CIR 6 - Oncologia 2 Flashcards
(164 cards)
1
Q
Explique o que é tumor de Pancoast.
Qual síndrome pode estar associada?
A
Tumores do ápice, mais associado a carcinoma epidermoide
Dor torácica
+ compressão do plexo braquial (parestesia, dormência, atrofia do MS e dor em ombro)
+ síndrome de Horner (compressão do simpático em T1 )
+ rouquidão (laríngeos recorrentes)
2
Q
Quais os achados da Síndrome de Horner?
A
Diminuição da atividade simpática:
compressão do simpático em T1 → ptose, miose, anidrose
3
Q
NÃO PEQUENAS CÉLULAS
Estadiamento T
A
- Nódulo pulmonar solitário com menos de 3cm.
- Não inclui carina.
- a = Até 4cm.
- b = Até 5cm.
- 5 a 7 cm
- OU em pleura parietal, parede torácica, nervo frênico
- OU 2 nódulos no mesmo lobo.
- > 7 cm
- OU irressecável
- OU ≥ 2 lesões no mesmo pulmão em lobos diferentes (pode ser ressecável)
4
Q
NÃO PEQUENAS CÉLULAS
Estadiamento N
A
- Hilares.
- Mediastinais.
- Contralaterais, supraclavicular → irressecável.
5
Q
NÃO PEQUENAS CÉLULAS
Estadiamento M
A
M = IRRESSECÁVEL
a) Derrame pleural ou pericárdico NEOPLÁSICO OU nódulo satélite pleural OU em pulmão contralateral.
b) 1 órgão (osso, cérebro, fígado).
c) > 1 órgão.
6
Q
Tratamento NÃO PEQUENAS CÉLULAS
A
Sempre tentar cirurgia com margem de segurança + linfadenectomia de todas as estações + QT adjuvante → se critério de irressecabilidade, não realizar cirurgia.
IA: cirurgia (T1N0M0).
IB (= até T2a) e II: cirurgia + QT.
IIIA: pode ou não fazer cirurgia.
IIIB: QT+ RT com intenção de cura.
- T3 e T4 com linfonodo mediastinal não operam.
IV: QT paliativa.
IRRESSECÁVEL:
- T4 (a menos que 2 lesões no mesmo pulmão em lobos diferentes).
- N3.
- Metástase.
7
Q
Tratamento PEQUENAS CÉLULAS
A
- Limitado: QT+ RT (cura 15-25%)
- Extenso: QT paliativa
8
Q
Estágios NÃO PEQUENAS CÉLULAS
A
9
Q
Quais são os critérios de Light?
A
Exsudato
Proteína pleural/sérica > 0,5
LDH pleural/sérico > 0,6
LDH pleural > ⅔ o limite superior da LDH sérica ou > 200.
10
Q
Qual o diagnóstico de empiema?
A
Empiema
Drenagem com aspecto purulento
pH < 7,2
Glicose < 40
Gram e/ou cultura positivos
11
Q
Quais os padrões de calcificação de lesões pulmonares?
A
Benigna = central / concêntrica / difusa / pipoca (hamartoma)
Maligno = calcificação excêntrica / salpicado / forma espículas
12
Q
Qual a diferença entre nódulo e massa de pulmão?
A
NÓDULO < 3 cm
MASSA > 3 cm
13
Q
Qual o câncer que mais mata em todo o mundo?
A
CÂNCER DE PULMÃO
Baixa sobrevida (< 20% em países desenvolvidos)
Sobrevida sobe para 80% quando encontrado em forma de nódulo pulmonar solitário
14
Q
Qual o padrão de CALCIFICAÇÃO deste nódulo pulmonar solitário?
Sugere BENIGNIDADE ou MALIGNIDADE?
A
CENTRAL
BENIGNIDADE
15
Q
Qual o padrão de CALCIFICAÇÃO deste nódulo pulmonar solitário?
Sugere BENIGNIDADE ou MALIGNIDADE?
A
CONCÊNTRICA (Laminada)
BENIGNIDADE
16
Q
Qual o padrão de CALCIFICAÇÃO deste nódulo pulmonar solitário?
Sugere BENIGNIDADE ou MALIGNIDADE?
A
DIFUSA
BENIGNIDADE
17
Q
Qual o padrão de CALCIFICAÇÃO deste nódulo pulmonar solitário?
Sugere BENIGNIDADE ou MALIGNIDADE?
A
PIPOCA
Sugere gordura na TC = hamartoma
BENIGNIDADE
18
Q
Qual o padrão de CALCIFICAÇÃO deste nódulo pulmonar solitário?
Sugere BENIGNIDADE ou MALIGNIDADE?
A
SALPICADO
MALIGNIDADE
19
Q
Qual o padrão de CALCIFICAÇÃO deste nódulo pulmonar solitário?
Sugere BENIGNIDADE ou MALIGNIDADE?
A
EXCÊNTRICA
MALIGNIDADE
20
Q
Qual a conduta diante de um nódulo pulmonar solitário com alguma característica de malignidade (tabagismo, idade ≥ 35 anos, tamanho, crescimento, forma ou padrão de calcificação)?
A
RETIRAR O NÓDULO
- Biópsia excisional
- Lobectomia
21
Q
Qual o tipo de carcinoma broncogênico mais comum em não fumantes / mulheres / pacientes < 45 anos?
