidłowa motoryka przewodu pokarmowego; 4) nadwrażliwość trzewna i zaburzenia funkcji immunologicznej błony jelita; 5) przebycie biegunki infekcyjnej; 6) czynniki genetyczne, dietetyczne i psychospołeczne.

Answer 43

Głównym objawem IBS jest ból brzucha: 1) stały lub nawracający; 2) najczęściej zlokalizowany w podbrzuszu i lewym dolnym kwadrancie; 3) może być ostry, kurczowy i nękający; 4) nie budzi w nocy; 5) jest związany ze zmianą rytmu wypróżnień. Inne objawy: wzdęcie brzucha, domieszka śluzu w kale, nudności, wymioty i zgaga. Bólowi brzucha towarzyszą biegunki lub zaparcia. Biegunki są poprzedzone gwałtownym parciem i występują typowo: 1) po posiłkach, 2) w sytuacjach stresowych, 3) w godzinach porannych. W przypadku zaparcia stolec oddawany jest z wysiłkiem, często z uczuciem niepełnego wypróżnienia.

Answer 44

Na podstawie dominujących objawów i wyglądu stolca wyróżnia się postacie: 1) z dominującą biegunką, 2) z dominującym zaparciem, 3) ze zmiennym rytmem wypróżnień (mieszaną), 4) nieokreśloną.

Answer 45

1) Nawracający ból brzucha spełniający ≥2 z poniższych: - ma związek z wypróżnieniem - ma związek ze zmianą częstotliwości wypróżnień - ma związek ze zmianą uformowania stolca 2) ból pojawia się ≥ 1 w tygodniu 3) Objawy trwają ≥ 3 miesiące 4) Początek objawów przed ≥ 6 miesiącami

Answer 46

Rozpoznanie ustala się na podstawie objawów klinicznych spełniających kryteria rzymskie IV. Nie istnieją testy potwierdzające, jednak pomocniczo wykonuje się badania: morfologii krwi, CRP, kalprotektyny/laktoferyny w stolcu – celem różnicowania z nieswoistymi zapaleniami jelit. U pacjentów > 50. r.ż. oraz u młodszych z objawami alarmowymi lub czynnikami ryzyka wystąpienia choroby organicznej, a także biegunką utrzymującą się pomimo leczenia, należy wykonać kolonoskopię.

Answer 47

Objawy alarmowe wskazujące na przyczynę organiczną i wymagające wykonania kolonoskopii: 1) gorączka, 2) zmniejszenie masy ciała, 3) krew w stolcu, 4) niedokrwistość, 5) nieprawidłowości w badaniu przedmiotowym, 6) rak lub zapalne choroby jelit w wywiadzie rodzinnym.

Answer 48

W zależności od objawów towarzyszących, w diagnostyce różnicowej można również wykonać badania: - badania biochemiczne krwi - TSH (w postaci z biegunką, w razie klinicznego podejrzenia nadczynności tarczycy) - badania serologiczne w kierunku celiakii - badania kału w kierunku zakażeń bakteryjnych i zarażeń pasożytniczych (w postaci z biegunką); - test oddechowy w kierunku zespołu rozrostu bakteryjnego (w postaci z biegunką lub mieszanej); - test tolerancji laktozy lub 2–tygodniowa próba stosowania diety bezlaktozowej U chorych na postać biegunkową w trakcie kolonoskopii należy pobrać wycinki w celu wykluczenia mikroskopowego zapalenia jelita grubego.

Answer 49

Badanie przedmiotowe zazwyczaj nie wykazuje istotnych odchyleń – u niektórych chorych stwierdza się tkliwość w rzucie esicy. U większości chorych dolegliwości uporczywie nawracają. Mimo to choroba ma łagodny przebieg i nigdy nie prowadzi do wyniszczenia ani innych poważnych następstw.

Answer 50

1) Jedyne metody z silnymi zaleceniami Polskiego Towarzystwa Gastroenterologicznego: - edukacja pacjenta, zapewnienie o opiece, - przewlekle stosowana dieta bogata w błonnik rozpuszczalny, - olejek z mięty pieprzowej. 2) Inne metody o słabej sile dowodów w badaniach: wysiłek fizyczny, redukcja masy ciała, probiotyki, dieta low-FODMAP, STW 5 (Iberogast).