A
ADENOCARCINOMA
22
Q
Qual o tipo de carcinoma broncogênico mais comum no geral?
A
ADENOCARCINOMA
23
Q
Quais os tipos de carcinoma broncogênico de localização CENTRAL?
A
EPIDERMOIDE e PEQUENAS CÉLULAS (OAT-CELL)
24
Q
Quais os tipos de carcinoma broncogênico de localização PERIFÉRICA?
A
ADENOCARCINOMA e GRANDES CÉLULAS
25
Um tumor pulmonar que se apresenta com **HEMOPTISE e SINTOMAS OBSTRUTIVOS** é mais provavelmente que tipo?
**CENTRAL**
(Epidermoide ou Pequenas células)
26
Um tumor pulmonar que se apresenta com **DERRAME PLEURAL** é mais provavelmente que tipo?
**PERIFÉRICO**
(Adenocarcinoma ou Grandes Células)
27
Quais os fatores de risco / fatores que aumentam a probabilidade de um nódulo pulmonar se tratar de **CÂNCER** (carcinoma broncogênico)?
* **CRESCIMENTO EM 2 ANOS e FORMA = PRINCIPAL**
* Tabagismo
* _Idade \> 35 anos_
* Tamanho \> 2cm
28
O que é carcinoma bronquíolo-alveolar?
* Uma variante bem diferenciada do **adenocarcinoma** que cresce ao longo dos alvéolos, sem invadi-los
* Melhor prognóstico
* **Vidro fosco na TC**
29
Qual tipo histológico de carcinoma broncogênico se apresenta com mais frequência em **estágio avançado no momento do diagnóstico?**
**CARCINOMA DE PEQUENAS CÉLULAS**
(Oat-cell)
30
Qual o carcinoma broncogênico central mais comum?
**CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS**
**(EPIDERMOIDE)**
É o 2º CA pulmão mais comum, sendo o mais comum central
31
Qual o carcinoma broncogênico com propriedades neuroendócrinas?
## Footnote
**CA DE PEQUENAS CÉLULAS (oat-cell)**
32
Quais os tipos de carcinoma broncogênico mais propensos à **CAVITAÇÃO?**
**CA CÉLULAS ESCAMOSAS (EPIDERMOIDE)**
e
**CA GRANDES CÉLULAS**
33
Qual o principal fator de risco para o **CÂNCER DE PULMÃO?**
## Footnote
**TABAGISMO**
34
Qual a manifestação clínica mais comum do CA de pulmão?
## Footnote
**TOSSE**
35
Qual o subtipo de CA broncogênico mais associado à Síndrome de Pancoast?
## Footnote
**CARCINOMA EPIDERMOIDE**
**(Céulas escamosas)**
36
Paciente com quadro de...
* Edema facial e de membros superiores
* Pletora
* Turgência jugular
* Veias sobressalentos no tórax
QUAL O DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO?
Qual a **principal causa?**
(nome, local...)
**SÍNDROME DA VEIA CAVA SUPERIOR**
Principal causa é o **CA DE PULMÃO**
Especialmente o **_PEQUENAS CÉLULAS_** e à **DIREITA**
37
Quais os sítios mais comuns de **metástases** do CA broncogênico?
Qual tumor está mais associado a metástase?
* Óssea: vértebras, costelas, pelve
* Fígado
* Suprarrenal
* SNC
* Medula óssea
**PEQUENAS CÉLULAS (Oat cell)**
***"Oat-cell = ÓSSEO"***
38
Qual tipo de **CA broncogênico** está mais associado à **HIPERCALCEMIA** e qual seu mecanismo?
**EPIDERMOIDE**
E**PTH**IDERMOIDE
Secreção de um peptídeo PTH-like
39
Qual tipo de **CA broncogênico** está mais associado à
**OSTEOARTROPATIA PULMONAR HIPERTRÓFICA****?**
**ADENOCARCINOMA**
Secreção de peptídeos que induzem reação periosteal
40
Qual tipo de **CA broncogênico** está mais associado à
**HIPONATREMIA** e qual seu mecanismo?
**PEQUENAS CÉLULAS** (oat-cell)
(O**ADH** CELL)
Secreção ectópica de ADH (SIADH)
41
Qual tipo de **CA broncogênico** está mais associado à
**Síndrome de Cushing** e qual seu mecanismo?
**PEQUENAS CÉLULAS** (oat cell)
(O**ACTH** CELL)
Secreção ectópica de ACTH
42
Qual a conduta diante de um nódulo pulmonar solitário sem características de malignidade?
**ACOMPANHAMENTO COM IMAGEM**
(RX, TC ou PET a cada 3-6 meses por 2 anos)
43
Quais as duas grandes divisões que existem no estudo dos carcinomas broncogênicos?
**NÃO PEQUENAS CÉLULAS** (80%)
vs
**PEQUENAS CÉLULAS - Oat Cell** (20%)
44
Estadiamento PEQUENAS CÉLULAS (OAT-CELL)
PEQUENAS CÉLULAS:
* Limitado: 1 hemitórax.
* Extenso: espalhado.
45
Síndromes paraneoplásicas do CA de pequenas células
(oat-cell):
* Eaton-Lambert (anticorpos contra placa motora → fraqueza)
* Encefalopatia límbica
* SIADH
* Cushing
46
Nódulo de tireoide palpável com TSH suprimido...
Conduta e hipóteses diangósticas
**FAZER CINTILOGRAFIA!**
**Quente** = adenoma tóxico (cirurgia / radioiodo)
**Frio** = USG
47
Nódulo de tireoide palpável com TSH normal...
Conduta e hipóteses diangósticas
**FAZER USG!**
\< 1 cm: acompanhar
\> 1 cm ou suspeito: PAAF
48
Nódulo de tireoide suspeito:
(8)
1. \< 30a ou \> 60a
2. História de irradiação
3. HF
4. Rouquidão
5. Crescimento
6. USG com microcalcificações
7. **INFILTRATIVO**
8. Vascularização com **Chammas IV** (vascularização central \> periférica) **e V** (vascularização somente central)
49
**Ca de tireoide:**
1º mais comum
2º mais comum
1º = Papilifero (75% dos malignos)
2º= Folicular
50
Quais as classificações histológicas do
Ca de tireoide e suas prevalências?
**BEM DIFERENCIADAS (90%)**
* Papilífero
* Folicular
**POUCO DIFERENCIADAS (9%)**
* Medular
* Anaplásico
**LINFOMAS**
51
Ca de tireoide **papilífero:**
1. Idade:
2. Disseminação:
3. FR:
4. Achado na biópsia:
5. Diagnóstico:
1. Idade: mulher 20-40a.
2. Disseminação: linfática
3. FR: irradiação (induz mutação do gene **KRAS**)
4. Achado na biópsia: corpos psamomatosos (acúmulo concêntrico de cálcio na célula folicular - casca de ovo)
5. Diagnóstico: **_PAAF_**
52
Ca de tireoide **folicular:**
1. Idade:
2. Disseminação:
3. FR:
4. Achado na biópsia:
5. Diagnóstico:
1. Idade: Mulher 40-60a
2. Disseminação: hematogênica
3. FR: **falta de iodo**
4. Achado na biópsia: aumento de células foliculares
5. Diagnóstico: **histopatológico**
* PAAF não dá diagnóstico → não diferencia de adenoma.
53
Tratamento do Ca de tireoide papilífero
e seu seguimento:
* \< 1 cm: tireoidectomia parcial (lobectomia + istmectomia).
* **≥ 1 cm, \< 15a ou irradiação:** tireoidectomia total.
* _Se linfonodos palpáveis_ → dissecção cervical radical modificada.
Seguimento: tireoglobulina, cintilografia.
54
Tratamento do Ca de tireoide folicular
e seu seguimento:
* ≤ 2 cm: tireoidectomia parcial → análise histopatológica → se for Ca folicular, fazer tireoidectomia total.
* \> 2 cm: **tireoidectomia total.**
* Se linfonodos palpáveis: dissecção cervical radical modificada
Seguimento:
* Supressão de TSH dando T4 (para repor os níveis de hormônio e suprimir o eixo).
* USG a cada 6m.
* Tireoglobulina \> 1-2 ng/dl → ablação com iodo.
* Cintilografia de corpo inteiro → foco ectópico → ablação com iodo.
55
Qual o Ca de tireoide de melhor e pior prognóstico?
Melhor = papilífero
Pior = anaplásico
56
Qual o marcador do Ca de tireoide medular?
## Footnote
**Calcitonina**
57
Como fazer o seguimento do Ca de tireoide medular?
## Footnote
**Calcitonina**
58
Diagnóstico do Ca medular de tireoide
e possíveis associações genéticas:
Diagnóstico: PAAF.
* Pode ser esporádico (80%) ou familiar (20%) → associação com NEM 2.
* **NEM 2A:** Ca medular de tireoide + feocromocitoma + hiperp**A**r**A**tireoidismo.
* **NEM 2B:** Ca medular de tireoide + feocromocitoma + neuro**B**as.
59
Gene a se buscar em familiares de 1o grau
de pacientes com Ca medular:
**Proto-oncogene RET** → fazer pesquisa em parentes de 1o grau em pessoas com Ca medular, se positivo fazer tireoidectomia profilática.
60
Variante mais agressiva e menos diferenciada do Ca folicular de tireoide:
**Células de Hurtle**
(encontradas empatologias benignas e malignas da tireoide)
**_Fazer tireoidectomia total + linfadenectomia SEMPRE_**
61
Linfoma de tireoide:
tipo mais comum e associação
## Footnote
Maioria não-Hodgkin → linfoma B de grandes células é mais comum.
Mais em mulheres, 70a.
Associação com tireoidite de Hashimoto.
62
Tratamento pós-tireoidectomia total:
**Terapia supressora com levotiroxina:**
* Níveis de TSH devem ficar abaixo de 0,1 → células tumorais são estimuladas por TSH
* Fazer para o resto da vida
**Cintilografia com radioiodo:** se positiva → radioablação com 131I
63
Complicações da tireoidectomia:
**Hipoparatireoidismo**
**Lesão de nervo laríngeo recorrente:** unilateral → rouquidão, bilateral → insuficiência respiratória aguda.
**Lesão do ramo externo do nervo laríngeo superior:** dificuldade em elevar o tom da voz
64
Carcinoma escamoso de esôfago, que é o mais comum, normalmente ocorre na porção ______ , enquanto o adenocarcinoma predomina na região ______ .
escamoso = Média -superior
adenocarcinoma = distal.