Answer 51

Leczenie farmakologiczne dostępne w Polsce: 1) leki rozkurczowe – hioscyna, drotaweryna; 2) leki przeciwdepresyjne – trójpierścieniowe (amiptryptylina), SSRI; 3) ryfaksymina – postać z dominującą biegunką i mieszana – terapia 14 dni, ew. kolejne cykle co 4 tyg.; 4) makrogole (glikol polietylenowy) – postać z dominującym zaparciem; 5) loperamid – postać z dominującą biegunką; 6) symetykon, dimetykon – na wzdęcia. Jeśli leczenie nie przynosi efektów, a nasilenie objawów wiąże się ze stresem lub zaburzeniami emocjonalnymi, może być skuteczne leczenie psychologiczne: 1) terapia poznawczo-behawioralna, 2) hipnoterapia, 3) trening relaksacyjny.

Answer 52

Biegunka związana z antybiotykoterapią - nawet 30% pacjentów 70–80% biegunek w trakcie lub 2 miesiące po zakończeniu antybiotykoterapii to biegunki nieswoiste związane z: 1) bezpośrednim wpływem antybiotyku na przewód pokarmowy, 2) zmianami mikrobioty jelitowej. 15–25% jest związane z selekcją szczepów opornych na antybiotyki – najczęściej C. difficile.

Answer 53

Rzekomobłoniaste zapalenie jelit to najcięższa postać biegunki związanej z antybiotykoterapią i jedna z cięższych manifestacji zakażenia Clostridioides difficile. Beztlenowe laseczki C. difficile w wyniku stosowania szerokospektralnej antybiotykoterapii nadmiernie rozmnażają się w świetle jelita i wytwarzają toksyny A i B. Toksyny powodują m.in. ostrą biegunkę i wytwarzanie błon rzekomych w postaci szarożółtych tarczek na powierzchni śluzówki jelita grubego.

Answer 54

1) aktualna lub niedawna antybiotykoterapia – głównie: klindamycyna, fluorochinolony, cefalosporyny; 2) hospitalizacja lub pobyt w domu opieki; 3) podeszły wiek; 4) choroby współistniejące; 5) stosowanie IPP lub antagonistów H2; 6) zabiegi chirurgiczne jamy brzusznej, utrzymywanie sondy żołądkowej.

Answer 55

1) biegunka – nawet do 30 wypróżnień dziennie, wodnista, rzadko z domieszką krwi, 2) kurczowy ból brzucha w dolnych kwadrantach, 3) gorączka, 4) w ciężkich przypadkach – odwodnienie, wstrząs.

Answer 56

1) obecność w stolcu biegunkowym szczepu C. difficile wytwarzającego toksyny; 2) u chorego z typowymi objawami.

Answer 57

1) typowy obraz endoskopowy | oraz potwierdzenie zakażenia C. difficile.

Answer 58

Przebieg łagodny u wielu chorych, z samoistnym ustąpieniem biegunki 5–10 dni po przerwaniu antybiotykoterapii. Przebieg ciężki liczba leukocytów we krwi obwodowej ≥ 15 000/µl lub stężenie kreatyniny > 1,5 mg/dl (132,6 µmol/l). Przebieg piorunujący hipotensja, wstrząs, niedrożność jelit, ostre rozdęcie okrężnicy (megacolon toxicum).

Answer 59

Przebieg łagodny odstawienie antybiotyku lub zamiana na inny (rzadko wywołujący chorobę – aminoglikozyd lub doksycyklinę). Przebieg ciężki hospitalizacja, wyrównanie zaburzeń wodno-elektrolitowych i hipoalbuminemii, kontrola powikłań. Przebieg piorunujący leczenie operacyjne – subtotalna resekcja okrężnicy

Answer 60

Leczenie farmakologiczne włącza się: 1) gdy objawy nie ustępują po odstawieniu antybiotyku, 2) w przypadku potwierdzonego związku choroby z C. difficile, 3) w oczekiwaniu na wyniki badań mikrobiologicznych u chorych z dużym prawdopodobieństwem zakażenia. Nie należy stosować leków hamujących perystaltykę jelit – loperamidu, opioidów. Chcemy bowiem pozbyć się toksyn C. difficile, a nie zatrzymywać ich dłużej w świetle jelit.