65
Tipo mais comum de Ca de esôfago no Brasil
e seus fatores de risco:
Escamoso
* Idoso
* negro
* bebidas quentes
* **tabagismo**
* **álcool**
* tilose palmar e plantar
* acalásia
* **Plummer-Vinson**
66
2o tipo de Ca de esôfago mais comum
e seus fatores de risco.
Adenocarcinoma
* Barret
* acalásia
* branco
* obesidade
* **tabagismo**
67
**Estadiamento T** do Ca de esôfago
**ESTADIAMENTO É ENDOSCÓPICO!**
* T1a: mucosa.
* T1b: submucosa (tumor precoce).
* T2: muscular.
* T3: adventícia.
* T4a: adjacentes ressecáveis.
* **T4b:** adjacentes irressecáveis
* **Broncoscopia** = traqueia é o órgão mais invadido.
* Metástase: ausência de serosa permite maior disseminação → fígado, pulmão e ossos.
68
**Estadiamento N** do Ca de esôfago
N → **USG endoscópica com PAAF do linfonodo + TC de tórax.**
69
**Estadiamento M** do Ca de esôfago
M → TC de tórax e abdome **(+ metástases em pulmão e fígado)**
70
Tratamento do Ca de esôfago
* **T1a:** mucosectomia endoscópica.
* **≥ T1b (até submucosa):** esofagectomia + linfadenectomia + QT/RT neoadjuvante.
* **T4b** (aorta, corpo vertebral, traqueia) e **M1:** paliativo.
71
Fatores de risco do
adenocarcinoma de estômago **(12)**
1. HF
2. Tabagismo
3. **H. pylori**
4. Baixo nível sócio econômico
5. Anemia perniciosa
6. **Grupo sanguíneo A**
7. Dieta rica em nitritos (SALAME)
8. Epstein-Baar
9. **GASTRECTOMIA PRÉVIA**
10. Gastrite crônica atrófica
11. Gastrite hipertrófica (doença de Menetrier)
12. Adenoma gástrico (mais indolente)
72
## Footnote
Linfonodo de Virchow →
Linfonodo de Irish →
Tumor de Krukenberg →
Prateleira de Blumer →
Nódulo de Sister-Mary-Joseph →
## Footnote
Linfonodo de Virchow → supraclavicular E.
Linfonodo de Irish → axilar E.
Tumor de Krukenberg → implante no ovário.
Prateleira de Blumer → implante no fundo de saco.
Nódulo de Sister-Mary-Joseph → infiltração tumoral do ligamento umbilical.
73
Síndromes paraneoplásicas do
adenocarcinoma de estômago (5):
1. Acantose nigricans.
2. Síndrome de Trousseau (tromboflebite migratória).
3. Sinal de Leser-Trélat (ceratose seborreica difusa).
4. Neuropatia periférica.
5. Dermatomiosite.
74
CA gástrico
Tipo histológico mais comum?
Adenocarcinoma (90%).
75
CA gástrico
Características da **forma intestinal? (4)**
* Homem, \> 50a.
* **Melhor prognóstico → bem diferenciado.**
* Associado à gastrite crônica atrófica.
* Disseminação hematogênica.
76
CA gástrico
Características da **forma difusa? (4)**
**NÃO PODE MUCOSECTOMIA INDEPENDENTE DO TAMANHO!**
* Mulher, jovem.
* Pior prognóstico → pouco diferenciado.
* **Células em anel de sinete** (acúmulo mucoide deslocando o citoplasma para a periferia).
* Disseminação linfática.
77
CA gástrico
Mecanismo relacionado ao H. pylori?
Hipocloridria que leva à metaplasia intestinal.
78
**Estadiamento T** do Ca de estômago
**USG ENDOSCÓPICO!**
T1a: mucosa.
T1b: submucosa.
T2: muscular.
T3: subserosa.
T4: serosa ou adjacentes.
79
Câncer gástrico **inicial** X Câncer gástrico **precoce**
* Câncer gástrico **inicial** → **T1a** → único que faz tratamento endoscópico
* Câncer gástrico **precoce** (não é inicial) → **T1a e T1b**
80
**Estadiamento N** do Ca de estômago
N1: 2 linfonodos.
N2: 3 a 6 linfonodos.
N3: \> 7 linfonodos.
* N3a: 7 a 15 linfonodos.
* N3b: \> 15 linfonodos → portanto sempre devo **retirar mais de 15 linfonodos para estadiar.**
81
Quantos linfonodos são necessários para
o estadiamento do Ca de estômago?
AO MENOS **_16_**
82
Tratamento do Ca de estômago
sem metástase:
**CURATIVO!**
* **Só mucosa (T1a), tipo intestinal, não ulcerado, \< 2 cm e sem linfonodos:** mucosectomia endoscópica.
* **≥ T1b:** gastrectomia + linfadenectomia a D2 (\> 15 linfonodos)
* Regra: sempre retira o antro.
* Proximal: gastrectomia total com reconstrução em Y de Roux.
* Distal: gastrectomia subtotal (75% do estômago) com reconstrução a Billroth II.
83
Tratamento do Ca de estômago
com metástase:
Gastrectomia paliativa, QT paliativa, trastuzumab.
84
Principal sarcoma gástrico
e qual a célula inicialmente acometida:
**Tumor estromal / GIST**
* no estômago em 40-60% dos casos = melhor px
* Origem nas células de Cajal.