Answer 61

1) Wankomycyna 4 x 125 mg p.o. przez 10 dni 2) Fidaksomycyna 2x200 mg p.o. przez 10 dni 3) Metronidazol 3 x 500 mg p.o. przez 10 dni * * jeśli niedostępne wankomycyna/fidaksomycyna

Answer 62

1) Wankomycyna 4 x 125 mg p.o. przez 10 dni | 2) Fidaksomycyna 2x200 mg p.o. przez 10 dni

Answer 63

Wankomycyna 4 x 500 mg p.o. + Metronidazol 3 x 500 mg i.v. w przypadku niedrożności jelit dodatkowo wankomycyna w postaci wlewek doodbytniczych

Answer 64

Monitorowanie opiera się na obserwacji ustępowania objawów klinicznych. Dodatnie wyniki badań mikrobiologicznych utrzymują się do ok. 6 tyg. po zakończeniu antybiotykoterapii. Poprawa następuje zazwyczaj w ciągu 3 dni – ustępuje ból brzucha, biegunka i gorączka. Jeśli stan chorego pogarsza się lub nie zmienia przez 5–6 dni, należy zmienić leczenie. Ponowne pojawienie się objawów w ciągu 3–21 dni od zakończenia leczenia sugeruje nawrót choroby.

Answer 65

I nawrót: W zależności od antybiotykoterapii stosowanej w pierwszym zakażeniu: metronidazol → wankomycyna wankomycyna → fidaksomycyna / wankomycyna (przedłużone podawanie ze stopniowym zmniejszaniem dawki) fidaksomycyna → wankomycyna (przedłużone podawanie ze stopniowym zmniejszaniem dawki) kolejne nawroty: 1) fidaksomycyna 2) wankomycyna (przedłużone podawanie ze stopniowym zmniejszaniem dawki) 3) wankomycyna a następnie ryfaksymina 3 x 400 mg 20 dni 4) przeszczepienie mikrobioty jelitowej

Answer 66

1) piorunujące zapalenie jelita grubego i ostre rozdęcie okrężnicy (megacolon toxicum), 2) niedrożność porażenna, 3) przedziurawienie okrężnicy i zapalenie otrzewnej, 4) obrzęki z powodu hipoalbuminemii spowodowanej jelitową ucieczką białka, 5) wstrząs.

Answer 67

ciężki stan ogólny, ból i wzdęcie brzucha, ściszenie perystaltyki, wysoka gorączka i wzrost HR, wzmożone napięcie i bolesność uciskowa powłok brzusznych, ściszenie lub zanik szmerów perystaltycznych rozpoznanie na podstawie obrazu klinicznego i RTG przeglądowego jamy brzusznej leczenie: odsysanie za pomocą sondy żołądkowej, żywienie całkowicie i.v., antybiotyki; jeśli nie ma poprawy (RTG, zmniejszenie obwodu brzucha, pojawienie szmerów perystaltycznych) po 24-48h -> operacja Należy przetaczać krystaloidy i.v. w celu wyrównania zaburzeń wodnych i elektrolitowych i stosować i.v. antybiotyki o szerokim spektrum działania i GKS (w dawce równoważnej ≥40 mg prednizonu.

Answer 68

1) mycie rąk wodą z mydłem i używanie rękawiczek; 2) dezynfekcja pomieszczeń środkami przetrwalnikobójczymi; 3) izolacja chorych zakażonych C. difficile; 4) odpowiednia utylizacja zużytych pieluch, zwłaszcza od chorych i nosicieli C. difficile; 5) unikanie wykonywania pomiarów temperatury w odbytnicy.