85
Marcadores GIST
CD-117/proto-oncogene KIT, CD-34
86
Prognóstico e tratamento do GIST
**MAIORIA É BENIGNO**
(tamanho tumoral e número de mitoses são os fatores prognósticos mais importantes)
* **Cirurgia com margens livres.**
* LINFADENECTOMIA NÃO É NECESSÁRIA
* Imatinibe (Gleevec):
* tumores CD-117 positivos irressecáveis, metástase ou alto risco (\> 5 cm de diâmetro e \> 5 figuras de mitose por 50 campos, \> 10 cm de diâmetro, \> 10 figuras de mitose por 50 campos).
* Não respondem bem à QT ou RT.
87
Classificação dos pólipos intestinais
**Neoplásicos:**
* Benignos: adenoma.
* Risco de malignização:
* **viloso**
* \> 1 cm com displasia de alto grau.
* Tipos:
* **Tubular:** 85%, melhor prognóstico.
* **Viloso:** 5%, pior prognóstico.
* **Tubuloviloso:** 8%.
* Maligno: adenocarcinoma.
**Não-neoplásicos:**
* Hiperplásicos: MAIS COMUNS DE TODOS + reto e sigmoide.
* Inflamátorios: pseudopólipos, comuns na DII.
* Hamartomas: associados a polipose juvenil e síndrome de Peutz-Jeghers.
**Serrilhados:** contém tecido adenomatoso e hiperplásico → risco de malignização.
88
Características da PAF e suas variantes
Autossômica dominante → gene APC mutante.
pólipos adenomatosos por todo TGI (\> 100 para diagnóstico).
* **Gardner:** dentes extra-numerários, osteoma (mais em ossos do crânio e mandíbula), lipoma.
* **Turcot:** tumores do SNC (meduloblastoma).
89
Tratamento da PAF
100% de risco de Ca colorretal até os 50 anos → fazer **colectomia profilática!**
90
**Síndrome de Lynch:**
O que é?
Quais são os tipos?
Síndrome genética hereditária mais associada a tumores colorretais.
Autossômica dominante, **sem alteração no gene APC.**
Defeito de reparo de DNA (mismatch repair).
* Lynch I: Ca colorretal
* Lynch II: Ca colorretal, de endométrio, ovário, intestino delgado, estômago, pâncreas, via biliar e trato urinário superior
91
**Síndrome de Lynch:**
Como se faz o diagnóstico?
Diagnóstico se todos critérios presentes = **CRITÉRIOS DE AMSTERDAM**
* Presença de CCR ou qualquer outro Ca relacionado à HNPCC diagnosticado em **3 ou mais familiares** sendo que:
* Ao menos **1 familiar de 1o grau.**
* CCR ao menos **1 caso de \< 50a.**
* CCR ao menos em **2 gerações**.
92
**Síndrome de Peutz-Jeghers:**
O que é?
Quais os riscos associados?
## Footnote
_Autossômica dominante._
Pólipos hamartomatosos por todo TGI e manchas em pele e mucosas.
Maior probabilidade de desenvolver **Ca colorretal, adenocarcinoma de delgado, Ca de pâncreas, Ca de mama.**
93
## Footnote
**Classificação de BORRMANN**
Classifica aparência endoscópica de NEOPLASIA GÁSTRICA
**Tipo 1:** Polipoide
**Tipo 2:** Ulcerado BEM definido
**Tipo 3:** Ulcerado **MAL** definido (+ COMUM)
**Tipor 4:** Infiltrativo (linite plástica)
94
Qual o tumor benigno mais comum do esôfago?
**LEIOMIOMA**
95
Qual o tumor benigno mais comum do esôfago?
**LEIOMIOMA**
96
Clínica do **Ca de cólon:**
1. Cólon direito:
2. Cólon esquerdo:
3. Reto:
4. Metástase:
1. Cólon direito: local + frequente → massa palpável, anemia ferropriva, sangramento, febre.
2. Cólon esquerdo: alteração do hábito intestinal.
3. Reto: hematoquezia, fezes em fita, tenesmo.
4. Metástase: fígado é o local mais comum.
97
Indicações de **rastreamento de Ca de cólon:**
* **Indicação ESPORÁDICO: \> 50a.**
* **HF 1o grau:** início aos **40a ou 10a do abaixo** da menor idade.
* Síndrome de **Lynch**: colonoscopia a cada **2a** a partir dos **20a**, e **anual** a partir dos **35a**.
* **PAF**: sigmoidoscopia flexível a partir dos **10-12a** com pesquisa de **mutação** do APC.
98
Seguimento pós-polipectomia:
## Footnote
**Adenoma tubular** ou **displasia de BG:** repetir colonoscopia em 5a.
**Adenoma viloso** ou **displasia de AG:** repetir colonoscopia em 3a → se normal, 5-5a.
99
Estadiamento do Ca de cólon:
Tis: mucosa.
T1: submucosa (tumor precoce).
T2: muscular.
T3: subserosa e gordura pericólica/perirretal.
T4: sai do órgão.
100
Tratamento do **Ca de cólon:**
Ressecção com margem de segurança (6 cm) + linfadenectomia.
QT adjuvante: estágio II → apenas tumores de alto risco, estágio III → todos.
101
Tratamento do **Ca de reto:**
* **T1** → excisão endoscópica (alto) ou local (baixo).
* **≥ T2** → _QT + RT neoadjuvante para todos_
* Exceto até T2N0M0 no reto alto → **não pode irradiar cavidade**
**Retossigmoidoscopia após neoadjuvância para planejar a cirurgia:**
* Tumores altos (\> 5 cm): **RAB** - ressecção abdominal baixa + excisão total do mesorreto e linfadenectomia.
* Tumores baixos (≤ 5 cm): **RAP** - ressecção abdominoperineal + excisão total do mesorreto (Miles).
QT adjuvante: para todos que fizeram RT e QT neoadjuvantes, para estágios II e III.
102
**Polipose juvenil familiar:**
1. Achado diagnóstico
2. Risco de câncer colorretal
1. ≥ 10 pólipos hamartomatosos
2. 10%
103
Quando ressecar doença metastática
no **Ca de cólon?**
* Fígado: se até 3 lesões UNILOBARES.
* Tentar quimiorredução para posterior ressecção hepática (deve restar ao menos 30% de parênquima).
* Pulmão e peritônio: se não houver outras metástases.
104
**CA pâncreas**
Tipo histológico mais comum?
Adenocarcinoma ductal (90%).
105
**CA pâncreas**
Fatores de risco? (4)
1. Homem;
2. Negro;
3. Idoso;
4. Tabagista;
5. Sd de Lynch 2.
106
Lesões pré-malignas de pâncreas:
* **Tem comunicação com o ducto principal** = neoplasia mucinosa papilar intraductal (IPMN).
* **Não tem comunicação:**
* Cistoadenoma seroso = mais comum.
* Cistoadenoma mucinoso: mucina elevada, CEA elevado.
107
Tratamento do **Ca de pâncreas:**
1. Curativo:
2. Cabeça:
3. Corpo e cauda:
4. Quimioterapia:
1. Curativo: sem metástase e sem invasão vascular (10-20%).
2. Cabeça: pancreatoduodenectomia (Whipple).
3. Corpo e cauda: pancreatectomia distal + esplenectomia.
* Apenas 10% são ressecáveis.
* Complicações: abscesso subfrênico, fístula pancreática.
* Tratamento: drenagem percutânea.
* Somatostatina reduz débito pela fístula, mas não altera tempo de fechamento.
4. Quimioterapia adjuvante.
108
Quais as lesões neoplásicas benignas do fígado
por ordem de prevalência?
1. **Hemangioma**
2. Hiperplasia nodular focal
3. Adenoma
109
Tratamento do **adenoma hepático:**
Tratamento: suspender ACO + ressecção se \> 5 cm.
* Associação com **A**nticoncepcional oral e **A**nabolizantes.
110
**Metástase hepática**
Indicação para ressecar?
Tumor primário **do cólon** com até 3 lesões **UNILOBARES.**
111
Diagnóstico de hepatocarcinoma:
**Critérios de Barcelona:**
* Tumor ≥ 2 cm hipervascularizado em 2 exames de imagem diferentes
* **OU** 1 exame de imagem + AFP ≥ 400
* **OU** biópsia.
112
CA de Fígado
Fases da TC dinâmica/trifásica? (4)
1. Antes da injeção de contraste: sem realce de aorta ou do tumor;
2. Fase arterial: realce da aorta;
3. Fase portal: realce tumoral;
4. Fase de equilíbrio: captação total no tumor.
113
O que é ***Wash out venoso*** na TC trifásica?
É preditor de que tipo de lesão?
Desaparecimento rápido da lesão na fase portal, após realce na fase arterial.
Característico de lesões bem vascularizadas, sendo um preditor malignidade.
114
**Hemangioma**
Apresentação à TC trifásica?
Captação periférica e centrípeta.
115
**Hiperplasia nodular focal**
Apresentação à TC trifásica?
Captação arterial com cicatriz central e ramos contrastados.
("roda de carruagem")
116
**Adenoma hepático**
Apresentação à TC trifásica?
1. Hipercaptação arterial;
2. Margens bem definidas;
3. Wash-out.
117
O wash out venoso está presente no adenoma e no CHC. Como diferenciar?
Adenoma: fígado normal (Atípico);
CHC: fígado Cirrótico.
118
**Metástase hepática**
Sítios primários? (3)
**CPM**
1. Cólon;
2. Pâncreas;
3. Mama.
119
**Hepatocarcinoma**
Indicação para ressecar?
Lesão única \< 5 cm
+ Child A (cirrótico compensado)
+ sem hipertensão portal
+ MELD \< 15
120
**Hepatocarcinoma**
Indicação de transplante?
**CHILD B** ou **C**
**E**
_Lesão única \< 5 cm_ **OU** _até 3 lesões \< 3 cm_ **(critérios de Milão)**
121
**Carcinoma fibrolamelar:**
O que é?
Qual o prognóstico?
Variante do CHC sem associação com os FR.
Pacientes jovens, mais em mulheres.
Melhor prognóstico
122
Neoplasia com maior letalidade em homens:
CA pulmão.