Answer 69

drobne (5–10 mm) przepukliny błony śluzowej okrężnicy przez błonę mięśniową okrężnicy – są to więc uchyłki rzekome. Występują u 50% populacji po 60. r.ż. Najczęściej pojawiają się w esicy (> 90%), nigdy w odbytnicy.

Answer 70

1) starszy wiek, 2) skłonność do zaparć, 3) dietę ubogoresztkową, 4) choroby tkanki łącznej (z. Marfana, z. Ehlersa-Danlosa, z. Williamsa), 5) wielotorbielowatość nerek.

Answer 71

W 80% są bezobjawowe i są wykrywane przypadkowo – bezobjawową postać choroby nazywa się uchyłkowatością okrężnicy. Postać objawowa to choroba uchyłkowa okrężnicy i towarzyszą jej nastepujące objawy: 1) ból w lewym dolnym kwadrancie brzucha; 2) zmiana rytmu wypróżnień – zaparcia i biegunki, wzdęcia; 3) objawy sugerujące niedrożność – przemijające zatrzymanie wypróżnień i gazów.

Answer 72

U 5% chorych z uchyłkowatością pojawia się najczęstsze powikłanie choroby: ostre zapalenie uchyłków. Zaczyna się ono w pojedynczym uchyłku i szybko szerzy się wzdłuż okrężnicy, formując ropień przyokrężniczy, często z mikroperforacją i objawami miejscowego zapalenia otrzewnej: 1) obrona mięśniowa i objaw Blumberga w lewym dolnym kwadrancie brzucha, 2) palpacyjnie wyczuwalny guz, 3) gorączka i leukocytoza.

Answer 73

1) perforacja przewodu pokarmowego, 2) ropień śródbrzuszny, 3) przetoki, 4) niedrożność przewodu pokarmowego, 5) krwotok z uchyłku.

Answer 74

Do oceny zaawansowania powikłanego zapalenia uchyłków - stopień I – zapalenie uchyłka z perforacją ograniczoną do ropnia okołookrężniczego, - stopień II – perforacja w przebiegu zapalenia uchyłka, która uległa oklejeniu z powstaniem ropnia w odległej lokalizacji, - stopień III – oklejona perforacja zmienionego zapalnie uchyłka z rozlanym zapaleniem otrzewnej, - stopień IV – perforacja z wolną komunikacją światła okrężnicy z otrzewną, powodującą kałowe zapalenie otrzewnej.

Answer 75

Uchyłki są wykrywane w kolonoskopii lub rzadziej w kontrastowym wlewie doodbytniczym. Te badania są jednak przeciwwskazane w ostrym zapaleniu uchyłków. W ostrym zapaleniu uchyłków najlepszym badaniem jest TK jamy brzusznej i miednicy. Uchyłki i zbiorniki ropy można również uwidocznić w USG jamy brzusznej.

Answer 76

Niepowikłaną chorobę uchyłkową leczy się ambulatoryjnie. Pacjentom należy zalecić zwiększenie przyjmowania błonnika pokarmowego w diecie. Inne sposoby leczenia (nie mają udokumentowanej skuteczności): - ryfaksymina – co miesiąc przez 7 dni–do 12 miesięcy, - drotaweryna, - mesalazyna, - probiotyki.

Answer 77

Chorzy w dobrym stanie z łagodnymi objawami i bez powikłań – leczenie ambulatoryjne: antybiotyk p.o. 7–10 dni, na początku dieta płynna lub ubogoresztkowa. Chorzy z ciężkim lub powikłanym zapaleniem, kobiety w ciąży, osoby starsze – hospitalizacja: antybiotyki i leki przeciwbólowe pozajelitowo, dieta ścisła. 6–8 tygodni po ustąpieniu objawów należy wykonać kolonoskopię.

Answer 78

W przypadku powikłań choroby uchyłkowej leczenie jest operacyjne (operacja Hartmanna). Po przejściu ostrego zapalenia uchyłków, w celu zapobiegania nawrotom, zaleca się przestrzeganie diety bogatobłonnikowej i unikanie przyjmowania NLPZ innych niż ASA. Niektórzy zalecają okresowe stosowanie ryfaksyminy, ale nie ma jeszcze badań uzasadniających te zalecenia.