123
Duas neoplasias malignas mais comuns no homem
por ordem de prevalência:
1. CA pele não-melanoma
2. CA próstata
124
Sítio mais comum de metástase de
Ca de próstata:
**Osso (lesões blásticas)**
1. Pelve;
2. Lombar;
3. Fêmur.
125
Tipo histólógico mais comum e FR do Ca de próstata:
**Adenocarcinoma**
1. Idade avançada (principal);
2. História familiar;
3. Negros;
126
Indicação de rastreamento do Ca de próstata
segundo a SBU:
* \> 50a → todos até 76a, \> 45a → negros, HF.
* Toque retal e PSA anuais.
* Confirmação: USG transretal com biópsia em **6 quadrantes no mínimo, 12-14 amostras.**
127
Indicação de **biópsia de próstata:**
* Toque retal suspeito.
* \< 60a: PSA \> 2,5.
* \> 60a:
* PSA \> 4.
* PSA 2,5-4 com “refinamentos” alterados.
128
O que são refinamentos do PSA alterados?
1. Crescimento \> 0,75 ng/mL/ano.
2. Fração livre PSA \< 25%.
3. Densidade PSA \> 0,15.
129
## Footnote
**Escore de Gleason:**
Escore de Gleason: grau histológico→ somam-se os dois padrões mais frequentes.
* 7 é intermediário (médio risco).
* **8-10 é indiferenciado (alto risco).**
* Sempre o subtipo que tiver mais deve vir primeiro.
* Ex:
* Gleason de 8 (2 + 6) - tem mais do subtipo 2.
* Gleason de 8 (6 + 2) - tem mais de subtipo 6 → pior prognóstico.
130
Tratamento do **Ca de próstata LOCALIZADO**
(TC e cintilografia óssea negativas):
* Prostatectomia.
* OU RT.
* OU vigilância ativa (PSA \< 10 **e** Gleason \< 6 **e** estágio até T2a = Ca em \< 50% da biópsia).
131
Tratamento do **Ca de próstata METASTÁTICO**
(TC e/ou cintilografia óssea positivas):
**PRIVAÇÃO ANDROGÊNICA**
* Ótima melhora sintomática com a privação androgênica, inclusive da dor óssea.
* Química: análogos do GnRH → leuprolide, goserelina.
* Pode haver piora transitória dos sintomas na primeira semana pela liberação de LH e testosterona → **efeito flare.** Para reduzir esse efeito pode-se utilizar junto uma medicação com efeito antiandrogênico periférico (ciproterona, flutamida, bicalutamida).
* Orquiectomia bilateral.
132
Tratamento **medicamentoso** da HPB:
* Sintomas obstrutivos:
* Inibidores da 5-alfa-redutase (finasterida, dutasterida):
* EA: impotência sexual, ginecomastia.
* Melhora clínica pode demorar até 6m.
* Diminuem PSA: multiplicar valor por 2 para correção no rastreamento de Ca de próstata.
* Sintomas irritativos:
* Alfabloqueador não seletivo (prazosina), bloqueador alfa-1 seletivo (tansulosina, alfuzosina, silodosina, terasosina, doxasozina).
* EA: hipotensão postural.
* Melhora clínica imediata.
133
Indicação e complicações do
tratamento **cirúrgico** da HPB:
* Indicações: sintomas refratários ao tratamento farmacológico ou complicações.
* RTU: prostátas até 80-100g.
* Complicações:
* Síndrome da RTU → **hiponatremia sintomática** (confusão mental, sonolência, convulsões).
* Ejaculação retrógrada, hemorragia, disfunção erétil.
* Adenectomia prostática suprapúbica: próstatas maiores, complicações locais (litíase, divertículo vesical).
134
**CA bexiga**
Tipo histológico mais comum?
Clínica clássica?
Carcinoma de células transicionais (95%).
Hematúria e mais nada!
135
**CA bexiga**
Como é feito o diagnóstico?
* Diagnóstico: hematúria em \> 40a = investigação.
* Citologia → se positiva → é diagnóstica (especificidade alta, sensibilidade baixa).
* Cistoscopia com biópsia → sempre será realizada.
* **_DEVE TIRAR MÚSCULO ADJACENTE!_**
136
**CA bexiga**
Tratamento da neoplasia não-metastática:
**INVADE A CAMADA MUSCULAR (T2)?**
**NÃO** → superficial (75%): até submucosa (T1N0M0).
* Resseção endoscópica (RTU-B) + seguimento a cada 3m.
* Adjuvância com BCG (ou mitomicina C) após 4 semanas (para alto risco de recorrência) → recorrência, grandes, multifocais (\> 40%), T1.
* Acompanhamento com citologia e cistoscopia.
**SIM** → invasivo (20%): atinge muscular (≥ T2)
* QT neoadjuvante (3 ciclos) + cirurgia radical (cistectomia + linfadenectomia) + QT adjuvante (3 ciclos).
137
**CA bexiga**
Tratamento da neoplasia **metastática:**
Metastática (5%) → tentar remissão completa!
QT +/- ressecção de doença residual.
138
Classificação dos tipos de neoplasia de testículo:
**95% são neoplasias de células germinativas**
**(ALTO TURN-OVER)**
* Seminomas: 50%, 30-40a, mais indolente, raramente emite metástase.
* Não-seminomas: 20-30a.
* Ca embrionário, teratoma, coriocarcinoma e tumor do seio endodérmico / saco vitelínico.
139
FR para neoplasia de testículo:
Mais em homens brancos, 20-40a.
FR: criptorquidia, Klinefelter.
140
**CA testículo**
Diagnóstico:
**US testicular + marcadores aumentados**
* AFP: _apenas não-seminomas._
* ß-HCG e LDH: em ambos tipos.
141
**CA testículo**
Tratamento:
* Orquiectomia radical por via inguinal: mesmo em casos de doença metastática.
* QT / RT: pacientes com metástase.
* Seguimento: marcadores.
142
O que é a síndrome de **Von Hippel-Lindau?**
Tumores retinianos, cerebelares, espinhais e cistos em vários órgãos
143
Neoplasias mais comuns da **infância** por
ordem de prevalência:
1. Linfo-hematopoiéticas (40%) → **+ LEUCEMIAS**
2. Tumores de SNC (30%)
3. Tumores embrionários e sarcomas (10%)
144
Tumor sólido fora do SNC mais comum na infância:
**NEUROBLASTOMA**
145
Local mais comum do **neuroblastoma:**
**Metade dos casos são na ADRENAL**
(mas pode ser em qualquer ponto do SN simpático)
146
Neoplasia abdominal sólida em criança
**CRUZANDO** a linha média:
NEUROBLASTOMA
Massa abdominal, dura, irregular que **pode** atravessar a linha média
147
Síndrome paraneoplásica do **neuroblastoma:**
Síndrome de opsomioclonia-ataxia
148
Origem embriológica do **neuroblastoma:**
* Mais em meninos, brancos, 22 meses.
* Células derivadas da crista neural → tumor de células indiferenciadas.
149
Como se dá o diagnóstico do **neuroblastoma:**
Imagem abdominal → massas retroperitonais com calcificações.
Cintilografia para localização do tumor primário e metástases.
150
Segunda neoplasia abdominal sólida
mais comum em crianças:
## Footnote
**Nefroblastoma / Tumor de Wilms**
151
Neoplasia abdominal sólida que **NÃO CRUZA** a linha média
em criança com **HAS:**
**Nefroblastoma / Tumor de Wilms**
152
Desordens genéticas e malformações associadas
com nefroblastoma:
## Footnote
**WAGR** = **W**ilms, **A**niridia, **M**alformações geniturinárias e **R**etardo mental.
Beckwith- Wiedeman.
Denys-Drash.
153
O que causa a **hiperuricemia** na lise tumoral?
DNA quebrado → bases purínicas (A e G) quebradas → hipoxantina e xantina sofrem ação da **_xantina-oxidase_** → ácido úrico → precipitação aguda de ácido úrico em local ácido - _TCD e ducto coletor_
154
O que causa a **hipercalemia** e a **hiperfosfatemia**
na lise tumoral?
Saída de K e fosfato do intracelular das
células lisadas
155
1. O que causa a **hipocalcemia** na lise tumoral?
2. Qual os riscos de hipocalcemia?
1. Formação de fosfato de cálcio
2. Fosfato de cálcio → precipitação renal e/ou cardíaca → IRA e arritmias
156
O que causa o **aumento do QT** na lise tumoral?
**HIPOCALCEMIA!**
Também há arritmia por deposição de fosfato de cálcio no coração
157
1. Cite 2 fatores de risco para lise tumoral.
2. Cite o tipo de neoplasia mais associada à lise tumoral.
1. Alto turnover, alta resposta à quimioterapia e radioterapia.
2. Ca hematológico **(LINFOMA DE BURKITT)**
158
Tratamento da **lise tumoral:**
* Hidratação EV.
* Alopurinol (inibe xantina-oxidase e previne a hiperuricemia)
* **Rasburicase** (= uricase → transforma ácido úrico em alantoína) para casos de **alto risco.**
* Risco de _hemólise_ em pacientes com _deficiência de G6PD,_ pois peróxido de hidrogênio é formado após quebra do ácido úrico.
* Anafilaxia.
159
Classificação de **BETHESDA** no
nódulo de **tireoide** e conduta:
160
Qual a conduta diante de qualquer massa renal sólida?
**Exame de imagem de detalhado (TC ou RNM)**
_Qualquer massa renal sólida deve ser suspeita de malignidade._
161
Qual o estadiamento de tumores renais?
Estadiamento: é considerado doença localizada até _T3**N1**M0._
* T1: até 7 cm, confinado ao rim.
* T2: \> 7 cm, confinado ao rim.
* T3: invasão de grandes vasos, cápsula, gordura perinéfrica, não ultrapassa fáscia de Gerota.
* T4: invade adrenal ou ultrapassa fáscia de Gerota.
* **N1: QUALQUER LINFONODO**
* M1: metástase
162
Qual a conduta diante de TC ou RNM
sugestiva de neoplasia renal?
Nefrectomia radical: ressecção em bloco do rim e fáscia de Gerota
+ linfonodos do hilo renal +/- adrenal.
163
**Tumores renais:**
Quando não realizar nefrectomia radical?
* Paciente com perda de função renal ou rim único (nefrectomia parcial).
* T1a (\< 4 cm): pode ser feita nefrectomia parcial.
* Doença avançada (estágio III irressecável e IV):
* Ca de células renais é resistente a QT e RT.
* Nefrectomia citorredutora + ressecção de metástase quando em pequeno número + imunoterapia (IL-2, IFN-alfa, sorafenibe, sunitinibe).
164
estadiamento M do estômago
TC de tórx e abdome + **LAPAROSCOPIA** (avaliar implantes peritoneais)
